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Insuficiencia hepatica

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INSUFICIENCIA HEPATICA

Dr. RONALD RICARDO ESTRADA S.
Profesor Adjunto Cátedra de Semiología Gastroenterólogo

INSUFICIENCIA HEPATICA
‡ Es la consecuencia mas grave de la enfermedad hepática. ‡ La insuficiencia hepática indica la existencia de daño hepatocelular o hepatocirculatorio que se acompaña de alteraciones morfológicas: Necrosis hepática masiva, enfermedad hepática crónica, disfunción hepática sin necrosis manifiesta. ‡ El higado posee gran reserva funcional por lo que se requiere un daño severo entre el 80% y 90% para que este se traduzca en alteración de las pruebas de función hepática.

INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA O FULMINANTE
‡ Rápido desarrollo de una disfunción hepatocelular, por ej. La falla de la función sintética del higado lleva un descenso de la actividad de los factores de coagulación (T`protombina menor a 40%) lo que determina tendencia hemorragípara. ‡ La presencia de encefalopatía hepática en un período variable que puede abarcar hasta las ocho semanas del inicio del cuadro. ‡ Ausencia de enfermedad hepática previa.

INSUFICIENCIA HEPATICA ETIOLOGIA
4 Vascular - Hepatitis isquémica 1 Virus -Virus de hepatitis (A,B,C,D,E?) - Budd Chiari agudo - Otros virus -Ligadura de arteria hepática 2 Toxicos -Tetracloruro de carbono más trombosis de vena porta - Compuestos fosforados 5 Esteatosis aguda del embarazo - Hongos(Amanita Falloides) 3 Fármacos - Paracetamol 6 Miscelánea - Enfermedades de Wilson - Isoniacida - Sindrome de Reye - Halotano - Hepatitis autoinmune -Tetraciclinas - Infecciones bacterianas sistémicas - Inhibidores de la MAO - Invasion tumoral - AINES hepática masiva. -Antitiroideos

INFUCIENCIA HEPATICA ETIOLOGIA
‡ La busqueda del agente causal, es importante, tanto por el pronóstico, que depende en parte de dicho factor, como por el tratamiento, que en el caso del paracetamol, si es suficientemente precoz, puede modificar el curso de la enfermedad. ‡ Hepatitis Viral Aguda es la causa más frecuente de IHAG, seguida a gran distancia en orden de frecuencia por tóxicos y fármacos, lesiones vasculares e inflitraciones grasas de tipo microvesicular. Los virus más frecuentemente responsables son los virus de la hepatitis A, B, C y D.

INSUFICIENCIA HEPATICA ETIOLOGIA
‡ Historia clínica detallada: - Antecedentes Epidemiologicos - Nocion de foco positiva para hepatitis - Transfusiones - Punciones accidentales de personal sanitario - Hemodialisis - Intervenciones odontológicas recientes - Contacto sexuales - Antecedentes de intento de suicidio - Adiccion a drogas por vía parenteral

INSUFICIENCIA HEPATICA ETIOLOGIA
‡ Examen Físico: - Ictericia - Hepatomegalia - Deshidratación - Signos de hipoglicemia - Rush Cutáneo - Signos de encelofatía hepática - Signos de insuficiencia renal

INSUFICIENCIA HEPATICA ETIOLOGIA
4 Vascular - Hepatitis isquémica 1 Virus -Virus de hepatitis (A,B,C,D,E?) - Budd Chiari agudo - Otros virus -Ligadura de arteria hepática más trombosis de vena porta 2 Toxicos -Tetracloruro de carbono - Compuestos fosforados 5 Esteatosis aguda del embarazo - Hongos(Amanita Falloides) 3 Fármacos - Paracetamol 6 Miscelánea - Enfermedades de Wilson - Isoniacida - Sindrome de Reye - Halotano - Hepatitis autoinmune -Tetraciclinas - Infecciones bacterianas sistémicas - Inhibidores de la MAO - Invasion tumoral - AINES hepática masiva. -Antitiroideos

INSUFICIENCIA HEPATICA ETIOLOGIA

INSUFICIENCIA HEPATICA ETIOLOGIA

INSUFICIENCIA HEPATICA ETIOLOGIA

INSUFICIENCIA HEPATICA ETIOLOGIA

INSUFICIENCIA HEPATICA ETIOLOGIA

INSUFICIENCIA HEPATICA ETIOLOGIA
4 Vascular - Hepatitis isquémica 1 Virus -Virus de hepatitis (A,B,C,D,E?) - Budd Chiari agudo - Otros virus -Ligadura de arteria hepática 2 Toxicos -Tetracloruro de carbono más trombosis de vena porta - Compuestos fosforados 5 Esteatosis aguda del embarazo - Hongos(Amanita Falloides) 3 Fármacos - Paracetamol 6 Miscelánea - Enfermedades de Wilson - Isoniacida - Sindrome de Reye - Halotano - Hepatitis autoinmune -Tetraciclinas - Infecciones bacterianas sistémicas - Inhibidores de la MAO - Invasion tumoral - AINES hepática masiva. -Antitiroideos

XENOBIOTICOS
‡ Moléculas ajenas al medio interno que ejercen su accion sobre èste modificando algunas funciones o el comportamiento biológicos de organelos y que no pueden ser incorporados como estructura ni usados como fuente energètica por lo que deben ser eliminados. ‡ Estos compuestos exògenos sufren cambios estructurales mediante procesos de biotransformaciòn; estos cambios pueden provocar nuevas enfermedades.

CLASIFICACION DE HEPATOTÒXICIDAD
‡ Intrìnsica al xenobiotico: es predecible, dosis dependiente y reproducible en el animal de experimentaciòn, ejemplo: paracetamol. ‡ Por idiosincracia del huesped: no es predecible, dosis independiente y produce alteracionesde hipersensibilidad, ejemplo: halotano

INSUFICIENCIA HEPATICA ETIOLOGIA
Daño hepático por drogas

INSUFICIENCIA HEPATICA ETIOLOGIA
Daño hepático por drogas

INSUFICIENCIA HEPATICA CLASIFICACION
‡ Fulminante: la encefalopatía hepática aparece dentro de las dos primeras semanas del inicio del cuadro clínico. ‡ Subfulminante : la aparicion de la encefalopatía hepática ocurre entre la 2ª y 8ª semana del inicio de cuadro.

INSUFICIENCIA HEPATICA CLASIFICACION
‡ Hiperaguda: comienzo de la encefalopatia en la semana siguiente a la aparicion de la ictericia. ‡ Aguda: desarrollo del encefalopatia de 1 a 4 semanas despues de la aparicion de la ictericia. ‡ Subaguda: desarrollo del encefalopatia dentro de las 5 a 12 semanas posteriores a la aparicion de la ictericia.

INSUFICIENCIA HEPATICA ENCEFALOPATIA HEPATICA
‡ Es el resultado de una grave alteración metabolica en la que la insuficiencia hepatocelular es el fenómeno fundamental. ‡ Ausencia o deficit de metabolización de productos tóxicos en el hígado y la producción de metabolitos anormales (amonio, mercantanos, ácido gama aminobutírico, fenoles ) que atraviesan la barrera hematoencéfalica los cuales perturban la actividad cerebral. ‡ Favorecen la encefalopatía los transtornos del equilibrio ácido base, la hipoglicemia, la insuficiencia renal y el edema cerebral.

INSUFICIENCIA HEPATICA ENCEFALOPATIA HEPATICA
‡ La encefalopatía es clínicamente indistinguible de la que presentan los pacientes con daño hepático crónico, la diferencia esta que en la crónica los cortos circuitos de sangre portal juegan un papel fundamental en el desarrollo de los síntomas (daño hepatocirculatorio). ‡ El grado de encefalopatía se relaciona tambien con la mortalidad: sólo el 20% de aquellos que llegan a un nivel de encefalopatía grado III-IV, sobreviven y lo hacen más del 65% de los que sólo alcanzan a un grado I-II. ‡ La encefalopatìa hepàtica en la IHF es progresiva a menos que se revierta la insuficiencia hepàtica.

INSUFICIENCIA HEPATICA ENCEFALOPATIA HEPATICA

INSUFICIENCIA HEPATICA HIPOGLICEMIA
‡ Resulta de la combinacion del ayuno, exceso de insulina por menos catabolización hepática de ésta y desaparición de las reservas de glicógeno en un hígado incapaz de almacenarlo. Puede manifestarse por sudoración profusa, agravar el coma y producir crisis convulsivas. El uso de suero glucosado hipertónico, muchas veces no logra enmendarla. ‡ Se presenta en el 40% de las IHAG y también se encuentra en el curso de una hepatitis viral habitual por el ayuno, producto de la anorexia y la presencia de vómitos.

INSUFICIENCIA HEPATICA INSUFICIENCIA RENAL
‡ Esta presente en un 55% de los pacientes con IHAG y su existencia esta asociada a una elevada mortalidad. ‡ La concentración plasmática de urea no es un buen parametro de insuficiencia renal ya que la sintesis hepática de urea esta dificultada por la insuficiencia hepática; por lo que los niveles sericos de creatinina es el indicador ideal en estos pacientes.

INSUFICIENCIA HEPATICA INSUFICIENCIA RENAL
‡ El desiquilibrio entre los sistemas vasoconstrictores (renina-angiotensina y sistema nervioso simpático) activados como consecuencia de los cambios hemodinámicos sistématicos (vasodilatación sistématica) y la disminución de los sistemas vasodilatadores renales (prostaglandinas renales y sistema kalikreina±kinina renal) con la consiguiente disminución del flujo plasmático renal. ‡ Probablemente participen además como factores coadyuvantes la sepsis y la endotoxina bacteriana, potente vasoconstrictor cuyo clearence hepático está disminuído en estos pacientes.

INSUFICIENCIA HEPATICA EDEMA CEREBRAL
‡ El edema cerebral es una complicación frecuente que se detecta clinicamente en el 50% de los casos. ‡ El aumento del tamaño cerebral provoca una hipertension endocraneana y juntos son responsables de la muerte por enclavamiento amigdalar en el 25% de los pacientes. ‡ La patogenea no esta definida con certeza, existen teorias: vasogenética (alteración de los mecanismos de vasoregulación regular con transtornos en el paso de agua y solutos al espacio extracelular cerebral), citotóxica (lesión celular y acúmulo intracelular de agua), alteraciones en la BHE (favorece paso de agua y soluto al interior del cerebro).

INSUFICIENCIA HEPATICA EDEMA CEREBRAL
‡ Aumento del tono muscular con espasticidad. ‡ Rigidez de descerebración ‡ Posturas de descerebración espontáneas o tras estímulos nociceptivos (extensión de extremidades inferiores con hiperpronación y extensión de extremidades superiores) ‡ Episodios de hiperventilación seguidos de respiración irregular. ‡ Cambios en el tamaño y reactividad pupilar uni o bilateral con pérdida de reflejos pupilares y movimientos desconjugados de los globosoculares. Puede llegarse a la apnea con midriasis bilateral arreactica y ausencia de reflejos oculocefálicos y oculovestibulares.

INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA
LABORATORIO DE INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA

‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡

Hemograma con formúla. Amonio plasmatico: basal y su evolución. Protombina. Transaminasas. Glicemia. Creatinina. Gases sangre arterial. Electrolitos plasmáticos y urinarios.

INSUFICIENCIA HEPATICA TRATAMIENTO
‡ Tratamiento de la encefalopatía hepática ‡ Edema cerebral: evitar hipoxia, hipercapnia, hipoglicemia, hipotensión arterial. Uso de Manitol. ‡ Tratar infecciones con esquema antibiótico adecuado. ‡ Prevenir hipoglicemia: uso de glucosa al 10% . Mantener glicemia > 100mg/dl. ‡ Coagulopatías y hemorragias: uso de plasma fresco y concentrado de plaquetas. Vitamina K parenteral. Profilaxis de HDA (antiácidos, Ranitidina y Sucralfato).

INSUFICIENCIA HEPATICA TRATAMIENTO
‡ Soporte Nutricional: Aportar 40-80 calorías/kg/día (nutricion enteral o parenteral): corregir hipocalcemia, hiponatremia, acidosis metabólica. Déficit de ácido fólico, tiamina, vitamina C. ‡ Prevenir Falla Renal: evitar hipotensión. hipovolemia,. Uso cuidadoso de drogas nefrotóxicas. Manejo: hemodiálisis (respuesta depende de la función hepática) ‡ Transplante hepático: considerarlo en casos severos. ‡ Medidas específicas: en sobredosis de paracetamol: nacetil-cisteína por vía e.v.o.S.N.G.(muy efectiva si se usa en las primeras horas)

INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA
‡ Es la consecuencia de un daño hepático crónico, independiente de su etiologìa y del tipo de lesión existente. ‡ Aparece sólo en afecciones intensasy difusas del hígado, en especial la cirrosis y hepatitis crónicos. ‡ Es un proceso irreversible, que cursa con remisiones y reagudizaciones. ‡ Se caracteriza por variadas manifestaciones clinicas que se expresan con diferente intensidad.

CAUSAS MAS FRECUENTES DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA:
‡ Enfermedad hepàtica alcohólica: (cirrosis hepática). ‡ Hepatitis crónica viral: virus C y B. ‡ Hepatitis crónica autoinmune. ‡ Hepatitis crónica por drogas. ‡ Cirrosis Biliar Primaria. ‡ Cirrosis biliar secundaria.

OTRAS CAUSAS DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA:
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Enfermedad de Wilson Hemocromatosis Deficit de alfa 1 antitripsina. Diabetes y obesidad Porfirias Congestion hepàtica pasiva

FORMAS DE PRESENTACION DE INSUFICNECIA HEPÁTICA CRÓNICA
‡ Enfermedad Subclìnica: diagnostico por autopsia, laparotomía o hallazgo de examenes. ‡ Formas asintomàticas: no motivan consulta pero hay signos fisicos y de laboratorio. ‡ Formas clìnicas: combinas manifestaciones que derivan de la insuficienca hepàticam hipertensiòn portal y sintomas generales producidos por el agente etiològico o mecanismo patogénico.

SINTOMAS Y SIGNOS DE INSUFICIENCIA HEPATICA
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ICTERICIA. ASCITIS-EDEMAS. ENCEFALOPATÌA PORTAL. ALTERACIONES CUTÀNEAS Y ENDOCRINAS. COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL. ATERACIONES CIRCULATORIAS. FETOR HEPATICO. HEMORRAGIAS Y ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA. ‡ HIPOALBUMINEMIA. ‡ SINDROME HEPATORRENAL.

ICTERICIA

SINTOMAS DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA
‡ Hiperbilirrubinemia de tipo conjugado por falla en la funcion excretora del hepatocito a los canañìculos biliares. ‡ Se acompañan de coluria, ya que predomina la bilirrubina directa. ‡ Su intensidad indica mal pronòstico.

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

DIAGNOSTICO DIFERENCIL DE ICTERICIAS

Pre- Hepatica

BI

BI

BD

BD

BD

Urobili

‡ Br. I. Aumentada ‡ Orina clara con Urobilina positiva ‡ Heces: Hipercolia ‡ Anemia ‡ Esplenomegalia ‡ Transaminasas normales

Esterco

Pre- Hepatica

Post- Hepatica

BI

BI

BD

BD

BD

Urobili

‡Br. I. Aumentada ‡Orina clara con Urobilina positiva ‡Heces: Hipercolia ‡Anemia ‡Esplenomegalia ‡Transaminasas normales

‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡

BrD. ++++ Esterco BrI. + Acolia- Hipocolia Coluria Prurito Bradicardia Transaminasas +++

‡Pre- Hepatica

Hepatica

Post- Hepatica

BI

BI

BD

BD

BD

Urobili

‡Br. I. Aumentada ‡Orina clara con Urobilina positiva ‡Heces: Hipercolia ‡Anemia ‡Esplenomegalia ‡Transaminasas normales

‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡

BrD. ++++ BrI. ++ Acolia- Hipocolia Coluria Prurito Bradicardia Transaminasas +++++

‡BrD. ++++ ‡BrI. + ‡Acolia- Hipocolia ‡Coluria ‡Prurito ‡Bradicardia ‡Transaminasas +++
Esterco

Hepatica

BI

BI

BD

BD

BD

Urobili

‡Br. I. Aumentada ‡Orina clara con Urobilina positiva ‡Heces: Hipercolia ‡Anemia ‡Esplenomegalia ‡Transaminasas normales

Enf. Gilbert ‡BrI. + en ayunas ‡Bazo no palpable C. Najjar ‡ I: GT 0 ‡ II: GT dism. Rotor ± D. Jonhson ‡BrD. +
‡BrD. ++++ ‡BrI. + ‡Acolia- Hipocolia ‡Coluria ‡Prurito ‡Bradicardia ‡Transaminasas +++
Esterco

SINTOMAS Y SIGNOS DE INSUFICIENCIA HEPATICA
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ICTERICIA. ASCITIS-EDEMAS. ENCEFALOPATÌA PORTAL. ALTERACIONES CUTÀNEAS Y ENDOCRINAS. COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL. ATERACIONES CIRCULATORIAS. FETOR HEPATICO. HEMORRAGIAS Y ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA. ‡ HIPOALBUMINEMIA. ‡ SINDROME HEPATORRENAL.

SINTOMAS DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA
ASCITIS: ‡ Producto de la hipertensiòn portal e hipoalbuminemia. ‡ El liquido ascìtico tiene caracteristicas de transudado. EDEMAS: ‡ Por la hipoalbuminemia y ayudado por factores mecànicos compresivos.

ASCITIS

SINTOMAS Y SIGNOS DE INSUFICIENCIA HEPATICA
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ICTERICIA. ASCITIS-EDEMAS. ENCEFALOPATÌA PORTAL. ALTERACIONES CUTÀNEAS Y ENDOCRINAS. COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL. ATERACIONES CIRCULATORIAS. FETOR HEPATICO. HEMORRAGIAS Y ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA. ‡ HIPOALBUMINEMIA. ‡ SINDROME HEPATORRENAL.

SINTOMAS DE ENCEFALOPATIA PORTAL
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Irritabilidad ± insomnio. Trastornos conductuales. Perdida de memoria. Confusion de objetos y personas. Desorientacion tèmporo-espacial. dislalia. ± disgrafia. Flapping tremor (asterixis). Incontinencia de esfìnteres. Hiperventilaciòn. Sopor y coma.

SINTOMAS DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ALTERACIONES CUTÁNEAS: Piel seca e hiperpigmentada. Arañas vasculares. Telangiectasias. Eritema palmar (palma hepática) Disminucion del vello corporal. Contractura palmar de Dupuytren.

SINTOMAS DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA
ALTERACIONES ENDOCRINAS: Exite un hipogonadismo que se manifiesta como: ‡ Ginecomastia, atrofia testicular e impotencia en el hombre. ‡ Irregularidad mestrual, amenorrea y esterilidad en la mujer.

SINTOMAS DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA
COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL: ‡ Astenia, adinamia, anorexia. ‡ Baja de peso. ‡ Disminucion del panìculo adiposo y atrofia muscular. ALTERACIONES CIRCULATORIAS: ‡ Estado hiperkinètico (aumento del dèbito cardìado y disminusion de resistencia vascular perifèrica): taquicardia, pulso saltòn, S.S.E del apex, manos calientes.

SINTOMAS DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA
FETOR HEPATICUS: ‡ Olor caracteristico por la eliminacion por el aliento de compuesto volàtiles derivados de la metionina (mercaptanos), cuya desmetilaciòn hepàtica esta alterada. HIPOALBUMINEMIA (e hipoproteinemia): ‡ Por sintesis hepàtica disminuida. ‡ Contribuye a la produccion de ascitis y edemas y altera el metabolismo de fàrmacos.

SINTOMAS DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA
‡ HEMORRAGIAS Y ALTERACIONES DE LA COAGULACIÒN: ‡ Producto de la menor sintesis hepàtica de protombina, fibrinògeno y otros factores de la coagulaciòn. ‡ Hay hemorragias de piel, mucosas y aparato digestivo. ‡ Existe una marcada disminucion de la protombina (hipoprotombinemia) generalmente bajo 50% (V.N.70-100%)

SINTOMAS DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA
‡ SINDROME HEPATORRENAL: ‡ Insuficiencia renal funcional que aparece en casos de insuficiencia hepàtica grave. ‡ Aparece oliguria u oligoanuria y baja concentracion de Na+ en la orina(menos de 10 mEq/lt)

DESCOMPENSACIÒN DE IHC
‡ ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS (ASCITIS). ‡ ALTERACIONES PIGMENTARIAS (ICTERICIA). ‡ ALTERACIONES NEUROLOGICAS (ENCEFALOPATÌA)

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