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Depresion y adicciones

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Publicado porAndrés Tovilla
Artículo sobre la relación entre el trastorno por dependencia de sustancias y la depresión
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Tratamiento psicoterapéutico grupal de adictos en recuperación depresivos1
Andrés Cuauhtémoc Tovilla Sáenz2

El trastorno depresivo y su relación con la recuperación de la adicción La depresión es un cuadro clínico característico en una época en que cada vez menos personas toleran la frustración de percibir la brecha entre los anhelos creados por un ideal del Yo reforzado socialmente y la realidad individual. Son tiempos en los que la desintegración familiar, la incorporación de la mujer al mercado de trabajo, los abandonos y maltratos reales y percibidos, se han constituido en variables que, en su momento, dan lugar a síntomas depresivos que habrán de paliarse con sustancias adictivas u otras compulsiones. Son momentos de culpa y vergüenza en los que las personas tratan de encontrar remedios inmediatos a las desazones afectivas. Surgen con mayor frecuencia, en las personas, estos pensamientos, que reflejan ideas de incapacidad y que llevan a despreciarse por no ser como se quisiera ser: “...el desaliento, la culpa y las ideas delirantes de desprecio por sí mismo dominan el pensamiento de una persona...por lo común se trata de exageraciones y distorsiones de lo que cualquier adulto normal sentiría tras un fracaso personal o una pérdida seria.” (Cameron, 1982). El individuo queda hundido en una preocupación constante sobre su poca valía y la incapacidad de salir de la mala situación que percibe. “…la autocondena alcanza situaciones delirantes. La sensación de no valer nada y de culpa persiste a pesar de lo que digan o hagan los demás”. El apoyo puede reforzar la sensación de rechazo que percibe el psicótico depresivo. No se tiene la capacidad de proyectar la agresión, sino que, por el contrario, se introyecta. Se somete a maltratos que justifiquen su propia autodevaluación. Se da la bienvenida a agentes maltratadores. 1

Aceptar las pérdidas es una tarea imposible para quien está profundamente deprimido. De ahí que la adaptación a un medio que se percibe hostil no se presente. Hay una vuelta —regresión— emocional a niveles infantiles muy primitivos, en aquel estadio donde el infante era capaz de “controlar” las pérdidas y las frustraciones. Hay una negativa a salir de los estados de gratificación, del destete (Poissonnier, 1998), no hay una renuncia a ello y se pretende regresar a ese momento de gran satisfacción. La ganancia del auto sacrificio se debe precisamente a la necesidad de llegar a un punto de indefensión. Se provoca la agresión, pero se le teme y existe un comportamiento querulante, de reclamo constante por sentirse siempre objeto de los malos tratos, aunque claro, el delirio le dice que lo merece, que las puertas se le cierran porque así es la vida. Pudiera decirse que la depresión psicótica en individuos con trastornos graves de personalidad, como el fronterizo, adquiere connotaciones agudas, en episodios delirantes constantes. Algo que constantemente ilustra la compulsión a la repetición en el tratamiento de sujetos adictos es la reacción terapéutica negativa, muy característica en el sujeto borderline. Una consecuencia de este evento es precisamente la recaída, que puede interpretarse como una vuelta al síntoma del sujeto derivada de una relación paciente-terapeuta viciada, impregnada de elementos negativos no procesados, que han sido depositados en primera instancia en el analista y luego reintroyectados por el paciente. La adicción, en sus manifestaciones graves, queda aparejada a una psicosis depresiva. El adicto deprimido está necesitado de una sustancia que impulse un delirio de omnipotencia: “El psicótico depresivo no expresa su desprecio contra sí mismo para hacer que los otros lo contradigan...” (Cameron, 1982). De alguna manera, el consumo de sustancias permite al depresivo paliar su padecimiento, automedicándose con sustancias que elevan la neurotransmisión de dopamina, lo cual es imitado por los fármacos recetados. En los padecimientos adictivos, sobre todo en las dependencias de sustancias, siempre existe la tendencia a la recaída, que es precisamente una “compulsión a la repetición”, concepto que introdujo Freud en 1919, que daba cuenta de cómo en los estados neuróticos había una propensión a cometer actos lesivos contra sí mismo de manera continuada. Se trataba de “enigmáticas tendencias masoquistas del Yo” que se contraponen a la lógica del principio del placer. La intención de ser devaluado, el temor al éxito, el sabotaje constante contra sí mismo, el socavamiento de las metas personales, el abandono y provocación a las relaciones significativas, son ejemplos de esta compulsión a la repetición, que se refleja en los cuadros clínicos depresivos. Existe, en las palabras de Green (1983: 257), “una vuelta masoquista sobre el Yo”, amenazante, que provoca un gran monto de angustia, donde “la inconciencia de la muerte se hace inconciencia de la aspiración a morir”. La depresión, para este autor, 2

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viene a ser el precio que se paga por el apego a los objetos que dan la alegría de vivir. La cuestión aquí es cómo cambiar la percepción de una persona tan perturbada mediante un esfuerzo psicoterapéutico. En primer lugar sí debe considerarse paralelamente el tratamiento psicofarmacológico, aunque hay que observar su evolución con cuidado, sobre todo la forma en que se redirige la energía lograda mediante los cambios neurofisiológicos que los fármacos proporcionan. La relación existente entre la personalidad depresiva y el consumo de sustancias tiene que ver con el hecho de que la aflicción, que es percibida por el individuo, es cada vez más controlada y apaciguada por medio de la ingesta de sustancias (Solomon, 2001), puesto que la persona no es capaz de soportar el dolor, y éste resulta el causante de un deterioro significativo en todas o casi todas las áreas del individuo, quien se cree incapaz de seguir el rumbo de su vida, y ésta es la manera de tener el control de sí mismo por medio de la ilusión efímera que proporciona cierta sustancia. Es sorprendente el incremento de la población que consume drogas para paliar la angustia depresiva, en la que el Yo clama una solución (Portillo, 2004). En un enfoque tradicional, el síntoma adictivo es explicado como una compulsión regresiva que tiende a la resignificación de la gratificación oral, para enfrentar montos de angustia que se consideran devastadores por un Yo enfermo, débil. La personalidad adictiva se caracteriza por una nula tolerancia a la frustración, puesto que busca por medio de la alucinación una satisfacción inmediata e intensa; se preocupa por el ahora, en alejar de sí las sensaciones desagradables producidas por la angustia, que pueden traducirse también en una sensación subjetiva de vacío y no en las consecuencias que puede producir esta intoxicación en el futuro. La persona experimenta un gran rechazo de sí mismo y reniega de su realidad, con una sensación subjetiva de vacío en la que busca por medio de los tóxicos una aceptación fantasiosa de sí mismo, puesto que se crea la idea de omnipotencia al consumir la droga, y percibe su medio más satisfactorio y gratificante. Durante su infancia, el futuro adicto experimenta el rechazo de sus progenitores; percibe el entorno carente de cariño; vivencia una relación inconsistente con los padres, lo que propició una escasa confianza básica o seguridad de sí mismo, por este motivo busca en el futuro gratificantes “objeto-sustancia”, o una seguridad ilusoria depositada en la sustancia que le brinden el cariño y la protección artificial que necesitaba de pequeño. En un trabajo anterior (Tovilla, 2001) exponía los síntomas característicos asociados a la depresión que presentan como manifestación de las defensas maníacas (Seagal, 1962), los adictos en recuperación, en especial los que acuden a grupos de doce pasos. En este documento retomo dicha sintomatología en aras de explicar con mayor claridad las manifestaciones depresivas y adictivas de los pacientes adictos que se encuentran en tratamiento. Síntomas obseso-compulsivos. Tienen que ver con la defensa maniaca de control en un enfrentamiento del Yo con sentimientos de devaluación. 3

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• Pensamiento mágico: hay un gradiente que va desde el momento en que el sujeto pudiera creer que tiene una solución exclusiva, divina, omnipotente hacia una participación en una ilusión grupal. “Si no vienes, recaes”. Existe una idealización, una sociabilidad sincrética, procesos de identificación apuntalada. • Colecciones: hay una obsesión por reunir cosas, con el pretexto de realizar un hobbie, aunque en ocasiones pudiera tender a la perversión. El vínculo se ha de procurar en rituales que probablemente tengan ciertas reglas entre los integrantes. Hay una serie de llaveros y monedas que se otorgan según el tiempo que se va cumpliendo. • Compras compulsivas: también relacionado con el trastorno maniaco-depresivo. Esto puede llevar a un endeudamiento francamente autodestructivo. • Comer compulsivamente y otras formas de gratificación oral. La “curva de la recuperación”. • Ciberadicción: como ejemplo claro de una intersubjetividad anónima, carente de contacto real, en donde se pueden cristalizar las más diversas fantasías eróticas. Ya hay cibergrupos de autoayuda. • Compulsión por la práctica —más bien la recitación—, de los Pasos. Este tipo de comportamiento es común y hace que se proyecte una imagen del miembro de estos grupos como alguien no comprometido con su tratamiento. • Fantasías masturbatorias y sexuales excesivas: en este sentido pueden darse ideaciones perversas que pueden llevarse como contenido discursivo a la sesión grupal y con ello se pretende evitar el paso al acto, los relatos de esta clase se escuchan con un alto monto de culpa. En la masturbación se trata de llenar un hueco sentido. Muchos tratan de realizar sus fantasías sexuales con otros compañeros. En el tratamiento psicoanalítico grupal, sería importante diferenciar las fantasías que provienen de esta manifestación defensiva de las que son representaciones más claras de las fijaciones preedípicas, que el paciente estaría manifestando en la situación regresiva promovida por el encuadre grupal. Síntomas maníaco depresivos. Estos síntomas tienden más bien a resolver defensivamente las sensaciones depresivas o bien a perpetuarlas para obtener cierto tipo de ganancia secundaria. 1. Síntomas maniacos. No hay que olvidar que provocar un estado maniaco constituye, en esencia, una operación antidepresiva del adicto; se sustituye la sustancia por una actividad frenética, a fin de evitar la apabullante sensación depresiva. Muchas de 4

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las actividades alrededor del grupo de autoayuda pueden estar favoreciendo el surgimiento de estos rasgos. • Service Junky: se trata de la adicción a prestar servicio no remunerado, que aleja al adicto de otros vínculos productivos. La actividad de servicio, “llevar el mensaje a otros adictos”, es una de las tareas que se cumple como grupo de trabajo y que tiene una función terapéutica adicional, que apoya la identificación necesaria para el advenimiento del insight característico de estos grupos. Sin embargo, no hay que descuidar que esta tarea puede convertirse en una manifestación maniaca, defensiva. Si bien es loable que una persona dependiente haga algo por los demás de manera desinteresada, en ciertos estadios de la recuperación, el sujeto no se considera digno de recibir una retribución justa por el trabajo empleado. • Adicto al trabajo o a los estudios: se desarrolla patológicamente una compulsiva actividad laboral o por la adquisición de conocimientos, relacionada con las mismas fijaciones orales, que en muchas ocasiones lleva a un desgaste energético severo, somatizaciones, desórdenes endocrinos, consumo excesivo de cafeína y, de no detenerse, la recaída en sustancias psicoactivas. En el relato y en las relaciones planteadas acerca de estas actividades, no se visualiza afectividad alguna, si bien pudiera manifestarse un deseo constante de reconocimiento de tipo narcisista. • Compulsión sexual: se busca la aceptación de la pareja con esfuerzos de eficacia sexual. Se tiene fantasías masturbatorias constantes, con otras manifestaciones relacionadas con la participación en chats de Internet o visita compulsiva de páginas pornográficas, uso excesivo de pornografía, relaciones con personas desconocidas. • Compulsión por comprar: que se encuentra también relacionada con el comportamiento obseso-compulsivo. Esta manifestación es demasiado tentadora, pues en muchas ocasiones el éxito en un tratamiento psicoterapéutico puede ser medido falazmente por el éxito material, por lo que el adicto tendería a construir para sí una imagen de sí mismo, un falso self, a partir de los elementos que le proporcionan las identificaciones que la mercadotecnia y la moda ofrecen. El adicto en recuperación consumista es un sujeto que comúnmente aparece en los grupos de recuperación y su máscara estará siempre asociada a gratificaciones narcisistas pospuestas durante las fases más crudas de la adicción activa. • Lugar común: estudiar especialización en adicciones o convertirse en terapeuta. En este sentido algunos adictos buscan ponerse por “encima” de los demás, ejerciendo la 5

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defensa maniaca omnipotente del triunfo sobre otros que le generan aparentemente ansiedad. 2. Síntomas depresivos • Queja constante (“búsqueda de apapacho”, “autoconmiseración”): el sujeto busca anaclíticamente a sus pares en el grupo, llega a las sesiones ávido del abrazo, de la escucha, pero también opone el pretexto de su impotencia, calificándose inferior. • Inhabilidad laboral: existe un vacío en el pensamiento que inhibe la capacidad laboral, se trata de miembros que se colocan en una posición anaclítica, expectante, como si los demás miembros del grupo adivinaran qué le sucede. • Discurso pesimista: que aleja a los seres queridos. Miedo al éxito que es constantemente manifestado como tal, con un tono desesperanzado. • Ideaciones suicidas: a las que el grupo reacciona muchas veces aterrorizado. • Reacción de duelo anormal: las vicisitudes existenciales son magnificadas y se utilizan como justificación para la inacción y no asunción de responsabilidades. 3. Síntomas sadomasoquistas. Estos síntomas tienen que ver con la llamada pulsión fanática, donde existe una compulsión a la repetición o bien con situaciones de prueba contrafóbica, en la que el adicto trata de repetir, mediante un desplazamiento, la conducta autodestructiva, para demostrarse a sí mismo que puede controlar la situación. En el grupo de autoayuda y otras intersubjetividades que maneja el adicto en recuperación, pueden surgir estas actitudes y el intercambio de la pulsión tanática no se hace esperar; sin embargo, no hay que olvidar que la compulsión a la repetición y la prueba contrafóbica son síntomas de todo trastorno neurótico y no es exclusivo de la adicción. También existirán conductas sintomáticas que tienen que ver más con el castigo, derivado de la culpa excesiva. • Relaciones destructivas: con alto grado de abusos psicológicos y físicos, íntimamente relacionadas con la necesidad de castigo común en los depresivos. • Reparaciones compulsivas: otra vez, generadas por la culpa, esto se hace muchas veces en situaciones de identificación con otros miembros del grupo que realizan este tipo de actos. El abatimiento de la culpa mediante estas acciones 6

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se convierte en patrón de identificación, como elemento útil que conjura el riesgo a la recaída. • Someterse a prácticas de recuperación que implican sufrimiento moral y físico. • Someterse o cometer abusos sexuales: se trata de una descarga agresiva; muchas veces se realiza con compañeros elegidos narcisísticamente. • Abusar económicamente de los recién llegados al grupo de autoayuda: miembros experimentados del grupo, pueden desarrollar una conducta sociopática consistente en explotar a los nuevos integrantes, quienes con una gran necesidad de pertenencia y acompañados de la depresión, pueden someterse. • Entrar en la competencia grupal de autodevaluarse, a fin de no aparecer como “soberbio”: “Es tanto lo que me han exigido, que creo que no podré…” • Prácticas sexuales francamente sadomasoquistas y conductas sexuales riesgosas. • Culpa excesiva derivada de una autodevaluación constante propiciada por la dinámica de grupo. 4. Síntomas narcisistas. La gratificación omnipotente que el adicto en recuperación busca frenéticamente se hace manifiesta en el funcionamiento grupal, sobre todo en situaciones en las que se adquiere el liderazgo del grupo. En el grupo de autoayuda, el liderazgo no está definido en absoluto, a diferencia del grupo terapéutico, lo que implica normalmente disputas por el poder y el surgimiento de rasgos agresivos vinculados con la personalidad sociopática, que se caracterizan por los siguientes rasgos: • Falta o escasez de empatía: no existe una respuesta emocional hacia el otro, solamente se está hambriento del reconocimiento externo. • Existen grandes esfuerzos por exhibirse y su necesidad por los demás es muy intensa, se cambia de ropa y aspecto. • Preocupación egoísta por la recuperación, que incluso se alimenta en la intersubjetividad grupal cuando se les dice a los miembros “este es un programa egoísta”. • Deseo patológico de sustitución de la gratificación que proporcionaba el síntoma adictivo. Poder acceder a una posición de poder permite esta satisfacción, aunque nunca se encontrará satisfacción. • Demanda de que la pareja “se recupere al parejo”, tratando de imponerle acciones para que “se recupere”. 7

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• “Yo y los que me rodean”. Preocupación por obtener posiciones de poder, que hace manifiesta una gran necesidad de reconocimiento. El grupo puede estar en condiciones de ofrecer esta retribución. Todos los síntomas citados anteriormente, tienen su reflejo en una “turbulenta forma de relación interpersonal” (Fonaggy, 2005). Tratamiento Actualmente, cuando se busca la salud mental inmediata, se espera la cura por medio de la receta del psiquiatra. Thase (2004) señala ciertos beneficios de la psicoterapia con respecto al tratamiento psicofarmacológico: • No hay efectos colaterales, aunque siempre se corre el riesgo de la iatrogenia psicoterapéutica. • Los beneficios persisten en el largo plazo después del tratamiento. • Existe un alivio emocional por la seguridad que da un setting instituido previamente que asegura la rehabilitación. • Se desarrollan nuevas habilidades para prevenir problemas futuros. • Se logra la empatía y el cuidado de un profesional. • Se desarrolla el optimismo. Esto es muy importante en el caso del tratamiento de la depresión. • Se dice además también que para el caso de la depresión, “…la restricción de la experiencia depresiva que se consigue por medio de sustancias químicas no equivale a una cura… es peligroso en extremo dejar de lado la psicoterapia, pues ésta permite a las personas encontrar sentido a la nueva identidad que han alcanzado con la medicación y aceptar la pérdida de la identidad existencial durante la crisis (Solomon, 2001: 131)”. Yalom (1985) considera que el tratamiento grupal tiene una serie de elementos que le constituyen en una “experiencia emocional-correctiva”, que desde mi punto de vista es útil principalmente en el tratamiento de desórdenes afectivos: • Una fuerte expresión emocional que es dirigida interpersonalmente, partiendo de un riesgo asumido por el paciente al incluirse en el grupo. • El apoyo grupal suficiente que permite tomar dicho riesgo. • Una prueba de realidad que permite al paciente examinar los hechos con la ayuda de una validación consensual de los miembros del grupo. 8

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• El reconocimiento de lo apropiado o inapropiado de ciertos sentimientos y comportamientos, efectuados o evitados. • Permitirse a sí mismo o a otros interactuar con mayor profundidad y honestidad. La experiencia grupal, desde el punto de vista psicoanalítico, da lugar a una serie de eventos en la psique del individuo, que tiene que ver con la reconstrucción controlada, a partir de la regresión que este dispositivo promueve y en virtud de las afectaciones del grupo interno, por parte de un grupo externo en una condición transferencial, de vivencias en las que el recuerdo encontrará la resolución afectiva debida, trayendo a la conciencia los eventos traumáticos y elaborándolos. Bien puede decirse que esta propuesta se sale de la postura psicoanalítica grupal más tradicional, en la medida en que se pudiera servir en ciertos momentos del apoyo, en forma de la ayuda que los miembros del grupo se dan entre sí, sobre todo dentro de los límites de la sesión. Impulsados por el terapeuta o por sí mismo, los miembros del grupo interpretan de una manera distinta las percepciones depresivas del paciente adicto. Se dice que es un enfoque un tanto salido de los parámetros tradicionales. El apoyo no se entiende aquí como una forma de sugestión o de reforzamiento de las defensas, sino como el reforzamiento yoico a través de intervenciones verbales, tanto del terapeuta como de los compañeros de grupo, del cual el paciente se beneficia cuando se encuentra involucrado en la intersubjetividad. El concepto de apoyo no es entonces el que se entendería como un reforzamiento de las defensas o de las condiciones egosintónicas, sino más bien de las condiciones yoicas que protegen específicamente al yo de impulsos de consecuencias dañinas, como los autodestructivos en el caso de la depresión, en los momentos en que el riesgo es apreciable; además de que se tienda a promover la resiliencia, la protección contra la recaída y el crecimiento. La introducción de modificaciones a la técnica psicoanalítica que se traducen en el apoyo propuesto, —“tienden a apartar al terapeuta de la posición de neutralidad, incluyen el establecimiento de límites, condiciones particulares para continuar el tratamiento y consejos y prohibiciones para proteger la vida del paciente, la de otras personas y la sobrevivencia del tratamiento...” (Kernberg, 1998: 42)—, pudieran considerarse formas de apoyo que el psicoterapeuta psicoanalítico proporciona de manera temporal, como parte del encuadre. En su propuesta para el tratamiento de pacientes fronterizos, grupo dentro del cual existen deprimidos-adictos, Fonaggy (2005) postula que el punto crucial del valor de la psicoterapia con trastorno límite de la personalidad es “la experiencia de otras mentes humanas que tienen en consideración la mente del paciente”, en esto basa su “terapia de mentalización”; puede decirse que en el grupo, se da un proceso de conocimiento donde los 9

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pacientes interactúan y comprenden cómo funciona el psiquismo del otro, retroalimentándole y permitiéndole así tener un aprendizaje, una comprensión de sus actuaciones y finalmente iniciar un proceso correctivo que tienda a instalarse en el grupo interno. La interpretación que ha de realizarse en este ejercicio terapéutico grupal tiene muchos campos, que bien podrían ir incluso más allá de la verbalización de los contenidos inconscientes por parte del psicoterapeuta. En este sentido, la interpretación en el setting grupal es un constructo complejo, que se da en un marco de intersubjetividad muy distinto al del psicoanalista-paciente individual. Cabe agregar aquí la concepción de algunos autores sobre la interpretación (Etchegoyen, 1988; Coderch, 1993) y la manera en que aplica en el esquema de tratamiento propuesto para la generación de un insight que tienda a convertirse en la experiencia que detone la corrección deseada para un mejor funcionamiento del paciente. La idea de continuum apoyo-interpretación proviene de la propuesta que retoma Wallerstein (1989), proveniente de los resultados del Proyecto Menninger de Investigación en Psicoterapia, donde concluye que incluso la más interpretativa de las terapias incluye elementos de apoyo (supportive). Por ello, la psicoterapia psicoanalítica —y en general la psicoterapia psicodinámica— operan en un continuum interpretativode apoyo (interpretive-supportive) y el uso de mayores intervenciones interpretativas o de apoyo depende de las necesidades del paciente. No hay que olvidar que el método psicoanalítico hace consciente lo inconsciente. Analizar el síntoma, no curarlo. El compromiso es con el análisis y no con la cura del síntoma, pero éticamente hay que resolver el síntoma. El enemigo aparente a vencer es el síntoma, pero se tiene la necesidad de la progresión, del crecimiento con base en el cambio en la estructura caracterológica, de manera que se enfrente a la enfermedad en un sentido más profundo. Entonces, aunque se esté en abstinencia del síntoma más evidente, el que instituye al grupo, se reconoce la existencia de otra sintomatología que solamente mediante dicho “cambio profundo de personalidad”, es posible abatir. Los integrantes de este singular vínculo grupal se autodenominan “adictos en recuperación” —aunque han sido seleccionados también por sus recurrentes síntomas depresivos— definidos como aquella persona que decide seguir un tratamiento debido a su patología por dependencia de sustancias psicoactivas, como síntoma primordial. Normalmente, se trata de personas que aceptan obtener una abstinencia completa de sustancias que alteren el estado de ánimo. La noción de vínculo en psicoanálisis lleva a la idea del desamparo originario, falta básica y su intento de relleno mediante una nueva familia, constituida en la transferencia grupal, que da paso a la existencia de una búsqueda de fusión en toda configuración vincular, bajo nuevas bases, en las que puede haber una experiencia emocional correctiva. 10

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Se dice que los integrantes de un vínculo son capaces de establecer acuerdos respecto a sus expectativas a nivel de proceso secundario, en este caso el abatimiento de toda la sintomatología relacionada con la patología, condición de eficacia en lo que hace a la realización del proyecto compartido, que llegará a incluir otra clase de vincularidades, ya no enfocadas específicamente a la “autoterapia”, llegando incluso a relaciones de pareja, negocios, etcétera. Hablando de los síntomas que estos grupos pretenden abatir, además de la compulsión más evidente, pueden clasificarse en obseso-compulsivos, maníaco-depresivos, sadomasoquistas y narcisistas. El despliegue de estos síntomas se hace manifiesto en las distintas intersubjetividades en las que ahora participa el adicto en recuperación. El grupo que se propone es homogéneo, con un encuadre psicosocial, con fantasías primitivas que están relacionadas con la omnipotencia. Presenta características isomórficas en donde hay un estricto criterio de inclusión, la abstinencia completa durante un tiempo determinado y un cierto grado de conciencia de enfermedad. En el dispositivo propuesto, el concepto de grupo interno pretende dar cuenta de la descripción y funcionamiento de la representación interna del grupo al que pertenecen determinados sujetos agrupados, relativa a la fantasía inconsciente y a la constitución del aparato psíquico a partir de la experiencia grupal. El grupo externo, en este caso el terapéutico, tenderá a superponerse al grupo interno y a reconvertir las representaciones internas, dándoles un mayor sentido. En una situación de fijaciones orales, con un aparato psíquico escindido, que se presenta en los pacientes adictos deprimidos, el grupo tenderá a favorecer, en un momento dado, la progresión del paciente a posiciones menos voraces y a integrar el self, aceptando aquellas partes de sí mismo que aparecían tan inaceptables, generando un pensamiento más positivo sobre sí mismo, alejándole de las ideaciones depresivas. El tratamiento en grupo puede ser una solución para mejorar la sintomatología del paciente adicto en recuperación que se ha deprimido. El tratamiento que aquí se propone está orientado a ciertas vicisitudes específicas que caracterizan al sujeto deprimido con un trastorno grave de la personalidad. Didier Anzieu (1972) ha propuesto que los grupos, para sostenerse en un sentido longitudinal, han de cumplir con una doble tarea: • La satisfacción de las necesidades adaptativas de sus integrantes (como sobrevivir en su ambiente, realizar sus posibilidades), y • Contener, permitir y favorecer el despliegue de sus respectivos mundos fantasmáticos. A continuación, se presentan algunas recomendaciones específicas, que serían focos de atención durante el proceso grupal con esta clase de pacientes: 11

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• En primer lugar, deben confrontarse las ideaciones suicidas, a la luz de la dinámica grupal, retroalimentación respetuosa por parte del grupo. • Es importante conocer las expectativas —que tienen que ver con las percepciones— de cada miembro del grupo y del grupo en general al iniciar el proceso. Es decir, cada miembro del grupo va conociendo al otro en cuanto a lo que percibe de sí mismo y lo que desea. • Incrementar el ámbito en el que la prueba de realidad se desenvuelve en lo percibido por los demás sobre sus vivencias propias y el contexto social y cultural, será una tarea que permitirá el cambio de perspectiva. • Atacar la ambigüedad (Bleger, 1997), mediante la interpretación de la escisión, es un trabajo complicado que rinde frutos en la medida en que la angustia por “ser descubierto” en una posición contradictoria por el grupo, permite al sujeto una adaptación paulatina a la crítica familiar y social por esa clase de conductas. Durante el proceso grupal, el paciente se va dando cuenta de cómo su comportamiento ambiguo ha generado rechazos y frustraciones. • Mejorar la capacidad de vincularse o cohesionarse con tareas comunes, en este caso el crecimiento adaptativo, cada vez con menos riesgo de recaída y con mayores logros en las distintas facetas existenciales. Es pertinente que el terapeuta de manera constante puntualice esta meta, dándole mayor peso al crecimiento y aprendizaje significativo de las experiencias vitales que a la simple prevención del comportamiento adictivo. En el esquema propuesto es necesaria una intervención en la que los pacientes hagan en el grupo una revisión de las relaciones significativas, buscando tanto las fortalezas como las debilidades, las soluciones que se han dado a las relaciones problemáticas, llegando a ligar los eventos más representativos con la aparición de síntomas depresivos y las soluciones que se ha pretendido darles para mejorar las sensaciones sufridas, es decir, se trata de identificar la aparición de las defensas maniacas y su influencia en los patrones para relacionarse. Con dicha estrategia, las relaciones más significativas serán evaluadas en sus aspectos negativos y positivos, los cambios deseados y cómo han existido pérdidas y duelos atribuibles a las relaciones que han influido para disparar comportamientos depresivos. Existirán situaciones en el afrontamiento de situaciones difíciles en las relaciones que es necesario analizar profundamente y motivar al grupo para que ayude al sujeto a clarificar los patrones que se manifestaron con mayor claridad. Esto permitirá al sujeto desarrollar habilidades para enfrentar nuevos problemas vinculares con mayor eficiencia, tolerando y superando la depresión que pudiera sobrevenir. 12

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Notas 1 Ponencia presentada en el VII Congreso Nacional de Especialistas en Adicciones “Depresión, ansiedad y trastornos del sueño asociados al consumo de drogas”. 17, 18 y 19 de agosto de 2006 en Durango, Dgo. 2 Asociación Mexicana de Psicoterapia Analítica de Grupo, A.C. (AMPAG), Universidad Iberoamericana. Referencias Anzieu, D. (1972). El trabajo psicoanalítico en los grupos, México, Siglo XXI, 1978. Bleger, José (1997), Simbiosis y ambigüedad, Buenos Aires, Paidós. Cameron, N. (1982), Desarrollo y psicopatología de la personalidad, México, Trillas, 2000. Etchegoyen, H. (1988), Los fundamentos de la técnica psicoanalítica, Buenos Aires, Amorrortu. Freud, S. (1919), Más allá del principio del placer, Buenos Aires, Amorrortu, 1988. Fonaggy P. y Bateman A. (2005), Psicoterapia para el Trastorno Límite de la Personalidad, Guadalajara, Universidad de Guadalajara, 2005. Green, A. (1983), Narcisismo de vida, Narcisismo de muerte, Buenos Aires, Amorrortu, 1999. Kernberg O., Clarkin, J. y Yeomans, F. (2002), A Primer of Transference Focused Psychotherapy for the Borderline Patient, Nueva York, Jason Aronson. Leichsenring f. (2005): Are Psychodynamic and Psychoanalytic Therapies Effective?, London, International Journal of Psychoanalysis, 86: 842—868. Meissner, W. (2006). Prospects for Psychoanalysis in the 21st Century, Psychoanalytic Psychology, Vol. 23, No. 2, 239—256. Poissonier, D. (1998). La pulsión de muerte, Buenos Aires, Nueva Visión, 1999. Portillo T. (2004), Relación entre depresión y consumo de sustancias adictivas en mujeres universitarias, tesis profesional, México, Universidad Intercontinental. Puget, Janine y Berenstein, Isidoro (1997), Lo vincular, Buenos Aires, Paidós. Quinn, Brian P., Depression Sourcebook, Los Angeles, CA, USA, Lowell House, 2000. Solomon, Andrew (2001), El demonio de la depresión, Barcelona, Ediciones BSA, 2002. Thase, Michael E, Beating the Blues: New Approaches to Overcoming Dysthymia and Chronic Mild Depresión, Cary, NC, USA, Oxford University Press, Incorporated, 2004. p 90. Wallerstein, R. (1989), The Psychotherapy Research Project of the MEnninger Foundation: An Overview, Journal of Consulting of Clinical Psychology, 57: 195—205. 13

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