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ENFERMEDADES REUMÁTICAS

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ÍNDICE

INTRODUCCIÓN.……………………………………………………………………………2 ENFERMEDADES REUMÁTICAS

I. II. III.

ARTRITIS REUMATOIDE........................…………………………………………3 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO………………….….....................…….…17 CONCLUSIONES………………………………………..………..…………………39

IV. BIBLIOGRAFÍA…………………………...……………………….…………………41

INTRODUCCIÓN
Muchos de los principales trastornos reumatológicos son de naturaleza inmunitaria. Por tanto, es esencial un conocimiento extenso de los mecanismos de la respuesta inmunitaria para comprender estas enfermedades. El Dr. Guillaume Baillou, uno de los primeros en describir las artritis afirmo en el siglo XVI: " la artritis es a una articulación lo que el reumatismo es a todos el cuerpo". Lo anterior llevo a la idea de que la artritis no constituye sino una manifestación de los trastornos sistémicos. Hoy en día básicamente se habla de artritis cuando la articulación es la afectada y de reumatismo cuando son los tejidos blandos que rodean la articulación los que principalmente están afectados. El termino reumatólogo solo se utiliza por primera vez en el siglo XX en 1940 por el Dr. Bernard Comroe y el Dr. Hollander en 1949 en su libro de Artritis y Condiciones asociada. Comroe utiliza el termino reumatología dando inicio la era moderna de la especialidad la cual es bastante reciente (Un poco más de 50 años). La Artritis Reumatoide, es una enfermedad inflamatoria que comienza, en general, a temprana edad (20 a los 40 años). No se conoce su causa pero puede ocasionar incapacidad y gran limitación si no se diagnostica o trata a tiempo. La artritis reumatoidea (AR) se considera una enfermedad autoinmunitaria y se desconoce su causa. El sistema inmunitario del cuerpo normalmente combate las sustancias extrañas, como los virus. Pero en una enfermedad autoinmunitaria, el sistema inmunitario confunde o toma los tejidos sanos como sustancias extrañas y, como resultado, el cuerpo se ataca a sí mismo. La artritis reumatoidea se puede presentar a cualquier edad y las mujeres resultan afectadas con mayor frecuencia que los hombres. Por otra parte el lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune, crónica, multisistémica, de evolución variable, caracterizada por períodos de remisión y reactivación. Las características clínicas de ésta patología varían según los órganos afectados, y a su vez la diversidad clínica se caracteriza serológicamente por un amplio espectro de autoanticuerpos. Se ha señalado al respecto que la apoptosis celular jugaría un rol, al provocar respuesta inmune. El LES afecta principalmente a mujeres, sobretodo en edad reproductiva.
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ENFERMEDADES REUMÁTICAS

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I. ARTRITIS REUMATOIDE

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ARTRITIS REUMATOIDE

1.- Características inmunitarias principales:  Los factores reumatoides IgM, IgA e IgG monomerica o pentamerica, existe en suero o liquido sinovial.  Hay vasculitis y sinovitis. 2.- Consideraciones generales: La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica, recidivante y sistémica, que afecta principalmente las articulaciones. Los síntomas constitucionales incluyen malestar general, fiebre y pérdida de peso. La enfermedad tiene un inicio característico en las articulaciones pequeñas de manos y pies, y progresa de manera centrípeta y simétrica. Los ancianos pueden presentarse con afección de las articulaciones grandes proximales. Son frecuentes las deformidades. Las manifestaciones extraarticulares son vasculitis, atrofia de la piel y músculo, nódulos subcutáneos, linfadenopatia, esplenomegalia y leucopenia. 3.- Patogenia inmunitaria: Se desconoce la causa de la artritis reumatoide. Cerca de 70 % de los individuos con artritis reumatoide tiene un haplotipo HLA – DR4. Este calotipo posee algunas variantes diferentes. Ciertos alelos HLA- DR determinan la susceptibilidad a la enfermedad, así como su intensidad. Es posible que estos y quizás otros determinantes genéticos proporcionen susceptibilidad a un factor ambiental no identificado, como un virus, que inicia el proceso de la enfermedad. Aunque nunca se ha identificado partículas virales, en teoría un estimulo antigénico origina la aparición de una IgG anormal, lo cual ocasiona la producción de factor reumatoide y el desarrollo eventual de la enfermedad.

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Cualquiera sea el estimulo primario, los linfocitos sinoviales producen Ig G monomerica e Ig M pentamerica antiinmunoglobulina (es decir, factores reumatoides). La presencia de agregados de agregados de Ig G o complejos de Ig G factor reumatoide, pueden activar el sistema del complemento e inducir diversos fenómenos inflamatorios, como liberación de histamina, producción de factores quimiotacticos para neutrofilos polimorfonuclerares (PMN) y células mononucleares y daño a la membrana con lisis celular. Existe un marcado flujo de leucocitos al espacio sinovial. Las prostaglandinas y los leucotrienos, producidos por células inflamatorias, se consideran que desempeñan una función principal en la mediación de los procesos inflamatorios. Las diversas células inflamatorias de la articulación producen proteínas y colagenasas que lesionan al cartílago y las estructuras de soporte articular. Los factores reumatoides pueden tener una función importante en la causa de la enfermedad extraarticular. Los sujetos con vasculitits reumatoide tienen títulos aumentados de factores reumatoides de Ig G y de Ig M, Ig A monomerica y pentamerita. Los factores reumatoides no inician el proceso inflamatorio que ocasiona la enfermedad reumatoide, pero quizá perpetúen y amplifiquen este proceso. 4.- Características clínicas: A) Síntomas y Signos: A.1.- Inicio: La edad habitual de inicio es de 20 a 40 años. En la mayor parte de los casos, la enfermedad se presenta con manifestaciones articulares. Sin embargo, algunos individuos anorexia. A.2.- Manifestaciones articulares: Los sujetos experimentan rigidez y dolor articular que, en general, son peores en la mañana y mejoran al paso del día. La artritis es simétrica, e incluye pequeñas articulaciones de manos y pies (es decir, interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, muñecas y subtalar). Las grandes articulaciones (rodillas, caderas, codos, tobillos y hombros), en general se afectan más desarrollan primero manifestaciones extrarticulares como fatiga, debilidad, perdida de peso ya

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tarde en el curso de la enfermedad, aunque en algunos sujetos predomina la afección de las articulaciones grandes. La columna cervical puede estar afectada; la columna lumbosacra y torácica casi nunca presentan trastornos. Es habitual la inflamación periarticular con tendonitis y tendosinovitis, lo que origina debilitamiento de tendones, ligamentos y estructuras de apoyo. El dolor articular ocasiona espasmo muscular, limitación del movimiento y, en casos avanzados, contracciones musculares, y anquilosis con deformidad articular permanente. Las deformidades más características de la mano son la desviación cubital de los dedos, la deformidad "en ojal" (flexión de las articulaciones proximales interfalángicas e hiperextensión de las articulaciones interfalángicas distales, lo que se origina por deslizamiento volar de las bandas laterales de los tendones del extensor superficial) y la deformidad "en cuello de cisne" (hiperextensión de las articulaciones interfalángicas proximales y flexión de las articulaciones distales, que resulta de contracturas de los músculos intrínsecos de la mano). A.3.- Manifestaciones extraarticulares: De 20 a25% de los pacientes grave) (particularmente tiene nódulos aquellos con o enfermedad subcutáneos

subperiósticos, los llamados nódulos reumatoides. Estos consisten en una zona, central de necrosis fibrinoide de apariencia irregular, rodeada por un margen de células mononucleares con una zona externa de tejido de granulación que contiene células plasmáticas y linfocitos. Se considera que esto constituye la etapa tardía de la evolución de un proceso de vasculitis. Los nódulos maduros son masas firmes, no dolorosas, redondas u ovoides, que pueden ser móviles o fijas. Con frecuencia se desarrollan sobre prominencias óseas, más comúnmente el olécranon y la porción proximal del cubito. También pueden encontrarse nódulos reumatoides en el miocardio, pericardio, válvulas cardiacas, pleura, pulmones, esclerótica, duramadre, bazo, laringe y tejidos sinoviales. La afección pulmonar incluye pleuresía, neumonitis o fibrosis intersticial linfocítica y síndrome de Caplan (desarrollo de grandes nódulos en el parénquima pulmonar de pacientes con artritis reumatoide. que también tienen neumoconiosis). Las manifestaciones de la enfermedad reumatoide cardiaca son pericarditis, miocarditis, insuficiencia valvular y trastornos en la conducción.

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En la artritis reumatoide se presentan varios tipos de vasculitis. El tipo más frecuente es la vasculitis obliterante de los pequeños vasos, que induce neuropatía periférica. Es menos frecuente la vasculitis subaguda vinculada con ulceración isquémica de la piel. El tipo más infrecuente de vasculitis reumatoide es la vasculitis necrosante de vasos grandes y medianos, indistinguible de la poliarteritis nudosa. Las anormalidades neurológicas principales en la artritis reumatoide incluyen nervios periféricos. Además de la neuropatía periférica concomitante con vasculitis, hay cierto número de síndromes de atrapamiento, debidos a constricciones por tejido inflamatorio periarticular o amiloide, en nervios que pasan a través de planos fasciales estrechos. El síndrome del túnel del carpo es una complicación bien conocida de enfermedad de la muñeca; sin embargo, el atrapamiento también puede presentarse en codo, rodilla y tobillo. La destrucción del ligamento transverso de la apófisis odontoides puede originar luxación atlantoaxoidea, con afección de médula espinal o raíces nerviosas. El síndrome de Sjogren (queratoconjuntivitis seca y xerostomía) se presenta hasta en 30% de los sujetos. Es infrecuente la miositis con infiltración linfocítica del músculo afectado. La alteración ocular varía desde inflamación benigna de la superficie de la esclerótica (epiescleritis), hasta inflamación grave, con formación de nódulos. La enfermedad escleronodular puede ocasionar debilitamiento y adelgazamiento de la esclerótica, (escleromalacia). Una complicación catastrófica, pero inusual, de la escleromalacia, es la perforación del ojo con salida de vítreo (escleromalacia perforante). A.4.- Síndrome de Felty: El síndrome de Felty es la vinculación neutropenia. de artritis Los reumatoide, esplenomegalia de y las posibles mecanismos

anormalidades hematológicas apreciadas en estos sujetos son anticuerpos anticélulas madre, antigranulocitos y secuestro esplénico de poli-morfonucleares recubiertos de complejos inmunitarios. El síndrome casi siempre se desarrolla en individuos con títulos grandes de factor reumatoide y nódulos reumatoides, aunque la artritis en sí con frecuencia es inactiva. También puede haber otras características de hiperesplenismo y linfadenopatía. Estos sujetos tienen riesgo incrementado de desarrollar infecciones bacterianas.

B) Datos de laboratorio:
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La anemia normocrómica normocítica y la trombocitosis, son frecuentes entre los individuos con enfermedad activa. Está aumentada la velocidad de sedimentación, y el grado de aumento se correlaciona más o menos con la actividad de la enfermedad. El líquido sinovial es más inflamatorio que el que se aprecia en la osteoartritis degenerativa o en LES. La cifra de leucocitos en general es de 5000 a 20000/uL (pocas veces mayor de 50 000/uL). Dos tercios de las células son PMN que descargan enzimas lisosómicas en el líquido sinovial y quizá originen despolimerización del hialuronato sinovial, reducción de la viscosidad y un coagulo insuficiente de mucina. Los valores de glucosa pueden estar disminuidos o normales. El derrame pleural reumatoide es un exudado que contiene menos de 5000 leucocitos mononucleares o polimorfonucleares por microlitro. La proteína excede 3 g/dL y la glucosa muchas veces está disminuida por debajo de 20 mg/dL. Se pueden detectar factores reumatoides y los valores del complemento casi siempre son escasos. C) Datos radiológicos: Las primeras anormalidades radiológicas detectables son inflamación de tejidos blandos y desmineralización yuxta articular. La destrucción de cartílago articular induce estrechamiento del espacio articular. Las laceraciones óseas se desarrollan en la unión de la membrana sinovial con el hueso, inmediatamente adyacentes al cartílago articular. La destrucción, del cartílago y laxitud de ligamentos ocasiona desajuste y subluxación de las superficies articulares. En general, la espondilitis está limitada a la columna cervical con osteoporosis, estrechamiento del espacio articular, erosiones y, finalmente, subluxación de las articulaciones afectadas. 5.- Diagnóstico inmunitario: El dato serológico más importante es el título aumentado de factor reumatoide, presente en más de 75% de los individuos. Los factores reumatoides son inmunoglobulinas con especificidad para el fragmento Fe de la IgG. La mayor parte de las técnicas de laboratorio detecta factor reumatoide de IgM pentamérica, pero las propiedades del factor reumatoide también se aprecian en IgM monomérica, IgG e IgA. El factor reumatoide de IgM pentamérica puede combinarse con moléculas IgG para

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formar un complejo soluble circulante de alto peso molecular, de inmunoglobulinas en el suero. En la artritis reumatoide, la electroforesis de proteínas séricas puede mostrar incremento de alfa2 globulina, hipergammaglobulinemia policlonal e hipoalbuminemia. A menudo, se aprecian en la vasculitis reumatoide los crioprecipitados compuestos de inmunoglobulinas. Los valores séricos del complemento en general son normales, pero pueden estar reducidos cuando hay vasculitis activa. Muchos sujetos tienen anticuerpos antinucleares. Se dispone de varias pruebas para detectar factor reumatoide en el laboratorio. En la actualidad, el método más utilizado para detección de factor reumatoide es la prueba de fijación en látex. La gamma-globulina agregada (fracción II de Cohn) se adsorbe en las partículas de látex, que entonces se aglutinan en presencia del factor reumatoide. La prueba de fijación en látex no es específica, pero es muy sensible, lo que origina gran incidencia de resultados positivos falsos. La prueba de eritrocitos sensibilizados de abeja (prueba de Rose-Waaler) depende de la fijación de anticuerpo específico, y es más específica que el análisis de fijación de látex. Los eritrocitos de camero se recubren con anticuerpo de conejo contra eritrocitos de carnero. Los eritrocitos de carnero sensibilizado se aglutinan en presencia de factor reumatoide. Otras técnicas capaces de detectar el factor reumatoide de todas las clases, incluyen RÍA, inmunofluorescencia indirecta, ELISA, y nefelometría con láser. Es importante recalcar que los resultados negativos de una prueba de factor reumatoide realizada con los procedimientos usuales de laboratorio no excluyen el diagnóstico de artritis reumatoide. Cerca de 20% de individuos con artritis reumatoide por otra parte clásica son seronegativos. Algunos de éstos pueden tener IgG, IgA o factores reumatoides monoméricos IgM. Por el contrario, los factores reumatoides no son únicos para la artritis reumatoide. El factor reumatoide también se encuentra en sujetos con LES (30%), en un gran porcentaje de sujetos con síndrome de Sjógren (90%) y. con menor frecuencia, en individuos con esclerodermia o poli-miositis. Las pruebas positivas de aglutinación con la prueba de látex, también se presentan en personas con cierto número de afecciones inflamatorias crónicas como hepatitis crónica activa, kala-azar, sarcoidosis, neoplasia y sífilis. La prueba de los eritrocitos de carnero sensibilizados, en general es negativa en dichos trastornos. En algunas enfermedades infecciosas crónicas, como lepra y tuberculosis, pueden ser positivas la prueba de látex y la prueba del eritrocito de carnero sensibilizado. En la endocarditis bacteriana subaguda, ambas pruebas pueden ser positivas durante la enfermedad
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activa y es posible que se vuelvan negativas al mejorar el paciente. En los reclutas militares se ha notado la aparición transitoria de factor reumatoide después de vacunaciones. Los estudios epidemiológicos han mostrado que un pequeño número de gente normal también tiene factores reumatoides. Una gran proporción de los ancianos tiene prueba positiva de látex, aunque en general es negativa la prueba de eritrocitos de carnero sensibilizados. 6.- Diagnóstico diferencial: En el individuo con cambios articulares clásicos, erosiones óseas de las pequeñas articulaciones en manos y pies, y factores reumatoides positivos, no es difícil el diagnóstico de artritis reumatoide. Al inicio de la enfermedad, o bien cuando las manifestaciones articulares dominan el cuadro clínico, otros procesos infecciosos o enfermedades reumatoides (incluso LES, síndrome de Reiter. gota, artritis psoriásica, osteoartritis degenerativa y artritis periférica de la enfermedad inflamatoria crónica del colon) o procesos infecciosos, pueden mimetizar la artritis reumatoide. Los pacientes con LES pueden distinguirse por sus lesiones dérmicas características, enfermedad renal y anormalidades en el diagnóstico serológico. El síndrome de Reiter se presenta de preferencia en varones jóvenes; generalmente afecta articulaciones de la extremidad inferior de manera asimétrica, y a menudo se acompaña con uretritis y conjuntivitis. La artritis gotosa casi siempre es una monoartritis aguda con cristales de urato de sodio negativos a la birrefringencia, presentes dentro de los leucocitos del líquido sinovial inflamatorio. La artritis psoriásica casi siempre es asimétrica y a menudo abarca articulaciones dístales interfalángicas. La artritis degenerativa se caracteriza por nódulos de Heberden, carencia de afección articular simétrica y alteración de las articulaciones interfalángicas distales. La artritis periférica. de la enfermedad del colon, en general se presenta en las articulaciones grandes que soportan peso y con- secuencia se acompaña con síntomas del colon. La poliartritis vinculada con vacuna de rubéola, infección por parvovirus, hepatitis A, sarcoidosis y mononucleosis infecciosa, pueden mimetizar artritis reumatoide temprana.

7.- Tratamiento: A) Fisioterapia:
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Es vital en el tratamiento de los individuos con artritis reumatoide un programa racional de terapéutica física. Tal programa debe consistir en un equilibrio apropiado de descanso y ejercicio, así como el uso de terapéutica de calor o frío. El sujeto puede requerir descanso y en cama, ya sea completo o intermitente y regular para combatir la inflamación o fatiga. Además de esto, las articulaciones específicas necesitan ponerse en descanso mediante el uso de abrazaderas, férulas o muletas. Un programa de ejercicio que remarque los movimientos activos de movilidad, ayuda a mantener la fuerza y movilidad. El calor y el frío son de gran utilidadpara- aliviar-espasmos musculares, rigidez y dolor. Muchos individuos necesitan ducha o baño caliente pata relajarse en las mañanas, y otros no pueden efectuar sus ejercicios adecuadamente sin un tratamiento previo de calor. Los colchonetes de calor o baños de parafina a menudo se utilizan para aplicar calor a articulaciones específicas. En algunos, el masaje con hielo es más efectivo que el calor. Los terapeutas físicos y ocupacionales proporcionan una ayuda de gran valor para determinar el programa adecuado de terapéutica física. B) Tratamiento con fármacos: B.1.- Antiinflamatorios no esteroides (AINE): Los AINE pueden proporcionar beneficio sintomático a sujetos con artritis reumatoide. Aunque su mecanismo de acción exacto es incierto, inhiben de manera eficaz la producción de prostaglandinas, y de esa manera disminuyen la inflamación, Estos agentes se acompañan con múltiples efectos adversos. Los trastornos gástricos son comunes, pero pueden aliviarse en parte con el uso de antiácidos, bloqueadores del receptor H2 de histamina, sucralfato o misoprostol (prostaglandina E1) y por el estímulo a los sujetos para que tomen sus medicamentos junto con las comidas. Aunque algunas de estas modalidades pueden aliviar síntomas gastrointestinales en la persona individual, sólo se ha observado que el misoprostol disminuye la gastritis y la formación' de úlcera gástrica en individuos bajo tratamiento con antiinflamatorios no esteroides. La pérdida sanguínea microscópica de las vías gastrointestinales es común, pero no es una indicación para suprimir la terapéutica con AINE. Como los AINE disminuyen la adhesión plaquetaria, su uso debe evitarse en sujetos próximos a
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intervenciones quirúrgicas, en aquellos con diátesis hemorrágica o en quienes reciben anticoagulantes de la cumarina. La combinación de dos o más antiinflamatorios no esteroides proporcionan poco o ningún efecto adicional sobre las dosis máximas de agentes simples, y puede aumentar la toxicidad gastrointestinal.

Antiinflamatorios no esteroides (AINE) Salicilatos: aspirina, salsalato, diflunisal, trisalicílato de magnesio colina Ácidos propiónicos: ibuprofeno, naproxeno, fénoprofeno, flurbiprofeno, cetoprofeno, oxaprocina Ácidos piranocarboxílicos: etodolaco Ácidos acéticos aromáticos: indometacina, sulindaco, tolmentina Ácidos fenilacéticos: diclofenaco Ácidos fenamicos: meclofenamato sódico Pirazolonas: fenilbutazona, oxifenbutazona Oxicams: piróxicam. Naftilalcanona: nabumetona

Derivados del ácido carboxílico

Derivados del ácido enólico AlNE no ácidos

B.2 Antipalúdicos: Muchos reumatólogos recomiendan el uso de antipalúdicos durante periodos prolongados, en pacientes con enfermedad grave. No está claro su mecanismo de acción, pero parecen afectar la función de los monocitos. Los antipalúdicos actúan
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lento y a menudo requieren de 1 a 6 meses de tratamiento para obtener beneficio terapéutico máximo. La preparación usada más frecuentemente es hidroxicloroquina, 200 a 600 mg/día. Los efectos adversos incluyen exantemas, náuseas y vómito, miopatía, y daños cornéales y retinianos. Es infrecuente la toxicidad ocular a las escasas dosis utilizadas en artritis reumatoide, pero se debe llevar a cabo examen oftalmológico cada 6 a 12 meses, mientras el individuo se encuentre en terapéutica antipalúdica. B.3. Tratamiento con sales de oro: Aunque se acompaña con una alta incidencia de efectos colaterales tóxicos, la terapéutica parenteral con sales de oro es de beneficio importante para muchos sujetos. Las inyecciones de oro deben administrarse semanalmente durante un periodo de hasta 20 semanas, y después cada mes durante todo el tiempo que el individuo tenga enfermedad activa. Los efectos tóxicos se presentan en 40% de las personas, e incluyen dermatitis, fotosensibilidad, estomatitis, trombocitopenia, agranulocitosis, hepatitis, anemia aplásica, neuropatía periférica, nefritis con síndrome nefrótico, enterocolitis ulcerativa, neumonitis y queratitis. En la actualidad, está disponible una preparación oral de sales de oro, el auranofin. Los efectos colaterales principales, aunque similares a aquellos de las preparaciones parenterales de oro, pueden presentarse con menor frecuencia. Sin embargo, es más frecuente la diarrea. La dosis habitual es de 3 mg dos veces al día. Como en el caso de las preparaciones parenterales, puede requerir de 3 a 6 meses para que proporcione beneficio terapéutico. B.4 Penicilamina: La penicilamina se ha usado en el tratamiento de la artritis reumatoide. Lo mismo que el oro, la penicilamina es un antiinflamatorio no esteroide de acción lenta y pueden pasar hasta seis meses para que se haga evidente una respuesta terapéutica. Los efectos tóxicos adversos de la penicilimina pueden ser graves. Incluyen eritema, pérdida del sentido del gusto, náuseas y vómito, anorexia, proteinuria, agranulocitosis, anemia aplásica y trombocitopenia. Con menor frecuencia, se pueden apreciar miastenia, miositis, síndrome de Goodpasture, pénfigo, bronquiolitis y un síndrome parecido a lupus. B.5 Sulfasalacina:
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La sulfasalacina a se desarrolló como un tratamiento de la artritis reumatoide hace más de 40 años. Su modo de acción se desconoce, pero puede estar relacionado con las acciones farmacológicas de sus dos elementos constitutivos, la sulfapirdina el 5aminosalicilato. La dosis antiinflamatoria es de 2 a 3 g/día. Tarda de 6 a 12 semanas para que se vuelvan aparentes los beneficios clínicos, y cerca de dos terceras partes de los sujetos obtienen algún beneficio con la terapéutica con sulfasalacina. Los efectos adversos incluyen anorexia, náuseas y vómito, prurito, exantema, urticaria, anemia, leucopenia y trombocitopenia. B.6 Corticosteroides: La inyección intraarticular intermitente de corticosteroides es útil para el individuo con síntomas en pocas articulaciones. El alivio puede durar meses. Los corticosteroides sistémicos en baja dosis pueden estar indicados en pacientes que no responden a otra terapéutica antiinflamatoria. La dosis habitual es de 5 a 10 mg de prednisona al día. La supresión de corticosteroides debe ser gradual, ya que se puede presentar exacerbación clínica de la artritis al suprimirlos. El tratamiento sistémico de corticosteroides a largo plazo, ocasiona hiperadrenocorticalismo y disociación del eje hipófisis-suprarrenal. Las manifestaciones de toxicidad por corticosteroides incluyen ganancia de peso, facies de "luna llena", equimosis, hirsutismo, diabetes sacarina, hipertensión, osteoporosis, necrosis vascular del hueso, cataratas, miopatía, trastornos mentales, activación de tuberculosis y predisposición a infecciones. B.7 Inmunosupresores: Se ha mostrado que el anti metabolito metotrexato induce una mejoría marcada en individuos con enfermedad grave. El metotrexato ha sustituido considerablemente al oro y la penicilamina en el tratamiento de la artritis reumatoide. Los efectos colaterales incluyen supresión de médula ósea, toxicidad hepática, úlceras bucales y teratogenia. Los alquilantes (por ejemplo, clorambucil y ciclofosfamida), análogos de la purina (mercaptopurina, azatioprina) y ciclosporina también se han utilizado en el tratamiento de la artritis reumatoide. Sin embargo, estos fármacos se acompañan con efectos tóxicos colaterales importantes e incremento en la incidencia de neoplasias e infección. Por tanto, deben usarse con gran cuidado. C) Cirugía ortopédica:

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A menudo, la cirugía para corregir o compensar daño articular es una parte esencial del tratamiento general del paciente con artritis reumatoide. La artroplastia se utiliza para mantener o mejorar la movilidad articular. La artrodesis se puede usar para corregir deformidad y aliviar dolor, pero ocasiona perdida de movilidad. La sinovectomia temprana puede evitar daño articular o rotura del tendón, y disminuye el dolor y la inflamación en una articulación determinada, pero muchas veces el sinovio crecer denuevo y crecen los síntomas. 8.- Complicaciones y pronóstico: Hay varias presentaciones clínicas de la artritis reumatoide. En general, puede presentarse remisión espontánea dentro de los dos años después del inicio de la enfermedad. Algunos sujetos tienen episodios cortos de artritis aguda con periodos más largos de actividad de bajo grado o remisión. Son escasos los individuos que presentan progreso sostenido de la enfermedad activa, la que origina deformidad y muerte. El desarrollo de la enfermedad clásica dentro del año siguiente del inicio de los síntomas, edad menor de 30 años al inicio del padecimiento y nódulos reumatoides, y grandes títulos de factor reumatoide, son factores desfavorables para el diagnostico. La vigilancia después de 10 a 15 años muestra que 50% de los sujetos es estacionario o ha mejorado, 70% puede mantener un empleo de tiempo completo, y 10 % esta totalmente incapacitado. Es infrecuente la muerte por vasculitis o subluxacion Atlanto axial. Las muertes con más frecuencia se vinculan con sepsis o complicaciones terapéuticas.

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II. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

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LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
1. Características inmunitarias principales
• • • Están presentes anticuerpos antinucleares. Hay anticuerpos antiDNA de doble tira y antiSm. Están disminuidos los valores del complemento. La inmunoglobina y el complemento se depositan a lo largo de la membrana basal glomerular y la unión epidérmica. • Existen anticuerpos de otro tipo.

2. Consideraciones generales
En 1895 Sir William Osler describió las manifestaciones sistémicas del lupus eritematoso sistémico (LES). Antes de esa fecha, se consideraba el lupus como una enfermedad cutánea desfigurante, pero no mortal. Hoy se sabe que es una entidad inflamatoria sistémica crónica que sigue un curso de alternancia de exacerbaciones y remisiones. La afección de múltiples órganos se origina característicamente durante períodos de la enfermedad. La causa del LES se desconoce. La enfermedad afecta de manera predominante a mujeres (4:1 sobre los varones) en edad reproductora; sin embargo, la edad de inicio varía de 2 a 90 años. Es más frecuente entre no caucásicos (particularmente negros) que en caucásicos.

3. Patogenia inmunitaria
El descubrimiento del fenómeno celular de lupus eritematoso (LE) marcó el inicio de la era moderna de la investigación en la patogenia del LES. Esta observación clínica llevó al hallazgo de múltiples factores antinucleares como anticuerpos antiDNA en el suero de pacientes con LES. Estudios posteriores de fluidos renales de sujetos con

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LES establecieron la importancia de los complejos inmunitarios que contienen DNA en el origen de la glomerulonefritis lúpica. La disminución en el complemento sérico y la presencia de anticuerpos contra DNA de doble tira (ds), son las características clave del LES activo, las cuales distinguen a esta entidad de otras variantes del lupus. En los pacientes con LES también se producen autoanticuerpos dirigidos contra múltiples antígenos que no son ácido nucleico. Muchos de estos anticuerpos fijan complemento y, por tal razón, dañan los tejidos blanco. Por ejemplo, la anemia hemolítica y la trombocitopenia características de LES, con frecuencia se originana por anticuerpos linfocitotóxicos (con especificidad predominante para linfocitos T) se presentan en muchos individuos con LES. El significado patogénico de los anticuerpos linfocitotóxicos no es claro. La formación de autoanticuerpos en el LES se determina, en parte, genéticamente; por ejemplo, los paciente con epítopos del antígeno leucocitario humano (HLA)-DR2 tienen una mayos probabilidad de producir anticuerpos anti-ds-DNA, aquellos con HLA-DR3 producen anticuerpos anti-SS-A y anti-SS-B, y aquellos con HLA-DR4 y HLA-DR5 producen anticuerpos anti-Sm y anti-RNP. Estudios en familias han demostrado una susceptibilidad genética al desarrollo de LES. La formación de autoanticuerpos se evita parcialmente a través de la acción de linfocitos T reguladores, denominados células, T supresoras. Aunque se desconoce el mecanismo de supresión, tales células T supresoras quizás tengan una función importante en la tolerancia inmunitaria y en la discriminación entre lo propio y lo ajeno. Un defecto en la actividad de células T supresoras también se ha observado en seres humanos con LES, sin embargo, este defecto puede deberse a la actividad de anticuerpo anticélula T y quizá no represente una deficiencia primaria en las células T supresoras. El LES, al igual que muchas otras enfermedades reumáticas, se presenta predominantemente en mujeres. Los estudios han demostrado que los estrógenos incrementan la formación de anticuerpos antiDNA y aumentan la gravedad de la enfermedad renal en modelos animales. Los andrógenos tienen un efecto opuesto en la producción de anticuerpos antiDNA y en la enfermedad renal.

4. Patología

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Hay muchos cambios patológicos característicos en LES: 1) La endocarditis verrucosa de Libman-Scks consiste en vegetaciones ovoides, de 1 a 4mm de diámetro, que se forman a lo largo de la base de la válvula y pocas veces en el cordón tendinoso y los músculos papilares. 2) Una fibrosis concéntrica pariarterial peculiar origina la denominada lesión “de hojas de cebolla” que se aprecia en el brazo. 3) El dato patognomónico en el LES, el ”cuerpo de hematoxilina”, consiste en una masa globular homogénea de material nuclear que se tiñe de morado azuloso con hematoxilina. Los cuerpos de hematoxilina se han encontrado en corazón, riñones, pulmones, bazo, ganglios linfáticos, y membranas serosas y sinoviales. Se debe destacar que los pacientes con LES fulminante que abarca sistema nervioso central, piel, músculo, articulaciones y riñones, quizá no presenten ninguna anormalidad patológica distintiva en la necropsia.

5. Características clínicas
A. SÍNTOMAS Y SIGNOS El LES no presenta un solo patrón clínico característico. El inicio puede ser agudo o insidioso. Los síntomas constitucionales son fiebre, pérdida de peso, malestar general y letargia. Es posible que estén afectados todos los aparatos y sistemas. A.1. Articulaciones y músculos: La poliartralgia o artritis es la manifestación más frecuente del LES (90%). La artritis es simétrica y puede pero incluir son casi cualquier las articulación. Es posible que asemeje artritis reumatoide, infrecuentes erosiones óseas y la deformidad grave. La necrosis avascular del hueso es frecuente en el LES. La cabeza femoral es la que se afecta con mayor frecuencia, pero también pueden estarlo otros huesos. Los corticosteroides, que son los fármacos principales en la

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terapéutica del LES, pueden tener una función en la patogenia de esta complicación. Son frecuentes las mialgias con miositis franca o sin ésta.

A.2. Piel: La lesión dérmica más frecuente es una erupción eritematosa que incluye áreas del cuerpo expuestas crónicamente a la luz ultravioleta. Unos cuanto paciente con LES desarrollan el exantema clásico en “mariposa”. En algunos individuos con enfermedad sistémica se presenta lupus eritematoso discorde (LES). El exantema puede resolverse sin secuelas o es posible que ocasiones formación de cicatrices, atrofia e hipopigmentación o hiperpigmentación. Una lesión no cicatrizal denominada lupus eritematoso cutáneo subagudo ocurre de manera predominante en pacientes con anticuerpos antiSS-A. Además de esto, se pueden apreciar bulas, parches de púrpura, urticaria, edema angioneurótico, parches de vitiligo, nódulos subcutáneos y engrosamiento de la piel. Son frecuentes las lesiones vasculíticas que van desde púrpura palpable a infarto digital. También es frecuente la alopecia, que puede ser difusa, en parches o circunscrita. Las ulceraciones de las mucosas oral y genital están presentes en cerca de 15% de los casos. A.3. Poliserositis: La pleuresía con dolor torácico y disnea, constituye una complicación frecuente del LES, Aunque un tercio de los casos tiene líquido pleural, es infrecuente el derrame masivo. La pericarditis es el tipo más frecuente de trastorno cardiaco y puede ser la primera manifestación de LES. En general, la pericarditis es benigna, sólo con una ligera molestia torácica y frote pericárdico, pero puede presentar pericarditis grave que lleva al taponamiento. La peritonitis sola es infrecuente en extremo, aunque de 5 a 10% de los pacientes con pleuritis y pericarditis tiene peritonitis concomitante. Las manifestaciones de peritonitis concomitante. Las manifestaciones de peritonitis son dolor abdominal, anorexia, náuseas y vómito y, pocas veces, ascitis. A.4. Riñones: La afección renal es una característica frecuente y grave del LES. En 75% de los individuos se presenta nefritis a la necropsia. El estudio de tejido renal al microscopio
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de luz, por inmunofluorescencia y al microscopio electrónico, ha revelado cinco lesiones histológicas que se relacionan con características clínicas bien definidas:

1) Glomerulonefritis mesangial que se manifiesta como hipercelularidad y
depósito de complejos inmunitarios en el mesangio. Es un tipo benigno de nefritis luposa.

2) En la glomerulonefritis focal, la proliferación segmentaria se presenta en menos
de 50% de los glomérulos. Se encuentra complejos inmunitarios en el mesangio y en el subendotelio del capilar glomerular. La glomerulonefritis focal es a menudo un proceso benigno, pero puede progresar hasta una lesión difusa proliferativa.

3) La glomerulonefritis prolifeativa difusa se caracteriza por proliferación celular
extensa en más de 50% de los glomérulos. La inmunofluorescencia revela depósitos subendoteliales de complejos inmunitarios. Con frecuencia, este proceso origina insuficiencia renal. 4) En la glomerulonefritis membranosa, es normal la celularidad glomerular, pero está engrosada la membrana basal capilar. Los complejos inmunitarios se presentan principalmente en áreas subepiteliales e intramembranosas. Esta lesión puede relacionarse con el desarrollo de insuficiencia renal. 5) La glomerulonefritis esclerosante se caracteriza por un incremento en la glomerulosclerosis de la matriz del mesangio, adherencias capsulares, semilunas fibrosas, fibrosis intersticial con atrofia tubular y esclerosis vascular. Esta lesión indica un pronóstico pobre y no responde a fármacos. Se debe acentuar que una lesión renal benigna puede evolucionar a otra más grave. La hipertensión sistémica es un dato frecuente en la nefritis lúpica aguda o crónica, y puede contribuir a la disfunción renal. A.5. Pulmones: Se presenta dolor pleurítico en cerca de 50% de los pacientes con LES. Los derrames pleurales son menos frecuentes, neumonía resultan luposa clásicamente unilaterales y se se resuelven con rapidez mediante el tratamiento. Es inusual la clínicamente evidente. Cuando desarrolla el infiltrado pulmonar en un in dividuo con LES,

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en particular alguno bajo tratamiento con corticosteroides o inmunosupresores, la infección debe ser el primer diagnóstico por considerar. La enfermedad pulmonar intersticial restrictiva es el tipo más frecuente de afección parenquimatosa. Puede ser asintomática y solo detectable por medio de pruebas de funcionamiento pulmonar. En general, la radiografía de tórax es normal, pero puede mostrar atelectasias en forma de “placa” o fibrosis intersticial con apariencia de “panal de abeja”. Otras manifestaciones pulmonares son hipertensión, hemorragia alveolar, neumotórax, hemotórax y vasculitis. A.6. Corazón: La miocarditis con datos clínicos evidentes se presenta pocas veces en el LES, pero cuando se desarrolla puede originar insuficiencia cardiaca congestiva. La endocarditis verrucosa del LES, con las vegetaciones características de Libman-Sacks, suele ser asintomática y se diagnostica únicamente en la necropsia. Se puede presentar engrosamiento de las cúspides de la válvula aórtica resultante. Por lo regular se reconoce enfermedad de la arteria coronaria, posiblemente relacionada con la terapéutica corticosteroide. A.7. Sistema nervioso: Los trastornos mentales y de conducta aberrante, como psicosis y depresión, son las manifestaciones más frecuentes de la afección del sistema nerviosos central. También pueden ocurrir convulsiones, parálisis de pares craneales, meningitis aséptica, migraña, mielitis transversa, neuritis periférica y accidentes vasculares cerebrales. A.8. Ojos: El trastorno ocular está presente en 20 a 25% de los pacientes. El dato retinal característico (cuerpo citoide) es una lesión exudativa blanca y vellosa que se origina por degeneración focal de la fibra nerviosa de la retina, secundaria a vasculitis retiniana. La escleritis es también manifestación de vasculitis ocular. La ulceración corneal ocurre junto con en síndrome de Sjögren.
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A.9. Aparato digestivo: En el LES se puede presentar ulceración gastrointestinal debida a vasculitis. Las manifestaciones incluyen dolor abdominal, diarrea y hemorragia. Pueden observarse pancreatitis, colecistitis, hepatitis aguda proteínas. A.10. Sistema vascular: En el LES activo, con frecuencia se presenta vasculitis de pequeños vasos. Las manifestaciones cutáneas de la enfermedad de pequeños vasos son hemorragias en capa, oclusiones periungueales, infartos en la pulpa de los dedos y úlceras atróficas. La vasculitis de vasos pequeños también puede ocasionar una neuropatía periférica en “media y guante”. También se presenta arteritis de vasos medianos que incluyen arterias de 0,5 a 1mm de diámetro. Las manifestaciones varías desde infarto del colon hasta mononeuritis múltiple y accidente vascular cerebral. La hipercoagulación, que origina enfermedad oclusiva arterial y venosa, se aprecia en enfermos con anticuerpos antifosfolípidos. El fenómeno de Raynaud se manifiesta en 15% de los sujetos con LES. A.11. Síndrome de Sjögren: Hasta un 30% de los individuos con LES desarrolla el complejo de sequedad (queratoconjuntivitis seca, xerostomía). A.12. Síndrome parecido al lupus originado por fármacos: Ciertos fármacos pueden ocasionar un cuadro similar al lupus en individuos susceptibles. Los fármacos implicados con mayor frecuencia son hidralacina y procainamida, pero también se sabe que quinidina, cloropromacina, metildopa, isoniazida y fenitoína originan este síndrome. Las manifestaciones clásicas del lupus inducido por fármacos son artralgias artritis, exantema, fiebre y pleuresía. La nefritis y la afección del sistema nervioso central son infrecuentes. La enfermedad suele remitir crónica y enteropatía con pérdida de

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cuando se suprime el fármaco casual. Los anticuerpos antinucleares clásicos de lupus inducido por fármacos, son antihistona y antiDNA de tira única. B. DATOS DE LABORATORIO: La anemia es el dato hematológico más frecuente en el LES. El 80% de los sujetos se presenta con anemia normocítica normocrómica debida a supresión de la médula ósea. Unos cuantos individuos desarrollan anemia hemolítica positiva a la prueba de Coombs. Son frecuentes leucopenia y trombocitopenia. El urianálisis puede mostrar hematuria, proteinuria y cilindros de eritrocitos y leucocitos. La velocidad de sedimentación pleural es clásicamente alta en el LES activo. El líquido sinovial es amarillo y caro, con baja viscosidad. La cifra de leucocitos no excede 4000/uL, la mayor parte de los cuales son linfocitos. El derrame pleural de LES es un trasudado con predominio de linfocitos y cifra total de leucocitos de no más de 3000/uL. Es muy infrecuente el derrame pleural hemorrágico. En lupus del sistema nervioso central, la concentración la concentración de proteínas en el líquido cefalorraquídeo en ocasiones está aumentada, y a veces hay ligera linfocitosis. C. DATOS RADIOGRÁFICOS Y OTROS DATOS: La radiografía de tórax puede revelar cardiomegalia (debido a pericarditis o miocarditis), derrame pleural, atelectasia en placas o fibrosis intersticial con apariencia de “panal de abeja”. La radiografía de las articulaciones puede mostrar inflamación de tejido blando y ligera osteopenia, pero pocas ves aparecen erosiones.

6. Diagnóstico
6.1 Evaluación inicial Dadas las diversas manifestaciones clínicas del LES, tanto el médico de atención primaria como el especialista deben estar capacitados para sospechar y hacer el diagnóstico de la enfermedad. La evaluación inicial del paciente debe tener en cuenta las manifestaciones constitucionales de la enfermedad y el compromiso de los diferentes órganos mediante una historia clínica y un examen físico cuidadoso. Una vez se plantee la sospecha clínica de LES se debe realizar una evaluación de laboratorio inicial que incluya cuadro hemático , VSG, recuento de plaquetas, glicemia,

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uroanálisis, creatinina, serología luética (VDRL), pruebas de coagulación (tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina) y la determinación de anticuerpos antinucleares (AAN).

El cuadro hemático puede revelar anemia, leucopenia, linfopenia y trombocitopenia, hallazgos frecuentes en el LES e indicativos del grado de compromiso del sistema hematológico. La VSG está frecuentemente elevada pero no refleja de forma adecuada el curso clínico de la enfermedad. El uroanálisis es la prueba más simple y utilizada con mayor frecuencia en el diagnóstico de la nefritis lúpica. La presencia de proteinuria, hematuria o cilindruria sugiere la posibilidad de compromiso renal e indica la necesidad de estudios adicionales. La determinación de AAN por inmunofluorescencia indirecta, usando como substrato células Hep-2, es el examen de laboratorio más utilizado en el diagnóstico de LES. Se consideran como positivos títulos aquellos iguales o superiores a la dilución de 1:80. Más del 95% de los pacientes con LES tiene AAN positivos, de manera que ante un cuadro clínico sospechoso, la no detección de AAN, realizada en un laboratorio confiable, es un fuerte argumento en contra del diagnóstico de LES. Diversos factores influyen en el resultado de los AAN, entre los que se destacan el substrato nuclear utilizado, el título, la selección de los pacientes y la prevalencia de otras enfermedades asociadas a AAN positivos. La presencia de AAN positivos, por sí misma, no es diagnóstica de LES debido a que estos anticuerpos pueden detectarse en diversas entidades. El 5% de la población

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normal puede tener AAN a títulos bajos y hasta en un 30% de ancianos sanos. El valor predictivo positivo de los AAN varía del 11 al 35% en diferentes estudios. Una mayor selectividad para ordenar esta prueba no sólo mejoraría su valor predictivo positivo sino llevaría a una reducción del número de pruebas ordenadas, diagnósticos equivocados, remisiones innecesarias y tratamientos inútiles.

6.2 Diagnóstico inmunitario
A. Proteínas y complemento La mayoría de los pacientes con LES (80%) presenta globulinas alfa2 y gamma aumentadas. En ocasiones hay hipoalbuminemia. El complemento sérico está disminuido en presencia de la enfermedad activa, debido al aumento de su utilización por complejos inmunitarios y a la disminución de la síntesis hepática de los componentes del complemento. Varios componentes individuales del complemento incluso C3 y C4, así como su actividad hemolítica total, están disminuidos durante la enfermedad activa. El suero de sujetos con LES activo, a veces contiene crioglobulina circulante que consiste en agregados IgM/IgG y complemento. B. Autoanticuerpos B.1. Fenómeno de células de LE: Este fenómeno se describió por primera vez en la médula ósea de paciente con LES. Refleja la presencia de anticuerpo IgG contra dexosirribonucleoproteína. Sin embargo, esta técnica relativamente complicada e insensible, sólo es de interés histórico. B.2. Anticuerpos antinucleares: Las inmunoglobulinas de todos tipos pueden formar anticuerpos antinucleares (ANA). Se han descrito seis patrones morfológicos distintos de la tinción por inmunofluorescencia, cuatro de las cuales tienen significado clínico. a. patrón "homogéneo” ("difuso" o "sólido") es la expresión morfológica de anticuerpos antihistona, y se presenta en individuos con lupus eritematoso sistémico o inducido por fármacos. En esta disposición, el núcleo muestra tinción difusa y uniforme.

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b. El patrón "periférico" ("piloso” o de "perfiles") es la expresión morfológica de anticuerpos anti-ds-DNA de doble cadena. La disposición de los perfiles se aprecia mejor cuando se utilizan como sustrato los leucocitos humanos, es característico del LES activo. c. El patrón "en manchas" refleja la presencia de anticuerpos dirigidos contra constituyentes nucleares que no son DNA. La valoración de antiENA (antígeno nuclear extraíble del inglés extractable nuclear antigen), detecta anticuerpos contra dos antígenos nucleares extraíbles, el Sm (Smith) y el antígeno RNP. (ribonucleoproteinas). Los anticuerpos contra el antígeno Sm son característicos de LKS. Los títulos grandes de anticuerpos antiRNP, son la característica de la enfermedad mixta del tejido conjuntivo, pero en el LES se pueden presentar títulos escasos de anticuerpos antiRNP. d. El patrón "nucleolar" se origina por la tinción homogénea del nucléolo. Se ha sugerido que este antígeno puede ser el precursor ribosómico de la ribonucleoproteína. Esta disposición se relaciona más a menudo con esclerodermia o polimiositis-dermatomiositis. Una prueba positiva de ANA debe interpretarse con cuidado ya que: I) el suero de un paciente con cualquier enfermedad reumática puede contener muchos autoanticuerpos contra distintos constituyentes nucleares, de manera que una disposición "homogénea" puede ocultar un patrón "en manchas" o "nucleolar”, 2) distintos anticuerpos en el suero pueden encontrarse con títulos diferentes, de manera que al diluir el suero es posible que cambie el patrón observado, 3) la estabilidad de los diferentes antígenos es distinta y puede cambiar con fijación o desnaturalización y 4) la disposición observada parece estar influida por los tipos de tejidos o las células utilizadas como sustrato para la prueba. En ocasiones, la prueba de ANA es positiva en individuos normales, en pacientes con diversas enfermedades crónicas y en los ancianos. La ausencia de ANA es un dato importante contra el diagnóstico de LES B.3. Anticuerpos antiDNA y complejos inmunitarios: Se pueden encontrar tres tipos principales de anticuerpos antiDNA en eI suero de individuos con lupus: 1) antiDNA de una sola tira o "desnaturalizado" (ss-DNA), 2) antiDNA de doble lira o "nativo" (ds-l)NA) y 3) anticuerpos que reaccionan contra

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ssDNA y ds-DNA. Estos anticuerpos pueden ser de clase IgG o IgM. Los títulos glandes de anticuerpos anti ds-DNA en esencia sólo se hallan en LES. En contraste, los anticuerpos anti-ss-UNA no son específicos, y pueden encargarse en otras enfermedades autoinmunitarias como son la artritis reumatoide, hepatitis activa crónica, cirrosis biliar primaria y lupus inducido por fármacos. Los anticuerpos contra DNA pueden medirse cuantitativamente por las técnicas de RÍA o ELISA. Los anticuerpos anti-ds-DNA de gran avidez y fijadores de complemento, pueden vincularse con el desarrollo de enfermedad renal. La cantidad de anticuerpo se correlaciona bien con la actividad de la enfermedad, y el título de anticuerpos con frecuencia disminuye cuando los sujetos entran en remisión. Los complejos inmunitarios circulantes están presentes en el suero de individuos con enfermedad activa. Sin embargo, se adquieren diversas técnicas de análisis para detectar complejos de diferentes tamaños, y existe controversia acerca de que tan estrecha es la con elación de complejos circulantes solubles, con la actividad de la enfermedad. B.4. Anticuerpos antieritrocitos: Estos anticuerpos pertenecen a la clase IgG, IgA e IgM, y pueden detectarse con la prueba directa de Coombs. La prevalencia de estos anticuerpos entre individuos con LLS, varía desde 10 a 15% por ciento. En ocasiones, se presenta anemia hemolítica, y cuando esto ocurre, se vincula con anticuerpo caliente fijador del complemento antieritrocito. B.5. Anticuerpos circulantes, antifosfolípidos y anticuerpos antiplaquetarios: Los anticuerpos antifosfoplípído, llamados anticoagulantes de lupus, se desarrollan en 10 a 15% de los pacientes con LES. A menudo, estos anticuerpos se acompañan con una prueba Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) positiva falsa y poseen actividad contra cardiolipina. Algunos anticuerpos antifosfolípido tienen actividad anticoagulante. Aunque estos anticoagulantes prolongan los tiempos parciales de tromboplastina y protrombina, son infrecuentes las complicaciones hemorrágicas. Los estados trombóticos paradójicos pueden desarrollarse debido a las acciones de anticuerpos antifosfolípido en plaquetas, células vasculares endoteliales o eritrocitos. Los pacientes con anticuerpos antifosfolípido tienen mayor riesgo de presentar problemas trombóticos y las mujeres con estos anticuerpos padecen abortos espontáneos recidivantes. También se han descrito los anticuerpos específicos
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antifactor VIII. Estos son anticoagulantes poderosos y pueden acompañarse con hemorragias. Los anticuerpos antiplaquetarios se encuentran en 75 a 80% de los sujetos con LLS. Estos anticuerpos no inhiben la retracción del coágulo ni la generación de tromboplastina en sangre normal. Quizás induzcan trombocitopenia por efectos directos sobre la membrana de la plaqueta. B.6. Prueba serológica positiva falsa para sífilis: En 10 a 20% de los pacientes con LES, se aprecia una prueba positiva falsa de VDRL, La prueba serológica para la sífilis se puede considerar una reacción autoinmunitaria, porque el antígeno es un fosfolípido presente en muchos órganos humanos. B.7. Factores reumatoides: Casi 30% de los individuos con LLS ti ene una prueba positiva de fijación al látex para los factores reumatoides. B.8. Anticuerpos anticitoplasmáticos: Se han encontrado numerosos anticuerpos anticitoplasmáticos (antimitocondria, antirribosoma y antilisosoma) en personas con LES. Estos anticuerpos no son específicos de especies u órgano. Los anticuerpos antirribosomas se encuentran en el suero de 25 a 50% de los pacientes. El principal determinante antigénico es el RNA ribosómico. Los anticuerpos antimitocondria son más frecuentes en otras enfermedades (por ejemplo, cirrosis biliar primaria) que en el LES. C. Inmunofluorescencia tisular: C.1. Ríñones: La acumulación irregular o granular de inmunoglobina y complemento, se presenta a lo largo de la membrana basal glomerular en el mesangio, en pacientes con nefritis lúpica con el microscopio electrónico estos depósitos se aprecian con localización subepitelial, subendotelial y mesangial. C.2. Piel: Casi 90% de los pacientes con LES tiene depósito de inmunoglobulina y complemento en la unión dermoepidérmica de la piel, que no le vincula con mía erupción activa de lupus Las inmunoglobulinas son lgG o IgM, y aparecen como una banda de tinción
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brillante homogénea o granular. Los sujetos con lupus eritomatoso discoide presentan depósito de inmunoglobulina y complemento, sólo en la piel afectada.

7. Diagnóstico diferencial
No es difícil el diagnóstico de LES cuando hay afección clásica multisistémica y prueba positiva de ANA. Sin embargo, el inicio de la enfermedad puede ser vago e insidioso y, por tanto, presenta un problema diagnóstico complejo La poliartritis del LES a menudo es similar a aquella que se aprecia en infecciones virales endocarditis infecciosa enfermedad mixta del tejido conjuntivo, artritis reumatoide y fiebre reumática. Cuando el fenómeno de Reynaud es el dato predominante, se debe considerar una esclerosis sistémica progresiva, El LES manifestarse con miositis similar a la de La polimiositisdermatomiositis. La constelación clínica de artritis, alopecia y VDRL positiva sugiere sífilis secundaria. El síndrome de Felty (Trombocitopenia, leucopenia y esplenomegalia en sujetos con artritis reumatoide) puede simular LES. La enfermedad de Takayasu debe tomarse en cuenta en una mujer joven que presenta artralgia, fiebre y pulsos asimétricos Algunos individuos con lupus eritematosos discoides pueden tener leucopenia, trombocitopenia. hipergammaglobulinemia, ANA positivo y un índice aumentado de sedimentación. El 10% de las persona con lupus eritematoso discoide manifiesta síntomas sistémicos leves. La presencia frecuente de anti-d-RNA en el lupus eritematoso discoide sugiere que el LES y el lupus eritematoso discoide son parte un solo espectro de la enfermedad.

8. Tratamiento
A. MEDIDAS DE ORDEN GENERAL El tratamiento del LES es difícil por varios factores: la etiología de la enfermedad no está bien definida, en el momento actual no existe un tratamiento específico y la extraordinaria diversidad de las manifestaciones clínicas del LES y la evolución variable de la enfermedad no permiten establecer una guía terapéutica uniforme. La terapia debe adecuarse individualmente a la actividad de la enfermedad y a la extensión y gravedad del compromiso orgánico. Los objetivos del tratamiento serán: controlar la actividad de la enfermedad, prevenir el daño orgánico, obtener la

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recuperación funcional del paciente, prevenir y tratar las complicaciones derivadas de la enfermedad y de los fármacos utilizados. En lo que concierne al paciente es esencial la reincorporación a las actividades de la vida diaria en el hogar y el trabajo, con las dosis de medicación más baja posible. Durante la fase aguda, el paciente debe guardar reposo, según el grado de afectación orgánica que lo aqueje y evitar situaciones que le produzcan estrés físico y síquico. Una vez superado el brote agudo, el ejercicio regular ayuda a prevenir la debilidad muscular y la fatiga. Muchos pacientes con LES tienen fotosensibilidad y se les debe recordar la importancia de evitar la exposición directa o indirecta al sol o a la luz fluorescente. La aplicación de filtros solares de alta protección (factor 15 o mayor) efectivos contra rayos ultravioletas A y B ayudan a prevenir exacerbaciones y la aparición de erupciones por fotosensibilidad. El tratamiento médico general, como el control de la hipertensión, la corrección de desequilibrios de líquidos y electrolitos, el tratamiento de las infecciones, de las hiperlipidemias y de los trastornos neurológicos forma parte del control integral del paciente con LES. La terapia hormonal (anticonceptivos orales y terapia de suplencia) no están contraindicados, excepto en los casos que exista enfermedad renal activa, AAF positivos u otras contraindicaciones generales, como la historia de trombosis arteriales y venosas, tabaquismo e hiperlipidemias. B. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO B.1 Antiinflamatorios no esteroideos El efecto terapéutico de los aintiinflamatorios no esteroideos (AINE) consiste en disminuir el dolor, la fiebre y la inflamación. La fiebre, artralgias, artritis y pleuropericarditis se pueden controlar adecuadamente con los AINE. No hay una diferencia significativa entre los diferentes AINE; además, existe una amplia variabilidad interindividual en la respuesta a estos medicamentos. La diferencia en la presentación de los efectos secundarios, junto con la duración de la acción, la preferencia del paciente y el costo determinan su elección. La toxicidad de los AINE se manifiesta por dispepsia, sangrado o ulceración gástrica o intestinal, insuficiencia renal, eritemas, confusión y toxicidad hepática. Son factores de

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riesgo para la gastropatía por AINE la edad avanzada, historia de ulceración o sangrado digestivo, enfermedad cardiovascular y uso asociado de esteroides. Para reducir la gastropatía por estas sustancias, se les debe informar a los pacientes acerca de los síntomas de irritación gástrica o sangrado, con instrucciones de suspender la medicación y contactar a su médico cuando haya efectos colaterales serios, tomar los AINE con las comidas y evitar la combinación de dos o más de ellos. La combinación de los AINE con un agente gastroprotector (por ejemplo, misoprostol) se debe considerar en pacientes ancianos o con antecedentes de ulceración o sangrado digestivo, que requieran estos medicamentos. Todos los AINE pueden causar complicaciones renales, incluyendo insuficiencia renal reversible, necrosis papilar, nefritis intersticial y síndrome nefrótico. Los ancianos y los pacientes con insuficiencia cardíaca, cirrosis o enfermedad renal previa y los que toman diuréticos tienen alto riesgo para estas complicaciones. Se recomienda informar a los pacientes sobre los signos de retención de líquidos, como ganancia de peso y edemas. Además, los AINE deben iniciarse a dosis bajas y luego incrementarlos gradualmente. Es prudente monitorizar la creatinina en pacientes de alto riesgo. Las elevaciones leves y reversibles de las transaminasas hepáticas ocurren con cualquiera de los AINE, pero la aspirina es la más frecuentemente involucrada. Este efecto parece estar en relación con la actividad de la enfermedad y no se ha asociado con secuelas crónicas de importancia. Rara vez, medicamentos como el ibuprofen, el sulindac y el tolmetin se han asociado a episodios de meningitis aséptica recurrente. B.2. Antimaláricos Los antimaláricos tienen acción antiinflamatoria, inmunomoduladora y protectora de la piel. Su mecanismo de acción no es bien conocido, pero han demostrado ser beneficiosos en pacientes con manifestaciones cutáneas subagudas y crónicas, con respuestas adecuadas entre el 50 al 80% de los casos. Los antimaláricos son útiles también en el tratamiento de la artritis, la serositis leve y la fatiga, pueden prevenir la diseminación de una enfermedad leve a una más grave y no predisponen a infecciones oportunistas. Un estudio ha sugerido que la suspensión de los antimaláricos aumenta el riesgo de recaídas graves, con vasculitis, mielitis transversa y nefritis. Los prescritos con mayor frecuencia son la cloroquina, la hidroxicloroquina y la primaquina a dosis de 250 mg, 200-400 mg y 100 mg al día, respectivamente. En
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general, la hidroxicloroquina es la mejor tolerada, con la más baja incidencia de efectos secundarios, aunque su precio es mucho mayor. Los efectos secundarios son raros; puede observarse toxicidad retiniana, dificultad para la acomodación, diversos síntomas gastrointestinales, miopatía, pigmentación anormal de la piel y neuropatía periférica. Los pacientes que reciben estos fármacos deben informar sobre cualquier síntoma visual, particularmente dificultad para ver completamente palabras o caras, intolerancia al resplandor, disminución de la visión nocturna y pérdida de la visión periférica. Es necesario un control oftalmológico, que incluya un estudio del fondo de ojo, medición de la agudeza visual y examen con lámpara de hendidura; este examen debe ser realizado por un oftalmólogo en intervalos de seis meses a un año. La evaluación oftalmológica antes del tratamiento no es recomendada en pacientes menores de 40 años, sin historia personal o familiar de enfermedad ocular. Se ha sugerido que el riesgo de toxicidad retiniana se reduce sustancialmente cuando la dosis de hidroxicloroquina no sobrepasa los 6,5 mg/Kg/día y 4 mg/Kg/día para la cloroquina, cuando la duración de la terapia no excede de los 10 años y cuando no haya evidencia de insuficiencia renal, ya que estas medicaciones, particularmente la hidroxicloroquina, son eliminadas por vía renal. El mayor riesgo de toxicidad retiniana ocurre combinando una dosis acumulativa de 800 gramos y más de 70 años de edad. B.3. Corticosteroides Los corticosteroides tienen efectos antiinflamatorios e inmunosupresores. Los esteroides se pueden aplicar por vía tópica para el control de las manifestaciones cutáneas. A dosis bajas (menores de 15 mg de prednisona) se utilizan para el tratamiento de citopenias leves, pleuropericarditis y artritis que no responden al tratamiento con AINE y también como medicaciones “puente” para acompañar el período de latencia de la cloroquina. Las dosis altas de esteroides (mayores de 30 mg de prednisona al día, o su equivalente) se utilizan para el tratamiento de citopenias, pleuropericarditis, glomerulonefritis y otros compromisos viscerales graves. La dosis puede darse en forma fraccionada, inicialmente 3 a 4 veces al día, pasándola a una sola toma en la mañana cuando el cuadro clínico se ha controlado. En caso de no presentarse respuesta clínica adecuada, la dosis puede aumentarse a 1-2 mg/Kg de peso o adicionar inmunosupresores. Una vez alcanzado el efecto benéfico se inicia la reducción progresiva. Los pulsos o bolos de metilprednisolona (250-1000 mg al día durante tres a cinco días consecutivos), se usan en situaciones
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seleccionadas, como compromiso renal, neurológico o pulmonar que no responda a dosis altas de esteroides por vía oral. Los efectos adversos de los esteroides son múltiples y aumentan con la dosis y la duración del tratamiento. Por ello, se deben utilizar las dosis mínimas necesarias y por el menor tiempo posible. Entre los efectos indeseables se encuentran: aumento de peso, retención de líquidos, facies cushingoide, hipertensión, diabetes, ateroesclerosis, glaucoma, cataratas, necrosis ósea aséptica (especialmente de la cabeza femoral) e infección. A los pacientes se les debe informar sobre los efectos secundarios potenciales de los corticoides, de la importancia de tomar la medicina en la forma indicada, de los ajustes necesarios para minimizar los efectos adversos y del peligro de la suspensión abrupta del fármaco en un paciente que lo haya usado crónicamente, por el riesgo de insuficiencia suprarrenal. Para evitar la toxicidad de los esteroides se debe controlar periódicamente el peso, la presión arterial y los niveles de glicemia y colesterol. Los pacientes mayores de 65 años deben tener un examen oftalmológico completo con tonometría para detectar tempranamente la presencia de glaucoma. La terapia con glucocorticoides a dosis mayores de 7,5 mg diarios por períodos de seis meses o más lleva a la pérdida de hueso trabecular en la columna vertebral, la cadera y el antebrazo. La prevención de la osteoporosis inducida por esteroides incluye el uso de la mínima dosis efectiva, modificaciones en el estilo de vida, un programa de ejercicios durante 30 a 60 minutos al día y suplemento de calcio (0,5-1 gramo al día) y vitamina D. El tratamiento con esteroides a dosis altas, por largos períodos de tiempo, puede causar trastornos del metabolismo de los lípidos que aumentan el riesgo de ateroesclerosis coronaria, aún en enfermos jóvenes, especialmente si existen otros factores de riesgo como el tabaquismo, la hipertensión arterial, el tipo de personalidad, etc. En estas condiciones no es rara la aparición de cardiopatía isquémica, acompañada o no de infarto, para cuya prevención es necesario instituir una dieta adecuada, actividad física y medicamentos hipocolesterolemiantes. Se recomienda antes de iniciar el tratamiento la realización de la prueba de tuberculina. Si el resultado es positivo (superior a 10 mm), practicar radiografía para descartar enfermedad tuberculosa y dar tratamiento profiláctico con Isoniacida, 300mg/día, durante 12 meses. En caso de encontrarse enfermedad activa, tratarla. Si

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no hay enfermedad activa o si la prueba de tuberculina es negativa se debe efectuar control clínico B.4. Inmunosupresores Los inmunosupresores más utilizados en el tratamiento del LES son la ciclofosfamida, la azatioprina y, ocasionalmente, el metotrexate.

El uso de estos medicamentos, que tienen una alta incidencia de efectos adversos, está indicado cuando la enfermedad es muy grave con peligro para la vida del paciente y no hay respuesta adecuada al uso de altas dosis de prednisona o bolos de metilprednisolona, cuando hay recurrencia del compromiso de un órgano al intentar reducir las dosis, cuando se requieren dosis de mantenimiento de esteroides inaceptablemente altas por sus efectos colaterales y en las glomerulonefritis proliferativas difusas en las cuales hay una mejor respuesta cuando se dan conjuntamente con esteroides. Ciclofosfamida: La ciclofosfamida puede administrarse por vía oral a una dosis de 1-2

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mg/Kg o en forma de bolos intravenosos de 750-1000 mg/M2 de superficie corporal, mensualmente durante seis meses y posteriormente en forma trimestral durante dos años. El efecto inhibitorio máximo sobre la medula ósea se observa a los 10-14 días con una recuperación completa al mes; las dosis subsecuentes deben titularse de acuerdo a los controles de recuento leucocitario. Se están explorando otras formas de administración de los bolos de ciclofosfamida, a menores dosis y por tiempos más cortos con la finalidad de disminuir los efectos secundarios. El uso combinado de ciclofosfamida con glucocorticoides se ha afianzado en el tratamiento de las manifestaciones graves del LES, como la nefritis lúpica y otras manifestaciones orgánicas, pero predispone a la aparición de infecciones. Otros efectos adversos de la ciclofosfamida incluyen la infertilidad, la azoospermia y la amenorrea que aumentan con la duración del tratamiento, la dosis y la mayor edad del paciente. La cistitis hemorrágica, la fibrosis de la vejiga y el carcinoma de células transicionales de la vejiga se observan en mayor grado con el uso de ciclofosfamida oral y se atribuyen en parte a la excreción renal de un metabolito de la ciclofosfamida: la acroleína. La ciclofosfamida se asocia también con una mayor incidencia de neoplasias, especialmente cutáneas y hematológicas, efectos teratogénicos y caída del cabello. Los bolos de ciclofosfamida inducen con frecuencia náusea y vómito que se controlan con el uso profiláctico de antieméticos. Azatioprina: Se utiliza por vía oral, a dosis de 1-2 mg/Kg/día. Se ha empleado en el tratamiento del LES durante más de 20 años. Puede ser útil como ahorrador de esteroides en aquellos pacientes que requieran altas dosis para controlar la actividad de la enfermedad o presenten efectos adversos graves. Es menos tóxica que la ciclofosfamida y podría ser una alternativa a ésta en determinados casos. Sus efectos adversos incluyen aumento en la frecuencia de infecciones, neoplasias, leucopenia, ulceraciones orales, anemia, trombocitopenia y raramente hepatotoxicidad con daño hepatocelular o colestasis biliar. Metotrexato: Es uno de los fármacos de primera elección en la tratamiento de la artritis reumatoidea. Se ha utilizado esporádicamente en el LES para el tratamiento de formas articulares resistentes a los AINE, como ahorradores de esteroides, pero no se han realizado estudios controlados con esta medicación. La dosis de mantenimiento es de 7,5 a 15 mg/semana. Puede provocar anorexia, náusea, vómito, cólicos
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abdominales y alteración de las pruebas de función hepática. Otros efectos colaterales incluyen supresión de la medula ósea, toxicidad pulmonar y fibrosis hepática. Aun cuando es una droga ampliamente utilizada y generalmente bien tolerada, debe hacerse un control estrecho del cuadro hemático y plaquetas mensualmente y pruebas de función hepática a intervalos de 4-8 semanas.

9. Complicaciones y pronóstico
El LES puede tener un curso leve confinado a uno o pocos órganos, o es posible que constituya una enfermedad mortal fulminante. La insuficiencia renal y el lupus del sistema nervioso central fueron las causas principales de muerte hasta que se usaron de modo generalizado corticosteroides citotóxicos. Desde entonces, las complicaciones terapéuticas, como arteriosclerosis, infección y cáncer, se han transformado en las causas principales de muerte. El índice de supervivencia a cinco anos de pacientes con LES ha mejorado marcadamente sobre el del pasado decenio y hoy se aproxima de 80 a 90 por ciento.

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III. CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

 La artritis reumatoidea es una patología inflamatoria crónica, sistémica en su naturaleza, caracterizada por la forma con que afecta a las articulaciones. Esta

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enfermedad se manifiesta en general hacia la tercera o cuarta década de la vida, aunque puede hacerse evidente a cualquier edad, presentándose con mayor frecuencia en el sexo femenino.  La etiología y los mecanismos de la artritis reumatoidea (AR) son aún desconocidos. Tres grandes factores han sido involucrados en su producción: las infecciones, los fenómenos de hipersensibilidad y los mecanismos de autoinmunidad. Asimismo, la predisposición genética y los factores ambientales juegan un rol sumamente importante.

 Es vital en el tratamiento de los individuos con artritis reumatoide un programa
racional de terapéutica física. Tal programa debe consistir en un equilibrio apropiado de descanso y ejercicio, así como el uso de terapéutica de calor o frío. El sujeto puede requerir descanso y en cama, ya sea completo o intermitente y regular para combatir la inflamación o fatiga.  El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria crónica de naturaleza autoinmune y de etiología desconocida, caracterizada por afectación de múltiples órganos y sistemas y por la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA).

 La terapia del Lupus eritematoso sistémico debe adecuarse individualmente a
la actividad de la enfermedad y a la extensión y gravedad del compromiso orgánico. Los objetivos del tratamiento será controlar la actividad de la enfermedad y prevenir el daño orgánico. En lo que concierne al paciente es esencial la reincorporación a las actividades de la vida diaria en el hogar y el trabajo, con las dosis de medicación más baja posible.

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IV. BIBLIOGRAFÍA

BIBLIOGRAFIA

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STITES,

Daniel

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“INMUNOLOGÍA BÁSICA Y CLÍNICA”; Editorial El Manual Moderno, Novena Edición, México D.F.
• • • • •

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