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Síndrome Compartimental
Secundario al traumatismo, por el edema y sangramiento regional de un compartimiento
cerrado, con elevación de la presión interna a límites que producen daño isquémico
irreversible (presión >40 mmHg.) Se localiza principalmente en pierna y antebrazo. Se
caracteriza por dolor persistente, la movilidad pasiva de dedos, de la mano o pie,
exacerban este dolor y se asocia a tumefacción. Tardíamente existe palidez de la
extremidad y disminución de pulsos dístales. Debe tratarse con Fasciotomía precoz
(antes de 4 horas).
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Lesión Vascular
Son poco frecuentes .En luxofractura del hombro sospechar lesión arteria axilar. En
luxofractura de codo, pensar en lesión de arteria braquial. En luxación, luxofractura de
rodilla o fractura supracondílea de fémur sospechar lesión arterial poplítea. El
sospechar la lesión vascular y buscarla dirigidamente es importante por el pronóstico
vital de la extremidad que depende del diagnóstico y terapéutica precoz (antes de 6
horas).
Lesión Nerviosa
Se puede producir lesión neurológica primaria con relación al traumatismo, ya sea por
tracción, compresión o heridas en fracturas expuestas. Sospechar la lesión nervio axilar
en traumatismos del hombro, lesión nervio radial en fracturas diafisiarias de húmero;
Como lesiones de plexo braquial en mecanismos de tracción de la extremidad superior.
En fracturas de codo puede lesionarse el nervio ulnar. En la muñeca el nervio mediano
es el más frecuentemente lesionado. En la extremidad inferior son frecuentes las
lesiones del nervio ciático en luxaciones de la cadera .Nervio peronéo común en
luxación y fractura de rodilla.
COMPLICACIONES SISTEMICAS
Pulmonares
Se puede presentar embolización grasa en fracturas diafisiarias de huesos largos
(usualmente fémur), con compromiso variable caracterizado por hipoxia hipertermia,
taquicardia y taquipnea. El tromboembolismo secundario por reposo es también una
complicación frecuente de encontrar usualmente en el postoperatorio de fracturas.
Trastornos de coagulación
Se asocian generalmente a fracturas con importante sangramiento y consumo de
factores de la coagulación. Es frecuente en traumatismos abdominales complicados con
hematomas internos. La más temida es la coagulación intravascular diseminada.
Distrofia simpática refleja
Es un trastorno funcional vasomotor por alteración del sistema nervioso autónomo,
postraumática y afecta principalmente la región comprometida caracterizándose en
etapas tempranas por dolor, edema, enrojecimiento y piel brillante, sensibilidad
aumentada. Tardíamente se produce atrofia, contracturas articulares y osteoporosis
local.
COMPLICACIONES TARDIAS
Artrosis postraumática
Es frecuente en fracturas con compromiso articular o secuela de necrosis vascular.
Osificación heterotópica
Es la calcificación usualmente de grandes hematomas perilesionales y también como
complicaciones post quirúrgicas.
RADIOGRAFIA
Salvo circunstancias especiales, la radiografía es esencial en el tratamiento de una
luxación; no tanto para hacer el diagnóstico, que ya es evidente al examen clínico,
como para identificar lesiones óseas, secundarias a la luxación.
Ejemplos pertinentes son:
• Fractura del troquíter en luxación del hombro.
• Fractura del reborde cotiloídeo en luxación posterior de cadera.
• Fractura de epitróclea en luxación de codo.
PRONOSTICO
Toda luxación, cualquiera que sea la articulación comprometida, debe ser considerada
como de pronóstico grave.
Varias son las circunstancias que deben ser consideradas:
• Rigidez articular: constituye una amenaza inminente determinada por la fibrosis
cicatricial de los daños sufridos por la ruptura de partes blandas, organización de
hematomas intra y extraarticulares. El peligro es enorme en articulaciones
trocleares (dedos, codo), en articulación de hombro y rodilla.
• Miositis osificante: especialmente frecuente, intensa, irreversible y a veces
inevitable cuando se trata de la luxación de codo.
• Lesiones neurológicas: sea por contusión, tracción o compresión de troncos
nerviosos vecinos a los segmentos óseos desplazados. Son típicas:
o Lesión del circunflejo en luxación de hombro.
o Lesión del ciático en luxación posterior de cadera.
o Lesión de cubital en luxación de codo.
• Lesiones vasculares: determinadas por rupturas de vasos nutricios de epífisis
óseas luxadas, desgarros conjuntamente con la cápsula articular.
Ejemplo claro lo constituye la necrosis ósea de la cabeza femoral, que con
frecuencia sigue a la luxación de la articulación.
TRATAMIENTO
La reducción de cualquier luxación constituye un problema de urgencia.
Deben plantearse las siguientes etapas:
1. Diagnóstico correcto.
2. Inmediato reconocimiento clínico, identificando complicaciones neurológicas,
vasculares, óseas, etc.
3. Estudio radiográfico. Sólo en forma excepcional es permitida la reducción de una
luxación sin estudio radiográfico previo.
4. Traslado a un centro médico.
5. Anestesia general o local (excepcional: dedos).
6. Maniobras de reducción suaves e inteligentemente realizadas.
7. Inmovilización adecuada.
8. Rehabilitación funcional.
RESUMEN
• Toda luxación corresponde a un cuadro traumatológico de urgencia,
generalmente no derivable.
• El diagnóstico debe ser inmediato, así como el reconocimiento de sus
complicaciones.
• La reducción debe ser realizada con carácter de urgencia.
FRACTURAS EXPUESTAS
Dr. Ramón Hernández
INTRODUCCION
Es por definición una fractura que está comunicada a la piel con lesión de gravedad
variable del tejido blando regional. Es considerada urgencia traumatológica y debe
tratarse dentro de las primeras 8 horas.
CLASIFICACION
La más utilizada es la de Gustilo y Anderson, que definen variables relacionadas a la
energía involucrada en la lesión y el grado de contaminación de la herida.
Tipo Tamaño Energía
I < 1 cm Baja
II < 10 cm Moderada
III > 10 cm Alta
En el tipo III se incluyen las siguientes fracturas por sí mismas:
• Fractura segmentaria (alta energía).
• Lesión en predio agrícola (alta contaminación).
• Lesión por arma de fuego (alta energía).
• Amputación traumática.
• Evolución de más de 6 horas (alta contaminación).
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óseo una vez cicatrizadas las partes blandas con buena cobertura cutánea y sin
evidencias de infección. Es frecuente el uso de injerto óseo corticoesponjoso
generalmente tomado de la cresta iliaca. Cuando el defecto es mayor es necesario a
veces técnicas de injerto estructural (de fíbula), injerto vascularizado o transporte óseo.
Resumen de tratamiento
Fractura expuesta grado I
• Aseo quirúrgico y estabilización con yeso o fijación interna.
Fractura expuesta grado II
• Aseo quirúrgico y estabilización dependiendo de cobertura transitoria con fijación
externa o definitiva con síntesis interna.
Fractura expuesta tipo III
• Aseo quirúrgico y estabilización con fijador externo. Evaluación de partes
blandas resolver cobertura cutánea y estabilización definitiva ( mantener tutor;
cambio a síntesis interna)
COMPLICACIONES PRINCIPALES
• Infección: Es lo más frecuente, puede transformarse en osteomielitis crónica.
• Retardo de consolidación.
• Amputación: Variable y en fractura tipo IIIC puede ser de hasta 80
Tratamiento
Las no desplazadas se manejan con un cabestrillo y movimientos pendulares precoces.
Para las desplazadas hay múltiples técnicas quirúrgicas que van desde osteosíntesis
con cerclajes de alambres, agujas de kirschner, obenques, placas en T, tornillos hasta
la utilización de prótesis. La indicación de uno u otro método depende del tipo de
fractura, las condiciones del hueso (osteoporosis) y de las preferencias del cirujano.
Las prótesis se indican en las de cuatro partes y en las dos partes por cuello anatómico,
sin embargo, en pacientes jóvenes siempre se hace un intento de osteosíntesis antes
de indicar la prótesis.
Complicaciones
Necrosis avascular Esta es una complicación que se ve en las con fracturas dos partes
por cuello anatómico y en las cuatro partes.
FRACTURAS DE LA CLAVICULA
El mecanismo más frecuente son las caídas sobre el hombro. La ubicación más
habitual es en la unión del tercio medio con externo, medial a los ligamentos
coracoclaviculares. El diagnóstico se realiza por el antecedente del evento traumático y
la inspección y palpación del foco de fractura. Es útil realizar una radiografía AP
centrada en la clavícula.
Tratamiento
Para efectos de tratamiento hay que diferenciar entre las que se ubican medial o lateral
a los ligamentos coracoclaviculares. Las mediales se manejan habitualmente con un
vendaje en "8”, cabestrillo o yeso toracobraquial corto. En las que el rasgo esta lateral a
los ligamentos coracoclaviculares y no esta desplazado se tratan igual que los
anteriores , los que se encuentran desplazadas requieren reducción y osteosíntesis por
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Signo de la Charretera
Tratamiento
Complicaciones
• Paresia del nervio axilar.
• Luxación recidivante .
• Lesión del plexo braquial .
• Otra
Clínica
El paciente de queja de dolor , limitación de la movilidad , falta de fuerza .Aumentan las
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Examen Físico
Según la cronicidad se observa atrofia muscular . Limitación especialmente de la
movilidad activa . Pocas molestias a la palpación . Dolor al abducir -flectar y rotar
interno el hombro.
En la evaluación clinica de un hombro hay que distinguir entre:
Hay que considerar, sin embargo, que en un paciente se pueden imbricar los distintos
cuadros clínicos.
Test de la Xilocaina (lidocaina) que consiste en inyectar un anestésico local en el
espacio subacromial , el alivio del dolor determinan un test positivo.
Imagenología
Tratamiento
No Quirúrgico
Utilizamos el programa de Jackins el cual consiste en :
Evitar injurias repetitivas: en actividades que requieran elevar el brazo sobre la cabeza
o deportes como la natación.
• Recuperar la flexibilidad: los ejercicios tienden a elongar la cápsula posterior.
• Recuperar la fuerza : son de rotación interna y externa resistida manteniendo el
brazo al lado del tronco.
• Ejercicios aeróbicos: 3 veces por semana como mínimo.
Quirúrgico
La técnica más utilizada es la acromioplastia anterior, ya sea abierta o artroscópica.
Clínica
Habitualmente son pacientes mayores de 40 años , que refieren molestias dolorosas en
el hombro a la elevación y rotación externa contra resistencia . Dolor nocturno que
aumentan al dormir sobre el hombro afectado.
Al examen : crépito, disminución de la fuerza (abducción y rotación externa) y atrofia.
Pacientes con roturas completas crónocas pueden habitualmente abducir
completamente el hombro .
Imagenología
Complicación
La principal es el aumento del tamaño de la ruptura .Las rupturas másivas son de muy
difícil manejo quirúrgico , comprometiendo cualquier resultado.
Tratamiento
El manejo conservador consiste en antinflamatorios , reposo , evitar las actividades que
producen el dolor , seguido de un programa de elongaciones y de fortalecimiento .NO
utilizamos infiltraciones de corticoides en estos pacientes .Del manejo conservador no
se espera que sane la ruptura.
El tratamiento quirúrgico consiste en una acromioplastia anterior (abierta o
artroscópica), reinserción del tendón del manguito al húmero.
HOMBRO CONGELADO
También llamado capsulitis adhesiva , se refiere ha una patología que compromete el
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Clínica
Dentro de los factores de riesgo esta la diabetes mellitus, la inmovilidad, tener más de
40 años, hipertiroidismo, traumas, patología neurológica.
Existen tres fases :
• Fase dolorosa: dolor de predominio nocturno, difuso, sordo, aumenta al dormir a
ese lado. Dura entre 2-9 meses.
Antes se pensaba que todo el proceso duraba uno a un y medio año, sin embargo,
estudios con seguimientos prolongados demuestran que entre el 40-70% de los
pacientes presentan restricciones del movimiento a cinco años.
Imagenología
Tratamiento
GENERALIDADES
Las fracturas de la diáfisis humeral equivalen al 3% del total de fracturas del organismo.
La mayoría de estas fracturas pueden tratarse, con buenos resultados, por métodos
ortopédicos consolidando rapidamente. Las deformidades angulares o rotatorias no
causan pérdida de la función, no obstante lo anterior existen circunstancias en las que
está indicada la intervención quirúrgica.
Anatomía
La diafisis humeral se extiende desde el borde inferior de la inserción del pectoral
mayor hasta la región supracondílea. La zona proximal tiene forma cilíndrica asumiendo
una forma triangular hacia distal, posee 3 bordes que divide la diafisis humeral en 3
superficies : la anterolateral, anteromedial y la superficie posterior que posee el canal
de torsión del nervio radial que desciende en la cara posterior de este hueso desde
medial a distal y que frecuentemente se compromete ante golpes.
CLASIFICACION
Según clasificación AO tenemos 3 grupos:
Tipo A: Fracturas simples ( espiral-oblicua-transversa)
Tipo B: Fracturas en cuña ( en cuña o ala de mariposa)
Tipo C: Fracturas conminutas o complejas.
TRATAMIENTO
La mayoría de estas fracturas pueden tratarse conservadoramente con éxito, mediante
inmovilización ya sea con yeso velpeau para aquellas poco desplazadas, yeso colgante
o tratamiento funcional de Sarmiento.
• Yeso Colgante, técnica introducida por Caldwell en 1933 y muy útil hasta
nuestros días que consiste en lograr reducción cerrada de aquellas fracturas
transversas, oblicuas y espiroídeas. Este yeso se debe extender 2 cm. sobre la
fractura, con codo en 90º y antebrazo en posición neutra, las angulaciones
antero-posterior o varo-valgo son controladas con la posición de la argolla
incluída en el yeso. Se debe insistir al paciente que adopte la posición erecta la
mayor parte del tiempo debiendo controlar semanalmente con Rxs durante las 3-
4 semanas que dura este yeso, tiempo en que debemos lograr la reducción para
luego pasar a un brace. Este tratamiento mal llevado corre el riesgo de
angulaciones, rotaciones y sobre todo retardos de consolidación por distracción,
por eso no es aconsejable realizarlo en personas obesas o aquellas que
pensamos que no ván a seguir las indicaciones.
• Tratamiento Funcional, Sarmiento es el pionero desde 1977 en el tratamiento
con bracing (manguilla) funcional, que consiste en colocar una férula de
coaptación en U de material termoplástico de polipropileno abierta por anterior en
que ván las correas de velcro para ir ajustando diariamente en la medida que vá
cediendo el edema, por medial llega hasta 2 cm bajo la axila y por lateral hasta el
acromion, distal 1 cm sobre los cóndilos. Esta se debe ajustar muy bién al
contorno del bíceps por anterior y tríceps por posterior ya que utiliza la fuerza
hidraúlica de este contorneado y la fuerza de gravedad del resto de la
extremidad que no se inmoviliza, adicionalmente pude usarse cabestrillo en
forma esporádica pero insistiendo en realizar movimientos de la extremidad
limitando solo la abducción hasta 60º-70º. Con este tratamiento bién llevado se
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COMPLICACIONES
FRACTURAS DE CODO
Dr. Nelson Matus
INTRODUCCION
fracturas del codo analizaremos por separado las fracturas del húmero distal ,
olecranón y cúpula radial.
FRACTURAS HUMERO DISTAL
También llamadas fracturas supracondíleas o fracturas de la paleta humeral. Se
incluyen dentro de estas a todas aquellas fracturas que se sitúan por debajo de la
inserción terminal del vientre múscular del músculo braquial anterior que describe una V
invertida y que queda aproximadamente a un través de dedo sobre la fosita coronoídea.
También se incluyen aquellas fracturas que se extienden desde la paleta a la metáfisis
o al revés.
Anatomía
La paleta humeral es aplanada y ensanchada en
sentido transversal y redondeada en su extremo , la
superficie articular está conformada por el cóndilo que
es lateral que termina en una superficie convexa
anterior llamada capitellum, que está cubierta en sus
caras anterior e inferior con cartílago y se articula con
la cúpula radial, el hecho que la superficie posterior
no esté cubierta con cartílago permite insertar
elementos de osteosíntesis. La superficie convexa
medial se llama tróclea, es más grande, tiene forma
de polea y está cubierta completamente por cartílago
y se articula con el cúbito. La proyección hacia abajo
existente en el lado interno de la tróclea es responsable del valgo fisiológico del codo de
5-10º.
La porción del húmero que se encuentra
inmediatamente por arriba de la tróclea es ahuecada
y que corresponde a la fosita olecraneana por
posterior y a la fosita coronoídea por anterior ;
ambas fosas comparten el piso que en algunos
individuos puede faltar . Las 2 columnas óseas a
ambos lados de la fosa son densas, fuertes y muy
importantes en la fijación interna, constituyendo las
únicasporciones dónde pueden insertarse tornillos y
placas.
Clasificación
Se usa la clasificación recomendada por el grupo AO
• Tipo A o Extraarticulares, son más raras en adultos, pero frecuentes en niños.
Se tratan con osteosíntesis con placas o tornillos en caso de avulsiones
epicondilares.
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Complicaciones
• Codo Flotante Cuando se asocia a fractura de antebrazo, aquí deben ser
intervenidas quirúrgicamente todas las fracturas para salvaguardar la función de
la extremidad.
• Lesión Vascular Las fibras del músculo braquial constituyen la única protección
que tiene la arteria humeral de los delgados y filosos bordes de la fractura.
• Lesiones Nerviosas Son alrededor del 5% y predomina el nervio radial en
lesiones más altas y el cubital en lesiones más distales y mediales. El nervio
mediano es raro que se comprometa. Estas lesiones generalmente son
neuropráxicas.
• Fracturas Expuestas
• Miositis Osificante
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FRACTURAS DE OLECRANON
La fractura de olecranon desplazada representa una disrupción del mecanismo del
tríceps y, por ende, la pérdida de la extensión activa del codo. En consecuencia se
considera como fractura articular y de tratamiento quirúrgico. En 1965 el grupo AO
introdujo en concepto de banda de tensión de alambre como método de fijación interna
más eficaz , por tanto de utilizar esta se podía prescindir de cualquier inmovilización
posterior. El mecanismo de producción de estas habitualmente es por traumatismo
directo o una hiperextensión.
Clasificación
La clasificación AO en estas fracturas tiene poca utilidad ya que las considera en
conjunto con el radio proximal, es por eso que se utiliza más la de Schatzker
Tipo A : Transversa
Tipo B : Transversa impactada
Tipo C : Oblicua
Tipo D : Conminuta
Tipo E : Oblicua distal
Tipo F : Luxofractura
Tratamiento
Se usa el cerclaje funcional u obenque . Consiste en colocar 2 agujas de kirschner
paralelas , desde el centro del fragmento proximal en dirección anterior hasta perforar la
cortical anterior, más un cerclaje de alambre en forma de 8 que debe pasar por debajo
del tendón del tríceps y de ambas agujas.
FRACTURAS DE ANTEBRAZO
Dr. Nelson Matus
INTRODUCCION
Estas fracturas pueden producir una grave pérdida de la función si no se tratan
adecuadamente, este está destinado a conservar la longitud normal, alineación axial,
rotacional y conservar el espacio interóseo. Debido a estos factores es que se acepta
que el mejor tratamiento para estas fracturas en los adultos es la intervención quirúrgica
con fijación interna.
Anatomía
Los dos huesos del antebrazo se articulan a proximal con los cóndilos
del húmero y a distal con los huesos del carpo y además entre ellos
por medio de las articulaciones radiocubital proximal y radiocubital
distal, muy importantes estas últimas para la función de prono-
supinación que es la función primordial del antebrazo. Los músculos
supinadores se insertan en 1/3 proximal (supinador corto y bíceps
braquial). Los músculos pronadores se insertan en 1/3 medio y distal
( pronador redondo en el tercio medio y pronador cuadrado en el tercio
distal). Por lo anterior estas
fracturas tienden a sufrir graves
desplazamientos.
CLASIFICACION
A pesar de no ser mayormente
usada, la que no parece más
adecuada es la clasificación del
grupo AO, que las agrupa en
tres grandes grupos :
A Fractura simple.
B Fractura en cuña.
C Fracturas conminutas.
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TRATAMIENTO
Para la fijación interna se
recomiendan implantes de
pequeños fragmentos, ya que
proporcionan buena estabilidad,
ocupan poco espacio y son poco
traumáticos. Se usan placas de
compresión dinámica (DCP) para
tornillos de 3,5 mm.de diámetro
que como su nombre lo indica
provocan compresión en el foco de
fractura en la medida que vamos
colocando los tornillos que son del
tipo cortical.
Manejo Post-operatorio
Inmediatamente comenzar con
movimientos activos de mano,
muñeca y codo, tratando de
recuperar cuanto antes la prono-supinación. El retiro de placas no tiene indicación, pero
de relizarlas esta se deben retirar cuando se haya constatado la completa consolidación
de la fractura.
LUXOFRACTURA DE MONTEGGIA
Se trata de una fractura desplazada de la diáfisis del cúbito con luxación de la cabeza
radial, que en el 60-80% de los casos es hacia anterior, el resto es poco frecuente. Su
incidencia es 1-2% de las fracturas de antebrazo. Es producida por caída sobre la mano
extendida con torsión del tronco y brusca pronación del antebrazo.
Tratamiento
La luxación de la cabeza radial se reduce habitualmente una vez reducida y
estabilizada la fractura diafisiaria cubital, de todos modos se debe ir a controlar
radiológicamente que ello ocurra y clínicamente realizando movimientos de flexo-
extensión y prono-supinación. Ante cualquier duda la cabeza radial se debe
inspeccionar, ya que puede haber interposición de ligamento
anular, avulsiones articulares, etc.
LUXOFRACTURA DE GALEAZZI
Fractura desplazada de la diáfisis del radio con luxación
radiocubital distal .Su incidencia es del 3-6 % de las fracturas de
antebrazo. Muchas veces pasan desapercibidas sobre todo
cuando, la luxación cubital no es completa. La articulación
radiocubital distal se reduce en su mayoría espontáneamente con
la reducción anatómica y osteosíntesis de la fractura radial, al
igual que en el Monteggia se debe comprobar radiológicamente la
reducción, que de mantenerse la subluxación se deberá abordar
la articulación, lo que permitirá la sutura de las estructuras
lesionadas y luego estabilizar con aguja de Kirschner transfixiante
de radio y cúbito en posición neutra .
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3-Aseo quirúrgico:
• Campos estériles.
• Isquemia.
• Irrigación profusa con suero fisiológico.
• Reevaluación lesiones tendones, nervios.
• Regularización bordes herida y/o ampliación exposición.
• Huesos contaminados o tatuados se limpian.
• Estabilización ósea y reconstrucción articular.
• Se busca cobertura cutánea primaria.
• Vendaje con apósitos circulares.
• Inmovilización posición funcional.
• Conducta
Tendones extensores: tenorrafia (sutura tendón) primaria .
Tendones flexores: tenorrafia primaria diferida antes de 10 días .
Nervios : neurorrafia directa o con injertos interfasciculares, se realiza diferidamente .
Osteoarticular : Idealmente estabilización primaria .
Amputaciones: Pulpejos, técnicas de avance colgajo tipo Atasoy o Kessler .Dedos, muy
conservador, no apresurarse, principalmente en pulgar Evitar resecar más hueso, tallar
colgajos, disecar colaterales se traccionan y seccionan a proximal para evitar el
neuroma de amputación. No suturar flexores a extensores, permitir su retracción.
REHABILITACION
Cada una de las lesiones tiene protocolos de rehabilitación, kinésicos y de terapia
ocupacional específicos.
Manejo de edema y dolor.
Flexores: Movilización pasiva protegida por 4 semanas.
Movilización libre por 2 semanas.
Férula dinámica en extensión desde 6°semana por 2 o 3 semanas.
Extensores: Férula en extensión por 4 semanas.
Inicio de movilización activa asistida más fisioterapia .
TENDONES FLEXORES
Anatomía : flexor superficial(FS) ; flexor profundo (FP) ; poleas .
Clínica : Ausencia función distal especifica. Sección ambos dedo en extensión, sección
FS ausencia flexión IFP, sección FP ausencia flexión IFD
.Zonas anatomo funcionales .Pronóstico peor zona II; mejor zonas V y III
SEMIOLOGÍA
Clasificación Kleinert: Grupo 1 solo sección tendinosa; 2 con neurológica; 3 con fractura
o lesión articular; 4 varios factores agravadores, pérdida cutánea, lesión neurológica,
fracturas, lesión articular etc. Reparación de tendón flexor
TENDONES EXTENSORES
Anatomía: Bandeleta central ( base F2) y bandeletas laterales ( base F3)
Su falta de función puede ser enmascarada por:
• Indice y meñique poseen dos extensores común y propio
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Complicaciones:
• Necrosis Avascular (Polo proximal – colapso)
• Pseudoartrosis > 6 meses
• Inestabilidades carpianas
• Artrosis radiocarpiana
Clasificación: a proximal por tracción del abductor largo del pulgar
• Desplazadas – no desplazadas
• Ubicación 1/3 proximal, medio o distal
• Estables o inestables
Tratamientos
1. No desplazadas y estables: Buen pronóstico. Yeso ABP con pulgar por 10 semanas.
Consolidación 95%
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alambres.
Fracturas diafisiarias estables, que son la mayoría, se tratan en forma ortopédica con
yeso ABP con férula digital por 4 semanas luego rehabilitación.
FRACTURAS DE FALANGES
Fracturas del pulgar: Por constituir el dedo mas importante de la mano en las
funciones de oposición y prehensión se necesita reducción anatómica y estable, evitar
acortamientos y sobre todo mal rotaciones y en regularizaciones esta debe ser
económica.
Tratamiento: Las fracturas sin desplazamiento y estables se tratan en forma ortopédica
con yeso ABP con pulgar incluido por 3 semanas seguida de rehabilitación. Las
inestables y desplazadas se tratan quirúrgicamente con reducción y estabilización
percutanea con agujas de kirschner o abierta y fijación con placas y mini-tornillos.
Fracturas falanges dedos 2 al 5: Las mas frecuentes son las fracturas de la F1 que
tienen una desviación característica con angulación de vértice palmar por acción de los
intrínsecos. Esta es la razón por la cuál estas fracturas se reducen en flexión de
metacarpofalángicas inmovilizandolas con yeso ABP con férula por 3 semanas o yeso
funcional. El tratamiento quirúrgico se reserva para fractura falanges múltiples; fracturas
inestables; fracturas expuestas y fracturas articulares desplazadas. Se pueden fijar con
agujas de Kirschner, osteosintesis con tornillos AO 1.5.
GENERALIDADES
Corresponden a fracturas articulares que afectan generalmente a adultos jóvenes como
consecuencias de traumatismos de alta energía. El tratamiento quirúrgico de estas
fracturas está dirigido a restaurar la anatomía normal del acetábulo. Es útil para el
cirujano dividir el acetábulo y el hueso innominado en una columna anterior y otra
posterior. La columna anterior comprende el borde anterior del anillo pelviano, la ceja
anterior del acetábulo y la rama púbica superior. La columna posterior incluye parte del
isquion, la escotadura ciática mayor y menor, la ceja posterior del acetábulo y la
tuberosidad isquiática.
ESTUDIO RADIOLOGICO
Radiografía AP de pelvis
La línea ileopectínea evalúa el compromiso de la columna anterior y la linea
ileosquiática el compromiso de la columna posterior.
Proyección alar
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TRATAMIENTO
El tratamiento quirúrgico está indicado en fracturas acetabulares desplazadas para
permitir la deambulación precoz y disminuir la probabilidad del desarrollo de artrosis
postraumática. La cirugía consiste en reducción y osteosintesis con placa y tornillos. El
tratamiento ortopédico está indicado en pacientes con fracturas con desplazamiento
tolerable y también en presencia de contraindicaciones médicas como infección u
osteoporosis severa. El tratamiento ortopédico consiste en tracción transesquelética.
Abordajes quirúrgicos
El abordaje quirúrgico debe elegirse según la configuración de la fractura. La columna y
la ceja posterior se accede preferentemente a través del abordaje posterolateral de
Kocher Langenbeck. El abordaje Ileoinguinal permite una mejor exposición de la
columna anterior y de la superficie interna del hueso innominado.
GENERALIDADES
Las fracturas de la diáfisis del fémur se producen a cualquier edad, pero son más
frecuentes en adultos jóvenes.
Generalmente obedecen a un traumatismo de alta energía que puede amenazar a vida
del paciente. Necesita de un tratamiento quirúrgico precoz para estabilizar la fractura.
Considerando el traumatismo de alta energía que produce la lesión, deben siempre
buscarse patologías asociadas (fractura en otro sitio, ej. pelvis, cadera, piernas,
luxación de cadera, etc.) Alrededor del 15% de las fracturas de la diáfisis femoral son
expuestas, pero el porcentaje de lesión neurovascular asociado es muy poco frecuente.
En las fracturas diafisiarias del femur, incluso en las cerradas, la pérdida hemática
puede alcanzar de 1.000 a 1.500 cc.
CLASIFICACION
Existen varias forma de realizarla. Una de ellas es por :
• Localización: proximal, medio y distal
• Según el rasgo de la fractura: trasversas , oblicuas , espiroideas, conminutas
etc..
• Según el grado de conminución: para lo cual utilizamos la clasificación de
Winquist.
Clasificación de Winquist
0 Sin conminución.
Fragmento en mariposa que afecta a menos del 25% del ancho del hueso y que no
I
afecta la estabilidad de la fractura.
II Fragmento en mariposa que afecta al 50% o menos .
Presenta un fragmento óseo de más de un 50% , con leve contacto entre la porción
III
proximal y distal de la fractura.
IV Conminución mayor o segmentaria, sin contacto entre los fragmentos óseos.
V Fracturas expuestas con pérdida de hueso.
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TRATAMIENTO
El tratamiento de las fracturas diafisiarias del femur, es eminentemente quirúrgico.
Existen varias técnicas de tratamiento que dependerán:
de la edad del paciente,
de la localización de la fractura,
del grado de conminución, etc.
La tracción esquelética se usa como fase preliminar de otros métodos definitivos, en
este método la extremidad es suspendida en una Férula de Braun. Se aplica la tracción
en la dirección del femur por medio de una aguja de Kirschner colocada en el extremo
proximal de la tibia, ésta fijada a un estribo con tracción de un séptimo del peso del
paciente (6 kilos aprox.), con lo cual se logra alineamiento de la fractura y calmar el
dolor.
La fijación con placa, es otro método de tratamiento de las fracturas diafisiarias del
femur y se indica en situaciones especiales en que no se pueden utilizar los
enclavijados endomedulares , sin embargo, cada vez tiene menos indicación en la
medida que han aparecido clavos que permiten solucionar la mayoría de los problemas.
Esquemáticamente se puede decir que el tratamiento de las fracturas diafisiarias
del femur es quirúrgico, empleando enclavijamiento endomedular a cielo cerrado
con clavo de Küntscher.
COMPLICACIONES
LESIONES ASOCIADAS
Vasculares En traumatismos graves y violentos se producen lesiones de la arteria
femoral que deben repararse a la brevedad.(raras)
Fracturas expuestas Debe realizarse aseo quirúrgico. La estabilización quirúrgica de
la fractura se puede realizarse en forma diferida (10º y el 14º día) según la
contaminación de las heridas.
Síndrome compartimental Patología rara pero muy grave cuyo tratamiento consiste en
realizar fasciotomía , no siendo un sitio frecuente de presentación.
Rodilla flotante Fractura diáfisis femoral y diáfisis tibial del mismo lado. Debe
realizarse estabilización lo antes posible.
32
COMPLICACIONES QUIRURGICAS
Infecciones Tratamiento consiste en retirar el clavo, fresar más el canal, lavado
eliminando detritos y colocación de nuevo clavo de mayor diámetro para estabilizar la
fractura.
Retardo de consolidación y PseudoartrosisEl tratamiento consiste en retirar clavo,
fresar el canal y colocar clavo de mayor diámetro.
Parálisis del nervio ciático Disminuye su insidencia evitando manipulaciones muy
forzadas.
Embolia grasa Patología que puede producir cuadro de distrés respiratorio grave.
Tromboembolismo Utilizar heparina en forma profiláctica
RODILLA TRAUMATICA
Dr. Frank Dawson
GENERALIDADES
ANAMNESIS
Es importante la anamnesis en la patología de rodilla. Preguntar el mecanismo
traumático (ej.valgo forzado, torsiones, caídas de altura), tiempo de evolución edad,
nivel de actividad previo a la lesión, expectativas futuras, accidentes o enfermedades de
la rodilla u otra articulación, cirugías, tratamientos o medidas tomadas antes de la
consulta.
ANAMNESIS SIGNIFICADO
Dolor después de sentarse (butaca) y
Patología patelofemoral.
bajar escaleras
Pseudobloqueo Patelo femoral.
Bloqueos* Patología meniscal-cuerpo libre intraarticular.
Fallos ** Insuficiencia ligamento cruzado anterior(LCA).
Un "chasquido ,sin contacto Ruptura LCA.
Chasquido con lesión de contacto Lesión de los colaterales-meniscos.
Lesión del LCA-rotura meniscal periférica- fx.
Inflamación aguda
Osteocondral.
IMAGENOLOGIA
34
RADIOLOGIA
Anteroposterior y lateral ; son las proyecciones típicas.
PROYECCIONES
SOSPECHA DIAGNÓSTICA
ESPECIALES
Oblicuas Fractura platillo tibiales
Túnel intercondileo Fracturas espinas tibiales (avulsión LCA)
En estrés en valgo y varo Ligamentos colaterales.
Patología patelofemoral (ángulo de congruencia ,
Axial de rótula
tilt,espacio articular).
AP de pie con carga
Documentar alteraciones de eje (valgo varo )
monopodal
OTROS
• NEUMOARTOGRAFÍA: documenta lesiones meniscales, poco utilizado, por
invasivo, difícil de interpretar, baja sensibilidad.
• TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA: útil para patología patelofemoral (permite
axiales con 0y 15°) y precisar fracturas articulares complejas.
• RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA: no invasivo, caro, requiere
entrenamiento del radiólogo, útil para casos poco claros.
• ECOGRAFÍA: útil en caso de quiste de Baker y meniscales, tendinitis,
documentar bursitis, así como desgarros musculares. No es útil para evaluar
patología intrarticular .Operador dependiente.
ARTROCENTESIS
Hemartrosis Traumática
Sangre fresca sin grasa Rotura LCA (70%) ruptura meniscal periférica (20%).
Sangre con grasa Fracturas (osteocondrales-avulsiones oseas etc.).
Sinovitis vellonodular- discrasias sanguineas-tumores
Hemartrosis NO traumáticas
sinoviales.
Derrame
Xantocrómico Patología meniscal - cuerpos libres intrarticulares - artrosis.
Claro Patología patelofemoral - traduce sinovitis irritativa.
Exudados Infecciones - artritis (gota etc.).
ARTROSCOPIA
En una técnica de endoscopía de las articulaciones. En la rodilla ha tenido un gran
desarrollo, lo que ha permitido disponer de un número importante de técnicas
quirúrgicas, tienen la ventaja de minimizar el trauma quirúrgico. Cada vez se utiliza
menos como un procedimiento sólo diagnostico.
Anexo "Cirugía Artroscópica"
LESIONES DE LIGAMENTOS Y LUXACIÓN DE RODILLA
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)
Típicamente se presenta con hemartrosis (70 % de las hemartrosis traumáticas), se
asocia en un 50% con lesiones meniscales. En el periodo agudo el Lachman es el más
sensible y específico (86% de los LCA rotos se les saca un Lachman (+) sin anestesia).
En la etapa crónica el paciente se queja de inestabilidad (fallos). Un LCA roto, no repara
espontáneamente. En la indicación quirúrgica se considera: la edad del paciente, laxitud
35
articular, nivel de actividad física futura según tipo de deporte, lesiones asociadas y el
desarrollo de inestabilidad crónica (insuficiencia de LCA). La reconstrucción es el
procedimiento quirúrgico de elección y consiste en la colocación de un injerto (tendón
patelar o semitendinoso, entre otros) en el lugar del LCA, habitualmente se realiza con
asistencia artroscópica .(Reconstrucción artroscópica )
LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR (LCP)
Es el doble de resistente y menos frecuente la ruptura que el LCA. Mecanismo:
desplazamiento posterior violento de la tibia (golpe contra el tablero del auto), o
hiperextensiones bruscas. Habitualmente se asocia a lesiones de otros ligamentos de la
rodilla. En el examen se destaca el Godfrey y cajón posterior. Lesiones agudas de poco
tiempo de evolución se le pueden intentar una reparación quirúrgica. Las avulsiones
óseas se reinsertan. Las crónicas se pueden reconstruir. Dejada a evolución natural es
frecuente observar artrosis secundaria.
LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL (LCM)
Es el más frecuentemente lesionado. Mecanismo :estrés en valgo. La asociación
lesional más frecuente es: LCM, LCA, menisco lateral. La triada de O´Donoghue
consiste en lesión del LCM, LCA, menisco medial y es infrecuente . En el examen físico:
dolor en el LCM, bostezo positivo en 30° . El tratamiento del grado I es sintomático
(venda elástica diurna, hielo-calor local, antinflamatorio). Los grados II y III son con
inmovilización con rodillera de yeso o articuladas.Tiene en general un buen pronóstico
las lesiones aislasas del mismo .
LESIONES MENISCALES
El mecanismo consiste habitualmente en valgo con rotación externa ó varo con rotación
interna. Se presentan con una historia de dolor en la interlinea, aumento de volumen y
bloqueos articulares. Existen también pacientes con roturas meniscales "estables" que
son asintomáticos .
El examen físico se caracteriza por la presencia de derrame articular, y signos
meniscales (generalidades).
La resonancia magnética permite documentar la lesión, sin embargo, la indicación de
cirugía esta dado por la presencia de dolor y un examen físico concordante. Un
paciente con una resonancia que muestra una rotura meniscal y es asintomático, no
tiene indicación quirúrgica; ya que se asume que esta es "estable".
La artroscopía es el manejo de elección. En lesiones periféricas, se realizan suturas
meniscales, sin embargo, el procedimiento más frecuente es la menisectomía parcial
artroscópica. El criterio actual es tratar de ser lo más conservador y económico en la
resección.
Anexo "Cirugía Artroscópica"
FRACTURAS DE LA RODILLA
FRACTURAS SUPRACONDILEAS E INTERCONDILEAS DE FEMUR
INTRODUCCION
La región supracondilea corresponde a la unión entre la metáfisis y la diáfisis femoral
esto es habitualmente los 9 centímetros distales medidos desde la interlinea articular de
la rodilla. El mecanismo de lesión son de compresión axial con fuerzas de varo, valgo o
torsiones violentas. En pacientes ancianos se observan con mecanismos de baja
energía como caídas con las rodillas flectadas, en los pacientes jovenes los
mecanismos son de alta energía , como los accidentes de tránsito. Las angulaciones y
deformidades se deben principalmente a la acción de los músculos que se ubican en la
zona (aductores , cuádriceps , isquiotibiales , gemelos etc.).
CLASIFICACION
Es importante distinguir entre las extrarticulares, intrarticulares y las unicondileas . Otros
factores que determinan el pronóstico de estas fracturas son:
• Grado de conminución.
• Compromiso de partes blandas.
• Lesiónes neurovasculares.
• Desplazamientos.
37
• Afectación intrarticular.
• Fracturas ipsilaterales (platillos tibiales, cadera, etc.)
• Osteoporosis.
• Contexto de politraumatizado.
Todos estos factores determinan lo que se ha llamado la "personalidad de la fractura" ,
y la ponderación de todos nos dará una idea de la gravedad de la situación y el
pronóstico último de la extremidad, así como, nos permite elegir el tratamiento más
racional para cada situación . Utilizamos la clasificación de la AO/ASIF. Esta las divide
en las A (supracondileas) , las B (unicondileas) y las C (supra e intercondilea).
TRATAMIENTO
En al literatura hay descritos múltiples tratamiento, esto motivado por lo insatisfactorio
de los resultados en ciertos casos y porque existen muchas variables a considerar y un
tipo de tratamiento no puede dar una buena solución a todos. Nuestra conducta es en
general quirúrgica. Utilizamos las tracciones transesqueléticas como método de
inmovilización transitoria. En la cirugía se prioriza la reducción lo más anatómica posible
de las superficies articulares. El D.C.S. (dinamic compresion screw) es uno de los
elementos de osteosíntesis más usados. El concepto es lograr una osteosíntesis
estable para permitir una movilidad precoz.
COMPLICACIONES
Destacan: rigidez, artrosis , pseudoartrosis , lesiones de la arteria poplitea , alteraciones
de ejes , consolidación viciosa , fijación inestable etc.
38
INTRODUCCION
Corresponden el 1% de
las fracturas y el 8% en
los adultos mayores.
Dentro de este
diagnóstico se engloban
un grupo muy grande de
patrones fracturarios los
cuales además se
pueden asociar con
lesiones de ligamentos o
meniscos . La clínica en
los casos de fractura
corresponde al dolor en
el sitio de la fractura y
hemartrosis. Es importante determinar si existe inestabilidad varo valgo, ya que
determinan la conducta .
CLASIFICACION
Utilizamos la clasificación de Schatzker.
FRACTURA DE ROTULA
INTRODUCCION
La patela cumple varias funciones en la rodilla como mejorar la eficiencia del cuádriceps
y protejer de lesiones a los cóndilos femorales. La patelofemoral en las actividades de
la vida diaria soporta 3 veces el peso corporal, lo cual asciende varias veces al subir
escaleras o incuclillarse. La fractura de la rótula es más frecuente en hombres entre los
20 y 50 años, aunque se observan en todos los grupos etarios. Es importante hacer la
distinción entre una fractura de la rótula con una rótula bipartita, esta última
corresponde a un nucleo de osificación accesorio en el ángulo superolateral de la rótula
y generalmente es bilateral.
Mecanismo de Lesión
Se distingen dos mecanismos el directo y el indirecto . El directo se caracteriza por
observarse el daño de las partes blandas anterior a la rótula , ya sea sólo en la piel o
con exposición de la rótula, es propio de las fracturas conminutas, estrelladas;
habitualmente se conservan los retináculos o alerones lo que le permite mantener la
función del aparato extensor ( pueden elevar la pierna con la rodilla extendida) . El
indirecto es por contración violenta del cuádriceps cediendo el hueso, se observa
habitualmente diástasis de los fragmentos por ruptura de los retináculos o alerones , por
lo que no es posible la extensión activa de la rodilla; son fracturas transversas
desplazadas . También se pueden observan mecanismos asociados .
CLASIFICACION
Se clasifican en no desplazadas, transversas, conminutas y verticales, del polo inferior
o superior y osteocondrales (raras).
TRATAMIENTO
El tratamiento en las no desplazadas en una rodillera de yeso. La cirugía se indica con
desplazamiento mayores de 2 mm, incapacidad de extender activamente la rodilla o
existe incongruencia articular. La osteosíntesis más frecuente es el cerclaje de alambre
tipo obenque.
40
FRACTURAS DE TOBILLO
Dr. Ladislao Muñoz
INTRODUCCION
Consideraciones Anatómicas
Este segmento representa la unión del pie con la pierna. También se le designa como
región tibiotarsiana, cuello o garganta del pie, es homologo de la muñeca en el miembro
superior. Comprende las articulaciones tibioperonea inferior y tibioperoneo astragalina.
La disposición anatómica en forma de mortaja o pinza en donde encaja el cuerpo del
astrágalo, favorece los movimientos de flexoextencion del pie, sin que existan
movimientos de lateralidad y de torsión. Esto proporciona gran estabilidad a la
articulación.
Arcos de Movimiento
Los movimientos de esta articulación son dos, flexión dorsal y flexión plantar. La
flexión dorsal es de 20 grados, partiendo de la posición neutra, en este movimiento el
pie se aproxima a la cara anterior de la pierna, llevando al cuello astragalino hacia
arriba. Se produce así la divulsión fisiológica en la articulación tibioperonea inferior,
separando el peroné de la tibia. El movimiento de la flexión plantar tiene una extensión
de 0 a 45 grados, el dorso del pie se aleja de la cara anterior de la pierna.
CLASIFICACION
De las múltiples clasificaciones existentes de las fracturas bimaleolares (genéticas,
radiológicas, anatomopatológicas, etc.) nosotros utilizamos la clasificación propuesta
por Weber:
o Tipo A ó infrasindesmóticas: Existe en ellas una fractura del peroné
distal a las sindemosis.
o Tipo B ó fracturas transindesmoticas: La fractura del peroné esta en
este caso a la altura de la sindesmosis, es decir, el rasgo llega a nivel de
la sindesmosis.
o Tipo C ó fracturas suprasindesmoticas: El rasgo de fractura se
encuentra proximal a la sindesmosis.
Tipo A: Son fracturas producidas por un movimiento de supinación del tobillo
(supinación pura o supinación y rotación interna del astrágalo con respecto a la pinza
maleolar). En este grupo se observa una fractura de la punta del maleolo peroneo, o un
poco más proximal, transversal, pero siempre distal a la sindesmosis. Dichas lesiones
pueden aparecer aisladas o asociadas a fracturas oblicuas del maleolo tibial y/o del
borde posterior tibial posterior (conocido también como el tercer maleolo). Este tipo de
fractura nunca se acompaña de rotura de la sindesmosis.
Tipo B: Son producidas por un movimiento de rotación externa forzada del astrálago y
se trata de una fractura oblicua espiroidea del peroné que se localiza a la altura de la
sindesmosis. Esta lesión dependiendo de la intensidad del traumatismo, puede
aparecer aislada o asociada a una fractura transversal del maleolo tibial, o del maleolo
posterior. En ocasiones, no existe lesión del maleolo tibial y si una rotura del ligamento
deltoideo. la sindesmosis puede estar o no afectada.
Tipo C: Son fracturas por eversión con gran componente de rotación externa. El peroné
se halla fracturado proximal a la sindesmosis, El rasgo de puede ser oblicuo,
transverso, o bien con un tercer fragmento en ala de mariposa. Sólo en casos
excepcionales permanece indemne el perone en toda su extensión. La lesión del
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peroné puede ser única o estar asociada a una fractura transversal del maleolo tibial o
del ligamento deltoideo. Con frecuencia se observa una fractura del maleolo posterior o
medial. La sindesmosis está siempre lesionada. Cuando la fractura del peroné está muy
proximal se denomina fractura de maisonneuve.
CLINICA Y RADIOLOGIA
Los aspectos generales de la sitomatología son el dolor e impotencia funcional . Al
examen uno evidencia aumento de volumen de la zona del tobillo , y deformidad
dependiendo del tipo de fractura y el grado de luxación o subluxación . Considerar que
pueden encontrarse signos de "sufrimiento" de las partes blandas, las cuales se
manifiestan en esta zona con la aparición de flictenas (ampollas).
Radiología
La radiología mínima consisten en las proyecciones anteroposterior , lateral y de
mortaja (AP con 15°de rotación interna). En casos calificados puede requerir
complementar el estudio con un tomografía computada.
TRATAMIENTO
En términos generales:
• Tipo A (infrasindesmales) son de manejo ortopédico , con bota corta .
• Tipo B pueden ser quirúrgicas u ortopédicas dependiendo de las fracturas
asociadas , la respuesta a la reducción , la edad del pacientes (fisiológica) , el
estado de las partes blandas, entre otras consideraciones .
• Tipo C son generalmente de manejo quirúrgico.
La cirugía consiste en la reducción de las fracturas y la osteosíntesis. Se realizan con
tornillos ó, placas y tornillos. En esta como en otras fracturas que comprometen una
articulación, el objetivo es la reducción anatómica y la osteosíntesis estable. En forma
particular en el tobillo es importante restituir el largo del peroné y el ancho de la mortaja,
esto último si no se logra con la osteosíntesis habitual, puede requerir el uso de un
tornillo transitorio que mantenga la unión entre la tibia y el peroné (tornillo de situación).
42
COLUMNA TRAUMATICA
Dr. Rodolfo López
INTRODUCCIÓN
Se producen en accidentes de tránsito, deportes , trabajo. Con el progreso industrial ,
una mayor magnitud del tránsito ha implicado un cambio en la envergadura y frecuencia
de estas lesiones. En politraumatizados y especialmente en pacientes inconscientes en
accidentes de alta energía, la posibilidad de fractura de la columna debe ser
cuidadosamente investigada. Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren de
las fracturas de otros huesos; tienen características parecidas y su tratamiento y
evolución responde a los mismos principios. La gravedad de la lesión vertebral está
dada porque la médula se puede lesionar, ocasionando graves secuelas que pueden
ser irreversibles. Felizmente, éstas son de menor frecuencia comparadas con aquellas
que afectan sólo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral. Existen también
fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes
osteoporóticos, en que una pequeña fuerza en flexión puede producir un acuñamiento
del cuerpo vertebral.
LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL ALTA
INTRODUCCIÓN
Estas lesiones comprometen el Atlas en un 5% y el Axis en el 15%. Rara vez afecta las
masas del occipital. Si bien las lesiones de este segmento son raras, una de cuatro
lesiones de Cl - C2 son potencialmente mortales. Es necesario buscarlas en todo
paciente con TEC o politraumatizado. En este segmento se puede dañar principalmente
las siguientes estructuras anatómicas:
• Masas condileas del occipital (muy rara).
• Masas del Atlas.
• Arco anterior del Atlas.
• Apófisis odontoides del Axis.
• Ligamento transverso.
• Arco posterior del At!as.
FRACTURAS DEL ATLAS
Fractura aislada del arco anterior
Infrecuente. Requiere la inmovilización más estricta. puede ser Minerva de yeso o halo-
yeso por 8 semanas.
Fractura aislada de arco posterior
Puede comprometer uno o ambos lados del arco Se produce por mecanismo de
compresión entre el cráneo y C2; raramente se desplaza. Habitualmente inmovilización
parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas.
Fractura transglenoídea
Compresión axial lateralizada sobre una de las masas laterales, la que se encuentra
comprendida entre el cóndilo occipital y la apófisis articular respectiva del Axis.
Tratamiento ortopédico, inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia.
Fractura de Jefferson
Se produce cuando hay fractura del arco anterior y posterior del Atlas. Las masas
laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis
(desplazamiento de las masas del Atlas). Si el ligamento transverso intacto, es estable.
Si se rompe, las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm, siendo una señal
radiológica de inestabilidad. El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial
sobre las masas del Atlas. Puede pasar inadvertida dentro de la sintomatología del
43
protruir hacia el canal raquídeo, provocando lesión medular. Puede producir lesión del
disco, el que también puede protruir hacia el canal medular, sin que ello se observe en
el examen radiográfico simple; no obstante, puede haber un sindrome medular anterior
o central. En estos casos están indicados exámenes radiográficos especiales, como
tomografía axial computada o resonancia magnética. Es poco frecuente que se
produzca lesión del arco osteoligamentoso posterior; de todas maneras, la lesión por
estallido es inestable. La tomografía axial computada, la resonancia magnética y más
excepcionalmente la mielografía, nos dan información sobre desplazamientos de
fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo, que puedan comprimir la médula.
RADIOLOGIA
El estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple.
• Anteroposterior
• Lateral de C 1 a C7 (con tracción de los brazos o la posición del nadador)
• Proyeccion boca abierta,transoral, ( C1 y C2 anteroposterior).
• La proyección que da más información en la urgencia, es la lateral de Cl a
C7.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO SIN DAÑO NEUROLOGICO
Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se
produzca lesión neurológica. Solucion quirúrgica de una lesión cervical cuando
habiendo hecho tratamiento ortopédico, ésta se desplaza, no consolida o se presentan
secundariamente manifestaciones neurológicas que no estaban presentes en un
principio. Cuando una lesión cervical con desplazamiento vertebral o articular es
irreductible ortopédícamente, o se trata de lesiones inestables. Si la lesión neurológica
es inevitable y hay desplazamiento o posibilidad de que se produzca, reducción y
estabilización , para evitar redesplazamientos. Reducción quirúrgica: Transforma una
lesión inestable en estable. Abordaje puede ser anterior o posterior, dependiendo de:
• Sitio de la lesión
• Tipo de lesión
• Experiencia del cirujano.
• No hay un patrón absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe
abordar y fijar la columna.
• El tratamiento cerrado o abierto pretende una Rehabilitacion precoz
TRATAMIENTO CON DAÑO NEUROLOGICO
Existe mucho interés de investigar el trauma raquimedular (TRM), esto se debe a su
incremento en los ultimos años (aumento de los accidentes de tránsito, laborales,
deportivos), con graves secuelas neurológicas.
• Tratamientos médicos para evitar el daño medular.
• Se debería instalar precozmente y en forma ideal, antes de 1 hora del trauma
medular.
• Corticodes No se ha demostrado, por lo menos en el hombre, un efecto
significativo.
• Antioxidantes. Vitaminas C y E, Selenio, Naloxeno que neutralizan los radicales
libres, dañinos para la membrana celular.
• Antagonistas del Calcio. Evitan la entrada masiva del Calcio a la célula y, por lo
tanto, evitan el daño celular y de la membrana.
• Se han propuesto otros agentes terapéuticos sin resultado evidente.
• El tratamiento traumatológico del TRM debe ser realizado precozmente.
• Su pronóstico mejora sustancialmente en comparación con los tratados en forma
47
tardía.
• Mejor pronóstico si el daño de la médula es parcial. En pacientes con daño
medular completo que llevan más de 24 horas de evolución, las posibilidades de
recuperación son mínimas, cualquiera sea el tratamiento que se realice.
• Las lesiones parciales de la médula tienen grandes posibilidades de
recuperación, incluso a largo plazo, cuando son debidamente descomprimidas y
estabilizadas.
• Es fundamental para el pronóstico de los TRM, el tratamiento que se instale en
las primeras horas de trauma, incluyendo lo que se haga en el lugar del
accidente.
• Se debería sospechar la lesión e inmovilizar adecuadamente la cabeza del
accidentado ,evitando de esta forma que se agrave una posible lesión cervical y
medular.
• Cuando hay un desplazamiento cervical con daño parcial y progresivo, se debe
reducir rápidamente la luxofractura y estabilizar la lesión.
• Lo ideal es realizar la cirugía antes de 8 - 10 horas de transcurrido el accidente.
• El objetivo de la cirugía es descomprimir la médula. El mejor medio para
descomprimir es estabilizar la lesión
• Para la indicación de descompresión anterior es fundamental el estudio
radiológico (planigrafía simple, TAC o RM), que muestre presencia de
fragmentos óseos o discales en el canal raquídeo.
• Reducido y descomprimido el TRM, se debe estabilizar la columna cervical.
• Si no hay daño medular, se puede lograr la estabilidad con medios externos
(halo-vest, halo-yeso, minerva, collares, etc.)
• Si hay daño medular, el tratamiento de elección es quirúrgico.
• En lesiones medulares incompletas, es más segura la estabilización quirúrgica,
ya que asegura que no se reproducirá el desplazamiento, eliminando los
pequeños movimientos que pueden mantener el edema, la compresión y la
isquemia medular.
• La cirugía, en las lesiones medulares completas permite al paciente una
rehabilitación precoz y una movilización rápida evitando las complicaciones
habituales del decúbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares -vasculares,
escaras, neumonias, etc.).
• La cirugía puede ser por vía anterior o posterior, dependiendo de la preparación
y experiencia del traumatólogo, que debe elegir los montajes quirúrgicos que
permitan una fijación estable y segura.
LESIONES DE COLUMNA TORÁXICA Y LUMBAR
CLASIFICACION
Es importante comprender la clasificación de las fracturas de la columna. Se han usado
como criterio para su definición:
• Mecanismos de la fractura
• Magnitud del daño óseo resultante
• Compromiso neurológico
Señalando así los factores de los que depende el pronóstico, y la decisión terapéutica.
Básicamente, los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son:
1. Flexión extensión
2. Rotación cizallamientos
3. Compresión axial
Es excepcional que actúen aisladamente, habitualmente son varios los mecanismos
48
TUMORES MUSCULOESQUELETICOS
Dr. Ramón Hernández
INTRODUCCION
En los tumores musculoesqueléticos de tejido conectivo ( mesenquimal) se incluyen los
tumores óseos propiamente tales.
Los tumores musculoesqueléticos pueden ser clasificados como benignos, dividiéndose
a su vez en latentes, activos o agresivos en su comportamiento biológico.
Los tumores musculoesqueléticos malignos se denominan sarcomas y dependiendo de
su tipo y grado de diferenciación a anaplasia son altamente invasivos localmente
extendiéndose en vecindad como a distancia, dando metástasis hematógena o
ganglionares regionales.
El hueso además es sustrato de enfermedades metabólicas o erosiones quísticas no
tumorales, que semejan tumores primitivos; sin olvidar las lesiones secundarias o
metástasis de localización ósea.
En él diagnostico deben considerarse la clínica, inmunología e histopatología.
Se clasifican según grado histólogo de malignidad; localización del tumor y presencia
de metástasis ( Ennekig ), con la finalidad de determinar una conducta terapéutica.
En tumores musculoesqueléticos es importante tener como referencia que los tumores
oseos malignos primitivos más frecuentes en los jóvenes son el osteosarcoma y el
sarcoma de Ewing. En adultos el Mieloma es el tu maligno más frecuente seguido de la
metástasis .
GRADO HISTOLÓGICO
• G0 Lesiones diferenciadas
• G1 Lesiones con moderada diferenciación y mitosis
• G2 Lesiones anaplasticas pleomórficas pobremente diferenciada.
LOCALIZACIÓN DEL TUMOR
• T0 lesión intracapsular
• T1 Lesión extracapsular intracompartimental
METASTASIS
• M0 Sin metástasis
• M1 Con metástasis ( incluyendo matástasis saltatoria)
ESTADIAJE
Etapa GTM Descripción
• IA G1 T1 M0 bajo grado intracompartimental
• IB G1 T2 M0 bajo grado extracompartimental
• IIA G2 T1 M0 alto grado intracompartimental
• IIB G2 T2 M0 alto grado extracompartimental
• IIIA G1-2 T1 M1 intracompartimental con metástasis
• IIIB G1-2 T1 M1 Extracompartimental con metástasis
CLINICA
Es importante tipificar el dolor, la tumoración local, no olvidar evaluar el compromiso
neurovascular y presencia de linfonodos regionales, como la movilidad articular vecina.
La edad de presentación orienta en el diagnóstico definitivo ya que los tumores
benignos se presentan principalmente antes de la tercera década de vida y las
metástasis después de la quinta década. La mayoría de los tumores malignos óseos
53
en el nervio mediano ya que existe la complicación por compresión a nivel del túnel del
carpo. Puede tener como antecedentes fracturas previas y habitualmente poseen
enfermedades concomitantes que es necesario evaluar.
Estudios imagenológico
Lo más importante es la radiografía de muñeca afectada AP y L en la cual vamos a
describir los rasgos de fractura, evaluar compromiso articular de la radio carpiana como
de la radio-lunar distal y finalmente los desplazamientos medidos en los índices (Fig
nº3)
TAC: es útil para evaluar fracturas intraarticulares conminutas.
RM: es útil para evaluar lesiones asociadas como la lesión del FCT y de ligamentos
carpianos como los escafolunares en pacientes mas jóvenes.
Clasificaciones
Las clasificaciones son útiles cuando nos permiten describir los tipos de lesiones, nos
orientan en la elección del tratamiento y tengan importancia en el pronóstico y
finalmente para comparar resultados.
Epónimos frecuentes:
• Colles: Fractura extraarticular con desviación dorsal
• Smith : Fractura extraarticular con desviación palmar
• Hutchinson: Fractura intraarticular de estiloides radial
• Barton: Fractura intraarticular del reborde palmar o dorsal
Complicaciones
• Consolidación viciosa
• Artrosis radiocarpiana
• Distrofia simpática refleja
• Lesión neurológica nervio mediano
• Rotura extensor largo pulgar ( Tubérculo de Lister)
Tratamiento
• Reducción ortopédica en pabellón con anestesia
• Semicruento con agujas de Kirschner percutaneas
• Asistencia radioscópica y artroscópica
• Fijación externa
• Osteosintesis con placas y tornillos
• Injertos óseos
• Combinación de ellos
Clasificación Universal Cooney Tratamiento
I. Extraarticular no desplazada Inmovilización con yeso
II. Extraarticular desplazada
• A reductible, estable Reducción y yeso
• B reductible, inestable Reducción, Agujas K y yeso
• C irreductible Reducción abierta, agujas, yeso
III. Articular, no desplazada Fijación percutánea, yeso
IV. Articular, desplazada
• A reductible,estable Reducción cerrada, agujas, yeso
• B reductible, inestable Reducción cerrada, tutor, agujas
• C irreductible Reducción abierta , placa y/o agujas
• D complejas Reducción abierta, injerto, placa
Manejo y seguimiento
• Yeso braquiopalmar por tres semanas y luego yeso antebraquiopalmar por tres
semanas.
59
Fracturas de cadera
Fracturas del cuello femoral: Son las fracturas ubicadas entre la placa de crecimiento
y la zona del cuello en que se confunde con la zona medial del macizo trocantérico .
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Fracturas subcapitales: Es importante considerar:
• Edad
• Nivel de actividad previo
• Grado de desplazamiento
• Grado de osteoporosis
• Tiempo de evolución
• Enfermedades asociadas
Edad: Pacientes menor de 65 años en fracturas Tipo I y II, idealmente poco tiempo de
evolución preferimos osteosíntesis con tornillos canulados 7.0.
En pacientes menores de 75-80 años, activos, fracturas desplazadas, y días de
evolución será candidatos a prótesis total de cadera híbrido o cementado según las
condiciones de la paciente.
En pacientes seniles mayores de 80 años, muy limitados en su autovalencia y con
patología asociada, indicamos prótesis parcial cementada de cadera.
Fracturas pertrocantéricas
Va a depender del tipo de fractura, grado de osteoporosis y conminución.
Fracturas estables:
o Tronzo I y II se indica reducción y osteosíntesis con DHS 135º(Dinamic hip
screw) .
Fracturas Inestables:
o Tronzo III y IV se indica osteosíntesis con DHS y diferir carga,
osteosíntesis con IMHS (intramedular hip screw ) como el clavo
gamma o PFN y por otro lado se encuentran las osteotomías de
Diamon Hughston y Sarmiento.
o Tronzo V Osteosíntesis con DCS 90º (Dinamic condilar screw) , o
cavo placa 90°.
Fracuras subtrocantéricas
62
En general se prefiere siempre las osteosíntesis con DCS o Clavo placa 90º, también
se puede usar los clavo endomedulares de cadera, como el clavo Gamma o PFN. Se
sugiere el aporte de injerto por la alta tasa de retardo de consolidación en esta zona.
CLASIFICACIÓN DE TRONZO
• Tipo 1: Fractura trocantereana incompleta impactada en valgo
• Tipo 2: Fractura trocantereana compromete ambos trocanteres no desplazada
• Tipo 3: Fractura conminuta, con desprendimiento del trocanter menor y punta
inferior del calcar se encuentra dentro de la cavidad medular de la diáfisis
femoral.
• Tipo 4: Fractura con conminución pared posteromedial y la punta del calcar se
encuentra hacia medial fuera de la cavidad medular
• Tipo 5: Fractura trocantereana con oblicuidad invertida del rasgo de fractura
entre los trocanteres
CLASIFICACIÓN DE GARDEN
• Tipo 1 : Fractura subcapital radiológicamente incompleta, impactada en valgo
• Tipo 2 : Fractura completa no desplazada
• Tipo 3 : Fractura parcialmente desplazada, fragmentos mantienen contacto
• Tipo 4 : Fractura completamente desplazada, fragmentos sin contacto
CLASIFICACIÓN DE PIPKINS
• Tipo 1 : Fractura cabeza distal a la fovea
• Tipo 2 : Fractura de la cabeza proximal a la fovea y compromete area de carga
• Tipo 3 : Fractura tipo1 o 2 asociada a una fractura del cuello femoral
• Tipo 4 : Fractura tipo1, 2 o 3 asociada a fractura de acetábulo
Fracturas De Pierna
Dr. David Vergara.
Características:
• Es la fractura más común de los huesos largos
• Tratamiento depende de su localización y otros múltiples factores que se han
denominado la “personalidad de la fractura”
• Se diagnostica en 20% de los pacientes politraumatizados
Historia:
• Ya existen referencias en el “Tratado de Hipócrates”
Medicatrix Naturae en el cual se recomienda para su tratamiento reposo
e inmovilización con entablillado
• Charnley, 1961 publica “Closed Reduction of common fractures” donde
encontramos un una completa descripción del manejo ortopédico de las fracturas
de pierna
• 1960. AO propone como manejo la Reducción Abierta más Fijación interna de
estas fracturas.
• 1967, Sarmiento: Tratamiento Funcional de las fracturas, se da un nuevo gran
impulso para el manejo ortopédico
Anatomía:
Se deben considerar 3 características principales:
• La cara antero interna es la más vulnerable ya que está sólo cubierta por piel y
63
Radiología:
RX. AP-Lateral incluyendo siempre rodilla y tobillo
Clasificación:
• En la clasificación de las fracturas de pierna se utilizan principalmente:
• Clasificación de la AO: Extrarticulares, articulares simples y articulares complejas
• Winquist y cols. Según el grado de conminución
• Oestern y Tscherne: C1, C2, C3 para evaluar compromiso de partes blandas en
fracturas cerradas
• Gustilo y Anderson: para las fracturas expuestas
Tratamiento
En el manejo debemos considerar los siguientes factores:
• Mecanismo de lesión.
• Lesiones asociadas.
• Compromiso de partes blandas.
• Localización.
Manejo inicial y traslado:
Se debe evaluar el paciente en forma completa según el A, B, C del trauma y para la
extremidad afectada tomar las siguientes medidas:
• Alinear con tracción axial.
• Ferulización e inmovilización con lo que se cuente en el momento ( Férulas
inflables, entablillado o inmovilización con extremidad contralateral
• Evaluación neurovascular y de compartimentos.
• Analgesia
• Utilizar siempre una adecuada vía venosa.
Pauta general de tratamiento:
Fracturas cerradas
• Estables: Yeso
• Inestables: tratamiento quirúrgico
Clavo endomedular (lo ideal)
Fracturas abiertas
64
Tratamiento
• Cuidados no quirúrgicos
• Fijación interna
• Fijación externa c/s fijación interna limitada
• Artrodesis primaria
Tratamiento actual:
De urgencia:
• estabilización fíbula y fijador externo por medial c/s ots mínima a la tibia.
• Luego de 8 – 10 días ots definitiva más injerto al defecto metafisiario
Complicaciones
• Dehiscencia de herida e infección, 30%
• No unión y retardo de consolidación, 8%
• Artrosis 50%
Las fracturas del Talo son muy poco frecuentes y corresponden a un 0.32% de todas
las fracturas y a 3.4% de las fracturas del pie.
Irrigación:
Da las características anatómicas se destaca su irrigación que es recibida en el Cuerpo
por arteria del canal del tarso y del tubérculo posterior y en el cuello por ramas de la
arteria pedia siendo éste segmento el menos irrigado.
Estudio:
El estudio de imágenes se realiza con
• RX AP-Lateral y oblicuas de tobillo.
• Tomografía computada: para evaluar desplazamiento de fragmentos
• Cintigrafía ósea: para estudio de necrosis avascular
• Resonancia magnética: nos da la información más precoz de la necrosis
avascular
Mecanismo de lesión.
• Hiperflexión dorsal: cuello y cabeza
• Hiperflexión plantar: cuerpo o tubérculo posterior
• Inversión: fracturas osteocondrales mediales
• Eversión: fracturas laterales o luxaciones
• Lesiones por compresión
Fracturas del cuello: 50 - 60%.
Fracturas de la cabeza: 10%
Fracturas del cuerpo: 20 a 30%
forma poco significativa en forma inicial y progresar a deformidad severa y dolor crónico
del pie, ya que altera completamente la biomecánica del pie
Anatomía:
No existe unión ligamentosa entre la base del primer y segundo metatarsiano. El
segundo metatarsiano es unido en forma oblicua Al primer cuneiforme por un ligamento
denominado “ ligamento de Lisfranc”. La base del segundo metatarsiano permanece
unido al cuneiforme medial otorgado la estabilidad del medio pie.
Mecanismo de lesión:
Stress longitudinal ( saltar y caer con el pie en flexión plantar)
Menos frecuente los aplastamientos.
Diagnóstico difícil en lesiones leves siendo fundamental la sospecha inicial y una
adecuada valoración radiográfica necesitando en ocasiones tomografía computada.
La clasificación es según su desplazamiento en convergentes o divergentes parciales
o totales.
El mejor tratamiento es su adecuado diagnóstico precoz. Se debe considerar además
que el 2° metatarsiano es el que le da la estabilidad a la unión de Lisnfranc. La
reducción y fijación debe iniciarse con el segundo metatarsiano en general en forma
abierta con agujas de Kirschner o tornillos.
Las complicaciones son el síndrome compartimental del pie y dolor crónico e
inestabilidad asociada a reducción tardía después de las 7 u 8 semanas
Fractura de metatarsianos
Las fracturas de metatarsianos son relativamente frecuentes, el mecanismo de lesión
es por compresión o aplastamiento directo, las fracturas del 2°,3°,4° MTT tienen
relación con fracturas del medio pie.
Las fracturas anguladas o desplazadas en ocasiones provocan predisposición a
metatarsalgia secundaria a acortamiento o prominencia ósea
Tratamiento:
Se realiza manejo ortopédico utilizando. yeso con carga a la segunda semana en
fracturas poco o no desplazadas.
Se considera manejo quirúrgico con más de 10° de angulación y 4 mm de
desplazamiento se reducen en forma cerrada o abierta y osteosíntesis con agujas de
Kirschner
La fractura del cuello o base del 5° metatarsiano es de mayor frecuencia ocurre por
mecanismo indirecto provocado por la avulsión del tendón del músculo peroneo corto al
realizar una inversión forzada del pie, siendo de regla examinar esta zona cuando se
produce esguince lateral de tobillo ya que en ocasiones pueden no ser diagnosticadas.
Se manejan generalmente en forma ortopédica con inmovilización con yeso por 4 a 6
semanas.
La fractura del tercio proximal de la diáfisis del 5° metatarsiano o fractura de Jones
ocurre en zona de pobre vascularización ósea, se considera fractura de stress que
ocurre en atletas y en ocasiones evolucionan con no unión, requiriendo tratamiento
quirúrgico.
Fractura de falanges
Las fracturas de falanges son las más frecuentes del antepié, el mecanismo es por
golpe directo. La más común es la fractura del caminante nocturno de la falange
proximal del 5° dedo.
El Tratamiento en fracturas no desplazadas o poco desplazadas es ortopédico con
embarrilamiento. Sólo en fracturas desplazadas e irreductibles se puede realizar
69
Esguince de tobillo
El esguince lateral es la causa más frecuente de lesiones ligamentosas en deportistas,
se describen 23.000 esguinces diarios en USA, 45% relacionadas con baloncesto y
31% al fútbol, 20% a 40% tienen síntomas residuales debiendo tomar en cuenta que un
tratamiento inadecuado puede desarrollar inestabilidad crónica de tobillo.
Anatomía:
• El ligamento Talofibular anterior y calcáneo fibular (LTFA y LCF) son los
estabilizadores laterales estáticos
• Lesión por supinación comienza en la cápsula antero lateral, LTFA y luego LCF
• LCF estabiliza articulación tibio talar y subtalar
• Músculos peroneos son los estabilizadores dinámicos
Biomecánica.
• LTFA es la principal estructura que restringe desplazamiento anterior, rotación
interna e inversión del talo.
• LCF excepcionalmente se lesiona sólo
• LTFA y LCF actúan conjuntamente en todas las posiciones para dar estabilidad
lateral
Mecanismo de lesión.
• Dorsiflexión - Supinación: LTFA y luego LCF
• Pronación: Ligamento deltoideo y sindesmosis
Incidencia.
• Lesión aislada LTFA 60%- 70%
• LTFA más LCF 20%
• Sindesmosis 1% a 10%
• Lesiones aisladas de LCF, LTFP y ligamentos subtalares son excepcionales
Clasificación:
• Grado I: dolor moderado, edema y perdida funcional leve:
Lesión mínima de fibras, con hemorragia leve y edema del ligamento.
• Grado II: dolor moderado a severo, edema difuso y equimosis difusa,
compromiso funcional mayor, pero con tobillo estable
Lesión parcial del ligamento con compromiso macroscópico evidente, hemorragia
importante con compromiso de al menos 50% de fibras del ligamento
• Grado III: dolor moderado, gran edema, equimosis y compromiso funcional
importante con inestabilidad.
Lesión total con rotura del ligamento
Estudio.
• Historia y examen físico:
• Mecanismo de lesión, localización del dolor, tiempo del edema, habilidad
funcional
• Cajón anterior en flexión plantar mínima
• Squeeze test y test de stress en rotación externa para lesión de sindesmosis
Radiología.
• RX AP, lateral, mortaja:
70
Para descartar lesión ósea (fractura base del 5° MTT, de apófisis anterior del
calcáneo, fractura osteocondral de la bóveda, de la apófisis lateral o posterior del
Talo)
• Radiografías de stress para sospecha de inestabilidad crónica en deportistas
de alto rendimiento, bailarines, candidatos a cirugía y lesiones asociadas.
Tratamiento.
• Grado I.
Disminución de actividad local, analgésicos, vendaje elasticado por 7 días con
reposo deportivo por 3 semanas
• Grado II:
Reposo total del tobillo con valva, yeso o cama, antinflamatorios por 7 días con
reposo deportivo por tres semanas más
• Grado III:
Reposo pie en alto, inmovilización abierta, AINEs por 7 a 10 días, luego
inmovilización definitiva por 4 a seis semanas con posterior rehabilitación
kinésica.
En deportistas de alto rendimiento puede considerarse tratamiento quirúrgico
Lesiones del ligamento lateral interno.
• Muy poco frecuentes
• Fútbol americano
• Sobrecarga en rotación externa o abducción del tobillo.
• Tratamiento conservador con órtesis, vendaje o yeso.
• Tratamiento quirúrgico si se asocia a lesión de la sindesmosis ( diástasis y
ensanchamiento de la mortaja). Tornillo transindesmal
Tratamiento.
• Grado I.
Disminución de actividad local, analgésicos, vendaje elasticado por 7 días con
reposo deportivo por 3 semanas
• Grado II:
Reposo total del tobillo con valva, yeso o cama, antinflamatorios por 7 días con
reposo deportivo por tres semanas más
• Grado III:
Reposo pie en alto, inmovilización abierta, AINEs por 7 a 10 días, luego
inmovilización definitiva por 4 a seis semanas con posterior rehabilitación
kinésica.
En deportistas de alto rendimiento puede considerarse tratamiento quirúrgico
ROTURA DEL TENDON DE AQUILES
Características.
• Una de las tres roturas tendinosas más frecuentes junto a manguito rotador y
aparato extensor
• Más frecuente en hombres
• Mayores de 35 años
• Deportistas de fin de semana
• Más frecuente en unión mío tendinosa
Anatomía y patogénesis:
• Tendón es formado por gemelos y soleo.
• Mide 10 a 15 cm.
• Se inserta en apófisis posterior del calcáneo.
• Rotura abierta o cerrada
71
CODO
La causa mas frecuente de dolor crónico de codo es el daño de partes blandas por
sobreuso con micro traumatismos repetitivos llevando a la epicondilitis medial o lateral.
Se producen lesiones mínimas en el que el proceso de reparación fracasa, y al persistir
72
Etiología
Es una lesión del origen común de extensores del epicóndilo lateral asociada al uso
excesivo de extensores de muñeca. Generalmente involucra al extensor carpi radialis
brevis (ECRB) pero también puede comprometer al extensor digitorum comunis (EDC),
extensor carpi radialis longus (ECRL) y al extensor carpi ulnaris (ECU).
Clínica
Dolor lateral de codo que aumenta con la extensión contra resistencia de muñeca y a la
compresión de epicóndilo lateral. Dolor disminuye con el reposo. Asociada a deportes
con raqueta, músicos y algunos trabajos que implican movimientos repetitivos o en
posiciones extremas de muñeca.
El diagnóstico es clínico pero es aconsejable pedir radiografías de codo para descartar
otros diagnósticos diferenciales como la artrosis radio capitellar, calcificaciones de
partes blandas u otras lesiones óseas. La ecografía de partes blandas así como la
resonancia nuclear magnética pueden confirmar el diagnóstico.
Tratamiento
Existen diversas posibilidades en el tratamiento de ésta patología por lo que se puede
deducir que ninguna de ellas es la panacea. A continuación expongo una aproximación
de las medidas que se usan habitualmente.
En siempre se indica reposo de la extremidad, o al menos cambio de actividad y
AINES. En cuanto a las medidas locales en las crisis agudas o reagudizaciones del
dolor crónico indico hielo local. En caso de persistir con molestias habitualmente indico
fisio-kinesioterapia (ultrasonido, láser y ejercicios de elongación) además del uso de un
brace (Foto). La infiltración local de corticoides es raro que se indique de primera línea
pero es frecuente que se utilice como recurso terapéutico, a pesar de su cuestionada
eficacia.
También está descrita y cuestionada la inmovilización de muñeca con o sin incluir al
codo. Personalmente he usado este recurso en pacientes refractarios en los que
sabemos que no harán reposo ni adaptarán sus actividades (dueñas de casa por
ejemplo).
El tratamiento quirúrgico rara vez esta indicado y se considera en pacientes refractarios
a tratamiento médico después de 6 a 12 meses. Este consiste esencialmente en el
debridamiento del tejido dañado.
Etiología
Lesión en epicóndilo medial del origen de la musculatura flexora de muñeca (flexores
del carpo radial y ulnar) y pronadora (pronador redondo) de antebrazo. Ocurre en
deportistas y actividades laborales que impliquen estrés en valgo y/o flexión de muñeca
73
y pronación de antebrazo.
Clínica
Dolor a la palpación o estrés en valgo de codo. Diagnósticos diferenciales son la lesión
del ligamento colateral medial, neuropatía lunar o patología intra articular.
Tratamiento
Reposo, AINES, hielo en la etapa aguda. Luego KNT. No es recomendable el uso de
corticoesteroides locales por cercanía de nervio ulnar. El tratamiento quirúrgico en caso
de fracaso del manejo conservador.
MUÑECA Y MANO
TUNEL CARPIANO
Consiste en compresión del nervio mediano a nivel del túnel carpiano debido a un
conflicto de espacio a este nivel. Es el síndrome de atrapamiento nervioso más
frecuente. La causa más frecuente es primario (causa desconocida), pero también
puede ser secundario a enfermedades generales (mixedema, poliartritis, embarazo,
gota, amiloidosis, obesidad, etc.) o locales (tumores o post traumático). Aun es
discutida la etiología de origen laboral.
Anatomía: Los huesos del carpo forman tres lados rígidos del canal y por anterior está
formado por el ligamento transverso del carpo (o retináculo flexor). Este último se
extiende entre los huesos escafoides y trapecio hasta el hamate y triquetrum. Al canal
lo atraviesan los tendones flexores de los dedos y el pulgar así como el nervio mediano.
Clínica
Aparece con mayor frecuencia en mujeres, y entre los 30 y 60 años de edad. Dolor y
sensación de parestesias en zona de territorio sensitivo nervio mediano o
frecuentemente difícil de precisar, generalmente de aparición nocturna o en relación a
ciertas actividades manuales (conducir, tejer, digitar). Progresivamente las parestesias
se tornan más persistentes y aparece dolor irradiado hacia antebrazo y brazo. En forma
mas tardía se agrega atrofia musculatura tenar.
Diagnóstico
Tratamiento
En primera instancia deben descartarse y tratarse las enfermedades que se asocian a
este síndrome.
Se puede intentar un tratamiento conservador con reposo, férula y AINES.
Personalmente no uso corticoides locales a pesar de que en la literatura existe
información que podría apoyar este tratamiento.
En casos refractarios o cuando ya existe atrofia muscular el tratamiento es
indiscutiblemente quirúrgico en que se secciona longitudinalmente el ligamento
transverso del carpo.
Es la necrosis avascular del hueso semilunar y se caracteriza por dolor de muñeca con
pérdida de fuerza de puño. En aproximadamente el 75% de los casos esta precedido de
un traumatismo grave de muñeca, es mas frecuente en hombres jovenes. Los síntomas
pueden aparecer varios meses antes de que la radiología muestre lesión. La resonancia
magnética y la cintigrafía ósea son útiles para el diagnóstico precoz.
Tratamiento
Tendinitis estenosante de extensor pollicis brevis (EPB) y abductor pollicis longus (APL)
en zona de proceso estiloides del radio (primer compartimiento extensor, fig.4). Se da
principalmente en mujeres entre 30 y 50 años. Su etiología no esta absolutamente
aclarada pero aparentemente se debe a microtraumatismos entre tendones, vainas y
surco óseo.
Clínica
Tratamiento
75
Reposo de mano y pulgar con o sin yeso (yeso u ortesis antebraquiopalmar con pulgar),
AINE, eventualmente infiltración con corticoides que tiene alto porcentaje de éxito. En
casos rebeldes se requiere de cirugía en que se abre el compartimento liberando los
tendones.
DUPUYTREN
Etiología
Se trata de un engrosamiento y contractura progresiva de la aponeurosis palmar y que
se extiende hacia los dedos anular y meñique. Rara vez también afecta la aponeurosis
plantar (enfermedad de Ledderhose).
Etiología no aclarada. No hay relación con traumatismos. Se da con mas frecuencia en
alcohólicos con cirrosis hepática y en diabéticos así como también se sospecha causa
genética pues hay tendencia a la aparición familiar.
Clínica
En forma progresiva aparecen nódulos sensibles subcutáneos en pliegue palmar distal
a la altura de dedos anular y meñique. Luego se forman bandas fibrosas subcutáneas
hacia la base de los dedos llegando hasta las articulaciones interfalángicas proximales.
Sucesivamente se produce retracción con flexión progresiva de articulaciones
metacarpofalángicas e interfalángicas proximales acompañado de retracción,
engrosamiento y formación de pliegues en piel palmar de la zona. (Fig. 6 y 7)
Tratamiento
El único tratamiento efectivo es la cirugía y se realiza la fasciectomía parcial o total. Se
indica en caso de retracción significativa y con enfermedad inactiva. La infiltración con
corticoides no resulta útil.
general las complicaciones se presentan como: Curación tardía, infección, necrosis
de piel
Cadera Ortopédica
Dr. Montoya
IMAGENOLOGIA
RADIOLOGIA
En lesiones pelvianas ortopédicas y traumatológicas la radiografía aporta información
sobre la ubicación de fracturas y luxaciones. En las lesiones degenerativas, metabólicas
y neoplasicas la radiografía presenta una alta especificidad por lo cual debe siempre
precidir el estudio imagenológico y considerarse para la planificación de los siguientes
estudios.
Proyecciones Radiológicas
• Radiografía anteroposterior de Cadera de pie (RI 20º caderas)
Muestra la articulación de la cadera, articulación Sacroiliaca y sínfisis pubiana, además
diferentes apófisis correspondiente a inserciones tendinosas.
• Radiografía lateral de cadera
Esta indicada en la planificación preoperatoria de osteotomías de femorales y de
76
Artroplastías de caderas.
• Radiografía AP de Pelvis de pie
Aporta información sobre dismetría de extremidades.
• Proyección Inlet de pelvis
Se realiza con el paciente en decúbito supino inclinando el rayo 60° desde cefálico a
caudal.
Es útil para evaluar el desplazamiento anteroposterior de la articulación Sacroilíaca y
desplazamientos en rotación interna y externa de una hemipelvis.
• Proyección Outlet de pelvis
Se realiza con el paciente en decúbito supino inclinando el rayo 45° desde caudal a
cefálico.
Esta proyección nos informa sobre desplazamientos de una hemipelvis en relación a la
otra en el plano vertical.
• Proyecciones Alar y Obturatriz de cotilo
Corresponden a proyecciones oblicuas de pelvis.
Aporta información adicional sobre cotilo, articulación sacroilíaca y ala ilíaca
• Proyección de Lauenstein
Paciente en decúbito supino con muslo en abducción y rotación externa.
Esta proyección presenta una imagen del acetábulo en posición anteroposterior y del
fémur proximal en posición lateral.
La proyección de Lauenstein está indicada en fracturas articulares, deslizamiento
epifisiario del niño y displasia de caderas.
• Proyección Perfil falso
Corresponde a una proyección obliqua de 25º y entrega informació especialmente la
cobertura acetabular ventrolateral de la cabeza femoral.
• Proyección de Rippstein
Corresponde a una radiografía AP de cadera con el paciente en decúbito dorsal,
caderas y rodillas flectadas en 90º y abducción de ambos muslos de 20º. Esta
proyección nos permite medir la antetorsión del cuello femoral.
CINTIGRAFIA
En el evaluación de lesiones óseas y de la articulación de la cadera el estudio
cintigráfico se realiza generalmente con 99m Tecnecio. La captación del radiofarmaco
en el hueso se correlaciona directamente con la irrigación sanguinea y la actividad
osteoblástica.
La Cinfigrafía se utiliza principalmente para estudio de lesiones metastásicas e
inflamatorias. Otras indicaciones son dolores óseos con radiografias no concluyentes.
Las fracturas de stress, el osteoma osteoide, la sinovitis , la artritis y la osteomielitis
pueden ser también diagnosticadas por cintigrafía.
Displasia de cadera
La alteración del crecimiento de las apófisis y epífisis del extremo proximal del fémur se
deben generalmente a traumatismos producto del tratamiento de la displasia y en raras
ocasiones a NAV. El femur proximal en la displasia es generalmente hipoplásico y con
una gran antetorsión del cuello.
La deformidad del acetábulo hacia cranio-lateral determina una subluxación externa de
la cabeza femoral con un aumento de la concentración de stress en el borde lateral del
acetábulo y en el labrum acetabular. Esto se traduce en una degeneración progresiva
de la zona de carga y eventualmente en una lesión del labrum acetabular. En la Rx la
"superficie de carga" aparece como una imagen triangular obliqua de base externa.
Cuadro Clínico
Es frecuentemente asintomático por largo tiempo debutando con coxalgia progresiva en
el 3ª y 4ª decenio de la vida.
En otras ocasiones puede debutar en forma aguda con signos de lesión del labrum con
episodios de dolor agudo en la región inguinal, bloqueos articulares y fallos.
Radiografía
• Pelvis AP de pie
• Pelvis AP con extremidades inferiores en abducción
• Proyección de Perfil falso de cadera
TAC
Se realiza para determinar la anteversión del cotilo y del cuello femoral
RNM
Está indicada en el caso de sospecha de lesión del labrum acetabular y se realiza con
radiofarmaco intraarticular.
Tratamiento
En vista de que generalmente se trata de pacientes muy jóvenes y en estos casos la
Artroplastia de cadera no se considera una solución de elección, se intentará
preferentemente una solución no protésica.
Procedimientos Correctores
El principio de estas cirugías es restablecer lo más fielmente posible una morfología
normal de la cadera utilizando para ello el cartílago articular del acetábulo. De esta
forma es posible obtener una función articular normal a mediano y largo plazo.
• Triple Osteotomía de Tönnis
79
Procedimientos Paliativos
COXARTROSIS
CLASIFICACIÓN
Coxartrosis secundaria
La Coxartrosis secundaria se desarrolla por efecto de factores mecánico-
anatómicos,inflamatorios, metabólicos, traumáticos y neurológicos.
Coxartrosis primaria
El concepto de coxartrosis primaria se basa en la premisa de que esta condición
resultaría de una anormalidad indeterminada del cartílago o del hueso subcondral. Sin
embargo existen hoy evidencias de que la artrosis primaria o esencial no existe o bien
es extremadamente infrecuente. Existe un estudio sobre coxartrosis primarias que
revela que el 50% de estos casos corresponden a displacia acetabular no reconocida
previamente y 39% poseían un fémur proximal con una deformidad en "Culata de
pistola", esta última secuela de Enfermedad de Perthes o de Epifisiolisis de la cabeza
femoral.
Hoy día se consideran además la retroversión del cotilo y del cuello femoral (o falta de
anteversión) como lesiones preartrósicas de la cadera.
Síntomas cardinales
Dolor
80
Alteraciones de la marcha
Precozmente puede aparecer claudicación. Las causas son diversas como cambios en
la longitud del paso por contracturas musculares, movimientos antálgicos, acortamiento
de la extremidad y debilidad de los abductores. En las fases avanzadas existe una
deterioro considerable de la marcha a causa del dolor y la insuficiencia muscular.
Radiología
Las alteraciones radiológicas también son progresivas.
Se observa:
• Esclerosis subcondral de la superficie de carga del acetábulo
• Estrechamiento progresivo del espacio articular.
• Osteofitos marginales
• Quistes subcondrales en el acetábulo
• Colapso de la cabeza femoral
Tratamiento médico
La terapia farmacológica persigue tres estratégicas básicas:
• Tratamiento sintomático-analgésico.
• Inhibición de mediadores de la inflamación y sustancias condroliticas
• Protección metabólica
Los analgésicos son efectivos para aliviar el dolor y presentan pocos efectos
colaterales.
Los AINE`s se usan en primera línea en la artrosis activa.
Relajantes musculares: se usan en casos con contractura importante.
Farmacos Condroprotectivos
Son las llamados SYSADOA (=Symtomatic Slow Acting Drugs in Osteo Arthritis) y
DMOAD (=Disease Modifying Osteo Arthritis Drugs).
En estudios experimentales, se observaron los efectos anabolicos y anticatabólicos
sobre el metabolismo del cartílago y del colágeno.
Otras indicaciones útiles en la Coxartrosis son:
• Baja de peso
• Uso de Bastones
• Kinesioterapia
Tratamiento Quirúrgico
• Artroplastía Total de Cadera
• Osteotomías pelvianas y/o femorales
81
Vástago
El vastago es generalmente liso y está compuesto de una aleación de Cromo-cobalto
Molybden.
En la fijación es importante que el cemento cubra completamente el vástago femoral y
el manto de cemento tenga un espesor mínimo de 3 mm en toda su extensión. La
utilización de tapón óseo distal, la técnica de centrifugar el cemento y de cementar al
vacío ha mejorado considerablemente la calidad de la fijación de los implantes.
Cotilo
El cotilo está constituido de un polietileno de alto peso molecular y se fija al acetábulo
también con cemento óseo.
Estas endoprotesis estan constituidas de Titanio o una mezcla de Titanio con diversos
elementos.
La superficie de los vástagos no-cementados pueden ser desde macro- a micropórica
siendo generalmente combinaciones de ambas. El perfil macroporoso determina un
aumento de la estabilidad primaria al impactarse el implante en el hueso esponjoso. La
microporosidad aumenta la superficie de contacto entre el implante y el hueso
permitiendo una fijación secundria de la prótesis al crecer tejido óseo desde el hueso
hacia los microporos.
Las prótesis recubiertas por Hidroxiapatita (HA) estimulan la osteinducción y así la
integración de la prótesis. La HA es reabsorbida por osteoclastos para luego
depositarse aquí tejido óseo neoformado.
Así la fijación protesica no cementada debe cumplir dos requisitos:
1. Fijación primaria mecánica estable.
2. Fijacion a largo plazo por integración ósea de la protesis.
82
Vástago
Cotilo
Prótesis Híbridas
PLANIFICACION PREOPERATORIA
• Rx AP de pie
• Rx axial de cadera
En caso de displasia de cadera o cirugias previas se requiere además de TAC para una
correcta planificación preoperatoria.
La colocación de plantillas del vástago y el cotilo sobre la radiografía permiten permiten
la elección adecuada del tamaño de los elementos protésicos y la ubicaión correcta de
los mismos.
RADIOGRAFIA POSTOPERATORIA
Rx AP y Axial de cadera
INDICACIONES
• Coxartrosis primaria y secundaria
• Displasia congénita de caderas
• Artritis reumatoidea
• Necrosis avascular de la cabeza femoral
• Fracturas de cuello y cabeza femoral, Fracuras de cotilo
• Lesiones tumorales de cadera o cotilo.
83
ABORDAJES
POSTOPERATORIO
RESULTADOS
COMPLICACIONES
Aflojamiento aséptico
Es la causa principal del fracaso de esta cirugía y se produce a mediano y largo plazo.
La partículas de desgaste de los implantes serían las responsables de este tipo de
aflojamiento. El aflojamiento del implante y la osteolísis del hueso adyacente se
producirían por fagocitosis de pequeñas partículas por parte de histiocitos y células
gigantes con la consiguiente desintegración celular y liberación enzimática.
Infección profunda
Sin profilaxis antitrombótica la TVP de las piernas se presenta entre el 40-60% de los
casos.
La profilaxis antitrombótica con heparina es obligatoria y debe mantenerse hasta la
mobilización completa del paciente. Aún así la incidencia de TVP de la piernas alcanza
un 15-20%.
Luxación
Calcificación heterotópica
ARTRODESIS
Indicaciones
Contraindicaciones
Enfermedades de cadera con compromiso bilateral probable, como por ejemplo AR o
Necrosis avascular no traumática.
Resultados
Los resultados en relación a la eliminación del dolor y a la marcha son buenos. Sin
embargo, a largo plazo (20-25 años), aparecen molestias en las articulaciones
adyacente como dolor lumbar y gonalgia ipsilateral. Estas molestias pueden hacer
necesaria una conversión en Artroplastía total de cadera.
OPERACION DE GIRDLESTONE
La Artroplastía de Resección o Girdlestone corresponde a la resección completa de la
cabeza y cuello femoral así como de los márgenes protruyentes del acetábulo.
Esta técnica quirúrgica tiene hoy dia su principal indicación como procedimiento de
salvataje en artroplastías de cadera infectadas. En estos casos la operación de
Girglestone puede corresponder a un procedimiento definitivo o bien temporal para que
una vez manejada la infección se intente la instalación de una nueva artrolastía total de
cadera.
Rodilla Ortopédica
Dr. Dawson.
DISFUNCION PATELOFEMORAL
Más que una patología específica es un sindrome que tiene múltiples causas todas
referidas a alteraciones en la articulación entre la troclea femoral y la rótula
(patelofemoral).
Clínicamente se caracteriza por dolor anterior de la rodilla , que aumenta al subir y bajar
escaleras , al agacharse y en los periodos prolongados sentados (signo de la
butaca).Lo anterior se explica porque la presión en esa articulación es proporcional al
grado de flexión de la rodilla , este hecho, es relevante tanto para entender en que
situaciones se presenta el dolor , así como , el tratamiento .Los pacientes también
refieren pseudobloqueos (los que se diferencian del bloqueo meniscal porque este
habitualmente dura segundos), aumento de volumen y sensación de inestabilidad.
IMAGENOLOGIA
ambos, así como, los signos propios de una artrosis . La proyección lateral es útil para
evaluar la altura relativa de la rótula para lo cual existen varios índices, pero para
orientarse considerar que el tendón rotuliano es 1.1 veces el largo de la rótula . En
casos especiales se debe complementar el estudio con una tomografía axial computada
La forma más precisa de determinarlo es con una artroscopía y van desde cartílagos
con menos turgencia (blandos), hasta la exposición de hueso subcondral. Este último
grado si compromete un area significativa se denomina artrosis patelofemoral. La
radiografía axial permite documentar grados avanzados de compromiso del cartílago.
La artroscopía es realizada sólo si existe la planificación de realizar un procedimieto
adicional al diagnóstico.
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
TRATAMIENTO QUIRURGICO
CLINICA
Los pacientes se quejan de dolor en la interlinea correspondiente .
RADIOLOGIA
Es importante el tomar con placa grande que muestre el tercio medio del femur y la tibia
, enfocada en la rodilla y con carga monopodal . En casos avanzados se observa
pinzamiento de la interlinea . Es especialmente útil la teleradiografía (una placa grande
que hace 3 exposiciones sucesivas , incluye tobillo y cadera ).
TRATAMIENTO
La cirugía se considera en los pacientes sintomáticos y consisten en osteotomías tanto
valguizantes como varizantes.
Los fundamentos terapéuticos de las osteotomías son : el control del dolor , evitar la
progresión de la enfermedad y daño articular. Biomecanicamente redistribuye las
cargas.
Las osteotomías se indican cuando existe indemnidad de los otros compartimiento de la
rodilla , no se utiliza para artrosis tricompartimentales .
ARTROSIS DE RODILLA
En la rodilla hay que discriminar que compartimientos están comprometidos
(patelofemoral , medial o lateral ) ó todos (tricompartimental) , el grado de compromiso ,
la existencia de patología asociada (meniscopatías , cuerpo libres etc.) y la etiología
(primaria o secundaria).
88
CLINICA Y EXAMENES
RADIOLOGIA
Sigue siendo el examen más utilizado , y los signos son los clásicos de pinzamiento de
la interlinea (espacio articular) , osteofitos , esclerosis y quistes subcondrales .
LABORATORIO
Sirve para excluir otros causas de dolor articular (artritis reumatoidea,gota y artritis
séptica).El estudio del líquido sinovial da un líquido xantocrómico , con recuento total de
leucocitos de menos de 2000 celulas /mm3 (frecuentemente menos de 500 ) , los
polimorfonucleares son menos del 15%.
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
Educación, bajar de peso, ejercicios que permitan mantener el rango de movilidad
(elongaciones) , el trofismo muscular (fortalecimiento) y aeróbicos.
Los bastones, calzados (absorbentes de impacto), rodilleras y las modificaciones en su
entorno pueden ser muy utiles para mejorar la calidad de vida del paciente.
El manejo farmacológico incluye los análgesicos y antinflamatorios, así como, los que
se atribuyen propiedades de condroprotección orales o en inyecciones intrarticulares.
El uso de corticoides intrarticulares sigue siendo controvertido y lo reservamos en que
existe una sinovitis como factor acompañante.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Técnicas Artroscópicas
• Osteotomías
• Artrodesis
• Prótesis
Técnicas Artroscópicas:
El rol de la artroscopía esta centrado basicamente en el manejo de la patología
asociada , como lesiones meniscales , retiro de cuerpos libres intrarticulares y los aseos
articulares .Los procedimientos abrasivos o de perforaciones ( Pridie, microfracturas
etc.) con el fin de estimular la formación de cartílago son útiles cuando los defectos
cartilaginosos son pequeños (menos de 1 cm) y localizados , no sirven para una artrosis
tricompartimental .El simple hecho de "lavar" la articulación produce un alivio
sintomático , pero los resultados no son predecibles en el tiempo .(ver anexo
artroscopía) .
Osteotomías :
Artrodesis :
se requiere mayor gasto energético para deambular con una artrodesis ,lo cual es
importante en los pacientes añosos.También se aplica a condiciones que está
contraindicada la artroplastia .
Artroplastia Total :
La artroplastía total de la rodilla es una cirugía que cambia la articulación enferma por
una prótesis .La indicación el dolor invalidante de la rodilla con compromiso funcional,
por artrosis o artropatía . La primera prótesis es indicada por el paciente , por sus
molestias y la refractariedad al tratamiento conservador.
MORTALIDAD
• 5% - 20% en fracturas cerradas
• 40% - 50% en fracturas expuestas
BIOMECÁNICA
• Se comporta como un anillo con un arco anterior y posterior
• Cada uno con estructuras óseas y ligamentosas
• Complejo S.I. post. uno de los más fuertes
• Para tener desplazamiento significativo requiere fallar en 2 puntos
ANATOMIA
ESRUCTURA ANULAR
COMPLEJO SACROILIACO POSTERIOR
• Ligamento SI anterior y posterior
• Ligamento sacrotuberoso
• Ligamento sacroespinoso
90
• Ligamento ileolumbar
FRACTURAS DE PELVIS
Fuerzas nocivas
A.P. o P.A. Fallo en R. E.
Compresión lateral Fallo en R.I.
Cizallamiento Fallo vertical
CONCEPTO DE ESTABILIDAD PELVIANA
CAPACIDAD DEL ANILLO PELVIANO DE RESISTIR FUERZAS FISIOLÓGICAS SIN
SUFRIR DEFORMACIÓN
Marvin Tile
Fractures of the pelvis
anD acetabulum
ACHS
Clínica
INSPECCIÓN:
• Equimosis escrotal o labios mayores, perineal, inguinal
• Sangre meato urinario, vaginal
• Rectorragia Dismetría extremidades
Clínica
TACTO RECTAL:
• Elevación próstata
• Palpación fragmento óseo
• Sangre fresca
• Tono esfínter anal
TACTO VAGINAL
• Sangre fresca
• Fragmentos óseos palpables
• Embarazo
Palpación pelvis - estabilidad
• Palpación puntos óseos
• Estabilidad rotacional
• Estabilidad axial
MANEJO PREHOSPITALARIO
• Manejo habitual de rescate PTM
• Hemodinamia: shock evidente
• Evaluar estabilidad pélvica
• Tabla espinal larga
91
• Hemorragias arteriales
HEMODINAMIA
• Reposición de volumen
• Reposición de sangre
• Fijación externa
• ¿Embolizaciones?
SIMONIAN, PETER
CLIN.ORTHOP.
N°310-1995
ACHS
2. IMAGENOLOGÍA
• Radiografía AP
• Radiografía inlet
• Radiografía outlet
• Radiografías cotilo
• Exámenes contrastados
• TAC 2 D
• TAC 3 D
Radiología
• Proyección A.P.
92
*urgencia*
Radiología
Proyección Inlet
T.A.C. 2 D
• Complejo SI posterior
• Fracturas acetabulares
• Planificación quirúrgica
T.A.C. 3 D
• No representa nueva información
Perspectiva global de la injuria pélvica
• Clara imagen en las lesiones rotacionales
3. ESTABILIZACIONPELVICA
• Quita el dolor
FIJACION EXTERNA
• Marco anterior
4. ESTABILIZACIÓN INTERNA
OSTESINTESIS ANTERIOR
4. ESTABILIZACIÓN INTERNA
OSTEOSÍNTESIS POSTERIOR
NUESTRA SERIE
• 587 fracturas
• Enero 1984 - Abril 1996
• Predominio sexo masculino 3:1
• Edad mediana 37 años (14 - 94)
ACHS
MECANISMOS TRAUMATICOS
94
LESIONES ASOCIADAS
424 CASOS (72,2%)
• Fractura de extremidades
• Traumatismo encéfalo craneano
• Trauma toraco abdominal
• Lesiones urológicas
MORTALIDAD
• Global (N = 587) = 3,0 %
• Fracturas estables (N=449) = 1,3 %
• Fx inestables cerradas (N=130) = 6,1 %
• Fx inestables expuestas (N=8) = 37,5 %
ACHS
MORTALIDAD GENERAL EN FRACTURA DE PELVIS
587 CASOS
• Hemorragia por lesión pelviana =5
• Sepsis por infección hematoma =3
• Hemorragia por lesión otros órganos = 3
• Traumatismo encéfalo craneano =2
• Embolia pulmonar =2
• Broncoaspiración =1
• Muerte fetal in utero =1
HEMODINAMIA
• Sin compromiso : 500 casos (85,1 %)
ISS = 11,5
• Shock hipovolémico : 87 casos (14,8%)
ISS = 28,9
Pie Ortopédico
Dr. Muñoz.
HALLUS VALGUS
El hallus valgus, junto con el pie plano, es la deformidad mas frecuente del pie y de la
patología ortopédica del aparato locomotor. El hallus valgus se caracteriza
fundamentalmente por desviación del eje del ortejo mayor en valgo (mas de 8 grados
hacia fuera), subluxacion metatarso falangica y exostosis en el borde interno de la
cabeza del primer metatarsiano. Esta deformación puede ocasionar una bursa reactiva
(bunio) en la zona de roce con Sel calzado y puede llevar a la formación de dedos "en
martillo", bursitis, metatarsalgia y artrosis secundaria de la articulación metatarso
falangica.
El hallus valgus, es una enfermedad que se presenta en todos los niveles sociales y
95
TRATAMIENTO
El manejo conservador del paciente con hallus valgus debe comenzar con un calzado
que tenga el tamaño suficiente, blando, de flexibilidad adecuada, para que no ejerza
presión sobre la prominencia medial metatarso falangica del primer radio.
El uso de almohadillas, férulas nocturnas, ortesis digitales, y otros dispositivos, puede
ser de ayuda variable en el alivio de la sintomatologia. En general el tratamiento
conservador es poco eficaz.
Tratamiento quirúrgico.
La toma de decisiones en la cirugía del hallus valgus es compleja, pues existen mas de
100 procedimientos quirúrgicos descritos en la literatura para corregir la deformidad.
Todas las técnicas recomendadas solo deben realizarse cuando existe dolor, están
contraindicadas las intervenciones quirúrgicas con una finalidad puramente estética:
puede que se consiga un pie bonito, pero a costa de convertirlo en doloroso.
f. Debe evitarse técnicas laboriosas que puedan ocasionar daño vasculo nervioso
g. Debe evitarse incisiones (cicatriz) en zonas de contacto de presión con el zapato
h. La técnica empleada, debe asegurar al paciente la posibilidad de marcha adecuada,
y si es posible correr con normalidad.
i. Todas las cirugías para el hallus valgus, en general, deben evitar sacrificar superficies
articulares.
En resumen no existe una técnica para todos los pacientes y esta debe ser elegida para
cada caso en particular.
INTRODUCCION.
Las deformidades de los dedos pequeños pueden ser estáticas o dinámicas, son muy
numerosas y variables. Su importancia excede de la simple repercusión local, y en ellas
hay que considerar su frecuencia y costo social.
Las deformidades, pueden aparecer como entidad aislada o bien asociadas con
deformidades del hallux.
Existe, por lo demás, una tendencia a menospreciar estas lesiones en vez de
integrarlas en el contexto de un trastorno global del pie, pues, es posible que exista una
patología importante subyacente tras la deformidad de un ortejo.
La causa más común de estas deformidades es el uso de un calzado de mala calidad,
pero también pueden deberse a factores congénitos o neuromusculares.
Como los términos en martillos, en mazo y en garra han sido usados en forma
intercambiable por diversos autores para describir las deformidades de los dedos del
pie, sus definiciones son confusas.
DEDO EN MAZO
Esta deformidad puede aparecer en uno o en varios dedos del mismo pie pero
generalmente, afecta al segundo ortejo que con frecuencia es él mas largo del pie.
Los zapatos, generalmente desempeñan el papel más importante en el desarrollo del
dedo en martillo y en mazo.-
Debido a la presión contra el extremo del zapato, el dedo se flexiona en dirección
plantar a nivel de la articulación IFD, lo que forma una callosidad que afecta la punta del
dedo.
En el dedo en mazo la deformidad ocurre a nivel de la articulación interfalangica distal y
es porque la falange distal se encuentra flexionada sobre la falange media.
En el dedo en mazo, existe una lesión del tendón extensor en su inserción en la falange
distal.-
La articulación IFD no puede extenderse completamente.
TRATAMIENTO
Ortopédico.
Solo en la fase inicial hay éxito en el tratamiento adecuados y con zapatos de punta
ancha, además de correctores separadores de silicona, goma espuma esponjas de
plásticos, etc. que a modo de anillos o férulas, reducen la fricción.
97
Quirúrgico.
Es el tratamiento más frecuente, pues se consulta cuando la deformidad no es flexible,
sino que esta estructurada en forma fija.
La recesión de cabeza de F2 y la liberación del tendón del flexor largo la liberación del
tendón del flexor largo proporciona, en estos casos una corrección muy satisfactoria.-
DEDO MARTILLO
Es la deformidad más frecuente de los dedos pequeños, aparece mas comúnmente en
mujeres de edad avanzada.-
El dedo en martillo puede ser una deformidad flexible, semiflexible o rígida.
En su génesis, igual que el dedo en mazo, el zapato inadecuado origina la lesión.
En el dedo en martillo la deformación ocurre porque existe compromiso a nivel de la
articulación interfalangica próximal y en hiperextensión de la interfalangica distal.
Suele estar acompañada de otras hiperextension de la articulación MTT-F por
contractura de la cápsula articular.
TRATAMIENTO
Ortopédico.
Solo cuando la deformidad es flexible, el dedo puede ser corregido pasivamente a la
posición neutra con dispositivos correctores separadores al igual que en el dedo en
mazo.
Quirúrgico.
Es el único que proporciona resultados definitivos. El tratamiento quirúrgico en la
afección de los tres dedos medios en martillo es la artroplastia en la articulación IFP,
procedimiento que se puede realizar con anestesia local. La técnica de DuVries,
Lelievre y Viladot, es lo mas recomendado y consiste en resecar la cabeza de F1, no
para causar artrodesis de la articulación sino más específicamente una unión fibrosa
que permita unos 15º de movimiento y dejando el dedo en alineación correcta.
DEDO EN GARRA
La deformidad en garra de los dedos del pie aparece, frecuentemente, con
enfermedades neurológicas en la que existe debilidad o perdida de la función de los
músculos intrínsecos también se observa en asociación con patología artrítica, como en
la artritis reumatoidea. A veces la deformidad en garra se asocia con el pie cavo.-
Lo que diferencia el dedo en garra del dedo en martillo es la hiperextension de la
falange proximal a nivel de la articulación metotarsofalangica con flexión de la
articulación IFP.
En el dedo en garra la articulación IFD puede estar extendida o flexionada.
La posición crónica de la articulación MTT-F lleva forzosamente a las cabezas
hiperextencion de los MTT hacia la cara plantar del pie, con el paso del tiempo esta
posición mantenida ocasiona metatarsalgia.-
TRATAMIENTO
Ortopédico.
En algunos casos el uso de plantillas ortopédicas, con botón o barra retrocapital
proporcionan beneficios, sin embargo no soluciona el problema de fondo.
Quirúrgico.
Es lo más aconsejable. Para corregir adecuadamente la deformidad en garra, la
98
articulación metatarso falangica debe ser colocada en posición neutra de modo que el
tendón extensor pueda funcionar extendiendo la articulación interfalangica proximal. El
tratamiento definitivo del pie en garra depende de la patología subyacente. Si el pie es
cavo, primero hay que tratar le deformidad media y posterior. Cuando solo existe
deformidad en garra dinámica sin pie cavo, debe el tratamiento dirigirse al antepie. Las
técnicas son variables y van desde las transferencias tendinosas, artroplastias,
tenotomias de los extensores y capsulotomias.
QUINTO DEDO
QUINTUS VARUS
Es una deformidad simétrica al hallus valgus que afecta al quinto dedo. Es una
deformación congénita bastante común que frecuentemente causa incomodidad debido
a la presión ejercida por un calzado constrictivo sobre el dedo. El quinto dedo se
encuentra rotado ligeramente en rotacion externa con varo mayor de 60º, y es
comprimido en su plano anteroposterior y presenta una contractura dorsal de la
articulacion metatarso falangica con contractura igual del tendón extensor. Aparece por
esa razón una tumoracion exostosica a nivel de la parte externa de la cabeza del 5º
metatarsiano o "juanete de sastre", en la parte dorso externo de la piel se origina una
hiperqueratosis, que al ser comprimidas por el calzado originan dolor.
TRATAMIENTO
Ortopédico.
Solo en la primera infancia y en fase de reductibilidad absoluta se puede intentar el
tratamiento conservador, siempre que no exista luxación completa metatarso falangica.
El tratamiento se realiza con vendaje elástico adhesivos que lleve al dedo fijo a la zona
plantar del pie, esto llevado constantemente durante un largo tiempo, con sigue reducir
la deformidad.
Quirúrgico.
Cuando la deformidad esta estructurada, sin posibilidad de corrección y actuando
únicamente sobre las partes blandas.
ARTRITIS SEPTICA
99
GENERALIDADES
Una articulación sinovial puede inflamarse por diferentes causas: infecciosas,
inmunológicas, traumáticas o por cristales, entre otras, configurando el cuadro clínico
de una artritis aguda, lo que se expresa por un cuadro fisiopatológico y clínico de
precoz aparición y rápida evolución.
Dentro del grupo de las infecciones articulares tenemos las artritis sépticas o piógenas,
que definiremos «como un proceso inflamatorio agudo articular producido por invasión y
multiplicación de microorganismos piógenos».
ETIOLOGIA
El germen causal más frecuente es el estáfilococo, 70% a 80% de los casos en Chile;
en segunda frecuencia está el streptococo y gonococo.
Los gérmenes Gram negativos son menos frecuentes (Escherichia Coli, pseudomona,
Proteus, Haemophilus influenza, Serratia) pero hay una mayor incidencia de infecciones
articulares por ellos, en los recién nacidos y lactantes, especialmente cuando cursan
con sepsis a gram negativos; lo mismo ocurre en pacientes de edad avanzada, donde
encontramos la mayor parte de las infecciones urinarias y sistémicas.
PATOGENIA
Los gérmenes llegan a la articulación por una de las siguientes vías:
• Vía hematógena, que es la más frecuente.
• Vía directa, a través de una herida penetrante a la articulación, por una inyección
articular infectada o infección quirúrgica.
• Por contigüidad, debido a la extensión de un foco osteomielítico, hacia la cavidad
articular. Este mecanismo es frecuente en la cadera del niño, donde el foco
osteomielítico del cuello femoral, que es intracapsular, puede invadir
rápidamente la articulación. En el resto de las articulaciones, para que ocurra
este mecanismo, la infección debe atravesar la barrera determinada por el
cartílago de crecimiento y la epífisis o seguir un camino periarticular (linfático).
Además, deben ser considerados como factores predisponentes las infecciones en
general, diabetes, estados de inmuno-depresión, uso de medicamentos como los
corticoides, deficiencias nutricionales, desaseo, drogadicción y alcoholismo entre otros.
EDAD
Los niños y adolescentes son los más afectados por artritis piógenas, siendo mucho
menos frecuente en el adulto; en el paciente de edad avanzada hay un pequeño
aumento debido a la disminución de las defensas orgánicas y al aumento de las
infecciones en general.
En el paciente varón, adulto joven, hay una mayor incidencia de artritis por gonococo;
en países como Estados Unidos, alcanza incidencias similares a las producidas por
estafilococo.
UBICACION
Cualquier articulación puede ser comprometida, pero las que con mayor frecuencia se
afectan son la rodilla (especialmente en niños y adolescentes), la cadera
(especialmente en lactantes y niños menores) y hombro. En los pacientes de edad
avanzada se encuentran infecciones de columna (espondilitis) pero en general son
poco frecuentes.
100
ANATOMIA PATOLOGICA
En el proceso inflamatorio articular evolutivo se puede reconocer varias etapas desde el
punto de vista anatomopatológico. En una primera etapa el cuadro tiene el carácter
propio de una «sinovitis», con hiperemia, tumefacción e infiltración leucocitaria de la
sinovial; derrame intraarticular seroso, seropurulento y que, posteriormente, se hará
francamente purulento. Este estado inicial evoluciona rápidamente a un «flegmón
capsular» en que todo el conjunto de tejidos articulares está infiltrado por el exudado
seropurulento. En esta etapa ya hay compromiso del cartílago articular, cuyo daño es
irreparable.
Finalmente, hay compromiso óseo, con condrolisis y osteolisis que determinarán un
daño definitivo de la articulación. La desaparición del cartílago articular pondrá en
contacto los dos extremos óseos que se fusionarán, constituyéndose posteriormente
una anquilosis ósea. Si se interpone tejido fibroso reparativo, se producirá una
anquilosis fibrosa como secuela definitiva.
CLINICA
Generalmente se trata de un niño o adolescente. El cuadro es de comienzo agudo, se
instala en horas o pocos días, con síndrome febril: temperatura alta, calofríos,
postración e inapetencia. Se acompaña de compromiso articular con dolor espontáneo,
especialmente intenso al movilizar la articulación, aumento de volumen, enrojecimiento
cutáneo, aumento de calor local, impotencia funcional y posición antiálgica. Puede
haber una clara puerta de entrada, como una infección cutánea (forúnculo, ántrax,
impétigo, sarna infectada) o evolucionar en el curso de una enfermedad infecciosa
(septicemia, neumonía estafilocócica u otra, amigdalitis aguda, etc.).
Sin embargo, con frecuencia no hay una puerta de entrada evidente; ello no modifica en
nada la sospecha diagnóstica pero, cuando existe, nos orienta sobre el origen de la
infección y la probable etiología.
Este cuadro clínico clásico, que es el más frecuente, puede presentar variaciones. Así,
en los lactantes, las manifestaciones generales pueden preceder al cuadro articular
local y, por lo tanto, frente a un cuadro infeccioso en un niño debe pensarse, entre otras
causas, en una artritis séptica y habrá que buscar la articulación comprometida. Por
otra parte, en los adultos el cuadro infeccioso puede ser más atenuado y no es raro que
estos pacientes consulten algunos días después de iniciados los primeros síntomas.
Cuando la articulación comprometida es de la extremidad superior, el niño deja de
mover su brazo, no deja que se lo toquen y, al intentar movilizárselo, llora por dolor.
Cuando la articulación comprometida es de la extremidad inferior, tiene una actitud
similar si es lactante; si es niño mayor deja de caminar o lo hace con gran dificultad por
dolor e impotencia funcional. Cuando es la cadera la comprometida, no se observa
tumefacción ya que es una articulación profunda, pero el dolor a la movilización es
intenso sobre todo al efectuar un movimiento de rotación interna y externa o de
abducción, el cual se encuentra limitado. Al clínico debe llamarle la atención un cuadro
infeccioso con posición antiálgica de la cadera que se encuentra en flexión y en ligera
aducción. Si la rodilla es la comprometida, los signos inflamatorios son evidentes y el
derrame articular se puede evidenciar por el signo del témpano o del choque rotuliano;
la rodilla puede encontrarse en una posición antiálgica en leve semiflexión.
RADIOLOGIA
El estudio radiológico como método diagnóstico precoz en las artritis sépticas es
secundario, ya que los signos radiológicos de compromiso articular son tardíos y no nos
ayudan frente al cuadro agudo, apareciendo después de los 10 a 15 días. La radiografía
nos permite conocer la condición previa de la articulación, pesquisar la posibilidad de
otros diagnósticos y valorar después la evolución de la enfermedad.
Los signos radiológicos se presentan en el siguiente orden:
• Articulación normal.
• Aumento de las partes blandas periarticulares: en la cadera del lactante puede
ser de gran valor comparar con la cadera contralateral, observándose el límite de
la cápsula ligeramente abombado, lo que no se observa al lado sano.
• Disminución del espacio articular: este signo ya revela un compromiso del
cartílago articular que, por condrolisis, empieza a disminuir de altura. Da el sello
del compromiso articular provocado por el proceso inflamatorio. Muy
ocasionalmente el aumento del líquido articular podrá producir una aumento del
espacio articular.
• Desmineralización ósea subcondral y epifisiaria: es bastante característica, si se
aprecia junto con los signos radiológicos anteriores en un proceso inflamatorio
articular
• Borramiento y, posteriormente, irregularidad del contorno articular. Por último,
progresiva destrucción de las superficies articulares. Todos estos signos
radiológicos son propios de la artritis séptica y son relevantes sólo después de
algunas semanas de evolución del proceso infeccioso, y significan un avanzado
deterioro de la articulación.
• Cintigrafía esquelética: adquiere valor extraordinario, sobretodo en los estados
iniciales del proceso infeccioso, en los cuales la radiografía simple no logra
todavía detectar signos relevantes. La concentración anormal del radiofármaco
en la articulación sospechosa, unido al cuadro clínico, se constituye en un
elemento diagnóstico de extraordinario valor.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe plantearse con otros procesos inflamatorios articulares agudos:
• Enfermedad reumática activa (artritis migratorias).
• Artritis por cristales (gota o seudogota).
• Artritis reumatoídea mono-articular.
• Artritis traumática.
• Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas.
• Osteomielitis aguda.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las artritis piógenas debe ser considerado como de urgencia. Incluye
las siguientes indicaciones:
• Tratamiento antibiótico.
• Drenaje del exudado purulento.
103
FRACTURAS DE LA PELVIS
CONCEPTO ANATOMO-CLINICO
La pelvis se encuentra constituida por:
• Dos huesos ilíacos, planos, delgados, que constituyen la pared anterior y
laterales del anillo pelviano. Todos están cubiertos por grandes masas
musculares, tanto por su cara interna y externa, que encuentran en ellos sólidos
y firmes puntos de inserción mientras el anillo pelviano esté intacto y estable;
cuando segmentos óseos quedan liberados del anillo (fracturas), son objeto de la
acción contracturante de las masas musculares que en esos segmentos se
insertan, provocando desplazamientos a veces de gran magnitud y de muy difícil
o imposible reducción o contensión.
Por otra parte, la masa muscular que tapiza las paredes endo y exopelvianas,
proveen al hueso ilíaco de una riquísima vascularización; los procesos de
consolidación se producen en plazos extraordinariamente breves.
• El sacro y el coxis cierran por atrás el semi-anillo formado por la disposición de
ambos huesos ilíacos.
Así dispuestas estas tres piezas óseas, conforman un anillo o cinturón, que
posee ciertas características importantes desde el punto de vista traumatológico:
1. Es elástico; las articulaciones sacro ilíacas y la sínfisis pubiana, le
permiten un cierto grado de flexibilidad para soportar presiones antero-
posteriores o laterales. Traspasados los límites de tolerancia dados por la
flexibilidad del anillo y por la resistencia ósea, el cinturón pelviano se
fractura.
2. El anillo pelviano así conformado, presenta zonas de menor resistencia a
las fuerzas compresivas:
a. Los dos agujeros obturadores delimitados por pilares óseos delgados, como son
las ramas pubiana e isquiática, se constituyen en las áreas más frágiles en la
constitución del anillo óseo.
b. La sínfisis pubiana: los cuerpos pubianos se unen por un disco fibrocartilaginoso
que ofrece débil resistencia a las fuerzas de distracción o presión antero posterior. Por
ello son frecuentes las diástasis a este nivel.
c. Las articulaciones sacro-ilíacas, encajadas una contra la otra y unidas por masas
de ligamentos extraordinariamente fuertes, especialmente por los ligamentos sacro
ilíacos posteriores, ofrecen una sólida resistencia ante las presiones laterales.
Cuando el traumatismo ejercido logra romper la estabilidad de la articulación sacro-
105
ilíaca (disyunción), debe considerarse que la violencia ejercida sobre la pelvis ha sido
extrema.
Relaciones importantes del anillo pelviano: La estructura ósea, sólida y resistente,
se constituye en un continente protector de órganos y vísceras ubicados en su interior;
pero la íntima relación entre el continente óseo y el contenido visceral se transforma en
una amenaza inminente, cuando fragmentos óseos producidos en una fractura irrumpen
dentro de la cavidad pelviana.
En esta situación se encuentran:
• La vejiga urinaria, ubicada inmediatamente detrás del pubis; la relación entre
ellos es íntima, en caso de vejiga llena de orina.
• Uretra membranosa, que atraviesa ambas hojas de la aponeurosis perineal. El
desplazamiento de los huesos pubianos arrastra el diafragma aponeurótico, que
es fuerte y tenso; con facilidad secciona a la uretra, como si fuese una guillotina.
• Vasos arteriales y venosos, de apreciable calibre, que se deslizan directamente
aplicados a la superficie ósea endo-pelviana de los huesos ilíacos: arterias y
venas ilíacas, arteria obturatriz, etc. Su ruptura genera hemorragias violentas e
incoercibles. La sangre extravasada se vierte libremente en el espacio pelvi-
rectal, retroperitoneal y allí fácilmente se acumulan uno o más litros de sangre,
constituyendo uno de los más graves problemas clínicos en este tipo de fractura.
El shock hipovolémico, anemia aguda, pseudo-abdomen agudo, son las consecuencias
directas de esta situación.
CLASIFICACION
Las lesiones traumáticas que comprometen el anillo pelviano se pueden dividir en tres
grupos (Figura 40).
I. Fracturas por arrancamiento, provocadas por contractura muscular violenta.
II. Fracturas o luxofracturas del anillo pelviano, debidas a aplastamiento.
III. Fracturas del sacro y coxis.
106
• Si la cadera está flectada a 90°, la cabeza femoral está apoyando en una amplia
extensión, directamente sobre la cápsula.
• Si además el muslo así flectado, se encuentra en posición de aducción (cruzado
sobre el otro), prácticamente toda la cabeza del fémur apoya sobre la cápsula
posterior, sin apoyo acetabular.
• El tronco del nervio ciático desciende directamente tras la cara posterior de la
articulación; allí puede ser contundido directamente por la cabeza femoral en su
desplazamiento posterior.
• Los vasos arteriales, nutricios del cuello y cabeza del fémur, discurren en el
espesor de la cápsula articular; el desgarro de ella en la luxación de la
articulación, compromete en tal grado la vascularización de la cabeza que puede
determinar su necrosis por avascularidad.
ETIOPATOGENIA
Siempre es el resultado de un traumatismo muy violento; están siempre presentes la
velocidad, instantaneidad, con una gran energía; el traumatismo suele ser muy
complejo y en él puede haberse producido otras lesiones concomitantes que es
necesario tener presentes y buscarlas en todos los casos. No es rara la concomitancia
con fractura de pelvis, fractura de fémur, de costilla, contusión abdominal, traumatismo
craneano, etc., lo cual no debe pasar inadvertido.
Son dos los mecanismos productores de esta luxación:
• Mientras el enfermo se encuentra sentado y generalmente con un muslo cruzado
sobre el otro, recibe un impacto directo y violento, de adelante atrás contra la
rodilla; la fuerza se trasmite a lo largo del muslo (fémur) y propulsa la cabeza
femoral axialmente hacia atrás; la cabeza femoral se proyecta contra el reborde
cotiloídeo y especialmente contra la cápsula y abandona la cavidad articular,
quedando alojada tras ella (luxación posterior o retro cotiloídea).
Así ocurre en el choque frontal en un accidente automovilístico por ejemplo, en
que el acompañante del chofer, teniendo los muslos flectados choca con sus
rodillas contra el tablero de los instrumentos; la luxación es aún más fácil si,
como ocurre con frecuencia, lleva un muslo cruzado sobre el otro y va
desprevenido (musculatura relajada).
• En el otro mecanismo, el enfermo se encuentra agachado, con sus caderas
flectadas; en estas condiciones recibe el peso de un violento impacto sobre el
dorso al ser aplastado por ejemplo en el derrumbe de la galería de una mina,
techo de una casa, murallas que se desploman, etc.
En ambos casos el mecanismo es similar: el fémur es proyectado en su eje axial contra
la pared posterior de la articulación, constituida, en esta posición, por la cápsula
articular posterior y una fracción de la ceja cotiloídea.
Otros mecanismos ya muy raros, los constituyen la abducción exagerada con rotación
externa máxima, o la aducción exagerada con rotación interna.
VARIEDADES
Hay dos modalidades (Figura 44):
• Luxación posterior: sin duda que en la inmensa mayoría son posteriores con
respecto al cótilo, pudiendo la cabeza quedar alojada por debajo del nivel del
cótilo (posición isquiática), a nivel de él (posición retrocotiloídea), o por encima
del cótilo (posición ilíaca), la más frecuente.
En general las dos primeras posiciones son transitorias, cambiando a la posición
108
Figura 44
(a) Luxación posterior de la cadera. La cabeza femoral se
encuentra por detrás del cótilo.
(b) Luxación anterior de la cadera. La cabeza femoral se
encuentra por delante del cótilo, sobre el agujero obturador.
SINTOMAS Y DIAGNOSTICO
• Luxación posterior: los signos son característicos y el diagnóstico es, en general,
fácil:
a. Hombre adulto joven.
b. Traumatismo violento, en que han actuado fuerzas axiales directas o indirectas a lo
largo del fémur, contra la cadera flectada.
c. Dolor en la raíz del muslo.
d. Impotencia funcional total.
e. Posición viciosa del muslo, que es muy típica:
11 Muslo aducido.
11 Rotado al interno.
11 Miembro más corto.
b. La cabeza femoral a veces se puede palpar bajo los músculos glúteos.
c. El macizo troncantereano está más elevado en el lado supuestamente luxado (línea de
Rose-Nelaton), lo cual es muy difícil de detectar dadas las circunstancias.
• Luxación anterior: da una sintomatología inversa, considerando que la cabeza
femoral luxada se encuentra en un plano anterior al cótilo.
1. Antecedente traumático violento con muslo abducido y rotado al externo.
2. Se ve y se palpa la cabeza femoral en la arcada inguino-crural o en la región obturatriz.
109
TRATAMIENTO
Como en todas las luxaciones, la tentativa de reducción debe ser inmediata; en la
medida que van transcurriendo las horas, las dificultades en la reducción se van
haciendo mayores. La contractura muscular, que va siendo muy poderosa, se
constituye en un obstáculo formidable para conseguir la reducción; transcurridos
algunos días, la reducción ortopédica puede llegar a ser imposible.
Si las circunstancias son tales que no disponga de un estudio radiográfico, tiene dos
posibilidades:
• Evacuación inmediata del enfermo a un centro hospitalario idóneo.
• Proceda a la reducción aun sin la confirmación radiográfica.
El procedimiento de reducción suele ser difícil de realizar pero de todos modos debe ser
intentado:
1. Anestesia general profunda con relajación muscular.
110
Figura 45
Luxación posterior de la cadera. En su desplazamiento
posterior la cabeza femoral se precipita sobre el tronco
del nervio ciático, lo contunde, tracciona y lo desplaza
fuertemente hacia el plano posterior.
La recuperación suele ser muy larga y el enfermo debe ser protegido de la atrofia
muscular y mala posiciones del pie por la parálisis de los músculos comprometidos
(peroneos y tibial anterior). Resulta útil el uso de una férula de yeso, almohadillada para
prevenir posiciones viciosas del pie y dedos.
Necrosis parcial o total de la cabeza femoral
Quizás sea la complicación más frecuente y más grave. Ocurre como consecuencia de
una lesión de los vasos nutricios de la cabeza femoral, que llegan a ella a través de la
cápsula articular. Junto con el desgarro ocurrido en el momento de la luxación, hay
desgarro de los vasos nutricios; si el daño vascular es suficientemente importante, se
corre el riesgo inevitable de una necrosis parcial o total de la cabeza femoral.
Está comprobado que mientras más demore la reducción de la luxación, son mayores
las posibilidades de una lesión vascular irreparable; es una de las razones que hace
obligatoria la reducción precoz de la luxación.
La magnitud del daño de partes blandas peri-articulares (cápsula, ligamentos, etc.), la
falta de una adecuada inmovilización prolongada post-reducción, intervenciones
quirúrgicas para practicar osteosíntesis de fractura cotiloídea, son otros tantos factores
de riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral.
Sin embargo, la complicación puede presentarse, sin que haya habido ninguno de los
factores agravantes mencionados.
Síntomas y diagnóstico de la necrosis avascular de la cabeza femoral
La precocidad con que se manifiestan los síntomas y signos, depende de la magnitud
del daño vascular y de la extensión de la necrosis; y estos signos pueden aparecer
meses y aun años después de la reducción de la luxación.
Ello aconseja ser muy cauteloso al informar el alta de estos enfermos (accidente del
trabajo, por ejemplo); en estas circunstancias es prudente dejar expresa constancia en
112
• Radiografía de pelvis.
• Radiografía de la cadera en estudio, en posición normal (pie al zenit); es decir,
sin rotación interna ni externa.
• De excelente calidad técnica.
• Bien enfocada en la zona de estudio.
• Bien nivelada.
• Sin gases ni contenido intestinal.
Mientras más finos sean los detalles que usted desee buscar y conocer, más
estrictas deben ser las exigencias impuestas al examen.
• Se solicitan proyecciones o posiciones especiales, si el estudio lo aconseja
(Proyección de Lauenstein). Es una buena medida clínica consultar con el
radiólogo sobre la conveniencia de estudios complementarios y la técnica a
seguir.
En una radiografía de pelvis normal, correctamente tomada, los detalles semio-lógicos
posibles de obtener son:
• Línea bicrestal horizontal.
• La prolongación de la línea vertical que une las apófisis espinosas, debe coincidir
con la sífisis pubiana.
• La línea vertical perpendicular a la línea bicrestal, bajada desde la apófisis
espinosa de la quinta lumbar, debe caer en la sínfisis pubiana.
• El ancho de ambas alas ilíacas debe ser igual.
• Ambos agujeros obturadores deben ser iguales y simétricos
Detalles semiológicos de la cadera normal
• Ambas articulaciones deben ser iguales en posición, tamaño, densidad ósea, etc.
Compare cuidadosamente todos los elementos constitutivos de la imagen de
ambas caderas.
• La vertical bajada desde el reborde externo de la ceja cotiloídea, debe dejar por
dentro toda la cabeza femoral.
• En la radiografía de la cadera tomada en posición normal, con el pie al zenit, el
trocanter menor se asoma en una pequeña proporción en el borde interno de la
región metafisiaria del extremo superior del fémur (cálcar).
• El arco de Shenton dibuja una línea perfectamente curva e ininterrumpida.
• El cuello femoral se ve en toda su extensión, pero orientado en forma oblícua a
la placa. Si se requiere examinarlo en toda su longitud, se solicita la radiografía
con cadera rotada al interno. El trocanter menor en esta proyección, apenas
sobresale del reborde interno de la metáfisis (cálcar).
LUXACION ESCAPULO-HUMERAL
DATOS DE LA ANATOMIA DEL HOMBRO
Hay en la anatomía de la articulación del hombro, hechos importantes que ayudan a
explicar la patogenia, sintomatología, complicaciones y tratamiento de esta luxación.
A modo de recuerdo señalamos algunos hechos básicos, pero sería aconsejable un
estudio más acabado del problema.
114
MECANISMO DE PRODUCCION
Son dos los mecanismos que provocan la luxación:
• Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo
aplicado directamente en la cara posterior de la articulación, impulsando a la
cabeza del húmero contra la cara anterior de la cápsula articular, con tal
violencia que provoca su desgarro y luego descoaptación de la articulación.
• Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo más frecuente. Se
produce la luxación estando el brazo en abducción y sobre todo en rotación
externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en un íntimo contacto
con la cara antero inferior de la cápsula articular.
Si, en esta posición, se aplica una fuerza axial contra la articulación, la cabeza humeral
presiona la cápsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad articular. Las masas
musculares tóraco-humerales (pectoral y subescapular principalmente) se contraen con
fuerza, fijan y estabilizan la posición anormal.
ANATOMIA PATOLOGIA
La cabeza humeral, al irrumpir con violencia contra la pared antero-inferior de la
cápsula articular y provocar su desgarro, determina lesiones extensas de sinovial,
manguito capsular, ligamentos, rodete glenoídeo, vasos, nervios, músculos y sus
inserciones. Los desgarros son extensos, y la hemorragia profusa. Todo ello va a un
proceso de cicatrización, fibrosis, retracción y rigidez. Debe tenerse en cuenta la
sucesión de estos procesos anatomopatológicos para explicarse y poder prevenir sus
consecuencias.
Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquíter; la
violencia y magnitud del desplazamiento, lesiona por tracción o contusión ramas del
plexo braquial, especialmente del nervio circunflejo (25% de los casos).
Más raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas.
115
SINTOMAS Y DIAGNOSTICO
En general el diagnóstico es simple; al antecedente de la caída, la posición del brazo,
enfermo con mucho dolor en el hombro, sujetándose el antebrazo con el codo flectado,
revela lo que ha ocurrido.
Cuadro clínico
• Enfermo joven.
• Con el antecedentes de una caída con el brazo en abducción y rotado al externo.
• Brazo fijo en abducción ligera.
• Aplanamiento del contorno del hombro; "hombro en charretera", producido por la
prominencia del acromion; en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides,
éste cae vertical hacia abajo.
• Desaparece el hueco delto-pectoral; ahora allí se ve y se palpa la prominencia de
la cabeza humeral.
• La región sub-acromial está vacía; y allí puede introducir sus dedos bajo el
acromion: "golpe de hacha" sub-acromial.
• Miembro inferior en ligera rotación interna; palma de la mano mira ligeramente
hacia adentro y atrás.
• El brazo aparece algo más largo, especialmente en la luxación infra-glenoídea.
La signología no varía sustancialmente en las tres variedades de luxaciones anteriores;
es posible ubicar la cabeza humeral en los sitios axilar, sub-coracoidea o sub-clavicular
en las variedades respectivas.
El diagnóstico de luxación de hombro no basta; debe investigarse de inmediato el
posible compromiso neurológico o vascular.
Diagnóstico del compromiso del nervio circunflejo
Es la complicación neurológica más frecuente y debe ser investigada antes y después
de la maniobra de reducción, dejando constancia escrita de su existencia.
• Del compromiso motor: el deltoides está paralizado; pero no es fácil comprobarlo
por imposibilidad de mover el hombro; la flacidez del músculo paralizado no es
un signo seguro.
• Del compromiso de la sensibilidad: el circunflejo, nervio esencialmente motor (del
deltoides) presenta una zona de sensibilidad cutánea a lo largo de la cara
postero-externa de la región deltoidea y mitad superior del brazo.
La pérdida parcial o total de la sensibilidad de esta zona cutánea, indica que el
compromiso neurológico del cincunflejo es seguro.
El hallazgo debe ser consignado por escrito e informado a los familiares del enfermo. Si
fuese posible, debe pedirse la interconsulta a un neurólogo.
La comprobación de la complicación neurológica tiene una importancia trascendental en
116
TRATAMIENTO
Las maniobras por las cuales se reduce la luxación debieran ser tan suaves que, en
general, no debiera ser necesaria una anestesia general para conseguirla.
Así, pudiera intentarse esta reducción sin anestesia, en casos excepcionales:
• Luxación de menos de dos horas.
• Enfermo joven.
• Enfermo tranquilo y confiado.
• Cirujano con una buena experiencia traumatológica.
Sin embargo, son tales las ventajas que la anestesia general le ofrece tanto al enfermo
como al cirujano, que es excepcional que se intente la reducción sin ella. En luxaciones
que tengan ya más de dos a tres horas, en enfermos de edad avanzada con muy
probable osteoporosis que hace fácil una fractura del cuello del húmero, con mucho
dolor, excitados, temerosos, etc., o cuando se carece de la debida experiencia, resulta
desaconsejable el intento de reducir sin anestesia.
Son tres los métodos más usados para conseguir la reducción.
Método hipocrático
Se consigue la reducción practicando una suave tracción del miembro, colocando la
cabeza humeral en rotación externa suave; usando el talón del propio operador como
punto de apoyo al húmero, se aduce el brazo logrando desplazar la cabeza hacia
afuera, colocándola a nivel de la glenoides; con un suave movimiento de rotación
interna, la cabeza es colocada frente al desgarro capsular; la tensión muscular y el
movimiento de rotación introducen la cabeza dentro de la cavidad articular:
Técnica
1. Enfermo tendido de espaldas.
2. El operador coge con sus dos manos la muñeca del enfermo.
3. Se coloca el talón del pie descalzo (hombro derecho-pie derecho; hombro
izquierdo-pie izquierdo), junto a la axila, entre la pared del tórax y el 1/3 superior
del húmero, sin presionar con el talón en el fondo de la axila.
4. Tracción suave, firme, sostenida.
5. Suave y lenta rotación externa, que desencaja la cabeza humeral.
6. Cuidadosa aducción del brazo, presionando contra la del punto de apoyo del
talón; así se consigue desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la
glenoides.
Es el momento más peligroso de la maniobra. El talón desnudo, actuando como
dinamómetro, va indicando el grado de la presión ejercida. Una fuerza excesiva,
117
Procedimiento post-reducción
La reducción de la luxación no determina el fin del tratamiento; quedan por cumplir los
siguientes procedimientos:
• Comprobación de indemnidad del nervio circunflejo, y que no haya compromiso
vascular (pulso radial, temperatura y color de los tegumentos de la mano,
ausencia de dolor muscular por isquemia).
• Radiografía del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquíter)
y que la luxación está reducida.
• Inmovilización del hombro, de modo que impida los movimientos de abducción y
rotación externa.
El vendaje Velpeau es una buena inmovilización, que se debe mantener por 10 a 15
días, para iniciar ejercicios activos del hombro y codo, controlados por el médico por lo
menos una vez por semana y realizados todos los días y varias veces al día.
No se autoriza la práctica de actividades deportivas, atléticas, de esfuerzo físico, antes
de los dos a tres meses.
Los plazos señalados son más largos y la estrictez en el cumplimiento de las
indicaciones es mayor en enfermos pasados los 40 a 45 años de edad.
COMPLICACIONES
Lesión del nervio circunflejo
Quizás sea la más frecuente de todas las complicaciones; por estudios
electromiográficos se ha llegado a determinar que en no menos de 30% de los casos es
posible detectar algún daño del nervio.
La lesión está provocada por elongación del nervio que circunscribe muy
estrechamente el cuello del húmero, y siendo relativamente corto, su margen de
capacidad para soportar tracción es muy limitada.
La lesión generalmente es transitoria, dependiendo de la magnitud del daño, pero el
período de recuperación es lo suficientemente dilatado como para permitir una atrofia
progresiva del músculo deltoides, que es, entre todos, el más sensible a la inactividad.
El diagnóstico debe ser realizado de inmediato, y en lo posible con confirmación
electromiográfica.
Informe de inmediato &endash;por escrito&endash; de la complicación, al enfermo o a
sus familiares.
Tratamiento
• Inmovilización en yeso tóraco-braquial con miembro en abducción de 90°
(horizontal).
• Se retira la parte dorsal del segmento braquial y antebraquial del yeso.
• Se invita al enfermo a realizar esfuerzo muscular con el deltoides. Control
periódico.
• Fisioterapia: masaje muscular, estimulación eléctrica, con el objeto de evitar la
atrofia por desuso.
• Se retira el yeso sólo cuando haya habido suficiente recuperación del deltoides,
de tal modo que sea capaz de sostener el brazo elevado sobre la horizontal.
Biomecánica:
120
Mecanismo lesional:
El mecanismo más frecuente en ancianos, es la caída a nivel apoyando la palma
de la mano.
Clínica:
Paciente senil con antecedente de caída a nivel con apoyo palmar de mano que
refiere intenso dolor e impotencia funcional de muñeca afectada, habitualmente se la
toma con la mano sana y a la inspección tendrá deformidad en “dorso de tenedor” y
mano desviada a radial, con aumento de volumen (hematoma palmar) y habitualmente
se palpa foco de fractura por dorsal muy sensible. Es importante evaluar el estado de
las partes blandas como heridas sobre la estiloides ulnar, frecuente punto de
exposición, también es necesario el examen del estado neurovascular con especial
preocupación en el nervio mediano ya que existe la complicación por compresión a
nivel del túnel del carpo. Puede tener como antecedentes fracturas previas y
habitualmente poseen enfermedades concomitantes que es necesario evaluar.
121
Estudios imagenológico:
Lo más importante es la radiografía de muñeca afectada AP y L en la cual vamos a
describir los rasgos de fractura, evaluar compromiso articular de la radio carpiana como
de la radio-lunar distal y finalmente los desplazamientos medidos en los índices (Fig
nº3)
TAC: es útil para evaluar fracturas intraarticulares conminutas.
RM: es útil para evaluar lesiones asociadas como la lesión del FCT y de ligamentos
carpianos como los escafolunares en pacientes mas jóvenes.
Clasificaciones:
Las clasificaciones son útiles cuando nos permiten describir los tipos de lesiones, nos
orientan en la elección del tratamiento y tengan importancia en el pronóstico y
finalmente para comparar resultados.
Epónimos frecuentes:
- Colles: Fractura extraarticular con desviación dorsal
- Smith : Fractura extraarticular con desviación palmar
- Hutchinson: Fractura intraarticular de estiloides radial
- Barton: Fractura intraarticular del reborde palmar o dorsal
Complicaciones:
- Consolidación viciosa
- Artrosis radiocarpiana
- Distrofia simpática refleja
- Lesión neurológica nervio mediano
- Rotura extensor largo pulgar ( Tubérculo de Lister)
Tratamiento:
- Reducción ortopédica en pabellón con anestesia
- Semicruento con agujas de Kirschner percutaneas
- Asistencia radioscópica y artroscópica
- Fijación externa
- Osteosintesis con placas y tornillos
- Injertos óseos
122
- Combinación de ellos
Manejo y seguimiento
- Yeso braquiopalmar por tres semanas y luego yeso antebraquiopalmar por tres
semanas.
- Radiografías: Ingreso; post reducción inmediata; control 7-10 días; 3 semanas al
cambio de yeso y a las 6 semanas al retiro; finalmente tardía para evaluar
complicaciones.
- Rehabilitación: Posterior a retiro de inmovilización se inicia la recuperación de
movilidad articular de mano, muñeca, codo y hombro, recuperación de fuerza
muscular y manejo de edema y dolor
OSTEOMIELITIS
123
ETIOLOGIA
La experiencia clínica demuestra que aproximadamente el 90% de los casos está
provocado por el estáfilococo dorado, sin embargo, teóricamente, cualquier germen
puede ser causal de infección del hueso. En los últimos años, se está observando un
progresivo aumento de infecciones ósea por gérmenes que antes tenían una
escasísima presentación, como la salmonela tífica, el bacilo de Koch, osteomielitis por
Gram (-), estreptococos de distintas cepas.
En orden de frecuencia podemos encontrar:
• Estáfilococo aureus.
• Estreptococo.
• Gram negativos.
• Hemophilus Influenzae.
• Salmonela Tiphis.
• Neumococo.
• Bacilo de Koch.
• Hongos.
• Parásitos.
A pesar de que el estáfilococo dorado continúa siendo el germen causal que con mayor
frecuencia se aísla, es necesario agregar que los Gram negativos han ido aumentando
en frecuencia como causa de infección ósea. Especialmente lo vemos en pacientes con
124
PATOGENIA
El germen puede llegar al hueso por dos vías: hematógena o directa.
En el primer caso hablamos de osteomielitis hematógena, cuando el germen llega al
hueso arrastrado por el torrente sanguíneo (bacteremia). El germen parte de un foco
infeccioso preexistente (piodermitis, furúnculo, antrax, faringoamigdalitis, neumonitis),
pasa al torrente sanguíneo (bacteremia) y de allí se instala en el hueso. Se ubica de
elección en la metáfisis, donde se produciría una lentificación del flujo sanguíneo y
permitiría la anidación del germen. Concomitantemente hay un compromiso vascular de
mayor o menor magnitud, pero que siempre lleva implícito una grave riesgo de la
irrigación de tejido óseo. La consecuencia es la necrosis ósea (secuestro). Por lo tanto,
en la osteomielitis hematógena, el concepto de necrosis ósea avascular es
consustancial al concepto de osteomielitis.
La extensión de la necrosis ósea alcanza a todo el territorio del tejido irrigado por el
sistema vascular comprometido. Si el vaso arterial resulta ser de calibre importante,
como una arteria nutricia o alguna de sus ramas, la necrosis ósea puede comprometer
gran parte o la totalidad de la diáfisis del hueso (secuestro masivo).
La gran frecuencia de infecciones de la piel en los niños, hace que este grupo de edad
tenga más osteomielitis que otros grupos de edades. El cuadro clínico se presenta en
los niños en forma aguda, por lo cual el diagnóstico lo rotulamos de « osteomielitis
aguda hematógena del niño» , haciendo referencia al cuadro clínico y la vía de infección
ósea. Con frecuencia no se encuentra la puerta de entrada de la infección.
En la osteomielitis por vía directa, el germen llega al hueso a través de una herida que
se infecta (cortante, contusa, punzante, por proyectil, quirúrgica, fractura expuesta,
etc.).
El proceso histopatológico es esencialmente idéntico, pero en cambio es de límites
locales con los caracteres de una osteomielitis focalizada.
1) Osteomielitis aguda
Puntualizado así el cuadro clínico hacia un estado infeccioso, con reacción inflamatoria
referida a un segmento esquelético, existen por lo menos dos cuadros clínicos posibles
de confusión diagnóstica.
• Artritis aguda: No siempre resulta fácil determinar con exactitud, en una etapa
inicial, si el proceso inflamatorio pertenece a un foco osteomielítico metafisiario o
a una artritis aguda.
El dolor articular, impotencia funcional precoz, signos inflamatorios agudos propios de la
articulación y derrame articular, son elementos semiológicos que, en la mayoría de los
casos, permiten diferenciar un cuadro del otro.
No son raros los casos en los cuales, como reacción inflamatoria de vecindad, la
articulación vecina a un foco osteomielítico, reacciona con signos propios, que hacen
difícil el diagnóstico diferencial.
• Sarcoma de Ewing: Los hechos clínicos: edad, ubicación del proceso, dolor,
signos inflamatorios, sedimentación elevada, agregado al cuadro radiológico,
guarda una similitud tal que hacen inexplicable la confusión diagnóstica
frecuente. La circunstancia de casos de sarcomas de Ewing infectados, hacen
aún más inquietante el problema del diagnóstico diferencial.
En virtud de ello, se hace obligatorio el estudio hostológico de todos los casos de
osteomielitis aguda que sean intervenidos. La experiencia personal es muy ilustrativa al
respecto.
Tratamiento
Es quirúrgico y tiene carácter de urgente.
• Anestesia general.
• Abordaje del segmento óseo comprometido.
• Abertura de ventana en la cortical.
• Curetaje del foco osteomielítico, con extracción del material purulento, tejido
óseo comprometido (arenilla ósea).
• Sonda de drenaje con osteoclisis, gota a gota de solución de antibiótico de
amplio espectro.
• Inmovilización con férula de yeso.
• Antibiótico de amplio espectro: gentamicin , cloxacilina. Se cambia según sea la
sensibilidad del germen identificado.
• Hidratación perenteral.
Se mantiene el tratamiento indicado hasta que el cuadro clínico, sedimentación, fiebre,
indiquen un definitivo receso del cuadro infeccioso.
Ello puede ocurrir entre 10 a 20 días.
El tratamiento antibiótico se mantiene por 1 a 2 meses.
La posibilidad de que la ostemielitis aguda, así tratada, logre ser detenida antes que la
lesión ósea se haya constituido y pase a una fase de cronicidad, depende de dos
factores: diagnóstico muy precoz y tratamiento quirúrgico inmediato con apoyo de una
antibioterapia adecuada y mantenida.
Si se llegó en una fase en que la lesión ósea está ya abscedada o fistulizada y la
radiografía muestra lesiones osteolíticas, el diagnóstico es tardío y ningún tratamiento
logrará la mejoría «ad integrum» del proceso osteomielítico. El futuro es el paso de la
infección a la etapa crónica (osteomielitis crónica).
Se estima que es de tal gravedad esta evolución a la cronicidad, que estaría justificada
la intervención quirúrgica ante una sospecha clínica razonablemente sustentada.
Aunque no se encuentre lesión ósea evidente ni material purulento, debe estimarse
como un proceder correcto; significa que se llegó antes de que el proceso se haya
128
2) Osteomielitis crónica
Osteomielitis crónica
Corresponde a la infección crónica del hueso. Es, generalmente, secuela de una
osteomielitis aguda o secuela de una osteomielitis provocada por vía directa (fracturas
expuestas, cirugía ósea infectada).
Osteomielitis agudas de baja virulencia que pasan inadvertidas, en que la consulta ha
sido tardía y la resolución del proceso ha sido espontáneo o el tratamiento ha sido
tardío o inadecuado, pueden derivar en osteomielitis crónica.
El cuadro inicial de la osteomielitis aguda puede mejorar, pero la enfermedad intra ósea
puede persistir en forma subclínica y asintomática, transformándose en una
osteomielitis crónica. El cuadro osteomielítico continúa latente y resulta imposible
prever cuándo volverá a reagudizarse, ni tampoco la frecuencia o la magnitud de las
futuras crisis. Pueden transcurrir años sin manifestaciones clínicas, así como pueden
haber reagudizaciones repetidas en breves períodos de tiempo, manifestándose
clínicamente en forma leve o en forma violenta, con aparición de nuevos abscesos,
fístulas o fístulas crónicas que supuran permanentemente.
Hay factores que pueden reagudizar la osteomielitis crónica: traumatismos directos,
contusiones, fracturas, cirugía ósea local; mal estado nutritivo, alcoholismo,
enfermedades anergizantes, diabetes, frío y humedad persistentes. Otras veces el
cuadro se reagudiza sin causa aparente.
Cuadro clínico
Habitualmente, la historia clínica revela antecedentes de una osteomielitis aguda
ocurrida hace años, o que ha evolucionado con una o varias reagudizaciones, con
cicatrices de antiguas fístulas o fístulas actuales supurando, con un segmento de piel
atrófica pigmentada, mal vascularizada, adherida al hueso, frágil, que se ulcera con
facilidad, hecho que hay que tener muy presente cuando se precisa intervención
quirúrgica.
Los factores conocidos como posibles reagudizadores de una osteomielitis crónica son:
• Traumatismos directos.
• Mal estado nutritivo crónico.
• Frío y humedad persistente.
• Alcoholismo- diabetes.
• Tratamiento inmuno-depresores.
Sin embargo, la crisis de reagudización puede ocurrir sin que estén presentes ninguno
de los factores gatillantes señalados.
Síntomas
Mientras el proceso ostemielítico permanece inactivo, es asintomático. La reactividad se
manifiesta por:
• Dolor focal, espontáneo y provocado.
• Edema.
• Aumento de la temperatura local.
• Rubicundez de la piel de la zona.
129
FRACTURAS DE PELVIS
DR MATUS
La fractura de pelvis constituye una lesión grave, potencialmente mortal, capaz de
determinar secuelas dolorosas e invalidantes. Puede presentarse como una lesión
aislada o en el contexto de un paciente politraumatizado.
ANATOMIA
La pelvis es una estructura ósea anular compuesta por 2 huesos coxales y el sacro.
Estos huesos se mantienen unidos gracias a los ligamentos que los conectan.
La pelvis constituye una estructura que permite el paso de fuerzas de carga desde las
extremidades inferiores al tronco y que se encuentra en estrecha relación con la vía
génito urinaria, la vía ano rectal y los paquetes vasculonerviosos.
La estabilidad pelviana descanza en la integridad de los ligamentos ubicados de la zona
pelviana posterior que conforman el Complejo Sacroilíaco Posterior y que funciona
como un puente colgante.
• Lig. Sacoilíaco: Constituye el ligamento más fuerte de este complejo. Forma una
banda de tensión posterior (puente colgante).
• Lig. Sacroespinoso: Resiste fuerzas de rotación externa.
• Lig. Sacrotuberoso: Resisten fuerzas de cizallamiento ó corte vertical.
Refuerzan este complejo ligamentoso los ligamentos Iliolumbares (proceso transverso
L4 y L5 ---cresta ilíaca), ligamento Lumbosacro (proceso tranverso L5 ---- ala iliaca) y
ligamento Sacroilíaco anterior.
ESTABILIDAD PELVICA
Esta se define como la capacidad de la pelvis de soportar fuerzas fisiológicas sin sufrir
un desplazamiento significativo. Esta depende de la indemnidad de los ligamentos
(sobre todo complejo Sacroilíaco de sustentación posterior) o de estructuras óseas
equivalentes como son las ramas pubianas, ala ilíaca y articulación sacrolíaca.
La mayoría de las fracturas corresponde a lesiones estables, sin embargo el 18% de
estas lesiones son inestables requiriendo un tratamiento más complejo.
MECANISMOS LESIONALES
Fuerzas de rotación externa o compresión A-P
Estas fuerzas se producen por impacto directo sobre la EIAS o bien por una rotación
externa forzada transmitida a través de la articulación coxofemoral. Estas fuerzas
pueden producir una lesión en libro abierto en la que se rompen progresivamente el lig.
de la sínfisis pubiana, el lig. Sacroespinoso y el lig. Sacroiliaco anterior manteniendose
intacto el lig. Sacroilíaco posterior el cual hace de fulcro.
Fuerzas de rotación interna o compresión lateral
Se produce por un impacto directo en la cresta ilíaca. Esto determina una rotación hacia
arriba de la hemipelvis que recibe el impacto produciendo la llamada "fractura en asa de
balde" (el fulcro lo constituye el lig. Sacroilíaco anterior o ala ilíaca). Otra posibilidad es
que el impacto se produzca desde lateral a través de la cabeza femoral produciendose
fracturas del acetábulo.
En ambos casos se puede asociar una lesión por fuerzas de rotación externa en la
hemipelvis contralateral.
Fuerzas de cizallamiento o corte vertical
Estas fuerzas producen una rotura de los lig. orientados verticalmente o bien avulsiones
determinando un desplazamiento de una hemipelvis en el plano vertical y AP. Aquí si
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EVALUACION
Anamnesis
• Mecanismo lesional
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• Nivel de energía
Examen Físico
• ATLS
• Evaluación primaria ; resucitación, evaluación secundaria.
Pelvis:
Inspección: heridas, deformidades y hematomas .Palpación bicrestal: movilidad anormal
y crepitación.
EEII: examen neurovascular , telescopaje
Tacto Rectal: tono esfínteriano, sangre, exposición ósea y posición de la
próstata.Genital Hematoma escrotal
Tacto vaginal: exposición ósea
ESTUDIO RADIOLOGICO
• La proyección AP: nos aporta una visión general de la pelvis y de fracturas de
la zona anterior de la misma.
• Proyección Inlet: paciente en decúbito supino, y rayo con inclinación de 60°
desde cefálico a caudal.Es útil para evaluar desplazamientos en la articulación
Sacroilíaca en el plano AP y desplazamientos en rotación interna y externa de
una hemipelvis.
• Proyección Outlet: paciente en decúbito supino,y rayo con inclinación de 45°
desde caudal a cefálico.Esta proyección nos informa sobre desplazamientos en
el plano vertical.
• Proyecciones Alar y Obturatriz de cotilo: corresponden a proyecciones
obliquas de pelvis. Aporta información adicional sobre cotilo, articulación
sacroilíaca, ala ilíaca etc.
TAC
Permite una mejor definición del tipo lesión ósea, además de aportar información sobre
estructuras de "partes blandas". Signos radiológicos de inestabilidad pelviana:
• Diastasis sacroilíaca > 1cm.
• Desplazamiento posterior de la hemipelvis > 1cm
• Desplazamiento superior de la hemipelvis > 1cm
• Avulsiones óseas en sacro, espina ciática o isquíatica y avulsión de apofisis
transversa L4 oL5
• Diastasis de la sínfisis pubiana >2,5cm o fractura desplazada de arco anterior.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial de estas fracturas esta orientado al manejo de las lesiones
potencialmente mortales (ATLS). Una vez estabilizado el paciente es realiza la
estabilización de sus fracturas.
TIPO A
• Reposo por 4 semanas
• Estas fracturas presentan buen pronóstico y no dejan secuelas.
TIPO B 1
• Diástasis < 2,5cm ------------- Reposo en cama
• Diástasis > 2,5cm ------------- Fijador Externo anterior por 6 semanas
TIPO B2
• Fijador Externo anterior por 6 semanas
TIPO C
• Fijador Externo anterior + Fijación Interna posterior (placas de reconstrucción,
tornillos, bulones...)
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INDICE
Fracturas…………………………………………...…..…………………..1
Luxaciones…………………………………………..…………..…………2
Fracturas expuestas …………………………...………………………….5
Patología traumatica de hombro….………….……………………..…….7
Pat ortopdica de hombro…………………………………….……….…..11
Fracturas de difisis femoral…………………………………………..…..15
Fracturas de codo …….………………………………………………..…17
Fractura de antebrazo……………………………………………….……22
Mano o muñeca traumatica………………………………..…………….24
Fracturas de acetabulo ………………………………………………..…28
Fractura de diafisis del fémur…………………...………………………30
Rodrilla traumatica………………………………………………….……32
Fracturas de rodilla ……………………………………………..……….36
Fracturas de tobillo ………………………………………………………40
Columna traumática……………………………………………………..42
Tumores músculo esqueléticos ……………………………...…………52
Fracturas del extremo distal del radio……………..………………….57
Fractura de cadera ………………………………………………………..59
Fracturas del pierna…………. …………………………………………62
Fracturas del pie ………………………………………………………65
Ortopedia de codo muñeca y mano……………..…………………….71
Cadera ortopedica ……………………………………………………..75
Coxartrosis ………79
Rodilla ortopedica ………………………………………………….…..85
Fracturas complejas de pelvis …………………………………….….89
Pie ortopedico………………………………………………………..…94
Artritis séptica……………………………………………………………98
Fracturas de pelvis cato……………..………………………………..104
Luxacion traumatica de cadera………………………………………..106
Luxacion escapulo- humeral………………………………….……….113
Fracturas del extremo distal del radio ………………………………118
OSTEOMIELITIS……………………………………………………..122
Aguda………………………123
Cronica…………………….127
Fractura de pelvis dr matus ………………………………………….131
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