Federacin Castellano-Manchega de Piragismo

Apdo. 277 45080 Talavera de la Reina - Tel. 687 859 332 - correo@fcmp.es
SOLICITUD DE LICENCIA FEDERATIVA

ESTAMENTO MBITO
Deportista Tcnico rbitro Directivo:_____ Regional Estatal

ESPECIALIDAD
Competicin AT Competicin AB Competicin KP Recreativo hasta ________

Nombre: Apellidos:

NIF/NIE n: Direccin:

Foto
Localidad: CP:

Telfono: Correo electrnico:

Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Nacionalidad:

Club: Sello y firma del club:

Como firmante, DECLARO QUE s nadar con autonoma y cumplir las Fecha de solicitud:
normas de seguridad, medioambientales, de navegacin y del Juego Limpio.

AUTORIZACIN PARA MENORES DE EDAD

D/Da: con DNI:__________________
con domicilio en , calle/plaza n___,
C.P. Telfono: ____ ; mayor de edad, padre/madre/tutor legal de
________________________________, con DNI n:_________________, de aos de edad.
AUTORIZA a su hijo/hija/tutorando a:
Realizar las competiciones, entrenamientos y actividades cualesquiera con el club en el que realiza
licencia, incluidos los desplazamientos necesarios, asumiendo la responsabilidad como padre/madre/tutor.
DECLARANDO QUE:
Su hijo/hija/tutorando sabe nadar con autonoma segn se especifica en las normas de seguridad.
Ha indicado claramente a su autorizado la obligacin de seguir las instrucciones de los tcnicos y
directivos del club, en las actividades y desplazamientos, as como de cumplir las normas de seguridad,
medioambientales, de navegacin y del Juego Limpio.
Exime al club en el que solicita la licencia, de cualquier responsabilidad derivada de la participacin en
las actividades y en los desplazamientos necesarios.

En ____________________, a ______ de ____________________ de 20____. Firma:

* Adjuntar fotografa de carn