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SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA SUBDIRECCION GENERAL DE INNOVACIÓN Y CALIDAD DIRECCIÓN DE ENSEÑANZA Y

SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA SUBDIRECCION GENERAL DE INNOVACIÓN Y CALIDAD DIRECCIÓN DE ENSEÑANZA Y CALIDAD EN SALUD UNIDAD DE ENSEÑANZA, CAPACITACIÓN E INVESTIGACIÓN DEPARTAMENTO DE ENSEÑANZA

CAPACITACIÓN E INVESTIGACIÓN DEPARTAMENTO DE ENSEÑANZA SOLICITUD Y COMPROMISO DESERVICIO SOCIAL DE LA CARRERA DE:

SOLICITUD Y COMPROMISO DESERVICIO SOCIAL DE LA CARRERA DE:

PROMOCIÓN: AGOSTO 2010- JULIO 2011

NOTA: VERIFICAR QUE TODOS LOS DATOS SEAN REQUISITADOS CORRECTAMENTE Y CON LETRA LEGIBLE O A MAQUINA.

POR FAVOR REGISTRE SUS DATOS PERSONALES DE ACUERDO AL ACTA DE NACIMIENTO

APELLIDO PATERNO

C. U. R. P.

SEXO

APELLIDO MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO:

NOMBRE(S)

DIA

MES

AÑO

ESTADO CIVIL

UNIVERSIDAD DE PROCEDENCIA

DOMICILIO ACTUAL:

LOCALIDAD

CALLE

TEL. LOCAL. CON LADA

TALLA DE BATA

NUM.

MUNICIPIO

TEL. CELULAR

PANTALON O FALDA

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:

DOMICILIO

NOMBRE

COLONIA

ESTADO

C.P.

CORREO ELECTRONICO

ZAPATO

TELEFONO

ESTOS DATOS SERÁN REQUISITADOS Y VALIDADOS POR EL COMITÉ ESTATAL INTERINSTITUCIONAL DURANTE EL ACTO PUBLICO, EN BASE AL CAMPO CLINICO SELECCIONADO POR EL ALUMNO.

LOCALIDAD SELECCIONADA

JURISDICCION SANITARIA

INSTITUCIÓN DE SALUD

No. DE CAMPO CLINICO

NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL COMITÉ

ME COMPROMETO A CUMPLIR CON MI SERVICIO SOCIAL CONFORME A LO ESTIPULADO EN LA NORMATIVIDAD VIGENTE EN LA LOCALIDAD SELECCIONADA EN EL ACTO PÚBLICO DEL CEI DE ACUERDO A MI PROMEDIO ESCOLAR Y ACUSO DE HABER RECIBIDO INFORMACIÓN SOBRE MIS DERECHOS, OBLIGACIONES Y SANCIONES QUE COMO BECARIO ME HAGO ACREEDOR (A).

OAXACA, OAX. A

DE

DEL

NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE