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TRATADO

de GERIATRA
para residentes

SOCIEDAD ESPAOLA
DE GERIATRA Y GERONTOLOGA
Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG)
Prncipe de Vergara, 57-59, 1. B
28006 Madrid
www.segg.es

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Alberto Alcocer, 13, 1 D
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almacenaje de informacin, sin permiso escrito del titular del copyright.

ISBN: 84-689-8949-5
Dep. Legal: M-23826-2006
A todos los mdicos que trabajan con pacientes ancia-
nos..., muy especialmente a los que han decidido dedi-
carse plenamente a aquellos que ms lo necesitan, en el
hospital, en la residencia o en el domicilio. Ellos esperan
mucho de la ayuda de su mdico y no se les debe defrau-
dar, en cualquier circunstancia, en cualquier lugar.
NDICE de autores

ABELLN VAN KAN, Gabor ARIAS MUANA, Estefana


Servicio de Geriatra. Hospital Universitario de Getafe. Servicio de Geriatra. Hospital Central de la Cruz Roja.
Madrid Madrid
ABIZANDA SOLER, Pedro ARIZA ZAFRA, Gabriel
Seccin de Geriatra. Complejo Hospitalario Universitario Servicio de Geriatra. Hospital Insular. Lanzarote
de Albacete
BAJO PEAS, Lorena
ALASTUEY GIMNEZ, Carmen Servicio de Geriatra del IMAS. Hospital de la Esperanza,
Servicio de Geriatra. Hospital Insular. Lanzarote Centro Frum, Hospital del Mar. Instituto de Atencin
ALB POQU, Anna Geritrica y Sociosanitaria (IAGS). Barcelona
Servicio de Geriatra. Hospital Santa Creu de Vic. BARROS CERVIO, Sonia Mara
Barcelona
Servicio de Geriatra. Complejo Hospitalario Xeral-Calde
ALFARO ACHA, Ana (Calde). Lugo
Servicio de Geriatra. Hospital Virgen del Valle. Complejo
BARTOLOM BLANCO, Sonia
Hospitalario de Toledo. Toledo
Seccin de Geriatra. Hospital General Universitario.
ALONSO LVAREZ, Marta Guadalajara
Servicio de Geriatra. Hospital Monte Naranco de
Oviedo. Asturias BASSY IZA, Natalia
Seccin de Geriatra. Hospital General Universitario.
ALONSO RENEDO, Javier Guadalajara
Servicio de Geriatra. Hospital Universitario de Getafe.
Madrid BENAVENT BOLADERAS, Raquel
Servicio de Geriatra. Hospital General de Granollers.
LVAREZ MARTN, Araceli Barcelona
Servicio de Geriatra. Hospital de la Santa Creu de
Tortosa. Tarragona BLANCO ORENES, Antonio Jos
Servicio de Geriatra. Hospital Virgen del Valle. Complejo
LVAREZ NEBREDA, Loreto Hospitalario de Toledo. Toledo
Servicio de Geriatra. Hospital Universitario Gregorio
Maran. Madrid BLANCO ESTVEZ, Carolina
Servicio de Geriatra. Hospital Meixoeiro-Complejo
AMBLS NOVELLAS, Jordi
Hospitalario Universitario de Vigo (Chuvi). Pontevedra
Servicio de Geriatra. Hospital Santa Creu de Vic.
Barcelona BLZQUEZ CARRASCO, Jos Luis
AMOR ANDRS, Mara Solange Servicio de Geriatra. Hospital Virgen del Valle. Complejo
Hospitalario de Toledo. Toledo
Servicio de Geriatra. Hospital Virgen del Valle.
Complejo Hospitalario de Toledo. Toledo BORDAS GUIJARRO, Javier
ANTN JIMNEZ, Manuel Unidad de Geriatra. Hospital Clnico Universitario Virgen
Unidad de Geriatra. Complejo Hospitalario de Cceres de la Macarena. Sevilla

ARANGO SALAZAR, Claudia BOYANO SNCHEZ, Inmaculada


Servicio de Geriatra. Hospital Insular. Lanzarote Servicio de Geriatra. Hospital Virgen del Valle. Complejo
Hospitalario de Toledo. Toledo
ARELLANO PREZ, Marta
Servicio de Geriatra del IMAS. Hospital de la Esperanza, CABRERA PAJARN, Macarena
Centro Frum, Hospital del Mar. Instituto de Atencin Servicio de Geriatra. Hospital Virgen del Valle. Complejo
Geritrica y Sociosanitaria (IAGS). Barcelona Hospitalario de Toledo. Toledo

5
TRATADO
de GERIATRA para residentes

CARBONELL RABANAL, Miguel ngel FERNNDEZ ARN, Elena


Servicio de Geriatra. Hospital Virgen del Valle. Complejo Servicio de Geriatra. Hospital Geritrico San Jorge.
Hospitalario de Toledo. Toledo Zaragoza

CARRO GARCA, Teresa FERNNDEZ DUQUE, Olga


Servicio de Geriatra. Hospital Virgen del Valle. Complejo Servicio de Geriatra. Hospital Insular. Lanzarote
Hospitalario de Toledo. Toledo
FERNNDEZ FERNNDEZ, Mara
CASTRO RODRGUEZ, Marta Servicio de Geriatra. Hospital Monte Naranco de
Servicio de Geriatra. Hospital Universitario de Getafe. Oviedo (Asturias)
Madrid
FERNNDEZ FERNNDEZ, Mnica
CERVERA ALEMANY, Antn M.a Servicio de Geriatra. Hospital Monte Naranco de
Servicio de Geriatra del IMAS. Hospital de la Esperanza, Oviedo (Asturias)
Centro Frum, Hospital del Mar. Instituto de Atencin
Geritrica y Sociosanitaria (IAGS). Barcelona FARR MERCAD, Mara Victoria
Servicio de Geriatra. Hospital General de Granollers.
CHAVES LPEZ, Raquel Barcelona
Seccin de Geriatra. Hospital General Universitario.
Guadalajara FLORES CARMONA, M.a ngeles
Unidad de Geriatra. Hospital Clnico Universitario Virgen
CLERENCIA SIERRA, Mercedes de la Macarena. Sevilla
Servicio de Geriatra. Hospital Sagrado Corazn de
Jess. Huesca FUENTE GUTIRREZ, Carlos de la
Servicio de Geriatra. Hospital Universitario de Getafe.
CORREGIDOR SNCHEZ, Ana Isabel Madrid
Servicio de Geriatra. Hospital Central de la Cruz Roja.
Madrid FUERTES DE GILBERT RIVERA, Beatriz
Servicio de Geriatra. Hospital Clnico Universitario San
CORUJO RODRGUEZ, Elisa Carlos. Madrid
Servicio de Geriatra. Hospital Insular. Lanzarote
GALINDO ORTIZ DE LANDZURI, Jos
DIOS ESTRELLA CAZALLA, Juan de Servicio de Geriatra. Hospital Sagrado Corazn de
Seccin de Geriatra. Complejo Hospitalario Universitario Jess. Huesca
de Albacete
GLVEZ SNCHEZ, Noem
DOMNGUEZ LPEZ, Mara de la O Unidad de Geriatra. Complejo Hospitalario de Cceres
Servicio de Geriatra. Hospital de la Santa Creu de
Tortosa. Tarragona GARCA ALHAMBRA, Mara de los ngeles
Servicio de Geriatra. Hospital Gregorio Maran.
DUARTE GARCA-LUIS, Jacinto Madrid
Servicio de Neurologa. Hospital General. Segovia
GARCA CASELLES, M.a Pilar
ESPAULELLA PANICOT, Joan Servicio de Geriatra del IMAS. Hospital de la Esperanza,
Servicio de Geriatra. Hospital Santa Creu de Vic. Centro Frum, Hospital del Mar. Instituto de Atencin
Barcelona Geritrica y Sociosanitaria (IAGS). Barcelona

ESPERANZA SANJUN, Ascensin GARCA MORENO, Mercedes


Servicio de Geriatra del IMAS. Hospital de la Esperanza, Unidad de Geriatra. Hospital Clnico Universitario Virgen
Centro Frum, Hospital del Mar. Instituto de Atencin de la Macarena. Sevilla
Geritrica y Sociosanitaria (IAGS). Barcelona
GARCA NAVARRO, Jos Augusto
ESTEBAN DOMBRIZ, M.a Jess Servicio de Geriatra. Hospital de la Santa Creu de
Seccin de Geriatra. Hospital General Universitario. Tortosa. Tarragona
Guadalajara
GARCA TOMS, M.a Isabel
ESTEBAN SIZ, Raquel Seccin de Geriatra. Complejo Hospitalario Universitario
Unidad de Geriatra. Complejo Hospitalario de Cceres de Albacete

ESTEBAN GIMENO, Ana Beln GARCA RAMREZ, Mara Eugenia


Servicio de Geriatra. Hospital Geritrico San Jorge. Servicio de Geriatra. Hospital Universitario de Getafe.
Zaragoza Madrid

FABREG TRABAL, Josep GARCA-ARILLA CALVO, Ernesto


Servicio de Geriatra. Hospital Santa Creu de Vic. Servicio de Geriatra. Hospital Geritrico San Jorge.
Barcelona Zaragoza

6
ndice de autores

GARRETA BURRIEL, Marisa LLORACH GASPAR, Imma


Servicio de Geriatra del IMAS. Hospital de la Esperanza, Servicio de Geriatra del IMAS. Hospital de la Esperanza,
Centro Frum, Hospital del Mar. Instituto de Atencin Centro Frum, Hospital del Mar. Instituto de Atencin
Geritrica y Sociosanitaria (IAGS). Barcelona Geritrica y Sociosanitaria (IAGS). Barcelona

GIL GREGORIO, Pedro LPEZ FORNIES, Ana


Servicio de Geriatra. Hospital Clnico Universitario San Servicio de Geriatra. Hospital Sagrado Corazn de
Carlos. Madrid Jess. Huesca
GILI MARTNEZ-MECO, Patricia LPEZ GUTIRREZ, Rafael
Servicio de Geriatra. Hospital Universitario de Getafe. Servicio de Geriatra. Hospital Clnico Universitario San
Madrid Carlos. Madrid
GINER SANTEODORO, Antonio LPEZ PINEIRO, Casiano
Unidad de Geriatra. Complejo Hospitalario de Cceres Servicio de Geriatra. Complejo Hospitalario Xeral-Calde
(Calde). Lugo
GMEZ CARRACEDO, Ana
Servicio de Geriatra. Hospital Central de la Cruz Roja. LUENGO MRQUEZ, Carmen
Madrid Seccin de Geriatra. Complejo Hospitalario Universitario
de Albacete
GMEZ PAVN, Javier
Servicio de Geriatra. Hospital Central de la Cruz Roja. MACAS MONTERO, M.a Cruz
Madrid Seccin de Geriatra. Hospital General. Segovia
GONZLEZ BERMDEZ, M.a Dolores MAGARIOS LOSADA, M.a del Mar
Servicio de Geriatra. Hospital Insular. Lanzarote Seccin de Geriatra. Hospital Meixoeiro-Complejo
GORGAS SORIA, Carmen Hospitalario Universitario de Vigo (Chuvi). Pontevedra
Servicio de Geriatra. Hospital Sagrado Corazn de MAICAS MARTNEZ, Leonor
Jess. Huesca Seccin de Geriatra. Complejo Hospitalario Universitario
GUERRERO DAZ, M.a Teresa de Albacete
Seccin de Geriatra. Hospital General. Segovia MALFEITO JIMNEZ, Roco
GUTIRREZ BEZN, Carmen Servicio de Geriatra. Complejo Hospitalario Xeral-Calde
Unidad de Geriatra. Hospital Fuenfra. Cercedilla (Calde). Lugo
(Madrid) MANZARBEITIA ARAMBARRI, Jorge
GUZMN PREZ HERNNDEZ, Domingo de Servicio de Geriatra. Hospital Universitario de Getafe.
Servicio de Geriatra. Hospital Insular. Lanzarote Madrid

HERNNDEZ JIMNEZ, M.a Victoria MARAN FERNNDEZ, Eugenio


Seccin de Geriatra. Hospital General. Segovia Servicio de Geriatra. Hospital Universitario Gregorio
Maran. Madrid
HORNILLOS CALVO, Mercedes
Seccin de Geriatra. Hospital General Universitario. MARGALEF BENAIGES, Pau
Guadalajara Servicio de Geriatra. Hospital de la Santa Creu de
Tortosa. Tarragona
ISACH COMALLONGA, Montserrat
Servicio de Geriatra. Hospital Central de la Cruz Roja. MARTN GRACZYK, Ana Isabel
Madrid Servicio de Geriatra. Complejo Hospitalario Xeral-Calde
(Calde). Lugo
ITURRALDE GARCA DE DIEGO, Francisco
Servicio de Geriatra. Hospital Sagrado Corazn de MARTN SNCHEZ, Javier
Jess. Huesca Unidad de Geriatra. Complejo Hospitalario de Cceres

JIMNEZ JIMNEZ, M.a Paz MARTN SEBASTI, Elena


Seccin de Geriatra. Hospital General Universitario. Seccin de Geriatra. Complejo Hospitalario Universitario
Guadalajara de Albacete

JIMNEZ ROJAS, Concepcin MARTN CORREA, Esperanza


Servicio de Geriatra. Hospital Central de la Cruz Roja. Servicio de Geriatra. Hospital Virgen del Valle. Complejo
Madrid Hospitalario de Toledo. Toledo

LEN ORTIZ, Matilde MARTNEZ ALMAZN, Esther


Seccin de Geriatra. Complejo Hospitalario Universitario Unidad de Geriatra. Hospital de la Santa Creu de
de Albacete Tortosa. Tarragona

7
TRATADO
de GERIATRA para residentes

MARTNEZ CALVO, Jos Ramn NIETO DE HARO, M.a Dolores


Servicio de Geriatra. Complejo Hospitalario Xeral-Calde Servicio de Geriatra. Hospital General de Granollers.
(Calde). Lugo Barcelona
MARTNEZ MANZANARES, Carlos OLCOZ CHIVA, M.a Teresa
Unidad de Geriatra. Hospital Clnico Universitario Virgen Seccin de Geriatra. Hospital Meixoeiro-Complejo
de la Macarena. Sevilla Hospitalario Universitario de Vigo (Chuvi). Pontevedra
MARTNEZ PEROMINGO, Javier ORTS GMEZ, Raquel
Seccin de Geriatra. Hospital General Universitario. Unidad de Geriatra. Complejo Hospitalario de Cceres
Guadalajara
PALLARDO RODIL, Beatriz
MARTNEZ BARA, Jos Mara Servicio de Geriatra. Complejo Hospitalario Xeral-Calde
Servicio de Geriatra. Hospital Geritrico San Jorge. (Calde). Lugo
Zaragoza
PALOMO MARTNEZ, Vctor Manuel
MELERO BREZO, Manuel Seccin de Geriatra. Hospital General Universitario.
Servicio de Geriatra. Complejo Hospitalario Xeral-Calde Guadalajara
(Calde). Lugo
PAREJA SIERRA, Teresa
MELN LOZANO, Ovidio Seccin de Geriatra. Hospital General Universitario.
Servicio de Geriatra. Hospital Monte Naranco de Guadalajara
Oviedo. Asturias
PIEIRO ACCIN, ngela
MESA LAMPR, M.a Pilar
Servicio de Geriatra. Complejo Hospitalario Xeral-Calde
Servicio de Geriatra. Hospital Geritrico San Jorge.
(Calde). Lugo
Zaragoza
PRADO ESTEBAN, Florentino
MIANA CLIMENT, Juan Carlos
Seccin de Geriatra. Hospital General. Segovia
Servicio de Geriatra. Hospital Monte Naranco de
Oviedo. Asturias RADA MARTNEZ, Silvana
MIRALLES BASSEDA, Ramn Servicio de Geriatra. Hospital Universitario Gregorio
Maran. Madrid
Servicio de Geriatra del IMAS. Hospital de la Esperanza,
Centro Frum, Hospital del Mar. Instituto de Atencin RIVA GARCA, Bernardo
Geritrica y Sociosanitaria (IAGS). Barcelona Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital General.
MONTES LLUCH, Manuel Segovia
Servicio de Geriatra. Hospital Universitario de Getafe. ROBLES RAYA, M.a Jos
Madrid
Servicio de Geriatra del IMAS. Hospital de la Esperanza,
MORA FERNNDEZ, Jess Centro Frum, Hospital del Mar. Instituto de Atencin
Servicio de Geriatra. Hospital Clnico Universitario San Geritrica y Sociosanitaria (IAGS). Barcelona
Carlos. Madrid ROBLES PERA, Laura
MORLANS GRACIA, Luca Servicio de Geriatra. Hospital General de Granollers.
Servicio de Geriatra. Hospital Sagrado Corazn de Barcelona
Jess. Huesca
RDENAS IRUELA, Isabel
MUOZ PASCUAL, Anglica Unidad de Geriatra. Hospital Clnico Universitario Virgen
Seccin de Geriatra. Hospital General. Segovia de la Macarena.Sevilla

MUOZ ROMERO, Cristina RODRGUEZ COUSO, Mara


Servicio de Geriatra. Hospital de la Santa Creu de Seccin de Geriatra. Hospital General Universitario.
Tortosa. Tarragona Guadalajara

MURILLO GAYO, M.a Concepcin RODRGUEZ DAZ-REGAN, Inmaculada


Servicio de Geriatra. Hospital Virgen del Valle. Complejo Servicio de Geriatra. Hospital Universitario de Getafe.
Hospitalario de Toledo. Toledo Madrid

NAVARRO GONZLEZ, M.a Jos RODRGUEZ PASCUAL, Carlos


Seccin de Geriatra. Complejo Hospitalario Universitario Seccin de Geriatra. Hospital Meixoeiro-Complejo
de Albacete Hospitalario Universitario de Vigo (Chuvi). Pontevedra

NAVARRO LPEZ, Jos Luis RODRGUEZ PIERA, M.a Amparo


Seccin de Geriatra. Complejo Hospitalario Universitario Servicio de Geriatra. Hospital Monte Naranco de
de Albacete Oviedo. Asturias

8
ndice de autores

RODRGUEZ SOLS, Juan TORNERO MOLINA, Ana


Seccin de Geriatra. Hospital General Universitario. Seccin de Geriatra. Complejo Hospitalario Universitario
Guadalajara de Albacete

ROMERO RIZOS, Luis TORRES HABA, Rosala


Seccin de Geriatra. Complejo Hospitalario Universitario Servicio de Geriatra. Hospital General de Granollers.
de Albacete Barcelona

RUIPREZ CANTERA, Isidoro TORRES MORENO, Blanca


Servicio de Geriatra. Hospital Central de la Cruz Roja. Servicio de Geriatra. Hospital Insular. Lanzarote
Madrid
UBIS DIEZ, Elena
RUIZ RUIZ, Mnica Servicio de Geriatra. Hospital Sagrado Corazn de
Servicio de Geriatra. Hospital Clnico Universitario San Jess. Huesca
Carlos. Madrid
VALLS NOGUERO, Juan
SALGADO LPEZ, Diego Servicio de Geriatra. Hospital Sagrado Corazn de
Seccin de Geriatra. Hospital Meixoeiro-Complejo Jess. Huesca
Hospitalario Universitario de Vigo (Chuvi). Pontevedra
VZQUEZ IBAR, Olga
SAN CRISTBAL VELASCO, Esther Servicio de Geriatra del IMAS. Hospital de la Esperanza,
Servicio de Geriatra. Hospital Monte Naranco de Centro Frum, Hospital del Mar. Instituto de Atencin
Oviedo. Asturias Geritrica y Sociosanitaria (IAGS). Barcelona

SNCHEZ GARCA, Elisabet VEGA ANDIN, Jos Manuel


Servicio de Geriatra. Hospital Universitario Gregorio Servicio de Geriatra. Hospital Meixoeiro-Complejo
Maran. Madrid Hospitalario Universitario de Vigo (Chuvi). Pontevedra

SNCHEZ JURADO, Pedro Manuel VEIGA FERNNDEZ, Fernando


Seccin de Geriatra. Complejo Hospitalario Universitario Servicio de Geriatra. Complejo Hospitalario Xeral-Calde
de Albacete (Calde). Lugo

SNCHEZ RODRGUEZ, Jos Luis VERDEJO BRAVO, Carlos


Servicio de Geriatra. Hospital Clnico Universitario San Servicio de Geriatra. Hospital Clnico Universitario San
Carlos. Madrid Carlos. Madrid

SANJOAQUN ROMERO, Ana Cristina VIDAL LPEZ, Francisco Javier


Servicio de Geriatra. Hospital San Jorge. Zaragoza Servicio de Geriatra. Complejo Hospitalario Xeral-Calde
(Calde). Lugo
SEPLVEDA MOYA, Diego
Servicio de Geriatra. Hospital Central de la Cruz Roja. VIDN ASTIZ, M.a Teresa
Madrid Servicio de Geriatra. Hospital Universitario Gregorio
Maran. Madrid
SERRA REXACH, Jos Antonio
Servicio de Geriatra. Hospital Gregorio Maran. VILCHES MORAGA, Arturo
Madrid Servicio de Geriatra. Hospital Meixoeiro-Complejo
Hospitalario Universitario de Vigo (Chuvi). Pontevedra
SOLANO JAURRIETA, Juan Jos
Servicio de Geriatra. Hospital Monte Naranco de VILLALBA LANCHO, Estela
Oviedo. Asturias Unidad de Geriatra. Complejo Hospitalario de Cceres

SOLS JIMNEZ, Joaqun VILLAR SAN PO, Teresa


Servicio de Geriatra. Hospital Universitario de Getafe. Servicio de Geriatra. Hospital Geritrico San Jorge.
Madrid Zaragoza

SOTO MARTN, M.a Eugenia YELA MARTNEZ, Guillermo


Servicio de Geriatra. Hospital Universitario de Getafe. Seccin de Geriatra. Hospital General Universitario.
Madrid Guadalajara

9
NDICE

Pg.
Presentacin: L. Z. Rubenstein 15
Prlogo: F. Guilln 17
Introduccin: I. Ruiprez 21

Parte general 23
1. Definicin y objetivos de la especialidad de Geriatra. Tipologa de ancianos
y poblacin diana 25
2. El paciente anciano: demografa, epidemiologa y utilizacin de recursos 33
3. Cambios ms relevantes y peculiaridades de las enfermedades en el anciano 47
4. Valoracin geritrica integral 59
5. Prevencin de la enfermedad, la discapacidad y la dependencia 69
6. Niveles asistenciales en geriatra 83
7. El equipo interdisciplinar 89
8. Calidad asistencial 95
9. Principios bsicos de la rehabilitacin geritrica 107
10. La comunicacin del mdico con el paciente y la familia 115
11. Aspectos ticos 123
12. Negligencia, abuso y maltrato 133

Sndromes geritricos 141


13. Justificacin, concepto e importancia de los sndromes geritricos 143
14. Incontinencia y retencin urinaria 151
15. Estreimiento e incontinencia fecal 161
16. Deterioro cognitivo leve 169
17. Demencia 173
18. Delrium o sndrome confusional agudo 189
19. Alteraciones de la marcha, inestabilidad y cadas 199
20. Inmovilidad 211
21. lceras por presin 217
22. Malnutricin 227
23. Depresin y ansiedad 243
24. Deprivacin sensorial 251
25. Farmacologa y yatrogenia 257
26. Trastornos del sueo 265

Situaciones clnicas ms relevantes 277


27. Deshidratacin 279
28. Alteracin de constantes vitales: fiebre; hipotermia; hipotensin; oliguria 287

11
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Pg.
Cardiovascular:
29. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensin arterial y dislipemias 297
30. Insuficiencia cardiaca congestiva 313
31. Sndrome coronario agudo 325
32. Sncope 333
33. Fibrilacin auricular. Anticoagulacin 343
34. Valvulopatas 349
35. Patologa vascular perifrica 355

Respiratorio:
36. Insuficiencia respiratoria 363
37. EPOC. Cor Pulmonale 371
38. Enfermedad tromboemblica venosa 381

Infecciones:
39. Fiebre de origen desconocido 395
40. Bacteriemia, sepsis y shock sptico 409
41. Neumona 417
42. Infeccin urinaria 429
43. Tuberculosis 435
44. Candidiasis 443
45. Tratamiento antimicrobiano 449

Neurologa:
46. Mareos y vrtigos 467
47. Bajo nivel de conciencia 481
48. Enfermedad cerebrovascular: planificacin asistencial; tratamiento
de la fase aguda y subaguda; pronstico 495
49. Enfermedad de Parkinson 507
50. Epilepsia 519

Digestivo:
51. Patologa bucal 531
52. Nuseas, vmitos y diarrea 539
53. Disfagia 545
54. Sangrado digestivo. Enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Gastropata por AINEs 555
55. Abdomen agudo 567
56. Obstruccin intestinal 575
57. Patologa hepatobiliar 581

Endocrinologa y metabolismo:
58. Diabetes mellitus 589
59. Hipo e hipertiroidismo 605
60. Interpretacin de las pruebas del metabolismo calcio-fsforo 615

Trastornos renales y de la prstata:


61. Insuficiencia renal aguda 627
62. Insuficiencia renal crnica 637
63. Hiperplasia benigna de prstata 647

12
ndice

Pg.
Hematologa:
64. Anemias 655
65. Neoplasias hematolgicas 667
66. Trastornos de la coagulacin 679

Reumatologa:
67. Osteoartrosis 689
68. Artritis inflamatorias 697
69. Polimialgia reumtica y arteritis de la temporal 705
70. Osteoporosis y osteomalacia 711
71. Dolor 721

Ciruga en el anciano:
72. Valoracin y asistencia perioperatoria 733
73. Ortogeriatra 743

74. Cncer. Neoplasias ms frecuentes 747


75. Asistencia al final de la vida 761

Anexos 769
Anexo 1. Instrumentos de valoracin 771
Anexo 2. Aspectos legales 790
Anexo 3. Direcciones de Internet 797
Anexo 4. Bibliografa recomendada 801
Anexo 5. Algunos servicios o instituciones que pueden ofrecer estancias
para la formacin en geriatra 805

ndice alfabtico 807

13
PRESENTACIN

Es un gran placer para m escribir una breve introduccin a este nuevo e importante libro de texto en castella-
no de Geriatra para mdicos. La Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa es una de las organizaciones
nacionales ms antiguas del mundo, y yo he tenido la suerte de conocer a algunos de sus miembros pioneros
desde hace ms de veinte aos. Hace tiempo que Espaa se encuentra en la vanguardia de la Geriatra, y los geria-
tras espaoles han desarrollado excelentes sistemas y modelos de prctica geritrica eficaces y con buen fun-
cionamiento. La publicacin de este completo texto de Geriatra para mdicos en formacin es, sin duda, muy ade-
cuada, y la nica pregunta que cabe hacerse es por qu se ha retrasado tanto.
En los primeros das de la Geriatra, los mdicos no geriatras nos preguntaban a menudo a los que estba-
mos en este campo qu es lo que haba de especial en los ancianos para que necesitasen una especialidad que
les atendiera. Pese a que creamos conocer las respuestas a esta pregunta, los ancianos son ms vulnerables y
complejos; a menudo se les diagnostica mal y se les trata inadecuadamente, tienen problemas especiales que
los generalistas no estn preparados para manejar, etc. Poder documentar que, de hecho, el enfoque geritrico
proporciona una asistencia mejor y produce mejores resultados nos llev varios aos de ensayos controlados.
Por otra parte, el conocimiento sobre el envejecimiento y sus trastornos y presentaciones nicas necesit muchos
aos de maduracin hasta alcanzar una masa crtica digna de ser considerada como especialidad. Aunque suje-
ta a debate, la razn ms poderosa que justifica la necesidad de la especialidad en Geriatra es que los pacientes
ancianos obtienen mejores resultados con el enfoque geritrico. Hay una cantidad considerable de estudios que
muestra que los ancianos frgiles atendidos por geriatras, utilizando principios de valoracin y tratamiento geri-
trico integral, tienen ms probabilidades de mejorar su funcionalidad y supervivencia, de permanecer en sus
hogares en vez de en residencias y hospitales y de mantener una mayor calidad de vida, que los atendidos por
otros profesionales. Los principios de la prctica geritrica, tan estrechamente asociados con esos mejores
resultados en los ancianos, constituyen el objeto del presente volumen.
El campo de la Geriatra puede estar satisfecho y sentirse orgulloso de la mejora de la asistencia a los pacien-
tes ancianos a nivel mundial. Internacionalmente, las Facultades de Medicina y los sistemas sanitarios han pres-
tado atencin a las enseanzas de los geriatras, y los estndares de asistencia a los ancianos han ido mejorando
de manera continua. No slo los mdicos generales y los sistemas tienen una mayor conciencia de las carac-
tersticas especiales y de los sndromes clnicos que afectan a la poblacin anciana, sino que son los mismos ancia-
nos quienes demandan cada vez ms, sin contentarse slo con aceptar lo que se les da. Progresivamente, los
ancianos se estn convirtiendo en sus propios defensores, y el sistema sanitario ha de adaptarse a ellos. En los
pases donde la Geriatra ha conseguido su propio espacio en la enseanza mdica, se han reducido los casos
de escasa asistencia y de malos resultados en los ancianos.
Aunque, posiblemente, la Geriatra no sea el campo mdico ms sencillo ni en el que se perciban las mayores
remuneraciones, los que estamos en este terreno creemos que es una de las especialidades ms gratificantes.
Nuestros pacientes no slo nos desafan mdicamente con enfermedades y sndromes complejos y presentacio-
nes sutiles, sino que tienen un tesoro enorme de antecedentes. Quizs el mayor desafo de la Geriatra sea limi-
tar el tiempo que se emplea en la anamnesis del paciente, dado el inters de las cosas que nos relatan. Han vivi-
do tantas situaciones que difcilmente pueden evitar darnos lecciones sobre la vida y la historia. Son tambin
pacientes muy gratificantes, dada la relativa facilidad de mejorar, en gran medida, su funcionalidad y calidad de
vida. Nuestros pacientes han estado, tan a menudo, minimizando su sintomatologa y ocultando sus dolencias,
persuadidos de que los mdicos de asistencia primaria eran incapaces de ayudarles, que, cuando los vemos, cual-
quier cosa que hagamos para mejorar su sintomatologa puede representar una diferencia positiva enorme. Son
extremadamente agradecidos por nuestros esfuerzos, y raramente se quejan o nos demandan. La Geriatra es,
verdaderamente, un mundo maravilloso en muchos aspectos.
El ndice de captulos de este volumen proporciona un viaje por la Geriatra, cubriendo las reas ms importantes
de la especialidad. Tras una serie de captulos describiendo las caractersticas y los aspectos especiales de los

15
TRATADO
de GERIATRA para residentes

ancianos, el volumen expone detalladamente los sndromes clnicos clave de la Geriatra; la esencia diaria de la
especialidad y los aspectos de la asistencia que, habitualmente, no estn bien tratados en la formacin clnica
general (p. ej., demencia, delirio, incontinencia, lceras de presin, cadas, problemas de movilidad). Despus
viene una serie de captulos sobre situaciones clnicas generales, comunes en la Medicina general, pero que tie-
nen una gravedad particular o se presentan de forma caracterstica en la poblacin anciana (p. ej., deshidrata-
cin, insuficiencia cardiaca, sncope, neumona, parkinsonismo). Por ltimo, una serie de apndices proporciona
los materiales clave esenciales para la asistencia ptima de los mayores: instrumentos de evaluacin geritrica,
temas mdico-legales, referencias clave y enlaces en Internet. Incluso si el estudiante mdico que lea este volu-
men no va a trabajar en el campo de la Geriatra, el estudio de estos temas le ser de utilidad en casi cualquier
especialidad mdica. Quiero felicitar al lector por haber llegado tan lejos en su formacin mdica y le animo a que
disfrute de este volumen y a que conserve su entusiasmo en la atencin de sus pacientes ms ancianos.

Laurence Z. Rubenstein
VA Medical Center. Sepulveda. California. USA

16
PRLOGO

En 1909, I. L. Nascher utiliza, por primera vez en la historia de la especialidad, la palabra geriatra cuando
publica, en New York Medical Journal, el artculo: Geriatrics: The diseases of the old age and their treatments,
en el que solicitaba una Medicina especfica, distinta a la tradicional, para as mejorar la atencin a los pacientes
ancianos.
En 1940, A. Mller-Denhan escriba en el prlogo del libro Enfermedades de la Vejez: Cuando me hice cargo
de la clnica de enfermos seniles, me di cuenta de que mi formacin anterior y mi larga actividad como jefe de
otras clnicas mdicas no bastaban, y que tena que empezar de nuevo. Era como si, de pronto, me hubieran pues-
to al frente de una clnica de nios, tan grande era la diferencia.
En 1946, tras las contundentes y demostrativas experiencias de Marjorie Warren en el West Middlessex Hos-
pital de Londres, tras las que exiga un gran cambio de actitud ante los pacientes ancianos, el National Health
Service ingls crea la especialidad de Geriatra, y oferta en sus hospitales plazas para esta disciplina, que se desa-
rrolla rpidamente en el Reino Unido.
Treinta y dos aos ms tarde, en 1978, y en gran parte como consecuencia de las repetidas solicitudes al res-
pecto que la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, en esas fechas presidida por Alberto Salgado Alba,
vena peridicamente presentando ante las autoridades sanitarias, se crea en Espaa la especialidad de Geriatra,
enmarcada junto a, entonces, otras 52 disciplinas en la nueva Ley de Especialidades Mdicas (Real Decreto
2015/1978 de 15 de julio; BOE, 29 de agosto de 1978). En la actualidad, son 48 las especialidades mdicas
reconocidas en Espaa.
El Hospital Central de la Cruz Roja, en Madrid, es, en ese mismo ao 1978, el primer centro acreditado para la
formacin de especialistas en Geriatra. En 1981 se suman al mismo el Hospital General de Navarra y la Funda-
cin Mata de San Sebastin, perdiendo ambos la acreditacin, por diferentes causas, cuatro aos despus. En
1987 se acreditan el Hospital San Jorge de Zaragoza y el Hospital Clnico San Carlos de Madrid. En 2006 hay ya
en Espaa 23 hospitales acreditados para la formacin de especialistas en Geriatra (vase tabla adjunta),
con 54 plazas disponibles, de las que se ofertan un nmero variable que oscila en los ltimos aos entre 46 y 50,
lo que supone un pool actual de 190 residentes en formacin simultnea, cifra proporcionalmente mayor a la
existente en 2003 en Estados Unidos, con slo algo ms de 300 residentes en formacin, dato que alarma a las
autoridades sanitarias de ese pas, que disponen actualmente de un geriatra por cada 5.000 habitantes mayores
de 65 aos, y estiman que esta cifra debera ser de 1/2.500 (J Am Ger Soc, 2005, 53; 5246-6257).
Extrapolando estos datos a Espaa, donde puede estimarse hoy en torno a 1.000 el nmero de geriatras ofi-
ciales, las necesidades seran de 1.400 geriatras en el primero de los supuestos, y de 2.800 en el segundo, cifra
seguramente ms acorde con las necesidades reales del pas, siempre y cuando se produzca un razonable de-
sarrollo de las necesarias estructuras asistenciales.
En Espaa, la formacin de especialistas en Geriatra, como para el resto de las disciplinas mdicas, ha sido
regulada por sucesivas normativas, bsicamente a partir del Real Decreto 127/1984 (BOE, 31 de enero de 1984),
que consagra un modelo oficial y nico de formacin, determinando el acceso por sistema MIR, mediante la
superacin de una prueba de seleccin estatal anual, el establecimiento de los requisitos de acreditacin de uni-
dades docentes y el desarrollo de programas de formacin, con objetivos cualitativos y cuantitativos anualmente
evaluables. El proceso est dirigido por el Consejo Nacional de Especialidades Mdicas, las Comisiones Nacio-
nales de Especialidad y, ms directamente, por las Comisiones Locales de Docencia, ubicadas estas ltimas en
los distintos centros acreditados y responsables del da a da de la formacin de residentes, garantizando el
cumplimiento de los diferentes programas y responsabilizndose de las evaluaciones anual y final de todos y
cada uno de ellos (Orden de 22 de junio de 1995; BOE, 30 de junio de 1995).
Los programas de cada especialidad son elaborados por las respectivas Comisiones Nacionales. En la actuali-
dad, los programas publicados en 1996 siguen vigentes, aunque ya estn aprobados por el Consejo Nacional los
nuevos programas, a la espera de su publicacin en el BOE tras el obligado refrendo previo de la Comisin de Recur-

17
TRATADO
de GERIATRA para residentes

sos Humanos del Sistema Nacional de Salud. El nuevo programa de Geriatra, con vocacin de ampliar a cinco aos
el perodo formativo, ha tenido que presentarse con alternativas de cuatro aos, actualizando al anterior, y cinco
aos. Esta segunda opcin, con toda probabilidad, queda a la espera del desarrollo de especialidades troncales
previsto en la reciente Ley de Ordenacin de Profesiones Sanitarias (LOPS), aprobada en 2003, y que ya ha inicia-
do su andadura prctica con la renovacin de todas las Comisiones Nacionales de Especialidad. Geriatra for-
mar, obviamente, parte del tronco mdico, con un mnimo de dos aos comunes para todas las especialidades
agrupadas en el mismo. Las dificultades que anuncian algunas especialidades, bsicamente quirrgicas y centra-
les, para ubicarse en un tronco comn presagian una larga travesa hasta finalizar el proceso de troncalidad.
En relacin con los aspectos concretos de la formacin en la especialidad, parece oportuno recordar las refle-
xiones al respecto de J. C. Brocklehurst, catedrtico de Geriatra en la Universidad de Mnchester, sobre las
cualidades y conocimientos que deban definir a un geriatra, en las que terminaba la lista de competencias con
un y sobre todo un eminente clnico, haciendo especial hincapi en la necesidad de poder codearse sin rubor
con el resto de las disciplinas mdicas ante las manifestaciones clnicas de un paciente aoso concreto.
La realidad es que el limitado tiempo de formacin hospitalaria del que en Geriatra dispone un residente obli-
ga a utilizar el mismo, del que no dispondr de nuevo, con el mximo aprovechamiento, cumpliendo los corres-
pondientes programas, estudiando en profundidad a cada paciente y absorbiendo los conocimientos y experien-
cias de sus tutores especficos, de sus propios compaeros y, en general, de toda la plantilla del hospital con
quien habitualmente comparte interconsultas, incluidas las guardias en planta y en el servicio de urgencias.
Es una imagen habitual contemplar cmo el residente lleva siempre consigo, hundida en el bolsillo de una bata
en el que apenas cabe o al menos tenindola siempre a mano, alguna de las guas, dirigidas a especialistas en
formacin, en las que es posible consultar, a pie de paciente, las frecuentes dudas que surgen en su quehacer
clnico diario.
Hasta ahora, ninguno de estos libros iba dirigido especficamente al cuidado del paciente geritrico, pero afor-
tunadamente otra vez una iniciativa de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa ha hecho posible que
un texto de esas caractersticas se haya hecho realidad. El libro que el lector tiene en sus manos, consecuencia
de esa iniciativa, es el fruto del trabajo de un numeroso grupo de geriatras que trabajan en medio hospitalario, en
unidades acreditadas para la docencia, compartiendo pacientes con los sucesivos residentes y conformando, cada
da y en cada uno de ellos, los nuevos geriatras que han de garantizar el futuro de la especialidad. Imposible encon-
trar mejores autores para una obra como la que hoy prologamos.
Una breve ojeada al ndice de este manual permite comprobar cmo, a travs de su extenso contenido, se pro-
fundiza en todos los aspectos que un especialista en Geriatra debe conocer, tanto sobre sus pacientes como sobre
la propia especialidad. La Valoracin Geritrica Integral, verdadero estandarte de la especialidad, y los Sndromes
Geritricos, los denominados gigantes de la Geriatra, son tratados exhaustivamente en los correspondientes
captulos. Las situaciones clnicas ms relevantes, aquellas que habitualmente plantean dudas a la cabecera del
paciente, ocupan, agrupadas por aparatos y sistemas, el grueso de la obra, sin dejar apenas un resquicio para
echar en falta alguna de ellas. Unos anexos finales, que incluyen direcciones electrnicas de contacto y lugares para
posibles rotaciones formativas, cierran el crculo de un Tratado que, con seguridad, no defraudar las expectativas
que el anuncio de su publicacin ha suscitado y que, adems, ser de una indudable utilidad para todos aquellos
geriatras que, superado ya su tiempo de formacin especializada, continan cada da atendiendo a pacientes
ancianos. Por extensin, su utilidad ser tambin indudable para otras disciplinas mdicas afines.
Para quien estas lneas escribe, comprometido de antao en la formacin de especialistas en Geriatra, tanto
desde la Comisin Nacional como desde mis responsabilidades a pie de obra, primero en el Hospital Central
de Cruz Roja y ahora en el Hospital Universitario de Getafe, ha sido un verdadero placer tener la oportunidad de
prologar este fundamental Tratado. Quiero, por ello, dar las gracias tanto a la actual Junta Directiva de la Socie-
dad Espaola de Geriatra y Gerontologa, promotora de la idea, como a todos y cada uno de los autores, cuyo
esfuerzo, sin duda, ha merecido la pena.

Francisco Guilln Llera


Presidente de la Comisin Nacional de Geriatra

18
Prlogo

2006: Servicios y plazas acreditadas para formacin de especialistas


en geriatra

Servicio / Unidad Ao acreditacin Plazas actuales


1. Hospital Central Cruz Roja. Madrid 1978 5
2. Hospital San Jorge . Zaragoza 1987 3
3. Hospital Clnico San Carlos. Madrid 1987 5
4. Hospital Virgen del Valle. Toledo 1988 5
5. Hospital de Granollers. Barcelona 1988 2
6. Hospital Virgen de la Macarena. Sevilla 1988 2
7. Hospital Universitario de Guadalajara 1990 3
8. Hospital Universitario de Getafe. Madrid 1991 5
9. Hospital Virgen de la Montaa. Cceres 1993 2
10. Hospital Monte Naranco. Oviedo 1993 2
11. Centro Geritrico Municipal. Barcelona 1993 3
12. Hospital Sta. Cruz de Vic. Barcelona 1996 2
13. Hospital Xeral-Calde. Lugo 1998 1
14. Complejo Hospitalario de Albacete 1998 2
15. Hospital Gregorio Maran. Madrid 1998 2
16. Hospital Santa Cruz. Tortosa. Tarragona 1998 2
17. Hospital Insular de Lanzarote 1998 1
18. Hospital de Mixoeiro. Vigo 2000 1
19. Hospital Sagrado Corazn de Huesca 2000 1
20. Hospital General de Segovia 2003 1
21. Hospital General de Hospitalet 2005 1
22. Hospital Vall dHebron. Barcelona 2005 1
23. Hospital de San Antonio Abad, Vilanova i la Geltr 2005 2
TOTAL PLAZAS ACREDITADAS 54

* Notas
a) El Hospital Virgen de la Macarena lleva dos aos consecutivos sin ofertar plazas.
b) El Hospital de Getafe convoca habitualmente cuatro plazas.
Fuente: Comisin Nacional de la Especialidad de Geriatra, 2006.

19
INTRODUCCIN

Quizs al final hayamos conseguido un libro til para los mdicos que atienden a personas ancianas. La idea
comenz hace poco ms de un ao cuando en la SEGG supimos que alguna otra sociedad cientfica, muy
pocas, haban escrito un Manual para Residentes de su especialidad. El objetivo principal era tratar de unificar la
formacin terica necesaria, de aplicacin prctica inmediata, para ser especialista en Geriatra, los conocimien-
tos bsicos que se deben exigir durante los cuatro aos de formacin MIR; en definitiva, lo fundamental para poder
ser un buen mdico con los ancianos ms complejos, difciles y necesitados de una buena atencin.
Una vez acordado el proyecto y conseguido el soporte financiero, el paso siguiente era decidir quines deberan
ser los autores. Caban muchas posibilidades (expertos conocidos, jefes de los servicios docentes y no docen-
tes, socios ms activos de la SEGG, etc.). Probablemente, todas estas opciones y otras ms hubieran sido vli-
das, pero al final se decidi por encargar el proyecto a los tutores de los servicios docentes espaoles, 20 en ese
momento. Por una razn fundamental: son especialistas muy cercanos al residente, que conocen perfectamente
lo que ste demanda y necesita, cules son sus principales lagunas cuando termina su formacin, etc. Tam-
bin para hacer un reconocimiento a su esfuerzo diario aadido, que no suele tener ningn tipo de compensa-
cin y que habitualmente pasa inadvertido.
Delante de un papel en blanco, los tutores acordaron el temario a desarrollar. Se tuvo en cuenta, lgicamente,
el recomendado por la Comisin Nacional de la Especialidad de Geriatra. Por el gran nmero de temas seleccio-
nados (80 incluidos los anexos) y por la extensin previsible para poder desarrollarlos, se acord que fuera final-
mente un Tratado, el primer Tratado de Geriatra en espaol en su origen y escrito por geriatras espaoles.
Los temas se repartieron a demanda de cada tutor, segn consideraban su idoneidad personal y la de los miem-
bros de su propio servicio para escribir sobre el captulo correspondiente. La demanda fue muy superior a la
oferta. Todos los tutores queran llevarse a su servicio ms de los cuatro temas que como media les corresponda.
Algunos lo consiguieron, siempre en un ambiente de cordialidad y de competencia estimulante.
Cada tutor ha tenido total libertad para decidir sobre los autores de los captulos a l asignados. Algunos han
optado por compartir los temas con los compaeros especialistas de su servicio; otros tambin han contado
con la participacin de residentes en la recta final de su formacin. Una vez elaborado el primer borrador de
cada captulo, era enviado, segn acuerdo previo, al tutor de otro servicio para una primera revisin y aportacin
de sugerencias si proceda. En el texto final no figura el servicio revisor.
Como el lector podr comprobar, el libro tiene cuatro partes bien diferenciadas, precedidas, adems de por
esta breve introduccin, por dos importantes colaboraciones. La primera es una presentacin del Tratado por el
profesor L. Z. Rubenstein, quizs el mximo exponente y referencia de la Geriatra moderna internacional, donde
escribe importantes conceptos y opiniones, en exclusiva para los geriatras espaoles, que ser obligado releer
cuando a veces tengamos dudas sobre qu hacemos o hacia dnde vamos. Adems, su reconocimiento hacia
la Geriatra espaola nos debe llenar de satisfaccin y estmulo. El prlogo nos lo ha escrito el doctor F. Guilln,
conocedor como pocos de la formacin de especialistas en Geriatra, segn se puede comprobar en su texto, y
tambin protagonista de primera lnea en el desarrollo de la Geriatra moderna en nuestro pas y tutor por exce-
lencia de tantos geriatras espaoles, que en multitud de ocasiones hemos tratado de aplicar sus enseanzas.
Nuestra gratitud a ambos.
La primera parte, la parte general, consta de 12 temas que el geriatra necesita conocer para hacer su trabajo
ms eficiente y de calidad. No son temas clnicos, pero no son menos fundamentales para su actividad cotidia-
na. Es necesario conocer bien las herramientas ms especficas de la Geriatra (valoracin geritrica, niveles asis-
tenciales, algo tan difcil como saber trabajar en equipo, etc.), a quin aplicrselas (poblacin diana), cmo hacer-
lo (prevencin, calidad, comunicacin, aspectos ticos) y cmo no hacerlo (negligencia, abuso...).
La segunda parte se ocupa de los llamados Sndromes Geritricos, habiendo sido 13 los seleccionados. De
su importancia para la calidad de vida del paciente geritrico est casi todo dicho, pero se insiste en ello.
Dominar el manejo de los complejos problemas que causan estos sndromes es, quizs, lo que ms puede mar-

21
TRATADO
de GERIATRA para residentes

car la diferencia del geriatra con otras especialidades mdicas, lo que ms suele influir para preferir la inter-
vencin de un geriatra en vez de otro especialista. El geriatra no slo debe conocer los sndromes geritricos,
pero sin ello no es geriatra.
Con 49 temas, la tercera parte es la ms extensa. Comprende las situaciones clnicas ms relevantes. Son
muchas, de ah su extensin. Incluso podan haber sido muchas ms, pero se ha optado por aquellas de ms
trascendencia, no slo por su frecuencia, sino tambin por su complejidad en el paciente anciano, donde su
abordaje y manejo son manifiestamente mejorable. Afortunadamente, cada vez es ms frecuente que un buen
mdico, sea de la especialidad que sea, resuelva adecuadamente muchas de estas situaciones clnicas en el ancia-
no. Por fortuna, como dira el citado Rubenstein, cada vez es ms difcil hacer Geriatra porque otros profesionales
se fijan en nosotros y hay ms evidencias cientficas. Por suerte para los ancianos. Pero las cosas no son tan
sencillas. El espectacular crecimiento de las personas mayores de 80 aos, autntica poblacin diana de la Geriatra,
junto con los temores al descontrol del gasto sanitario, que tan injustamente se achaca a los viejos, provoca ten-
dencias de escasez de recursos para este grupo de poblacin, por lo que muchos de ellos son atendidos de
situaciones clnicas como las aqu tratadas, con escasez de medios tanto materiales como humanos. Conocer
en profundidad las peculiaridades geritricas de estos problemas clnicos, ayudar al geriatra a defender a sus
pacientes, con argumentos cientficos adems de ticos, en multitud de ocasiones. Lo necesita tambin para poder
competir con otros especialistas o gestores.
Por ltimo, la cuarta parte comprende cinco Anexos. Todos ellos son de completa actualidad incluido el de las
clsicas escalas e instrumentos de valoracin. Sin duda, faltar alguna direccin de Internet, lugar para estancia
formativa o cita bibliogrfica recomendada, que debiera figurar en este Tratado. Pedimos desde aqu disculpas
por ello. Quizs la informacin se pueda completar con la actualizacin permanente de nuestra pgina web
(www.segg.es).
Tambin es probable que se produzca algn olvido a la hora de agradecer a tanta gente su colaboracin y
apoyo para que este Tratado de Geriatra haya podido llegar a ser una realidad. Por orden cronolgico. Gracias a
Rosa Moreno y a su empresa, Pfizer Espaa, por creer en la SEGG y en los geriatras y financiarnos el proyecto.
Gracias a todos los tutores por aceptar con ilusin ser el Comit Editorial del Tratado. Gracias al resto de los auto-
res por su generoso esfuerzo. Gracias tambin a Javier Gmez Pavn por su ayuda en la revisin bibliogrfica.
Gracias muy especiales a Jos Mara Hijarrubia, Director de Produccin de IM&C, por su gran meticulosidad y
profesionalidad en la composicin de la obra, sin su gran trabajo silencioso no s qu hubiera pasado. Y gracias
a las competentes secretarias Beln Royo e Isabel OShea por su esfuerzo durante todo el proceso.

Isidoro Ruiprez Cantera


Presidente de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa

22
Parte general
C APTULO 1

DEFINICIN Y OBJETIVOS
DE LA ESPECIALIDAD
DE GERIATRA. TIPOLOGA M. Jos Robles Raya
DE ANCIANOS Y POBLACIN Ramn Miralles Basseda
Imma Llorach Gaspar
DIANA
Antn M. Cervera Alemany

Introduccin Al margen de lo comentado anteriormente y entran-


do de pleno en la geriatra como rama de la Medicina,
Se entiende por envejecimiento de una poblacin el es tambin absolutamente cierto que en la vejez exis-
aumento de la proporcin de personas de edad avan- te un aumento de la incidencia y prevalencia de enfer-
zada con respecto al total de los individuos (personas medades degenerativas, en las cuales la edad avanza-
mayores de 65 aos/total poblacin), que habitualmen- da constituye por s misma un factor de riesgo. Dichas
te se expresa en forma de porcentaje. Este fenmeno enfermedades con frecuencia tienden, en su evolu-
es un hecho evidente en los pases centroeuropeos en cin, hacia situaciones de incapacidad.
donde alcanza ya ndices de un 17%. En Espaa dicho Se estima que al menos un 1% de la poblacin
porcentaje fue del 16,8% en el ao 1999, estimndose mayor de 65 aos est totalmente inmovilizada, un 6%
que alcanzar el 17,8% en el ao 2010. Espaa es uno padece severas limitaciones en las actividades bsi-
de los pases europeos que ha envejecido ms rpida- cas de la vida diaria y hasta un 10% ms presenta
mente a lo largo del siglo XX. En el ao 1900 haba en incapacidad moderada; dichos porcentajes se incre-
Espaa 967.754 personas mayores de 65 aos; dicha mentan considerablemente al analizar la poblacin por
cifra se increment hasta 6.740.000 en el ao 1999, y encima de los 80 aos (3).
se estima que llegar a los 12 millones de personas en La consecuencia inevitable de estos hechos es el
el ao 2050, lo que supondr aproximadamente el aumento del consumo de recursos sanitarios y socia-
30% de la poblacin total (1). les por las personas de edad ms avanzada, llegn-
La esperanza de vida se ha elevado paralelamente, dose a una verdadera Geriatrizacin de la Medicina,
situndose hoy al filo de los 80 aos para el sexo que se traduce en los siguientes puntos concretos:
femenino, originndose un verdadero envejecimiento
Mayor incidencia de enfermedad, con frecuen-
del envejecimiento, incrementndose as cada vez
te coincidencia de varias patologas en un
ms la proporcin del grupo de edad ms avanzada
mismo individuo (concepto de comorbilidad).
con respecto al conjunto de la poblacin envejecida.
Mayor tendencia a la cronicidad de las enfer-
As, en nuestro pas el grupo de mayores de 80 aos
medades.
tambin ha crecido desde 115.000 individuos en el
Mayor prevalencia de situaciones de incapaci-
ao 1900, hasta 1,5 millones en el ao 2002 y se esti-
dad.
ma que alcanzar 4,1 millones en el ao 2050 (1).
Mayor utilizacin de la Atencin Primaria de
Existe la falsa idea de que el envejecimiento
salud.
demogrfico de un pas conlleva nicamente aspectos
Mayor consumo de frmacos.
negativos. Con frecuencia se ve a los ancianos como
Mayor ocupacin de camas hospitalarias.
personas tristes, enfermas y con discapacidad. Esta
Mayor necesidad de cuidados continuados.
falsa concepcin que proviene de las generaciones del
Mayor utilizacin de recursos sociales.
pasado est lejos de la realidad actual. La gran
mayora de los sexagenarios de nuestro pas gozan de
buen estado de salud y constituyen una generacin Historia de la geriatra como rama
que por primera vez en la historia llega a la vejez en de la Medicina
mejores condiciones sanitarias y socioeconmicas
que las generaciones anteriores. Muchos de estos lla- La geriatra nace a partir de la falta de inters por los
mados ancianos siguen cuidando y ayudando a sus problemas de los pacientes ancianos que, por su
familiares y constituyen un grupo de ciudadanos acti- edad avanzada, eran con frecuencia falsamente eti-
vos y entusiastas. No en vano existe una buena corre- quetados de incurables. Muchas veces estos pacien-
lacin entre el grado de riqueza de un pas y su enve- tes eran rechazados de los programas de tratamiento
jecimiento demogrfico (2). mdico o rehabilitador, de tal manera que permane-

25
TRATADO
de GERIATRA para residentes

can de por vida en las antiguamente llamadas salas sociales de las enfermedades en los ancianos. La
de crnicos de los hospitales. gerontologa es la ciencia bsica que estudia el enve-
A partir del trabajo de Marjorie Warren y su inters jecimiento de los seres vivos.
por estos pacientes nace en Inglaterra el primer servi- La geriatra se ocupa de los aspectos clnicos, pre-
cio de geriatra en el West Middlesex Hospital en 1935, ventivos y sociales de la enfermedad en el individuo
donde observaron que muchos de estos pacientes anciano, y su principal objetivo es prevenir y superar la
padecan procesos rehabilitables. En 1946, el Servicio prdida de autonoma, a la cual estas personas son
Nacional de Salud ingls crea la especialidad de especialmente susceptibles. De esta manera, los fines
geriatra, iniciando un estilo de asistencia al anciano particulares de la especialidad son:
que se extender por todo el mundo. En 1974, la
1. El desarrollo de un sistema asistencial a todos
Organizacin Mundial de la Salud emite el primer infor-
los niveles, que atienda las mltiples alteracio-
me tcnico sobre Organizacin y Planificacin de Ser-
nes y los problemas mdico-sociales de los
vicios Geritricos reforzando esta lnea de actuacin.
ancianos, que de forma aguda y postaguda pre-
Posteriormente Naciones Unidas, en la I Asamblea
sentan como rasgos comunes la prdida de su
Mundial del Envejecimiento (Viena, 1982), incluy entre
independencia fsica o social.
sus conclusiones las siguientes recomendaciones:
2. La organizacin de una asistencia prolongada a
los ancianos que la necesiten.
Desarrollar al mximo los servicios sanitarios,
3. La movilizacin de todos los recursos para inte-
tanto a nivel ambulatorio como hospitalario, en
grar en la comunidad el mayor nmero de ancia-
base a las necesidades que presenten las per-
nos posible.
sonas de edad avanzada, contando con la infra-
4. La investigacin, la docencia y la formacin
estructura necesaria, as como con el personal
continuada de sus propios especialistas y del
especializado que pueda llevar a la prctica una
personal relacionado con dicha especialidad.
asistencia integral y completa.
Deber estimularse la capacitacin en todos Para entender mejor la geriatra hemos de analizar
los aspectos de la Gerontologa y la Geriatra y las caractersticas del modo de enfermar de los ancia-
darles la debida importancia en los planes de nos. Los cambios fsicos, sociales y de conducta
estudio a todos los niveles. Los gobiernos caractersticos de la edad avanzada se combinan con
debern estimular la creacin de instituciones el efecto de mltiples enfermedades agudas y crni-
especializadas en la enseanza de la Geronto- cas con diferente presentacin y respuesta al trata-
loga y la Geriatra. miento, hechos que la diferencian de lo que sucede en
el paciente adulto ms joven. El individuo anciano
En agosto de 2002 se celebr en Madrid la II Asam- suele tener una menor reserva funcional y una mayor
blea Mundial sobre el Envejecimiento, en donde nue- fragilidad; por ello, el mdico geriatra deber tener los
vamente las Naciones Unidas realizaron ms propues- conocimientos y la experiencia necesaria para mejorar
tas y recomendaciones de accin dirigidas a los las capacidades de este grupo de poblacin y ser
gobiernos y la sociedad civil: capaz de prestarles una asistencia adecuada.
Existe unanimidad a la hora de admitir que se
Los gobiernos deben asumir como una de sus cometen ciertos errores en torno a la geriatra. Por un
responsabilidades bsicas garantizar el acceso lado, es frecuente confundir geriatra simplemente con
de las personas mayores a sistemas pblicos de medicina de personas mayores de 65 aos, y esto no
salud, que permitan la adecuada prevencin, es del todo exacto. La geriatra centra principalmente
diagnstico, rehabilitacin y tratamiento. Es nece- su atencin en aquellas personas mayores de 65 aos
sario dotar a los profesionales de la salud de la que presentan varias enfermedades y que tienden a la
adecuada formacin en geriatra y gerontologa. cronicidad o invalidez, y cuya evolucin est condicio-
Los gobiernos deben impulsar el desarrollo de nada por factores psquicos o sociales. Tal es as, que
redes de servicios sociales y sociosanitarios que los recursos de atencin geritrica especficos han
permitan el envejecimiento digno en casa, apoyen sido creados precisamente para estos grupos de
eficazmente a las familias cuidadoras y faciliten la ancianos y no para aquellos que, aun teniendo edad
incorporacin de las mujeres a la vida laboral (4). avanzada, gozan de buen estado de salud y llevan una
vida autnoma e independiente.
Tambin se suele confundir la geriatra con asisten-
cia nica y exclusivamente a enfermos crnicos; sin
Definicin de la especialidad de la geriatra.
embargo, el espectro de accin de esta rama de la
Campo de accin Medicina es mucho ms amplio. La geriatra pretende
La geriatra es la rama de la Medicina dedicada a prevenir la aparicin de la enfermedad, tratarla cuan-
los aspectos preventivos, clnicos, teraputicos y do sta aparece, impedir que evolucione a la cronici-

26
Parte general. Definicin y objetivos de la especialidad de Geriatra. Tipologa de ancianos y poblacin diana

Tabla 1. Aspectos diferenciales relevantes de la geriatra respecto a otras


especialidades

1. Valoracin integral del anciano*:


Enfermedades orgnicas, capacidad funcional, estado mental y entorno socio-familiar.
2. Trabajo en equipo interdisciplinar**:
Distintos profesionales, objetivo comn, se comunican entre s (todos conocen lo que hace el otro y todos
conocen los progresos del paciente).
3. Niveles asistenciales (continuum asistencial)***:
(Hospital de agudos, media estancia/convalecencia, larga estancia, hospital de da, atencin domiciliaria,
residencias...). Cada anciano debe recibir la atencin adecuada en el lugar adecuado y todo ello de manera
continuada y coordinada.

* En otras especialidades mdicas la visin integral se limita slo a los aspectos biolgicos y orgnicos de las enfermedades.
** En otras especialidades el trabajo en equipo se limita a la suma de acciones tcnicas consecutivas sin interrelacionarse entre s.
*** Otras especialidades limitan su campo de accin a un solo nivel asistencial.

dad y asegurar que los casos que lleguen a la depen- mas mdicos, evaluar la funcin fsica, mental y
dencia total sean nicamente los estrictamente inevi- social, proponer planes globales de tratamiento
tables. Todas estas acciones se realizan tanto en el y optimizar la utilizacin de los recursos asis-
paciente agudo como en el que precisa tratamiento tenciales. La praxis de la misma exige un muy
continuado. Es tambin un error frecuente el hecho profundo conocimiento de los recursos e instru-
de desconocer la existencia e indicaciones de los mentos que en cada rea deben ser utilizados
diferentes niveles asistenciales (unidad de agudos, y, por tanto, una slida formacin al respecto.
unidad de media estancia/convalecencia, hospital de 2. La interdisciplinariedad, entendida como modo
da, asistencia geritrica domiciliaria y unidad de larga de accin conjunto, armnico y estructurado de
estancia). los diversos profesionales implicados en un
Finalmente, es obligado reconocer que con fre- objetivo comn.
cuencia la discapacidad provocada por las enferme- 3. Niveles asistenciales en funcin de las diferen-
dades crnicas, en personas de edad avanzada, con- tes necesidades, sanitarias y sociales, que
lleva una repercusin social y familiar. Negar la plantean los ancianos, segn la fase evolutiva
existencia de esta repercusin conllevara el error de de su enfermedad y que garantizan el tipo y
no ofrecer el soporte necesario para garantizar el tra- calidad de los cuidados que son necesarios en
tamiento y los cuidados. Por otro lado, magnificar la cada momento.
problemtica social dndole todo el protagonismo, sin
Por lo tanto, los mdicos que van a cuidar de la
prestar la debida atencin a los problemas de salud,
poblacin geritrica en el futuro requerirn diferentes
puede llevar con frecuencia a errores en la prctica
actitudes y conocimientos que los que se precisan
asistencial. En este sentido, en la prctica de la
para la atencin a la poblacin general. Para una
geriatra, la relacin entre lo mdico y lo social no debe
buena formacin del especialista en geriatra es nece-
desvirtuarse, ni por exceso ni por defecto.
sario el desarrollo de actitudes apropiadas hacia el
Dado que la geriatra tiene que hacer frente a un
anciano, el balance entre curar y cuidar, el aprendiza-
tipo de paciente con unas caractersticas especiales,
je del cuidado continuado, la experiencia del trabajo
la especialidad dispone de su propia tecnologa,
en equipo y el dominio de las tcnicas de la valoracin
que la hace diferente al resto de especialidades
integral.
mdicas. Esta tecnologa no se basa en instrumenta-
Generalmente los programas de formacin de
ciones mecnicas, sino en una sistemtica propia de
especialistas en geriatra coinciden en sus caractersti-
trabajo que marca la diferenciacin de la geriatra con
cas. Abarcan experiencias en unidades hospitalarias
otras especialidades. Esta sistemtica tiene tres ejes
de agudos, cuidados de media y larga duracin insti-
principales: la valoracin geritrica integral, la inter-
tucionales y no institucionales, asistencia ambulatoria,
disciplinariedad del equipo y los niveles asistenciales
trabajo en equipo, medicina y psiquiatra geritricas.
(tabla 1).
Los conocimientos requeridos durante la etapa de for-
1. La valoracin geritrica integral, entendida macin de especialistas en geriatra seran ciencias
como un proceso multidimensional e interdisci- bsicas del envejecimiento, valoracin geritrica, tra-
plinar dirigido a identificar y cuantificar proble- bajo en equipo, patologa de especial relevancia en el

27
TRATADO
de GERIATRA para residentes

poblacin mayor de 65 aos no es una poblacin


Tabla 2. Grandes sndromes homognea; es evidente que no todos los ancianos
geritricos (las es son iguales y que las personas mayores pueden ser
de la geriatra) radicalmente diferentes unas de otras, aunque ten-
gan una edad similar. As, en la prctica clnica, se
Inmovilidad. diferencian distintos perfiles de ancianos. Los trmi-
nos empleados para definir estos perfiles suelen
Integridad piel (lceras por presin).
estar mal definidos, y con frecuencia son utilizados
Inteligencia alterada (demencia y confusin). en el lenguaje diario de forma inapropiada; adems
Introversin (depresin). en muchos casos su definicin exacta vara segn la
fuente bibliogrfica y el pas de orgen. A continua-
Inestabilidad (cadas y trastornos de la marcha). cin se exponen las definiciones que de forma apro-
Inanicin (desnutricin). ximada han adquirido un mayor nivel de consenso
en nuestro entorno (6-8).
Incontinencia.
Iatrogenia (polifarmacia). 1. Anciano sano: se trata de una persona de edad
Impactacin fecal (constipacin). avanzada con ausencia de enfermedad objeti-
vable. Su capacidad funcional est bien con-
Inmunodeficiencia (infecciones).
servada y es independiente para actividades
Insuficiencia sensorial (deterioro vista/odo). bsicas e instrumentales de la vida diaria y no
Indigencia (falta de recursos). presenta problemtica mental o social derivada
de su estado de salud.
Infausto (situacin de enfermedad terminal). 2. Anciano enfermo: es aquel anciano sano con
una enfermedad aguda. Se comportara de
forma parecida a un paciente enfermo adulto.
envejecimiento, valoracin y manejo pre y postopera- Suelen ser personas que acuden a consulta o
torio, farmacologa, yatrogenia, rehabilitacin, aspec- ingresan en los hospitales por un proceso
tos psquicos y sociales, medicina preventiva, meto- nico, no suelen presentar otras enfermedades
dologa de investigacin, asistencia geritrica de corta, importantes ni problemas mentales ni sociales.
media y larga estancia y, finalmente, temas ticos, Sus problemas de salud pueden ser atendidos
legales y de comunicacin (5). y resueltos con normalidad dentro de los servi-
Otro apartado fundamental, y muy propio de la cios tradicionales sanitarios de la especialidad
geriatra como especialidad, es la atencin a los lla- mdica que corresponda.
mados sndromes geritricos. Estos son conjuntos de 3. Anciano frgil: es aquel anciano que conserva
sntomas y signos, que tienen como caractersticas en su independencia de manera precaria y que se
comn, que son altamente prevalentes en edades encuentra en situacin de alto riesgo de volver-
avanzadas, que pueden tener mltiples etiologas y se dependiente. Se trata de una persona con
que todos ellos tienden a la discapacidad. En la una o varias enfermedades de base, que cuan-
tabla 2 se muestran los grandes sndromes geritricos; do estn compensadas permiten al anciano
siguiendo a algunos autores se han puesto de forma mantener su independencia bsica, gracias a un
que todos empiezan por la letra i (las ies de la delicado equilibrio con su entorno socio-familiar.
geriatra). Cada uno de estos sndromes constituye En estos casos, procesos intercurrentes (infec-
por s mismo un apartado importante de la geriatra y cin, cadas, cambios de medicacin, hospitali-
cada uno de ellos dispone de un captulo especfico en zacin, etc.) pueden llevar a una situacin de
este manual. prdida de independencia que obligue a la
necesidad de recursos sanitarios y/o sociales.
En estos ancianos frgiles la capacidad funcio-
Tipologa de pacientes ancianos nal est aparentemente bien conservada para
las actividades bsicas de la vida diaria (auto-
A medida que pasan los aos, aumenta la preva- cuidado), aunque (como ya se explicar ms
lencia de enfermedades y de discapacidad. Sin adelante), pueden presentar dificultades en
embargo, tambin es cierto que muchas personas tareas instrumentales ms complejas. El hecho
llegan a edades avanzadas de la vida con buen principal que define al anciano frgil es que,
estado de salud. Entre un 15-40% de los ancianos siendo independiente, tiene alto riesgo de vol-
de 70 aos carecen de enfermedades objetivables; verse dependiente (riesgo de discapacidad); en
por lo tanto, no es posible predecir la salud de un otras palabras, sera una situacin de predisca-
individuo en funcin nicamente de su edad (6). La pacidad.

28
Parte general. Definicin y objetivos de la especialidad de Geriatra. Tipologa de ancianos y poblacin diana

Tabla 3. Tipologas de ancianos: perfiles clnicos orientativos

Anciano sano* Anciano frgil


(adulto viejo) (anciano de alto riesgo) Paciente geritrico

Concepto Edad avanzada y ausencia Edad avanzada y alguna Edad avanzada y algunas
de enfermedad objetivable. enfermedad u otra enfermedad/es crnica/s
condicin que se mantiene que provocan dependencia,
compensada (en equilibrio suele acompaarse de
con el entorno) (alto riesgo alteracin mental y/o de
de descompensarse) (alto problema social.
riesgo de volverse
dependiente).

Actividades Independiente Dependiente Dependiente


instrumentales (para todas). (para una o ms). (para una o ms).
vida diaria **

Actividades Independiente Independiente Dependiente


bsicas (para todas). (para todas). (para una o ms).
vida diaria ***

Comportamiento Baja tendencia Alta tendencia Tendencia a mayor


ante la enfermedad a la dependencia. a la dependencia. progresin de la
dependencia.

Probabilidad Baja. Alta. Muy alta.


de desarrollar
sndromes geritricos

* El llamado anciano enfermo se corresponde con el anciano sano que padece una nica enfermedad aguda (ver texto).
** Referido a actividades instrumentales complejas (comprar, cocinar, lavar ropa, limpieza de hogar, usar telfono, usar dinero, usar
transporte pblico y tomarse la medicacin) pueden ser evaluados mediante el ndice de Lawton u otros similares (ver instrumentos
de evaluacin en anexo).
*** Referido a actividades bsicas para el autocuidado (comer, higiene, vestirse, utilizar cuarto de bao, continencia y movilidad) pue-
den ser evaluados mediante el ndice de Barthel u otras similares (Katz, Escala de incapacidad fsica Cruz Roja) (ver instrumentos
de evaluacin en anexo).

4. Paciente geritrico: es aquel paciente de edad capacidad. En la tabla 3 se muestra un resu-


avanzada con una o varias enfermedades de men de las diferentes tipologas comentadas.
base crnicas y evolucionadas, en el que ya
existe discapacidad de forma evidente. Estos Aunque la geriatra como especialidad abarca la
pacientes son dependientes para las activida- atencin a los ancianos desde una amplia perspectiva
des bsicas de la vida diaria (autocuidado), pre- (incluyendo tambin los aspectos preventivos de la
cisan ayuda de otros y con frecuencia suelen enfermedad), cabe destacar que la principal poblacin
presentar alteracin mental y problemtica diana de la especialidad est constituida por los dos
social. En otras palabras, podra decirse que el ltimos perfiles de pacientes anteriormente menciona-
llamado paciente geritrico es el anciano en dos (ancianos frgiles y pacientes geritricos), ya que
quien el equilibrio entre sus necesidades y la estos grupos de personas son los que ms beneficios
capacidad del entorno de cubrirlas se ha roto y obtienen de la atencin en recursos asistenciales
el paciente se ha vuelto dependiente y con dis- especficos de geriatra.

29
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Figura 1. Esquema y mecanismos que desarrollan la fragilidad


MALOS HBITOS DE VIDA (usos y abusos)
Falta de ejercicio (inactividad).
ENVEJECIMIENTO BIOLGICO Dficit nutricionales. PROCESOS CRNICOS
(factores genticos) Abuso alcohol y/o tabaco. (enfermedades o lesiones)

Disminucin de la reserva fisiolgica.

FRAGILIDAD
(riesgo de discapacidad)

Proceso intercurrente
desencadenante (infeccin,
hospitalizacin, frmacos, otros)

DISCAPACIDAD

Fuente: tomado y adaptado de Baztn JJ et al. (11).

Concepto de fragilidad za a ser insuficiente para mantener la indepen-


dencia y se sitan en riesgo de perderla (10). Por
A pesar de que el concepto de fragilidad se halla lo tanto, sera una consecuencia de la reduccin
ampliamente extendido en el mbito de la geriatra y la multisistmica de la homeostasis interna del
gerontologa, la palabra frgil sigue siendo utilizada organismo, cuyos mecanismos ltimos son
muchas veces de manera inadecuada. El diccionario actualmente desconocidos y estaran relaciona-
de la Real Academia Espaola de la lengua define la dos con mltiples factores (biolgicos, genticos,
palabra frgil como algo dbil que puede romperse hbitos y estilos de vida, enfermedades crnicas
con facilidad; en este sentido, podra decirse metaf- y condicionantes psicosociales). La manifesta-
ricamente hablando, que el individuo frgil todava no cin clnica de todo este proceso sera el inicio de
se ha roto, sino que tiene riesgo de romperse; en otras la discapacidad (figura 1). Este modelo, pues,
palabras, es todava independiente, pero tiene riesgo tendra especial relevancia desde el punto de
de volverse dependiente. Asimismo, el trmino fragili- vista preventivo, porque permitira detectar una
dad ha sido ampliamente utilizado en la literatura fragilidad preclnica y el deterioro funcional previo
anglosajona (frailty) para referirse al riesgo de discapa- al desarrollo de la dependencia. Queda claro
cidad. finalmente que segn este modelo, fragilidad no
sera sinnimo de discapacidad (entendida como
1. Modelo de Brocklehurst. Este modelo define la
deterioro funcional estable), sino de deterioro
fragilidad como el riesgo de perder la capacidad
funcional inestable o riesgo de sufrir deterioro
de continuar viviendo en la comunidad. En otras
funcional ante agresiones externas menores (11).
palabras, la fragilidad sera como el equilibrio
precario entre el estado de salud y los recursos Ambos modelos pueden ser fcilmente integrados,
sanitarios y sociales que se necesiten. La rup- considerando la fragilidad como un continuum que se
tura de este delicado equilibrio puede llevar a la inicia con una prdida de la reserva fisiolgica del
dependencia, a la institucionalizacin y ms organismo suficiente para provocar un principio de
tarde a la muerte (9). deterioro funcional, si ste progresa lleva al individuo a
2. Modelo de Buchner. Este modelo define la fragi- una situacin de vulnerabilidad, que requiere la utiliza-
lidad desde un punto de vista ms biolgico. As, cin de recursos sanitarios y sociales. Si estas necesi-
la fragilidad es referida como el umbral a partir dades no son cubiertas, se produce la dependencia,
del cual la prdida de la reserva fisiolgica y de la que ms tarde puede llevar a la institucionalizacin y
capacidad de adaptacin del organismo empie- finalmente al fallecimiento.

30
Parte general. Definicin y objetivos de la especialidad de Geriatra. Tipologa de ancianos y poblacin diana

Deteccin de fragilidad
Tabla 4. Sndrome clnico
Se entiende por capacidad funcional la habilidad de la fragilidad segn Fried
que tiene una persona para llevar a cabo una actividad (15)*
por s misma. Este concepto es muy amplio y puede
ser utilizado para referirse a mltiples actividades (eje- Se define fragilidad con la presencia de 3 de los
cucin de tareas instrumentales, pequeos ejercicios siguientes criterios:
fsicos, otras actividades ms o menos complejas, etc.). Prdida de peso no intencionada
Sin embargo, en general, el concepto de capacidad
5 kg ltimo ao; o bien 5% peso corporal
funcional suele referirse a las actividades bsicas de la en el ltimo ao.
vida diaria (comer, higiene, vestirse, utilizar el cuarto de
bao, continencia y movilidad), ya que stas marcan el Debilidad muscular
umbral de la discapacidad ms evidente en la prcti- Fuerza prensora < 20% del lmite de la normalidad
ca clnica sanitaria; es decir, la falta de independencia ajustado por sexo y por ndice de masa corporal.
para el autocuidado y, por lo tanto, la necesidad de Baja resistencia - cansancio
ayuda de otras personas. Asumiendo este concepto Autoreferido por la misma persona e identificado por
eminentemente prctico de la discapacidad y dado dos preguntas de la escala CES-D (Center
que la fragilidad es un factor de riesgo para la disca- Epidemiological Studies-Depression).
pacidad, es comprensible que aquellas variables pre-
Lentitud de la marcha
dictoras de discapacidad para las actividades bsicas
Velocidad de la marcha, para recorrer una distancia
de la vida diaria puedan utilizarse como indicadores o
de 4,5 m, < 20% del lmite de la normalidad ajustado
marcadores de fragilidad. Las actividades instru- por sexo y altura.
mentales de la vida diaria son ms complejas y requie-
ren un mayor nivel de habilidad para ser ejecutadas Nivel bajo de actividad fsica
(comprar, cocinar, lavar la ropa, limpieza de hogar, Clculo del consumo de caloras semanales por
usar telfono, usar dinero, usar transporte pblico, debajo del quintil inferior ajustado por sexo.
tomarse la medicacin). Por lo tanto, es evidente que
el deterioro de estas tareas instrumentales suele pre- * En el artculo original se dan explicaciones detalladas sobre
ceder en el tiempo al deterioro de las actividades bsi- cmo se hacan las mediciones de estos parmetros.
cas. En este sentido, muchos autores han sugerido
que las actividades instrumentales podran ser utiliza- prdida reciente de peso) y los tests de ejecucin de
das como indicadores de riesgo de discapacidad y, actividades con extremidades inferiores (velocidad,
por lo tanto, seran marcadores de fragilidad. As, en marcha, levantarse de una silla, equilibrio de pie) (14).
un grupo de mujeres ancianas que vivan en la comu- Otros autores han propuesto que algunos sndromes
nidad con aparente buen estado de salud, se ha geritricos, estrechamente relacionados con el riesgo
demostrado que la existencia de deterioro en una o de desarrollar discapacidad, puedan ser utilizados
ms de las actividades instrumentales de la vida diaria tambin como marcadores de fragilidad; destacan
(evaluadas con el ndice de Lawton) (ver anexo al final), entre stos la desnutricin y las cadas, as como los
se asoci significativamente con la presencia de enfer- tests de deteccin de riesgo de cadas (Tinetti, Timed
medades crnicas, deterioro cognitivo, cadas y con get up & go). Finalmente la presencia de otros sndro-
una menor actividad social (12). mes geritricos clsicos, como la inmovilidad, la in-
En este mismo sentido, se ha demostrado tambin continencia, la confusin y la demencia, suelen estar
que la existencia de deterioro en las actividades ins- relacionados con la existencia de discapacidad en s
trumentales de la vida diaria tambin fue un factor pre- misma ms que con el riesgo de desarrollarla.
dictivo de la aparicin de dependencia durante la hos- Finalmente, Fried et al. (15) definieron la fragilidad
pitalizacin en un grupo de ancianos, mostrndose como un sndrome clnico en el que se cumplan tres
una vez ms que stas son un potente marcador de o ms de los criterios que se muestran en la tabla 4.
riesgo de discapacidad (prediscapacidad) (13). Otros Dichos criterios fueron validados en una cohorte de
autores sugieren que el deterioro de las AVDs instru- 5.317 personas mayores de 65 aos, demostrndo-
mentales ya indicara en s mismo que la discapacidad se que eran predictivos de la aparicin de discapaci-
ya ha comenzado y, por tanto, sera un marcador dad para actividades bsicas de la vida diaria, de ca-
tardo. En este sentido se han propuesto en la literatu- das, de riesgo de hospitalizacin y de mortalidad. La
ra la utilizacin de otros marcadores para detectar fra- prevalencia global de fragilidad en la poblacin anali-
gilidad en etapas ms precoces, destacan entre stos: zada en dicho estudio fue del 7%. Aunque este estu-
cuestionario de deteccin de factores de riesgo o dio constituye un paso importante en la identificacin
necesidades (cuestionario de Barber), cuestionarios de las manifestaciones clnicas de la fragilidad, dichos
de calidad de vida, parmetros nutricionales (IMC, criterios requieren un entrenamiento previo para ser

31
TRATADO
de GERIATRA para residentes

llevados a cabo (incluso algunas variables utilizadas 7364 community-dwelling elderly women (the EPIDOS
requieren instrumental especfico). Es por ello que su study). J Gerontol Med Sci 2001; 56A: M448-M453.
utilizacin en la prctica clnica diaria puede estar ms 13. Sager M, Rudberg M, Jalakuddin M, Franke T, Inouye S,
limitada. En este sentido, tal y como ya se ha men- Landefeld S, Siebens H, Winograd C. Hospital Admis-
sion Risk Profile (HARP): identifying older patients at risk
cionado anteriormente en este mismo captulo, la
for functional decline following acute medical illness and
evaluacin de las actividades instrumentales sigue
hospitalization. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 251-7.
siendo un mtodo ms sencillo e igualmente vlido 14. Baztn JJ, Valero C, Regalado P, Carrillo E. Evaluacin
para la deteccin de la fragilidad. No en vano, en el de la fragilidad en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol
trabajo de Fried et al., se hall una buena correlacin 1997; 32 (NMI): 26-34.
entre fragilidad definida con dichos criterios y la exis- 15. Fried L, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C,
tencia de deterioro en al menos una actividad instru- Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a
mental. phenotype. J Gerontol Med Sci 2001; 56A: M146-
M156.

BIbliografa
Lectura recomendada
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daily living as a potential marker of frailty: a study of

32
C APTULO 2

EL PACIENTE ANCIANO: Luis Romero Rizos


DEMOGRAFA, EPIDEMIOLOGA Elena Martn Sebasti
Jos Luis Navarro Lpez
Y UTILIZACIN DE RECURSOS
Carmen Luengo Mrquez

Introduccin mismo, siendo un fenmeno de los denominados pa-


ses desarrollados, entre los que se encuentra Espaa.
El fenmeno del envejecimiento de la poblacin es La gran heterogeneidad demogrfica de la poblacin
un hecho de gran trascendencia social que est sus- permite analizar seis posibles escenarios de envejeci-
citando la atencin a mltiples niveles (polticos, miento poblacional:
econmicos, sociolgicos, sanitarios y de investiga-
ciones cientficas) por las enormes consecuencias que
se estn empezando a notar y se acentuarn en los
prximos aos. Se asiste a un cambio profundo en la Tabla 1. Poblacin de 65
estructura por edades de la poblacin que comporta y ms aos. Previsiones
un incremento en trminos absolutos y relativos del nacionales Unin Europea
colectivo del grupo de personas mayores con dismi- 2000-2020
nucin del grupo de los de menor edad.
Con frecuencia escuchamos el problema del enve- 65 y ms aos
jecimiento de la poblacin con un matiz claramente 2000 2020
peyorativo, para referirse a un fenmeno de carcter n

demogrfico que en buena medida es el fruto de los Pases Absoluto (*) % Absoluto (*) %
xitos econmicos, sociales y sanitarios que han con- Total UE-15 61.388,8 16,3 79.129,1 20,6
seguido alargar la vida de las personas; parece lgico
Alemania 13.654,1 16,7 17.387,5 21,7
pensar que con nuestro propio xito hemos creado un
problema, generando alarma social ante este proceso Austria 1.254,9 15,5 1.660,4 20,0
por surgir incremento de las demandas asistenciales por Blgica 1.709,8 16,7 2.051,3 19,8
parte de los ancianos muy superior al resto de la
Dinamarca 790,4 14,8 1.081,4 18,8
poblacin total.
Espaa 6.589,0 16,7 7.803,0 19,8
Finlandia 765,5 14,8 1.176,4 22,2
Envejecimiento poblacional:
fenmeno mundial Francia 9.413,4 16,0 12.010,3 19,6
Grecia (I) 1.819,2 17,3 2.297,0 21,3
En trminos estadsticos, el envejecimiento poblacio-
nal se entiende por el incremento de la proporcin de Irlanda 423,8 11,2 655,2 14,8
personas mayores, as como el incremento de la edad Italia 10.370,5 18,0 13.714,0 23,6
media de la poblacin. Es consecuencia de diversos
factores: unos directos, como la disminucin de la Luxemburgo 62,5 14,7 86,8 17,8
mortalidad y el aumento de la esperanza de vida, que Pases Bajos 2.152,4 13,6 3.219,7 18,4
contribuyen a que cada vez existan mayor nmero de Portugal (I) 1.535,2 15,3 1.897,8 18,0
personas de edad en nmeros absolutos, y otros indi-
rectos, como es el descenso de la natalidad, la estruc- Reino Unido 9.311,0 15,6 12.038,0 19,0
tura por edades o las migraciones, que tambin favo- Suecia 1.536,9 17,3 2.050,4 22,2
recen este aumento.
Es errneo pensar que el mundo actual es, en su
conjunto, viejo, ya que existen zonas del planeta (pa- (I) Escenario de base en la proyeccin de Eurostat, 2000.
Puede haber disparidades con otras fuentes.
ses africanos o asiticos) en las que los ancianos ni (*) En miles.
siquiera alcanzan 3-6% de la poblacin. El envejeci- Fuente: Eurostat: Statistiques sociales europennes. Luxem-
miento del mundo slo afecta a una pequea parte del burgo, 2001; 174 P; Tablas 1-5, p. 130; Tablas 1-8, p. 132.

33
TRATADO
de GERIATRA para residentes

El escenario africano: extraordinaria juventud en El modelo norteamericano: extensible a Canad


su poblacin, con un 45% menor de 15 aos, y y Australia, con poblaciones menos envejecidas
slo un 3% mayor de 65 aos. Alta natalidad y que las europeas. La importante inmigracin,
baja esperanza de vida (52 aos). con gran mezcla de grupos tnicos, retrasa el
El modelo medio-oriental: similar al anterior, fenmeno del envejecimiento.
pero mejorando la esperanza de vida, lo que El modelo europeo: la cada de la natalidad y el
aumenta el porcentaje de mayores progresiva- aumento de la esperanza de vida por el des-
mente. censo de la mortalidad constituyen la avanzadi-
El modelo latinoamericano: presentan una ace- lla de futuro del envejecimiento del planeta. La
lerada transicin demogrfica con disminucin poblacin de 65 aos y ms, segn previsiones
de las tasas de mortalidad y natalidad, aunque europeas 2000-2020, se muestra en la tabla 1.
el conjunto de poblacin an es muy joven, con
slo 6-10% de mayores de 65 aos depen- Si analizamos el envejecimiento en Espaa en el
diendo del pas. ao 1996, el 15,6% de la poblacin era mayor de 65
Los pases productores de petrleo: comporta- aos, siendo la novena poblacin ms envejecida
miento demogrfico peculiar compuesto por del mundo, y tendr el privilegio de encabezar la lista
poblaciones poco numerosas y con grandes para el ao 2050 (ONU, 1998), con las implicaciones
recursos econmicos, estos pases no enveje- econmicas, sociales y sanitarias que ello conlle-
cen debido al atractivo econmico que atrae a var. La evolucin de la poblacin espaola mayor
poblaciones inmigrantes jvenes con gran de 65 aos por grupos de edades se muestra en la
capacidad reproductora. tabla 2.

Tabla 2. Evolucin de la poblacin mayor. Espaa, 1900-2050

Total Espaa 65 y ms 75 y ms 80 y ms
n n n
Aos* Absoluto Absoluto % Absoluto % Absoluto %
1900 18.618.086 967.754 5,2 264.023 1,4 115.365 0,6
1910 19.995.686 1.105.569 5,5 292.062 1,5 132.615 0,7
1920 21.389.842 1.216.693 5,7 329.196 1,5 143.014 0,7
1930 23.677.794 1.440.739 6,1 411.330 1,7 177.113 0,7
1940 25.877.971 1.690.388 6,5 512.902 2,0 222.498 0,9
1950 27.976.755 2.022.523 7,2 629.186 2,2 272.478 1,0
1960 30.528.539 2.505.165 8,2 815.433 2,7 368.975 1,2
1970 34.040.657 3.290.673 9,7 1.109.128 3,3 523.656 1,5
1981 37.683.363 4.236.724 11,2 1.577.311 4,2 725.131 1,9
1991 38.872.268 5.370.252 13,8 2.200.571 5,7 1.147.868 3,0
2000 40.499.790 6.842.143 16,9 2.933.184 7,2 1.545.994 3,8
2010 42.359.314 7.577.036 17,9 3.867.933 9,1 2.205.449 5,2
2020 43.378.337 8.622.336 19,9 4.140.298 9,5 2.471.835 5,7
2030 43.369.945 10.406.389 24,0 4.795.891 11,1 2.820.780 6,5
2040 42.744.320 12.443.311 29,1 5.915.505 13,8 3.389.895 7,9
2050 41.199.961 12.819.889 31,1 6.996.060 17,0 4.141.449 10,1

* De 1900 a 2000 los datos son reales; de 2010 a 2050, se trata de proyecciones; desde 1970, la poblacin es de derecho.
Fuente: INE: Anuario Estadstico, varios aos.
INE: Censos de Poblacin.
INE: INEBASE: Revisin del Padrn municipal de habitantes a 1 de enero de 2000. INE, 2002.
INE: INEBASE: Proyecciones de la poblacin de Espaa calculados a partir del Censo Poblacin a 31 de diciembre de 1991,
INE, 2002.
Confederacin Cajas de Ahorro: Estadsticas bsicas de Espaa.

34
Parte general. El paciente anciano: demografa, epidemiologa y utilizacin de recursos

Componentes del envejecimiento edades, es el otro gran elemento que influye en el


envejecimiento poblacional. El ndice de mortalidad ha
A continuacin se analizan, de forma individual, los
disminuido desde un 28 por mil al inicio del siglo hasta
componentes del envejecimiento:
un 9,16 por mil en el ao 2004 para el conjunto nacio-
nal (del 45,1 por mil entre las personas mayores)
Natalidad
(tabla 3). Esta tasa ha ido decreciendo hasta los aos
El primero y ms importante de los elementos ochenta del pasado siglo tendiendo desde entonces a
demogrficos que participan en el proceso del enveje- aumentar cada ao, algunos lo han atribuido a la apa-
cimiento es la disminucin de la fecundidad al suponer ricin de nuevas enfermedades, pero la causa est
un descenso de los nacimientos que produce sucesi- ligada fundamentalmente al fuerte envejecimiento de
vas mermas de los grupos de jvenes, con aumento la poblacin y a la incidencia del mismo sobre la mor-
progresivo de los ms mayores. Este fenmeno suce- talidad general. Se analizan por separado:
de principalmente en los pases con mayor nivel de
renta y del nivel cultural. Existen dos indicadores que Mortalidad por edad
miden la natalidad:
La probabilidad de morir no es la misma a lo largo
Tasa bruta de natalidad (relaciona nmero de de la vida, es ms alta en el primer mes y ao de
nacidos con la poblacin total, expresado en vida, cayendo posteriormente y presentando un lige-
tantos por mil). ro repunte en jvenes y varones (accidentes de trfi-
Tasa general de fecundidad (que mide el nme- co...); en el caso de las personas mayores existe una
ro medio de hijos que espera tener una mujer a relacin lineal entre edad y mortalidad (13 por mil a
lo largo de su vida frtil). los 65 aos, 20 por mil a los 70, 33 por mil a los 75,
A principios de siglo la tasa bruta de natalidad era 60 por mil a los 80, 105 por mil a los 85, y cerca del
del 34 por mil, siendo en la actualidad en torno al 9 por 200 por mil a los 90). Es posible que todava no se
mil; en trminos de fecundidad, antes del ao 1936 hayan alcanzado los topes mnimos de mortalidad,
una mujer esperaba tener una media de 4 hijos, sien- por lo que es de esperar que contine disminuyendo.
do en este momento de 1,303, con ligero repunte en
los ltimos aos, esperando que alcance 1,6 para el Mortalidad por sexo
ao 2026. En la Unin Europea, Espaa es el pas El exceso de natalidad masculina se equilibra con
actualmente con ms baja tasa de natalidad (tabla 3). una mayor mortalidad en los primeros meses y aos
de vida; aunque en el primer tercio de la vida la pobla-
Mortalidad cin est ligeramente masculinizada, a partir de los 32
La disminucin de las tasas especficas de mortali-
dad, con el consiguiente aumento de la probabilidad
de supervivencia y esperanza de vida en todas las Tabla 4. Mortalidad por edades. INE,
1998 ()

Aos Global Varones Mujeres


Tabla 3. Evolucin natalidad
y mortalidad () 0 5,83 6,44 5,23
10 0,15 0,16 0,14
Ao T. B. natalidad T. B. mortalidad
20 0,61 0,94 0,27
1901 35 27,8
35 1,62 2,43 0,81
1930 28,2 16,8
50 3,58 5,08 2,11
1940 23,1 12,2
65 12,86 18,67 7,72
1960 21,6 8,6
70 20,08 28,90 12,85
1980 15,2 7,7
75 33,28 45,80 24,50
1990 10,3 8,5
80 59,85 77,85 49,18
1995 9,3 8,7
85 106,48 126,93 95,92
1997 9,2 8,9
90 179,20 198,64 170,77
2004 10,50 9,16
100 600,03 602,85 599,33

T. B.: Tasa bruta INE: Instituto Nacional de Estadstica

35
TRATADO
de GERIATRA para residentes

aos se invierte el proceso hasta duplicar las mujeres especie, su clculo se basa en una estimacin
a los hombres a los 80 aos (estando en el origen de estadstica que se realiza hallando la media de
descompensacin progresiva de forma casi exclusiva edad de los individuos pertenecientes al ltimo
la mortalidad). La tabla 4 muestra la mortalidad dife- percentil de la curva de supervivencia de las
rencial segn edad y sexo. sucesivas cohortes examinadas. En el hombre se
sita en un rango entre 100 y 130 aos.
Mxima duracin de la vida verificada: en la
Mortalidad por causa especie humana lo representa la francesa Jean-
ne Calment, fallecida en 1997 a los 122,5 aos.
Segn los ltimos datos de INE, en 1999 fallecieron
En el ao 2003 se public el fallecimiento de
en Espaa 371.102 personas, de las cuales 304.079,
una anciana brasilea a los 124,5 aos.
es decir, el 81,9%, eran mayores de 65 aos; de stos,
Expectativa de vida: es sinnimo de esperanza
174.332 eran octogenarios, por lo tanto casi la mitad de
de vida y traduce el promedio de aos que
los fallecidos ese ao eran mayores de 80 aos, desta-
puede vivir un individuo de una poblacin naci-
cable tambin que el nmero de centenarios fue de
do en la misma fecha a partir de su nacimiento
1.700, superando a las defunciones de menores de un
o de una edad determinada. Es un concepto
ao (1.565). Desglosando la mortalidad por causas
longitudinal. Su estimacin se calcula de forma
sobresalen las enfermedades del aparato circulatorio,
transversal aplicando las tasas de mortalidad
que incluyen la enfermedad cerebrovascular y cardio-
especficas por edad en cada momento consi-
patas en general, siguindoles en frecuencia los tumo-
derado. Incluida en esta definicin, y ms
res, suponiendo entre las dos 640 por mil de todas las
importante para el anciano, es la denominada
causas. De los tumores en los varones destaca en los
expectativa de vida activa que estipula el pro-
jvenes el de pulmn para aumentar la relevancia en
medio de aos a vivir libre de incapacidad a
edades ms avanzadas el de prstata; en las mujeres
partir de una edad determinada. Existen estu-
destacan la muerte por el de mama, aunque los
dios que indican que dos tercios de lo que
diagnsticos precoces retrasan la mortalidad. Le siguen
esperan vivir los mayores de 65 aos lo harn
en importancia las de origen respiratorio, observndose
en buenas condiciones, sin estar sometidos a
un aumento de la incidencia de las enfermedades men-
limitaciones; con alta probabilidad de que el ter-
tales. La mortalidad por enfermedades cardiocirculato-
cio restante presente algn tipo de discapaci-
rias se retrasa hacia edades superiores y ocasiona la
dad, sobre todo a mayor edad, y esto afecta
aparicin de enfermedades degenerativas incapacitan-
principalmente a las mujeres que tienen mayor
tes de tipo osteomuscular y nervioso con enorme reper-
expectativa de vida (figura 1). Por lo tanto, un
cusin en la calidad de vida de los ltimos aos. El
aumento en la expectativa de vida incluye aos
retraso en el patrn de edad y tipo de enfermedad que
activos y aos dependientes, siendo un debate
lleva a la muerte en edades avanzadas hace pensar en
importante en gerontologa si el aumento de la
potenciales cuidadores envejecidos con demandas
esperanza de vida lleva un aumento de los aos
estresantes que obligan a aportar nuevas soluciones. A
de independencia, popularizndose el concep-
destacar el crecimiento exponencial de demencias
to de compresin de la morbilidad. La prolon-
como patologa generadora de cuidados de larga dura-
gacin de la esperanza de vida activa es, sin
cin y lo que esto supone. Aunque la cifra de afectados
duda, el gran reto de la medicina geritrica.
por enfermedades del aparato circulatorio supera en
siete veces a los afectados por enfermedades menta- Como consecuencia de la disminucin drstica de
les/nerviosas en ancianos, sin embargo, estamos la mortalidad se ha producido una mejora sustancial
hablando de incrementos de stas superiores a 2.500% de la esperanza de vida, tanto al nacer como en el
en los ltimos 16 aos para las mujeres de 75 y ms resto de los grupos de edad. El principio de siglo era
aos, y 2.000% para los varones de 85 y ms. de 35 aos, siendo en el momento actual de 78,71
De especial inters es la clarificacin de la termino- aos (INE 98), y se espera que aumente en dos o tres
loga ampliamente utilizada en la bibliografa interna- aos hacia el ao 2020. En este aspecto existen dife-
cional a la hora de consultar datos sobre longevidad, rencias en funcin del sexo, siendo de 74,7 aos en el
refirindose a trminos de medidas de duracin de la varn y de 81,9 aos en la mujer (informe 2002 del
vida, que utilizando conceptos tericos provenientes observatorio de personas mayores, cifras slo supera-
de la biologa y de la estadstica los aplica a concep- das por Francia por las mujeres y por Grecia, Italia y
tos matemticos-descriptivos: Suecia en el caso de los varones). En cuanto a la
esperanza de vida a partir de una edad es (INE 1999,
Mxima duracin de la vida: es el nmero poten-
siendo los ltimos datos estimados sobre 1994):
cial de aos de vida en ausencia de factores de
riesgo externo. Incide directamente sobre la A los 65 aos: 16,01 en varones y 19,81 en mu-
carga gentica individual o de especie. Para cada jeres.

36
Parte general. El paciente anciano: demografa, epidemiologa y utilizacin de recursos

Figura 1. Esperanza de vida activa y dependiente, poblacin gerontolgica de


Massachusetts, 1974

Mujer, +85

Varn, +85

Mujer, 80-84

Varn, 80-84

Mujer, 75-79

Varn, 75-79

Mujer, 70-74

Varn, 70-74

Mujer, 65-69

Varn, 65-69

0 10 20

Aos

Aos activos Aos dependientes

Fuente: tomado de Katz et al., 1983.

A los 75 aos: 9,62 en varones y 11,78 en mu- dependencia estaba muy influenciada por el grupo de
jeres. nios y jvenes, siendo en un futuro el grupo de los
A los 85 aos: 5,01 en varones y 5,74 en mu- mayores los que capitalicen una parte importante de
jeres. este grupo (ser en el ao 2026 de un 63%), aunque
A los 95 aos: 2,01 en varones y 2,06 en mu- en la poblacin dependiente en un futuro probable-
jeres. mente se incorporen los jvenes de hasta 25 aos,
como consecuencia de la prolongacin de la etapa
Una de las consecuencias del envejecimiento sobre
formativa de stos.
la estructura por edades es su repercusin sobre las
tasas de dependencia desde el punto de vista econ-
mico-social (se considera poblacin dependiente a los Distribucin geogrfica
menores de 15 aos y mayores de 65 aos): del envejecimiento en Espaa
Tasa de dependencia: menores 15 aos + ma-
En el ao 2000, en Espaa, haba 6.842.143 per-
yores de 65 aos/poblacin entre 15-64 aos.
sonas mayores de 65 aos; es decir, el 16,9% de la
En el momento actual, por cada 100 personas en poblacin, lo que quiere decir que la cifra de mayores
edad laboral, 55 estn fuera del mercado laboral. Se ha aumentado 7 veces en el siglo XX por slo 2 la de
estima que la proporcin disminuir ligeramente hasta la poblacin total, y la de los octogenarios se ha mul-
el ao 2016 para iniciar, a partir de este momento, un tiplicado por 13. El crecimiento medio anual de la pobla-
incremento. Hasta final del siglo pasado, la tasa de cin anciana ha sido siempre superior al de la pobla-

37
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Figura 2. Crecimiento medio anual de la poblacin mayor, 1900-2050


4
3,7

3
2,5

2
2
1,7
Porcentaje

1,6

1
1 0,9 0,9

0,4

0,2
0

1900-1930 1930-1960 1960-1991 1991-2020 2020-2050

-1

Poblacin total Poblacin de 65 y ms aos

Fuente: INE: Censos de poblacin; Proyecciones de la poblacin espaola, 2001, versin electrnica.

cin en general (figura 2). Si en el siglo XX se ha vivido compensan las notas de agrarismo y migracio-
una revolucin de la longevidad, los octogenarios es el nes rurales con una fecundidad un 20% superior
descubrimiento del ltimo cuarto de siglo, con la apa- a la media nacional. Porcentaje de envejecimien-
ricin de un colectivo de ancianos con gran vulnerabi- to del 14%.
lidad fsica y social, precisando necesidades sociosa-
En un futuro se van acentuar los procesos de enve-
nitarias nuevas para la sociedad.
jecimiento en el Pas Vasco, Madrid y Catalua
El envejecimiento en Espaa se caracteriza por su
(notarn los efectos de la emigracin de los aos
enorme heterogeneidad, derivada no slo de factores
sesenta y setenta con la llegada a la jubilacin) y se
culturales, sino bsicamente por factores de ndole
ralentizarn en otras como La Rioja, Castilla-La Man-
social, tales como las migraciones y la composicin rural
cha y, en general, la Espaa del sur, Andaluca y Extre-
o urbana de las poblaciones. Se distinguen tres modelos:
madura. El anlisis de los nmeros absolutos nos lleva
1. El primero afectara a las comunidades de Cas- a un panorama diferente: Catalua, seguida de Anda-
tilla y Len, Aragn, Asturias, Castilla-La Man- luca, es la comunidad autnoma con mayor nmero
cha, La Rioja y Galicia, con predominio de la de personas mayores, con ms de 900.000 habitan-
poblacin rural, afectadas fuertemente por la tes en este grupo de edad; les siguen Madrid y Valen-
emigracin y siendo la agricultura el sector cia, con ms de 650.000 mayores de 65 aos
dominante de su actividad. El porcentaje de (tabla 5).
envejecimiento se sita entre el 18 y 20%, con La estructura por edades de la poblacin espaola
una tasa de fecundidad de 1,19 hijos por mujer inici hace 25 aos el abandono de la forma piramidal,
en el caso de Castilla-La Mancha. producindose paulatinamente una inversin y una
2. El segundo modelo afecta a Cantabria, Navarra, figura ms parecida a un pilar. La pirmide espaola
Extremadura, Catalua, Pas Vasco, Valencia y de 2000 seala bsicamente la consecuencia final de
Baleares, con porcentajes de envejecimiento una transicin demogrfica completada. Las genera-
entre el 15 y 17%. ciones de menor tamao ya han dejado huella en eda-
3. Un tercer modelo propio de Madrid, Murcia, des escolares y universitarias y estn empezando a
Andaluca, Canarias, Ceuta y Melilla. Estas dos dejarlas en el mercado laboral, que vivir un alivio a la
ltimas y Madrid se corresponden con estructu- presin ejercida en los ltimos aos por cohortes abul-
ras demogrficas muy urbanas, y en las otras se tadas que entraban en el mercado laboral. Si las tasas

38
Parte general. El paciente anciano: demografa, epidemiologa y utilizacin de recursos

Tabla 5. Rango ordenado de la poblacin de 65 y ms aos,


por Comunidades Autnomas, 1981-2000

Poblacin de 65 y ms aos Poblacin de 65 y ms aos Porcentajes


(miles) (porcentajes) de cambio
n n
1981 2000 1981 2000 1981-2000
Espaa 4.236,7 Espaa 6.842,1 Aragn 14,2 Cast. y Len 22,3 Pas Vasco 87,5
Catalua 658,3 Catalua 1.085,7 Cast. y Len 14,1 Aragn 21,5 Asturias 67,7
Andaluca 652,3 Andaluca 1.045,9 Cast.-Mancha 13,9 Asturias 21,4 Madrid 60,1
Madrid 434,5 Madrid 772,7 Galicia 13,4 Galicia 20,3 Cast. y Len 58,7
C. Valenciana 408,3 C. Valenciana 682,8 Extremadura 13,4 Cast.-Mancha 19,6 Cantabria 57,2
Galicia 377,9 Galicia 555,1 Rioja (La) 12,8 Rioja (La) 19,5 Catalua 56,9
Cast. y Len 363,0 Cast. y Len 552,8 Asturias 12,8 Cantabria 19,0 Rioja (La) 52,3
Cast.-Mancha 229,5 Pas Vasco 361,6 Baleares 12,7 Extremadura 18,8 Murcia 51,9
Pas Vasco 196,9 Cast.-Mancha 339,9 Cantabria 12,1 Navarra 18,2 Aragn 51,8
Aragn 169,8 Aragn 256,1 Navarra 12,0 Catalua 17,3 Navarra 51,6
Asturias 144,1 Asturias 230,7 Espaa 11,2 Pas Vasco 17,2 Galicia 51,2
Extremadura 142,9 Extremadura 201,1 C. Valenciana 11,2 Espaa 16,9 Espaa 50,3
Canarias 112,2 Canarias 199,9 Catalua 11,1 C. Valenciana 16,6 C. Valenciana 48,0
Murcia 97,6 Murcia 166,3 Murcia 10,2 Madrid 14,8 Canarias 42,0
Baleares 83,4 Baleares 125,1 Andaluca 10,1 Baleares 14,8 Cast.-Mancha 40,8
Cantabria 62,2 Cantabria 101,2 Madrid 9,3 Murcia 14,5 Andaluca 40,7
Navarra 61,1 Navarra 99,0 Pas Vasco 9,2 Andaluca 14,2 Extremadura 39,9
Rioja (La) 32,6 Rioja (La) 51,6 Ceuta y Melilla 8,3 Canarias 11,6 Ceuta y Melilla 26,1
Ceuta y Melilla 9,8 Ceuta y Melilla 14,8 Canarias 8,2 Ceuta y Melilla 10,4 Baleares 16,4

Fuente: INE, Censo de poblacin de 1991, Tomo 1, Volumen 1, Resultados nacionales. Caractersticas de la poblacin, Madrid, 1985,
297 pp., p. 226.
INE: INEBASE: Renovacin del Padrn municipal de habitantes a 1 de enero de 2000. Resultados nacionales y por Comuni-
dades Autnomas. INE, 2002.

de fecundidad se mantienen bajas, la pirmide se Desde hace aos, por el confort climtico, los valo-
invertir, ser ms ancha en grupos altos previa a con- res paisajsticos y los precios atrajeron a muchos jubi-
vertirse en un pilar con grupos de tamao regular, gra- lados europeos a las costas mediterrneas y canarias,
cias a la mortalidad que erosiona el tamao de las sin poder calcular con facilidad su nmero al no estar
cohortes (figura 3). la mayora censados. El desconocimiento de sus efec-
En general suele existir correlacin entre los porcen- tivos, su estado de salud y necesidades crea serios
tajes de envejecimiento y los de fecundidad, aunque no problemas de planificacin de asistencia, necesitando
de forma estricta; as, las provincias ms envejecidas con frecuencia asistencia sanitaria espaola que oca-
suelen tener ndices de fecundidad bastante bajos. El siona desequilibrios.
saldo vegetativo (nacimientos menos defunciones) ha Es importante mencionar algunas variables socio-
venido descendiendo en los ltimos decenios y lleva demogrficas de inters, como:
camino de ser negativo en los prximos aos, aunque
los nacimientos parecen recuperarse en los ltimos Feminizacin de la vejez.
aos, de cualquier modo, segn el INE, Espaa empe- Estado civil: de forma global estn casados el
zara a perder poblacin en 2010, pero los aportes 57,45% de los ancianos (76,5% de los varones
migratorios hacen retrasar esta fecha hacia 2026. y 43,2% de las mujeres), estn viudos el 33,5%
(16,1% de los varones y 46,2% de las mujeres)

39
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Figura 3. Poblacin segn sexo y edad, 2000, 2020, 2040

Varones 2000 Mujeres


100 y +
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
0
400.000 300.000 200.000 100.000 0 100.000 200.000 300.000 400.000

Varones 2020 Mujeres


100 y +
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
0
400.000 300.000 200.000 100.000 0 100.000 200.000 300.000 400.000

Varones 2040 Mujeres


100 y +
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
0
400.000 300.000 200.000 100.000 0 100.000 200.000 300.000 400.000 500.000

Fuente: INE: INEBASE: Padrn municipal 2000; proyecciones de poblacin a 2050.

40
Parte general. El paciente anciano: demografa, epidemiologa y utilizacin de recursos

y solteros el 7,9% (6,2% de los varones y 9,2% de las Transicin demogrfica y epidemiolgica
mujeres).
El origen del envejecimiento en Europa habra que
Modalidades de convivencia: en los aos seten-
comenzar a situarlo a partir de la revolucin francesa,
ta, un 69% de los mayores de 65 aos vivan
a finales del siglo XVIII, donde se promueven los princi-
con sus hijos u otros familiares, mientras que al
pios de libertad, equidad y fraternidad, que son el
final del siglo pasado (situacin similar a la
asiento de un nuevo orden social cuya expresin con-
actual) en torno al 25% vivan con hijos emanci-
duce a la revolucin industrial, al xodo rural y al naci-
pados u otros familiares. Respecto a los que
miento y desarrollo del proletariado en el siglo XIX. La
viven solos (ni hijos ni cnyuge) el nmero abso-
consecucin progresiva de logros sociales en cuanto a
luto se sita en torno al milln (14%, siendo el
mejora de nutricin, condiciones de habitabilidad de
7% de los varones y el 19% de las mujeres); en
las viviendas, medidas de higiene y salud pblica; as
la mayor parte de los casos son mujeres, cre-
como la implantacin en el ecuador del siglo XX de los
ciendo el porcentaje hasta los 80 aos, dismi-
sistemas de proteccin y seguridad social, y la mejora
nuyendo a partir de este momento para incre-
de la investigacin biomdica (inmunoprofilaxis y anti-
mentarse la proporcin de aquellos que pasan
bioterapia), sern los responsables del fenmeno del
a vivir en una institucin (actualmente en torno
envejecimiento poblacional.
al 3%). El nmero de personas que viven solas
es uno de los predictores de incremento de la
demanda de recursos sociales (actualmente Transicin demogrfica
este ndice en Espaa es de los ms bajos de la
Los elementos bsicos de esta teora de la transi-
Europa occidental).
cin demogrfica, excluyendo las migraciones, son la
Nivel de estudios: un 88,6% de los mayores de
baja natalidad y mortalidad con una cada vez menor
65 aos no tiene estudios o slo dispone de
diferencia entre ellas. Segn esta teora, la evolucin de
estudios primarios, con un porcentaje de estu-
ambas variables demogrficas, fecundidad y mortali-
dios superiores del 2,9%.
dad, se explica por los cambios econmicos, sociales
Condiciones de vivienda: dos tercios viven en
y sanitarios; es decir, por el desarrollo. Adems, se pue-
viviendas de su propiedad, un 13% en rgimen
den diferenciar distintos estadios de esta transicin:
de alquiler. Destaca su antigedad, ms en el
medio rural: slo un 28% de las viviendas tienen 1. Etapa pretransicional tpica de sociedades
menos de 25 aos, y aunque van mejorando preindustriales con un equilibrio entre mortali-
sus equipamientos an dejan bastante que dad y fecundidad, en el que la mortalidad tiene
desear [hasta un 66% sin calefaccin, 18% sin un comportamiento errtico influenciado por
telfono, 10,7% sin bao completo y casi un guerras, hambrunas y epidemias, y la fecundi-
40% sin ascensor (INSERSO 95)]. dad es elevada.
2. El segundo estadio rompe esta simetra entre
A lo largo del siglo pasado se han producido cam-
ambas variables, con un mayor control de la
bios significativos en el perfil psicolgico de las perso-
mortalidad y una fecundidad continua y slida
nas mayores:
con un crecimiento rpido y sostenido de la
a) Retardo en la prdida de autonoma o de la poblacin.
capacidad funcional, por lo que el binomio jubi- 3. En la tercera fase se recupera el equilibrio al
lado-anciano es ahora inapropiado y se hace descender los niveles de fecundidad.
necesario redefinir los roles sociales de este
Segn esta teora, se pone de manifiesto que en el
grupo poblacional. Se producen crecimientos de
segundo estadio se produce un rpido crecimiento
fragilidad y dependencia en edades muy avan-
poblacional con un importante rejuvenecimiento de las
zadas, por lo que se hace necesario revisar cu-
estructuras por edades y el descenso de la mortali-
les son las necesidades de proteccin social,
dad, en especial la infantil, aumenta la proporcin de
mxime si tenemos en cuenta la disminucin,
jvenes en el conjunto de la poblacin. Esta teora, en
sobre todo futura, de la red de apoyo informal
su tercer estadio, observa una estructura por edades
(tradicionalmente realizado por mujeres).
envejecida que con el descenso de la fecundidad,
b) Universalizacin de la Sanidad y de Seguridad
junto a la baja mortalidad, conlleva un aumento de la
Social que aporta independencia econmica a la
poblacin anciana.
persona de edad.
El carcter predecible de estos fenmenos
c) Tendencia hacia modelos de vida independiente
demogrficos puso en alarma a estados modernos
entre las personas mayores.
empeados en corregirlas mediante polticas oficial-
mente natalistas que retrasaran el envejecimiento
demogrfico. El gran desarrollo econmico de los

41
TRATADO
de GERIATRA para residentes

aos sesenta facilit el fenmeno baby boom, que de prolonga la vida del sujeto, por lo que supone
nuevo pareca alejar ese problema ms terico que una reduccin neta de la morbilidad.
real. El rpido crecimiento econmico y la elevada Morbilidad asociada a la senescencia: proble-
fecundidad parecan confirmar un estancamiento mas derivados de la prdida de homeostasis y
demogrfico. La crisis econmica de los setenta con a la dependencia. Algunos de ellos son osteo-
los problemas econmicos derivados del paro, des- porosis, dficit visual y auditivo, prdida de
cendi la natalidad, hacindose real el fenmeno del memoria, incontinecia... Su prevencin no
envejecimiento tanto tiempo esperado. aumenta la supervivencia, pero s aumenta el
En Espaa, el fenmeno de transicin demogrfica periodo libre de morbilidad. Al aumentar la
se demora y comienza en el ao 1900. Est ligera- esperanza de vida, la morbilidad por estos pro-
mente modulada por la epidemia de gripe que asol el cesos subir de forma importante.
continente en 1918, por la Guerra Civil de 1936 y por
Todas estas circunstancias conocidas hacen nece-
la posterior emigracin. El fenmeno baby-boom, que
saria la implantacin de programas de promocin de
afect a muchos pases europeos, adems de Esta-
la salud y medicina preventiva. El control de los proce-
dos Unidos, Canad y Australia, que sucedi tras la
sos crnicos graves de alta mortalidad llevar a un
Segunda Guerra Mundial, lleg a Espaa con 10 aos
crecimiento de las patologas degenerativas de la
de retraso. En Espaa, entre 1955 y 1977, nacieron
senescencia. Esto implica que la edad media de inicio
casi 14 millones de nios, que actualmente represen-
de la morbilidad aumentar en un nmero de aos
tan un tercio de toda la poblacin espaola. El des-
mayor que lo hace la esperanza de vida, con lo que se
censo de la mortalidad infantil dio mayor abultamiento
producir de forma terica un aumento en el nmero
a unas generaciones ya aumentadas por la mayor
de aos libres de enfermedad de incapacidad, llegan-
fecundidad existente entonces; a esto se une la mor-
do a la realidad del concepto expresado por Fries de
talidad descendente del resto de las edades y en
compresin de la morbilidad en los tramos finales de
especial de las comprendidas entre 70 y 80. La tasa
la vida. A este idlico terico marco se deben dirigir las
de fecundidad ha descendido tras los aos del baby
investigaciones en envejecimiento, y mientras se
boom a niveles de 1,2 hijos por mujer (1999), una de
alcanza asistimos con cierta impotencia a la expan-
las ms bajas del mundo, por lo que el peso demogr-
sin de la morbilidad, ganando aos de longevidad a
fico de los mayores se incrementa sin parar.
expensas de enfermedades crnicas y, lo que es peor,
incapacitantes.
Transicin epidemiolgica A finales del siglo pasado, el Global Burden of
Disease Study intenta mostrar cmo se encuentra el
La mayor longevidad de una poblacin es causa y fenmeno de la transicin epidemiolgica en las dife-
consecuencia de los cambios en los patrones de la rentes regiones del mundo. Junto a ello se crea un
enfermedad. La enfermedad infecciosa, la ms preva- nuevo ndice, el DALY (Disability Adjusted Life Years)
lente de forma tradicional en la historia de la humani- que integra mortalidad y discapacidad (se define
dad, de origen exgeno, transmisible y de curso como la suma de aos de vida perdidos por muerte
agudo, es reemplazada por la enfermedad edad- prematura y aos vividos con discapacidad). Los
dependiente, de origen endgeno, no transmisible, de hallazgos ms notables del Global Burden of Disease
curso crnico y frecuentemente incapacitante. Este Study son:
cambio debe condicionar un giro radical del panorama
En el mundo la principal causa de muerte es la
mdico-asistencial en la poblacin donde se produce.
enfermedad crnica (55,6%), seguido de enfer-
Las personas mayores presentan problemas de
medad aguda (34,4%) y de los accidentes
salud diferente de las de los jvenes. La morbilidad en
(10%). En los pases desarrollados estas pro-
los ancianos puede clasificarse en tres categoras:
porciones son del 87,3%, 6,4% y 6,3%, res-
Morbilidad asociada a procesos crnicos fre- pectivamente.
cuentemente mortales: derivados de problemas Por grupos especficos de mortalidad, las ms
de arterioesclerosis, cncer o enfermedad pul- importantes sern: cardiovascular 28%, pro-
monar obstructiva crnica. Pueden ser tratados cesos infeccioso-parasitarios 18,4% y tumoral
o prevenidos con xito y prolongar la vida del 12%.
sujeto. En los pases de economa de mercado, estas
Morbilidad asociada a enfermedades raramente proporciones en mortalidad sern: cardiovascu-
mortales: ejemplo de stas seran la artrosis, lares 44,5%, tumoral 24,5%, y origen respirato-
hernias, estreimiento, depresin. Si en un futu- rio 5%.
ro se logra posponer la morbilidad debida al Los pases con mayor tasa de mortalidad son
grupo anterior, ser el grupo que contabilizar la los que presentan la mayor prevalencia de dis-
mayor parte de la morbilidad. Su prevencin no capacidad. La proporcin de vida con discapa-

42
Parte general. El paciente anciano: demografa, epidemiologa y utilizacin de recursos

cidad aumenta con el incremento de la expectativa de Utilizacin de recursos: nuevas necesidades


vida. En los pases desarrollados, la discapacidad
Todos los datos ampliamente expuestos en los
esperada deriva en un 85% de enfermedad crnica.
apartados anteriores fcilmente conducen a conclu-
En los pases de economa de mercado se
siones del tipo:
espera que en el ao 2020 la carga de enfer-
medad estar representada por los trastornos 1. La duracin de la vida est alterando el equili-
cardiovasculares, neuropsiquitricos y tumo- brio entre los aos vividos por un individuo con
rales. ganancias econmicas netas, y el perodo en
que solamente consume alargado por el mayor
Con respecto a la prevalencia de enfermedades y
nmero de aos vividos, donde se intensifican
segn datos del estudio ECEHA 1996, son: hiperten-
los gastos para cubrir las necesidades asisten-
sin arterial 70,9% (mayor en mujer), patologa os-
ciales nuevas e intensas.
teoarticular 43,6% (48,3% en mayores de 80 aos y
2. La mayor longevidad tendr consecuencias
mayor en mujeres), hipercolesterolemia 26% (21,4%
sobre los tipos de enfermedades y los gastos
en mayores de 80 aos y mayor en mujeres), diabetes
derivados de ella, as como de las dependen-
mellitus 16%, patologa respiratoria 12,8%, insuficien-
cias que muchas de ellas generarn.
cia cardiaca 11,3% (16,7% en mayores de 80 aos y
3. La longevidad conseguida obliga a reconsiderar
mayor en mujeres), arteriopata perifrica 10,9%
los perodos de la vida, y ver que la vejez es
(13,5% en mayores de 80 aos y mayor en mujer),
ahora importante estadsticamente hablando,
cardiopata isqumica 8,4%, ACVA 6,9% (8,4% en
pues a una persona de 65 aos an le queda
mayores de 80 aos y mayor en mujeres), patologa
un 22% de su vida por vivir, y cada vez es ms
oncolgica 3% (mayor en 80 aos). En cuanto a la
importante cmo van a vivirse, tanto desde el
prevalencia de sndromes geritricos, los datos son
punto de vista social como de salud.
difciles de obtener y sern referidos en cada uno de
los captulos, por lo que no se citan en este tema. Por otra parte, la ONU, en un informe emitido ya en
La OMS distingue entre daos, discapacidades y 1978, enumera las consecuencias del envejecimiento
limitaciones. Una enfermedad puede deteriorar el fun- demogrfico:
cionamiento de un rgano hacindolo insuficiente;
Mayor costo de la dependencia de los ancianos
esta insuficiencia puede condicionar o no la disminu-
que de los nios.
cin de la capacidad para realizar tareas de autocui-
Descenso del nivel de vida de los pases alta-
dado o tareas sociales que condicionaran una disca-
mente industrializados por el aumento de la
pacidad (si precisa ayuda o supervisin) o una
relacin de dependencia.
minusvala (si es incapaz de realizarla).
Descenso de la eficiencia de la poblacin ocu-
Respecto a discapacidad: en el medio comunitario
pada.
un 10% de los mayores de 65 aos tiene dificultad para
Efectos de la necesidad de disponer de protec-
moverse sin ayuda, precisando ayudas tcnicas o per-
cin y servicios para la tercera edad, con
sonal para caminar (al menos un 1% est totalmente
aumento del gasto pblico. La familia que sirve
inmovilizado, precisndose en el estudio CIS-IMSERSO
para el cuidado de los nios dependientes no
98 que un 19,2% precisan bastn, un 1,7% andador y
garantiza el de los ancianos, por lo que el Esta-
un 2,7% silla de ruedas). En el medio residencial hasta
do deber asumirlo mediante recursos adecua-
un 50% tiene problemas de movilidad, con un 30% de
dos, con posibles crisis del sistema.
inmovilidad completa. En cuanto a dificultad para reali-
Aumento de las necesidades de atencin sani-
zar actividades bsicas de la vida diaria (ABVD), tiene
taria y de los costes de los sistemas sanitarios
limitaciones mximas en un 6%, limitaciones modera-
pblicos.
das 10-11% y un 35% precisa ligeras ayudas para rea-
Aumento de los estudios sobre necesidades
lizarlas. Para las actividades instrumentales de la vida
especficas de los ancianos: vivienda, servicios,
diaria (AIVD), un 15% de los mayores de 65 aos preci-
ocio, salud...
san ayuda, que ser del 35% en los grupos mayores de
80 aos (desde un 20% para las ms simples, como el A continuacin se exponen brevemente las necesi-
uso del telfono, y del 45% para las ms complejas dades de recursos, tanto sanitarios como sociales de
como realizar gestiones y papeleos). Los ndices an este grupo poblacional en aumento en los pases
sern superiores en los mayores de 85 aos. desarrollados.

Necesidad de recursos sanitarios

Si nos centramos en los aspectos de salud, como


sanitarios que somos, hemos de reclamar de forma

43
TRATADO
de GERIATRA para residentes

constante una reforma en el modelo de atencin al resultados no sern satisfactorios si se centran los
anciano enfermo, exigiendo un moderno sistema de objetivos teraputicos en la cantidad de vida y no en
atencin sanitaria al anciano que garantice la bs- la calidad (disminucin de la mortalidad-expansin de
queda activa de la enfermedad, reconociendo sus dis- la morblidad).
tintas y especficas manifestaciones atpicas, y que A pesar de algunos intentos oficiales para ordenar
permita anticiparse a sus consecuencias sobre todo la atencin sanitaria a las personas mayores (Criterios
funcionales y discapacitantes. La geriatrizacin de la de ordenacin de servicios para la atencin sanitaria a
medicina es una consecuencia inevitable del incre- las personas mayores, INSALUD, 1995), hasta ahora
mento absoluto en nmeros de la poblacin mayor de su implantacin ha sido muy irregular segn las
65 aos; esta situacin es indiscutible y progresiva e Comunidades Autnomas, y el desarrollo de los servi-
implica la necesidad de plantearse polticas asisten- cios de atencin al anciano ha carecido en la prctica
ciales encaminadas a satisfacer sus necesidades. de una gua uniforme; prueba de ello es la existencia
Las personas mayores de 65 aos suponan en el de mltiples estructuras (EVCG, UFISS, hospitales
ao 2000 alrededor del 35% de las altas hospitalarias, geritricos, centros socio-sanitarios...), que a travs
y el 49% de las estancias en los hospitales espaoles, de la utilizacin de diferentes recursos intentan solu-
pese a ser slo el 17,1% del total de la poblacin. Se cionar los mismos problemas. Esta situacin ha crea-
conoce que las tasas de ingresos se duplican para la do una confusin no deseada por los profesionales
poblacin mayor de 65 aos, triplicndose en los formados en geriatra en cuanto a cul debe ser el
mayores de 80 aos. ste es un fenmeno que no modelo ideal en la atencin al anciano, ya que cono-
slo ocurre en Espaa, sino en el resto de los pases ciendo cul es el modelo con mejores resultados
de nuestro entorno con idnticas caractersticas segn distintos estudios con probado grado de reco-
demogrficas. mendacin para su implantacin, en muchas ocasio-
Los ancianos ingresan con mayor frecuencia en los nes es requerida la atencin del geriatra cuando la
hospitales, pero en general lo hacen de forma ms situacin es ya de incapacidad no reversible con ml-
indicada que en la poblacin general, siendo sus tiples complicaciones, desaprovechando su buena
ingresos ms justificados y con peores resultados que formacin acadmica en prevencin, patologa y dis-
en los jvenes por su mayor vulnerabilidad, la existen- capacidad aguda del anciano.
cia de comorbilidades, el mayor nmero de complica- Por otro lado, la Comisin de Comunidades Eu-
ciones intrahospitalarias y alto porcentaje de yatroge- ropeas (Bruselas 5-12-2001) afirma la existencia de
nia. En general, el tipo de cuidados que se les dispensa una proteccin de calidad contra el riesgo de enferme-
est poco ajustado a sus necesidades, aumentando la dad y dependencia, es un logro que ha de protegerse
incidencia de resultados adversos en la hospitalizacin y adaptarse en nuestro tiempo, y este avance debe
de los ancianos (deterioro funcional y cognitivo, estan- producirse desde la adopcin de medidas de preven-
cias hospitalarias prolongadas, aumento de la mortali- cin y mediante la reorientacin del perfil y conoci-
dad y del nmero de institucionalizaciones). miento de los profesionales sanitarios, deben iniciarse
Con la Ley General de Sanidad de 1986 y la Ley de con urgencia medidas de prevencin y rehabilitacin
Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud, la instaurndose desde los procesos agudos para luchar
atencin sanitaria en Espaa se rige por los principios desde el comienzo con la dependencia.
de universalidad, equidad y excelencia, priorizando la Razonando mediante datos del envejecimiento
participacin del usuario y la adaptacin de la cartera poblacional y del concepto de fragilidad de Fried (sn-
de servicios a las demandas de las necesidades de drome biolgico de disminucin de la reserva funcio-
salud. Por lo tanto, una poblacin envejecida, en la nal y resistencia a estresores debido al declinar de
que el principal consumidor actual y futuro de la asis- mltiples sistemas fisiolgicos que originan prdida de
tencia sanitaria es el anciano con sus peculiaridades, la capacidad homeosttica y aumento de la vulnerabi-
no debe ser quien se adapte a un sistema asistencial lidad a eventos adversos), la Geriatra como espe-
no diseado para ella; ser, por tanto, el sistema sani- cialidad mdica dedicada a los aspectos preventivos,
tario el que debera adaptarse a las necesidades de su clnicos, teraputicos y sociales de las enfermedades
principal cliente: el anciano. de los ancianos, aadiendo como matices los referi-
La respuesta que los servicios sanitarios deben dos por la Sociedad Britnica de Geriatra, los ancia-
ofrecer a las peculiaridades de las enfermedades en nos con sus altas tasas de morbilidad, los diferentes
los ancianos debera desarrollarse integrando el patrones de presentacin atpica de las enfermeda-
diagnstico y la valoracin global (relacin o interde- des, la menor lentitud de respuesta a los tratamientos
pendencia de factores fsico-funcionales, mentales y y la necesidad de soporte social justifican una forma-
sociales) con sistemas de tratamiento global con enfo- cin especializada, merece su puesto en el presente
que funcional (compensar las incapacidades median- de la atencin sanitaria al anciano y en especial al
te la potenciacin de las residuales); en ausencia de anciano frgil y al paciente geritrico.
esta visin integral de las patologas del anciano los

44
Parte general. El paciente anciano: demografa, epidemiologa y utilizacin de recursos

La Geriatra, como especialidad mdica, rene extramuros de la sociedad. En los aos ochenta se
mediante su metodologa de trabajo (valoracin produce un giro radical, abandonando esta situacin
geritrica integral y niveles asistenciales) los requisi- de marginalidad, consolidando filosofas de proteccin
tos imprescindibles para una asistencia al anciano social a las personas mayores, por otra parte, grupo
integral y de calidad. poblacional creciente. As, se desarrolla un nmero
La revisin de la literatura internacional ofrece sufi- amplio de servicios sociales comunitarios que buscan
cientes datos que avalan el xito de diferentes pro- la integracin y participacin social de las personas
gramas de intervencin geritrica llevados a cabo mayores. Bajo el lema Envejecer en casa (OCDE,
por especialistas, tanto a nivel hospitalario como en 1996), el objetivo comn de las polticas sociales de
el mbito comunitario y residencial. La intervencin asistencia al anciano en muchos pases desarrollados
geritrica precoz sobre el paciente geritrico o ancia- pretende que los servicios de atencin giren en torno
nos frgiles por un equipo especializado interdiscipli- al domicilio para evitar el desarraigo que ocasiona el
nar es un aspecto clave al evaluar la eficacia y efi- abandono del hogar habitual.
ciencia. En Espaa la implantacin de un sistema pblico de
Si bien cualquier intervencin sobre el anciano servicios sociales es bastante reciente. En la Constitu-
enfermo, mediante una valoracin geritrica integral cin Espaola de 1978, en su artculo 50 se sita el
llevada a cabo por un equipo interdisciplinar, puede punto de partida del desarrollo de polticas de aten-
beneficiar de forma individual los niveles asistenciales cin a las personas mayores, por el que los poderes
geritricos que mayor grado de evidencia cientfica pblicos deben garantizar la suficiencia econmica
han demostrado con un grado A de recomendacin durante la tercera edad y promover su bienestar
para su implantacin, son las Unidades Geritricas de mediante un sistema de servicios sociales. A partir de
Agudos y las Unidades de Media Estancia (de recupe- esta marco constitucional, las 17 Comunidades Aut-
racin funcional), as como la Asistencia Geritrica nomas desarrollan sus respectivas leyes de servicios
Domiciliaria en programas de seguimiento postalta sociales. En la dcada de los ochenta y primeros de
precoz en ancianos con multingresos. Por otro lado, el los noventa se consolidan estos servicios.
Hospital de Da Geritrico y la Asistencia Geritrica Se ha producido un incremento de los recursos
Domiciliaria entendida como cuidados continuados de sociales ms tradicionales (hogares y club de jubila-
soporte domiciliario muestran una influencia favorable dos), se han implantado los servicios de atencin
sobre parmetros como la calidad de vida y la satis- domiciliaria y se han ido abriendo servicios innovado-
faccin de los usuarios muestran un grado B de reco- res (teleasistencia, centros de da, pisos tutelados,
mendacin para su implantacin. Por ltimo, los Equi- estancias temporales...). Es de destacar que se ha
pos de Valoracin y Cuidados Geritricos implantados producido un giro en la filosofa de prestaciones
en territorio INSALUD en los aos 1994-1995 como sociales. Si bien a principios de los ochenta los obje-
modelo introductor de la Asistencia Geritrica en los tivos de las polticas sociales para los ancianos eran
hospitales, y posterior desarrollo de otros niveles asis- construir centros residenciales para vlidos, con pro-
tenciales, han acumulado la suficiente evidencia como blemas socioeconmicos, en la actualidad prima la
para hacerlos recomendables en ancianos ingresados incapacidad funcional o cognitiva que imposibilita
en servicios de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, y seguir viviendo en su medio habitual con un nivel
de cualquier modo han contribuido a aportar conoci- mnimo de bienestar y/o seguridad. En un esfuerzo
mientos geritricos en donde no existan. por desarrollar un marco de actuacin en polticas
sociales se publica en 1993 El Plan Gerontolgico
para los aos noventa; en cuanto al desarrollo de los
Necesidades de recursos sociales
servicios y programas para las personas mayores con
El rpido fenmeno del envejecimiento de las socie- horizonte en el ao 2000, se ha de destacar que las
dades modernas a puesto a prueba no slo los recur- previsiones en el contenido estn muy lejos de haber-
sos sanitarios, sino que a nivel social ha precisado el se cumplido.
rpido desarrollo de servicios y programas destinados Las actuales transformaciones sociales de los pases
a hacer frente a las demandas de este grupo pobla- occidentales, sobre todo en el cambio de rol de las
cional tan heterogneo y con una amplia variedad de mujeres con su incorporacin al mundo laboral, originan
necesidades, desde lucrativas hasta de institucionali- la necesidad de buscar soluciones a problemas familia-
zaciones en caso de dependencia. res (entre ellos el cuidado de los ancianos) que siempre
Hemos de resear que los programas de interven- asuma la mujer al estar en el domicilio todo el da.
cin gerontolgica en los pases desarrollados nacen Haremos una breve resea de la situacin actual de
tras la Segunda Guerra Mundial como medida de pro- los servicios sociales en Espaa, con notables diferen-
teccin de individuos desprotegidos socialmente, cias de desarrollo entre las Comunidades Autnomas,
confinando a estos sujetos a centros (asilos, hospita- y distinguiendo entre las relacionadas con programas
les psiquitricos, hospicios...), situando a las personas

45
TRATADO
de GERIATRA para residentes

de participacin social y los relacionados con la situa- residencia al de residencia asistida, inten-
cin de discapacidad fsica o psquica: tando facilitar la mxima autonoma.
h) Organizaciones no gubernamentales y em-
1. Programas de participacin social:
presas privadas: la participacin de ONGs en
a) Ofertas educativas: universidades populares el entorno de la atencin a ancianos se debe
(no slo para persona mayores, facilitando la considerar importante por influencia en el
integracin), aulas de personas mayores (cul- pasado en lo que el inicio de la asistencia a
tura, ocupacional,...), educacin continuada ancianos se refiere.
(alfabetizacin, idiomas, informtica...).
A pesar del enorme esfuerzo realizado en los lti-
b) Ofertas de vacaciones para mayores, terma-
mos aos por mejorar los problemas de atencin a los
lismo social y circuitos culturales: destinados
ancianos dependientes, hoy por hoy, los recursos son
a mejorar el tiempo libre y favorecer las rela-
insuficientes ante las demandas existentes, y siguen
ciones sociales.
siendo las familias, y ms concretamente las mujeres,
c) Hogares y clubes: centros de reunin que
las que asumen los cuidados de los ancianos, debien-
favorecen la convivencia de mayores estimu-
do los poderes pblicos plantearse medidas de apoyo
lando actividades lucrativas.
a estas familias.
2. Ayudas a la dependencia y gestin de centros
institucionales:
Bibliografa
a) Adaptaciones de viviendas: subvenciones a
1. Abelln Garca A. Longevidad y estado de salud. En:
fondo perdido, prstamos sin inters, prs-
Observatorio de personas mayores. Las personas
tamos a bajos intereses.
mayores en Espaa. Informe 2002. Tomo I. Madrid:
b) Servicios de ayuda a domicilio: prestaciones Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 2002.
amplias que comprenden tareas domsti- 2. Anuario Estadstico de Espaa; 2004.
cas, servicios de cuidados personales y de 3. Baztn JJ, Surez F, Garca FJ. Informe sobre la nece-
relacin con el entorno. sidad de unidades geritricas de agudos y unidades
c) Servicios de teleasistencia. geritricas de recuperacin funcional como parte de los
d) Centros de Da: entendido como centro recursos hospitalarios especializados para personas
sociosanitario y de apoyo familiar que ofrece mayores. Madrid: Sociedad Espaola de Medicina
durante el da las necesidades bsicas, Geritrica; 2004.
teraputicas y socioculturales en personas 4. Crespo D. El envejecimiento. Un enfoque multidiscipli-
nar. Barcelona: Prous Science; 1997.
ancianas con diferentes grados de depen-
5. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa.
dencia fsica o psquica, promoviendo su
Geriatra XXI. Anlisis de las necesidades y recursos en
autonoma y la permanencia en su entorno la atencin de personas mayores en Espaa. Madrid:
habitual. Editores Mdicos; 2000.
e) Estancias temporales en residencias: posibi- 6. Insalud. Criterios de ordenacin de servicios para la
lita la estancia temporal de un anciano en un atencin sanitaria a las personas mayores. Madrid:
centro institucional durante una estancia de Ministerio de Sanidad y Consumo; 1995.
2-3 meses por alguna situacin de necesi- 7. Observatorio de personas mayores. Las personas
dad eventual susceptible de solucin. mayores en Espaa. Informe 2002. Tomo I y II. Madrid:
f) Sistemas alternativos de alojamiento o pisos Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 2003.
tutelados: aptos para ancianos con proble- 8. Informe EUROSTAT, Population projections; 2004-
2050. 8 abril 2005.
mas de vivienda, soledad o prdida de acti-
9. Kane R, Ouslander J, Abrass I. Geriatra Clnica. 3. ed.
vidades instrumentales que hacen imposible
New Yor: McGraw-Hill; 2000.
la permanencia en su domicilio particular, 10. Prez Daz J. La situacin social de la vejez en Espaa
desarrollando en ellos un tipo de vida lo ms a partir de una perspectiva demogrfica, Coleccin
parecido a su forma habitual. Gerontologa y Sociedad. Madrid: SG Editores; 1996.
g) Servicios institucionales: son las residen- 11. Rodrguez Maas L, Solano Jaurrieta JJ. Bases de la
cias, definidos como centros gerontolgicos atencin sanitaria al anciano. Madrid: SEMEG; 2001.
abiertos de atencin sociosanitaria interpro-
fesional, en la que viven temporal o definiti-
vamente ancianos con algn grado de
dependencia, equiparndose el concepto de

46
Parte general. El paciente anciano: demografa, epidemiologa y utilizacin de recursos

Lectura recomendada
Observatorio de personas mayores. Las personas mayores
en Espaa. Informe 2004. Tomo I y II. Madrid: Ministerio de
Trabajo y Asuntos Sociales; 2005.
Atencin a las personas mayores en situacin de depen-
dencia en Espaa. Libro Blanco. Madrid: Ministerio de Tra-
bajo y Asuntos Sociales; 2005. Disponible en
htpp://www.imsersomayores.csic.es.
Prez Daz J. La madurez de masas. Coleccin Observa-
torio de las personas mayores, n. 12. Madrid: IMSERSO;
2003.
II Asamblea Mundial sobre el envejecimiento. Rev Esp
Geriatr Gerontol 2002; 37 (2).
Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa. Geriatra XXI.
Anlisis de las necesidades y recursos en la atencin de per-
sonas mayores en Espaa. Madrid: Editores Mdicos; 2000.

47
C APTULO 3

CAMBIOS MS RELEVANTES Y
PECULIARIDADES
DE LAS ENFERMEDADES
Elisa Corujo Rodrguez
EN EL ANCIANO
Domingo de Guzmn Prez Hernndez

Cambios ms relevantes muchas veces no es notoria en muchos ancianos, ya


en el envejecimiento que no necesitan utilizar sus rganos a su mxima
capacidad, y stos pueden tener una capacidad de
reserva funcional ms all de las necesidades comu-
Introduccin
nes. Los cambios ms significativos en la reserva
El envejecimiento es una situacin biolgica normal orgnica se dan en el corazn, pulmones y riones. La
que se produce dentro de un proceso dinmico, pro- cantidad de reserva perdida puede variar entre perso-
gresivo, irreversible, complejo y variado, que difiere en nas y entre diferentes rganos de la misma perso-
la forma en cmo afecta a las distintas personas e na (1).
incluso a los diferentes rganos. Comienza despus Existen situaciones que pueden producir un empeo-
de la madurez, y conlleva un descenso gradual de las ramiento de la capacidad funcional orgnica del an-
distintas funciones biolgicas y termina con el falleci- ciano:
miento.
Ciertos medicamentos.
Se desconoce el motivo por el que las personas
Enfermedades.
experimentan cambios a medida que envejecen, es
Cambios de vida significativos.
por ello por lo que han surgido muchas teoras para
Aumento sbito de las demandas fsicas:
dar una explicacin a este proceso. La mayora de
los investigadores creen que se produce por un pro- Cambios bruscos en la actividad.
ceso acumulativo de interacciones entre las distintas Exposicin a una altitud superior.
influencias (herencia, el ambiente, las caractersticas
culturales, la dieta, el ejercicio, las enfermedades
Cambios en la figura corporal
previas y muchos otros factores) a lo largo de la
vida. El tejido graso tiende a perderse en la periferia, con
Todas las clulas experimentan cambios en el pro- disminucin de la grasa subcutnea, y a acumularse
ceso del envejecimiento; se hacen ms grandes, y en el interior, como en las regiones periorgnicas, fun-
poco a poco pierden su capacidad para dividirse y damentalmente abdominales.
reproducirse. Entre los cambios ms frecuentes se Los msculos, el hgado, los riones y otros rga-
encuentran el incremento de pigmentos y sustancias nos pierden algunas de sus clulas. Los huesos pier-
grasas en el interior de la clula. Debido a ello, muchas den algunos de sus minerales y se vuelven menos
clulas pierden su capacidad funcional, o bien inician densos. Esta atrofia tisular ocasiona una disminucin
un proceso de funcionamiento anormal. de la cantidad de agua en el cuerpo.
El tejido conectivo se hace cada vez ms inflexible, Los cambios que se producen en los huesos,
lo que produce mayor rigidez en los rganos, vasos msculos y articulaciones al envejecer van a generar
sanguneos y vas respiratorias. Las membranas celu- una disminucin de la estatura de forma progresiva.
lares cambian y, por lo tanto, los tejidos tienen ms Se ha observado que despus de los 40 aos puede
dificultad para recibir oxgeno y los nutrientes necesa- objetivarse una prdida de 1 cm por cada 10 aos de
rios, al igual que para eliminar el dixido de carbono y vida, y que despus de los 70 aos esta prdida es
los productos de desecho. Muchos tejidos pierden an mayor. La disminucin de altura total durante el
masa y se atrofian. Otros se vuelven ms rgidos o proceso de envejecimiento puede estar entre 2,5 y
tumorales con la aparicin de ndulos. 7,5 cm.
Todos estos cambios producen, en los rganos al En cuanto al peso, se produce un incremento en los
envejecer, una prdida de funcin de forma gradual hombres hasta los 50 aos, despus comienzan a
y progresiva y, consecuentemente, una disminucin perderlo; mientras que en las mujeres el aumento de
de la mxima capacidad funcional. Dicha prdida peso se da hasta los 70 aos y posteriormente lo van

47
TRATADO
de GERIATRA para residentes

perdiendo. La disminucin de peso se debe a la Mayor sensibilidad a digital, betabloqueantes,


reduccin del tejido muscular y del depsito de grasa analgsicos y diurticos.
subcutnea, menor masa sea y menor cuanta de
agua.
Cambios en el sistema cardiovascular
y sanguneo
Los efectos de los cambios
Las enfermedades cardiacas y vasculares son algu-
Mayor delgadez y prdida de estatura. nos de los trastornos ms comunes en la edad avan-
El vientre se torna redondeado. zada. Es frecuente or en personas de edad avanzada
Las piernas y los brazos son ms frgiles. cuatro tonos. El soplo sistlico, que se produce por la
esclerosis de la vlvula artica, es el ms comn en el
anciano. ste puede no tener repercusin hemodin-
Cambios en los signos vitales
mica. Los soplos diastlicos son siempre anormales.
Incluimos dentro de los signos vitales la temperatu- Frecuencias cardiacas de 40 latidos/minuto pueden
ra corporal, la frecuencia cardiaca y respiratoria y la ser normales.
presin sangunea. stos se van a ver modificados Los cambios que se producen son: a) Cambios
con el proceso de envejecimiento. normales: depsito de lipofuscina, degeneracin leve
La temperatura corporal no cambia de forma signi- de las clulas del msculo cardiaco, engrosamiento y
ficativa por el envejecimiento. S se observa un dete- rigidez de las vlvulas del corazn. b) El ndulo sinu-
rioro de la regulacin de la temperatura corporal y, por sal puede perder algunas de sus clulas o verse afec-
lo tanto, de la capacidad de adaptacin a las distintas tado por fibrosis o depsito de grasa. c) Es frecuente
temperaturas ambientales. Estas alteraciones estn observar enfermedad cardiaca que puede producir
en relacin con la prdida de la grasa subcutnea y arritmias, tales como la fibrilacin auricular. d) Es
con una disminucin en la capacidad de transpiracin. comn que se d un leve incremento del tamao del
Por este motivo las personas mayores perciben con corazn a expensas del ventrculo izquierdo. De igual
menor intensidad un sobrecalentamiento. forma la pared cardiaca se engruesa, de manera que
El anciano tambin se caracteriza por una menor existe una disminucin de la cantidad de sangre
respuesta ante los pirgenos; as, la fiebre, como res- expulsada y un llenado ms lento.
puesta ante las infecciones, puede estar ausente. Debido a los cambios del tejido conectivo de la
La frecuencia cardiaca en reposo puede ser ms pared de los vasos sanguneos, la aorta se vuelve ms
lenta, tarda ms tiempo en aumentar el pulso durante gruesa y rgida. Ello produce una mayor eyeccin san-
el ejercicio y mucho ms para que disminuya despus gunea e hipertrofia cardiaca y un aumento de la pre-
del mismo. Tambin la frecuencia mxima que se sin sangunea.
alcanza con el ejercicio es menor. Los barorreceptores se hacen menos sensibles con
Los vasos sanguneos se tornan menos elsticos el envejecimiento y, por lo tanto, hay una mayor inci-
y la respuesta es ms lenta a los cambios de posi- dencia de hipotensin ortosttica.
cin del cuerpo, por lo que hay una mayor probabili- La pared de los capilares se engruesa, y puede pro-
dad de sufrir crisis de hipotensin ortosttica. La pre- ducir una tasa ms lenta de intercambio de nutrientes
sin sangunea media aumenta de 120/70 a 150/90 y deshechos.
y puede mantenerse ligeramente alta, aun con trata- Al producirse una reduccin normal de la cantidad
miento. de agua corporal con el envejecimiento, el volumen de
La funcin pulmonar se ve afectada slo en la capa- sangre tambin se reduce. El nmero de glbulos
cidad de reserva, no se han objetivado cambios en la rojos disminuye junto con la hemoglobina y hemato-
frecuencia respiratoria. Frecuencias superiores a 25 crito. Los glbulos blancos se mantienen en el mismo
respiraciones/minuto pueden ser un signo de infec- nivel, aunque la cantidad de linfocitos disminuye en
cin respiratoria baja, insuficiencia cardiaca o algn nmero y capacidad de funcin.
otro trastorno.
Efectos de los cambios
Efectos de los cambios
Disminucin de la capacidad de reserva del
Dificultad de mantener la temperatura corporal. corazn ante situaciones como: enfermedad,
Mayor sensibilidad a los golpes de calor. infecciones, estrs emocional, lesiones, esfuer-
Disminucin de respuesta a la reduccin de los zo fsico extremo y ciertos medicamentos.
niveles de oxgeno o al incremento de los nive- Mayor incidencia de hipertensin arterial e hipo-
les de dixido de carbono. tensin ortosttica.
Mayor incidencia de hipotensin ortosttica. Incremento de problemas aterotrombticos.
Menor tolerancia al ejercicio. Aparicin de diferentes tipos de arritmias.

48
Parte general. Cambios ms relevantes y peculiaridades de las enfermedades en el anciano

Aumento en diez veces de la incidencia de de los cilios y menor secrecin de IgA produce
insuficiencia cardiaca en personas mayores de una mayor susceptibilidad a las infecciones res-
75 aos. piratorias.
La estenosis de la vlvula artica es la enferme-
dad valvular ms comn en las personas de
Cambios en el aparato gastrointestinal
edad avanzada.
Aparicin de anemias en relacin con desnutri- En las personas mayores de 70 aos se ve reduci-
cin, infecciones crnicas, prdida de sangre da la cantidad de saliva, ms an cuando aparecen
en el tracto gastrointestinal o como complica- patologas asociadas que la propician. La sensacin
cin de enfermedades o medicamentos. del gusto disminuye por prdida de las papilas gusta-
tivas. Es frecuente observar en los ancianos una mala
denticin. La principal funcin del tubo gastrointestinal
Cambios en el aparato respiratorio
que ms se va a ver afectada en el envejecimiento es
Durante el proceso de envejecimiento los pulmones la motora. Se debe a la alteracin de la regulacin de
comienzan a perder parte del tejido. El nmero de al- los mecanismos neurognicos. Estas modificaciones
volos disminuye al igual que el de capilares. Se obser- van a suponer trastornos funcionales y orgnicos en el
va tambin una disminucin de la elasticidad, en parte anciano, y, consecuentemente, cambios en la funcin
debida a la prdida de la elastina en el tejido pulmonar. absortiva y secretora.
Entre otros cambios destacamos los producidos en En la funcin secretora existe un descenso variable
la arquitectura sea y muscular del trax. Comnmen- en la liberacin de hormonas y fermentos gastrointes-
te se observa un leve incremento del dimetro torci- tinales, en parte debido a la disminucin de mecanis-
co anteroposterior. La curvatura dorsal de la columna mos reguladores y a los cambios estructurales de la
vertebral puede verse afectada debido a una reduc- mucosa digestiva que se producen al envejecer.
cin de la masa sea y al depsito de minerales en los Los principales cambios funcionales en el aparato
cartlagos costales. Podemos observar un aumento de gastrointestinal del anciano vienen determinados por:
las curvaturas en el plano sagital, bien de concavidad a) degeneracin neuronal, b) cambios degenerativos
anterior, cifosis, o posterior, lordosis. El diafragma se en el tejido conectivo, c) isquemia, d) modificaciones
debilita, al igual que los msculos intercostales. de la flora intestinal y e) cambios en los hbitos y com-
Los cilios que recubren las vas respiratorias tienen portamientos del individuo.
menos capacidad de mover el moco hacia arriba y fuera Los trastornos esofgicos ms frecuentes asocia-
de las vas respiratorias. Hay una menor produccin de dos al envejecimiento son: a) disminucin de la res-
IgA (Inmoglobulina A) por los conductos respiratorios y, puesta peristltica, b) aumento de la respuesta no
por lo tanto, mayor incidencia de infecciones virales. peristltica, c) retraso del tiempo esofgico, d) fre-
cuente incompetencia del esfnter y e) esfago en
sacacorchos o presbiesfago.
Efectos de los cambios
En el estmago, los principales cambios son: a) tras-
La funcin pulmonar mxima disminuye. tornos de la motilidad, que produce retraso en el vacia-
La cantidad de oxgeno que se transfiere dismi- miento de los alimentos lquidos, b) disminucin de la
nuye. secrecin gstrica, c) atrofia de la mucosa y d) dismi-
La respiracin normal sigue siendo adecuada. nucin de la cuanta de cido clorhdrico y pepsina.
La inspiracin y espiracin mxima disminuyen, El intestino del anciano se ve reducido de forma
lo que produce una menor tolerancia al ejercicio progresiva, tanto en el peso del intestino delgado como
y a las grandes alturas. en la cantidad de mucosa. Este proceso se debe a un
Mayor tendencia al colapso de las vas respira- acortamiento y ensanchamiento de los villi, que con-
torias al no respirar profundamente o al perma- duce a una atrofia de la mucosa. Junto a ello, se pro-
necer largo tiempo inmovilizado, y con ello ms duce una sustitucin progresiva del parnquima por
riesgo de desarrollar infecciones respiratorias u tejido conectivo. Tambin se ve modificada la distribu-
otros problemas pulmonares. cin de los folculos linfticos en la superficie intestinal.
Menor respuesta a la disminucin de los niveles La modificacin de la funcin motora produce un
de oxgeno y a un aumento de los niveles de enlentecimiento del trnsito intestinal.
dixido de carbono. El hgado sufre una disminucin progresiva en
Cambio del tono, volumen y calidad de la voz al tamao y peso a partir de los 50 aos. Los cambios
producirse cambios en los cartlagos y muscu- histolgicos ms importantes son la disminucin del
latura de la laringe; sta se vuelve ms lenta, nmero de hepatocitos, que, a su vez, pueden verse
dbil y ronca. modificados en su morfologa: multinucleados y poli-
El reflejo de la tos disminuye y sta puede ser ploideos. Tambin se puede observar la reduccin del
menos fuerte, lo que unido a la lenta movilidad nmero de mitocondrias en el retculo endoplasmtico

49
TRATADO
de GERIATRA para residentes

y en la membrana de Golgi, junto a un mayor depsi- al prolongarse la distensin gstrica y al aumen-


to de lipofuscina. tar la sensacin de plenitud y saciedad.
El proceso de envejecimiento no altera los resulta-
dos de las pruebas de funcin heptica ni la sntesis
En el intestino:
de los factores de la coagulacin. La degradacin de
las protenas parece reducirse con la edad, lo que Desnutricin y diarrea por la proliferacin bacte-
conlleva una acumulacin de protenas anormales. riana que produce malabsorcin.
Las acciones enzimticas de fase 1, que consisten Prdida de masa sea ante la menor absorcin
en oxidacin, reduccin o hidrlisis para convertir el de calcio debido a la resistencia intestinal frente
frmaco original en metabolitos ms polares, se redu- a la accin de la 1,25-dihidroxivitamina D.
cen de forma progresiva con la edad. Por el contrario, Estreimiento.
las acciones enzimticas de fase 2, que incluyen con- Incontinencia fecal por alteraciones en la sensi-
jugacin del frmaco original o el metabolito con su bilidad.
sustrato adicional, para obtener el mismo resultado, Mayor incidencia de colitis isqumica.
apenas se modifican con el envejecimiento. Incremento de diverticulosis y cncer de colon.
La vescula no presenta modificacin funcional ni
anatmica con la edad. Por el contrario, la sntesis de
En el pncreas:
los cidos biliares se ve disminuida con el envejeci-
miento debido a la reduccin de la hidroxilacin del Mayor intolerancia a la glucosa.
colesterol. Tambin se observa una reduccin en la
extraccin desde la sangre del colesterol en las lipo-
En el hgado:
protenas de baja densidad.
En el pncreas se observan cambios manifiestos en Acumulacin de los metabolitos activos de
la estructura con el envejecimiento: disminucin de algunos frmacos.
peso, hiperplasia ductual y fibrosis lobar, tambin Mayor lesin de los frmacos hepatotxicos.
depsitos de lipofuscina y amiloide, sobre todo en la Menor respuesta de los hepatocitos a los facto-
zona perivascular y en los islotes de Langerhans. res de crecimiento y, por tanto, un retraso en la
Estos cambios no afectan a la funcin exocrina pan- regeneracin heptica.
cretica. S se pone de manifiesto una menor capaci-
dad de las clulas beta pancreticas para responder a
En la vescula biliar:
los cambios de la glucemia (2).
Mayor incidencia de colelitiasis propiciada tam-
bin por el aumento de la hormona colecistoci-
Efectos de los cambios nina.

En la boca:
Cambios en el sistema endocrino
Dificultad para identificar los alimentos por el
sabor. Los cambios hormonales que se producen durante
Defectos en la masticacin y, por lo tanto, re- el proceso de envejecimiento son difciles de cuantifi-
duccin de la ingesta calrica. car de forma especfica, debido a distintos factores
que se recogen en la tabla 1.

En el esfago:
Hipfisis
Reflujo gastroesofgico.
Mayor incidencia de hernia hiatal. No se modifica su peso. S se han descrito cambios
Aumento del nmero de lesiones gstricas por en su estructura, como: a) aumento de clulas cro-
frmacos. mfogas en relacin a las eosinfilas y b) depsito de
Mayor riesgo de esofagitis por comprimidos hierro y de tejido fibroso. Se observa tambin una mayor
debido al retraso en el trnsito. tendencia a la aparicin de microadenomas, que en la
mitad de los casos son productores de prolactina en
niveles bajos sin una deteccin en plasma.
En el estmago:
Mayor riesgo de enfermedades ulcerosas pp-
Hipfisis anterior
ticas.
Debido al enlentecimiento gstrico, se produce No se observan diferencias en los niveles de TSH
predisposicin a la anorexia y prdida de peso (hormona estimulante de la tiroide), ACTH (hormona

50
Parte general. Cambios ms relevantes y peculiaridades de las enfermedades en el anciano

Tabla 1. Dificultades del estudio endocrinolgico en el anciano

Se necesitan tcnicas muy sofisticadas.


El margen entre lo normal y lo anormal es muy estrecho.
Los valores obtenidos de forma aislada son la suma de diferentes variables.
La capacidad de respuesta del tejido diana puede tener influencias biolgicas, genticas y ambientales.
Hay que descartar:
Enfermedades asociadas.
Alteracin del estado nutricional.
Uso de tratamientos farmacolgicos.
Tipo de actividad fsica.
Una medicin aislada puede ser insuficiente.

adrenocorticotropa) y GH (hormona de crecimiento). 6% de ancianos que muestran unos niveles elevados.


Los valores de prolactina aumentan muy discretamen- En estas personas se debe descartar la presencia de
te con la edad en los varones, mientras que en las una tiroiditis autoinmune responsable del hipotiroidis-
mujeres se observa una escasa disminucin entre los mo subclnico.
50 y 80 aos; posteriormente se comportan como en Los niveles de T4 (tiroxina) son normales, aunque
el varn. existe una disminucin en la secrecin tiroidea y en la
En relacin a las hormonas hipofisiarias reguladoras utilizacin por los tejidos, relacionada, posiblemente,
de la funcin sexual masculina, se sabe que con el con una disminucin del metabolismo basal y del
envejecimiento se produce un aumento de la FSH consumo mximo de oxgeno por parte de los tejidos
(hormona foliculoestimulante) en respuesta a una en el anciano. Los niveles de T3 (triyodotironina) se
menor produccin testicular de espermatozoides. encuentran disminuidos, as como la conversin de
Dicho estmulo no es suficiente para corregir el dficit. T4 en T3.
Tambin se pone de manifiesto un aumento de la pro-
duccin de LDH (lactato de deshidrogenasa) con peor
Paratiroides
respuesta a la LHRH.
En algunos casos se ha observado un aumento de
la PTH (hormona paratiroidea) en respuesta a valores
Hipfisis posterior
bajos de calcio srico. Los cambios seos que se pro-
Cuatro de cada cinco personas mayores de 65 ducen en el anciano no guardan relacin con altera-
aos pueden presentar el conocido sndrome de ciones en la PTH.
secrecin inadecuada de ADH (hormona antidiurti-
ca), sin encontrar cambios morfolgicos en el eje
Corteza suprarrenal
hipotlamo-neurohipfisis. Se observa que la secre-
cin de ADH no se modifica con la edad, pero s se Morfolgicamente se puede observar un aumento
ponen de manifiesto cambios en el comportamiento y de la fibrosis y pequeos ndulos. No existen cambios
en la respuesta a determinados estmulos. en el peso de la glndula.
Funcionalmente no se modifican las concentracio-
nes de ACTH plasmtica, cortisol total plasmtico,
Tiroides
cortisol unido a protenas, cortisol libre plasmtico y
Morfolgicamente, en el tiroides del anciano se urinario, variacin circadiana de cortisol y la respuesta
observan reas de atrofia y fibrosis, que se asocian a de la ACTH plasmtica a la sobrecarga quirrgica e
disminucin del tamao de los folculos, as como de hipoglucemia. Por el contrario, sus tasas de secrecin
su contenido coloidal. Es comn la presencia de pe- y excrecin disminuyen un 30% en relacin con el
queos bocios y la prevalencia de ndulos tiroideos. adulto joven; as, los valores normales circulantes slo
En los estudios anatmicos se manifiesta una dismi- pueden ser mantenidos a expensas de un aclaramien-
nucin del tamao de la glndula, pero no as una al- to metablico enlentecido, debido a las alteraciones
teracin funcional. enzimticas dependientes de la edad que tienen lugar
La respuesta de la TSH a la TRH (tirotropina) puede en el hgado.
disminuir con el envejecimiento. Los valores de TSH Se observa tambin una disminucin en la produc-
no se modifican con la edad, aunque puede existir un cin de andrgenos adrenales en ambos sexos. Tam-

51
TRATADO
de GERIATRA para residentes

bin disminuyen los niveles de aldosterona en sangre Aumento de los niveles basales y postprandia-
y orina. les de glucosa.
Disminucin de los niveles de testosterona con
la consiguiente respuesta sexual ms lenta y
Mdula suprarrenal
menos intensa.
No se modifican los niveles de adrenalina; por el
contrario, se observa un aumento en los de noradre-
Cambios en el sistema nervioso
nalina a estmulos como bipedestacin, ejercicio,
y en los rganos de los sentidos
ingesta de glucosa, estrs y exposicin al calor. No se
conoce con certeza si se debe a disminucin de la El envejecimiento normal produce una prdida de
sensibilidad a las catecolaminas en los rganos diana clulas nerviosas en el encfalo. Esta prdida puede
o bien a una disminucin del nmero de receptores. alcanzar un porcentaje entre el 10 y el 60% en reas
como el hipocampo, y puede variar en otras reas
dentro de la corteza (55% en la circunvolucin tempo-
Pncreas endocrino
ral y entre el 10 y el 35% en la punta del lbulo tem-
La tolerancia a la glucosa se modifica con el enve- poral). As, entre los 20 y los 90 aos se produce una
jecimiento. Los valores basales de glucosa aumentan disminucin de peso del encfalo entre un 5 y un 10%;
con el envejecimiento del orden de 6 a 14 mg/dl por ello va a producir una atrofia cerebral, y, por lo tanto,
cada 10 aos despus de los 50; as como los valores un aumento de 3-4 veces del rea de los ventrculos
de glucosa postprandial (1-2 mg/dl/10 aos). Esto se cerebrales en relacin con el encfalo. Tambin se
debe a que las clulas se vuelven menos sensibles a observa una reduccin del 20-30% de las clulas de
los efectos de la insulina, probablemente debido a un Purkinje del cerebelo y de las astas anteriores de la
defecto postreceptor en la captacin de la glucosa mdula.
mediada por la insulina a nivel perifrico, o bien debi- Desde el punto de vista histolgico, se produce un
do a una disminucin en el nmero de receptores mayor depsito del pigmento lipofuscina en la clula
insulnicos tisulares. nerviosa, y amiloide en los vasos sanguneos. Las pla-
Al parecer no existe una disminucin en la secre- cas y ovillos neurofibrilares, propios de la enfermedad
cin de insulina y la unin al receptor es normal; sin de Alzheimer, pueden verse en menor nmero en
embargo, la sensibilidad a la insulina se encuentra dis- ancianos sanos, al igual que los cuerpos de Lewy pro-
minuida y se observa una resistencia por parte de los pios de la enfermedad de Parkinson.
tejidos perifricos a la accin de la insulina, sobre todo La consecuencia principal de los fenmenos de
en el msculo (3). atrofia y muerte neuronal son las alteraciones en los
neurotransmisores, en los circuitos neuronales y en las
funciones cerebrales controladas por ellos. Los ms
Efectos de los cambios
afectados durante el proceso de envejecimiento son
Variacin de los valores sricos de las hormo- los colinrgicos y noradrenrgicos de proyeccin cor-
nas: tical y, fundamentalmente, el dopaminrgico nigroes-
Disminuyen: aldosterona, T3, renina, estrge- triado. La funcin no se deteriora mientras los proce-
nos, andrgenos y calcitonina. sos de neuroplasticidad sean eficientes. Es a partir de
Normal o con ligera disminucin: T4, TSH, cierto momento en el que la compliance de los meca-
cortisol, adrenalina, PTH. nismos compensadores disminuye o desaparece,
Aumentan: noradrenalina, ADH, insulina, cuando se establece el dficit bioqumico y funcional.
FSH, LDH. El flujo sanguneo cerebral disminuye en torno al
Mayor respuesta de la ADH a la osmorregula- 20% como media. Esta disminucin es mayor en la
cin. Menor respuesta de la ADH al ortostatis- regin prefrontal, y en la sustancia gris que en la blan-
mo. ca. Se observa la presencia de microaneurismas en
Menor respuesta renal a la ADH. relacin con los cambios ateromatosos generalizados.
Elevacin de la TSH en el 6% de los ancianos, El rendimiento intelectual, en el caso de ausencia
con mayor nmero de anticuerpos antitiroideos. de enfermedad neurolgica, se suele conservar bien
La secrecin y excrecin de cortisol disminuye hasta los 80 aos. Lo que se observa es un enlenteci-
hasta un 30%. Menor nmero de receptores miento del procesamiento intelectual y, por lo tanto,
glucocorticoideos. una reduccin de la habilidad para el procesamiento y
Disminuye la respuesta inhibitoria a la secrecin la manipulacin de nueva informacin. Las capacida-
de ACTH. Menor produccin de andrgenos des verbales se conservan bien hasta los 70 aos, a
adrenales. partir de entonces algunos ancianos sanos pueden
Menor sensibilidad a la insulina y mayor resis- presentar una disminucin progresiva del vocabulario,
tencia a la misma en los tejidos perifricos. errores semnticos y prosodia anormal.

52
Parte general. Cambios ms relevantes y peculiaridades de las enfermedades en el anciano

La memoria sensorial y de fijacin disminuye, no as indirectos, como la enfermedad degenerativa


la memoria inmediata y de evocacin. Se reduce la de la columna vertebral y los discos interverte-
capacidad de integracin visuoespacial y aumenta el brales, con compresin de la mdula y de las
tiempo de reaccin. races nerviosas.
En el sistema nervioso perifrico se produce, a par- Disminucin del tacto, de la sensibilidad trmi-
tir de los 60 aos, una prdida progresiva del nmero ca y dolorosa profunda.
de unidades motoras funcionantes, que se compensa
con un crecimiento de las unidades motoras restan-
Cambios en el sistema nefrourolgico
tes; de este modo no se suele apreciar cambio en la
funcin. La velocidad de conduccin disminuye con la El flujo sanguneo renal disminuye de forma progre-
edad, segn los estudios electrofisiolgicos (4). siva con la edad desde 1.200 ml/min en los 30-40 aos,
hasta 600 ml/min a los 80 aos. Esta reduccin del flujo
se debe a la disminucin de la masa renal y a los cam-
La vista
bios anatmicos vasculares permanentes, y se observa
La agudeza visual y la amplitud del campo visual dis- ms en la zona cortical del rin, mientras que el flujo
minuyen con la edad, as como las clulas de la con- medular se conserva.
juntiva que producen mucina. Tambin se puede mani- La alteracin funcional que predomina con la edad
festar en la conjuntiva metaplasia e hiperplasia, y una es la disminucin de la tasa de filtrado glomerular. Este
acumulacin de lquido en el espacio de unin entre la descenso se refleja en el aclaramiento de creatinina,
esclera y la crnea. Aparece el arco senil por depsito que se mantiene estable hasta los 30-40 aos, para
de sales de calcio y colesterol. Las pupilas se vuelven disminuir a un ritmo medio de 8 ml/min/1,73 m2 por
miticas y con ms lentitud a la fotoestimulacin. Se dcada en alrededor de los dos tercios de los ancia-
produce agrandamiento del cristalino con prdida de nos sin patologa renal. Un tercio de los ancianos no
acomodacin a los enfoques de objetos cercanos. Dis- presenta reduccin de la funcin renal. Los ovillos glo-
minuye la cantidad y calidad de la secrecin lagrimal. merulares se hacen menos lobulados, aumenta el
nmero de clulas mesangiales y disminuye el nme-
ro de clulas epiteliales; ello reduce la superficie dis-
El odo
ponible para la filtracin, sin modificarse la permeabili-
La degeneracin del nervio auditivo va a producir dad glomerular.
una disminucin de la audicin. Hay engrosamiento de Desde el punto de vista morfolgico, se produce
la membrana del tmpano. Anatmicamente hay un una reduccin de la masa renal, pasando de 250-270 g
aumento del pabelln auditivo por crecimiento del a los 30 aos a 180-200 g a los 70 aos. Esta prdi-
cartlago, engrosamiento de los pelos y acumulacin da afecta fundamentalmente a la corteza renal.
de cerumen. En el tbulo renal se pueden observar cambios
microscpicos. Son frecuentes los divertculos en la
nefrona distal, que pueden convertirse en quistes de
Efectos de los cambios
retencin.
Aparicin de mecanismos compensadores El dintel renal de glucosuria aumenta con la edad, y,
como la plasticidad de la clula nerviosa, que por lo tanto, la glucosuria comienza con niveles ms
consiste en la posibilidad de generar nuevas altos de glucemia en los diabticos ancianos que en
dendritas y sinapsis por las neuronas remanen- los jvenes. Tambin se produce una dificultad para el
tes, manteniendo as la eficacia de los circuitos manejo y eliminacin correcta de una sobrecarga
neuronales. cida. El transporte del sodio se altera tambin en el
Disminucin de la percepcin, de la memoria y rin anciano, debido a la dificultad en la retencin de
del pensamiento. sodio en la porcin gruesa de la rama descendente del
En el rgano de la visin se produce la presbi- asa de Henle.
cia, y la disminucin de la mucina y de la secre- En la funcin de los componentes hormonales del
cin lagrimal produce la queratinitis seca. rin anciano, se observan menores niveles de renina,
En el odo se aprecia presbiacusia y mayor can- lo que va a suponer una reduccin entre el 30 y el 50%
tidad de tapones de cerumen. del nivel plasmtico de aldosterona. No se altera la
Alteracin de la movilidad y seguridad por dis- respuesta de la aldosterona y del cortisol plasmtico al
minucin o prdida de reflejos. estmulo con corticotropina con la edad. De ello se
La aparicin de reflejos primarios (succin y deduce que el dficit de aldosterona se debe a un
prensin) puede ser un signo normal o bien ser dficit de renina y no a causas intrnsecas suprarrena-
consecuencia de un trastorno neurolgico. les (5).
El principal efecto del envejecimiento sobre la La musculatura lisa voluntaria pierde el tono
funcin de la mdula espinal se debe a cambios durante el proceso de envejecimiento. Se manifiesta

53
TRATADO
de GERIATRA para residentes

en la zona del suelo de la pelvis, y en la contraccin Cambios en el sistema musculoesqueltico


y el tono del esfnter urinario externo. La pared de la
Los cambios que se producen en el sistema muscu-
vejiga se modifica mediante el reemplazamiento del
loesqueltico como en el resto del organismo vienen
tejido elstico por tejido fibroso duro. Ello produce
determinados por: a) factores fisiolgicos, que son
una disminucin de la elasticidad de la vejiga y, por lo
consecuencia del uso del sistema con el paso del
tanto, una dificultad en el vaciado completo con la
tiempo, b) factores patolgicos, en relacin a aquellas
miccin.
enfermedades que van a dejar una impronta, y c) fac-
Los cambios en la mucosa de la vejiga, sobre todo
tores ambientales, como las consecuencias de los dis-
en el trgono, se encuentran condicionados por facto-
tintos tipos de riesgo que el estilo de vida conlleva. Los
res hormonales. En el caso de las mujeres posme-
factores de riesgo ms influyentes, desde esta pers-
nopusicas, la mucosa es de naturaleza escamosa en
pectiva, son los relacionados con la movilidad y la ali-
la mitad de los casos y excepcional en los varones. En
mentacin. En consecuencia, es muy difcil discernir
el resto de la mucosa, el epitelio es transicional con
dnde acaban los cambios propiamente fisiolgicos y
prdida progresiva de capas celulares con la edad.
dnde empiezan los derivados de la patologa o de
Junto a ello, la mucosa vesical se muestra trabeculada
factores ambientales.
con el envejecimiento debido a problemas mecnicos-
obstructivos, sobre todo en el varn.
La uretra puede verse obstruida en los varones por El hueso
el agrandamiento de la glndula prosttica inherente al
proceso de envejecimiento. Este agrandamiento se La densidad sea es el resultado de la cantidad de
conoce como hipertrofia prosttica benigna y puede masa sea conseguida durante el crecimiento (masa
afectar al 100% de los varones mayores de 70 aos. sea mxima) y el ritmo de prdida sea. Los factores
En las mujeres el debilitamiento de los msculos que determinan la masa sea individual son: a) gen-
puede permitir que la vejiga o la vagina se prolapsen y, ticos; b) nutricionales (el aporte de protenas, calcio y
por lo tanto, causar obstruccin de la uretra (6). fsforo); c) hormonales; d) farmacolgicos; e) activi-
dad fsica; f) hbitos txicos (tabaco, alcohol, caf), y
g) enfermedades asociadas.
Efectos de los cambios La prdida de masa sea es la caracterstica funda-
Disminucin de la funcin renal en situaciones mental, constante y universal del envejecimiento. La
de sobrecarga, como enfermedad, uso de me- actividad osteoclstica se encuentra aumentada, y
dicamentos u otras condiciones. disminuida la osteoblstica.
La dificultad en la capacidad de concentracin El hueso trabecular es menos denso, se le denomi-
de la orina puede producir mayor tendencia a na esponjoso debido a la presencia de celdillas tra-
la deshidratacin, sobre todo la hipernatrmi- beculadas; ste se encuentra fundamentalmente en
ca, debido a la prdida de la sensacin de sed las vrtebras, en las partes distales de huesos largos
en respuesta a la osmolaridad srica o a una y en los huesos planos. Es el ms activo metablica-
contraccin del volumen, tpica de la edad mente y sufre una gran prdida de densidad que se
avanzada. inicia en la segunda mitad de la vida: un 6-8% por
La disminucin de la renina y de la aldosterona dcada a partir de los 35 aos, y una prdida del 30-
contribuye a un mayor riesgo de hiperpotase- 40% a los 80 aos. En los tres aos siguientes a la
mia en distintas situaciones clnicas. sta se ve menopausia el ritmo de prdida es mayor. Por el con-
reforzada por la acidosis, ya que el rin del trario, el hueso cortical tiene un ritmo menor de prdi-
anciano corrige de forma ms lenta los aumen- da: entre un 3-4% por dcada.
tos de la carga cida.
Mayor riesgo de insuficiencia renal aguda y cr-
La articulacin
nica.
Mayor tendencia a infecciones urinarias por Los cambios que se producen en las articulaciones
vaciado incompleto de la vejiga y cambios en se inician a partir de los 20-30 aos. En el cartlago
las mucosas. articular se observa: a) disminucin de la elasticidad;
Lesiones renales por reflujo al vaciarse de forma b) cambio de color; c) la superficie es ms fina y fria-
incompleta la vejiga o presentar obstruccin en ble; d) aumento de la fragilidad para los desgarros y
la uretra. e) disminucin de la resistencia al sobrepeso. El lqui-
Mayor tendencia a la incontinencia por prdida do sinovial disminuye la viscosidad y se produce fibro-
de tono de la musculatura vesical y alteracin sis en la membrana sinovial.
en la inervacin autnoma. Al disminuir la capacidad de proliferacin y la activi-
Mayor incidencia de cnceres urinarios: prsta- dad sinttica in vitro de los fibroblastos con la edad, se
ta y vejiga. va a producir un descenso en la capacidad de cicatri-

54
Parte general. Cambios ms relevantes y peculiaridades de las enfermedades en el anciano

zacin, disminucin de la resistencia y aumento de la bin una mayor vulnerabilidad, una evolucin diferente
rigidez del tejido conectivo. Esto se traduce en una y prolongada de las enfermedades. La coexistencia de
menor resistencia de los ligamentos y tendones (7). un equilibrio inestable entre salud y situacin de enfer-
medad, y una tendencia al deterioro funcional fsico y
mental, cuyo resultado, reversible o no, est a su vez
El msculo
influido por el entorno ambiental y asistencial en el que
El envejecimiento va a producir un descenso de la se encuentre el anciano.
masa corporal magra, sobre todo en el msculo
esqueltico. De forma paralela se incrementa la masa
Fragilidad y vulnerabilidad
grasa. Este proceso se conoce como sarcopenia. En
los jvenes el 30% del peso corporal corresponde a El envejecimiento como proceso fisiolgico conti-
msculo, el 20% a tejido adiposo y el 10% al hueso. A nuado viene condicionado por determinantes genti-
los 75 aos el 15% del peso corporal corresponde al cos, ambientales, hbitos txicos, falta de uso y enfer-
msculo, el 40% al tejido adiposo y el 8% al hueso. medades, entre otros. Una combinacin diferente de
La sarcopenia se produce por una disminucin en estos factores, en el que la edad es uno ms, deter-
cuanta de las fibras musculares tipo II, de contraccin mina en cada individuo el punto de inflexin o umbral
ms rpida, que estn relacionadas con contraccio- a partir del cual disminuye la capacidad de reserva y
nes potentes y sbitas. de adaptacin, se hace ms vulnerable a las agresio-
La disminucin de la fuerza muscular puede deber- nes externas (8), se ve comprometida su capacidad
se a una prdida de unidades motoras y fibras muscu- de respuesta y aparece un mayor riesgo de deterioro
lares, pero pueden estar implicados otros factores. funcional.
Entendemos, pues, por fragilidad, un determinante
fisiopatolgico bsico que por un lado explica la
Efectos de los cambios
expresin de las enfermedades en el anciano, y por
Disminucin de estatura por prdida de lquido otro sus peculiares necesidades asistenciales, tanto
en los discos intervertebrales y del contenido en el dominio conceptual como en el organizativo.
mineral de las vrtebras.
Aparicin de espolones seos en las vrtebras.
La enfermedad en el anciano y su expresin clnica
Los huesos se vuelven ms porosos y con
mayor incidencia de osteoporosis y, por lo tanto, La mayor parte de los autores estn de acuerdo en
mayor riesgo de fracturas. que en la vejez inciden todas las enfermedades que se
Mayor frecuencia de problemas inflamatorios en ven en el adulto. No se puede hablar por tanto de
las articulaciones con deformidades de las mis- enfermedades propias de la vejez, sino de enfermeda-
mas. Tendencia a la flexin de las rodillas y des en la vejez. Algunas son muy comunes y ms pre-
caderas. valentes en los ancianos: artropata, cardiopata isqu-
El movimiento es ms lento y puede verse limi- mica, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia
tado. La marcha puede volverse inestable con cardiaca, bronconeumopatas, diabetes, cncer, dete-
pobre balanceo de los brazos. La fatiga se pre- rioro cognitivo, infecciones o fractura de cadera, que
senta con mayor facilidad. constituyen el grueso del esfuerzo asistencial en el da
La fuerza y resistencia cambian. Al disminuir la a da. La mayor parte de las enfermedades en el
masa muscular se pierde fuerza, pero la resis- anciano responden a los principios de la patologa
tencia puede verse aumentada debido a los general y a sus manifestaciones sintomticas, siendo,
cambios en las fibras musculares. por tanto, vlidos los instrumentos de identificacin
clsicos de la propedutica mdica: una detallada
anamnesis y una completa exploracin fsica.
Peculiaridades de las enfermedades
La disminucin de la reserva funcional en los rganos
en el anciano y sistemas, sus cambios al envejecer y la falta de capa-
El descenso gradual de las funciones fisiolgicas cidad de adaptacin condicionan que en muchos casos
que el proceso de envejecimiento induce en el nivel la expresin de los signos y sntomas de la enfermedad
celular, de los tejidos, rganos y sistemas, as como la en el anciano sea diferente a la del adulto ms joven.
disminucin de la reserva funcional y de la capacidad Hablamos entonces de presentacin atpica de la enfer-
de adaptacin, van a determinar una serie de peculia- medad en el anciano, que se caracteriza por:
ridades en la expresin de las enfermedades durante
este perodo de la vida, que implican una manifesta-
1. Sntomas inespecficos
cin diferente de signos y sntomas a como lo hara en
el adulto ms joven. Dichas peculiaridades tienen un Es habitual que el anciano o sus familiares consul-
gran valor clnico. El envejecimiento condiciona tam- ten por sntomas poco especficos o que parecen

55
TRATADO
de GERIATRA para residentes

tener poca relacin con el posterior diagnstico: ca- tambin obliga a descartar neoplasias, alteraciones
das, desorientacin, astenia, anorexia, confusin o del equilibrio hidroelectroltico, conectivopatas, enfer-
incontinencia. Esto plantea un reto al geriatra, de cuya medades reumticas o fracturas.
sagacidad clnica depende su asociacin con, o iden-
tificacin de una grave patologa de base y cuya
Dolor
importancia slo puede ser determinada despus de
realizar una valoracin geritrica integral. Algunos El dolor es un sntoma que genera gran sufrimiento
ejemplos podran ser los siguientes: la desorientacin y en ocasiones no es identificado. Salvo que se trate
o la confusin mental pueden ser la nica expresin de un paciente oncolgico, muchas veces no es bus-
de una fractura de cadera, una neumona o una enfer- cado por el profesional. Es un sntoma poco expresa-
medad neoplsica no diagnosticada. La depresin do por el paciente, poco reconocido por el mdico y
como primer indicio de una demencia, o el deterioro en general infratratado. Puede ser insuficientemente
cognitivo como primera manifestacin de una depre- expresado debido a trastornos sensitivos, afasia,
sin. deterioro cognitivo o por la creencia errnea de que es
consustancial al envejecimiento. Es menos reconocido
porque entre los profesionales estn extendidos los
tpicos de que los ancianos son menos sensibles al
2. Manifestaciones oligosintomticas o ausencia
dolor o que toleran peor los analgsicos. Existe ms
de las mismas
prevalencia de dolor crnico que genera mayor grado
Es frecuente que los sntomas sean poco expresi- de agotamiento en el paciente y en la familia, con una
vos, estn muy atenuados o no aparezcan. Ejemplos elevacin del umbral de demanda de tratamiento. El
clsicos son la neumona que se presenta sin fiebre, la dolor crnico requiere un abordaje multidisciplinar y a
anemia grave bien tolerada, el infarto agudo de mio- veces mayores dosis de analgsicos, combinados con
cardio, el tromboembolismo pulmonar, la lcera ppti- medidas coadyuvantes. La prescripcin de analgesia
ca o el abdomen agudo sin dolor, pero que comienzan a demanda, como consecuencia de la dificultad de
con deterioro funcional o confusin mental. comunicacin o el temor a molestar, genera mal con-
trol del sntoma.
Algunos sntomas generales pueden
presentar cambios Taquicardia
Es un sntoma frecuente y a veces la nica expre-
Fiebre sin de una enfermedad grave. Puede ser consecuen-
Aunque se puede manifestar de la forma habitual, lo cia de una infeccin grave, alteraciones del equilibrio
ms frecuente es que sea menos intensa, o que en hidroelectroltico, dolor, patologa del aparato digestivo
algunos casos no aparezca. Una febrcula en el ancia- o hipertiroidismo.
no obliga a su estudio, y no es infrecuente diagnosti-
car una enfermedad infecciosa aguda que en un adul-
Taquipnea
to ms joven hubiese comenzado con fiebre ms
intensa. Las infecciones graves se pueden manifestar Es un sntoma frecuente en el anciano. Una fre-
sin fiebre o con hipotermia. La febrcula mantenida cuencia respiratoria superior a veinte nos debe situar

Tabla 2. Estrategias para mejorar la deteccin y el tratamiento del dolor en el


anciano

1. Preguntar siempre, y de forma reiterada, si tiene dolor y la intensidad del sntoma.


2. Implicar a familiares y cuidadores en la obtencin de informacin sobre el dolor y su control.
3. En los pacientes con deterioro cognitivo o dificultades de comunicacin, realizar una valoracin ms exhaustiva,
atendiendo a signos indirectos: posicin antilgica, expresin del rostro, signos de dolor a la movilizacin,
taquipnea o taquicardia, confusin mental.
4. No prescribir analgesia a demanda.
5. Utilizar la escala analgsica de la OMS (Organizacin Mundial de la Salud).
6. Emplear frmacos y tcnicas adyuvantes.
7. No limitar el empleo de morfina. Iniciar con dosis bajas, alargar el perodo de incremento gradual.

56
Parte general. Cambios ms relevantes y peculiaridades de las enfermedades en el anciano

en la bsqueda de un problema serio. En muchas do y que puede multiplicarse por dos o por tres, tras
ocasiones va a ser la forma de expresin de una neu- la realizacin de una autopsia. La expresin de estas
mona, pero puede ser tambin la de una enfermedad enfermedades y la mezcla de sntomas complica el
no relacionada con el aparato respiratorio: insuficien- proceso diagnstico, con la aparicin de sntomas ini-
cia cardiaca, infecciones, anemia, deshidratacin o ciales que aparentemente tienen poco que ver con la
enfermedad cerebrovascular. enfermedad que finalmente se identifica. Por ejemplo,
en un paciente frgil, con pluripatologa, la sintomato-
loga respiratoria puede ser la forma de presentacin
Estreimiento
de una infeccin del tracto urinario.
Habitualmente expresado como insatisfaccin con Otras veces, concluido el proceso de valoracin, en
el ritmo defecatorio. Preocupa especialmente a los ancianos cuyo motivo de consulta es el deterioro fun-
ancianos y a veces es causa del abuso de laxantes. cional, se identifican nuevas entidades no diagnosti-
En los pacientes inmovilizados o con movilidad limita- cadas que tenan una presencia subclnica.
da es ms frecuente y puede dar lugar al impacto
fecal. Los pacientes inmovilizados con impacto fecal y
Polifarmacia
sobre todo en los que se asocia deterioro cognitivo,
pueden presentar una emisin continua de heces lqui- Los frmacos prescritos por el mdico de familia,
das, en cantidad ms bien escasa (seudodiarrea), que los prescritos por diversos especialistas y la propia
a veces es confundida con una diarrea e incluso trata- automedicacin suman al final una numerosa lista que
da de forma contraproducente. La exploracin el anciano cumple de forma ms o menos regular.
exhaustiva que incluya tacto rectal es la forma de evi- Algunos de ellos pueden interaccionar entre s, produ-
tar este frecuente error. cir efectos secundarios, con signos y sntomas que
Cuando el estreimiento se presenta como sntoma complican el proceso diagnstico. Los ancianos ms
de aparicin reciente, o como cambio en el hbito frgiles con deterioro cognitivo o problemas sensoria-
intestinal, es obligado descartar el cncer de colon, les, presentan mayor riesgo de confundir la posologa
frecuente en el anciano. y, por tanto, aumenta el riesgo de errores en las tomas,
con la consiguiente iatrogenia. A las tres preguntas
clsicas de la anamnesis (Qu le pasa? Desde
Confusin mental o delrium
cundo? A qu lo atribuye?), en geriatra hay que
Es un cuadro, de etiologa generalmente orgnica y aadir una cuarta: Qu frmacos toma? Ajustar y
extracerebral, caracterizado por alteraciones del nivel ordenar tratamientos farmacolgicos es otra de las
de consciencia, dificultad para mantener la atencin, tareas habituales del geriatra.
trastornos perceptivos, de orientacin, del lenguaje,
del ritmo sueo-vigilia y de la actividad psicomotora
Equilibrio inestable y situacin de enfermedad
del organismo. Es un problema habitual en geriatra y
un autntico reto para el clnico. Entre los factores La geriatra es una especialidad que se centra en la
etiolgicos ms frecuentes se encuentran: insuficien- salud y en la enfermedad en un determinado grupo de
cia cardiaca, infarto de miocardio, deshidratacin, edad. Otras especialidades se ocupan de un rgano
insuficiencia renal o heptica, insuficiencia respiratoria, (cardiologa), de un sistema (neurologa), de una tcni-
descompensacin de una diabetes, dficit nutricional, ca (radiodiagnstico) o de un contenido (medicina pre-
hipotermia, golpe de calor, neoplasias, postoperatorio, ventiva). La pediatra tambin se ocupa de un grupo
impacto fecal, prcticamente cualquier infeccin, frac- de edad, de unas enfermedades especficas del orga-
turas y otros traumatismos, quemaduras, convulsio- nismo en crecimiento. La geriatra no se ocupa de
nes, enfermedad cerebrovascular, hematoma subdu- enfermedades especficas, sino de la enfermedad en
ral, encefalopata o vasculitis, entre otros. el organismo que envejece, donde la frontera que
separa el propio envejecimiento biolgico de la pato-
loga es a veces difcil de delimitar. La salud del ancia-
Otros factores relacionados con la enfermedad no se encuentra a menudo en un equilibrio inestable,
en el anciano donde las manifestaciones de la enfermedad, sus
consecuencias y su evolucin, tienen un carcter
peculiar y estn poderosamente influidas por el entor-
Pluripatologa
no fsico, familiar, social y asistencial en el que se desen-
Es habitual que tras un estudio detenido sean varios vuelve ese anciano. Por esta razn algunos autores
los procesos patolgicos que coexisten en un mismo prefieren hablar de situacin de enfermedad en la
individuo (comorbilidad). Se estima que la media de vejez (9), ya que ayuda a comprender mejor la natura-
diagnsticos en pacientes ambulatorios puede ser de leza de la patologa geritrica y su abordaje peculiar.
3 4, que aumenta a 5 6 en el anciano hospitaliza- Esta idea es clave para entender el sentido de la

57
TRATADO
de GERIATRA para residentes

geriatra como especialidad, y su identidad frente a cas especficas: valoracin geritrica; una forma de
otras especialidades con vocacin generalista. trabajo: equipo interdisciplinar; un tipo de atencin:
cuidados integrales, progresivos y continuados. Esta
idea debe impregnar la actitud del geriatra, debe guiar
Evolucin de la enfermedad y tendencia
sus pasos para construir el ambiente adecuado que le
al deterioro funcional
permita afrontar con xito los problemas derivados de
La evolucin de la enfermedad en el anciano tam- la situacin de enfermedad en el anciano.
bin presenta particularidades: la resolucin de los
procesos suele ser ms lenta, son ms frecuentes las
Bibliografa
complicaciones y es habitual la descompensacin de
otras patologas coexistentes. El deterioro funcional 1. Timiras PS. Bases fisiolgicas del envejecimiento y
tiende a estar siempre presente. A veces los estudios geriatra. 1.a ed. Barcelona: Masson; 1997.
y procedimientos diagnsticos se multiplican y se alar- 2. Ribera Casado JM. Patologa digestiva en Geriatra.
gan en el tiempo, con dificultad para llegar a conclu- Madrid: Aran Ediciones, SA; 1987.
3. Ribera Casado JM. Vejez y sistema endocrino. Clnicas
siones claras; mientras tanto, el deterioro funcional fsi-
Geritricas. Madrid: Editores Mdicos, SA; 1990.
co y mental puede ser devastador, sobre todo en
4. Gil Gregorio P. Bases fisiolgicas del envejecimiento
ancianos hospitalizados. Anticiparse al deterioro fun- cerebral. Rev Mult Gerontol 2000; 10 (2): 66-9.
cional y tomar medidas para evitarlo desde el primer 5. Rainfray M, Richard-Horston S, Salles-Montoudon N.
da del ingreso, es una destreza de todo geriatra hbil Los efectos del envejecimiento sobre la funcin renal y
y una de sus competencias profesionales distintivas. sus implicaciones en la prctica mdica. La Press Mdi-
cale 2000; 29 (24): 1373-8.
6. Musso C, Lpez-Novoa JM, Macas-Nez JF. Manejo
Entorno y dependencia del agua y el sodio por el rin senescente. Interpreta-
Uno de los componentes de la situacin de enfer- cin de una tcnica de aclaracin para su estudio fun-
medad en el anciano es el entorno en que se desen- cional. Rev Esp Geriatr Gerontol 2005; 40 (2): 114-20.
7. Ribera Casado JM, Gil Gregorio P. El hueso del mayor y
vuelve, su medio familiar, la presencia o ausencia de
sus trastornos. Clnicas Geritricas. Madrid: Editores
apoyo en caso de enfermedad y el dispositivo asisten-
Mdicos, SA; 2001.
cial, adecuado o no, del que puede disponer. Dado 8. Baztn Corts JJ, Gonzlez Montalvo JI, Solano Jau-
que existe una tendencia hacia el deterioro funcional rrieta JJ, Hornillos Calvo M. Atencin sanitaria en el
en la evolucin de la enfermedad, dicho entorno anciano frgil: de la teora a la evidencia cientfica. Med
puede jugar un papel favorable, anticipndose, previ- Clin (Barc) 2000; 115: 704-17.
niendo o rehabilitando dicho deterioro; o desfavorable, 9. Perlado F. Notas sobre Geriatra. Zaragoza: Heraldo de
convirtiendo la secuencia de enfermedad, deterioro Aragn; 1980. p. 21.
funcional, incapacidad y dependencia en irreversible.
Se habla de la dependencia a veces como algo
esttico. Como una especie de atavismo al que est
Lectura recomendada
condenada un parte de la poblacin, especialmente Brocklehursts Textbook of geriatric medicine and geronto-
los ancianos por su importancia numrica. La geriatra logy. Edimburgo: Churchill Livingstone; 1998.
ofrece un modelo de intervencin, con resultados con- Hazard WR. Principles of geriatric medicine and gerontology.
trastados y evidencias suficientes, que se asienta en la Nueva York: McGraw-Hill; 1998.
idea de que una gran parte de la incapacidad puede Manual Merck de Geriatra. 2.a ed. Madrid: Harcourt Brace;
2001.
ser prevenida y que la dependencia puede reducirse al
Perlado F. Teora y prctica de la geriatra. Madrid: Daz de
mnimo. La secuencia de enfermedad, incapacidad y Santos; 1994.
dependencia en la ltima etapa de la vida no es una Ruiprez I, Baztn JJ, Jimnez C, Seplveda D. El paciente
fatalidad, sino que puede ser revertida. se es el papel anciano. 50 casos clnicos comentados. Madrid: McGraw-
de una correcta asistencia geritrica. Geriatra es Hill Interamericana; 1998.
sobre todo asistencia geritrica. Es una organizacin Salgado Alba A, Guilln Llera F, Ruiprez I. Manual de
asistencial especial: niveles asistenciales; unas tcni- Geriatra. 2.a ed. Barcelona: Masson; 2002.

58
C APTULO 4

Ana Cristina Sanjoaqun Romero


VALORACIN GERITRICA Elena Fernndez Arn
M. Pilar Mesa Lampr
INTEGRAL
Ernesto Garca-Arilla Calvo

L as especiales caractersticas del paciente geritri- Mejorar el estado funcional y cognitivo.


co, en el que confluyen los aspectos intrnsecos del Mejorar la calidad de vida.
envejecimiento fisiolgico y la especial forma de pre- Conocer los recursos del paciente y su entorno
sentacin de la enfermedad, hacen necesaria la apli- sociofamiliar.
cacin de un sistema especial de valoracin. La valo- Situar al paciente en el nivel mdico y social
racin geritrica integral (VGI) surge, adems, como ms adecuado a sus necesidades, evitando
respuesta a la alta prevalencia en el anciano de nece- siempre que sea posible la dependencia, y con
sidades y problemas no diagnosticados, de disfuncio- ello reducir el nmero de ingresos hospitalarios
nes y dependencias reversibles no reconocidas, que y de institucionalizaciones.
se escapan a la valoracin clnica tradicional (anamne- Disminuir la mortalidad.
sis y exploracin fsica).
Incluye cuatro esferas: la clnica, la mental, la social
Es un proceso diagnstico dinmico y estructurado
y la funcional, que, como si de piezas de un puzle se
que permite detectar y cuantificar los problemas,
trataran, configuran, una vez enlazadas, la imagen real
necesidades y capacidades del anciano en las esferas
del anciano. As, constituira un fracaso tratar de forma
clnica, funcional, mental y social para elaborar basada
ambulatoria una infeccin urinaria en el anciano si no
en ellos una estrategia interdisciplinar de intervencin,
valoramos previamente que la situacin mental, fun-
tratamiento y seguimiento a largo plazo con el fin de
cional y social permiten un buen cumplimiento
optimizar los recursos y de lograr el mayor grado de
teraputico.
independencia y, en definitiva, calidad de vida (1, 2). Es
Los principales medios que incluye una correcta
considerada la piedra angular en el da a da de la
valoracin son la anamnesis, la exploracin fsica y
prctica geritrica y nuestra herramienta principal de
una serie de instrumentos ms especficos denomina-
trabajo, y como tal su finalidad es, entre otras, facilitar
dos escalas de valoracin que facilitan la deteccin
el abordaje al paciente anciano y, en concreto, al
y seguimiento de problemas, as como la comunica-
paciente geritrico. Por paciente geritrico entende-
cin entre los diferentes profesionales que atienden al
mos aquel que cumple tres o ms de los siguientes
mayor (4).
criterios:
1. Edad superior a 75 aos.
2. Presencia de pluripatologa relevante. Valoracin de la esfera clnica
3. El proceso o enfermedad principal posee carc-
La esfera clnica es la ms complicada de cuantifi-
ter incapacitante.
car por la peculiar forma de enfermar del anciano con
4. Existencia de patologa mental acompaante o
una presentacin atpica e inespecfica de la enferme-
predominante.
dad (infeccin sin fiebre, infarto de miocardio indolo-
5. Hay problemtica social en relacin con su
ro...) (6). Debe incluir: entrevista clnica clsica aa-
estado de salud.
diendo un interrogatorio directo sobre la presencia de
alguno de los grandes sndromes geritricos (inmovili-
Los objetivos que se plantea la VGI son (3, 5):
dad, cadas, malnutricin, deterioro cognitivo, depre-
Mejorar la exactitud diagnstica en base a un sin, disminucin auditiva o de agudeza visual,
diagnstico cudruple (clnico, funcional, mental estreimiento, incontinencia...), historia farmacolgica,
y social). historia nutricional, exploracin fsica, solicitud de
Descubrir problemas tratables no diagnostica- exploraciones complementarias y elaboracin de un
dos previamente. listado de problemas.
Establecer un tratamiento cudruple adecuado Es fundamental conocer los aspectos clnicos y
y racional a las necesidades del anciano. sociales de las enfermedades en geriatra:

59
TRATADO
de GERIATRA para residentes

1. Dentro de los aspectos clnicos destacar: los conjuntamente con el tiempo de administracin
efectos del envejecimiento fisiolgico, la eleva- de cada frmaco) para poder detectar sntomas
da incidencia de pluripatologa, la tendencia de y signos relacionados con efectos secundarios
la enfermedad a producir incapacidad fun- de los medicamentos utilizados. Este punto es
cional o incluso a debutar como tal, la forma de fundamental, porque el riesgo de iatrogenia en
presentacin atpica como uno de los grandes los ancianos es de 3 a 5 veces mayor que en el
sndromes geritricos. Todo esto conduce a un adulto. Los frmacos con mayor potencial iatr-
reconocimiento tardo de la enfermedad, a un geno son: diurticos, antihipertensivos, digital,
manejo complicado, generndose a menudo antidepresivos, neurolpticos y sedantes.
conflictos ticos. De ah deriva la necesidad de 4. Historia nutricional. Interrogaremos acerca de la
una valoracin (geritrica e integral) por un dieta habitual, nmero de comidas al da, nme-
equipo multidisciplinar que conlleva la partici- ro de alimentos por comida, dietas prescritas.
pacin de diferentes profesionales de salud. No olvidaremos la importancia de evaluar los
2. En cuanto a los aspectos sociales no podemos factores que afectan al estado nutricional de
olvidar la repercusin a dicho nivel de toda nuestros mayores: problemas funcionales que
enfermedad, tanto en el entorno ms prximo afecten a la independencia para comer y a la
del anciano como en la necesidad de recursos. capacidad para adquisicin y preparacin de los
Se resumen en: mayor necesidad de recursos alimentos, cambios orgnicos asociados al
sociosanitarios, mayor tendencia a dependen- envejecimiento, prevalencia de patologas, pro-
cia y fragilidad, sobrecarga de los cuidadores y, blemas psquicos, problemas econmicos y
en definitiva, prdida de calidad de vida. frmacos. Una aportacin de inters es la eva-
luacin nutricional mediante el Mini Nutricional
Assesment (MNA), propuesto y desarrollado
Anamnesis por Vellas y Guigoz (Facts Res Gerontol 1994;
12 suppl 2: 15-55). Es una herramienta simple
En el mayor existen factores que dificultan la entre-
para evaluar el estado nutricional en la que se
vista clnica y la hacen ms laboriosa (6, 7). Entre estas
recogen ndices antropomtricos, parmetros
limitaciones, destacaremos las siguientes:
dietticos, evaluacin global y valoracin subje-
Dificultades en la comunicacin secundarias a tiva. Se valora con un mximo de puntuacin de
dficit sensoriales, deterioro cognitivo, lentitud 30 puntos : < 17 puntos indica mal estado nutri-
psicomotriz..., siendo recomendable realizar cional, de 17 a 23.5 riesgo de malnutricin y una
entrevistas cortas y frecuentes, acercarse al puntuacin > de 24 hace referencia a un estado
anciano y hablarle alto y despacio, dndole nutricional satisfactorio.
tiempo para responder, solicitando posterior- 5. Informacin sobre la enfermedad actual.
mente informacin al cuidador principal o a la
familia para completar y contrastar los datos.
Descripcin vaga de sntomas, resultando con- Exploracin fsica
veniente realizar preguntas concretas y sencillas
La exploracin no difiere de la realizada en el adulto,
que nos encaminen a patologas no diagnosti-
pero lleva ms tiempo debido al mayor nmero de
cadas y tratables.
hallazgos exploratorios (8). En primer lugar procedere-
Mltiples quejas, por lo que deberemos escu-
mos a la inspeccin general: aspecto, cuidado, aseo,
char todos los sntomas, preguntar varias veces,
colaboracin en la exploracin. Posteriormente deter-
concederles igual importancia y clasificar las
minaremos las constantes vitales: temperatura, tensin
patologas por orden de prioridad y/o gravedad.
arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Y
La anamnesis debe incluir los siguientes apartados: pasaremos a realizar la exploracin fsica siguiendo un
orden topogrfico:
1. Antecedentes personales, valorando diagnsti-
cos pasados y presentes, ingresos hospitalarios 1. Cabeza. Evaluar arterias temporales, boca
o en centros sociosanitarios, intervenciones (estado dentario, prtesis dentales, presencia
quirrgicas, etc., determinando su repercusin de micosis oral, tumoraciones), pares cranea-
sobre la esfera funcional y mental. les, ojos (ectropion/entropion, cataratas).
2. Revisin por aparatos y sntomas, que nos 2. Cuello. Es importante explorar la existencia de
encaminar a la deteccin de los grandes sn- bocio, adenopatas, ingurgitacin yugular, lati-
dromes geritricos. dos y soplos carotdeos, rigidez cervical.
3. Historia farmacolgica completa (tratamientos 3. Trax. La exploracin incluye la auscultacin car-
recibidos en el ltimo ao) y actualizada (trata- diaca y pulmonar, la existencia de deformidades
miento y dosis en el momento de la valoracin, torcicas y escoliosis, y la palpacin de mamas.

60
Parte general. Valoracin geritrica integral

4. Abdomen. Seguir los pasos clsicos: inspec- yen aquellas que permiten al individuo su colaboracin
cin, palpacin, percusin y auscultacin. en actividades sociales, actividades recreativas, traba-
5. Tacto rectal para descartar la presencia de jo, viajes y ejercicio fsico intenso (9).
impactacin fecal, hemorroides o tumoraciones. Conforme avanza el grado de deterioro funcional
6. Extremidades. Valorar la situacin vascular y aumentan el riesgo de mortalidad, el nmero de ingre-
muscular, presencia o ausencia de pulsos perif- sos hospitalarios y la estancia media, las visitas mdi-
ricos, existencia de edemas y limitaciones/defor- cas, el consumo de frmacos, el riesgo de institucio-
midades articulares. nalizacin y la necesidad de recursos sociales.
7. Neurolgico. Estudiar la marcha, el equilibrio, el En el momento de explorar la esfera funcional se
tono muscular, la fuerza y sensibilidad. No hay hace imprescindible interrogar acerca de la depen-
que olvidar valorar la presencia de trastornos dencia o independencia a la hora de comer, de ves-
del habla, temblor, rigidez, acinesia y reflejos de tirse, de realizar el aseo personal, la necesidad de
liberacin frontal. paales, sondas o colectores por incontinencia de
8. Piel. Buscar lesiones trficas, lceras por pre- esfnteres, sin olvidar conocer aspectos relaciona-
sin o vasculares, signos de isquemia. dos con la capacidad para la deambulacin con o
sin ayuda (humana o tcnica, en la cual se incluyen
bastones, muletas, andadores, silla de ruedas), la
Exploraciones complementarias
habilidad para las transferencias y antecedentes de
La anamnesis y la exploracin se completan con cadas.
pruebas complementarias. En una valoracin inicial se Las escalas ms utilizadas para evaluar las ABVD
solicitarn: hemograma, ionograma, bioqumica (glu- son:
cemia, urea, creatinina, cido rico, colesterol, albmi-
na, fosfatasa alcalina), sedimento de orina, electro- ndice de actividades de la vida diaria (KATZ).
cardiograma, radiografa de trax y abdomen. En el ndice de Barthel.
estudio de demencia aadiremos la peticin de sero- Escala de incapacidad fsica de la Cruz Roja.
loga de les, vitamina B12, cido flico y TSH (hormo- Escala Plutchik.
na tirotropa). La escala ms utilizada para evaluar las AIVD es
Es fundamental tener siempre presente la posible el ndice de Lawton y Brody.
iatrogenia de las pruebas, valorando en cada momen- A continuacin describimos brevemente cada una
to la posibilidad teraputica futura de la patologa bus- de estas escalas.
cada que, junto a la valoracin de la situacin fun-
cional y mental, ser la que condicionar a la hora de
tomar decisiones, evitando as el encarnizamiento ndice de actividades de la vida diaria (KATZ)
tanto diagnstico como teraputico (10). Es uno de los test mejor conocidos, estudiados y
No debemos olvidar que algunas de las exploracio- validados. Fue elaborado en 1958 por un grupo multi-
nes complementarias, como el enema opaco, gas- disciplinar del hospital Benjamin Rose de Cleveland
troscopia, colonoscopia, broncoscopia, arteriografa, para enfermos hospitalizados afectos de fractura de
tomografa axial computerizada..., requieren la firma cadera (6, 9). Publicado en 1963 (JAMA 1963; 185
del consentimiento informado previa explicacin al (12): 914-9). Consta de seis tems:
paciente de los riesgos y beneficios de la prueba que
se va a realizar (10). Bao.
Vestirse/desvestirse.
Uso del retrete.
Valoracin de la esfera funcional Movilidad.
La valoracin funcional es el proceso dirigido a Continencia.
recoger informacin sobre la capacidad del anciano Alimentacin.
para realizar su actividad habitual y mantener su Estn ordenados jerrquicamente segn la secuen-
independencia en el medio en que se encuentra. cia en que los pacientes pierden y recuperan la inde-
Las actividades de la vida diaria se clasifican en acti- pendencia para realizarlos. La propia escala describe
vidades bsicas (ABVD), instrumentales (AIVD) y lo que considera como dependencia/independencia
avanzadas (AAVD) (9). para la ejecucin de las tareas. Cada tem tiene dos
En las ABVD incluimos aquellas tareas que la per- posibles respuestas.
sona debe realizar diariamente para su autocuidado
(aseo, vestido, alimentacin...). Las AIVD hacen refe- Si lo realiza de forma independiente o con poca
rencia a aquellas tareas en las que la persona interac- asistencia: 1 punto.
ciona con el medio para mantener su independencia Si requiere de gran ayuda o directamente no lo
(cocinar, comprar, uso del telfono...) y las AAVD inclu- realiza: 0 puntos.

61
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Segn la puntuacin total, los pacientes quedan cla- Grada la incapacidad del anciano en nmeros
sificados en siete grupos, donde A corresponde a la enteros, del 0 (independiente) al 5 (mxima dependen-
mxima independencia y G a la mxima dependencia. cia). Como inconvenientes presenta: valorar en con-
junto todas las AVD y aportar datos aislados sobre
Como desventaja de este ndice destacar que no es
incontinencia.
sensible a cambios mnimos.

Escala de Plutchik
ndice de Barthel
Diseada por Plutchik y colaboradores del Hospital
Publicado en 1965 por Mahoney y Barthel (Arch Phys Bronx de Nueva York en 1970, para distinguir pacientes
Med Rehabil 1965; 14: 61-65), es el instrumento reco- poco dependientes de los independientes en un medio
mendado por la Sociedad Britnica de Geriatra para hospitalario para enfermos mentales (J Am Geriatr Soc
evaluar las ABVD en el anciano. Es la escala ms inter- 1970; 18: 491-500). Consta de siete tems:
nacionalmente conocida para la valoracin funcional de
Alimentacin.
pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda. Su
Incontinencia.
aplicacin es fundamental en: unidades de rehabilitacin
Lavarse y vestirse.
y en unidades de media estancia (UME) (6, 9).
Caerse de la cama o silln sin protecciones.
Evala 10 actividades, dando ms importancia que
Deambulacin.
el ndice de Katz a las puntuaciones de los tems rela-
Visin.
cionados con el control de esfnteres y la movilidad.
Confusin.
Estas actividades son:
Cada tem punta de 0 a 2 puntos. La puntuacin
Bao.
total posible vara entre 0 y 14 puntos. El punto de corte
Vestido.
para autonoma/dependencia se establece en 4/5 (6).
Aseo personal.
Uso del retrete.
Transferencias (traslado cama-silln). ndice de Lawton y Brody
Subir/bajar escalones. Instrumento publicado en 1969 y construido
Continencia urinaria. especficamente para su uso con poblacin anciana
Continencia fecal. (Gerontologist 1969; 9: 178-8). Recoge informacin
Alimentacin. sobre ocho tems (6, 9):
Se punta de 0 a 100, lo que le confiere mayor faci- Usar el telfono.
lidad para el uso estadstico de los datos. Para una Ir de compras.
mejor interpretacin, sus resultados se han agrupado Preparar la comida.
en cuatro categoras: Realizar tareas del hogar.
Lavar la ropa.
Dependencia total, puntuacin menor de 20.
Utilizar transportes.
Dependencia grave, puntuacin de 20 a 35.
Controlar la medicacin.
Dependencia moderada, puntuacin de 40 a 55.
Manejar el dinero.
Dependencia leve, puntuacin igual o mayor de 60.
Hay dos posibilidades de puntuacin: puntuacin
Presenta gran valor predictivo sobre: mortalidad,
dicotmica: vara entre 0 y 8 puntos, y puntuacin li-
ingreso hospitalario, duracin de estancia en unidades
neal: vara entre 8 y 31 puntos; correspondiendo 8
de rehabilitacin y ubicacin al alta de pacientes con
puntos a la mxima dependencia; entre 8 y 20 preci-
accidente cerebrovascular.
sa ayuda para la realizacin de las tareas, y ms de 20
dependiente para las AIVD.
Escala de incapacidad fsica de Cruz Roja (CRF)
Creada por el equipo del Servicio de Geriatra de Valoracin de la esfera mental
Cruz Roja de Madrid en 1972, se trata de una escala
En la valoracin del estado mental es importante
muy difundida en nuestro pas (Rev Esp Gerontol
atender al estudio tanto de la esfera cognitiva, como
1972; 7: 339-46). Permite obtener una impresin rpi-
afectiva y tener en cuenta las variables implicadas en
da y cuantificada del grado de incapacidad (6, 9). Se
la fragilidad de ambas reas.
evalan:
La fragilidad cognitiva depende de: 1) variables
AVD (actividades de la vida diaria). orgnicas; 2) factores psicosociales, y 3) entidades cl-
Ayuda instrumental para la deambulacin. nicas, como HTA (hipertensin arterial), DM (diabetes
Nivel de restriccin de movilidad. mellitus), ACV (enfermedad cerebro vascular), enfer-
Continencia de esfnteres. medades tiroideas, insuficiencia renal, EPOC (enferme-

62
Parte general. Valoracin geritrica integral

dad pulmonar obstructiva crnica), polifarmacia y al- por la mayor utilizacin de recursos sociosanitarios,
teraciones en los rganos de los sentidos. apareciendo durante su curso alguno de los principa-
En cuanto a la fragilidad afectiva, hay que recordar les sndromes geritricos (inmovilidad, incontinencia,
que un 25% de los ancianos padecen algn trastorno cadas, impactacin fecal, lceras por presin), por su
psquico y que los trastornos por ansiedad y depresin imbricacin directa sobre las esferas funcional y social
son los ms frecuentes en este grupo de edad, por lo y por el peor pronstico rehabilitador.
que la identificacin de factores de riesgo asociados a Conocer el grado de deterioro cognitivo nos permi-
ellos podra ser una forma de identificar al anciano te, por un lado, estimar la calidad de la informacin que
afectivamente frgil. aporta el paciente sobre s mismo y su enfermedad y
Dentro de los factores de riesgo de depresin se valorar su capacidad para comprender la informacin
incluyen: 1) factores biolgicos (antecedentes familia- que recibe. La evaluacin cognitiva, adems, permite
res, cambios en la neurotransmisin asociados a la detectar los cambios en el nivel cognitivo a lo largo del
edad, sexo y raza); 2) factores mdicos (no se debe olvi- tiempo, lo cual influir en las decisiones diagnsticas,
dar que la prevalencia de depresin en ancianos cuan- teraputicas y de ubicacin futuras.
do existe patologa mdica asociada alcanza el 54%), Por lo general, el proceso de diagnstico se inicia
como enfermedades especficas (ACV, enfermedad de ante la queja del paciente o de sus familiares de pr-
Parkinson, neoplasias...), enfermedades crnicas dida de memoria. La queja suele ser de tipo cognitivo,
especialmente asociadas a dolor o prdida funcional, aunque no es rara la consulta por un trastorno con-
enfermedades terminales, polifarmacia, deprivacin ductual o afectivo (depresin, apata, ideas delirantes,
sensorial; 3) factores funcionales, que al interaccionar alteraciones del comportamiento). El paciente con
con la depresin conducen a un pronstico negativo; deterioro cognitivo no suele ser consciente de sus
4) factores psquicos: episodios depresivos previos, fallos y encuentra excusas para sus olvidos, por lo que
alcoholismo, ansiedad, demencia, y 5) factores socia- casi siempre es la familia quien solicita la consulta.
les, tales como viudedad, institucionalizacin, hospita- No obstante, sigue siendo frecuente encontrar
lizacin, soledad, bajos recursos socioeconmicos, ancianos con deterioro cognitivo grave a quienes la
escaso soporte social y prdidas recientes. familia nunca ha detectado problemas de memoria,
En cuanto a los factores de riesgo de ansiedad, des- achacando todo a cosas de la edad. Por este moti-
tacar: 1) factores biolgicos, como predisposicin gen- vo, independientemente de lo que diga tanto la familia
tica y trastorno por ansiedad previo; 2) factores fsicos, como el paciente, resulta conveniente hacer una
en los que se incluyen enfermedad dolorosa, cambio pequea exploracin mental que, a modo de screening,
reciente en el estado de salud, enfermedades mdicas permita detectar cualquier problema a este nivel.
y efectos secundarios de frmacos; 3) factores psicol- La entrevista clnica comienza desde el momento en
gicos: trastorno de la personalidad, depresin mayor, que el paciente entra por la puerta de la consulta, su
demencia, insomnio crnico, y 4) factores sociales (simi- forma de caminar, inestabilidad al sentarse, pasando por
lares a los descritos en factores de riesgo de depresin). su atuendo, aseo personal, el tono y meloda de la voz,
Para llevar a cabo la evaluacin mental contamos por quin viene acompaado, hasta la temperatura y
con la realizacin de la historia clnica, exploracin fsica fuerza de la mano cuando nos saluda. Todo esto nos
y neurolgica, exploraciones complementarias, obser- dar antes de comenzar la entrevista mdica informacin
vacin del comportamiento del paciente y aplicacin de muy valiosa sobre la situacin mental y afectiva del
cuestionarios. Se puede complementar la informacin paciente. Resulta conveniente, siempre que sea posible,
con el cuidador principal del paciente o familiar que le completar la entrevista hablando por separado con el
acompaa, quienes aportan informacin fundamental paciente y con la familia para contrastar la informacin (6).
acerca de los cambios observados en la situacin fun- A la hora de explorar la esfera cognitiva, debemos
cional, mental y social del anciano, cambios en el carc- interrogar acerca de:
ter y aparicin de trastornos en el comportamiento.
Nivel de escolarizacin, profesin.
Presencia de factores de riesgo cardiovascular
Valoracin cognitiva
(hipertensin, diabetes, fibrilacin auricular).
La prevalencia de deterioro cognitivo en el anciano Historia familiar de demencia.
es alta (20% en los mayores de 80 aos), aunque vara Antecedentes psiquitricos.
en funcin de la poblacin estudiada (siendo mayor en Consumo de frmacos y txicos.
residencias asistidas y menor en pacientes que viven Motivo de consulta, forma de inicio y evolucin
en domicilio) y en funcin de la metodologa empleada de los sntomas.
en el estudio. Orientacin.
La importancia del deterioro cognitivo viene dada Quejas de deterioro de memoria.
no slo por su elevada prevalencia, sino por la ten- Problemas en reconocimiento de familiares y
dencia a la asociacin con trastornos conductuales, amigos.

63
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Lenguaje. Se acepta un error ms en ancianos que no han


Capacidad de abstraccin/juicio. recibido educacin primaria y un error menos en aque-
Trastornos de conducta (en buena medida deter- llos que han realizado estudios superiores. Su princi-
minan la calidad de vida del paciente y la de sus pal problema es que no detecta pequeos cambios en
familiares y/o cuidadores): delirios, agitacin psi- la evolucin.
comotriz, alucinaciones, ritmo vigilia-sueo, hiper-
sexualidad, vagabundeo, auto/heteroagresividad Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE)
fsica y/o verbal.
El MMSE (J Psychiatr Res 1975; 12 (3): 189-198)
La entrevista clnica se puede complementar de
requiere de 5 a 10 minutos para su aplicacin y valora
forma estructurada mediante test breves de cribado, y
un rango ms amplio de funciones que el SPMSQ. Es
recomendamos, siempre que sea posible, la realiza-
til en el screening de deterioro cognitivo moderado.
cin de ambos. Los test aportan objetividad, facilitan
Consta de una serie de preguntas agrupadas en dife-
la comunicacin entre los diversos profesionales y,
rentes categoras que representan aspectos relevan-
adems, permiten cuantificar los cambios en el tiem-
tes de la funcin intelectual:
po y la respuesta al tratamiento. Sin embargo, los
tests han de valorarse en el contexto clnico del pa- Orientacin tmporo-espacial.
ciente, y considerar aquellos factores que pueden Memoria reciente y de fijacin.
artefactar su puntuacin (nivel cultural, dficit senso- Atencin.
riales). No deberemos olvidar nunca que un test es un Clculo.
buen complemento de la historia clnica, pero nunca Capacidad de abstraccin.
diagnostica por s solo una demencia. Lenguaje y praxis (denominacin, repeticin,
Una vez detectado un posible deterioro cognitivo, la lectura, orden, grafismo y copia).
eleccin de uno u otro test depender tanto del nivel
asistencial donde nos encontremos, como del tiempo Una puntuacin por debajo de 24 puntos indica
disponible, de los recursos de que dispongamos, as deterioro cognitivo, aunque no tenemos que olvidar
como de la finalidad del mismo (cribaje, diagnstico, que el resultado final se debe ajustar por edad y aos
control evolutivo). de escolaridad (6, 9).
Para la valoracin de la esfera cognitiva contamos El MMSE tiene mucha carga de informacin verbal,
con mltiples test, de los que destacamos, por su y por ello hace efecto suelo cuando se utiliza con per-
amplia difusin en nuestro medio, comodidad y senci- sonas con deterioro cognitivo grave. Presenta una
llez de aplicacin, los siguientes (vase anexo): sensibilidad del 89% y especificidad del 66% en ancia-
nos. Ha sido adaptado y validado por Antonio Lobo a
Cuestionario de Pfeiffer (Short Portable Mental la poblacin anciana espaola (Actas Luso-Espaolas
Status Questionnaire, SPMSQ). de Neurologa, Psiquiatra y Ciencias Afines 1976; 7:
Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE). 189-202), resultando el denominado Mini-Examen
Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC). Cognoscitivo (MEC), con una sensibilidad del 90,7% y
Test del reloj. una especificidad de 69%.
Set-tests.
Test de los siete minutos.
Test del reloj

Short Portable Mental Status de Pfeiffer (SPMSQ) Es un test de cribaje para examinar el deterioro cog-
nitivo, aunque tambin se utiliza para seguir la evolucin
Se trata de un test sencillo, breve y de aplicacin de los cuadros confusionales.
rpida que explora orientacin tmporo-espacial, Varios son los autores que han desarrollado diferentes
memoria reciente y remota, informacin sobre hechos criterios de realizacin y de puntuacin, entre ellos, des-
recientes, capacidad de concentracin y de clculo tacamos a Sunderland et al. (J Am Geriatr Soc 1989; 37
(J Am Geriatr. Soc. 1975; 23: 433-441). Presenta una (8): 725-9), Wolf-Klein et al. (J Am Geriatr Soc 1989; 37
sensibilidad del 68%, especificidad del 96%, valor pre- (8): 730-4), Mndez et al. (J Am Geriatr Soc 1992; 40
dictivo positivo del 92%, valor predictivo negativo del (11): 1095-9), Shulman (J Am Geriatr Soc 1993; 41 (11):
82%. Se puntan los errores. En funcin de la pun- 1245-40) y Watson (J Am Geriatr Soc 1979; 27 (10):
tuacin obtenemos (6, 9): 1115-20). Se trata de un test sencillo que valora el fun-
De 0 a 2 errores: no deterioro. cionamiento cognitivo global, principalmente la apraxia
De 3 a 4 errores: deterioro leve de la capacidad constructiva, la ejecucin motora, la atencin, la com-
intelectual. prensin y el conocimiento numrico, mediante la orden
De 5 a 7 errores: moderado deterioro. de dibujar un reloj (un crculo, las 12 horas del reloj) y
De 8 a 10 errores: grave deterioro. marcar una hora concreta (las 11:10).

64
Parte general. Valoracin geritrica integral

Tabla 1. Diferencias entre demencia subcortical y cortical

Parmetros Subcortical Cortical


Memoria. Afectacin del aprendizaje. Afectacin de la rememoracin.
Lenguaje. Afasia inicial. Afasia tarda.
Habla. Normal. Disartria.
Capacidad visomotora. Alterada. Alterada.
Velocidad psicomotora. Normal. Enlentecimiento inicial.
Dficit frontal. Importante. Proporcional a la demencia.
Personalidad. Preservada. Apata.
Humor. Normal. Depresivo.
Postura. Normal hasta fase avanzada. Alterada.

Set-test orienta hacia una demencia tipo Alzheimer o a la exis-


tencia de un mayor riesgo a desarrollarla. Las dos lti-
El Set-test fue introducido por Isaacs y Akhtar en mas partes se relacionan con pruebas de fluidez del
1972 (Age Aging, 1972; 1: 222-226) y propuesto lenguaje y praxia constructiva. Slo se necesita para la
como ayuda en el diagnstico de la demencia en el realizacin de esta prueba lpiz, papel y un bloc
anciano por Isaacs y Kennie en 1973. Explora la fluen- especficamente diseado, que contiene las imgenes
cia verbal, la denominacin por categoras y la memo- para evaluar el lenguaje y la prueba de memoria.
ria semntica. Es una prueba breve y generalmente Una vez objetivada la existencia de deterioro cogni-
bien aceptada por los pacientes, con gran utilidad en tivo, el estudio debe ir encaminado a responder las
pacientes analfabetos o con dficit sensoriales. siguientes preguntas:
Se le pide al paciente que diga tantos nombres como
pueda recordar de cada una de cuatro categoras (set):
colores, animales, frutas y ciudades. Se obtiene 1 punto El deterioro cognitivo observado cumple criterios
por cada tem correcto, con un mximo de 10 tems de demencia?
puntuables en cada set. El tiempo mximo de que dis- Los criterios DSM IV para la definicin de demencia
pone el paciente por categora es de un minuto. Las son los siguientes:
repeticiones o los nombres que no correspondan a la
categora pedida no puntan, aunque es interesante Dficit cognitivo mltiple que afecta a la memo-
anotar todas las respuestas para el seguimiento evolu- ria y, al menos, uno de los siguientes: afasia,
tivo. La puntuacin oscila entre 0 y 40 puntos, conside- apraxia, agnosia o deterioro de las funciones
rando el resultado normal para adultos de 29 o ms ejecutivas (planificacin, secuencia correcta).
aciertos, y de 27 o ms si se trata de ancianos. Los dficit cognitivos causan un deterioro signi-
Este test tiene una sensibilidad del 79% y una espe- ficativo en el funcionamiento social y ocupacio-
cificidad del 82%. nal respecto al nivel previo.
Los dficit no se presentan nicamente en el
curso de un delrium y no son causados por una
Test de los siete minutos depresin.
Desarrollado en 1998 por Solomon (Fam Med Resulta clave el apartado que apunta que el dficit
1998; 30: 265-71) y validado y adaptado al castellano cognitivo presente sea capaz de causar un deterioro
por los doctores Teodoro del Ser y David Muoz. El significativo en el funcionamiento social y ocupacional
test consta de cuatro pruebas simples y fciles de lle- respecto al nivel previo. A menudo se cae en el error de
var a cabo. La primera consiste en evaluar la orienta- evaluar nicamente la repercusin sobre las actividades
cin temporal (preguntas sobre el da de la semana, el bsicas de la vida diaria; es decir, las del autocuidado,
mes y el ao). El anlisis de memoria, segunda parte como lavarse, vestirse, alimentarse, cuando en realidad
del test, se lleva a cabo presentando al sujeto imge- stas se afectan en estadios avanzados de la enferme-
nes que deben ser perfectamente recordadas poste- dad. As, ante la presencia de un deterioro cognitivo de
riormente, independientemente de cul sea su edad o inicio, habr que evaluar la capacidad para realizar acti-
nivel educativo. En este momento, se facilita una clave vidades ms complejas; por ejemplo, en un empresario,
semntica (pista para ayudar a recordar), y si con esta la habilidad para manejar el dinero, o en una modista, la
ayuda no mejora el rendimiento final de la prueba, capacidad para cortar el patrn de una falda. El delrium

65
TRATADO
de GERIATRA para residentes

y la depresin son los principales diagnsticos diferen- tabilidad, ansiedad o deterioro en la capacidad funcio-
ciales que nos debemos plantear en un paciente con nal en lugar de humor triste y astenia.
deterioro cognitivo. En contraste con el inicio repentino La ansiedad es, junto con la depresin, uno de los
del delrium, el comienzo de la demencia suele ser insi- principales sntomas afectivos en la tercera edad, y
dioso. En ambos casos hay un trastorno cognoscitivo, constituye un estado emocional de malestar y apren-
pero en la demencia estos cambios son ms estables sin desproporcionada al estmulo que la desencade-
en el tiempo y no fluctan a lo largo del da. Uno de los na. Tiene repercusiones sobre la calidad de vida, el
criterios de definicin del delrium es la oscilacin del rendimiento en funciones cognoscitivas, agrava los
nivel de conciencia a lo largo del da. cuadros depresivos y molestias fsicas. En el anciano
es ms frecuente la ansiedad como sntoma que
como enfermedad.
De qu tipo de demencia se trata?
Al igual que los sndromes depresivos, la ansiedad
Realizar el diagnstico etiolgico de la demencia es es difcil de detectar en el anciano, dado que se
complicado. Por lo general, los datos de la historia puede presentar mediante sntomas localizados en
mdica, junto con bateras de exploracin neuropsi- cualquier rgano o sistema, planteando un amplio
colgica, la neuroimagen y la propia evolucin del cua- abanico de diagnsticos diferenciales, como la car-
dro clnico nos ayudarn a lo largo del seguimiento del diopata isqumica, la insuficiencia cardiaca, el hiper-
paciente a hacer una aproximacin diagnstica. No tiroidismo, etc.
obstante, resulta til la clasificacin topogrfica de las A la hora de explorar la esfera afectiva, debemos
demencias, segn el perfil clnico, en demencia corti- interrogar acerca de:
cal o subcortical (tabla 1).
Estado anmico.
Labilidad emocional.
Cmo repercute el deterioro cognitivo en la Anergia/hipoergia.
funcionalidad del paciente y a nivel familiar y social? Anhedonia/hipohedonia.
Trastorno del apetito.
La alta prevalencia de sntomas conductuales y ps-
Trastorno del sueo.
quicos en la demencia, as como las implicaciones
Signos de ansiedad.
sobre la calidad de vida, tanto del paciente como de
Ideacin de muerte.
su cuidador principal, hacen indispensable la valora-
Ideacin o tentativas autolticas.
cin en busca de sntomas de sobrecarga. Se puede
Quejas somticas.
realizar de forma libre con entrevista clnica o dirigida
mediante el empleo de escalas. Una de las escalas Para valorar la esfera afectiva, contamos con:
utilizadas con este fin es la escala de Zarit de sobre-
Escala de depresin geritrica de Yesavage
carga del cuidador, que explicaremos en la valoracin
(Geriatric Depressin Scale, GDS).
social.
Inventario de depresin de Hamilton.
Inventario de depresin de Beck.
Valoracin afectiva Escala de Zung.
Escala de Cornell de depresin en la demencia.
La depresin es el trastorno psiquitrico ms fre-
Escala de depresin y ansiedad de Goldberg.
cuente en los ancianos. Los sntomas depresivos y las
alteraciones del estado de nimo pueden encontrarse Para la utilizacin de estas escalas, habra que
hasta en el 20% de los varones y el 40% de las muje- seleccionar a aquellos ancianos con factores de ries-
res. Tiene importantes repercusiones sobre la calidad go, que pueden desencadenar un episodio grave de
de vida, la situacin funcional y cognitiva. Prolonga las depresin: historia personal de trastornos del estado
estancias hospitalarias y es fuente de numerosas con- de nimo, con pluripatologa, con sntomas fsicos
sultas, ingresos y tratamientos. Pese a que sigue sien- inexplicables, dolor crnico o consultas reiteradas,
do ms frecuente entre las mujeres, con la edad esta acontecimientos vitales desencadenantes, como el
diferencia se reduce. fallecimiento del cnyuge, problemas econmicos o
El diagnstico de depresin es eminentemente cl- de relacin con los familiares, la enfermedad aguda, la
nico; se puede realizar a travs de la entrevista, insis- hospitalizacin actual o reciente y, sobre todo, la insti-
tiendo en acontecimientos vitales desencadenantes, y tucionalizacin.
la observacin de detalles, como la forma de caminar,
actitud, aspecto, aseo y tono de voz del anciano. Los
Escala de depresin de Yesavage
criterios DSM-IV se desarrollaron utilizando sujetos
jvenes y no siempre son aplicables a personas mayo- Fue diseada por Brink y Yesavage en 1982 (J Psi-
res. Es ms frecuente la presentacin en el anciano quiatr Res 1982; 17: 37-49) especficamente para el
con sntomas somticos, como prdida de peso e irri- anciano. Compuesta en principio de 30 tems, de los

66
Parte general. Valoracin geritrica integral

que ninguno es de tipo somtico, sus respuestas son do). Este paciente no puede ser dado de alta a su
dicotmicas. Puede aplicarse entre cinco y siete minu- domicilio dada la ausencia de un soporte familiar que
tos. Para puntuaciones de 5 o superiores, presenta una asegure el cuidado del paciente y que permita conti-
sensibilidad del 85,3% y una especificidad del 85% (9). nuar su recuperacin, por ejemplo, en un Hospital de
La versin reducida, que incluye 15 preguntas, es la Da Geritrico. En ocasiones, una falta de previsin
escala recomendada por la British Geriatrics Society de este tipo de aspectos puede ser fuente de rein-
para evaluar la depresin en los ancianos. Evita los sn- gresos hospitalarios.
tomas somticos, focalizando la atencin en la semio- Qu preguntas deberamos hacer como geriatras
loga depresiva y calidad de vida. Sus aplicaciones son: a un paciente para conocer su situacin social?:
Screening de depresin. Soltero, casado o viudo?
Evaluacin de la severidad del cuadro depresivo. Tiene hijos?; en caso afirmativo, cuntos?,
Monitorizacin de la respuesta teraputica. viven en la misma ciudad?
Con quin vive?
Para la interpretacin de esta escala, el punto de
Tiene contactos con familiares, amigos o veci-
corte se sita en 5/6; una puntuacin de 0 a 5 puntos
nos? Con qu frecuencia?
indica normalidad; entre 6 y 9 puntos indica depresin
Cmo es el domicilio donde vive?
probable, y una puntuacin igual o superior a 10, depre-
Tiene ascensor el edificio donde vive?
sin establecida.
Precisa algn tipo de ayuda para su autocui-
dado?
Otras escalas de evaluacin Quin es la principal persona que le ayuda o le
cuida?, tiene esa persona algn problema de
El inventario de depresin de Hamilton es la escala
salud?
ms utilizada para estimar la severidad y establecer el
Recibe algn tipo de ayuda formal?
pronstico de la depresin (9). La escala de Zung se
utiliza fundamentalmente en la investigacin geritrica. La valoracin social es complicada, en cuanto a
Ambas presentan como inconveniente el resaltar que no existe acuerdo entre los componentes de la
demasiado los sntomas somticos. La escala de Cor- salud social. No debemos olvidar en su evaluacin
nell de depresin en demencia valora el humor, las incluir un factor subjetivo, pero no por ello menos
alteraciones de conducta, los signos fsicos, las fun- importante: la calidad de vida. Los instrumentos de
ciones cclicas y la alteracin de las ideas. La escala medicin ms utilizados son:
de depresin y ansiedad de Goldberg, breve, sencilla
Escala OARS de recursos sociales.
y de fcil manejo, se desarroll en 1988 con la finali-
Escala de valoracin sociofamiliar de Gijn.
dad de lograr una entrevista de cribaje de los trastor-
Escala de Filadelfia (Philadelphia Geriatric Cen-
nos psicopatolgicos ms frecuentes, la ansiedad y la
ter Morale Scale).
depresin.

Valoracin social Escala OARS de recursos sociales


Aunque la valoracin social exhaustiva es funcin Herramienta diagnstica multidimensional adapta-
del trabajador social, el mdico debe conocer y da por Grau en poblacin anciana espaola compro-
hacer constar en su historia todos aquellos datos bando su fiabilidad y viabilidad. Proporciona informa-
que puedan ser de inters y tengan repercusin pre- cin acerca de cinco reas: estructura familiar y
sente o futura sobre el anciano. Permite conocer la recursos sociales, recursos econmicos, salud men-
relacin entre el anciano y su entorno. Aspectos rela- tal, salud fsica y capacidades para la realizacin de
cionados con el hogar, apoyo familiar y social son AVD (Duke University, 1978). Evala las respuestas en
cuestiones importantes a la hora de organizar el plan una escala de 6 puntos, que van desde excelentes re-
de cuidados de un anciano. En funcin de ellos cursos sociales (1 punto) hasta el deterioro social total
podremos ubicar al paciente en el nivel asistencial (6 puntos).
adecuado y tramitar los recursos sociales que va a
precisar. Pongamos el caso de un varn de 82 aos,
Escala de valoracin sociofamiliar de Gijn
viudo, que vive en un tercer piso sin ascensor y que
ingresa en una unidad de agudos por un accidente Creada a finales de los aos noventa, se emplea
cerebrovascular con hemiplejia izquierda secundaria. para valorar la situacin social y familiar de las per-
Una vez estabilizado, el paciente inicia la recupera- sonas mayores que viven en domicilio. Su objetivo
cin funcional, siendo capaz a los diez das de cami- es detectar situaciones de riesgo y problemas socia-
nar con ayuda de andador, pero es dependiente para les para la puesta en marcha de intervenciones
las actividades bsicas de la vida diaria (aseo, vesti- sociales. Evala cinco reas de riesgo social: situa-

67
TRATADO
de GERIATRA para residentes

cin familiar, vivienda, relaciones y contactos sociales, de corte: entre 22 y 46 indica no sobrecarga; de 47
apoyos de la red social y situacin econmica. La a 55, sobrecarga leve, y de 56 a 110, sobrecarga
puntuacin oscila entre 0 y 20, indicando mayor pun- intensa.
tuacin peor situacin social (Trab Soc Salud 1993; Se aconseja el despistaje sistemtico en pacientes
16: 137-156). con estadios leve-moderado, moderado y moderado-
grave, as como en todas las demencias que cursen
con sntomas psquicos y conductuales.
Escala de Filadelfia
Desarrollada en 1975 por Lawton (Gerontol 1975;
Bibliografa
30: 85-89) es la escala recomendada por grupos de
expertos de la British Geriatrics Society y el American 1. Rubenstein LZ. Geriatric assesment. Clin Geriatr Med
Nacional Institute of Aging para la medicin o cuantifi- 1987; 3: 1-15.
cacin de la calidad de vida. Evala la actitud frente al 2. Kane RA, Bayer AJ. Assessment of functional status. In:
envejecimiento, la insatisfaccin con la soledad y la Pathy MSJ, editor. Principles and practice of geriatric
medicine. 2nd ed. Chichester: John Wiley & Sons; 1991.
ansiedad con un objetivo claro, el de medir el grado
p. 265-71.
subjetivo de satisfaccin del anciano. Su aplicabilidad
3. Stuck AE, Siu AL, Wieland D, Adams, Rubinstein LZ.
es excelente y slo se ve limitada o interferida por la Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis
presencia de trastornos del lenguaje (afasias) y dete- of controles trials. Lancet 1993; 342: 1032-6.
rioro cognitivo. 4. Ario S, Benavent R. La valoracin geritrica integral,
Al realizar la valoracin social, no debemos olvidar- una herramienta fundamental para el diagnstico y el
nos del cuidador principal, pieza clave en el entrama- tratamiento. JANO 2002; 62 (1435): 41-3.
do de la atencin en el da a da del anciano (9). En la 5. Gonzlez Montalvo JI. Principios bsicos de la valoracin
sobrecarga de los cuidadores pueden influir los geritrica integral. En: Valoracin Geritrica Integral. Bar-
siguientes factores: 1) la gravedad de la demencia y celona: Glosa Ediciones; 2001. p. 15-27.
los problemas de comportamiento que mostraba el 6. Perlado F. Valoracin geritrica. Rev Esp Geriatr Geron-
tol 2001; 36 (Supl. 5): 25-31.
paciente; 2) el tipo de relacin entre el cuidador y el
7. Garca Fernndez JL. Historia clnica en el anciano. En:
paciente (esposo/a, hermano/a, hijo/a, nuera...); 3) los
Salgado A, Guilln F, editores. Manual de geriatra.
mecanismos de enfrentamiento utilizados por los cui- 2. ed, cap 13. Barcelona: Masson; 1994.
dadores, y 4) la accesibilidad a los recursos sociales. 8. Suzanne D, Fields N. Consideraciones sobre la explora-
La escala ms utilizada para valorar la sobrecarga del cin fsica en el paciente geritrico. Modern Geriatrics
cuidador principal de pacientes con demencia es la (ed. espaola) 1992; 2: 45-9.
escala de Zarit. 9. Del Ser Quijano T, Pea-Casanova J. Evaluacin neu-
ropsicolgica y funcional de la demencia. Barcelona: JR
Prous editores; 1994.
Escala de Zarit 10. Gmez Pavn J. Es tico limitar el acceso de determi-
La escala de Zarit fue desarrollada con la finalidad nados tratamientos por motivos de edad? JANO 2003;
64 (1474): 31-4.
de medir el grado en que el cuidador perciba que su
trabajo de asistencia al enfermo con demencia altera-
ba su propia salud fsica y emocional, as como su
situacin econmica (Gerontologist 1980; 20: 649-
Lectura recomendada
654). Explora el sufrimiento del cuidador principal en Salgado A, Alarcn M.a T. Valoracin del paciente anciano.
reas de salud fsica, psquica, actividad social y recur- Barcelona: Ediciones Masson; 1993.
sos econmicos. Guilln Llera F, Prez del Molino Martn J. Sndromes y cui-
Es un instrumento autoadministrado del que existen dados en el paciente geritrico. Barcelona: Ediciones Mas-
varias versiones, la ms extendida de las cuales cons- son; 2001.
Midn Carmona J. Depresin en el anciano. En: Cuadernos
ta de 22 tems, los cuales se encuentran organizados
multidisciplinares de depresin. Madrid: Saned; 2003. p. 41-58.
en las subescalas de integracin social (5 tems), ocu- Grupo de Demencias Sociedad Espaola de Geriatra y
pacin y orientacin (5 tems), independencia fsica Gerontologa. Demencias en Geriatra. Madrid: Natural Edi-
(16 tems) y movilidad (3 tems). ciones; 2005.
Cada tem se punta de 1 (nunca) a 5 (casi siem- Pea-Casanova J, Gramunt Fombuena N, Vich Full J. Test
pre). La puntuacin mnima es de 22, y la mxi- neuropsicolgicos, fundamentos para una neuropsicologa
ma, 110. Se han establecido los siguientes puntos clnica basada en evidencias. Barcelona: Masson; 2004.

68
C APTULO 5

PREVENCIN
DE LA ENFERMEDAD, Isidoro Ruiprez Cantera
LA DISCAPACIDAD Javier Gmez Pavn
Montserrat Isach Comallonga
Y LA DEPENDENCIA
Diego Seplveda Moya

Introduccin la incidencia, la prevalencia y la intensidad de la enfer-


medad, la discapacidad y, con ello, la dependencia en
Aumentar los aos de vida libres de incapacidad es
el anciano. En algunos pases, como es el caso de
uno de los principales objetivos de la geriatra. Pero
Noruega, tras la implantacin de medidas de promo-
hay algunas connotaciones en el debate abierto de la
cin de la salud para personas mayores, entre 1980 y
dependencia a tener en cuenta, como por ejemplo:
1991, la dependencia descendi en las personas de
Mostrar la dependencia en el anciano como 67 a 79 aos desde el 50 al 36% en hombres y del 60
una consecuencia inevitable del envejecimiento. al 50% en mujeres. Decisivos han sido los datos pre-
Insistir mucho en su atencin y poco en su pre- sentados durante la II Asamblea Mundial sobre el
vencin. envejecimiento celebrada en Madrid en 2002, donde
Hacer ms nfasis en las responsabilidades in- se mostr que en Estados Unidos, entre 1982 y 1999,
dividuales y familiares y menos en las compe- no ha aumentado el nmero de personas mayores
tencias pblicas. dependientes, a pesar de que los mayores de 65 aos
Hoy en da existe suficiente evidencia cientfica para han pasado de ser 26,9 millones en 1982 a 35,3 millo-
afirmar que es posible disminuir de forma significativa nes en 1999 (1) (figura 1).

Figura 1. Nmero de mayores de 65 aos


con discapacidades crnicas (en millones), de 1982 a 1999, nmeros
reales y proyecciones. USA

Millones

9,5

8,5

7,5

1982 1986 1990 1994 1999

Nmeros reales Nmeros previstos

Nmero total de personas mayores en EE.UU.: 1982: 26,9; 1994: 33,1; 1999: 35,3 (millones)

Fuente: Tomado de cita bibliogrfica 1.

69
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Figura 2. Relacin entre enfermedad, discapacidad y dependencia

Enfermedad/
Discapacidad Dependencia
deficiencia

Compete a todos los profesionales, que a su vez funcionales y los cambios resultantes en la actividad,
deben educar a los ancianos y a sus cuidadores. La es decir, al estudio de la dependencia. Definir la
dependencia y el sufrimiento es lo que ms preocupa dependencia es todava una discusin abierta. En el
a las personas mayores si siguen viviendo ms aos. contexto sanitario y social, la definicin que ms se
Ambas cosas son, pues, la base para poder tener una impone es la del Consejo de Europa de 1998, que
adecuada calidad de vida. Minimizar ambos aspectos define la dependencia como la consecuencia de una
en el campo de la salud de las personas mayores es disminucin de la capacidad funcional que origina al
un objetivo prioritario, y quizs el reto ms importante individuo dificultades para realizar alguna o algunas
de la sanidad espaola. tareas (bsicas o instrumentales), con necesidad de la
ayuda de una persona para su realizacin. Por lo
tanto, es un trmino bsicamente funcional, con una
Conceptos
estrecha relacin con el concepto de discapacidad y
Por enfermedad se entiende la alteracin o desvia- enfermedad. La definicin ms manejable en la prcti-
cin del estado fisiolgico en toda o en alguna de sus ca clnica es la de que una persona es socialmente
partes, rganos o sistemas (o combinacin de ellos), dependiente cuando, como consecuencia de limita-
que se manifiesta por un conjunto caracterstico de ciones severas de orden fsico o mental, requiere la
sntomas y signos cuyas etiologas, patologas y ayuda de otra persona para realizar actos vitales de la
pronstico pueden conocerse o ser desconocidos. La vida cotidiana. Por lo tanto, la dependencia no toma
enfermedad puede ser aguda o crnica. Por enferme- su carcter definitivo hasta que no se impone la ayuda
dad aguda entenderemos la que en s misma, con de otra persona.
comienzo generalmente brusco, tiene una evolucin As, pues, el cronograma de la dependencia es el
recortada en el tiempo, pudiendo caminar hacia la siguiente (figura 2): aparicin de la enfermedad, que se
curacin, con o sin secuelas, o hacia la cronicidad. El manifiesta por una deficiencia fisiolgica, anatmica,
trmino enfermedad crnica viene a reflejar la existen- y/o psicolgica, que puede producir una discapacidad
cia de una patologa que permanece y progresa (disminucin de la capacidad funcional para la realiza-
durante un espacio de tiempo dilatado y que acom- cin de actividades de la vida diaria) y dicha discapa-
paa habitualmente al anciano de por vida, ya que es cidad adquiere el rango de dependencia cuando la
excepcional la posibilidad de regresin completa, ad prdida funcional produce necesidad de ayuda de una
integrum (2). persona para realizar alguna actividad de la vida diaria.
Por deficiencia se entiende la alteracin de una fun- El listado de las actividades ms utilizadas en los
cin o de una estructura psicolgica, fisiolgica o diferentes estudios de discapacidad han sido cuestio-
anatmica. La deficiencia puede ser temporal o defini- narios que miden la realizacin de actividades bsicas
tiva, y representa la exteriorizacin de un proceso de la vida diaria y/o instrumentales. Algunos cuestio-
patolgico subyacente. As pues, los conceptos de narios utilizados en las diferentes encuestas son los ya
enfermedad y deficiencia son casi sinnimos. La conocidos en la prctica geritrica, como el ndice de
enfermedad se manifiesta por una deficiencia fisiolgi- Katz, el ndice de Barthel y el ndice de Lawton, con
ca, anatmica y/o psicolgica. modificaciones segn el tipo de estudios.
La discapacidad corresponde, como resultado de
una deficiencia/enfermedad, a toda reduccin parcial
Discapacidad y envejecimiento
o total de la capacidad de desarrollar una actividad o
funcin dentro de los lmites que se consideran nor- Hace ms de cuarenta aos las cohortes de pobla-
males. La discapacidad puede ser reversible o irrever- cin ganaban aos de vida, sobre todo gracias al des-
sible. La dimensin de la discapacidad concierne a censo de la mortalidad infantil. Sin embargo, en los lti-
comportamientos considerados esenciales, como mos 15 aos, dichas cohortes, a su vez, han
comunicarse, desplazarse, alimentarse, etc. presentado un descenso mayor de la mortalidad entre
Pero hoy en da el inters se ha desplazado desde las personas de 70-80 aos, dando origen al envejeci-
el estudio de la discapacidad hacia sus consecuencias miento poblacional y especficamente al llamado enve-

70
Parte general. Prevencin de la enfermedad, la discapacidad y la dependencia

Tabla 1. La discapacidad en Espaa segn la Encuesta sobre Discapacidades,


Deficiencias y Estado de Salud de 1999 (EDDES 1999)

Poblacin espaola en 1999 Tasa de discapacidad (%)


n
Edad Varones Mujeres Total Varones Mujeres Total
Total 19.229.494 20.017.516 39.247.010 1.472.972 2.055.250 3.528.222
(7,7%) (10,3%) (9%)
> 65 aos 2.709.807 3.724.715 6.434.522 733.809 1.338.843 2.072.652
(27,1%) (35,9%) (32,2%)
> 85 aos 187.667 411.807 599.474 111.031 270.386 381.417
(59,2%) (65,7%) (63,6%)

Fuente: Modificada de cita bibliogrfica 4.

jecimiento del envejecimiento (ver captulo 2). La espe- llos sectores de poblacin mayor y muy mayor.
ranza de vida al nacer en Espaa (3) se sita en estos Segn la encuesta de 1999, la poblacin total afecta
momentos en 79 aos (75,7 para los varones y 83,1 por una discapacidad es del 9% (3), pero dicho por-
para las mujeres). Cuando un individuo llega a los centaje se dispara en la poblacin mayor de 65 aos,
65 aos, su esperanza de vida en el umbral de los siendo del 32,2%, que se convierte en un 63,6%
65 aos se espera que sea de 18,3 aos adicionales, para los mayores de 85 aos (tabla 1 y figura 3).
que seran 16,1 aos si es varn y 20,1 aos si es Tambin se dispone de la Encuesta Nacional de
mujer. Es decir, que a los 65 aos an le queda un 22% Salud 2003 (4), en donde se muestran datos sobre la
de su vida por vivir (19,9% si es varn y 23,6% si es dificultad de las personas mayores para la realizacin
mujer). Este aumento del mayor perodo de vejez est de las actividades de la vida diaria. Pero el listado de
teniendo consecuencias sobre los tipos de enfermedad actividades por las que se pregunt difiere del de la
y los gastos a ella asociados, con un aumento de las EDDES 1999, por lo que su comparacin es muy dif-
enfermedades degenerativas y de la discapacidad. cil, pues se mezclan discapacidades, deficiencias y
Por ello, es ms importante conocer y medir la espe- limitaciones funcionales en una lista de 36 activida-
ranza de vida sin discapacidad (el nmero de aos des de la encuesta.
que, como media, viviran antes de contraer una dis- Ahondando en los datos anteriores, la intensidad de
capacidad) y que puede cifrarse, en el nacimiento, en la discapacidad en los mayores de 65 aos es la
68,5 aos para los varones y 72,12 aos para las siguiente:
mujeres. Si comparamos estos ndices con la espe-
El 14% se encuentra en dependencia leve (ayuda
ranza de vida al nacer, podemos ver que los varones
en menos de cinco actividades instrumentales).
pasarn, como media, 6,8 aos de su vida en situa-
El 6% presenta una dependencia moderada
cin de discapacidad, mientras que las mujeres
(ayuda en una o dos actividades bsicas o ms
vivirn, como media, 10,2 aos con discapacidad.
de cinco actividades instrumentales).
Esto supone el 9% de los aos de vida en los varones,
El 12% presenta una dependencia grave (ayu-
y el 12,4% en las mujeres.
da en tres o ms actividades bsicas de la vida
El estudio de la discapacidad tiene un gran inters
diaria).
por su impacto potencial en los programas sanitarios
y sociales de prevencin y atencin, y especialmente De los datos expuestos se extraen dos importantes
por los costes derivados, tanto para los individuos y conclusiones, la discapacidad est asociada estrecha-
sus familias como para las administraciones pblicas. mente con la edad y con el sexo. sta sera la imagen
La primera gran encuesta sobre discapacidad se de la discapacidad en Espaa: mayor presencia entre
realiz en 1986, la Encuesta sobre discapacidades, las personas de edad y entre las mujeres. La feminiza-
deficiencias y minusvalas. En 1999 se llev a cabo cin de la vejez acompaa a la feminizacin de la dis-
de nuevo, con variaciones, la EDDES, Encuesta capacidad, explicada en parte por la sobremortalidad
sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de masculina y por factores que afectan ms a las muje-
Salud. A pesar de que los resultados no son com- res, como son los factores socioeconmicos (soledad,
pletamente comparables entre las dos encuestas por viudez, descenso de ingresos...) y la mayor prevalen-
diferencias en los cuestionarios, se observa la ten- cia de determinadas patologas incapacitantes (artro-
dencia de crecimiento de la discapacidad en aque- sis, osteoporosis, enfermedades reumticas...).

71
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Figura 3. Tasas de discapacidad por edad y sexo. EDDES 1999

70

60

50
Porcentaje

40

30

20

10

0
0-5 6-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

Mujeres Hombres

Grupos de edad

Fuente: Tomado de cita bibliogrfica 3.

Figura 4. Edad de inicio de la discapacidad (probabilidades por edad)

50

45

40

35
Tasas porm il

30

25

20

15

10

0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
Mujeres Hombres
Edad

Fuente: Tomado de cita bibliogrfica 3.

72
Parte general. Prevencin de la enfermedad, la discapacidad y la dependencia

Especial importancia para la geriatra y para las mayores de 60 aos a nivel europeo presenta un
medidas de prevencin de la discapacidad es conocer orden muy diferente: demencia: 11,2%, ictus: 9,5%,
el proceso de entrada o comienzo en la discapacidad, enfermedad musculoesqueltica: 8,9%, enfermedad
que permite saber cules son las edades de mayor cardiovascular: 5% y cncer: 2,4% (5).
riesgo de discapacidad (figura 4). Observando dicho
grfico, la entrada en discapacidad sigue una curva
Geriatra y prevencin
semejante a la de prevalencia (figura 3), pero con sen-
sibles diferencias. Hacia los 50 aos, en el inicio de la El parmetro objetivo con mayor poder de discrimi-
madurez, las tasas empiezan a crecer y las mujeres nacin de discapacidad y dependencia es la funcin.
comienzan a presentar mayores incidencias. A los 75 Por ello, en los ancianos, las principales medidas pre-
aos, la entrada es muy fuerte; coincide justamente ventivas se deben centrar en la prevencin de las enfer-
con las edades en que ms supervivencia se est con- medades en tanto en cuanto la prevencin de la prdi-
siguiendo. La mayor probabilidad de entrar en disca- da de la funcin que produzcan.
pacidad para toda la poblacin se concentra entre los La geriatra es una rama de la Medicina que abarca
80 y 85 aos. A partir de los 85 aos se ralentiza el la atencin de todas las necesidades sanitarias de la
calendario de entrada en la discapacidad, existiendo persona mayor. Cubre los siguientes aspectos:
un contingente de personas que fallece sin haber
a) Prevencin y promocin de la salud (con desa-
sufrido perodos de discapacidad. Como vemos, la
rrollo de programas especficos).
discapacidad y la entrada en la discapacidad seran un
b) Asistencial (garantizando el tipo y la calidad de
fiel reflejo del proceso de la fragilidad.
atencin preventiva, progresiva, integral y conti-
Existen dos patrones bsicos respecto a la apari-
nuada caracterstica de la prctica geritrica).
cin de un proceso de discapacidad:
c) Recuperacin de funcin (con carcter preven-
El progresivo, que se establece paulatinamente, tivo, y en todas las fases de la enfermedad inca-
comenzando con una discapacidad y aadien- pacitante).
do discapacidades segn van pasando los
Por ello, en geriatra, la prevencin es uno de los
aos, por ejemplo la coxartrosis.
objetivos principales, aportando sus conocimientos y
El catastrfico, que se instaura de forma rpida
sus herramientas diagnsticas, como: la valoracin
y con varias discapacidades a la vez, pero suele
geritrica integral, la interdisciplinariedad y la existen-
mantenerse con similar nmero de discapaci-
cia de niveles asistenciales segn las diferentes nece-
dades durante bastante tiempo, por ejemplo,
sidades sanitarias y sociales que plantean los ancia-
un accidente de trfico.
nos segn su capacidad funcional (2).
El primero es ms frecuente en el anciano, mientras Dados los mayores costes de la atencin sanitaria
el segundo se produce en mayor medida entre los de los ancianos respecto a los adultos jvenes (mayor
ms jvenes. En los ancianos la discapacidad suele frecuentacin hospitalaria, mayor estancia media,
estar generalmente originada por enfermedad comn mayor coste farmacutico, etc.), hoy en da es eviden-
y el proceso de entrada es ms lento; se cae en la pri- te que los programas preventivos en los ancianos
mera discapacidad y pueden pasar varios aos apro- podran ser incluso mucho ms eficaces, con ahorro
ximadamente para ir aadiendo todas las dems. La de costes, que en los jvenes. En los ms ancianos, el
gravedad de la situacin viene determinada por el pro- llevar a cabo medidas de prevencin puede limitar la
ceso, y por la perspectiva futura (en donde es muy enfermedad y con ello la discapacidad y la dependen-
importante la atencin sanitaria recibida) como conse- cia (6).
cuencia de la evolucin e incremento progresivo de la No obstante, en muchas ocasiones las investiga-
fragilidad. ciones sobre medidas preventivas y exmenes peri-
El origen de la discapacidad en el anciano (65 aos dicos de salud no han deparado resultados conclu-
y ms) se encuentra en los procesos degenerativos yentes. Por otra parte, los ensayos clnicos no incluyen
asociados a la edad (3). Las enfermedades declaradas habitualmente a personas ancianas, especialmente a
en Espaa como causa de discapacidad en el ancia- los viejos-muy viejos, oldest old, mayores de 85 aos,
no son, en este orden: las enfermedades musculoes- lo que ha limitado la capacidad de los geriatras para
quelticas (artrosis, artritis y osteoporosis principal- adaptar las directrices de prevencin a los pacientes
mente) en un 37%, seguido, en un 20%, de las mayores de 65 aos y especialmente al grupo de
enfermedades y dolencias del corazn y del aparato poblacin con un mayor crecimiento poblacional, los
circulatorio (especialmente ictus), en tercer lugar frac- mayores de 80 aos.
turas y traumatismos en un 13%, y en cuarto lugar en Las decisiones en la asistencia sanitaria y, en este
un 4% los problemas psquicos (sobre todo demen- caso, en la recomendacin de medidas apropiadas de
cia). Sin embargo, la carga de la discapacidad (el por- prevencin en la poblacin anciana, estn influidas por
centaje de aos vividos con discapacidad) en los una diversidad de factores a tener en cuenta siempre

73
TRATADO
de GERIATRA para residentes

en la toma de decisiones en geriatra, como son la recuperacin de la misma. Un ejemplo sera la


edad (esperanza de vida), el estado funcional, la prevencin de los trastornos de conducta en los
comorbilidad, las preferencias del paciente, el nivel pacientes con demencia, o la existencia de ade-
socioeconmico y la disponibilidad y limitacin de los cuados recursos geritricos especializados en
recursos existentes. El tener en cuenta estos factores todas las reas sanitarias espaolas (unidades
y no slo la edad cronolgica, facilita y condiciona la geritricas de agudos y de media estancia).
complejidad de la toma de decisiones de recomenda-
ciones preventivas en las personas mayores. Por A partir de 1980, comienzan a aparecer las primeras
ejemplo, el geriatra podra recomendar continuar la recomendaciones basadas en la evidencia, US Pre-
realizacin de mamografas de screening de cncer de ventive Services Task Force (USPSTF) (7) y Canadian
mama en una paciente de 80 aos saludable y funcio- Task Force on Preventive Health Care (CSF) (8). El
nalmente independiente, podra discutir los beneficios principio fundamental aplicado en estas recomenda-
e inconvenientes potenciales de la mamografa y ofre- ciones es el de mejorar la salud, entendida en trminos
cerla a una mujer de 70 aos con comorbilidad y par- de reduccin de la morbilidad y la mortalidad causada
cialmente dependiente, y desaconsejar claramente la por la enfermedad. Hoy da ya se trabaja con sistemas
prueba en una mujer de 68 aos con demencia mode- de clasificacin elaborados por sociedades cientficas
rada-avanzada, o con miocardiopata grave (por ejem- y/o grupos de trabajo (Task Force) donde se establece
plo, fraccin eyeccin menor de 25%) y ambas con el grado de recomendacin A, B, C, D, E, de las dife-
una dependencia claramente progresiva. rentes medidas preventivas, basndose bien en la
En resumen, en el anciano con una adecuada toma efectividad contrastada de estas medidas a travs de
de decisiones son perfectamente aplicables medidas la literatura cientfica, bien en el grado de evidencia
de prevencin (6) que, mediante la reduccin de ries- (grado I, II, III) en que se fundamenta esa efectividad (9).
gos, eviten el establecimiento de factores nocivos y el
inicio biolgico de lesiones y enfermedades (preven-
Envejecimiento saludable y activo
cin primaria), con cribados y deteccin oportunista
para diagnosticar y tratar precozmente las lesiones Rowe y Kahn, en un artculo publicado en 1987,
biolgicas o las enfermedades existentes, y aconsejar establecieron que no todos los casos de vejez libre de
sobre las mismas (prevencin secundaria), y prevenir estados patolgicos son iguales, haciendo la distin-
los efectos, el agravamiento o las secuelas de la enfer- cin entre la vejez usual o normal (usual aging) y la
medad, rehabilitar y reinsertar (prevencin terciaria). La vejez exitosa, satisfactoria o saludable (successful
gerontologa preventiva debe centrar especial atencin aging). As pues, se distinguira entre dos grupos de
en los aspectos cualitativos, intentando dar resultado ancianos libres de enfermedad: a) usual, sin enfer-
al concepto de comprensin de la morbilidad que medades pero con riesgo elevado de contraerlas y
Fries traduce por un envejecimiento pleno de salud, en capacidad funcional normal o baja, y b) exitosa, satis-
donde slo en las etapas ms tardas de la vida sera factoria o saludable, sin enfermedades, con bajo ries-
donde aparecera un perodo inevitable de enferme- go de enfermar y elevada capacidad funcional fsica y
dad y discapacidad previo a la muerte. mental. Hoy da esta distincin es indiscutible y se han
Tradicionalmente, se suelen distinguir las tres for- llevado a cabo importantes investigaciones en todo el
mas de intervencin descritas anteriormente y que son mundo sobre cmo reducir la vejez normal e incre-
igualmente vlidas para la geriatra: mentar la exitosa (7).
Pero el concepto de vejez exitosa incluye tres com-
Prevencin primaria: busca evitar la enferme- ponentes principales: baja probabilidad de padecer en-
dad antes de que sta haya hecho acto de pre- fermedad y discapacidad, elevada capacidad funcional
sencia. El ejercicio y la vacunacin son ejem- fsica y cognitiva y mantenimiento de una vida activa en
plos tpicos. la sociedad. Por ello, la vejez exitosa es mucho ms
Prevencin secundaria: busca la deteccin que la simple ausencia de enfermedades, aunque ello
temprana de la enfermedad para impedir o limi- sea muy importante, y ms que el simple manteni-
tar la aparicin de sus manifestaciones o de sus miento de la capacidad funcional, que tambin lo es.
complicaciones una vez instaurada. La mamo- Ambos son componentes importantes de la vejez exi-
grafa para detectar cncer de mama es un tosa, pero es su combinacin con el mantenimiento de
ejemplo tpico, as como la administracin de una vida activa en la sociedad lo que le confiere el con-
AAS a las personas mayores que no presenten cepto completo de vejez saludable o exitosa.
contraindicacin especfica para la toma del Aunque la implicacin activa en la vida diaria toma
mismo, y que han sufrido un infarto agudo de varias formas, las dos ms importantes son, sin duda,
miocardio o un ictus isqumico. las relaciones interpersonales y la actividad producti-
Prevencin terciaria: persigue minimizar las con- va. Las relaciones interpersonales incluyen los contac-
secuencias de la propia enfermedad y facilitar la tos e intercambios con otras personas: intercambio de

74
Parte general. Prevencin de la enfermedad, la discapacidad y la dependencia

informacin, soporte emocional y asistencia directa. isqumica, hipertensin arterial, diabetes mellitus
Una actividad es productiva si crea valor social, tanto tipo II, osteoporosis e ictus. Como contrapartida, el
si es reembolsada como si no. As, por ejemplo, una ejercicio regular reduce el riesgo de enfermedad car-
persona que cuida a un miembro discapacitado de su diovascular, osteoporosis, fractura de cadera y dete-
familia o trabaja como voluntario en una iglesia u hos- rioro en situacin funcional.
pital est siendo productiva, aunque no sea pagada Respecto a la prevencin de enfermedad cardiaca,
por su trabajo. ha demostrado ser til incluso el ejercicio moderado
Todas las medidas de promocin de la salud y pre- sobre todo en la poblacin sedentaria. Esto es espe-
vencin primaria seran las responsables de un enve- cialmente cierto en ancianos en los que pueden dismi-
jecimiento exitoso en las esferas de la salud, pero nuir los eventos cardiovasculares, como muerte sbita
todas ellas necesitarn que se logren cambios de con- o infarto de miocardio. Tambin se ha demostrado su
ducta en la forma de pensar y de actuar de la perso- beneficio en prevencin secundaria despus del infar-
na que envejece. Estos cambios en la persona deben to de miocardio. Puede ayudar a modificar factores de
ir obligatoriamente acompaados de importantes riesgo, intervenir en la prevencin de otras enfermeda-
cambios en la sociedad (legislativos-administrativos, des y apoyar el tratamiento de algunas establecidas.
polticos) para evitar que el envejecimiento no provo- Algunos ejemplos son: hipertensin arterial, diabetes
que una imagen peyorativa, con ausencia de valor mellitus, osteoporosis y osteoartritis, obesidad. Res-
social, sino una imagen de reconocida utilidad para la pecto al tabaco, el ejercicio fsico regular puede ayudar,
sociedad de la que son una parte importante. junto con otras tcnicas conductuales, a facilitar el
La geriatra y la gerontologa deben expresar que la abandono del hbito de fumar, sobre todo en mujeres.
deseada reduccin de la morbilidad y de la discapaci- Respecto a las cadas, algunos estudios sugieren
dad que, segn Fries, es el principal objetivo de salud una disminucin del nmero de cadas, y en progra-
de los pases desarrollados, requiere la puesta en mas de ejercicios en domicilio una disminucin del
marcha de una amplia poltica sanitaria que facilite el 13% en las lesiones secundarias a cadas (10).
envejecimiento saludable. El ejercicio fsico tiene efecto directo sobre la inca-
pacidad por su relacin con la obtencin de la mxi-
ma capacidad fsica en adultos jvenes, y en la pre-
Prevencin primaria
vencin y tratamiento de la atrofia por desuso
Las actividades de prevencin primaria, definidas ocasionada por la edad, sedentarismo y enfermeda-
como aquellas que se realizan antes de la aparicin de des. Adems, tiene un efecto protector al incidir sobre
una enfermedad o patologa, siguen estando indicadas factores de riesgo o enfermedades que predisponen a
en los ancianos, al igual que en otros grupos de pobla- la enfermedad (11). Ciertos factores, como nivel de
cin. Se ha visto, adems, que las personas mayores actividad fsica, ndice de masa corporal y hbito de
responden positivamente a los consejos sobre preven- fumar durante la edad adulta, se asocian no slo a
cin y son capaces de modificar sus hbitos, incluso mayor mortalidad sino a una mayor incapacidad.
despus de los 75 aos. El ejercicio fsico regular es apropiado para ancia-
nos de cualquier edad y en diferentes grados de inca-
pacidad. No implica riesgos, incluso en los viejos-vie-
Promocin y consejos de salud
jos y ancianos frgiles. Las contraindicaciones no son
La promocin de la salud en las personas mayores diferentes en este grupo de poblacin respecto a los
debe tener los siguientes objetivos especficos en adultos jvenes. Estudios en ancianos frgiles institu-
razn a sus especficos problemas: cionalizados han mostrado que ejercicios de resisten-
cia consiguen hasta un 113% de ganancia de fuerza,
Prevenir la enfermedad.
con mejora de la capacidad de subir escaleras, velo-
Prevenir el deterioro fsico y mental.
cidad de la marcha y niveles de actividad espontnea.
Prolongar el perodo de vida independiente.
La USPSTF establece un nivel de recomendacin A
Mantener y potenciar la calidad de vida.
sobre los beneficios de la actividad fsica, aunque exis-
Las recomendaciones de promocin de la salud ten dudas sobre si slo el consejo sobre su realizacin
son bsicas en el concepto descrito anteriormente aumenta la actividad fsica de los pacientes a largo
de envejecimiento saludable. Deben ser realizadas por plazo. Se recomienda la valoracin y motivacin a los
todos los profesionales de cualquier nivel asistencial. ancianos, sobre todo los sedentarios, realizando una
Las recomendaciones son las siguientes: historia sobre patrones de actividad fsica, actividad en
los ltimos tres meses, grado de inters y preferencias
sociales sobre tipo de actividad fsica. Lgicamente,
Ejercicio fsico
se debe orientar y ofrecer actividades y recursos con-
La inactividad fsica se ha relacionado con un gran cretos y realizar un seguimiento para reforzar y apoyar
nmero de enfermedades, especialmente cardiopata la continuidad de esta prctica.

75
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Conduccin de automviles incapacidad en los ancianos. Una nutricin adecuada


es esencial para un envejecimiento saludable, y un
Se recomienda que los mdicos sepan si sus
estado nutricional adecuado predispone a la fragilidad.
pacientes ancianos conducen o no. El riesgo de lesio-
La USPSTF recomienda, para la poblacin general,
nes por accidente de coche aumenta con la edad del
dar consejos sobre reduccin de grasas, aumento de
conductor a partir de la edad adulta. Sin embargo, los
consumo de fruta, verduras y alimentos que conten-
conductores ancianos tienen menos accidentes que
gan fibra. Estas recomendaciones pueden extrapolar-
los jvenes. La USPSTF recomienda que a los ancia-
se a ancianos jvenes. En pacientes mayores de 75-
nos que conducen se les de consejos sobre cinturo-
80 aos; sin embargo, la malnutricin proteico-calri-
nes de seguridad y evitar el alcohol al conducir (7).
ca es un problema ms importante. Algunos ancianos
siguen dietas restrictivas por diferentes indicaciones,
Tabaco por ejemplo: glucemias en el lmite alto de la normali-
Aunque la contribucin del tabaco en morbi-mortali- dad, hipercolesterolemia leve, etc., a pesar de presen-
dad parece disminuir con la edad avanzada, sigue sien- tar una prdida de peso asociada. Se recomienda que
do uno de los factores de riesgo ms importantes y en aquellos ancianos con riesgo de malnutricin estas
reversibles de patologa. El riesgo de mortalidad se ha dietas sean evitadas.
visto que disminuye de forma importante en quienes Las personas que pesan menos de 45 kilos es ms
abandonan el tabaco, al menos hasta los 70 aos. Est probable que presenten malnutricin, y una prdida de
demostrada la relacin entre tabaco y enfermedad peso involuntaria puede indicar un mayor riesgo de
coronaria, arteriopata perifrica, enfermedad pulmonar mortalidad. Los suplementos dietticos en ancianos
obstructiva crnica, tumores de pncreas, pulmn, veji- se han estudiado en mltiples ocasiones, para pre-
ga y cervical, osteoporosis, prdida de peso y prdida vencin de mltiples enfermedades, siendo los resul-
de fuerza muscular y deterioro funcional. Los comits tados muy dispares. Las dietas ricas en beta-carote-
de expertos recomiendan la deteccin del hbito ta- nos no han demostrado claramente una disminucin
bquico, su registro en la historia clnica y el consejo y de la incidencia de cncer, enfermedad cardiovascular
asesoramiento para el abandono del tabaco de una o mortalidad global. Tampoco hay evidencia del bene-
manera continuada. Las actuaciones en este sentido ficio de suplementos vitamnicos en ancianos con una
tienen un nivel de recomendacin A de la USPSTF. Ya dieta equilibrada.
que el hbito de fumar se considera una condicin cr-
nica, es importante realizar un seguimiento a largo
Vacunas
plazo, dado el riesgo de recadas, as como proporcio-
nar mtodos para facilitar su abandono (terapias de
grupo, mtodos de sustitucin de la nicotina, etc.) (10). Vacunacin antigripal
El virus de la influenza es responsable de importan-
Alcohol te morbi-mortalidad en los ancianos, especialmente
en aquellos con patologas crnicas respiratoria, car-
El consumo de alcohol se ha asociado a accidentes
diaca o metablica. En este grupo de poblacin es
de trfico y otras lesiones, e influye en un amplio abani-
donde se produce el 50% de hospitalizaciones y el
co de enfermedades, como HTA, arritmias, enfermeda-
75% de muertes secundarias a esta infeccin. Existe
des gastrointestinales y hepticas, deterioro cognitivo,
un acuerdo entre todas las organizaciones en reco-
insomnio, e interacciona con mltiples medicamentos.
mendar la vacunacin anual en personas mayores de
La USPSTF recomienda el cribado para detectar pro-
65 aos. La USPSTF recomienda esta prctica con
blemas de consumo excesivo de alcohol para todos los
nivel B. Los programas de educacin para la salud
adultos a travs de un interrogatorio detallado y/o uso
dirigidos a la poblacin y a los profesionales sanitarios
de cuestionarios estandarizados. Por ejemplo, el cues-
parecen aumentar la adhesin y cumplimiento de la
tionario CAGE es un instrumento sencillo (cuatro tems),
vacunacin. Tambin se recomienda la vacunacin en
con una sensibilidad del 75 al 89% y una especificidad
personal sanitario y especialmente en aquellos que
del 68 al 96%. En los pacientes que se detecte abuso
trabajan en el medio residencial, dado el alto nivel de
de alcohol u otras sustancias, debe remitirse para un
contagio de la infeccin (10).
adecuado consejo y tratamiento. La medicin rutinaria
de marcadores bioqumicos no se recomienda en per-
sonas asintomticas. Vacunacin antineumoccica
El neumococo sigue siendo uno de los principales
Dieta agentes etiolgicos de neumonas extrahospitalarias y
El estado nutricional es uno de los ms importantes meningitis en el adulto, siendo la bacteriemia por neu-
y potencialmente modificables factores de riesgo para mococo especialmente alta en mayores de 65 aos.

76
Parte general. Prevencin de la enfermedad, la discapacidad y la dependencia

La vacunacin antineumoccica ha demostrado su do recomendado son los niveles de TSH, indicndose


eficacia en situaciones de epidemia. Sin embargo, la medicin de los niveles de T4 libre si la TSH es inde-
fuera de ellas, se necesitan ms estudios para tectable o mayor de 10 mU/l. Otros organismos como
demostrar su eficacia en la prevencin en los ancia- USPSTF y Canadian Task Force no encuentran sufi-
nos. Esta vacuna se puede administrar al mismo ciente evidencia para recomendar este cribado.
tiempo que la vacuna antigripal, pero en localizacio-
nes distintas. La respuesta inmune aparece a las dos
Prevencin primaria de evento cardiovascular
o tres semanas, y el tiempo en que permanece no
con aspirina
parece claro, algunos estudios sugieren que durante
ms de nueve aos. A pesar de todas estas contro- La aspirina ha demostrado su efectividad en pre-
versias, todos los organismos recomiendan su admi- vencin secundaria de ictus en pacientes con acci-
nistracin en personas mayores de 65 aos con fac- dente isqumico transitorio y en prevencin de infarto
tores de riesgo (patologa crnica respiratoria, de miocardio no fatal y mortalidad cardiovascular en
cardiaca, heptica, diabetes mellitus, alcoholismo, personas con infarto de miocardio o angina inestable
insuficiencia renal crnica, inmunodeficiencias). La previa. Basndose en ello, algunos autores haban
USPSTF recomienda esta prctica con nivel B (7). propuesto que pacientes de alto riesgo, sin evidencia
Respecto a la revacunacin, se recomienda en per- de enfermedad, tambin podran beneficiarse de la
sonas vacunadas antes de los 65 aos, si han pasa- toma de aspirina, en concepto de prevencin primaria.
do 5 aos desde la primera vacuna, y en los grupos En algunos metaanlisis se ha intentado evaluar
de riesgo. Excepto en este caso slo se realiza una estos resultados. En uno de ellos, se vea que la aspi-
vacunacin despus de los 65 aos. rina reduce el riesgo de infarto de miocardio no fatal y
enfermedad coronaria fatal (odds ratio, 0,72 [95% CI,
0,60-0,87]), pero aumentaba el riesgo de ictus
Vacunacin antitetnica
hemorrgico (odds ratio 1,4 [CI 0,9-2]) y sangrado
Aunque el ttanos es una enfermedad poco fre- mayor gastrointestinal (odds ratio 1,7 [CI 1,4-2,1]). No
cuente en los pases desarrollados, el 55% de los se modificaba la mortalidad (odds ratio 0,93 [CI 0,84-
casos se da en ancianos, presentando una elevada 1,02]). Se concluye tambin que por cada
mortalidad, alrededor del 50%. La vacunacin anti- 1.000 pacientes con un 5% de riesgo de eventos por
tetnica es en la actualidad la nica universalmente enfermedad coronaria en cinco aos, la aspirina
indicada en adultos. La USPSTF establece un nivel de puede prevenir 6-20 infartos de miocardio, pero puede
recomendacin A (7). Si un anciano no ha recibido causar 0-2 ictus hemorrgicos y 2-4 sangrados diges-
previamente ninguna dosis de vacuna, se recomienda tivos mayores. En pacientes con riego del 1% en cinco
la inmunizacin primaria de tres dosis (basal, al mes y aos, la aspirina previene 1-4 infartos de miocardio
a los 12 meses) y una revacunacin cada 10 aos, sin pero puede causar 0-2 ictus hemorrgicos y 2-4 san-
lmite de edad. Respecto a las heridas graves (profun- grados digestivos (13).
das, sucias o grandes) hay algunos organismos que Diferentes sociedades han dado varias recomenda-
recomiendan la administracin de una dosis de ciones sobre la posible aplicacin de la aspirina en
recuerdo si han transcurrido ms de cinco aos desde prevencin primaria. En 1994, la Canadian Task Force
la ltima dosis (USPSTF). conclua que no haba suficiente evidencia para reco-
mendar la aspirina en prevencin primaria de enfer-
medad cardiaca en hombres y mujeres, pero reco-
Cribado de patologa tiroidea
mendaba a mdicos y pacientes valorar riesgos y
El hipotiroidismo puede ser difcil de detectar clni- beneficios para reducir infarto de miocardio no fatal.
camente en ancianos, por tener pocas manifestacio- En 1998, la Sociedad Europea de Cardiologa reco-
nes clnicas, y es una patologa relativamente frecuen- mendaba bajas dosis de aspirina (75 mg) para pacien-
te en mujeres ancianas. Puede ser causa de tes con hipertensin bien controlada y hombres con
morbilidad, debida a su asociacin con ganancia de particular alto riesgo para cardiopata isqumica,
peso, aumento de colesterol, estreimiento, astenia y pero no para todos los pacientes con alto riesgo (14).
deterioro funcional secundario. En 1998, el ACP (Ame- La USPSTF no recomienda aspirina para prevencin
rican College of Physicians) recomend el cribado en primaria para infarto de miocardio en mujeres y hom-
mujeres mayores de 50 aos asintomticas, conclu- bres asintomticos. Pero recomienda valorar dicho tra-
yendo que se detectaba un caso de enfermedad tiroi- tamiento en pacientes con alto riesgo de enfermedad
dea por cada 71 mujeres mayores de 60 aos, a las cardiaca coronaria, y discutir con el paciente potencia-
que se realizaba el cribado. No se detect beneficio en les beneficios y riesgos. Resalta, asimismo, que en
mujeres menores de 50 aos o en hombres de cual- muchos estudios de prevencin primaria, la mayora de
quier edad (12). Por ello recomienda realizarlo en este participantes son hombres entre 45 y 75 aos, por lo
grupo de poblacin cada cinco aos. El test de criba- que los beneficios y riesgos no son del todo extrapola-

77
TRATADO
de GERIATRA para residentes

bles a mujeres y varones ancianos. Aunque los pacien- Hipercolesterolemia


tes ancianos podran tener mayores beneficios, ya que
La hiperlipidemia y sobre todo la hipercolesterole-
tienen mayor riesgo de enfermedad coronaria e ictus,
mia son factores de riesgo cardiovascular modifica-
tambin presentan mayor riesgo de sangrado (10, 14).
bles. Hay claras evidencias de que su correccin en
adultos supone una reduccin de eventos coronarios,
Prevencin secundaria estabilizacin o regresin de la aterosclerosis y dismi-
nucin de la mortalidad. La aplicabilidad de estas
La prevencin secundaria centra su actuacin
recomendaciones a los ancianos, en especial a los de
sobre individuos que padecen la enfermedad en fase
edades ms avanzadas, es controvertida. Las reco-
preclnica, cuando todava la clnica no es muy apa-
mendaciones de la USPSTF y CSF incluyen screening
rente, pero hay datos que permiten detectarla (marca-
de adultos asintomticos mayores de 35 aos en
dores precoces), as se podr revertir o retrasar su
varones y mayores de 45 aos en mujeres; no hay
progresin.
lmite de edad para iniciar el screening, aunque se
La deteccin de una patologa en fase preclnica
especifica que si previamente son normales es poco
tiene inters si se dan una serie de requisitos: tiene
probable que se incrementen por encima de los 65
una elevada mortalidad o repercusin en la calidad de
aos (recomendacin de nivel A). A todos los que
vida, es suficientemente frecuente, puede ser detecta-
padezcan enfermedad coronaria tambin se reco-
da con una prueba con buena relacin coste-efectivi-
mienda el screening (recomendacin de nivel B). Se
dad y puede ser efectivamente tratada si se detecta
recomienda una estrategia de valoracin individualiza-
en una fase precoz.
da para aquellos entre 65 y 75 aos restringiendo a los
casos con ancianos de alto riesgo pero con buena
Enfermedad cardiovascular salud (recomendacin de nivel C).

Hipertensin
Fibrilacin auricular
La hipertensin arterial (HTA) es un factor de ries-
go conocido de enfermedad coronaria, de acciden- La fibrilacin auricular no valvular es una arritmia
tes cerebrovasculares (ACVs), de insuficiencia car- muy frecuente en el anciano y que aumenta con la
diaca, de mortalidad cardiovascular y de enfermedad edad. Cada ao, el 4% de los pacientes que tienen
renal terminal. Especialmente en el anciano todo esto una fibrilacin auricular tienen un accidente cerebro-
es ms destacable para la HTA sistlica aislada. Por vascular. No todos los pacientes tienen el mismo
ello, las recomendaciones son que a todos los mayo- riesgo y segn diferentes estudios se han considera-
res de 65 aos se les debera medir la presin arte- do como de mayor riesgo aquellos mayores de 75
rial en cada consulta mdica y al menos una vez al aos, historia de accidente isqumico transitorio o
ao. El diagnstico de HTA debe basarse en dos ictus establecido, diabetes, hipertensin, disfuncin
determinaciones al menos, hay que considerar la de ventrculo izquierdo o insuficiencia cardiaca con-
mayor variabilidad de las cifras de presin arterial en gestiva. Los pacientes con fibrilacin auricular y algu-
el anciano respecto al adulto, as como la posibilidad no de estos factores tienen un riesgo entre el 5 y el
de la pseudohipertensin (cifras falsamente elevadas 15% anual de tener un ictus (15). Se estima que el
por la rigidez arterial). Tambin es importante hacer la tratamiento anticoagulante oral con dicumarnicos
medicin tanto en decbito como en bipedestacin reduce el riesgo en dos tercios y que anticoagulando
por la frecuencia de ortostatismo en ancianos hiper- a 1.000 pacientes durante un ao con fibrilacin no-
tensos (10-15%). valvular frente a aspirina, se previenen 23 ictus isqu-
Un aspecto sobre el que no hay evidencia clara es micos y se causan nueve sangrados mayores. La
sobre la decisin de tratar a los pacientes de edad intensidad de la anticoagulacin que se recomienda
muy avanzada. No se dispone de datos concluyen- en la fibrilacin no-valvular es de un INR entre 2 y 3.
tes en pacientes mayores de 80-85 aos, slo hay
algunos trabajos y lo que s se observa es una
Insuficiencia cardiaca congestiva
menor tendencia a episodios mortales asociados a
la hipertensin segn avanza la edad, por lo que la La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es una
decisin habr que individualizarla. Existen eviden- patologa especialmente prevalente entre los ancia-
cias contradictorias al respecto: en algunos estudios nos, alcanzando hasta el 10% de los octogenarios
epidemiolgicos los pacientes con presiones arteria- segn el estudio Framingham. La ICC es una patologa
les ms elevadas tenan una mejor supervivencia; que genera mucha incapacidad, a medida que avanza
probablemente aqu subyacen factores de confusin la enfermedad. El manejo de la enfermedad para evi-
como patologas asociadas: enfermedad cardiaca y tar su progresin, adems del control de los factores
cncer. de riesgo, se basa en tratamientos que pueden modi-

78
Parte general. Prevencin de la enfermedad, la discapacidad y la dependencia

ficar la historia natural de la enfermedad: los inhibido- Patologa osteoarticular


res de la enzima de conversin de la angiotensina, los
La patologa osteoarticular constituye una de las
betabloqueantes y la espironolactona han demostrado
principales causas de discapacidad y, como se ha
no slo una disminucin de la mortalidad, sino tam-
comentado previamente, en Espaa el 37% de las
bin una mejora de la clase funcional y de la tasa de
personas con discapacidad tiene alguna deficiencia
reingresos asociada a esta patologa con la consi-
que afecta a los huesos o articulaciones (4).
guiente disminucin de la incapacidad. Pese a estas
La artrosis es especialmente prevalente y segn el
evidencias, tambin recogidas en el proyecto ACOVE
criterio empleado llega a afectar entre el 50 y 80% de
(Assessing Care of Vulnerable Elders) en sus reco-
los ancianos. Esta patologa est asociada con dolor,
mendaciones sobre insuficiencia cardiaca (16), la utili-
deterioro funcional y confinamiento domiciliario. Medi-
zacin de estos tratamientos especialmente en ancia-
das como la educacin, el ejercicio fsico, las ortesis,
nos con ICC es escasa.
el alivio del dolor (con analgesia inicialmente con para-
cetamol y en una segunda lnea con los antiinflamato-
Patologa cerebrovascular rios no-esteroideos) y la ciruga de reemplazamiento
articular cuando est indicada han demostrado una
La prevencin secundaria ir dirigida a aquellos que
mejora significativa de la incapacidad.
ya han padecido un accidente cerebrovascular agudo.
La osteoporosis se ha demostrado que puede tra-
Adems de actuar sobre los factores de riesgo vascu-
tarse eficazmente y sobre todo prevenir las conse-
lar (hipertensin arterial, diabetes, hiperlipidemias), es
cuencias ms incapacitantes que son las fracturas. El
fundamental establecer la terapia antitrombtica ms
suplemento de calcio y vitamina D y los bifosfonatos
adecuada. La terapia antiagregante en la prevencin
han demostrado que pueden aumentar la densidad
secundaria del ACVA no cardioemblico ha sido
mineral sea y prevenir fracturas vertebrales y no-ver-
demostrada por multitud de ensayos. Se estima que
tebrales. Las fracturas de cadera suponen graves
la terapia antiagregante previene 37 ACVAs por cada
consecuencias para los ancianos que las sufren: mor-
1.000 pacientes tratados durante 33 meses. Segn la
talidad de hasta un 25% y una tasa de institucionali-
Sixth ACCP Consensus Conference se recomien-
zacin segn las series entre el 25% y el 30%. Dife-
da tratamiento antiagregante (evidencia grado A) a
rentes estrategias pueden realizarse en su prevencin,
todo paciente con un ACVA no cardioemblico o con
principalmente las medidas para actuar sobre los fac-
un accidente isqumico transitorio y que no tenga
tores de riesgo de cadas (18).
contraindicacin (17).
El cido acetilsaliclico (AAS) es el antiagregante
ms empleado y con mayor evidencia en su eficacia y
Patologa sensorial
seguridad; la dosis empleada es un elemento polmi-
co, pero en general se considera para situaciones La patologa auditiva y visual es origen frecuente de
agudas una dosis de 150-325 mg y para manteni- incapacidad en el anciano. La hipoacusia significativa
miento de 75 a 150 mg. En los casos en que est con- puede darse hasta en el 30-40% de los mayores de
traindicado (por intolerancia o alergia) o bien haya 65 aos y entre la mitad y dos terceras partes de los
recurrencia pese a tratamiento previo con AAS, se mayores de 80 aos sin embargo; slo del 10 al 20%
emplean la ticlopidina o el clopidogrel. Estos frmacos de los pacientes que podra beneficiarse de algn dis-
aportan una eficacia ligeramente mayor (10%) en la positivo para mejorar la audicin lo emplean (19).
reduccin del riesgo vascular respecto al AAS, pero la La causa ms frecuente de hipoacusia es la pres-
menor experiencia de uso y la relacin coste-eficacia, biacusia, que es una prdida de audicin, sobre
hacen que el AAS sea el antiagregante de primera todo de frecuencias altas, de origen neurosensorial,
eleccin. habitualmente bilateral. Es relativamente frecuente
Los anticoagulantes orales en la prevencin secun- en el anciano la acumulacin de cerumen en el con-
daria de los ACVAs no-cardioemblicos no han ducto auditivo externo; dado su sencillo diagnstico
demostrado ser ms efectivos que la antiagregacin, y correccin es recomendable la otoscopia si hay
aunque tampoco las hemorragias mayores eran signi- queja de prdida de audicin. Hasta un 75% de los
ficativamente ms frecuentes; por lo tanto, la anticoa- mismos obtienen alguna mejora tras la irrigacin del
gulacin no parece aportar nada en los ictus no-car- conducto auditivo.
dioemblicos. Las recomendaciones de la CST y la USPSTF sugie-
La prevencin secundaria de los ACVAs cardio- ren maniobras de screening en todos los ancianos
emblicos se ha comentado al hablar de la fibrilacin (recomendacin grado B), iniciadas por una simple
auricular. La anticoagulacin estara siempre indicada. pregunta al paciente sobre si tiene alguna dificultad
En caso de que haya contraindicacin, podra antia- para or (con una elevada sensibilidad y especificidad
gregarse con AAS, pero la eficacia es menor a la anti- para prdidas de 40 decibelios a diferentes frecuen-
coagulacin oral. cias), para posteriormente realizar estudios otoscpi-

79
TRATADO
de GERIATRA para residentes

cos y audiomtricos. La periodicidad de este scree- ticular, etc.), cuya deteccin y tratamiento ha
ning queda a criterio del clnico. demostrado mejoras funcional y cognitiva sus-
En Espaa, segn datos del Instituto Nacional de tanciales.
Estadstica del ao 2000, un 18% de los mayores de Asesoramiento y previsin, tanto por parte del
65 aos tienen una deficiencia significativa de la visin, paciente como de su familia, sobre los proble-
y un 8%, una deficiencia severa. Las principales cau- mas emocionales, legales, financieros y compli-
sas de dficit visual en el anciano son: presbicia, cata- caciones mdicas, para aliviar la tremenda carga
ratas, glaucoma, retinopata diabtica y degeneracin que esta enfermedad supone.
macular senil, esta ltima es la causa de ceguera ms
El screening de deterioro cognitivo, pese a los argu-
frecuente en los pases occidentales. El dficit visual
mentos antes expuestos, no es recomendado para las
es a menudo infravalorado en el anciano; algunos
personas mayores aparentemente sanas desde el
estudios demuestran que entre el 25 y el 50% de ellos
punto de vista cognitivo (CST y USPSTF, grado C). No
tenan una inadecuada correccin de los problemas
obstante, se recomienda que se pregunte rutinaria-
refractivos (USPSTF). Adems, la ciruga de la catara-
mente a todos los ancianos por cambios en el estado
ta mejora en un 90% de los casos y la fotocoagulacin
funcional y mental. Si hay deterioro en este aspecto o
con lser de argn ha mejorado el pronstico de la
quejas especficas del paciente o entorno se reco-
degeneracin macular senil. La USPSTF y CST reco-
mienda realizar tests cognitivos como el mimiexamen
miendan realizar screening con el test de Snellen, con
cognitivo de Folstein, como test inicial de cribado.
una frecuencia a criterio del clnico (recomendacin
grado B). El examen rutinario del fondo de ojo para la
deteccin precoz de la degeneracin macular senil se Cribado del cncer en el anciano
recomienda, aunque no hay evidencias para ello (reco-
mendacin grado C). La incidencia de cncer aumenta con la edad al
menos hasta los 80-85 aos en la mayora de los tipos
de tumores, de forma que hasta el 58% de las neo-
Depresin plasias y hasta el 67% de las muertes por esta causa
se dan en mayores de 65 aos. Los mtodos de cri-
La presencia de sntomas depresivos ha sido iden-
bado y su aplicacin en los ancianos es un tema en
tificada en diversos estudios como un factor de riesgo
discusin, porque si bien la expectativa vital es menor
para la aparicin de incapacidad, con una proyeccin
y hay dificultades en la realizacin de algunas pruebas
de aumento en los prximos aos.
en ancianos frgiles, la mayor incidencia lo compen-
La USPSTF recomienda realizar screening de
sara; en cualquier caso la decisin debe ser indivi-
depresin en aquellas consultas donde se pueda ase-
dualizada en funcin de la expectativa de vida, de la
gurar un diagnstico adecuado, tratamiento efectivo y
situacin general de salud, preferencias del paciente
seguimiento estrecho (grado B). Esta cautela en la
tras una adecuada informacin, etc. (20).
recomendacin viene de los posibles falsos positivos y
del coste y efectos secundarios del tratamiento.
Cncer de mama
Deterioro cognitivo-demencia El 45% de los casos de cncer de mama se produ-
ce hasta los 65 aos y la incidencia es creciente hasta
El inters de la deteccin precoz del deterioro cog- al menos los 80 aos. Est establecida la recomenda-
nitivo radica en varios aspectos: cin de realizacin de examen clnico y mamografas
Distinguir una demencia incipiente de otras peridicas. La publicacin ms reciente de la USPSTF
patologas que pueden cursar con deterioro extiende la recomendacin de cribado hasta los 70
cognitivo, fundamentalmente depresin y del- aos o ms si no hay comorbilidad que comprometa
rium. la supervivencia (recomendacin grado B); se especi-
Deteccin de causas tratables de demencia: fica adems que el beneficio absoluto de la mamo-
trastornos tiroideos, dficit de vitamina B12 o grafa aumenta con la edad.
cido flico, frmacos, etc. La posible reversibi-
lidad se fundamenta en una actuacin precoz.
Cncer de prstata
Diagnstico etiolgico precoz del tipo de demen-
cia. Esto permite iniciar tratamientos especficos El cncer de prstata es probablemente el tumor
como los inhibidores de la colinesterasa, tratar ms edad-dependiente. La USPSTF concluye que no
activamente los factores de riesgo cardiovascu- hay suficiente evidencia para recomendar cribado de
lar en las demencias vasculares, etc. rutina con tacto rectal o antgeno prosttico especfi-
Deteccin de patologa asociada (depresin, co. Se reconoce que esos mtodos son eficaces en la
neumopatas, cardiopata, patologa osteoar- deteccin precoz del cncer de prstata, pero no est

80
Parte general. Prevencin de la enfermedad, la discapacidad y la dependencia

demostrado que se mejoren los resultados de salud, vidad propiamente dicha de la geriatra: la valoracin
debido al curso relativamente indolente que suelen geritrica integral (VGI), el uso adecuado de los dife-
tener este tipo de tumores, la posibilidad de falsos rentes niveles asistenciales propios de la geriatra, la
positivos y las complicaciones de las maniobras prevencin y tratamiento de los sndromes geritricos.
diagnsticas (biopsia). No obstante, otros organismos La funcin clasifica al anciano en cuatro grupos
como la American Cancer Society (ACS) s recomien- bsicos: anciano sin deterioro funcional, anciano con
dan el cribado. discapacidad aguda en riesgo de ser establecida,
anciano con discapacidad establecida potencialmente
reversible y anciano con discapacidad establecida e
Cncer colorrectal
irreversible. Estos grupos derivados de la historia natu-
La USPSTF recomienda el cribado de los mayores ral de la discapacidad conforman el sustrato que fun-
de 50 aos para la deteccin precoz del cncer de damenta el diseo de los distintos niveles de asisten-
colon (grado A). Existen evidencias tanto del cribado cia al anciano.
inicial con sangre oculta en heces (anual) o sigmo- Es caracterstico que el anciano frgil, incluso pro-
ideoscopia (cada cinco aos). Otros organismos como porcionando las mximas intervenciones preventivas
la ACS coinciden en la recomendacin. Respecto al primarias y secundarias, presente enfermedades
lmite de edad la USPSTF no especifica lmite superior crnicas progresivamente incapacitantes o enferme-
de edad para la recomendacin, aunque parece razo- dades agudas, ya sean mdicas, quirrgicas o trau-
nable que se haga hasta los 75-80 aos si se goza de matolgicas, que conlleven la aparicin o el empeora-
un buen estado de salud, que no haga pensar en una miento de dependencia funcional de las actividades
limitacin de la expectativa vital. de la vida diaria o de sndromes geritricos (cuadro
confusional agudo, incontinencia urinaria, desnutri-
cin, inmovilidad, lceras por decbito, etc.), sobre
Cncer de cuello de tero
todo tras el ingreso hospitalario durante el proceso
El cribado del cncer de cuello de tero debe agudo de enfermedad. La evolucin clnica posterior
realizarse por medio de citologas hasta la edad de de este deterioro funcional o de los sndromes geri-
65 aos segn el USPSTF y 70 aos segn ACS, tricos depender de la fragilidad previa del paciente
siempre que se hayan hecho cribados previos que anciano, de la enfermedad aguda y de las complica-
fueran normales. En mujeres mayores de esas edades ciones acontecidas durante el ingreso hospitalario.
que nunca se han hecho el cribado, los previos hayan Los principales marcadores de discapacidad tras la
sido anormales o exista otro factor de riesgo para este estancia hospitalaria tienen su base en la reserva
tipo de cncer, est justificado iniciar o continuar el fisiolgica del individuo, en la enfermedad y en el tipo
screening hasta que tengan dos (tres segn la ACS) de atencin sanitaria que reciba. Los dos primeros
citologas consecutivas normales. factores estarn influenciados por las medidas de pre-
vencin primaria y secundaria, expuestas en los pun-
tos anteriores, y el tercer factor entra de lleno en la
Cribado de diabetes
prevencin terciaria. Las unidades geritricas de agu-
La American Diabetes Association recomienda el dos son las unidades hospitalarias que han demos-
cribado cada tres aos con una glucemia plasmtica trado una mayor eficacia en cuanto a disminucin de
en ayunas en personas con riesgo elevado de desarro- cifras de dependencia, estancia media e instituciona-
llar diabetes tipo II (edad mayor de 45 aos, antece- lizacin y sin un aumento de costes en la atencin
dentes familiares de la enfermedad, obesidad, hiper- mdica de la fase aguda de la enfermedad en el
tensin e intolerancia a la glucosa); adems, segn las anciano (ver captulo 6: Niveles asistenciales. El
nuevas recomendaciones aconsejan disminuir las desarrollo de estas unidades debera ser prioritario
cifras por debajo de 126 mg/dl. La USPSTF no reco- como medida bsica de prevencin terciaria en el
mienda un cribado a toda la poblacin, pero s en anciano.
casos de alto riesgo como ancianos obesos. En las personas mayores, especialmente en los
viejos muy viejos, las ganancias despus de una pr-
dida funcional pueden ser muy lentas y en numero-
Prevencin terciaria
sas ocasiones no se consigue llegar al nivel funcional
El objetivo especfico de la prevencin terciaria en previo o a la resolucin del sndrome geritrico. En
las personas mayores es el de prevenir los efectos, el este momento es muy importante ofrecer recursos de
agravamiento o las secuelas de la enfermedad ya rehabilitacin funcional a aquellos pacientes con
establecida, rehabilitar y reinsertar. La prevencin ter- potencialidad de mejora hasta conseguir la mxima
ciaria persigue minimizar las consecuencias de la pro- recuperacin funcional posible. Dos elementos son
pia enfermedad y facilitar la recuperacin de la misma. clave para una correcta aproximacin a los pacientes
La prevencin terciaria constituye el grueso de la acti- ancianos frgiles una vez superada o mejorada su

81
TRATADO
de GERIATRA para residentes

enfermedad aguda y ante un deterioro funcional agu- 9. Goldberg TH, Chavin SI. Preventive medicine and scree-
do o secuela de enfermedad. Por un lado, una correc- ning in older adults. J Am Geriatr Soc 1997; 45: 344-54.
ta VGI que oriente sobre el pronstico general y fun- 10. Mher DR, Tatum PE. Primary prevention of diseases of
cional del paciente y seleccionen aquellos con una old age. Clinic Geriatr Med 2002; 18: 407-30.
11. Fiatarone Ma. Exercise to prevent and treat functional
verdadera potencialidad de mejorar y, por otro, la dis-
disability. Clin Geriatr Med 2002; 18: 431-62.
ponibilidad de niveles asistenciales geritricos espec-
12. Helfand M, Redfern CC. Clinical guideline, part 2. Scre-
ficos como son las unidades de media estancia de enig for thyroid disease: an update. American College of
recuperacin funcional y de convalecencia, hospitales Physicians. Ann Inter Med 1998; 129: 144-58.
de da y asistencia geritrica domiciliaria que garanti- 13. Hayden M, Pignone M, Philips C, Murlow C. Aspirine for
cen el tratamiento y seguimiento adecuado del the primary prevention of cardiovascular events: A sum-
paciente anciano tras la aparicin de secuela posten- mary of the evidence for the US Preventive Services
fermedad (ver captulo 6: Niveles asistenciales). Task Force. Ann Inter Med 2002; 136: 161-72.
La falta de adecuados recursos geritricos hospita- 14. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular
larios para atender a la fase aguda de enfermedad y la events: Recommendations and Rationale. Am Fam Phy-
rehabilitacin de la funcin potencialmente reversible, sician 2002; 65: 2107-10.
15. Americam Geriatrics Society Clinical practice Guideli-
hoy en da, en pleno siglo XXI, debe ser considerada
nes. The use of oral anticoagulants (warfarin) in older
como una negligencia de la Administracin hacia las
people. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 224-7.
personas mayores. 16. Fonarow GC. Quality Indicators for the Management of
En las personas ancianas dependientes, la preven- Heart Failure in Vulnerable Elders. Ann Intern Med.
cin terciaria busca el minimizar al mximo las conse- 2001; 135: 694-702.
cuencias de las secuelas de la enfermedad, es decir, el 17. Albers GW, Amarenco P, Donald Easton J. Antithrom-
evitar las complicaciones derivadas de la dependencia. botic and thrombolytic therapy for ischemic stroke.
Estas complicaciones son, en su conjunto, los sndro- Chest 2001; 119: 300S-320S.
mes geritricos, y al igual que en la valoracin del 18. Tinnetti M. Preventing falls in elderly persons. N Engl J
potencial rehabilitador y del uso adecuado del nivel Med 2003; 348: 42-9.
asistencial, la VGI es una pieza clave para la valoracin 19. Popelka MM, Cruickshanks KJ, Wiley TL, Tweed TS,
de la presencia y su respectiva carga sobre la funcin, Klein BE, Klein R. Low prevalence of hearing aid use
among older adults with hearing loss: the Epidemiology
y el seguimiento de los correspondientes sndromes
Of Hearing Loss Study. J Am Geriatr Soc 1998; 46:
geritricos. 1075-81.
20. Walter L, Covinsky K. Cancer Screening in Elderly
Patients: A Framework for Individualized Decision
Bibliografa Making. JAMA 2001; 285: 2750-6.
1. Envejecimiento activo: un marco poltico. Organizacin
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2. Salgado Alba A, Guilln Llera F, Ruiprez I. Manual de Successful Aging. An emerging paradigm of gerontology.
Geriatra. 3. ed. Barcelona: Masson; 2003. Clin Geriatr Med 2002; 18 (3).
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82
Parte general. Prevencin de la enfermedad, la discapacidad y la dependencia

Quality Indicators for Assessing Care of Vulnerable Elders


(ACOVE). Disponible en: http: //www.acponline.org/sci-
policy/acove/

83
C APTULO 6

NIVELES ASISTENCIALES
Mara Fernndez Fernndez
EN GERIATRA
Juan Jos Solano Jaurrieta

Introduccin con cobertura universal, demuestra la necesidad de


una intervencin precoz encaminada a la prevencin y
La principal caracterstica diferencial de la enferme-
tratamiento de la incapacidad, mediante una evalua-
dad aguda en el anciano es su tendencia a la incapa-
cin global del enfermo de edad avanzada.
cidad, especialmente en condiciones de fragilidad,
As se fueron desarrollando progresivamente las pri-
entendiendo sta como un deterioro progresivo de la
meras unidades geritricas en hospitales de agudos y
adaptabilidad a los cambios, debido a una alteracin
los hospitales de da, generalizndose posteriormente
en la reserva funcional orgnica y en los mecanismos
la atencin geritrica especializada a todos los niveles
de control homeostticos.
asistenciales (2, 3).
Por ello, para la deteccin y evaluacin del anciano
El sistema de salud en Estados Unidos introduce
frgil es necesario medir la funcin para anticipar, pre-
criterios ms economicistas en la planificacin de cui-
decir y graduar fiablemente el riesgo de discapacidad,
dados, de manera que la implantacin de las interven-
lo cual nos permite identificar a los individuos de alto
ciones sanitarias depende tanto de su efectividad
riesgo.
como de su eficiencia. En este sentido se han evalua-
As pues, lo que fundamenta la toma de decisiones
do diferentes intervenciones, desde los cuidados agu-
en Geriatra es la funcin. Por lo tanto, el principal,
dos y postagudos hasta los cuidados de larga estan-
objetivo de la atencin sanitaria al anciano es evitar o
cia, quedando establecida la necesidad de una
al menos retrasar el deterioro funcional.
intervencin especfica especializada cada vez ms
Se requiere una estrategia asistencial especfica
precoz en la atencin sanitaria al anciano, centrndo-
basada en la seleccin de aquellos pacientes que
se el debate en la actualidad en la forma ms operati-
ms se van a beneficiar, especialmente aquellos que
va de llevar a cabo dichas intervenciones (4).
se encuentran en riesgo de incapacidad, precocidad
El sistema tradicional de atencin al anciano hospi-
que nos permita la deteccin de problemas, disean-
talizado por patologa aguda no se adapta habitual-
do una estategia teraputica en la planificacin de
mente a sus necesidades. En un sistema sanitario en
cuidados, capacidad de intervencin, puesto que la
el que existen recursos limitados, la atencin sanitaria
evaluacion aislada no es suficiente si no va acom-
no eficiente para un determinado grupo de poblacin,
paada de la toma de medidas para el manejo de los
lesiona el principio de equidad y conduce a la margi-
problemas detectados y un seguimiento posterior del
nalidad y discriminacin de la poblacin anciana, con-
paciente.
denndolo a una red asistencial infradotada y de
segundo orden, disfrazndose en muchas ocasiones
Unidades geritricas de agudos como problema social, lo que en realidad oculta pro-
blemas mdicos escasamente evaluados (5).
El nacimiento de la geriatra en el Reino Unido data Es necesario un proceso de reconocimiento de las
de 1935, cuando la doctora Marjorie Warren, que tra- necesidades asistenciales de la poblacin anciana.
bajaba en el Isleworth Infirmary de Londres, una insti- La nueva realidad sanitaria en los pases occidenta-
tucin para enfermos crnicos (workhouse), observ les es el paciente anciano, con unas caractersticas
que la asistencia especfica a determinados pacientes diferenciales en el modo de enfermar, debido a la exis-
ancianos mediante un abordaje diagnstico-teraputi- tencia de pluripatologa, presentacin atpica de la
co integral con un enfoque rehabilitador era capaz de enfermedad, alta incidencia de complicaciones que
mejorar la situacin funcional y los resultados en cuan- derivan tanto de la propia enfermedad como de los
to a morbimortalidad, siendo incluso posible retornar tratamientos empleados (iatrognica), tendencia a la
al domicilio a un nmero significativo de ancianos (1). cronicidad, asociacin de deterioro funcional e impor-
El desarrollo posterior de la especialidad de geriatra tancia de factores ambientales y sociales en la recu-
en el Reino Unido, con un sistema sanitario pblico y peracin. Es por ello que el objetivo primordial del cui-

83
TRATADO
de GERIATRA para residentes

dado mdico consiste en ampliar el tiempo libre de con patologa aguda, procedentes de residencias,
discapacidad, mejorando la calidad de vida y aumen- comparada con los cuidados convencionales, objetiv
tando la probabilidad de que el anciano pueda perma- una reduccin de la estancia media, mortalidad y rein-
necer el mayor tiempo posible en su medio (6). gresos (9).
El objetivo de cualquiera de las actuaciones en Otros estudios realizados confirman la eficacia de
geriatra debe dirigirse al mantenimiento de la calidad las unidades geritricas de agudos (10) que alcanzan
de vida ms que a la disminucin de la mortalidad, en sus mximas cotas cuando el personal est especiali-
especial si sta se acompaa de un incremento de la zado en el manejo de ancianos (11).
morbilidad y de la dependencia funcional. En una sociedad envejecida, no es el anciano quien
El 40% de las estancias hospitalarias corresponden debe acomodarse a un sistema asistencial no disea-
a pacientes ancianos, con una tasa de ingresos doble do para l, en primer lugar porque no puede (disminu-
que la poblacin general y triple en los mayores de 80 cin de la adaptabilidad) y, en consecuencia, esta exi-
aos, con estancias ms prolongadas y mayor nme- gencia lesiona los ms elementales principios ticos y
ro de reingresos. La poblacin mayor de 65 aos de calidad. Es, por tanto, el sistema sanitario el que
supone un 15% de las altas hospitalarias, generando deba adaptarse a las necesidades de su principal
el 30% del gasto hospitalario, con un incremento pro- cliente: el anciano (tabla 1).
gresivo de las tasas de hospitalizacin conforme se
eleva la edad. No obstante, aunque la poblacin
Unidades geritricas de recuperacin
anciana hace un mayor uso de los recursos sanitarios
hospitalarios, el ingreso es adecuado con ms fre-
funcional o unidades de media estancia
cuencia que en la poblacin adulta. Hasta el momento constituyen el nivel asistencial
Existe una clara relacin entre el deterioro funcional ms evaluado. No obstante, no todos los pacientes
y el ingreso hospitalario, especialmente en el caso de que presentan un deterioro funcional se van a benefi-
los ancianos frgiles (Mor, 1994). La prevalencia de ciar de un tratamiento rehabilitador, siendo la situacin
deterioro funcional en mayores de 75 aos hospitali- basal previa al ingreso, el principal condicionante del
zados es del 50%. Adems, durante el ingreso hospi- resultado (12).
talario, el 30-50% de los ancianos presentarn un La rehabilitacin se encamina a recuperar la funcin
deterioro funcional, asocindose ste con una mayor perdida con el fin de reintegrar al anciano en su medio
mortalidad, complicaciones, reingresos e instituciona- con la mejor calidad de vida posible, evitando la insti-
lizacin y slo un 50% de los que se deterioran recu- tucionalizacin.
peran la situacin funcional previa (Sager, 1996). La acreditacin de estas unidades debe cumplir
El deterioro funcional originado durante la hospitali- unos estndares mnimos de funcionamiento (13), lle-
zacin representa un cambio significativo en la calidad vando a cabo una valoracin integral de los pacien-
de vida del paciente y sus cuidadores, teniendo, tes que nos permita seleccionar aquellos que ms se
adems, consecuencias adversas sobre el sistema de van a beneficiar, trabajo mediante un equipo multi-
salud con estancias medias ms prolongadas, disciplinar formado por distintos profesionales, cada
aumentos de costes de atencin y mayor necesidad uno de los cuales evala su rea especfica, estable-
de recursos sociales (Hirsch, 1990). ciendo reuniones peridicas con intercambio de
El origen del deterioro funcional durante el ingreso informacin que nos permita establecer planes
es multifactorial, dependiendo no slo de la reserva teraputicos conjuntos y una planificacin del alta.
fisiolgica del paciente y de la enfermedad que motiv En este equipo interdisciplinar el geriatra acta como
el ingreso, sino tambin del proceso asistencial (trata- coordinador, siendo el responsable ltimo de las
miento, polifarmacia, iatrogenia, complicaciones, decisiones que se tomen. La ubicacin ha de ser
inmovilidad, etc.). hospitalaria y debe existir posibilidad de realizar
En un estudio randomizado aleatorizado (7) se eva- seguimiento tras el alta.
lu la efectividad de una unidad diseada especfica- El ictus y la fractura de cadera constituyen dos de
mente para el tratamiento de pacientes ancianos las principales patologas causantes de incapacidad
mayores de 70 aos, con enfermedad aguda en un potencialmente reversible en el anciano. Se han desa-
hospital de tercer nivel. Al alta exista una reduccin rrollado unidades asistenciales especficas, cuya ven-
significativa del deterioro funcional y la institucionaliza- taja reside en atender a una poblacin homognea
cin. No hubo diferencias en la mortalidad. La estancia con una necesidad similar de cuidados.
media fue menor, aunque sin diferencias estadstica- Las unidades de ortogeriatra fueron desarrolladas
mente significativas. Un estudio global de costes en el Reino Unido desde 1950, enfocadas al trata-
mostr que la intervencin no era ms cara que los miento quirrgico de las fracturas de cadera, la pre-
cuidados convencionales (8). Un estudio caso-control vencin de complicaciones mdicas, disminucin del
que evaluaba la actividad de una unidad geritrica hos- tiempo de recuperacin y estancia media, consiguien-
pitalaria que ingresaba pacientes mayores de 65 aos do alcanzar el mejor nivel funcional posible al alta y

84
Parte general. Niveles asistenciales en geriatra

disminuir el uso de recursos. Estas unidades propor-


cionan cuidados pre y postoperatorios. En ellas el Tabla 1. Asistencia geritrica
geriatra forma parte del equipo actuando como coor- hospitalaria
dinador de los cuidados mdicos en estrecha colabo-
racin con el traumatlogo. En un segundo modelo de En una sociedad envejecida, no es el anciano
atencin el paciente ingresara en la unidad despus quien debe acomodarse a un sistema asistencial
del tratamiento quirrgico, una vez se haya estabiliza- no diseado para l
do su situacin clnica para recibir el tratamiento reha- Eficacia de las unidades geritricas sobre la funcin
bilitador. en pacientes hospitalizados por enfermedad aguda,
La efectividad de las unidades de ortogeriatra en obteniendo su mximo rendimiento en pacientes
relacin con los cuidados ortopdicos tradicionales entre 75 y 80 aos.
se evala en una reciente revisin sistemtica (14).
El control por el equipo geritrico de sus propias
Dado que los objetivos e intervenciones son diferen- recomendaciones en los pacientes hospitalizados se
tes en cada uno de los ocho ensayos randomizados asocia a disminucin de la institucionalizacin y la
incluidos en el estudio, los resultados son heterog- mortalidad.
neos, existiendo una tendencia a la efectividad cuan-
Cuando la valoracin geritrica integral hospitalaria
do se analizan variables combinadas (mortalidad-ins-
no se acompaa del control sobre las
titucionalizacin, mortalidad-deterioro funcional). recomendaciones, no existen beneficios.
Asimismo existen datos favorables sobre la mejora
funcional, disminucin de estancia media y mejor rela-
Fuente: Landefeld, 1995; Stuck, 1993; Reuben, 1995.
cin coste-efectividad con respecto a los cuidados
convencionales (15) (ver tambin captulo 73).
Las unidades de ictus fueron creadas con el objeti- beneficio en trminos de supervivencia, capacidad
vo de disminuir la mortalidad y mejorar la recuperacin funcional, tiempo de estancia e institucionalizacin.
funcional en pacientes que han sufrido un accidente Los malos resultados son debidos a la seleccin no
cerebro-vascular, proporcionando una atencin espe- adecuada de los pacientes, al bajo porcentaje de
cializada a aquellos pacientes con un dficit neurolgi- seguimiento de las recomendaciones efectuadas y a
co moderado-severo, excluyndose a pacientes en la ausencia de implicacin del equipo que las realiza,
coma (16). En el estudio se objetiv una menor morta- de lo cual se desprende que si la valoracin geritri-
lidad a un ao, una mayor independencia funcional y ca hospitalaria no se acompaa de un control sobre
menor institucionalizacin, sin aumento de la estancia las recomendaciones realizadas no existen benefi-
media (ver tambin captulo 48). cios (19) (tabla 1).

Hospital de da geritrico Hospitalizacin a domicilio


Proporciona valoracin multidisciplinar y trata- Se define como una alternativa a los cuidados agu-
miento integral en rgimen diurno, de pacientes dos hospitalarios, proporcionando tratamiento activo
ancianos que viven en la comunidad, haciendo espe- por parte de profesionales de la salud en el domicilio
cial hincapi en la recuperacin funcional, que cons- del paciente y por un perodo de tiempo limitado. En el
tituye el motivo ms frecuente de atencin en el hos- momento actual no existen evidencias cientficas de
pital de da, y el manejo de los sndromes geritricos. que constituya una alternativa eficaz y eficiente con
Se ha comparado la atencin en hospital de da respecto a la hospitalizacin convencional del anciano
geritrico con los cuidados convencionales, existien- en una unidad de agudos (20, 21).
do un beneficio en trminos de mortalidad y funcio- En el caso de los cuidados paliativos domiciliarios,
nalidad con una menor utilizacin de recursos (hos- la evaluacin de su eficacia se determina segn la
pitalizacin e institucionalizacin). Sin embargo, no mejora de la calidad de vida y satisfaccin del pacien-
ofrece ventajas sobre otros niveles asistenciales te y la familia con los cuidados recibidos, con un grado
geritricos existiendo, en algunos casos, incluso un de recomendacin B.
mayor coste (17).
Servicios de urgencias
Equipos interconsultores hospitalarios
El envejecimiento poblacional representa un reto
(Inpatient Geriatric Consultation Team)
para los servicios de urgencias, enfrentndose a la
Existen al menos 12 ensayos clnicos randomiza- presin asistencial que este segmento de la pobla-
dos, de los que tan slo el primero, que adems cin ejerce sobre ellos. Generalmente el anciano
careca de grupo control, demostr beneficio (18). acude a urgencias por presentar patologas agudas o
Los restantes estudios han demostrado poco o nulo por reagudizacin de patologas crnicas, que se

85
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Tabla 2. Consecuencias del envejecimiento en la atencin en urgencias

Incremento poblacin anciana. Cambio en el patrn de mortalidad.


Disminucin nacimientos.
Envejecimiento de la generacin baby-boom.
Mayor probabilidad de gravedad.
Estancias ms prolongadas en urgencias. Mayor complejidad en la evaluacin.
Presentacin atpica de enfermedad, Mayor nmero de pruebas complementarias.
sintomatologa inespecfica.
Mayor tiempo de personal de enfermera y auxiliar.
Mayor nmero de ingresos. Doble de las hospitalizaciones que en jvenes (46%).
Mayor adecuacin de ingreso.

Fuente: Strange, 1998.

una estimacin de 64,8 visitas por 100 personas y


Tabla 3. Principios de la Medicina ao, casi el doble que la poblacin general. El pacien-
geritrica de urgencias te anciano suele acudir al servicio de urgencias con
(Society for Academic mejor criterio que los ms jvenes, generando un
Emergency Medicine ingreso hospitalario con mayor frecuencia (22).
Geriatric Task Force) Se ha evaluado la eficacia de la valoracin geritri-
ca en un servicio de urgencias, demostrando resulta-
dos beneficiosos, incluyendo la disminucin del nme-
Presentacin atpica de enfermedad. ro de nuevas visitas (24) (tablas 2 y 3).
Pluripatologa. Como conclusin, en la tabla 4 se resumen los prin-
Polifarmacia.
cipios bsicos del diseo de un dispositivo asistencial
eficiente para el anciano, y en la tabla 5, los grados de
Evaluacin funcional, cognitiva y social. evidencia de los diferentes niveles asistenciales.
Mayor complejidad en la evaluacin.

Tabla 4. Principios bsicos del diseo


de un dispositivo asistencial
manifiestan de forma diferenciada, mediante presen-
eficiente para el anciano,
taciones atpicas de la enfermedad y no mediante los
sntomas y signos clsicos, lo que significa que en
que constituyen las bases
muchas ocasiones no se piensa en determinados sobre las que desarrollan
diagnsticos, no se busca su presencia y se subes- su actividad los servicios de
tima la gravedad de sus problemas. En general, la geriatra
atencin que se presta en este nivel se suele llevar a
cabo sin tener en cuenta la situacin funcional del
paciente y sin evaluar las alteraciones cognitivas que Actuacin en fase precoz del deterioro funcional.
son determinantes de los resultados obtenidos. En el
Seleccin de la poblacin diana.
anciano frgil a menudo la visita al servicio de urgen-
cias constituye un evento centinela que puede Valoracin geritrica integral del estado de salud y
marcar el inicio de un deterioro funcional significativo necesidades de atencin.
y la prdida de independencia. Mantener el control hospitalario de las
Este aumento de la poblacin anciana tiene un recomendaciones derivadas de la valoracin.
impacto en la asistencia sanitaria, en general, y en la Capacidad de intervencin.
medicina de urgencias, en particular, asocindose a Abordaje multidisciplinar de la necesidad de
un mayor consumo de recursos. En Estados Unidos, cuidados.
el uso de los servicios de urgencias contina aumen-
tando, con incremento del 14% entre 1997 y 2001, Establecer un seguimiento continuado.
correspondiendo a los pacientes mayores de 75 aos

86
Parte general. Niveles asistenciales en geriatra

Tabla 5. Grado de evidencia de los diferentes niveles asistenciales (25)

Niveles asistenciales hospitalarios Grado de recomendacin


Unidad de Agudos A
Unidades de recuperacin funcional A
(unidades de ictus y unidades de ortogeriatra)
Equipo de consultores D
(B en Traumatologa)
Hospital de da B

Niveles asistenciales extrahospitalarios Grado de recomendacin


Atencin domiciliaria B para los cuidados paliativos (realizndose
por equipos especializados y valorando su eficacia
en trminos de calidad de vida y satisfaccin de los cuidados).
D (para la hospitalizacin a domicilio).

Bibliografa 14. Cameron ID, Handoll HHG, Finnegan TP. Co-ordinated


multidisciplinary approaches for inpatient rehabilitation
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87
C APTULO 7

EL EQUIPO Carmen Gutirrez Bezn


Concepcin Jimnez Rojas
INTERDISCIPLINAR
Ana Isabel Corregidor Snchez

Introduccin comparten una metodologa de trabajo y traba-


jan juntos para conseguir unos objetivos con-
La complejidad de manejo del paciente geritrico
juntos, colaborando entre ellos en la planifica-
en cuanto a la diversidad e interaccin de distintos
cin y puesta en marcha de un plan de
aspectos clnicos, fsicos, funcionales, psicolgicos y
tratamiento y cuidados (4).
sociales requiere de una serie de conocimientos, habi-
lidades y aptitudes que no suelen estar al alcance de Existen mltiples estudios que han demostrado la
un nico profesional (1). rentabilidad de la aplicacin de este modelo asis-
La participacin de los diferentes profesionales tencial y que como lneas fundamentales destacan
mdicos, de enfermera, terapeutas y trabajadores que (5, 6):
sociales en el abordaje de los diferentes aspectos de
la asistencia al anciano, ha fomentado el desarrollo 1. La valoracin de forma aislada, por muy exhaus-
progresivo de la metodologa del trabajo en equipo. tiva que sea, carece de valor sin un desarrollo
Esta forma de trabajar permite un abordaje comple- adecuado posterior de planes de cuidados.
to dirigido a ofrecer una atencin integral en la que 2. Se demuestra la eficiencia de la valoracin
todos los profesionales trabajan para conseguir un interdisciplinar frente a valoraciones monodis-
objetivo comn para el enfermo (2, 3). En la tabla 1 se ciplinares, a nivel de reduccin de mortalidad,
describen algunas de las ventajas que aporta al mejora de la funcionalidad, disminucin de rein-
paciente y a los profesionales. gresos hospitalarios, disminucin de las tasas
Aunque los trminos multi e interdisciplinario se han de institucionalizacin y de la sobrecarga de los
empleado indistintamente para definir los equipos de cuidadores.
trabajo, existen algunas diferencias entre stos:
Composicin del equipo
El equipo multidisciplinario es un grupo de dife-
rentes profesionales que trabajan en un rea La composicin del equipo debe adaptarse a las
comn de forma independiente, valoran al funciones que ste cumple y su estructura depender
enfermo por separado e interactan entre ellos de sus objetivos especficos (7) y de las posibilidades
de manera informal. y caractersticas del centro y del nivel asistencial en
El equipo interdisciplinario (es el tipo de equipo que trabajemos (UME, Hospital de Da, etc.).
asistencial en geriatra) est constituido por Generalmente suele existir lo que se denomina
diferentes profesionales que trabajan en un rea ncleo mnimo del equipo, que suele estar formado
comn de forma interdependiente e interactan por el mdico geriatra, el personal de enfermera
entre ellos de manera formal e informal. Pueden (enfermera y auxiliar) y el trabajador social.
valorar al enfermo por separado pero intercam- Otros colaboradores habituales suelen ser el tera-
bian la informacin de una forma sistemtica, peuta ocupacional y el fisioterapeuta, aunque tambin

Tabla 1. Ventajas del trabajo en equipo

Acceso a un mayor nmero de servicios y profesionales.


Mayor eficiencia por mayor integracin y coordinacin de servicios para el paciente.
Mayor comunicacin y soporte entre profesionales y cuidadores.
Mayor nmero de oportunidades para adquirir conocimientos y habilidades de mxima calidad.

89
TRATADO
de GERIATRA para residentes

pueden participar otros profesionales como el mdico para la realizacin de las ABVD y de las AIVD
rehabilitador, el psicogeriatra, el psiclogo, el logope- (de este modo la rehabilitacin se realiza como
da, etc. un proceso continuo a lo largo del da y no limi-
El funcionamiento del equipo exige de la participa- tado a las sesiones programadas).
cin y la responsabilidad compartida de sus miem- Monitorizacin de la progresin del paciente y
bros; sin embargo, ningn equipo puede ser operativo deteccin de problemas que pueden retrasarla,
sin un coordinador. como dolor, inseguridad y falta de motivacin.
En muchos casos, el mdico es el que asume este
papel, aunque no siempre es as y algunos equipos
delegan esta funcin en otro miembro (por ejemplo, en Terapeuta ocupacional y fisioterapeuta
algunos Hospitales de Da este papel lo desempea la Puesta en marcha del plan teraputico rehabili-
enfermera o el terapeuta ocupacional). tador establecido.
Valoran y trabajan la movilidad, fuerza, tono de
Deber del coordinador extremidades, rango de movimiento articular,
equilibrio, coordinacin, posibles apraxias, agno-
Asegurar la aplicacin de una metodologa de sias, etc., y, lo que es ms importante, su tra-
trabajo dirigida al establecimiento de unos obje- duccin en funcionalidad, es decir, en la capaci-
tivos teraputicos individualizados y realistas y a dad para la realizacin de actividades bsicas e
la monitorizacin adecuada de resultados. instrumentales de la vida diaria (transferencias,
Actuar como regulador y moderador en las reu- marcha y uso adecuado de ayudas tcnicas,
niones de equipo, distribuyendo el tiempo de escaleras...).
forma coherente y facilitando un clima de discu-
sin adecuado y operativo. El terapeuta ocupacional, adems, identifica proble-
Identificar reas de conflicto real o potencial, mas o barreras modificables en el domicilio y realiza
prevenirlas y conocer las estrategias necesarias recomendaciones en cuanto a adaptaciones domici-
para afrontarlas. liarias que resultan de gran valor tanto para el pacien-
Responsabilizarse de la completa planificacin te como para el cuidador.
y ejecucin del plan de cuidados.
Trabajador social
Principales funciones de los diferentes Evaluar a fondo las necesidades sociales del
profesionales del equipo paciente, sus recursos y red de apoyo.
Plantear si los cuidados necesarios podrn
Mdico geriatra mantenerse en el futuro.
Realizar la valoracin del estado clnico, funcio- Conocer los recursos disponibles, gestionar e
nal, mental y social bsico (incluyendo aproxi- informar al paciente y a la familia sobre los mis-
macin diagnstica y estimacin pronstica) del mos, facilitando el acceso a aquellos dispositi-
paciente. vos que el paciente requiera tanto en el momen-
Realizar un correcto manejo teraputico. to inmediato como a largo plazo.
Adecuar la transmisin de la informacin mdi- Planificacin del alta, desarrollando un plan
ca esencial al resto de los profesionales para el de soporte y gestin de ayuda social, si se re-
establecimiento de un plan conjunto. quiere (8).
Comunicarse con el Equipo de Atencin Prima- Los resultados de la valoracin social influirn de
ria para informar de la evolucin del paciente y forma importante en el establecimiento de los objeti-
asegurar la continuidad de cuidados al alta. vos que el equipo se plantee para el paciente, ya que
la ubicacin final del paciente podr determinar las
Personal de enfermera reas de prioridad sobre las que el equipo debe tra-
bajar.
Funciones especficas de los tratamientos y cui-
dados de enfermera.
Prevencin de complicaciones (lceras por pre- Desarrollo de los equipos
sin, contracturas, etc.).
En este proceso habr que definir elementos clave
Manejo de problemas como la incontinencia,
en la estructura y en la metodologa de trabajo del
disfagia, etc., que tanto pueden influir en la
equipo, como son:
recuperacin funcional.
Educacin sanitaria del paciente y su familia, Normas internas de funcionamiento: forma de
involucrndoles en la colaboracin necesaria realizar la valoracin inicial, criterios de evalua-

90
Parte general. El equipo interdisciplinar

Tabla 2. Proceso de los cuidados geritricos

Valoracin Salud (diagnstico y pronstico).


Funcin (fsica, mental y social).
Recursos (cultura, educacin, sociales, econmicos, etc.).
Elaboracin lista de objetivos Objetivos que pauta el equipo.
de tratamiento Opinin del paciente sobre los mismos.
Que es posible realizar.
Concretar plan de cuidados Tratar de compatibilizar lo que el paciente puede hacer y lo que el entorno
demanda:
A travs del tratamiento (mdico, due, terapeuta ocupacional,
fisioterapeuta).
Disminuir demandas del entorno: ayudas tcnicas, ortesis, adaptaciones
del entorno domiciliarias, gestin de recursos sociales, etc.
Revisiones regulares Comprobar evolucin.
Redefinir objetivos y plan de tratamiento.

cin peridica, regularidad de las sesiones, establecer poracin de nuevos miembros, nuevas tareas,
sistemas de toma de decisiones, y de elaboracin del programas de formacin, participacin en pro-
proceso del alta. gramas de investigacin, etc.).
Determinar qu aspectos van a requerir de la
La evaluacin peridica del equipo resulta necesa-
colaboracin interdisciplinar del equipo, qu
ria para revisar si los objetivos estn consensuados y
situaciones plantearn la consulta a alguno de
si el nivel y calidad de comunicacin dentro del equi-
los profesionales y en qu otras se actuar
po y con el exterior es adecuado, adems de otros
siguiendo protocolos previamente establecidos.
aspectos organizativos del grupo.
Desarrollo de sistemas de registro (hojas de
Las barreras al trabajo en equipo pueden proceder
recogida de datos) e intercambio de informa-
tanto de actitudes individuales como de interacciones
cin entre los profesionales (4).
entre diferentes miembros. Otras veces es la organi-
Establecer las competencias de los diferentes
zacin del sistema sanitario en el que se engloba la
profesionales: definir lo que se espera de cada
que dificulta el funcionamiento eficiente del trabajo en
miembro, asignando labores segn capacida-
equipo.
des y competencias para evitar duplicidad o
abandono de tareas, confusiones, sentimientos
de desconfianza, rencillas o insatisfaccin. Dinmica de trabajo del equipo (tabla 2)
La labor de los distintos profesionales del equi-
po puede solaparse en algunas reas de actua-
Fase inicial o de valoracin
cin, por lo que es necesario que exista una
actitud comn de respeto a las diferentes con- Tiene lugar al ingreso del paciente en la planta o
tribuciones, valoraciones y planteamientos, que durante sus primeros das de incorporacin al nivel
faciliten la discusin cuando no haya acuerdo. asistencial correspondiente.
Esto implica que cada miembro trabaja a nivel En esta fase se establece el contacto con el enfer-
ptimo, comprende la contribucin de los otros mo y con su familia u otros cuidadores informales,
y respeta la interdependencia de tareas. intentando que vayan conociendo a los diferentes
Establecer un liderazgo. miembros del equipo.
Cada miembro del equipo realiza una valoracin
Los equipos interdisciplinarios en geriatra tienen un
del paciente. Se valorar su situacin previa (lo que
desarrollo por etapas:
ayudar a conocer el impacto de la enfermedad y a
1. Una etapa inicial de organizacin que puede establecer unos objetivos realistas), y su situacin
requerir algunos meses. actual, perfilando un plan individual de tratamiento
2. Un perodo de alto rendimiento que puede durar que servir para disear el plan de actuacin con-
varios aos. junta.
3. Etapa de declinar gradual, salvo que se realicen La dinmica del trabajo en equipo exige el empleo
intervenciones para mantener la actividad (incor- de un lenguaje comn y unos instrumentos de medida

91
TRATADO
de GERIATRA para residentes

que permitan la monitorizacin y sean interpretables Fase de evaluacin


por todos los miembros del grupo (escalas de valora-
Consiste en la sesin interdisciplinaria programada.
cin de uso habitual en los servicios de Geriatra).
Con una periodicidad habitualmente semanal, el equi-
Cada grupo emplear los que les resulten ms familia-
po se rene para monitorizar la progresin del pacien-
res, como el ndice de Barthel, Katz, test de Pfeiffer,
te, los cambios en su situacin clnica, funcional, men-
escalas de valoracin funcional y mental de Cruz
tal y perspectiva social.
Roja, etc.
Se revisan los objetivos propuestos para esa fecha
y se analiza su cumplimiento, y los factores que han
Elaboracin de una lista de problemas podido influir si stos no se han alcanzado.
por los distintos miembros del equipo Se actualiza la lista de problemas y se acuerdan los
objetivos para la siguiente semana, planificando las
En esta segunda fase se lleva a cabo una puesta en
altas si procede.
comn de las diferentes valoraciones realizadas (clni-
El alta debe plantearse con tiempo, cuando se esti-
ca, funcional, mental y social) con el fin de destacar los
me que el paciente deja de beneficiarse del nivel asis-
principales problemas activos del paciente (4).
tencial en el que se encuentra (por mejora, estabiliza-
La elaboracin de una lista de problemas es la
cin o aparicin de problemas agudos).
forma ms adecuada de reflejar y documentar el tra-
El alta en geriatra debe ser:
bajo del equipo y de dirigir con eficacia los esfuerzos
de los distintos profesionales. Temprana, no precipitada.
Programada: decidida en equipo.
Comunicada: informada con tiempo al paciente
Planificacin de objetivos
y a su familia.
Es la tarea ms difcil de realizar, pero es la piedra Preparada: con informe, plan de seguimiento y
angular para programar el tratamiento de los diferen- necesidades contempladas.
tes profesionales y para determinar los planes a seguir
Lo ideal es garantizar una visita post alta para afian-
con cada paciente.
zar que los planes diseados hayan sido realistas, que
Para ello resulta de gran utilidad que la valoracin
todos los cuidados planteados (tratamiento, servi-
de cada profesional se acompae cuando sea posible
cios) se han puesto en marcha y las necesidades se
de una aproximacin pronstica. Requiere tambin un
han cubierto.
dilogo entre los profesionales (que conocen qu
Despus pueden realizarse revisiones peridicas
podra hacerse) con el paciente (que decide qu se
para comprobar si el progreso es como se esperaba y
debera hacer) (9).
descartar que hayan aparecido nuevos problemas (11).
Tras acordar objetivos con el paciente y sus cuida-
En conclusin, el trabajo en equipo interdisciplinar
dores, stos deben trasladarse hacia la ejecucin de
es un arma ms y una caracterstica asistencial
un plan realista y factible.
especfica de la geriatra que surge de la complejidad
Los objetivos deben ser individualizados, especfi-
de abordaje y tratamiento de todos los factores que
cos, realistas, concretos y secuenciados, es decir
influyen e interaccionan en el proceso de enfermar en
establecidos a un plazo determinado (corto, medio y
el anciano. Esta forma de trabajo ha demostrado su
largo plazo) (10).
eficacia frente a otros tipos de abordaje en trminos
Los estudios realizados sobre la efectividad del tra-
de funcionalidad, mejora de la calidad de atencin
bajo en equipo sugieren que el cumplimiento de los
percibida y disminucin de la institucionalizacin. En
objetivos mejora cuanto ms especficos sean.
su dinmica de funcionamiento existen cinco etapas
fundamentales que son: la valoracin inicial, la puesta
Establecimiento de un plan integral en comn con el establecimiento de un listado de pro-
del tratamiento blemas, el planteamiento de objetivos individualiza-
dos, realistas y concretos y la elaboracin de un plan,
Cada profesional debe exponer cmo plantea llevar
con la posterior evaluacin peridica de todos ellos.
a cabo los objetivos planificados a lo largo del perodo
que falta hasta la prxima reunin del equipo.
El plan de tratamiento para cada objetivo debe Bibliografa
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92
Parte general. El equipo interdisciplinar

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93
C APTULO 8

Jos Augusto Garca Navarro


Esther Martnez Almazn
Cristina Muoz Romero
Pau Margalef Benaiges
CALIDAD ASISTENCIAL
M. de la O Domnguez Lpez

Introduccin los recursos necesarios. Sin recursos no es


posible ofrecer una buena calidad; pero, a
La geriatra es una de las especialidades mdicas
veces, con recursos la calidad puede ser mala.
que demuestran ms predisposicin a la medida de la
Basada en los conocimientos cientficos. Es
calidad asistencial. El desarrollo heterogneo de la ge-
necesario tener una buena formacin en
riatra en nuestro pas, la formacin inadecuada de
geriatra y poseer los conocimientos actualiza-
muchos profesionales que atienden ancianos y la pre-
dos.
sin de nuestro sistema sanitario por pacientes de
Aproximacin global. Se debe considerar el
edad en todos los niveles asistenciales hace que este
problema de salud de forma global y comple-
sea un campo de inters para clnicos y gestores. En
ta desde la educacin sanitaria hasta las ne-
geriatra, como en otras especialidades mdicas, se
cesidades de mantenimiento. De igual manera
pueden establecer criterios de calidad siguiendo la di-
se deben considerar las implicaciones clnicas,
visin clsica en tres reas: estructura, proceso y re-
funcionales, mentales y sociales de cada caso
sultados. Entre los criterios de estructura destaca la
concreto.
formacin de los profesionales. Entre los criterios de
proceso, la existencia de una valoracin geritrica in-
terdisciplinar al ingreso y peridicamente. Por ltimo, Cmo medir la calidad asistencial?
entre los criterios de resultado, probablemente los ms
En trminos ms prcticos y operativos, la calidad
importantes sean la recuperacin funcional, la reinser-
se debe definir en criterios o variables que puedan ser
cin en el domicilio del paciente y la calidad de vida.
medidas. Normalmente estos criterios de calidad pue-
Nuevas tcnicas, con gran impulso en la ltima dca-
den expresarse de tres modos: estructura, proceso y
da, como el ajuste de riesgo, los sistemas case-mix o
resultados (2).
la coordinacin entre niveles asistenciales ofrecern
perspectivas innovadoras en la medicin de la calidad
asistencial en geriatra y, con toda seguridad, acabarn Criterios de estructura
incorporndose a la prctica clnica diaria.
Los criterios de estructura se refieren a aquellos atri-
butos de un programa o un servicio de salud que tie-
Definicin de calidad asistencial nen que estar disponibles para realizar el servicio de
La Organizacin Mundial de la Salud define la cali- forma adecuada. Estos elementos incluyen: la forma-
dad asistencial de la siguiente forma (1): cin del personal, los ratios de personal, la estructura
fsica de una planta de hospitalizacin o la tecnologa
Una atencin sanitaria de alta calidad es la necesaria para realizar el servicio, e incluso ciertas es-
que identifica las necesidades de salud (educati- tructuras organizativas (comits de tica, procedimien-
vas, preventivas, protectoras y de mantenimiento) tos de atencin de urgencias, etc.). Estos indicadores
de los individuos o de la poblacin de una forma la mayora de las veces dependen ms de las creen-
total y precisa, y destina los recursos necesarios cias de los profesionales que de datos empricos con-
(humanos y de otros tipos) a estas necesidades trastados.
de manera oportuna y tan efectiva como el resul-
tado actual del conocimiento lo permite.
Criterios de proceso
De esta definicin, es necesario hacer nfasis en, al
Como su nombre sugiere, los indicadores de proce-
menos, tres aspectos:
so se refieren a qu es lo que se hace con los pacien-
Recursos materiales y humanos. Para obtener tes y cmo se hace. La premisa fundamental de cual-
una buena calidad asistencial, hay que asignar quier estndar de proceso es la siguiente: siguiendo

95
TRATADO
de GERIATRA para residentes

este proceso, se obtendrn mejores resultados. De cin. No obstante, es necesario tener en cuenta este
igual manera que los anteriores, en la mayora de los concepto para no atribuir a una supuesta calidad
casos, estos estndares dependen ms de las creen- asistencial la recuperacin funcional de un paciente
cias personales que de los datos empricos. que podra haberse igualmente recuperado de forma
En ocasiones, los criterios de proceso se ordenan espontnea.
en protocolos que dicen cmo hay que diagnosticar y
tratar una determinada enfermedad. Cuando estos
protocolos estn basados en la evidencia cientfica, se Factores de riesgo
les llama guas de prctica clnica. Existe una serie de factores de riesgo que influyen
decisivamente en la recuperacin funcional de un
Indicadores de resultado anciano y que deben ser tenidos en cuenta a la hora
de medir los resultados de cualquier unidad de
Un resultado es la situacin final que se ha produ- geriatra. Estos factores se pueden agrupar en dos
cido tras una actuacin mdica (por ej., alta a domi- grupos (3):
cilio). Los criterios de resultados son los ms difciles
de establecer, pero los ms prcticos para evaluar un Factores relacionados con la enfermedad princi-
servicio de salud. No obstante, aunque los resulta- pal. Son factores especficos de cada patologa.
dos negativos son fciles de medir, no ocurre lo Por ejemplo, la calidad de la osteosntesis en
mismo con los resultados positivos, que son difciles una fractura de cadera, la presencia de los
de definir en enfermedades crnicas o de larga evo- dficit visuoespaciales en un ACV o la existen-
lucin. cia de complicaciones locales en el mun de
un amputado.
Factores independientes de la enfermedad.
Caractersticas de los pacientes Existen fundamentalmente tres: la situacin
geritricos relevantes en la medida funcional previa, el grado de independencia
de la calidad asistencial antes del ingreso y la presencia de un cuida-
dor principal. Los pacientes que muestran una
situacin funcional buena son independientes
Heterogeneidad
en su vida cotidiana antes del ingreso y tienen
En general, los pacientes atendidos en una unidad un buen soporte familiar, presentan ms proba-
de geriatra son heterogneos y con varios problemas bilidades de ser dados de alta a domicilio que
mdicos activos. Esto hace que la medicin de resul- aquellos sin apoyo y dependientes antes del
tados deba incluir estas variables. ingreso.
Esta heterogeneidad incluye diferencias demogrfi-
cas, situacin premrbida, situacin funcional previa,
soporte social, depresin, problemas mentales y otros Indicadores y criterios de uso en unidades
problemas mdicos asociados (comorbilidad). Entre de geriatra
estos pacientes se puede encontrar un grupo con
altas probabilidades de recuperacin funcional, estabi- Criterios de estructura
lizacin mdica y reinsercin en su domicilio, mientras Los criterios de estructura de las unidades de
que otro grupo de pacientes tiene escasas o nulas geriatra son aquellos atributos que deben tener estas
posibilidades de recuperacin. La mayora de los pa- unidades para ofrecer una atencin de calidad. Estos
cientes suelen estar en un grupo intermedio. criterios muchas veces son impuestos por la Admi-
nistracin central que los considera como criterios
mnimos de acreditacin de un centro hospitalario o
Recuperacin espontnea
de un servicio. Una vez establecidos, no son monito-
En muchas ocasiones, el paciente puede sufrir una rizados de forma continua (no son indicadores, sino
recuperacin espontnea a lo largo del tiempo. Un slo criterios que se cumplen o no).
ejemplo es el accidente cerebrovascular (ACV), don- Prcticamente no existe evidencia cientfica referen-
de alrededor de un tercio de los pacientes tienen te a criterios de estructura en geriatra. No obstante,
recuperacin de sus sntomas sin rehabilitacin for- parece lgico establecer criterios de accesibilidad (lis-
mal. A pesar de que existen variables que pueden ta de espera reducida, cercana fsica al domicilio,
predecir la recuperacin espontnea (fundamental- ausencia de barreras arquitectnicas, etc.) y de segu-
mente la localizacin del dao neurolgico y la exten- ridad (plan antiincendios, entorno diseado para evitar
sin del mismo), en la actualidad nos es imposible accidentes y cadas, entorno que evite prdidas y fu-
distinguir los beneficios obtenidos de forma espont- gas, etc.). Otros criterios concretos de estructura de-
nea de aquellos debidos a un programa de rehabilita-

96
Parte general. Calidad asistencial

ben descansar en las regulaciones estatales y de cada Internet. De igual manera, se han publicado indicado-
comunidad autnoma. res para el seguimiento en residencias de ancianos (7).
No obstante, existe una serie de reglas generales La difusin y formacin sobre el contenido de estas
que cualquier unidad debera cumplir (4, 5): habitacio- guas han servido para incrementar el seguimiento de
nes con espacio suficiente, mobiliario adecuado (por las recomendaciones.
ej., camas regulables en altura), reas comunes am- Pero, adems de las guas que se puedan aplicar
plias, gimnasio de rehabilitacin ubicado en el mismo en una unidad de geriatra, existen procesos que se
edificio y cerca de la zona de hospitalizacin, sistemas deben cumplir (8):
de oxgeno y vaco incorporado en la habitacin, al
1. Deteccin de pacientes candidatos a ingreso.
menos una habitacin con presin negativa para ais-
En toda unidad de geriatra debe existir una
lamiento, sala de reuniones del equipo separada de la
valoracin geritrica completa antes del ingreso.
zona de trabajo de enfermera y ausencia de barreras
Esta valoracin recoger, como mnimo, los pro-
arquitectnicas en el acceso a la unidad.
blemas mdicos del paciente, la medicacin
El criterio de estructura que ms influye en la cali-
que toma, la situacin funcional y mental previas
dad asistencial es el ratio de personal y, sobre todo, la
y en el momento de la valoracin y la presencia
formacin de los profesionales que trabajan en ella. No
de apoyo social. En esta valoracin tambin se
obstante, la formacin no garantiza que el trabajo de-
deben sealar los objetivos del ingreso en la uni-
sarrollado sea de calidad a menos que exista un reci-
dad. Aunque lo idneo sera que el paciente
claje continuo (6).
siempre fuese evaluado in situ por un equipo
En Estados Unidos estn reguladas todas las fun-
especializado, a veces se utilizan formularios o
ciones de cada profesional (director, mdicos, enfer-
protocolos de valoracin que usan otras vas,
meras, fisioterapeutas, psiclogos, etc.). Se estable-
como el contacto telefnico o el fax.
ce, adems, que el equipo interdisciplinar mnimo
2. Derechos del paciente. Cualquier paciente que
debe estar formado por: mdico, enfermeras, auxilia-
ingrese en una unidad de geriatra ha de ser
res de clnica, farmacutico o farmaclogo, fisiotera-
informado a su llegada de los derechos y obli-
peuta, logopeda, terapeuta ocupacional y trabajador
gaciones que tiene.
social. De forma recomendable, pero no obligatoria,
3. Evaluacin geritrica completa. Una vez ingre-
este equipo interdisciplinar debe integrar a otros pro-
sado, el paciente debe ser valorado de forma
fesionales, como dietista, animador y psiclogo. Estos
integral e interdisciplinaria. El resultado de esta
profesionales tienen que poseer la titulacin corres-
evaluacin debe quedar recogido en la historia
pondiente, ser evaluados de forma anual por sus
clnica. Los criterios Joint Commision incluyen
superiores y pasar un proceso de credenciales de
los aspectos recogidos en la tabla 1.
forma peridica.
4. Plan de cuidados. Los problemas detectados en
la valoracin inicial deben quedar recogidos
Indicadores de proceso en la historia clnica en forma de plan de cuida-
dos. Es decir, a cada problema fijarle un objeti-
Como ya hemos sealado, la mayora de los indica-
vo y un tratamiento adecuado al mismo. El plan
dores de proceso se recogen en protocolos o guas de
de cuidados se debe realizar al ingreso y, al
prctica clnica que cada vez son ms abundantes en
menos, cada vez que el paciente presente un
la literatura. Muchas de estas guas se elaboran con el
cambio en su situacin clnica.
consenso de clnicos experimentados y lderes de opi-
5. Deteccin de cambios e incidencias. Deben
nin en la materia, siempre despus de realizar una
quedar reflejados en la historia clnica.
exhaustiva bsqueda bibliogrfica.
6. Plan de alta. Todo paciente ingresado tendr un
En general, las guas de prctica clnica se basan en
plan de alta que incluya como mnimo:
el mayor o menor grado de evidencia cientfica existen-
te en el momento de su publicacin. Hay mltiples a) Equipamiento mdico en domicilio. Debe
guas de prctica clnica sobre el diagnstico y trata- suministrarse al paciente, antes del alta, el
miento de enfermedades de alta prevalencia en equipo mdico que necesitar en su domici-
geriatra. Todas ellas intentan disminuir la variabilidad lio. Por ejemplo, el oxgeno domiciliario.
de la prctica clnica y aclarar las acciones mdicas b) Educacin sobre el manejo del paciente en
que estn avaladas por la literatura cientfica disponible domicilio. Esta educacin tiene que ser ad-
en un momento dado. Necesitan, por lo tanto, una ministrada al paciente y a su cuidador princi-
actualizacin permanente. El Colegio Americano de pal. Debe quedar anotada en la historia clnica.
Mdicos public, en el ao 2001, una serie de reco- c) Contacto con el equipo de Atencin Prima-
mendaciones para el seguimiento de las principales ria que recibir al paciente. Si es posible,
patologas del anciano (236 indicadores) que actualiza se establecer un contacto directo con el
de forma peridica y que estn accesibles a travs de mismo. Previo consentimiento del paciente,

97
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Tabla 1. Estndares de acreditacin Joint Commission on Accreditation


of Healthcare Organizations

Grupos generales de estndares:


Derechos y responsabilidades del paciente.
Valoracin del paciente al ingreso y durante su estancia.
Cuidados y tratamiento del paciente.
Educacin del paciente y de su cuidador.
Continuidad de cuidados.
Liderazgo.
Entorno.
Gestin de recursos humanos.
Gestin de la informacin.
Prevencin y control de la infeccin.
Cuerpo mdico (formacin al ingreso y continuada).
Equipo de enfermera (formacin).

Programas de las unidades de media estancia revisados por la JCAHO.


Datos relevantes:
Todas las unidades deben tener redactados y accesibles al pblico sus criterios de admisin y no admisin y la
cartera de servicios que pueden prestar.
Todas las unidades deben tener escritos los circuitos de relacin con las unidades de agudos, con la Atencin
Primaria y con los servicios sociales.
El equipo mnimo necesario en una unidad est formado por: mdico, enfermera, fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional, logopeda, trabajador social, farmacutico y dietista. Otros no obligatorios son: psiclogo
y dentista.
Actividades de la vida diaria: valoracin en las primeras 12 horas de ingreso y valoracin peridica del grado de
dependencia en, al menos, bao, vestido, transferencias, uso del retrete y comida.
Continencia: valoracin de la continencia en las primeras 12 horas de ingreso y de forma peridica. Protocolos
de atencin al paciente con incontinencia urinaria, fecal, cateterizacin vesical permanente, programa de
reentrenamiento vesical e intestinal.
Movilidad: valoracin de la marcha en las primeras 12 horas de ingreso. Monitorizacin continua de los pacientes
encamados, de pacientes con contracciones musculares residuales y de los pacientes con restriccin fsica.
Situacin mental: valoracin mental en las primeras 48 horas mediante escala validada. Programas de deteccin
y atencin a pacientes con depresin, problemas de comportamiento, problemas psiquitricos y demencia.
Piel: protocolos de atencin a las lceras por presin y protocolo de prevencin de stas.
Cuidados especficos (varan segn la cartera de servicios de cada centro): programas y protocolos de atencin a
enfermos terminales, radioterapia, quimioterapia, dilisis, medicacin intravenosa, ventilacin mecnica, cuidados
de traqueotoma, cuidados de ostoma, alimentacin enteral, dietas alteradas mecnicamente, servicios de
rehabilitacin (mnimo fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y actividades recreativas).
Frmacos: monitorizacin y protocolo de uso de psicotropos, antibiticos y programa de control del dolor.
Otros: valoracin nutricional, dental y de necesidades espirituales en las primeras 48 horas de ingreso.
Programas de comunicacin para pacientes afsicos o extranjeros, testamento vital.

se puede enviar el informe de alta al mdico de Aten- trumento (9) de valoracin geritrica, se usan 18 pro-
cin Primaria. tocolos de enfermera que estn recogidos en la
tabla 2.
Un aspecto importante en las unidades de media
estancia y en los cuidados de larga duracin (larga
estancia y residencia) es el tratamiento por parte de
enfermera. En Estados Unidos, desde la introduc-
cin del Resident Assessment Instrument como ins-

98
Parte general. Calidad asistencial

Tabla 2. Protocolos de enfermera contenidos en el RAI

Delrium. Programa de actividades recreativas.


Deterioro cognitivo/demencia. Cadas.
Problemas de visin. Problemas nutricionales.
Comunicacin. Alimentacin enteral.
Capacidad para realizar AVD / Potencial rehabilitador. Deshidratacin.
Incontinencia urinaria y cateterizacin vesical permanente. Cuidados dentales.
Interacciones psicosociales. lceras por presin.
Estado de nimo. Uso de psicotropos.
Problemas de comportamiento. Restricciones fsicas.

RAI: Resident Assessment Instrument (9)

Indicadores de resultado La ganancia funcional es, sin duda, el resultado de


salud ms evaluado en pacientes de una unidad de re-
Los indicadores de resultado son difciles de estable- habilitacin geritrica. Existen, adems, test y escalas
cer en geriatra por atender a pacientes con diferente que permiten la comparacin histrica interna y la
complejidad y con diferente evolucin y complicaciones. comparacin externa con otras unidades, como el ndi-
Adems, como se ha comentado anteriormente, los re- ce de Barthel. Se debera hacer un esfuerzo para in-
sultados clnicos dependen no solamente del tratamien- tentar unificar estas escalas a nivel nacional para per-
to aplicado, sino de otra serie de variables, como el en- mitir la comparacin.
torno del paciente, la situacin basal o la presencia de Para evitar la variabilidad existente entre unidades,
otras enfermedades asociadas. en los ltimos aos se han aadido nuevos conceptos
Una aproximacin a la medida de la calidad asis- a la medida de la calidad asistencial. En el campo de
tencial basada en resultados la ofrece el proyecto la medida de resultados se est centrando la atencin
CONQUEST (32) (Computerized Needs-oriented Qua- en el ajuste de riesgo y los intervalos de medicin. En
lity Measurement Evaluation System), que consiste en cuanto a la medida del proceso, en la adecuacin del
una base de datos que contiene medidas de proceso programa de rehabilitacin.
y de resultado asociadas a diferentes enfermedades o
problemas de salud. Es un proyecto elaborado con-
juntamente por la Agencia de Investigacin y Poltica Ajuste de riesgo
Sanitaria americana, la Escuela de Salud Pblica de Las caractersticas de una unidad de asistencia
Harvard, el Grupo Medstat y el Centro de Estudios geritrica (nmero de camas, integracin en un hospi-
en Polticas Sanitarias. Esta base de datos contiene tal de agudos o de crnicos, nmero de fisioterapeu-
1.197 indicadores de calidad asociados a 57 enfer- tas, etc.) y las del paciente (situacin funcional previa,
medades o problemas de salud. deterioro cognitivo, etc.) influyen decisivamente en los
El proyecto Conquest agrupa a aquellas medidas resultados obtenidos. Si estas caractersticas no se
de proceso y de resultado que son usadas por dife- tienen en cuenta, la comparacin de resultados entre
rentes organizaciones sanitarias de reconocido pres- diferentes unidades ofrecer una visin alterada de la
tigio en el mbito norteamericano: Ministerio de Sa- realidad. El ajuste de riesgo es una tcnica diseada
nidad (Health Care Financing Administration), la Joint para tener en cuenta estas diferencias de unidad y
Commission Acreditation on Health Care Organiza- paciente al hacer una comparacin.
tions, la Administracin de Veteranos (Veteran Admi- Los resultados del cuidado mdico dependen de
nistration), etc. varios factores que estn recogidos en la siguiente
Los resultados de mayor importancia en la evalua- ecuacin:
cin de la atencin geritrica incluyen:
Control de sntomas (por ej., control del dolor). Resultados = f (estado basal, variables
Estabilizacin de una enfermedad crnica. demogrficas, factores clnicos individuales,
Ganancia o recuperacin funcional. entorno, tratamiento).

La mortalidad probablemente slo tenga sentido


controlarla en unidades de agudos y de media estancia.

99
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Lo realmente importante de la valoracin de resul- un mal manejo farmacolgico o un ambiente no


tados es aislar los efectos del tratamiento de las mejo- adecuado pueden claramente empeorarlo).
ras debidas a los otros factores. Cualquier medicin e) Estado emocional del paciente y del cuidador.
de resultados debe tener en cuenta el nivel previo del f) Participacin social del paciente y del cuidador.
paciente. g) Relaciones e interacciones sociales del pacien-
te y del cuidador.
En la anterior frmula: h) Satisfaccin (con el cuidado recibido y con el
lugar o nivel asistencial donde el cuidado es dis-
1. Las variables demogrficas incluyen el sexo y la pensado) del paciente y del cuidador.
edad, as como otras variables, como la educa-
cin, la situacin econmica, el soporte social y En la medida de lo posible es importante recoger
la disponibilidad de cuidados formales e infor- los datos directamente del paciente. En el caso de
males. pacientes con deterioro cognitivo, a veces, no es posi-
2. Las caractersticas clnicas se refieren a los ble y es necesario utilizar la informacin del cuidador
diagnsticos, capacidad funcional y cognitiva y principal.
el grado de severidad de la enfermedad. Un ejemplo de ajuste de riesgo aparece en la
3. Las variables referidas al entorno incluyen la tabla 3. Se trata de una comparacin de la reha-
accesibilidad a los cuidados y el domicilio del bilitacin prestada a pacientes con ACV en unidades
paciente. de media estancia de base hospitalaria y en unida-
4. El tratamiento normalmente se refiere al trata- des de media estancia de centros sociosanitarios
miento formal (el informal se incluye en el entor- americanos. El resultado medido es la situacin fun-
no). Es siempre necesario especificar el tipo y la cional (actividades de la vida diaria) a los seis meses
intensidad del mismo. del episodio agudo.
En el primer anlisis no se tuvo en cuenta ningn
En estos momentos existe bastante acuerdo en los factor corrector al examinar los resultados. Parece que
dominios que se deberan incluir en la valoracin de las unidades de media estancia hospitalarias ofrecen
resultados en enfermedades de larga evolucin: resultados claramente superiores a las situadas en
centros sociosanitarios, pues los pacientes se recupe-
a) Funcin fisiolgica.
ran ms: de media casi una actividad de la vida diaria
b) Dolor y malestar fsico.
(0,83 para ser exactos).
c) Funcin fsica (actividades bsicas e instrumen-
No obstante, si se tienen en cuenta algunas carac-
tales de la vida diaria).
tersticas del paciente para ajustar el riesgo (edad,
d) Estado cognitivo (algunos consideran que esta
ndice de Barthel previo, hemiplejia y depresin), se
variable es ms un modificador que un resulta-
observa que estas diferencias son sustancialmente
do; muchos clnicos sealan que se puede
inferiores, con una ganancia de tan slo media activi-
hacer muy poco para mejorarlo; sin embargo,
dad de la vida diaria en las unidades de media estan-
cia hospitalarias (0,55).

Tabla 3. Comparacin de resultados (recuperacin funcional


a los seis meses) entre unidades de media estancia de base
hospitalaria1 y unidades de media estancia de centros sociosanitarios2
en la rehabilitacin del ACV

Media estancia hospitalaria vs. media estancia sociosanitaria Diferencia (intervalo de confianza, 95%)
Diferencia no ajustada 0,83 (0,27 1,37)
Diferencia ajustada3 0,55 (0,07 1,04)

ACV: Accidente Cerebrovascular.


Los resultados se basan en un modelo de regresin.
1. En el original rehabilitation facilities, unidades equivalentes a nuestras unidades de media estancia hospitalarias y con localizacin en
hospitales de agudos.
2. En el original subacute skilled nursing facilities, unidades equivalentes a unidades de media estancia de centros sociosanitarios y con
localizacin principal en edificios separados de un hospital de agudos.
3. Las covariables introducidas en el modelo fueron: edad del paciente, ndice de Barthel, hemiplejia y depresin. R2 ajustada: 0,41.
Datos de Kramer AM, Steiner JF, Schlenker RE. Outcomes and costs after hip fracture and stroke: a comparison of rehabilitation settings.
JAMA 1997; 277: 396-404.

100
Parte general. Calidad asistencial

Si estos factores de correccin no se hubiesen Por lo tanto, la satisfaccin depende no slo de la


incorporado al modelo, los lectores hubiesen extrado calidad del servicio, sino de las expectativas del
conclusiones equivocadas. Lo que estaba pasando, paciente. Estas expectativas, a su vez, dependen de
por lo tanto, era que las unidades sociosanitarias esta- la experiencia previa que se tenga sobre los servicios
ban recibiendo pacientes en peores condiciones. sanitarios.

En general, se puede decir que:


Tiempo
Cualquier medida de resultados en rehabilitacin 1. La satisfaccin sobre un servicio sanitario vara
geritrica no ser completa si no se incorpora una segn el grado de informacin que recibe el pa-
variable: el intervalo de tiempo necesario para alcanzar ciente.
la mejora. Las medidas muy tempranas (por ejemplo, 2. Los servicios con un mayor contacto con el pa-
dos semanas) pueden medir ms la influencia del tra- ciente y su cuidador suelen incrementar el gra-
tamiento en la fase aguda que durante la rehabilita- do de satisfaccin. En general, las unidades
cin. Las medidas muy tardas (por ej., a los 12 meses) geritricas domiciliarias suelen reportar mayor
pueden estar alteradas por variables ajenas a la satisfaccin que las unidades de agudos.
rehabilitacin y que han actuado despus del alta del Por ltimo, es importante tener en cuenta que la
paciente. satisfaccin decrece en pacientes con depresin y
Uno de los principios ms importantes en la medi- enfermedades crnicas concomitantes, especialmen-
da de resultados en rehabilitacin geritrica es que te problemas cardiacos, pulmonares y problemas de
una medida simple en un momento dado es mucho movilidad.
menos informativa que una medida repetida a lo largo
del tiempo. Por ejemplo, una medida simple de la
velocidad de la marcha post-ACV a los seis meses del Calidad de vida
episodio agudo, ofrece informacin til para compa- La valoracin de la calidad de vida es usada como
rar la calidad de la rehabilitacin entre diferentes uni- un indicador del resultado del impacto de una enfer-
dades. Mucho ms interesante sera examinar las medad o de un determinado tratamiento. A pesar de
diferencias en velocidad de la marcha a las dos sema- que la calidad de vida es aceptada como un buen indi-
nas, tres y seis meses del episodio agudo para saber cador de resultado, no existe una definicin clara de
si ha existido mejora o empeoramiento de la misma. qu es y qu componentes tiene el concepto calidad
Por ejemplo, dos pacientes pueden tener la misma de vida. S que existe consenso en dos aspectos:
velocidad de marcha a los seis meses del episodio;
un paciente puede comenzar con un resultado muy Es una medida subjetiva: en ella influyen aspec-
pobre e ir mejorando a lo largo del tiempo; otro tos de difcil medida, como la educacin del
paciente puede haber no mejorado, pero parta de paciente o sus expectativas vitales.
una situacin mucho mejor. Es una medida multidimensional: la mayora de
Aunque existen muy pocos estudios sobre la evolu- las definiciones de calidad de vida incluyen
cin temporal de las patologas ms prevalentes, en aspectos de funcin fsica, dolor y otros snto-
geriatra parece razonable, en la medida de resultados mas, bienestar psicolgico, relaciones sociales
(por ej., ndice de Barthel), establecer una medicin al y satisfaccin personal.
ingreso, otra al alta y una tercera a los 6-12 meses del La medida de la calidad de vida en geriatra es fun-
alta. damental, sobre todo para medir el impacto de enfer-
medades crnicas en la vida del paciente. Las medi-
das fisiolgicas ofrecen mucha informacin al mdico,
Satisfaccin
pero son de poco inters para el paciente y, adems,
Dentro de la evaluacin de la calidad asistencial, suelen tener una escasa correlacin con la sensacin
cada vez es ms frecuente evaluar la satisfaccin del subjetiva de bienestar. Por ejemplo, en pacientes con
paciente como resultado de la atencin. enfermedad cardiaca y pulmonar crnica la capacidad
El nivel de satisfaccin de un paciente est directa- ventilatoria en pruebas de laboratorio tiene una co-
mente relacionado con el grado en que se cumplen rrelacin muy dbil con la capacidad de ejercicio en la
sus expectativas. Sin embargo, la satisfaccin es una vida diaria. Otra razn para medir la calidad de vida es
medida imperfecta para evaluar la calidad de un ser- un fenmeno muy frecuentemente observado en la
vicio por s sola: los pacientes pueden sentirse satis- prctica diaria: dos pacientes con los mismos criterios
fechos con la atencin sanitaria, aunque la prctica clnicos tienen respuestas diferentes a la enfermedad.
clnica sea de mala calidad, si tienen pocas expecta- Por ejemplo, dos pacientes con el mismo grado de
tivas (10). movilidad y con los mismos dficit funcionales pueden

101
TRATADO
de GERIATRA para residentes

necesitar diferentes grados de ayuda por parte de un Nuevas tendencias en la medida


familiar. de la calidad asistencial
La medida de la calidad de vida se realiza utilizando
mltiples instrumentos, que incluyen los aspectos Sistemas de informacin
sealados anteriormente. En general, se pueden
emplear: El sistema de informacin ms desarrollado para
recoger y evaluar la atencin en unidades de media y
1. Instrumentos generales: dirigidos a poblacin larga estancia es el Resident Assessment Instrument
general sana o enferma y que intentan medir (RAI). Este sistema fue desarrollado en Estados Unidos
varios aspectos globales del concepto calidad a partir de una regulacin federal en 1987 (Omnibus
de vida. Un ejemplo es el Sickness Impact Budget Reconciliation Act, OBRA 87) e incluye el Mini-
Profile que incluye una dimensin fsica (con mum Data Set (MDS) que es el conjunto de variables
categoras de deambulacin, movilidad, cuida- que componen la valoracin del paciente y los Resident
do personal), psicosocial (interaccin social, Assessment Protocols (RAP) o protocolos de actuacin
comunicacin, comportamiento emocional) y de enfermera ante problemas del paciente.
varias categoras independientes, como comer, El MDS cubre aspectos como la valoracin de las
trabajar, hacer tareas del hogar, sueo y des- actividades de la vida diaria, la situacin cognitiva, con-
canso y actividades recreativas. Su ventaja es tinencia, nimo, patrones de comportamiento, estado
que se pueden aplicar a grandes volmenes de nutricional, visin, comunicacin, actividades e interac-
poblacin y su principal desventaja es que no ciones sociales. De las variables contenidas en el MDS,
se centran en ninguna rea de inters en con- 108 son usadas por el algoritmo RUG para establecer
creto. el case-mix de estas unidades (vase ms adelante).
2. Instrumentos especficos para una determinada En la actualidad, se estn estudiando una variedad
enfermedad (por ej., insuficiencia cardiaca o del MDS para su empleo en unidades domiciliarias, otra
enfermedad pulmonar obstructiva crnica), para su uso en unidades de rehabilitacin de media
para un grupo poblacional (por ej., ancianos fr- estancia y otra para su uso en agudos.
giles), para una funcin (por ej., sueo o funcin Permite establecer indicadores de proceso y resul-
sexual) o para un problema (por ej., dolor). Tie- tado para la evaluacin de diferentes unidades y, apli-
nen la ventaja de ser ms tiles para el clnico al cando los protocolos de atencin asociados, ha
medir slo un aspecto concreto, y la desventa- demostrado mejoras en la nutricin, visin, ganancia
ja de no permitir comparacin entre grupos de funcional en actividades de la vida diaria, funcin cog-
poblacin o de pacientes si estos grupos no nitiva, interaccin social e incontinencia urinaria en
son homogneos. determinados grupos de pacientes. De igual manera,
Los pacientes geritricos presentan, adems, las ha demostrado una disminucin en las derivaciones a
siguientes dificultades en la medida de la calidad de unidades de agudos.
vida: A pesar de que existen reas donde no ha demos-
trado ningn efecto (por ej., control del dolor, cadas,
1. El bienestar del paciente es muchas veces lceras por presin), que el tiempo necesario para
imposible de determinar por el deterioro cogni- administrarlo es muy elevado y que su implantacin en
tivo, por lo que hay que recurrir a la informacin nuestro pas es anecdtica, probablemente sea el sis-
aportada por sus cuidadores. tema de informacin ms adecuado para su uso en
2. El grado de seguridad y confort ambiental influ- residencias de ancianos y unidades de larga estancia.
ye decisivamente en los resultados de calidad
de vida. Muchas veces, los servicios sanitarios
no son capaces de influir en esta variable. Case-mix
3. Los instrumentos especficos de medida de la Los sistemas de case-mix son sistemas de clasifi-
calidad de vida que se han desarrollado en los cacin de pacientes que permiten establecer la com-
ltimos aos necesitan ser probados en pobla- plejidad de la atencin mdica prestada en un servicio
ciones ms amplias y validados. determinado. No son sistemas de financiacin, sino
A pesar de su escasa utilizacin en nuestro medio, de clasificacin, a pesar de que se emplean para ajus-
estos instrumentos deberan ser incluidos en la medi- tar la financiacin en muchos pases. Existen varios
da de la calidad asistencial de los servicios de geriatra, sistemas de case-mix, con diferente grado de ade-
a fin de ir elaborando un cuerpo de conocimiento til cuacin a pacientes en rehabilitacin. En nuestro pas
para detectar problemas concretos en el manejo de se usan bsicamente dos:
ciertos pacientes, para medir la salud percibida por los
pacientes y para proporcionar informacin a los plani-
ficadores sanitarios.

102
Parte general. Calidad asistencial

Grupos relacionados por el diagnstico (GRDs) desde las unidades de agudos, antes del ingreso. En
este sentido, en Estados Unidos se estn controlando
De uso en unidades de hospitalizacin de agudos,
los GRD que se permiten ser dados de alta a una uni-
existen varios sistemas de agrupacin que consideran
dad de rehabilitacin geritrica (por ej., GRD 014 acci-
entre 500 y 600 grupos. En todos ellos, el paciente se
dente cerebrovascular, GRD 113 amputacin, etc.). El
asigna a un grupo en funcin del diagnstico principal,
nmero de GRD permitidos se ampliar en un futuro.
de los procedimientos tcnicos empleados y de algu-
Asimismo, para intentar evitar un traslado muy pre-
nas covariables, como la edad y la existencia de com-
coz de ciertos pacientes a la unidad de rehabilitacin
plicaciones. La comparacin entre servicios del mismo
en un intento de bajar la estancia media, se estn
hospital y entre hospitales toma en consideracin el
barajando posibilidades de penalizacin econmica a
nmero de grupos y la estancia media de cada uno de
los hospitales que incurran en esta prctica.
ellos.
Desde la Sociedad Britnica de Geriatra se ha pe-
No es un buen sistema de case-mix para unidades
dido al National Health Service que incluya, adems
de rehabilitacin geritrica, porque al tener stas una
de los GRD, informacin sobre el nmero de reingre-
estancia ms prolongada que en agudos, ofrecen una
sos de cada servicio y sobre el porcentaje de altas a
falsa imagen de ineficiencia. Se podran utilizar para
residencias de ancianos. De esta manera se intenta
valorar la complejidad de los pacientes trasladados
explicar el comportamiento anmalo de ciertos servi-

Tabla 4. Identificacin de reas de mejora segn los GRD hospitalarios

Datos generales

Hospital Universitario Hospital de la Santa Creu


de Sant Joan. Reus de Tortosa
Nmero de altas 212 295
Peso medio 1,3880 1,7382
Estancia media 19 14,7
% extremos* 19,3 8,1
Estancia media depurada 14,9 12,3

GRD 211: PQ cadera/fmur >17 sin cc excepto GRD 209


Nmero de altas 17 16
Peso relativo 1,2893 1,2893
Estancia media 15,4 15,6
% extremos 5,9 6,3
Estancia media depurada 14,4 14,1

GRD con ms de 10% de casos extremos**

GRD 088: enfermedad pulmonar GRD 127: insuficiencia cardiaca y shock.


obstructiva crnica. GRD 089: pleuritis y neumona simple
GRD 096: bronquitis y asma > 17 con cc. > 17 con cc.
GRD 416: sepicemia > 17. GRD 096: bronquitis y asma > 17 con cc.
GRD 418: infecciones postoperatorias/
postraumticas.
GRD 202: cirrosis/hepatitis alcohlica.
biliar con cc.
GRD 207: enfermedades del tracto.

Divisin de atencin sociosanitaria y Divisin de epidemiologa y evaluacin asistencial. Grup Sagessa.


Agrupador HCFA 18.0. Altas desde hospital de agudos a unidad de convalecencia. 2000.
* Porcentaje de casos extremos (estancia excesiva).
** No existen grupos quirrgicos entre los casos extremos.
GRD: Grupos relacionados con el diagnstico.

103
TRATADO
de GERIATRA para residentes

cios mdicos que consiguen una estancia media muy mos (case management). En nuestro pas, esta inicia-
baja a costa de aumentar los ingresos en residencias tiva tiene un escaso desarrollo, a pesar del inters que
de ancianos y los reingresos hospitalarios. Estos ser- suscita en los planificadores sanitarios. Para una revi-
vicios, altamente eficientes, estn ofreciendo una sin de lo que representa el managed care, el lector
pobre calidad asistencial, especialmente en pacientes puede leer la revisin de Farlfield en el BMJ.
ancianos. Una de las piedras angulares del managed care es
De igual manera se solicita estudiar una correccin la relacin entre niveles asistenciales, aspecto que s
para aquellos pacientes que tienen el alta desde el preocupa a los profesionales implicados en la atencin
hospital de agudos bloqueada en espera de una plaza del anciano.
residencial. Esta correccin permitira diferenciar incre- Con el fin de cuantificar esta relacin y disear una
mentos en estancia media no achacables a los servi- cartera de servicios adecuada a las necesidades de
cios sanitarios. nuestra poblacin, en el Hospital de la Santa Creu se
En la tabla 4 se puede observar la comparacin participa en la elaboracin de guas de prctica clnica
entre dos unidades de convalecencia de Tarragona. que recojan estos aspectos. Esta iniciativa ha sido ela-
El anlisis pormenorizado de los GRD permite identi- borada desde el Grup Sagessa en 1998, y se denomi-
ficar a los pacientes con mayor nmero de estancias na Programas Asistenciales Interniveles (PAI). Los PAI
extremas y disear programas para mejorar la inter- son guas de prctica clnica que contienen las pato-
vencin sobre los mismos durante la hospitalizacin logas ms prevalentes en nuestra rea de atencin y
de agudos y antes de su traslado a la unidad de con- tienen las siguientes caractersticas:
valecencia.
Son elaboradas por profesionales de base que
se dedican a la atencin clnica en diferentes
Resource Utilization Groups (RUG) mbitos de atencin y con diversas funciones:
mdicos, enfermeras, fisioterapeutas de Aten-
Es un sistema de case-mix de utilizacin en servi-
cin Primaria, hospitalaria y sociosanitaria.
cios de media y larga estancia. Desde enero de 1999
El apoyo metodolgico y de edicin es realiza-
se est utilizando de forma sistemtica en los recursos
do de forma centralizada por el rea de Planifi-
del Programa Vida als Anys cataln. Existen experien-
cacin y Evaluacin de Grup Sagessa y la Fun-
cias en otras comunidades autnomas, pero su uso
dacin Avedis Donabedian.
no est generalizado.
Las guas son revisadas por varios expertos
A diferencia de los GRD que clasifican a los pa-
externos en la materia antes de su publicacin.
cientes al alta hospitalaria y en funcin del diagns-
Una vez elaboradas, son revisadas de forma
tico principal, ste es un sistema de case-mix que
peridica y difundidas a todos los profesionales
se aplica en un corte transversal (en un momento
de cada nivel de atencin.
determinado del ingreso) y se basa en la situacin
Cada gua establece criterios de proceso y de
funcional del paciente, la presencia de ciertos
resultado en cada patologa que son integrados
diagnsticos, la necesidad de determinadas tcni-
en la historia clnica informatizada. Las guas
cas de enfermera y los minutos de rehabilitacin
sealan las indicaciones de derivacin entre
aplicados.
Atencin Primaria, unidades de agudos y unida-
El algoritmo bsico del RUG en su tercera versin
des de media y larga estancia. Se fijan indicado-
utiliza 108 variables y clasifica a los pacientes en siete
res para monitorizar si los cambios de nivel son
grandes grupos y 44 subgrupos.
adecuados.
Los candidatos idneos, aunque no los nicos, a
Las guas a desarrollar son las que cubren las
una unidad de media estancia seran los pacientes
patologas ms prevalentes en nuestra rea de
incluidos en los primeros cuatro grandes grupos: reha-
influencia. Abordan el 74,6% de las visitas a
bilitacin, cuidados extensivos, tratamientos espe-
Atencin Primaria, el 44,6% de las altas de uni-
ciales y complejidad clnica. Es un sistema til para
dades de agudos (mdicas y quirrgicas) y el
detectar diferencias entre unidades y para ajustar
51,5% de los procesos atendidos en unidades
stas en la medicin de resultados clnicos.
de geriatra y cuidados paliativos.
Su uso y revisin son pblicos. Las guas se
Coordinacin entre niveles asistenciales pueden descargar desde Internet (www.grupsa-
gessa.com).
Una de las iniciativas de mayor desarrollo en los lti-
mos aos es la medicina gestionada (managed Una consulta reciente realizada a 12 expertos en
care), que consiste bsicamente en seleccionar la car- geriatra por la RAND Corporation identifica 21 reas
tera de servicios y el mbito ms adecuado para la de atencin para mejorar la calidad asistencial a
atencin de una determinada patologa (disease ancianos en todos los niveles de atencin. Estas 21
management) o de un determinado grupo de enfer- reas de atencin incluyen patologas concretas (por

104
Parte general. Calidad asistencial

ej., el accidente cerebrovascular) y sndromes geri- Resultados


tricos (por ej., la inestabilidad en la marcha y las ca-
Siempre de debe realizar ajuste de riesgo en fun-
das). Las 21 reas cubren el 33% de las visitas a
cin de la situacin basal previa al ingreso.
Atencin Primaria y el 43% de las altas de unidades
de agudos. a) Positivos: como mnimo, ganancia funcional,
La concordancia de los PAI Grup Sagessa con situacin mental al alta, altas a domicilio, dismi-
este estudio es de un 81%. Probablemente se eleva- nucin del nmero de frmacos.
se a cifras cercanas a un 100% si el actual sistema de b) Negativos: como mnimo, mortalidad, ingreso
codificacin de altas en las unidades hospitalarias en residencia de ancianos, derivacin a unida-
incluyese sndromes geritricos. des de agudos.
Estas experiencias de coordinacin entre niveles c) Satisfaccin del paciente y del cuidador con el
asistenciales permiten integrar los distintos niveles asis- servicio.
tenciales geritricos en el conjunto del sistema sanita- d) Calidad de vida del paciente.
rio y monitorizar las derivaciones inadecuadas. e) Integrar algn sistema de case-mix en la valora-
cin de resultados.
Resumen y recomendaciones
En general, se podran recomendar los siguientes Bibliografa
criterios en la medida de la calidad asistencial en 1. WHO working group. The principles of quality assuran-
geriatra: ce. Qual Assur Health Care 1989; 1: 79-95.
2. Brook RH, McGlynn EA, Cleary PD. Quality of health
care. Part 2: measuring quality of care. N Engl J Med
Estructura
1996; 335: 966-70.
a) Ratio de personal. Equipo mnimo formado por 3. DiCarlo A, Lamassa M, Pracucci G, Basile AM, Trefolo-
mdico, enfermera, fisioterapeuta, terapeuta ni G, Vanni P, Wolfe CD, Tilling K, Ebrahim S, Inzitari D,
ocupacional, trabajador social y logopeda. Stroke in the very old : clinical presentation and deter-
minants of 3-month functional outcome: A European
b) Formacin del personal reglada en geriatra,
perspective. European BIOMED Study of Stroke Care
incluyendo un plan de formacin continuada.
Group. Stroke 1999; 30: 2313-9.
c) Existencia, al menos, de los siguientes planes: 4. Messick CH. Subacute care. En Hazzard WR, Blass JP,
emergencia mdica, incendio y evacuacin. Ettinger WH, Halter JB, Ouslander JG. Principles of geria-
tric medicine and gerontology. New York: McGrawHill,
fourth edition; 1999.
Proceso
5. Landefeld CS, Palmer RM, Kresevic DM. A randomized
a) Criterios de ingreso y cartera de servicios escri- trial of care in a hospital medical unit especially designed
ta y pblica. to improve the functional outcomes of acutely ill older
b) Valoracin geritrica antes del ingreso. patients. N Eng J Med 1995; 332: 1338-44.
c) Valoracin geritrica interdisciplinar al ingreso 6. Appropriateness of Minimum Nursing Staffing Ratios in
Nursing Homes. CMS, final report, 2001.
en la unidad. Debe incluir valoracin mdica,
7. Saliba D, Solomon D, Rubenstein L, Young R, Schnelle
nutricional, farmacolgica, funcional, mental y
J, Roth C, Wenger N. Feasability of quality indicators for
social como mnimo. the management of geriatric syndromes in nursing
d) Existencia de un plan de cuidados al ingreso y home residents. JAMDA 2004; 310-9.
revisado peridicamente. Como mnimo debe 8. Link K, Gage G, Kramer AM. Medicare post-acute care:
ser examinado ante cualquier cambio clnico del quality measurement-selecting and evaluating eight tar-
paciente. geted conditions. Report prepared for the Office of the
e) Existencia de un plan de alta. Assistant Secretary for Planning and Evaluation (ASPE).
f) Existencia de un programa reglado de forma- June, 1998.
cin y educacin al cuidador principal. 9. Hawes C, Morris JN, Philips CD, Fries BE, Murphy K,
g) Existencia de protocolos de atencin de los Mor V. Development of the nursing home Resident
grandes sndromes geritricos. Assessment Instrument in the USA. Age Ageing 1997;
26 (supl.2): 19-25.
h) Monitorizacin de eventos adversos (por ej.,
10. Evaluacin de los resultados obtenidos. En: Muir Gray
cadas). JA, editor. Atencin Sanitaria Basada en la Evidencia.
i) Control y monitorizacin de restricciones fsicas Madrid: Churchill Livingstone; 1997.
y farmacolgicas.
j) Control y monitorizacin de infeccin nosocomial.
k) Derivaciones de pacientes a y desde otras uni-
dades.

105
C APTULO 9

PRINCIPIOS BSICOS
DE LA REHABILITACIN Loreto lvarez Nebreda
Silvana Rada Martnez
GERITRICA
Eugenio Maran Fernndez

Definicin Valoracin
La OMS define la rehabilitacin como un proceso Del potencial rehabilitador
activo por el que aquellas personas discapacitadas
como consecuencia de una enfermedad o una lesin Ha de ser multidimensional puesto que de esa natu-
alcanzan una recuperacin total o desarrollan su mxi- raleza es el objetivo de la rehabilitacin en el anciano.
mo potencial fsico, psquico y social y son integradas No todos los pacientes se van a beneficiar de esta inter-
en el entorno ms apropiado (1). vencin. El instrumento aglutinador de toda la informa-
La rehabilitacin es una forma de intervencin sobre cin necesaria es la Valoracin Geritrica Integral, ya
el proceso discapacitante del anciano: en la transicin que es una tcnica multidimensional (clnica, funcional,
Enfermedad Deterioro Actividad (discapacidad, mental y social), interdisciplinaria (colaboran diversos
deterioro funcional) Participacin (hndicap, desven- profesionales) y dinmica (evala evolucin) (3).
taja que impide realizar un rol social) es capaz de pre- La composicin del equipo multidisciplinar rehabili-
venir o revertir el paso de deterioro a discapacidad y tador y sus atribuciones se presenta en la tabla 1.
de discapacidad a hndicap (2, 3). En este proceso Se han de tener en cuenta numerosos factores que
influyen adems factores contextuales (raza, sexo, pueden condicionar el curso y el resultado de la reha-
entorno fsico, soporte social, finanzas, etc.) (vase bilitacin (4-6):
Cap. 5 Prevencin de la enfermedad, la discapacidad Edad.
y la dependencia). Situacin funcional previa.
Las patologas discapacitantes en el anciano son Comorbilidad y polifarmacia (el tratamiento reha-
diversas: enfermedad cerebrovascular, patologa bilitador puede descompensar enfermedades
osteoarticular (artrosis, fractura de cadera, fracturas crnicas como la diabetes, la cardiopata isqu-
vertebrales...), la propia hospitalizacin, enfermeda- mica, la artrosis, etc., o puede obligar a modifi-
des crnicas (cardiovasculares o pulmonares) o dege- car pautas de tratamiento para reducir efectos
nerativas (enfermedad de Parkinson, demencia, etc.) secundarios que puedan interferir con el curso
o incluso dficit sensoriales pueden producir discapa- de la rehabilitacin).
cidad. Dolor no controlado.

Tabla 1. Composicin del equipo multidisciplinar en unidades


de rehabilitacin del anciano, punto del proceso discapacitante
en que intervienen y tcnicas que emplean

Geriatra En todo el proceso discapacitante. Valoracin geritrica: objetivos y plan de cuidados.


Decisin sobre nivel asistencial en el que recibir el
tratamiento.
Coordinador del equipo.
Enfermera Discapacidad. Evaluacin AVD.
Hndicap. Colabora en reeducar AVD.
Factores contextuales. Evaluacin y educacin familiar.
Relacin con la comunidad.

107
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Tabla 1. Composicin del equipo multidisciplinar en unidades


de rehabilitacin del anciano, punto del proceso discapacitante
en que intervienen y tcnicas que emplean (continuacin)

Trabajador social Hndicap. Evaluacin familiar y de domicilio.


Factores contextuales. Gestin de recursos sociales.
Relacin con la comunidad.
Rehabilitador Deterioro. Evaluacin previa y durante el proceso.
Discapacidad. Pautas especficas de tratamiento.
Fisioterapeuta Deterioro. Entrenamiento especfico para mejorar recorrido
Discapacidad. articular, fuerza, resistencia, equilibrio,
coordinacin y marcha, en funcin de objetivos.
Aplicar distintos medios teraputicos.
Terapeuta ocupacional Discapacidad. Evaluacin AVD.
Hndicap. Evaluacin domicilio.
Factores contextuales. Orientacin en adquisicin y manejo de
adaptadores para utensilios y vivienda.
Logopeda Deterioro. Valoracin y tratamiento de dficit en el lenguaje
Discapacidad y deglucin.

Animador sociocultural Discapacidad. Evaluacin intereses/aficiones.


Hndicap. Integracin en actividades para mantener rol social.
Otros: auxiliares, dietista, podlogo, psiclogo, etc.

Fuente: Modificado de (8).

Dficit sensoriales. Estado nutricional al ingreso.


Patologa causal (ACV, fractura de cadera, etc.).
Ha de realizarse una historia clnica y una explora-
Gravedad de la discapacidad (ni demasiado
cin orientadas a descubrir la causa de la discapaci-
leve ni demasiado severa) y tiempo de adquisi-
dad y su pronstico (7):
cin (deterioro agudo o subagudo).
Presencia de deterioro cognitivo, delrium o de- Sntoma principal (por ejemplo, alteracin de la
presin. marcha) y encuadre de la posible causa dentro
Situacin socio-familiar (determina el nivel asis- del sistema que parece deteriorado (por ejem-
tencial en que realizar el tratamiento rehabi- plo, causa neurolgica, msculo-esqueltica o
litador). cardiopulmonar).

Tabla 2. Maniobras de screening de discapacidad, msculos


y articulaciones implicados en el movimiento, AVD afectadas por el dficit

Maniobra de screening Msculos y articulaciones implicadas AVD afectadas


Agarrarse las manos detrs Rotacin externa y abduccin del Vestido superior, arreglarse,
de la cabeza. hombro, flexin del codo. baarse y tareas de la casa.
Agarrarse las manos detrs Rotacin interna del hombro. Vestido superior, bao y tareas
de la espalda. de la casa.
Colocar tobillo sobre rodilla Rotacin externa de la cadera, Marcha, bao, aseo, vestido
opuesta. flexin cadera y rodilla. inferior, subir escaleras y equilibrio.
Con la pierna extendida, flexin Extensin de cadera y rodilla en Equilibrio y marcha.
de rodilla hacia el pecho (miembro la extendida y flexin de ambas en
opuesto a 90 apoyado en el suelo). la otra.

AVD: Actividades de la vida diaria.

108
Parte general. Principios bsicos de la rehabilitacin geritrica

Tabla 2. Maniobras de screening de discapacidad, msculos


y articulaciones implicadas en el movimiento, AVD afectados por el dficit
(continuacin)

Dorsiflexin de tobillo 90. Fuerza y rango de movimiento del tobillo. Equilibrio y marcha.
Colocar objeto pesado sobre Fuerza del brazo. Tareas de la casa.
estantera.
Agarrar un folio y evitar que se Fuerza de la pinza. Cocinar, alimentarse, arreglarse
lo quiten. y tareas de la casa.
Levantarse de la silla y sentarse Fuerza de miembros inferiores (sobre Equilibrio, marcha, bao y aseo.
3-5 veces. todo, cadera y rodilla).
Ponerse de puntillas 5-10 veces. Fuerza de miembros inferiores Equilibrio, subir escaleras.
(sobre todo tobillos).
Empuje esternal ligero. Tobillo, cadera y fuerza del tronco. Equilibrio.
Timed Get-up and Go Test: Fuerza de miembros inferiores (sobre < 20 s: adecuadas transferencias,
Levantarse de la silla sin usar todo, cadera y rodilla) y de tronco. equilibrio y marcha.
brazos, caminar 3 metros, > 30 s: riesgo de cadas
darse la vuelta, volver hacia y dependencia en AVD.
el asiento y sentarse (9).

Fuente: Modificado de (8).

Tabla 3. Exploracin del sistema musculoesqueltico en la valoracin


del potencial rehabilitador en el anciano

Inspeccin Esttica corporal, asimetra del raquis, aumento de cifosis/lordosis.


Palpacin Tono, contracturas, derrame articular, signos inflamatorios, protrusin de osteosntesis.
Balance articular Activo/pasivo. Amplitud (0-180, gonimetro).
Estabilidad articular Originar estrs en todos los rangos de movimiento.
Balance muscular 0: ausencia de contraccin, 1: contraccin sin movimiento, 2: movilizacin sin vencer
gravedad, 3: movilizacin contra gravedad, 4: contra gravedad y resistencia moderada,
5: contra gravedad y total resistencia.

Exploracin fsica dirigida. Puede comenzarse El ndice de Barthel (IB) y su versin modifica-
con pruebas sencillas y rpidas, de screening da (11, 12).
(tabla 2) (8, 9) para as seleccionar qu estruc- El FIM (Functional Independence Measu-
turas explorar con mayor detenimiento. La re) (13) (tabla 4).
exploracin del sistema musculoesqueltico
(tabla 3) (10) y la neurolgica, dirigidas, son de Como variables de resultado relacionadas con las
vital importancia. anteriores destacar:

Ganancia funcional: IB al alta - IB al ingreso (6).


Del proceso rehabilitador
Eficiencia del Barthel: IB al alta - IB al ingreso /
La rehabilitacin, como cualquier intervencin, pre- estancia media (14).
cisa un instrumento de evaluacin que permita cuanti- Eficiencia del FIM : FIM al alta - FIM basal /
ficar de forma objetiva el grado de discapacidad que estancia media (15).
presenta un paciente y monitorizar los cambios que se
producen con el tratamiento. Las escalas validadas Ambas escalas presentan niveles similares de fiabi-
ms utilizadas actualmente son: lidad, validez y sensibilidad (16).

109
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Tabla 4. FIMTM (Functional Independence Measure)

Variable Categora rea Puntuacin


A. Alimentacin Autocuidado Motora
B. Cuidado aspecto 35 puntos 91 puntos
C. Bao SIN AYUDA
D. Vestido (superior) 7. Independencia completa
E. Vestido (inferior) 6. Independencia modificada
F. Aseo personal
G. Continencia urinaria Continencia
H. Continencia fecal 14 puntos CON AYUDA
I. Cama-silla Transferencias 5. Vigilancia
J. Inodoro 21 puntos 4. Direccin mnima
K. Baera, ducha 3. Direccin moderada
L. Locomocin Locomocin 2. Direccin mxima
M. Escaleras 14 puntos 1. Ayuda total
N. Comprensin Comunicacin Cognitiva
O. Expresin 14 puntos 35 puntos
P. Relacin social Cognicin-social
Q. Resolucin problemas 21 puntos
R. Memoria Total: 126 puntos

Niveles asistenciales en rehabilitacin


Tabla 5. FAC (Functional Ambulation
El tratamiento rehabilitador puede realizarse en:
Classification)
a) Medio hospitalario:
Puntuacin Marcha Unidades Geritricas de Recuperacin Fun-
0 No camina o lo hace con ayuda cional o de Convalecencia, o de Media
de 2 personas. Estancia.
Unidades de Ictus.
1 Camina con gran ayuda de 1 persona.
Unidades de Ortogeriatra.
2 Camina con ligero contacto fsico de 1 Hospital de Da de Geriatra o Rehabilitacin
persona. ambulatoria hospitalaria.
3 Camina con supervisin.
b) Medio residencial.
4 Camina independiente en llano,
no salva escaleras.
c) Domicilio.
La eleccin del nivel va a depender (3):
5 Camina independiente en llano
y salva escaleras. Del grado de discapacidad.
De la intensidad de los cuidados mdicos o
de enfermera que precise.
De la capacidad para tolerar tratamientos
Otra escala, utilizada para valorar especficamente
intensivos.
la marcha, es la Functional Ambulation Classification
Del soporte social que tenga el paciente.
(FAC) (17) (tabla 5).
De las preferencias de paciente y familia.
Por supuesto, como en toda valoracin geritrica,
De los recursos de que se disponga.
han de evaluarse previamente y durante el proceso las
otras dimensiones del anciano y para ello se utilizarn No nos extenderemos en este apartado, puesto que
escalas como el Mini-Mental o el Short Portable Men- el funcionamiento de los mismos se ha explicado porme-
tal Status Questionnaire (SPMSQ) de Pfeiffer (rea norizadamente en los captulos de Niveles asistencia-
cognitiva), la Geriatric Depresin Scale (GDS) de Yesa- les (Cap. 6), Enfermedad cerebrovascular: tratamiento
vage o la escala de Hamilton (esfera afectiva) y esca- de la fase aguda y subaguda; pronstico; planificacin
las de valoracin social. asistencial (Cap. 48) y Ortogeriatra (Cap. 73).

110
Parte general. Principios bsicos de la rehabilitacin geritrica

Tabla 6. Medios teraputicos en rehabilitacin. Cinesiterapia (10)

Tcnica Objetivos Indicaciones Medios


Cinesiterapia Actividad articular. Patologa (P.) osteoarticular (fracturas en vas Fuerza externa:
pasiva. Trofismo muscular. de consolidacin, limitaciones articulares, fisioterapeuta,
rigideces, fase aguda de artritis reumatoide). movilizacin continua
Imagen del esquema de
P. muscular (atrofias, retracciones). pasiva en prtesis de
movimiento.
rodilla, gravedad,
Circulacin. P. neurolgica (miopatas, polineuritis,
contrapesos.
hemi/paraplejias, Parkinson).
Propiocepcin. Autopasiva: por el
P. cardiovascular (varices, pre/post ciruga).
propio paciente.
P. respiratoria.

Cinesiterapia Tono y potencia muscular. Alteraciones msculo-tendinosas (atrofias, Asistida, resistida o


activa. Resistencia a fatiga. retracciones, contracturas). libre.
Recorrido articular. P. articular (inflamatoria, degenerativa). Manual o mecnica
P. ortopdico-traumatolgica. (resortes, muelles,
Coordinacin.
poleas, pesos,
Velocidad. P. neurolgica central y perifrica.
bicicleta...).
P. respiratoria.
P. cardiovascular.

Cinesiterapia Vencer rigidez articular Rigideces articulares o de estructuras Bajo anestesia o no.
forzada. y aumentar recorrido. blandas (msculos, tendones, fascias). Manual o mecnica.
Objetivos similares en P. trauma/reuma/neurolgicas.
partes blandas.

Medios teraputicos en rehabilitacin Fototerapia: el lser de baja energa reduce el


dolor y la rigidez matutinos en la artritis reuma-
A la hora de comenzar el tratamiento es importante
toide.
recalcar que (18):
Magnetoterapia: consigue mejoras estadstica-
Las metas planteadas han de ser individualiza- mente significativas en la gonartrosis y artrosis
das y realistas. cervical.
Hay que obtener la confianza del paciente y Ondas de choque: estudios clnicos demues-
explicarle claramente los objetivos y el mtodo tran la aceleracin de la unin sea en situacio-
a utilizar. nes de pseudoartrosis y retardo de consoli-
Las sesiones han de ser cortas y repetidas. dacin.
Hay que realizar un adecuado control analgsi- Estimulacin elctrica funcional: estimulacin
co y reevaluarlo durante todo el proceso. nerviosa mediante electrodos de superficie. Efi-
caz en casos muy seleccionados de lesiones
Los medios teraputicos en rehabilitacin son los
medulares y para/hemiplejias.
siguientes (10):
Terapia ocupacional: intervencin dirigida hacia
Cinesiterapia: pasiva, activa, forzada (tabla 6). la reeducacin del paciente para la realizacin
Hidroterapia: con/sin presin, a diferentes tem- independiente de las AVD bsicas, instrumenta-
peraturas, local o general. La hidrocinesiterapia les y avanzadas, adaptacin del entorno y el
es aplicable tras ciruga ortopdica, patologa hogar y realizacin personalizada de ortesis y
reumatolgica con enfermedades inflamatorias ayudas tcnicas.
agudas o subagudas o degenerativas (artrosis), Ortesis y prtesis: las ortesis (o.) son dispositivos
afecciones neurolgicas con debilidad que que modifican la estructura o funcin del sistema
impide vencer gravedad, miopatas, etc. neuro-msculo-esqueltico. Pueden ser:
Termoterapia: los baos de parafina han demos-
trado eficacia en artritis reumatoide, dolor lumbar Ortesis de miembro superior: mano, mueca
o cervical y capsulitis adhesiva de hombro. (frulas de inmovilizacin, o. para el sndrome
Crioterapia: consigue un grado de recomen- del tnel del carpo), codo y hombro.
dacin A al aplicarse a artrosis y a lumbalgias Ortesis de miembro inferior: pie (plantillas),
postquirrgicas. tobillo-pie (antiequinos), rodilla.

111
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Ortesis de columna: collarines cervicales, paresia inicial grave. No se esperan cambios en


marco de Jewett en los aplastamientos la recuperacin funcional ms all de los 6 me-
vertebrales, etc. ses (10) (en parte por la falta de sensibilidad de
las escalas ante mejoras ms sutiles) (21).
Las prtesis pueden tener una finalidad esttica
La rehabilitacin es ms eficaz cuanto antes se
o funcional y en general las de extremidad infe-
inicie y la intensidad media de la terapia debe
rior consiguen mejor sus objetivos, pues las
oscilar entre 30-60 minutos de fisioterapia y 30-
demandas son ms simples (permitir la mar-
60 minutos de terapia ocupacional al da. Es
cha), comparadas con la de extremidad supe-
importante fomentar la simetra en el esquema
rior (cuyos objetivos son: prensin, liberacin,
corporal y el movimiento y la recuperacin de la
alcance y transporte de objetos).
sensibilidad (peso, temperatura, textura, etc.).
Tambin debemos mencionar las ayudas tcnicas Podemos distinguir 3 fases en el programa de
(AT), que son dispositivos generalmente diseados rehabilitacin del ictus (10, 21):
por terapeutas ocupacionales para compensar una
Fase aguda (unidad de ictus): en las primeras
discapacidad. En Espaa disponemos del Catlogo
48 horas. Insistir en posicin correcta en la
General de AT, que puede consultarse en la pgina
cama, cambios posturales, fisioterapia respi-
http: //www.ceapat.org/catalogo/. Las AT comprenden:
ratoria y movilizacin activa del hemicuerpo
AT para la movilidad personal: indemne y pasiva del partico.
Fase subaguda (desde la 1. semana a los
Para transferencias (gras).
3 meses): comenzar rehabilitacin motora
De la marcha: bastones simples: mejor con
desde la sedestacin transferencias bipe-
empuadura en forma de T y de aluminio
destacin reeducacin del equilibrio bipe-
tubular o aleaciones metlicas, multipodales:
destacin en paralelas marcha. Tcnicas
trpodes o cuadripodios, en hemipljicos,
como el entrenamiento en tcnicas compen-
muletas de apoyo cubital: preferible llevar dos
satorias (AVD con una sola mano, entrena-
o bastn que una sola, muletas de apoyo en
miento de la disfagia...), el reaprendizaje
antebrazo, brazo o axilares. Andadores: en
motor orientado a tareas (alcance de objetos
problemas de equilibrio, coordinacin o debi-
con el brazo partico), la terapia de restric-
lidad de miembros inferiores.
cin del movimiento del lado sano o el forta-
AT para la proteccin y el cuidado personal: lecimiento muscular (mediante ejercicios
colchones y cojines antiescaras, asientos para isomtricos, isotnicos y aerbicos) ha
baera, barras, elevadores de asiento de ino- demostrado eficacia.
doro... Fase crnica (ms de 3 meses): mantener lo
AT para las actividades domsticas: adaptacio- conseguido, evaluar secuelas y sugerir adap-
nes para cubiertos, vasos y platos... taciones y reintegrar al paciente en su mbi-
Otras AT: mobiliario, comunicacin y ocio. to socio-familiar.
El trabajo multidisciplinar incluir a profesionales
Principios bsicos de la rehabilitacin como los terapeutas ocupacionales (aprendiza-
en patologas de alta prevalencia je de AVD y adaptaciones), logopedas y fonia-
tras y trabajadores sociales (recursos y ubica-
en el anciano
cin al alta) entre otros.
Accidente cerebrovascular
El tratamiento en unidades multidisciplinares Fractura de cadera
reduce la mortalidad, la dependencia y la insti- El grado de eficacia de la rehabilitacin en uni-
tucionalizacin comparado con el manejo habi- dades multidisciplinares vara segn el modelo
tual (19), pero sern necesarios estudios de utilizado.
mayor calidad para justificar la implementacin La recuperacin de la marcha independiente se
regular de las vas de atencin para el trata- sita entre un 20-40% al alta y un 30-50% a los
miento del accidente cerebrovascular agudo o 12 meses. El orden secuencial de recuperacin
para la rehabilitacin tras el mismo (20). de la discapacidad producida por la fractura de
La recuperacin funcional alcanza su mximo cadera es (22):
en 3 meses en el 95% de los casos. La funcin
completa de la extremidad superior se alcanza En el 4. mes postfractura, mayor recupera-
en el 79% de los pacientes con paresia inicial cin de las AVD relacionadas con los miem-
leve y slo en el 15% de los que presentan bros superiores.

112
Parte general. Principios bsicos de la rehabilitacin geritrica

A los 6-9 meses, mayor recuperacin de la Ha de potenciarse la musculatura mediante


marcha y el equilibrio. pesas, ejercicios aerbicos e insistir en los
A los 11 meses, lo hacen las actividades ins- msculos extensores de cuello, trax y extremi-
trumentales y las actividades bsicas relacio- dades para evitar las posturas flexoras tpicas
nadas con los miembros inferiores. de la enfermedad y las contracturas.
Contra la rigidez se emplean diversos mtodos
La movilizacin precoz es fundamental para
de relajacin y cinesiterapia suave, insistiendo
prevenir complicaciones en el postoperatorio
en la movilizacin de los hombros, pues estas
inmediato (que modifican el pronstico de recu-
articulaciones tienden a doler.
peracin) y la rehabilitacin ha de comenzar lo
Para evitar la bradicinesia, se pueden emplear
antes posible (reduce la estancia media y
ejercicios como golpear un saco, tirar objetos y
aumenta la probabilidad de volver al domicilio y
recogerlos y subir escaleras. Debe adiestrarse
la supervivencia a los 6 meses) (23).
al paciente en tcnicas para girarse en la cama
Sin control del dolor, no hay tratamiento.
y levantarse de la silla. Para mejorar la marcha
Mediante ejercicios isomtricos del miembro
hay que mejorar el golpe de tacn, la rotacin
afecto y cinesiterapia resistida del contralateral,
del tronco, ensanchar la base de sustentacin y
se conseguir mantener la musculatura. Con-
aumentar el balanceo de los brazos. Para supe-
sisten en extensiones de rodilla y flexiones de
rar los bloqueos, el paciente puede imaginar
cadera. El fortalecimiento del cudriceps facilita
que est pisando una baldosa y hay que
las transferencias y el del abductor de cadera,
ensearle a realizar giros y cambios de sentido.
la recuperacin de la marcha independiente.
El fortalecimiento muscular y la reeducacin
Se iniciar la carga precoz y la bipedestacin y
postural tambin ayudan, y ejercicios de coordi-
deambulacin progresiva, al principio con ayu-
nacin como el baile pueden mejorar el control
das tcnicas (andador, bastones de apoyo
del equilibrio (10).
cubital).
Por ltimo se iniciar el adiestramiento para sal-
var escaleras (recordar que al subir, se apoya el Bibliografa
miembro sano intervenido muletas y al bajar,
muletas intervenido sano). 1. British Geriatric Society. NHS Medical Services for Older
Los terapeutas ocupacionales se encargan de People. Compendium Document A4 (1997).
mantener la independencia en AVD durante el 2. World Health Organization. International Classification of
proceso, asesorar al paciente sobre las ayudas Functioning, Disability and Health. CIDDL-2 Final Draft
tcnicas a utilizar (asientos de ducha, elevado- 2001. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2001.
p. 16. Disponible en: http: //www.worldhealth.org/.
res de WC...) e incluso pueden llegar a visitar el
3. Echevarra I. Atencin sanitaria al anciano con incapaci-
domicilio a fin de adaptarlo.
dad establecida potencialmente reversible. En: Rodr-
Es recomendable informar a paciente y familia guez Maas L, Solano Jaurrieta JJ. Bases de la atencin
sobre recomendaciones tras el alta: cmo sanitaria al anciano. Madrid: SEMEG; 2001. p. 145-82.
entrar y salir del coche, el uso de almohada 4. Hanks RA, Lichtenberg PA. Physical, psychological and
entre las piernas para prevenir desalineamien- social outcomes in geriatric rehabilitation patients. Arch
tos, evitar el decbito lateral sobre el lado inter- Phys Med Rehabil 1996; 77: 783-92.
venido, no sentarse en sitios bajos, etc. 5. Miralles R. Seleccin de pacientes en una unidad geritri-
ca de media estancia o convalecencia: factores pronsti-
cos. Rev Esp Geriatr Gerontol 2000; 35 (Supl 6): 38-46.
Enfermedad de Parkinson 6. Baztn JJ, Gonzlez M, Morales C, Vzquez E, Moron
N, Forcano S, Ruiprez I. Variables asociadas a la recu-
El tratamiento ha de ser multidimensional, pro- peracin funcional y la institucionalizacin al alta en
porcionando no slo cinesiterapia especfica ancianos ingresados en una unidad geritrica de media
segn los dficit individuales sino tambin estancia. Rev Clin Esp 2004; 204 (11): 574-82.
foniatra y terapia ocupacional. 7. Boenig H. Geriatric rehabilitation. En: Hazzard WR,
Hay que vigilar en todo momento la aparicin Blass JP, Halter JB, editores. Principles of Geriatric
de otros sntomas asociadas a la enfermedad Medicine and Gerontology. New York: McGraw-Hill;
2003. p. 285-302.
como pueden ser la hipotensin ortosttica, la
8. Twerky J, Hoening H. Rehabilitation. En: Salerno J, ed.
disfagia o el estreimiento.
Geriatric Review Syllabus: A Core Currculum in Geria-
Las sesiones deben durar de 20 a 60 minutos, tric Medicine. New York: American Geriatric Society;
unas 3 veces por semana, durante las primeras 1999. p. 84.
8 semanas. Se deben aprovechar las fases 9. Mathias S, Nayak USL, Isaacs B. Balance in the elderly:
ON y la tarde suele ser el momento ms apro- The Get-up and Go test. Arch Phys Med Rehabil 1986;
piado. 67: 387-9.

113
TRATADO
de GERIATRA para residentes

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114
C APTULO 10

Ana Beln Esteban Gimeno


LA COMUNICACIN Jos Mara Martnez Bara
DEL MDICO CON EL PACIENTE Teresa Villar San Po
Ernesto Garca-Arilla Calvo
Y LA FAMILIA
Mara Pilar Mesa Lampr

De qu estamos hablando? pecie de doctrina, y su incumplimiento haca que apa-


reciera la enfermedad a modo de castigo divino. En
La relacin mdico-paciente, tan vieja como el cierto modo, en esos momentos, era una prolongacin
mundo, ha experimentado tal cambio que la primera de lo predicado en los altares de las iglesias.
reflexin que produce es la de inquietud. El ejercicio Ya en pleno siglo XIX, la Medicina cientfica recibe el
de la Medicina se realiza desde mbitos diferentes, y la espaldarazo definitivo con la creacin de los modelos
comunicacin entre el mdico y el enfermo se ha par- anatomopatolgicos y fisiopatolgicos. Pero an ms
celado de tal forma que hace difcil encontrar ejemplos notorio e importante para la poblacin fue la populari-
de una manera tradicional de enfocar el vnculo cl- zacin de la atencin mdica. De esta manera se crea-
sico. ron los hospitales, que pasaron a ser la verdadera cuna
Sin embargo, esta unin entre la persona con un de la asistencia e investigacin sanitaria. A pesar de ser
problema (enfermedad), y otra con los conocimientos unos momentos para la euforia, lo cierto es que la re-
para ayudarle (mdico), no es fija a lo largo de los tiem- lacin mdico-paciente, paternalista hasta entonces,
pos, sino que ha cambiado y evolucionado con stos. sufri una enorme regresin. Con la apabullante evolu-
En las antiguas civilizaciones, la enfermedad era cin de la tcnica en el mbito del diagnstico y del tra-
considerada como un castigo divino. De esa manera, tamiento, el paciente y su enfermedad se convierten en
los mdicos sanaban mediante rituales mgicos y eran meros espectadores pasivos del acto mdico. El en-
entendidos como sacerdotes. Este concepto cambi fermo y su patologa ya se podan medir, eran cuantifi-
con la Medicina egipcia. En esta poca se identificaba cables. De esa manera se dejaba de intercambiar
a la enfermedad como un ente independiente de la per- opiniones, sentimientos y pesares. La informacin que
sona que la padeca y ya se marcaban unos modos de el personal sanitario necesitaba para realizar su tarea
actuacin de los sanadores. era sacada de mquinas impersonales, el valor del in-
El inicio de la Medicina moderna empieza en los si- tercambio de ideas con el paciente tocaba fondo.
glos VI y V antes de Cristo, concretamente en Grecia, Este hecho imparable ha supuesto un deterioro del
donde el mdico pasa a ser un cientfico, y no un mago vnculo con el paciente, que termina produciendo un
como hasta entonces. En esta poca destac Hip- desencanto generalizado en ambas partes, con recelos
crates. Mediante la observacin directa de la enferme- y desconfianza mutua que entorpece el fin de nuestra
dad y del enfermo cre las leyes metodolgicas y profesin: el cuidado del paciente.
deontolgicas. Ya entonces, la relacin entre el mdico Qu diferente es el contacto de un mdico con su
y el paciente destacaba alrededor de lo que denomi- paciente en el hospital hoy! Qu diferente el acerca-
namos acto mdico. Se atribua suma importancia al miento a los problemas en el domicilio! Qu compli-
componente psicosomtico de la enfermedad y a la ne- cada se hace la consulta en el Centro de Salud o en
cesidad de la participacin del paciente para el diag- una consulta de especialidad!
nstico y su tratamiento. Por tanto, la relacin entre Uno se pregunta si el cambio en la relacin ha sido
ambos debe ser de amistad y confianza, adquiriendo el ms importante desde la perspectiva del mdico o la
buen uso de la palabra un efecto sobre el paciente del enfermo, o es alcuota? Ha sido la tecnologa?
como el mejor de los medicamentos. Ha sido la atomizacin de las especialidades? Todo
Esta forma de interpretar las enfermedades y el vncu- a la vez?
lo entre mdicos y enfermos volvi a cambiar con el No es fcil ponerse en el lugar del otro y esa partici-
paso de los siglos. En la Edad Media, el acto mdico pacin afectiva del mdico en la realidad ajena (empa-
recuper unos tintes entre lo mstico, moral y religioso; ta), siempre imprescindible cuando hablamos del
fue posiblemente el momento histrico en el que ms anciano enfermo, adquiere una importancia aadida,
valor se le atribua a la palabra del mdico. No slo dado que la edad condiciona un acercamiento diferente
tena poder curativo por s misma, sino que era una es- por ambas partes. Recordemos algo: el geriatra es el

115
TRATADO
de GERIATRA para residentes

nico especialista que desarrolla toda su carrera profe- conocimiento de los viejos de hoy es difcilmente
sional con pacientes de mayor edad que la suya. El m- comparable, como grupo, al que tendrn las
dico en formacin tiene que ser consciente de que la nuevas generaciones; la comunicacin con
evolucin personal lleva implcita la necesidad de en- nuestros pacientes se establecer desde dife-
tender las diferencias entre empata y nuestra propia rentes premisas y el profesional sanitario tiene
reaccin emocional ante la experiencia con cada pa- mayor obligacin que el paciente en adoptar
ciente (simpata). cambios que la favorezcan.
Compasin, sin el tpico de la sensiblera del
que la ofrece ni de la humillacin de quien la re-
Qu debemos aprender? cibe, sino como reconocimiento del valor de la
vida humana.
El aspirante a especialista en Geriatra contacta con
Coraje, como actitud para afrontar la comunica-
el paciente anciano en momentos de su proyecto vital
cin con el paciente en situaciones de enferme-
absolutamente divergentes; el mdico residente en for-
dad reversibles e irreversibles.
macin est comenzando a forjar una profesin junto a
otros proyectos, el anciano puede sentir que ya los ha Comunicar es compartir, pero tambin arriesgar.
cumplido todos; esa situacin plantea dificultades de Debemos establecer una relacin de cordialidad,
adaptacin y de consideracin por ambas partes. La amistad y confianza en la medida de lo posible. Pero a
ilusin, motor de nuestras acciones, absolutamente ne- pesar de ello, sigue siendo una relacin desigual. Des-
cesaria para seguir viviendo, presente con fuerza e in- igual, porque el que padece las enfermedades y dolen-
tensidad en una etapa que asocia juventud y cias es el paciente y no el mdico. Desigual, porque
motivacin, se convierte en un punto fuerte y una opor- cada paciente vive su enfermedad de manera distinta,
tunidad cuando se atiende a una persona mayor en- siendo a veces muy difcil de interpretar. Desigual, por-
ferma; transmitirla, comunicarla es una herramienta que el paciente tiene los sntomas pero no los conoci-
teraputica que no se puede desaprovechar. mientos mdicos para entenderla y comprenderla, con
A la competencia profesional que se va adquiriendo lo que el enfermo se encuentra en una clara situacin
mediante el aprendizaje que se inscribe en todo Pro- de inferioridad. Desigual, porque ante tanta avalancha
grama de Formacin se debe incorporar un bagaje de de informacin poco realista, se crean unas expectativas
actitudes innatas en ocasiones, incorporadas mediante falsas que enmascaran sus dudas y deseos. Desigual,
la reflexin otras, y todava no enseadas de forma ge- porque la comunicacin entre dos personas que se
neralizada en los Programas de Pregrado. manejan en diferentes mbitos llega a ser sumamente
Tres disposiciones bsicas deben ser conocidas y complicada por el tipo tan diferente de vocabulario que
ejercidas: respeto, compasin y coraje (1). usan habitualmente. Desigual, por el distinto nivel edu-
cativo de los pacientes y familiares, que adems de la
Respeto, como deber de tratar a toda persona
edad que puedan tener, pueden estar acompaadas de
como merece un ser dotado de dignidad. La re-
deterioro cognitivo. En una situacin tan estresante
lacin mdico-paciente rene a dos seres hu-
como es una enfermedad, la capacidad para expresar
manos, y slo puede ser de respeto recproco.
las dudas, deseos y el miedo a preguntar las conse-
La postura paternalista arraigada en otros tiem-
cuencias reales del proceso estn enmascaradas por
pos tiende a desaparecer; sin embargo, en la
preocupaciones muy frecuentemente banales.
atencin al anciano enfermo sigue siendo fre-
cuente la postura de excluirle en la toma de de-
cisiones en las que la familia interpreta su opinin
De la teora a la prctica
y acuerda con el mdico la actitud a seguir. Se
piensa que algunos pacientes no desean partici- Existen por lo menos tres situaciones relevantes y
par en la toma de decisiones clnicas y se co- diferentes que sirven de ejemplo:
noce que las personas mayores, los enfermos
1. El primer contacto con el paciente.
de clases sociales ms bajas y los pacientes con
2. La informacin del diagnstico y de las interven-
problemas crnicos prefieren el trato paterna-
ciones a seguir.
lista, creen que el mdico es quien mejor puede
3. La prescripcin e instruccin sobre los cuidados.
resolver sus problemas y le delegan toda la res-
ponsabilidad; en Geriatra, debemos procurar En la atencin geritrica, las tres situaciones se mez-
ese difcil equilibrio de decisin compartida entre clan, se desarrollan, con frecuencia, de forma simult-
paciente, familia y mdico despus de propor- nea y entra a desempear un papel importante la
cionar informacin objetiva sobre ventajas e in- familia o el cuidador.
convenientes de las alternativas disponibles. La Con frecuencia el paciente geritrico no viene, lo
relacin mdico-paciente de los prximos aos traen o lo acompaan y la comunicacin resulta parti-
no se parecer nada a la que hemos vivido. El cipativa. Se debe crear un ambiente de confianza en el

116
Parte general. La comunicacin del mdico con el paciente y la familia

que prime un lenguaje directo, concreto y coloquial que parte del profesional, calor humano y algo ms; algo
evite tecnicismos. Es preciso asegurarse de la com- ms que algunos manejan sin esfuerzo y les resulta en-
prensin por parte del paciente y/o acompaantes, riquecedor y a otros les produce desazn y enfrenta-
considerando el lenguaje no verbal, las emociones del miento. Existen posibilidades de mejora y de
paciente y del familiar, su expresin. Mostrar serenidad aprendizaje, al margen del tipo de personalidad de
y seales de inters es bsico para establecer un vn- cada uno, su profesionalidad, estado anmico del da a
culo inicial de empata. da y las dificultades estructurales asociadas a la rela-
El mensaje de un diagnstico, la informacin de pro- cin con la organizacin sanitaria (2).
cedimientos y su transmisin requiere la comprobacin Desde un punto de vista general hay algunos puntos
de su comprensin y su aceptacin, y eso exige un de inters en el marco de una comunicacin adecuada
tipo y nivel de lenguaje verbal y no verbal adecuado. en la consulta que debemos procurar:
Para la adherencia a los cuidados y al tratamiento
Tener contacto visual con el paciente.
del paciente, o en su caso la de su cuidador, el nfasis
Si escribimos o leemos mientras hablamos, ex-
debe hacerse en el esfuerzo descriptivo, en la repeti-
presar con claridad que estamos registrando lo
cin con ayuda escrita de las instrucciones con un len-
que se nos est diciendo, prestndole atencin
guaje no tcnico, animando al cumplimiento y
y dndole la importancia a los problemas que
despejando dudas.
nos plantea.
No debemos olvidar la importancia que tiene el
Evitar interrupciones en la consulta por motivos
equipo de trabajo en la comunicacin con el paciente
no importantes.
y su familia. No trabajamos o no deberamos trabajar
No ser impersonal y distante.
solos; el paciente est en contacto con ms profesio-
Evitar la jerga tcnica incomprensible e ignorar
nales sanitarios y sociales, la informacin que reciben
las preguntas por desinters.
puede ser variada y, por tanto, tiene que ser comple-
Ajustar las explicaciones a las demandas expre-
mentaria, evitando contradicciones involuntarias que
sadas.
generen mensajes confusos; el trabajo en equipo exige
Hacer preguntas abiertas, a pesar de que somos
cooperacin, y en Geriatra esta mxima se hace im-
conscientes de que las preguntas cerradas faci-
prescindible; si diferentes profesionales participan de
litan el registro de la informacin.
forma conjunta en la obtencin de resultados y es ade-
Dar importancia al lenguaje no verbal (gestos,
cuada la comunicacin entre ellos, se transforma en
complicidad de mirada, saludo inicial, etc.).
una poderosa herramienta teraputica cuando se tras-
lada de forma compartida al paciente y su familia. Que la informacin sea comprensible es la sntesis de
El ejercicio del especialista en Geriatra se puede lo enunciado. Que un anciano no oiga bien o vea mal no
producir en mbitos en los que el contacto con el pa- presupone que no pueda tomar decisiones; es nuestra
ciente puede ser puntual (un servicio de Urgencias de responsabilidad aunar comprensin y paciencia.
un gran hospital), casi puntual (un ingreso hospitalario Realizar una escucha efectiva, con las dificultades
en Unidad de Agudos), de mayor relacin (una Unidad que conlleva un sistema de trabajo en el que el tiempo
de Media Estancia, un Hospital de Da Geritrico o una condiciona casi todo, se convierte en una habilidad que
Consulta de especialidad) o incluso duradero en entor- requiere aprendizaje; insistimos en algunos aspectos
nos institucionales, como puede ser una residencia. El que cuando se atiende a personas mayores encierran
entorno del Centro de Salud y el domicilio son dos es- una necesidad de esfuerzo aadido:
cenarios en los que la influencia del geriatra podra ser
importante; la experiencia de atencin domiciliaria, Dar tiempo al anciano para responder.
desde la Geriatra, confirma su aportacin y posibilida- No interrumpirle.
des desde la responsabilidad compartida con la Aten- Concentrarse en la persona que habla.
cin Primaria de Salud, aunque sea difcil su aplicacin No levantar la voz.
en la prctica por circunstancias organizativas de dis- Hablarle como a cualquier adulto.
tinta entidad. Ser siempre sincero.
Adems, la situacin mental del paciente puede Reconocer la frustracin del anciano.
condicionar que en la relacin entre el mdico y el pa- Escuchar con objetividad.
ciente intervengan una tercera o terceras personas que Clarificar lo que dice.
hacen que la comunicacin se complique a la hora de Preservar su dignidad.
tomar decisiones. La menor capacidad reivindicativa del anciano
sobre todo del paciente geritrico exige un marco
Habilidad en la comunicacin de proteccin de su dignidad no discriminatoria, ni dis-
criminacin positiva ni negativa, simplemente conside-
En cualquier caso, al conocimiento cientfico y tc-
nico debe aadirse la habilidad en la comunicacin por

117
TRATADO
de GERIATRA para residentes

racin y respeto, es decir, aplicacin de los derechos Existen diferentes guas y protocolos de comunica-
humanos. cin de malas noticias. El modelo SPIKES desarrollado
Parece evidente, desde la teora, pero resulta fre- por Buckmamn (7) es el acrnimo de:
cuente observar a personas mayores en las consultas
Setting, lugar, emplazamiento: buscar un sitio
en las que el familiar acompaante exagera o quita im-
que asegure la privacidad, en el que no haya in-
portancia a los sntomas, no deja hablar al anciano
terrupciones.
que permanece en silencio; los profesionales no de-
Perception: analizar la percepcin del paciente
bemos colaborar en que el anciano se sienta invisible.
o del familiar acerca del problema.
En este sentido, no debemos obviar la ley bsica re-
Invitation: asegurar que tenemos la invitacin del
guladora de la autonoma del paciente y de derechos y
interesado para hablar sobre su problema o el
obligaciones en materia de informacin y documenta-
de su familiar, sondear hasta dnde quieren
cin clnica (Ley 41/2002, publicada en BOE de 15 de
saber.
noviembre de 2002), que recoge en su articulado el de-
Knowledge, conocimiento: proporcionar la infor-
recho del paciente a la informacin sanitaria.
macin al paciente o al familiar poco a poco, evi-
tando la jerga mdica, observando si se nos
Los valores entiende.
Emphathize, empata: explorar y comprender las
Desde la Biotica (3), como disciplina que hace aflo-
emociones expresadas por el paciente.
rar los valores que impregnan la toma de decisiones y
Summary and strategy: resumir lo dicho y nego-
que establece, sobre todo, una metodologa para
ciar con el paciente o familiar una estrategia del
abordar los conflictos entre los mismos, la atencin a
tratamiento y seguimiento.
las personas mayores se sustenta sobre los mismos
principios (valores), autonoma, beneficencia, justicia y Girgis y Sansn Fisher aaden el tiempo que sea ne-
no-maleficencia, estando supeditados, si entran en cesario, el ofrecimiento de ayuda para transmitir la no-
conflicto, los particulares (autonoma y beneficencia) a ticia a otros familiares y la necesidad de documentar la
los universales (no-maleficencia y justicia). informacin dada.

La comunicacin de malas noticias (4, 5, 6) La relacin mdico-familia del enfermo


En nuestra tradicional cultura mdica de aproxima-
con demencia: a modo de ejemplo
cin a la comunicacin con el paciente ms en el an-
El cuidador: la demencia golpea al cerebro
ciano todava es habitual proporcionar las noticias,
del enfermo y al corazn de la familia
fundamentalmente las malas, antes o exclusivamente a
la familia ocultando la verdad al paciente; en el mbito Ante la pregunta de quin cuida en Espaa a los
de las personas mayores puede que resulte hasta ms enfermos con demencia?, nos encontramos con que
fcil todo parece ms fcil o incluso comprensible un elevado porcentaje vive en su domicilio atendido por
y aceptable, cuando concurre en situacin de incom- sus familiares. Dentro del mbito familiar, debemos
petencia mental del paciente. destacar la figura del cuidador principal o primario. Es
Dar malas noticias no es fcil en ninguna edad, for- aquella persona dentro de la familia que asume la
mando parte de la labor asistencial diaria de los profe- mayor responsabilidad en la atencin al anciano y
sionales de la salud en contacto con el paciente y su sobre el que recae directamente la labor de cuidar del
familia. Su realizacin de forma inadecuada puede au- enfermo. Con el trmino cuidar englobamos una amplia
mentar el malestar del receptor, ejercer un impacto ne- lista de tareas, como son informar al mdico sobre los
gativo en la capacidad de adaptacin del paciente e sntomas del paciente, administrar el tratamiento, pro-
influir negativamente en la relacin mdico-paciente; en veer los cuidados necesarios y participar en actividades
situaciones lmite de forma dramtica. bsicas, como su aseo y alimentacin, organizar el en-
Por tanto, en el momento de dar una mala noticia es torno familiar y tomar decisiones tan importantes como
preciso considerar factores fsicos, sociales, emocio- la ubicacin del enfermo, la administracin de los
nales y las creencias espirituales y filosficas del re- bienes o la incapacitacin legal. La figura del cuidador
ceptor y, en su caso, de la familia, entendiendo las principal en Espaa corresponde a una mujer de entre
posibles reacciones observadas desde el shock hasta 50 y 60 aos, ama de casa, con estudios bsicos, que
la ira, pasando por la incredulidad hasta la negativa y dedica varias horas al da a cuidar a su familiar. Otras
la aceptacin estoica. El dar una mala noticia requiere veces, el cuidador principal (8) es el cnyuge, con edad
una destreza especial, entre las que se incluye la ho- entre 70 y 80 aos, con problemas de salud en ocasio-
nestidad, el apoyo emocional, el evitar la ambigedad nes importantes lo que a menudo se traduce en un
y utilizar trminos claros. cuidador frgil, ms vulnerable a las repercusiones
que tiene el cuidado de la otra persona. Vivir solo es

118
Parte general. La comunicacin del mdico con el paciente y la familia

doloroso, pero vivir casado y aislado, cuidando al cn- ser querido, a su decaimiento cognitivo y a la aparicin
yuge con demencia, puede ser atroz. Cuando el cuida- de trastornos de su comportamiento.
dor principal es hijo, ste percibe la situacin de El sentimiento de soledad y aislamiento, que no es lo
cuidado como una consecuencia ms en la vida y trata mismo que estar solo, provoca una reduccin de rela-
de adaptarse a esa enfermedad. Intenta mantener los ciones sociales, cambia la intimidad personal y conlleva
contactos sociales, su propia familia y tiene ms vlvu- un cierto rechazo a vivir en compaa de otras perso-
las de escape que cuando el cuidador principal es el nas. Los cuidadores han de evitar estos sentimientos,
cnyuge. pero difcilmente lo conseguirn por s mismos, y por
Conforme progresa la demencia, el papel del cuida- ello es necesaria la ayuda de otros entre la que debe
dor tambin va evolucionando involucrndose cada vez encontrarse la figura del mdico. El mdico ha de velar
ms en determinadas tareas. Esto se traduce en un so- por el bienestar del cuidador a lo largo de tantos aos
breesfuerzo fsico y psicolgico muy importante con re- de cuidados como la demencia exige y valorar las rela-
percusin en el mbito familiar y social. Si no se ciones existentes ente el cuidador y la persona cui-
produce una adecuada adaptacin a este proceso, en dada.
muchas ocasiones inevitable, aparece la denominada
sobrecarga del cuidador. Los aspectos que habitual-
La familia tiene que estar informada
mente contribuyen a la sobrecarga (9) son:
Los mdicos debemos tener muy presente que los
1. Dependencia afectiva: es directamente propor-
familiares desean saber y tienen derecho a conocer qu
cional a la progresin de la enfermedad, y tarde
le pasa al enfermo, qu es la demencia, cules son sus
o temprano aparecen sentimientos como nadie
causas si se conocen, qu tratamientos hay disponi-
puede cuidarle mejor que yo o depende de m
bles y cmo funcionan, cul es la evolucin y cmo han
para todo. Finalmente se hace tan intensa que
de planificar el futuro y qu recursos sociales tienen a
resulta difcil distinguir quin necesita ms a
su alcance.
quin, si el enfermo al cuidador o el cuidador al
Lo deseable es que ya desde los primeros contactos
enfermo, pudiendo prolongarse incluso despus
con la familia, se d una buena informacin sobre la en-
del fallecimiento.
fermedad y se aconseje respecto a las dificultades
2. Aislamiento social: progresivamente el enfermo
emocionales que pueden aparecer en los cuidadores.
se niega a salir y poco a poco el cuidador se en-
Alcanzar este objetivo requiere mdicos bien forma-
cierra con l, lo que se traduce en una prdida
dos y experimentados en el campo de las demencias,
de aficiones, amistades e incluso su propia vida
que participen afectiva y emocionalmente en la realidad
laboral, apareciendo sentimientos de soledad,
triste del enfermo con demencia y de su familia, que
abandono y falta de ayuda.
quieran cuidar integralmente y que establezcan lazos
3. Problemas familiares: existe una sensacin de
de cario con el uno y la otra.
incomprensin de todas las personas que le ro-
La base de una buena relacin con la familia consiste
dean que favorece la tensin y discusiones en el
en la manifestacin por parte del mdico de sentimien-
mbito familiar.
tos de empata. La percepcin de yo soy t o yo
4. En la fase avanzada de la demencia aparecen
siento tu angustia. Es mucho ms que guardar las for-
alteraciones de conducta, como la agitacin, de-
mas o mostrar una sensibilidad de cortesa. La familia
lirios, alucinaciones, agresividad..., que se tradu-
necesita creer que el mdico con el que trata y al que
cen en menor descanso del cuidador
revela las intimidades de su familiar y en ocasiones las
permaneciendo prcticamente las 24 horas del
propias, comprende su situacin participando de ella.
da pendiente del enfermo. Son este tipo de sn-
Otro aspecto que debemos trabajar con la familia es la
tomas los que producen mayor sobrecarga.
sensacin de disponibilidad hacia ellos ante la aparicin
Como consecuencia, llega un momento en que el de un nuevo problema, mitigando as la angustia del
cuidador no puede ms, apareciendo el estrs, la an- desamparo y la soledad. Evitar las prisas y favorecer el
siedad y otras alteraciones psicolgicas. dilogo con la familia en un momento determinado, nos
Vivir con un enfermo de demencia y tener que cui- puede ayudar a comprender y solucionar nuevos pro-
darlo resulta una experiencia amarga y una situacin blemas futuros. En esas horas amargas, nadie como el
muy estresante que puede causar enfermedades men- mdico para aliviar y ayudar en lo ordinario y en lo ex-
tales al cuidador, especialmente de tipo depresivo. La traordinario al enfermo y al cuidador, vctima muchas
aparicin de sntomas depresivos entre los cuidadores veces no reconocida de la demencia de su ser querido.
oscila entre el 28 y el 55%, siendo los porcentajes ms
altos si el cuidador es una mujer. Hay que ser muy equi-
Desde la comunicacin hasta la formacin
librado psicolgicamente para resistir la tensin emo-
cional que supone asistir al cambio de personalidad del Debemos intentar no caer en la rutina y tener pre-
sente que cada familia a la que comunicamos el diag-

119
TRATADO
de GERIATRA para residentes

nstico de demencia es nica, siendo para ellos la pri- cin mdico-familia desde el principio, la carga emo-
mera vez que viven tan tremenda realidad. De ah que cional ser menor, pues la familia comprender que el
nos hayamos de esforzar para ponernos en el lugar de fin de esta decisin en ese momento es buscar la m-
las familias y comprender lo terrible que para ellas re- xima confortabilidad, dignidad y cuidados del en-
sulta. fermo, as como lo ms conveniente para el cuidador.
A pesar de que cuando el enfermo llega por primera El mdico debe tratar de consensuar con la familia el
vez a nuestra consulta, la familia ya ha observado sn- tipo de cuidados que se van a prestar en cada fase de
tomas que le hacen sospechar una demencia, cuando la enfermedad, atenerse a sus decisiones y no imponer
el mdico lo confirma no deja de producirse un gran las propias. Es importante conocer con anterioridad los
choque emocional que en muchas ocasiones se tra- deseos de la familia ante determinadas circunstancias,
duce en una sordera afectiva. Esto significa que posi- antes de que stas ocurran, para caminar ambos en el
blemente ser necesario programar consultas mismo sentido. No es infrecuente que en ocasiones el
sucesivas para explicar paulatinamente lo que el diag- familiar menos implicado en el cuidado del enfermo
nstico de demencia encierra. Hay que tomarse el tome la voz cantante y disonante en los momentos fi-
tiempo necesario, permitir que los interlocutores se re- nales para exigir todo tipo de cuidado mdico. Esta
cuperen y proseguir la conversacin con calma. Al conducta habitualmente traduce las frustraciones o cul-
diagnosticar o al tratar a lo largo de su evolucin a un pabilidades subconscientes de ese miembro de la fami-
enfermo con demencia, ha de tenerse en cuenta que lia. Ante esta situacin, el mdico debe mantener la
en la mayora de los casos tratamos dos enfermos al calma, no precipitarse en la toma de decisiones y reunir
mismo tiempo: uno con sntomas de demencia, trastor- al resto de miembros de la familia para tomar decisio-
nos de conducta e incapacitado, otro, su cuidador, so- nes conjuntas.
brecargado fsica y psicolgicamente. A los familiares hay que explicarles que los senti-
Sin dejar de dulcificar la situacin, el mdico ha de mientos de rabia, tristeza, culpa, alivio, conflicto y
informar desde un principio del curso previsible de la miedo son normales ante su familiar enfermo. Hacerles
enfermedad. De esta manera, los cuidadores podrn reflexionar que desde el momento en que comenz a
asumir la realidad y tomar las decisiones necesarias olvidar dej de ser consciente y responsable de su con-
para un futuro. La informacin es esencial para evitar la ducta, de manera que el cuidador no debe juzgar al en-
incertidumbre y no aadir ms sufrimiento a la desgra- fermo y ha de saber perdonarle todo tipo de agresin
cia. La informacin debe realizarse a todos los niveles: fsica o verbal, malas caras, insultos, negaciones, etc.
sobre la evolucin, aparicin de complicaciones, posi-
bles trastornos conductuales, tratamientos, el papel de
Aproximndonos al final del captulo
informar adecuadamente al mdico sobre cmo pro-
gresan los sntomas o aparecen otros nuevos, recursos
Qu informacin puede y debe dar un residente?
sociales disponibles, etc.
Tambin es importante la formacin de la familia. Re- El asumir responsabilidades de manera progresiva
cibir educacin sobre cmo cuidar al paciente, cmo se plantea desde tres niveles propuestos desde el Con-
actuar y prevenir determinadas situaciones. Las aso- sejo Nacional de Especialidades Mdicas (10):
ciaciones de familiares juegan en este sentido un papel
Nivel 1: actividades realizadas directamente por
muy importante.
el residente sin necesidad de tutorizacin di-
recta. El residente ejecuta y posteriormente in-
forma.
La difcil situacin ante las fases terminales
Nivel 2: actividades realizadas directamente por
Conforme la enfermedad avanza, el tipo de cuida- el residente bajo la supervisin del tutor.
dos tambin debe hacerlo. Puede llegar un momento Nivel 3: actividades realizadas por el personal
en el que el tratamiento deba encaminarse hacia un sanitario del centro y observadas y/o asistidas
control de sntomas con actitud paliativa buscando el en su ejecucin por el residente.
confort y la tranquilidad del enfermo y la familia, as
Dentro del Nivel 1 se podra encuadrar toda la infor-
como la prevencin de las complicaciones propias de
macin bsica que el residente tiene que acostum-
esta fase de la enfermedad. La mejor solucin para
brarse a transmitir al establecer su relacin con el
estas dolorosas situaciones es el dilogo franco, sin-
paciente y, siendo trascendente, quizs porque parece
cero y clido con la familia. En ocasiones, por el bien
elemental, en muchas ocasiones se minusvalora.
del enfermo y la familia, recomendamos el ingreso en
La presentacin personal y nominal incluso mencio-
una residencia. Hay pocas decisiones familiares que
nando su situacin de mdico residente en formacin al
sean ms difciles de tomar como la de ingresar a un
paciente y su familia o cuidador, no debe obviarse; la
ser querido en una residencia para el tiempo que le
personalizacin de las preguntas a realizar huyendo de
queda de vida. Si se ha establecido una buena rela-
la rutina, la recogida cuidadosa de la informacin para

120
Parte general. La comunicacin del mdico con el paciente y la familia

la historia clnica que se introduce en reas de intimidad 2. Ripoll Lozano M, Otero Cacabellos M. Entrevista e historia
que son importantes para el proceso asistencial y que clnica (I, II). Programa anual de Formacin Continuada
puede generar rechazo; la explicacin elemental previa Acreditada para Mdicos de Atencin Primaria. El Mdico,
de lo que supone la exploracin fsica, la informacin 2003. Disponible en: http://www.elmedicointeractivo.com.
3. Delgado MT, Martn N. Dilemas ticos en los problemas cl-
sobre las tcnicas diagnsticas a realizar y la introduc-
nicos. El Mdico. Formacin Acreditada. Octubre de 2003
cin de un tratamiento bsico de acuerdo al plantea-
a octubre de 2004. Disponible en: http://www.elmedicoin-
miento iniciado en el servicio de Urgencias, por ejemplo, teractivo.com.
y adaptado segn las circunstancias objetivadas, re- 4. Fallowfield L, Jenkins V. Communicating sad, bad, and
quieren su proceso de informacin y se convierten en un difficult news in medicine. Lancet 2004; 363: 312-9.
pilar bsico de comunicacin imprescindible. 5. Colleti L, Gruppen L, Barclay M, Stern D. Teaching stu-
A partir de este punto, la decisin sobre la propuesta dents to break bad news. J Am Coll Surg 2001; 182: 20-
de procedimientos diagnsticos ms complejos, enun- 3.
ciar un pronstico o plantear un tratamiento especfico, 6. Faulkner A. Communication with patients, families and
necesita la adquisicin gradual de la experiencia y la eje- other professionals. BMJ 1998; 316: 130-2.
cucin de estas actividades de nivel 2 y 3 de responsa- 7. Rosembaum ME, Ferguson KJ, Lobas G. Teaching medi-
cal students and residents skills for delivering bad news: a
bilidad precisan, previamente, de la observacin de los
review of strategies. Acad Med 2004; 79 (2): 107-17.
mdicos de plantilla responsables del paciente para que
8. Bermejo F, Rivera J, Trincado R, Olazarn J, Fernndez C,
eso tan importante que denominamos informacin y que Gabriel R, et al. Aspectos del cuidado sociofamiliar al pa-
es fundamental en la comunicacin con el paciente y, en ciente con demencia. Datos de un estudio poblacional en
su caso, con sus familiares y cuidadores resulte una obli- dos zonas de Madrid. Rev Gerontol 1997; 7: 92-9.
gacin tica ms que legal. 9. Nevado Rey M. Psicologa y enfermedad de alzheimer, de
Al respeto de la autonoma del paciente al que antes principio a fin. En: Sociedad Espaola de Geriatra y Ge-
nos referamos como principio o valor tico, se aade rontologa, editor. Gua de actuacin en la enfermedad de
la consideracin legal del consentimiento informado Alzheimer. Madrid: Natural Ediciones; 2003. p. 97-132.
libre y voluntario, verbal o escrito y revocable para que 10. Garrido JA. Formacin en comunicacin y consenti-
tenga lugar una actuacin que afecta a su salud, con miento informado en nuestro sistema de residencia. Med
los lmites fijados y el consentimiento por representa- Clin (Barc) 1998; 111: 739-41.
11. Terribas i Sala I. Las voluntades anticipadas y su especial
cin en las situaciones de imposibilidad de toma de de-
consideracin en el paciente geritrico. Rev Esp Geriatr
cisiones; circunstancia frecuente en la atencin a las Gerontol 2003; 38 (Supl 3): 53-64.
personas mayores.
Sin duda que al final de la vida, la posibilidad de que
una persona se haya manifestado mediante un docu-
Lectura recomendada
mento de instrucciones previas o voluntades anticipa-
das (11) puede facilitar la toma de decisiones al equipo Moya A, Barbero J. Malos tratos en personas mayores: un
asistencial. marco tico. Rev Esp Geriatr Gerontol 2003; 38 (2): 177-
No debemos olvidar que a la necesidad de supervisin 85.
que precisa el mdico residente en relacin con la trans- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la
autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en ma-
misin de la informacin, tambin en las malas noticias, se
teria de informacin y documentacin clnica. Boletn Oficial
aaden las dificultades que tiene cualquier profesional con del Estado de 15 de noviembre de 2002.
muchos aos ejerciendo la profesin, y entre los que se Florez Lozano JA. La comunicacin con la familia y el enfermo
mezclan el sentimiento de responsabilidad por la desgra- de Alzheimer. En: El mdico ante la familia y el enfermo de
cia del paciente, el sentimiento de fracaso, la incertidum- Alzheimer. Ediciones IDEPSA; 1999.
bre y el desconocimiento sobre la muerte y el proceso de Fuertes JC, Cabrera J. Doctor nos puede usted explicar?
morir, la preocupacin por la reaccin del paciente, por Madrid: Cauce Editorial; 1999.
su propia reaccin y por la carencias de formacin du- Gmez Sancho M. Como dar las malas noticias en Medicina.
rante la formacin del pregrado. 2. ed. Madrid: Ediciones Arn; 1998.
Gen Bada J. Decidiendo juntos ganaremos efectividad.
Aten Primaria 2004; 35 (4): 175-6.
Bibliografa
1. Arteta A. El enfermo y su mdico. Dimens Hum 1999; 4:
19-24.

121
TRATADO
de GERIATRA para residentes

materia de informacin y documentacin clnica. Boletn Ofi-


cial del Estado de 15 de noviembre de 2002.
Florez Lozano JA. La comunicacin con la familia y el enfermo
de Alzheimer. En: El mdico ante la familia y el enfermo de
Alzheimer. Ediciones IDEPSA; 1999.
Fuertes JC, Cabrera J. Doctor nos puede usted explicar?
Madrid: Cauce Editorial; 1999.
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Gen Bada J. Decidiendo juntos ganaremos efectividad.
Aten Primaria 2004; 35 (4): 175-6.

122
C APTULO 11

Mercedes Clerencia Sierra


Jos Galindo Ortiz de Landzuri
Ana Lpez Fornies
ASPECTOS TICOS
Francisco Iturralde Garca de Diego

L a atencin al anciano genera problemas ticos con Principios legales


una mayor frecuencia que en el resto de los grupos de
edad, y stos pueden magnificarse o minimizarse en Capacidad
dependencia de una buena praxis mdica.
Aptitud para gestionar y realizar los actos necesa-
La biotica ha sido definida como el estudio sis-
rios que sean decisivos para los intereses de una per-
temtico de las dimensiones morales, incluyendo la
sona. Nadie puede ser incapacitado sin una sentencia
visin moral, decisiones, conductas y polticas, de las
judicial firme, y en virtud de las causas establecidas
ciencias de la vida y de la salud, empleando una varie-
por la ley. En situaciones de urgencia, se pueden
dad de metodologas ticas en un marco interdiscipli-
adoptar medidas cautelares de proteccin personal y
nario. La tica clnica intenta precisar cules son
patrimonial del anciano.
nuestras obligaciones con los enfermos y, en general,
con todos aquellos que estn inmersos en el sistema
sanitario. Competencia
Trmino legal por el que se reconoce que los ancia-
nos de una cierta edad tienen la capacidad cognitiva
Principios bioticos suficiente para ejecutar determinadas acciones lega-
les, como firmar un contrato o hacer testamento.
Para poder analizar los diferentes conflictos ticos y
establecer el proceso de toma de decisiones, la bio-
tica utiliza como herramientas los principios estableci- Consentimiento informado
dos de:
Decisin teraputica legalmente vlida tomada
voluntariamente por un paciente con capacidad y
Autonoma basada en la informacin sobre riesgos, beneficios y
tratamientos alternativos, derivada del dilogo con un
Los pacientes tienen derecho a decidir lo que ellos
profesional de la salud.
entienden por sus intereses y a participar en las
decisiones que les ataen.
Directrices anticipadas
Beneficencia Declaraciones legales que permiten a las personas
articular valores y establecer preferencias teraputicas
Defiende que los pacientes deben ser tratados con
que debern ser respetadas en el futuro, si pierden su
el objetivo de lograr su mejor inters.
capacidad (1).

No maleficencia
Cundo debera ser tratada una
Exige que las determinaciones diagnstico- enfermedad y cundo evitar una
teraputicas que se tomen con los pacientes respeten
intervencin teraputica en un paciente
escrupulosamente el balance riesgo-beneficio y estn
avaladas por la evidencia cientfica.
geritrico?
El desarrollo demogrfico actual significa un
aumento en el nmero de ancianos, y principalmente
Justicia
de los muy ancianos, lo que conduce a un aumento en
Gestin de los recursos en funcin de la eficiencia y el nmero de ancianos dependientes. Esto est suce-
la equidad. diendo al mismo tiempo que el cambio en la estructu-

123
TRATADO
de GERIATRA para residentes

ra familiar tradicional, los valores y actitudes. Coinci- nes en la autonoma personal que aumentan
diendo, a su vez, con el aumento en los costes sani- con la edad avanzada, y que alteran el equilibrio
tarios y la consideracin cada vez ms importante de entre la dependencia y la independencia indivi-
la autonoma del individuo. dual, no deberan afectar a su derecho al res-
Todos estos factores implican la existencia de con- peto de la dignidad y autonoma. Se deben ela-
flictos entre el cuidado y atencin necesarios, de un borar procesos de toma de decisiones para
lado, y el respeto a la autonoma del anciano depen- asegurar que el anciano sea capaz de expresar
diente, de otro. sus deseos, que tenga el suficiente tiempo para
decisiones importantes y que tome decisiones
sin presiones.
Gua clnica mdico-tica para la ayuda de toma de
2. Directrices anticipadas. Toda persona puede
decisiones en situaciones difciles:
redactar instrucciones anticipadas con respec-
to al tratamiento mdico y cuidados que puede
Principios
desear recibir o rechazar, en el caso de no tener
1. Cuidado apropiado. Las decisiones en el trata- capacidad de decisin. Siempre que el pacien-
miento se basan en la valoracin integral, res- te sea capaz de decidir, puede variar o cance-
petando la dignidad y la esfera privada del lar en cualquier momento las directrices. El per-
anciano, incluso si no es capaz de decidir. La sonal sanitario informa al anciano que es
edad del paciente y su dependencia no deben posible redactar tales directrices y actualizarlas
llevar a evitar las medidas que son considera- regularmente.
das necesarias. 3. Representante autorizado en problemas mdi-
2. Cuidado personal continuo. Para asegurar un cos. Cualquier persona puede nombrar antici-
adecuado cuidado, es esencial el contacto per- padamente un representante en temas mdi-
sonal entre el mdico y el anciano dependiente. cos (persona de confianza) quien, si la
En estas personas el cambio de ubicacin persona llega a ser incapaz de decidir, puede
puede significar un cambio en el mdico res- dar su opinin o participar en la decisin de
ponsable. En este caso se debe asegurar la medidas mdicas o de enfermera. El personal
transmisin de informacin entre profesionales sanitario hace ver al anciano la posibilidad de
y se debe mantener informado al anciano o nombrar una persona de confianza y de la
representante legal. necesidad de actualizar regularmente dicha
3. Colaboracin con el entorno social del pacien- autorizacin.
te. Siempre que es posible y por supuesto con 4. Principios bsicos para la toma de decisiones a
el consentimiento del anciano, se mantiene lo largo del tiempo. Medidas tales como el tra-
contacto con sus familiares, amigos, conoci- tamiento de trastornos del comportamiento, de
dos... para considerar aspectos concernientes lceras por presin o la colocacin de una
a su cuidado y tratamiento. Es obligacin de sonda para alimentacin, y la resolucin de
los profesionales sanitarios aconsejar y apoyar situaciones complejas como cuestiones de ubi-
a sus familiares, u otros, en el cuidado del cacin futura, consejos a los familiares sobre
anciano. cuidados en el domicilio, a menudo precisan un
4. Valoracin interdisciplinar. Todos los profesiona- proceso de toma de decisiones interdisciplinar
les involucrados en el tratamiento y cuidado de orientado hacia los deseos de la persona ancia-
los ancianos deben colaborar sistemticamente na y teniendo en cuenta sus ideas, objetivos y
en la toma de decisiones. necesidades. La necesidad de colaboracin
5. Formacin pre y postgrado adecuada y poste- interdisciplinar no exime al profesional sanitario
rior entrenamiento. Las peculiares caractersti- de sus obligaciones y responsabilidades con
cas de los ancianos dependientes hacen nece- respecto a decisiones relevantes dentro de su
saria una valoracin multidimensional. Por esta rea particular de responsabilidad profesional.
razn los profesionales sanitarios involucrados 5. Informacin al paciente. El anciano dependiente
deben tener una formacin y experiencia tiene derecho a ser informado por el mdico o por
especficas. la persona responsable de su cuidado, de cual-
quier diagnstico, medidas mdicas o de enfer-
mera que van a ser llevadas cabo, de tal forma
Procesos de toma de decisiones
que pueda decidir con plena libertad. La informa-
1. Principio. La ley reconoce derechos bsicos cin debe ser proporcionada de una manera ade-
para todas las personas, que son el respeto de cuada, con lenguaje comprensible, con detalles
la dignidad personal, la proteccin de la integri- de posibles alternativas y adaptada a su situa-
dad fsica y la autodeterminacin. Las limitacio- cin. Deben explicarse los beneficios y los riesgos

124
Parte general. Aspectos ticos

de cada alternativa. Si es posible y si el anciano est de de requerir cuidado especfico en relacin con
acuerdo, su persona de confianza u otra persona cerca- su dependencia (por ej., demencia, lceras por
na a l tambin debe ser informada, para apoyar al presin o incontinencia), ste debe ser garanti-
paciente en las decisiones. Si el anciano no tiene capa- zado tambin en los hospitales de agudos.
cidad de decisin, ser su persona de confianza o su 3. Rehabilitacin. Los profesionales sanitarios
representante legal el que reciba esta informacin. sugerirn al anciano dependiente los tratamien-
6. Consentimiento informado. Los profesionales tos y otras medidas (fisioterapia, ergoterapia,
sanitarios pueden llevar a cabo una medida terapia ocupacional logoterapia, psicoterapia,
particular slo con el permiso dado libremente tratamiento dental, prtesis auditivas...) para
por el anciano, quien ha sido totalmente infor- mantener o recuperar sus condiciones o recur-
mado y es capaz de decidir. Si un anciano que sos fsico, mental y social.
es capaz de decidir rechaza las medidas suge- 4. Cuidados paliativos. Debera garantizarse el
ridas, despus de haber sido informado de acceso al tratamiento paliativo a todas las per-
stas y de las posibles consecuencias del sonas ancianas, independientemente de dnde
rechazo, el mdico y el personal de enfermera se encuentren (domicilio, residencia u hospital).
deben respetar su decisin. Si en opinin del
profesional responsable esta decisin de recha-
Documentacin y proteccin de datos
zo no va en inters del anciano, buscar otro
tratamiento posible. 1. Historia clnica. En la historia clnica el mdico
7. Procedimiento para obtener consentimiento de deja constancia escrita de la historia personal
ancianos no capaces. Si un anciano es incapaz del paciente, pruebas complementarias realiza-
de decidir, el mdico o el personal de enfer- das, sus resultados y valoracin, evolucin del
mera debern aclarar si ha redactado instruc- paciente y documentos considerados mdica-
ciones respecto a sus deseos y si ha nombrado mente relevantes. El anciano y/o su persona de
una persona de confianza y/o un representante confianza tienen derecho a ver la historia clnica
legal. Si no hay instrucciones o existen dudas y a ser informados de ella y pueden solicitar
fundadas de que los deseos expresados sean copias de estos documentos. La historia clnica
en ese momento vlidos, el mdico debera y la documentacin de enfermera debera
obtener el consentimiento de la persona de incluir la ltima versin vlida de cualquier ins-
confianza o representante legal. Si la decisin truccin hecha por el paciente con anterioridad,
tomada parece contraria a los presumibles datos sobre la persona de confianza o de un
deseos del anciano, el mdico debe contactar posible representante legal y cualquier protoco-
con la autoridad judicial. En el caso de ausencia lo de medidas de restriccin de libertad de
de instrucciones, persona de confianza y repre- movimiento del paciente, etc.
sentante legal o si no es posible contactar con 2. Responsabilidad de confidencialidad. Los profe-
ellos en situacin urgente, los profesionales sionales sanitarios estn obligados al secreto pro-
sanitarios tienen que tomar sus decisiones con fesional; los datos que requieren especial protec-
intercambio de puntos de vista de acuerdo con cin son los de la historia clnica del paciente, de
los intereses y deseos de la persona. Siempre tal forma que es confidencial incluso despus del
que sea posible el entorno social del paciente fallecimiento del paciente y slo personas autori-
debe ser incluido en este proceso de toma de zadas pueden tener acceso a ella.
decisiones.
Utilizacin de medidas de restriccin
Tratamiento y cuidado de la libertad personal
1. Promocin y prevencin de la salud. Las perso- 1. Principio. El uso de medidas de restriccin de la
nas dependientes frecuentemente estn expues- libertad supone una invasin de los derechos
tas a riesgos (por ej., cadas, inmovilidad, depre- de los pacientes geritricos. Adems, tales
sin, alteraciones nutricionales, lceras por medidas no siempre llevan a una reduccin de
presin, violencia y abuso). Es tarea de los profe- los riesgos para el anciano y pueden incremen-
sionales sanitarios reconocer estos riesgos a tarlos. Por lo tanto, el uso de estas medidas
tiempo, despus informar al anciano y obtener debera ser una excepcin.
su consentimiento y tomar las medidas preventi- 2. Condiciones. A menos que la regulacin legal
vas necesarias. exija lo contrario, una medida que restringa la
2. Tratamiento agudo. Se debe asegurar que el libertad personal debe utilizarse slo en las
anciano con enfermedad aguda reciba una siguientes condiciones:
adecuada informacin y tratamiento. En el caso

125
TRATADO
de GERIATRA para residentes

El comportamiento de la persona represen- y a los beneficios potenciales de los tratamientos.


ta un considerable peligro para su propia Actualmente conforme aumenta la edad, se da ms
salud o seguridad o la de otros. importancia a la calidad que a la cantidad de vida, lo
La alteracin del comportamiento no puede que influye en la evaluacin del beneficio. Adems, la
ser atribuida a causas obvias, tales como dificultad para comprender a las personas ancianas y
dolor, efectos secundarios farmacolgicos o cierto grado de prejuicio o agesmo puede modificar
conflictos interpersonales. el umbral de la futilidad. A esto se une la necesidad a
Otras medidas han fracasado o no son veces de requerir intermediarios, lo cual puede com-
posibles. prometer un cuidado ptimo.
El anciano o su persona de confianza o De hecho, la determinacin de la futilidad de un tra-
representante legal, deben ser informados tamiento recae sobre mltiples parmetros. Debera
del propsito, naturaleza y duracin de la resultar, por tanto, de un consenso entre el enfermo,
medida propuesta de una forma adecuada los cuidadores y personas cercanas, y sobre todo ser
y comprensible. evaluado cada caso individualmente.
Si la persona no es capaz de decidir y no Es importante una aproximacin equilibrada que
existe persona de confianza o representan- evite tanto la obstinacin como la limitacin o nihilismo
te legal, o en situaciones de emergencia, teraputico, para proporcionar el mejor cuidado posi-
son el mdico y el personal de enfermera ble a los pacientes ancianos.
quienes deciden el uso de medidas en el
mejor inters del anciano.
Quin determina la futilidad?
Componente tcnico 
3. Protocolo escrito. En la historia clnica se debe
}  Consenso
Mdico con
recoger por escrito al menos el propsito, la Componente valorativo  Enfermo enfermo o familia
duracin y la naturaleza de cada medida utiliza-
da, con el nombre/s de la persona/s responsa-
ble/s y los resultados de las re-evaluaciones Cundo se establece que un tratamiento es ftil?
peridicas. Componente  Mdico 1. No justificacin fisiopatolgica.

Abuso y negligencia
tcnico
}2. Accin fisiolgica imposibilitada.
3. Ensayo previo intil.

Componente  Enfermo 1. Calidad de vida.


Las personas ancianas son especialmente vulnera-
bles y deben ser protegidas contra el uso de la violen-
cia en cualquier forma, tanto fsica como psicolgica,
valorativo
} 2. Preferencias del paciente
(familia / voluntades anticipadas).

abuso o negligencia. Cualquier signo debe ser cuida-


dosamente documentado en la historia clnica, y los Cmo influyen factores econmicos?

A nivel pblico  
profesionales sanitarios deben dar los pasos necesa- Principio
Fijar lmites
rios para prevenirlos. Si es necesario, y con el con- de justicia
sentimiento del anciano o de su representante legal, 
esta informacin se comunicar a la autoridad res- Protocolos Comisiones Clnicas
ponsable. Si por cualquier razn no se obtiene este
A nivel privado 
Principios de no maleficencia,
consentimiento y es en su mejor inters, puede de beneficencia y autonoma
cualquier manera informarse a la autoridad responsa-
ble (2). 
Eficiencia sin restriccin arbitraria
(utilizar los mejores recursos al menor
coste con los mismos resultados,
Limitacin u obstinacin teraputica?
como parte del sector pblico y de la
Se considera que una intervencin es ftil cuando sociedad)
no es til o eficaz para el objetivo que ha sido disea-
da. Sin embargo, en ocasiones, un tratamiento puede Demencia.
ser ftil en alcanzar un determinado objetivo, pero efi-
Qu consideraciones ticas debemos
caz en conseguir otro.
tener en cuenta?
La futilidad mdica se basa a menudo en concep-
tos clnicos que frecuentemente conducen a temas Las personas con demencia pertenecen a uno de los
legales y est influenciada por factores sociales y grupos ms vulnerables de la sociedad. Sus derechos
econmicos. La dificultad aumenta por la falta de necesitan ser particularmente respetados en situacio-
datos de personas muy mayores (> 85 aos) en la lite- nes donde ellos ya no pueden ser capaces de entender
ratura, haciendo referencia a la apreciacin del efecto o tomar decisiones que afectan a su vida diaria:

126
Parte general. Aspectos ticos

Derecho a ser informado del diagnstico tan pronto no slo un conflicto tico al personal sanitario y s dile-
como sea posible mas a la hora de plantearla.
Con respecto a este tema, merece la pena hacer
Es compatible con el respeto por el individuo y
varias consideraciones:
su derecho de autodeterminacin.
Debera ir acompaada de informacin acerca La privacin de la capacidad de obrar es siem-
de su evolucin y consecuencias de la enfer- pre en inters de la persona afectada por la
medad, as como del posible tratamiento, facili- demencia, en este caso, y nunca en inters de
dades de cuidado y contactos tiles. terceras personas; por tanto, lo que se busca
El diagnstico debera ser revelado de manera es la proteccin del sujeto, asegurando su cui-
discreta y en una forma que la persona pueda dado, atencin personal y preservacin de sus
entenderlo. intereses patrimoniales.
Debera darse oralmente y por escrito si as es El proceso de incapacitacin al suponer una
requerida o apropiada (cuidando evitar innece- limitacin en la libertad civil de la persona tiene
saria ansiedad o sufrimiento). que ser declarado por una sentencia judicial.
La no revelacin del mismo solamente con La incapacitacin no se ajusta a la ley del todo
motivo de que ste pueda resultar molesto para o nada, existen grados de incapacitacin
la persona ya no puede ser admitida. pudindola adaptar a la situacin o grado de
Una clara negativa de ser informado del mismo enfermedad que padezca la persona.
debe ser respetada. Las personas que pueden promover la deman-
da de incapacitacin son: el cnyuge o quien se
encuentre en una situacin de hecho asimilable,
Derecho a ser informado de las ventajas que los descendientes, los ascendientes, los her-
representan la redaccin de directrices anticipadas manos del presunto incapaz y el Ministerio Fis-
y la designacin de un representante legal o tutor cal.
(de preferencia ambas) Todos aquellos funcionarios pblicos que ten-
Cuando la persona con demencia ya no es gan conocimiento directo, por razn de su
capaz de autogobernarse, la asistencia de un cargo y en el ejercicio de sus funciones, de la
representante legal o tutor y/o directriz anticipa- causa de incapacidad estn obligados a poner
da asegura que sus deseos sean respetados. en conocimiento del Ministerio Fiscal tal situa-
Es recomendable que busquen el asesoramien- cin.
to adecuado de un profesional de la Medicina,
a fin de asegurar que las directrices anticipadas
Consentimiento informado. Debe ser obtenido
sean claras y acordes con la prctica moderna.
antes de que el tratamiento o investigacin sea
El asesoramiento adecuado es necesario para
realizado
asegurar que la persona con demencia est
enterada de las consecuencias de sus eleccio- No se debe presumir que la persona con
nes y que tenga suficiente capacidad para demencia no puede darlo solamente por razn
redactar el documento. de que ella padece incapacidad.
Los representantes legales y profesionales de la Sin embargo, si debido a la naturaleza y avan-
Medicina deben tener en consideracin los ce de la incapacidad, la persona no puede
deseos expresados en tales documentos. tomar una decisin y no existen directrices anti-
Las medidas tutelares deben ser lo suficiente- cipadas o condiciones para designar personal-
mente flexibles para poder responder a las mente a un tutor, un representante legal o tutor
necesidades reales de la persona, las cuales debera ser designado con responsabilidad por
pueden relacionarse a la propiedad, al activo el tratamiento y las decisiones acerca del cuida-
financiero y/o al bienestar personal. do del paciente.
La medida tutelar debera ponderar la auto- Todo proyecto de investigacin que involucre
noma personal, en el sentido de que el repre- adultos con incapacidad debido a la demencia
sentante legal o tutor slo debera actuar en debe ser analizado y discutido. Los represen-
ayuda de la persona con demencia, siempre tantes legales o tutores deberan obtener apro-
cuando sta no pueda actuar por s misma. bacin judicial para consentir la investigacin.

Incapacidad Internamiento no voluntario


Una cuestin que afecta directamente a las perso- Cuando el objeto es recibir tratamiento mdico,
nas diagnosticadas de demencia y que puede crear el internamiento debera comprender un proce-

127
TRATADO
de GERIATRA para residentes

so legal administrativo formal para determinar la ido- existencia de factores asociados, como el uso
neidad y ubicacin. Artculos 211 y 271.1 del Cdigo de medidas de restriccin, alteraciones urina-
Civil: El internamiento de una persona que no est en rias y gastrointestinales llevan a un aumento en
condiciones de decidirlo por s, aunque est sometida el riesgo de lceras por presin (4, 5).
a tutela, requerir la previa autorizacin judicial salvo Tampoco existe evidencia de reduccin de la
que razones de urgencia hicieran necesaria la inme- neumona por aspiracin; la nutricin enteral es
diata adopcin de tal medida, de la que se dar cuen- incapaz de reducir la aspiracin de secreciones
ta cuanto antes al juez, y en todo caso dentro del orales y no existen datos que sugieran la reduc-
plazo de 24 horas. cin del riesgo de regurgitacin de contenido
Cuando el propsito es solamente brindarle cui- gstrico (4, 5).
dados, debera ser designado un representante Segn los datos existentes, la nutricin artificial
legal o tutor con responsabilidad para decidir no mejora la calidad de vida ni la supervivencia
sobre el lugar ms idneo. en pacientes con demencia avanzada (4, 5).
El representante del paciente debe ser informa-
do del diagnstico y pronstico de la enferme-
Restriccin de la libertad de movimiento (fsica,
dad primaria y de los beneficios y perjuicios de
mecnica, psicolgica y farmacolgica)
la colocacin de una sonda para alimentacin.
Aunque el uso de la restriccin no siempre es Se deben respetar los deseos del paciente si
injustificado, siempre debera ser controlada de han sido expresados previamente, aunque las
acuerdo con la legislacin. directrices anticipadas en general y la nutricin
artificial en particular no estn disponibles con
frecuencia.
Final de la vida
La decisin de instauracin y/o retirada de
Es importante asegurar que los derechos y la nutricin artificial se debera basar en las prefe-
dignidad humana de la persona con demencia rencias del paciente y en una valoracin de los
sean respetados en todos y cada uno de los perjuicios y beneficios de cada opcin, en tr-
estadios de la enfermedad, as mismo en la minos de su capacidad de aliviar el sufrimiento
etapa terminal. y maximizar la dignidad y calidad de vida.
Decisiones concernientes a la resucitacin, tra-
tamiento para prolongacin de la vida, uso de
Infecciones intercurrentes
ciertas formas de tratamiento agresivas y la pro-
visin de cuidados paliativos deberan ser ano- Las infecciones suelen ser la causa que deter-
tadas en las directrices anticipadas y registrado mina la muerte, debido a las alteraciones inmu-
claramente en la historia clnica. nolgicas, nutricionales e inmovilidad de estos
Deberan tener derecho a recibir atenciones pacientes.
mdicas al final de la vida, en el domicilio o en La decisin de tratarlas vendr determinada por
el hospital. Y en todo caso ser asistidos por la fase de demencia en que se encuentre el
personal mdico especialmente entrenado. paciente y por el empleo de medidas comple-
Se deberan tener en cuenta los derechos de mentarias a que nos obligue la decisin que
los que acompaan a la persona con demencia tomemos.
en el final de su vida (3). En el paciente en fase terminal, en el que las
broncoaspiraciones e infecciones respiratorias
son tan frecuentes, no se ha demostrado que el
Nutricin artificial
uso de antibiticos genere un aumento en la
Los pacientes con demencia avanzada a menu- supervivencia.
do presentan malnutricin secundaria a la La indicacin de antibitico ante una infeccin
ingesta inadecuada de lquidos, alimentos y fr- respiratoria ser fundamentalmente mejorar el
macos. La necesidad de nutricin artificial es confort del paciente, al disminuir las secreciones.
considerada como un marcador de enfermedad
grave asociada y la mayora de los estudios
Estado vegetativo.
concluyen que la nutricin artificial est justifica-
da en pocas ocasiones en pacientes con
Conflictos ticos en el diagnstico y manejo?
demencia avanzada y comorbilidad asociada.
Criterios diagnsticos
La evidencia cientfica no encuentra mejora sig-
nificativa en el estado nutricional, ni en la pre- No evidencia de conciencia de s mismo o del
vencin de las consecuencias de malnutricin, medio, e incapacidad de interactuar con otros..
tales como las lceras por presin; incluso la

128
Parte general. Aspectos ticos

No evidencia de reacciones conductuales man- los profesionales de la salud en proporcionar


tenidas, reproducidas voluntariamente, frente a cuidados para mantener la vida y el respeto a la
estmulos visuales, auditivos, tctiles o nocicep- autonoma personal. En general, para un
tivos. paciente competente el principio de autonoma
Vigilia intermitente que se manifiesta por ciclos sustituye a los dems principios. Si se conoce
de sueo-vigilia. la eleccin de la persona, esto se mantiene en
No evidencia de comprensin o expresin del el paciente en estado vegetativo. Sin embargo,
lenguaje. l no tiene capacidad para solicitar o rechazar
Funciones hipotalmicas y autonmicas del tron- cualquier tratamiento (9).
co cerebral preservadas suficientemente como Beneficencia, autonoma y justicia son los prin-
para permitir la supervivencia con el cuidado cipios morales aceptados que rigen el compor-
mdico y de enfermera. tamiento de los profesionales sanitarios dentro
Incontinencia vesical y rectal. de la sociedad. Los avances tecnolgicos y
Preservacin variable de los reflejos del tronco mdicos han creado un conflicto entre la apli-
cerebral (pupilar, oculocefalogiro, corneal, vesti- cacin de estos principios morales y el uso de
bular, nauseoso), adems de los reflejos espi- determinados tipos de tratamiento mdico.
nales (6). El deseo del paciente es la primera gua para
El diagnstico es clnico; y las pruebas de determinar la extensin de un tratamiento, una
imagen: RMN (resonancia magntica), TAC vez que ha sido diagnosticado de estado vege-
(tomografa axial computarizada), PET (tomo- tativo permanente. Dentro de la ley, la familia
grafa por emisin de protones) y de laborato- debera compartir la decisin tomada cuando
rio: EEG (electroencefalograma), determina- las preferencias del paciente no han sido indi-
cin de hormonas y flujo sanguneo cerebral cadas y la familia est de acuerdo con el cuida-
ayudan a confirmar el diagnstico. do mdico (9).
El sustrato neuroanatmico y los mecanismos En las instituciones, los comits de tica
subyacentes neurofisiolgicos todava no se deberan ayudar a establecer y a definir guas
entienden (necrosis cortical laminar difusa y clnicas para el cuidado de personas en estado
lesin axonal difusa) (7). vegetativo permanente (9).

Persistente o permanente? Fase de agona


El estado vegetativo comienza como persisten- Estado que precede a la muerte en aquellas situa-
te, pero o bien es reversible, o bien acaba como ciones o enfermedades en las que la vida se extingue
permanente. Al estado vegetativo permanente gradualmente (cncer, insuficiencia cardiaca, insufi-
le es consustancial la irreversibilidad, por lo que ciencia respiratoria, demencia). Esta situacin lleva
conductas perfectamente lcitas pueden ser implcito un cambio en la actitud teraputica, debien-
intolerables o ilcitas en situaciones de reversibi- do plantearnos unos objetivos distintos a los marca-
lidad clnica (8). dos hasta ese momento, ya que pueden desaparecer
Se considera permanente si el estado vegetati- sntomas previos o bien aparecer otros nuevos a los
vo dura ms de seis meses en lesiones cere- que debemos poner solucin por el distrs que pue-
brales no traumticas, y ms de doce meses en den crear en el enfermo y cuidadores.
traumticas. La Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa
aprob una recomendacin sobre proteccin de los
Vivos o muertos? enfermos al final de la vida (Recomendacin 1418
Homologar el estado vegetativo persistente con [1999]). En ella insta a los Estados miembro a que su
muerte cerebral es una de las controversias derecho interno incorpore la proteccin legal y social
ms discutidas en el campo tico internacional. necesaria contra los temores que el enfermo al final de
No cumplen los criterios de muerte desde el la vida afronta:
punto de vista neurolgico (algunas estructuras El morir sometido a sntomas insoportables
tan importantes como el tronco cerebral y el (dolor, disnea...).
hipotlamo pueden conservar sus funciones), ni La prolongacin del proceso de la muerte con-
desde el punto de vista cardiopulmonar (6). tra la voluntad del enfermo.
El morir en el aislamiento social y la degenera-
cin.
Conflictos ticos
El morir bajo el temor de ser una carga social.
Se plantean varios conflictos ticos como la Las restricciones a los medios de soporte vital
inviolabilidad de la vida, la responsabilidad de por razones econmicas.

129
TRATADO
de GERIATRA para residentes

La falta de fondos y recursos materiales para la 3. El objetivo debe ser nicamente el alivio del
asistencia adecuada del enfermo en la etapa sufrimiento del paciente frente a un sntoma y
final de su vida. no acelerar la muerte. Debe existir un registro
sistemtico documentado y explcito en la his-
Criterios de buena muerte. toria clnica de:

Sin dolor. Las intenciones de la sedacin en el con-


Sin sufrimiento. texto clnico del paciente.
Con control de la situacin. El proceso desarrollado para la toma de
Consciente. decisiones.
Breve. El procedimiento propuesto y seguido.
Monitorizacin y registro de los parmetros
Cuidados y tratamientos disponibles de medida de respuesta del paciente: ansie-
dad, agitacin y nivel de conciencia.
tica y legalmente correctos, que requieren
consentimiento informado del paciente o familia 4. Proceso de consentimiento informado. Debe
y deben constar en la historia clnica: existir consentimiento del paciente explcito, impl-
cito en los deseos que habitualmente ha manifes-
Tratamiento sintomtico intensivo con inten- tado, o delegado (por representacin) (10).
cin clara de paliar.
Retirar o no iniciar tratamiento de soporte.
Sedacin terminal por refractariedad de sn- Necesidades prcticas
tomas. Informacin. Es importante valorar cmo se
tica y legalmente correcto, que requiere el siente el paciente y la familia con la revelacin
consentimiento del paciente: de informacin mdica. Otras cuestiones son
cunta informacin y con qu frecuencia darla,
Negacin voluntaria de comida y bebida. determinar quin es representante familiar y uti-
No correctos tica y legalmente y requieren lizar una forma de comunicacin asequible al
consentimiento informado del paciente: paciente cuando ste tenga problemas de
comunicacin (dficit auditivo, dficit cognitivo,
Suicidio asistido por el mdico. alteraciones del lenguaje...).
Eutanasia voluntaria directa. Cuidados domiciliarios. La mayor parte del
manejo de las enfermedades crnicas es
Sedacin comunitaria. Los estudios demuestran que la
mayor parte de los pacientes terminales requie-
Consiste en la administracin deliberada de frma-
ren asistencia de sus familiares o cuidados no
cos para lograr el alivio inalcanzable con otras medi-
mdicos para completar las AVD.
das de un sufrimiento fsico y/o psquico, mediante la
disminucin suficientemente profunda y previsible-
mente irreversible de la conciencia, en un paciente rdenes de no reanimacin
cuya muerte se prev muy prxima, con el consenti-
En la prctica, el consentimiento para RCP (rea-
miento explcito, implcito o delegado del mismo.
nimacin cardiopulmonar) se presume, y los
La sedacin en la agona como herramienta
mdicos deben desarrollar RCP a todo paciente
teraputica debe cumplir una serie de requerimientos
con parada cardiorrespiratoria en medio hospi-
ticos:
talario, a menos que existan rdenes de no rea-
1. Precisin diagnstica y anlisis detallado del nimacin. Sin embargo, se debera evaluar a
pronstico. Se debe realizar una valoracin cl- todo paciente que ingresa en un hospital y regis-
nica exhaustiva por un geriatra (dada la dificul- trar en la historia clnica la decisin tomada.
tad que entraa la valoracin pronstica en el La edad no es un predictor de supervivencia al
paciente anciano), solicitando la segunda opi- alta tras RCP, pero la RCP fuera del hospital es
nin de un facultativo, para determinar si nos menos efectiva que dentro del hospital en estos
encontramos ante un paciente en situacin de pacientes.
enfermedad avanzada, con un proceso clnico Ajustando por severidad de la enfermedad, el
irreversible y en el que la muerte se prev en un porcentaje de rdenes de no reanimacin
corto espacio de tiempo. aumenta con la edad. Sin embargo, la mayora
2. Existencia de un sntoma refractario. Debe ase- de los ancianos no entienden exactamente de
gurarse de que se trata de un sntoma refracta- qu se trata la RCP, y la mayora no lo ha habla-
rio y no de un sntoma de difcil control. do con su mdico.

130
Parte general. Aspectos ticos

Criterios de no reanimacin: 5. Funicane TE, Christmas C, Travis K. Tube feeding in


patients with advanced dementia: a review of evidence.
Ictus grave (Glasgow < 9). JAMA 1999, 282: 1365-70.
Dao cerebral amenazante para la vida (sig- 6. Hodelin-Tablada R. Estado vegetativo persistente. Para-
nos de hipertensin intracraneal o desplaza- digma de discusin actual sobre alteraciones de la con-
miento de la lnea media). ciencia. Rev Neurol 2002; 34 (11): 1066-79.
Comorbilidad significativa (sepsis, neumona 7. Derick T. Ethical issues in diagnosis and management of
por aspiracin, TVP [trombosis venosa pro- patients in the permanent vegetative state. BMJ (inter-
funda]...). national edition). 2001; 322: 352-4.
8. Gracia D. El estado vegetativo persistente y la tica.
Si existen dos de estos criterios, se debe informar a JANO 1994; 47: 29-31.
la familia de las mnimas posibilidades de mejora y de 9. American Dietetic Associaton. Position of The American
la elevada posibilidad de coma vegetativo, y registrar Dietetic Associaton: Legal and ethical issues in feeding
en la historia clnica la decisin final. permanently unconscious patients. J Am Diet Assoc
1995; 95: 231-7.
10. Protocolo clnico de sedacin terminal del Servicio de
Geriatra del Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid.
Jimnez Rojas C, Socorro Garca A. Disponible en:
Bibliografa
http://www.segg.es
1. Aspectos legales y ticos. En: Beers MH, Berkow R,
editores. Manual Merck de Geriatra. 2. edicin.
Lectura recomendada
Madrid: Harcourt; 2001. p. 123-5.
2. Treatment and care of elderly persons who are in need of Ley de autonoma del paciente. Ley 41/2002, de 14 de
care. Medical-ethical guidelines and recommendations. noviembre. BOE 274, de 15 de noviembre de 2002.
Swiss Med Wkly 2004; 134: 618-26. Disponible en: Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa. Gua de
http://www.smw.ch. actuacin en la enfermedad de Alzheimer. Madrid: Natural
3. Alzheimer Europe. Los derechos legales de las perso- Ediciones; 2003.
nas con demencia. Disponible en: http://www.alzhei- Emanuel L. Paliative care: providing care. Clin Geriatr Med
mer-europe.org. 2004; 20: 4.
4. Eggenberger S, Nelms T. Articial hydration and nutrition Seplveda D, Jimnez C. Valoracin geritrica. Toma de
in advanced Alzheimers disease: facilitating family decisiones. En: Cuidados al final de la vida en la prctica
decision-making. Journal of Clinical Nursing 2004; 13: geritrica. Servicio de Geriatra. Hospital Central de la Cruz
661-7. Roja. Madrid: Senda ed. 2002. p. 33-48.

131
C APTULO 12

NEGLIGENCIA, Marta Arellano Prez


Marisa Garreta Burriel
ABUSO Y MALTRATO
Anton M. Cervera Alemany

Introduccin Prevalencia
El fenmeno del maltrato a los ancianos no es Los principales datos sobre incidencia y prevalencia
nuevo; sin embargo, no haba llamado la atencin de de maltrato en ancianos provienen de estudios britni-
los profesionales sanitarios ni organismos sociales cos y estadounidenses. Existen pocos datos sobre las
hasta los ltimos aos, ya que la mayora de casos no cifras en nuestro pas, aunque en los ltimos aos se
trascienden del mbito familiar y no han constituido un han empezado a realizar estudios.
escndalo pblico, como la violencia contra las muje- La prevalencia general de maltrato a mayores de
res o los nios. 65 aos se sita alrededor del 4%, con cifras que
La primera referencia internacional hacia el maltra- oscilan entre el 3 y el 10%. Estos datos generales
to al anciano aparece en 1989, en que se elabora la infravaloran el total de maltratados, ya que se calcula
Declaracin de Hong Kong de la Asociacin Mdica que se detecta 1 de cada 14 casos de maltrato. Las
Mundial sobre el Maltrato de Ancianos, en la cual se posibles causas de esta deteccin tan baja son:
reconoce que los ancianos deben tener los mismos
derechos a atencin, bienestar y respeto y se reco- Dificultad por parte de la vctima para denunciar:
noce que es responsabilidad del mdico proteger los miedo a represalias o abandono, falta de con-
intereses fsicos y psquicos de los ancianos, as ciencia de la gravedad de la situacin, miedo a
como velar por que reciban la atencin necesaria. Se perder hijos, incapacidad por demencia.
reconoce tambin la obligacin por parte del mdico Ocultacin por parte del maltratador.
de identificar al anciano que pueda haber sufrido No deteccin por profesionales: falta de infor-
maltrato, proporcionarle tratamiento de los daos, macin, dudas de actuacin...
informar de toda sospecha de casos de maltrato y
Alrededor del 80% de las situaciones de maltrato
trabajar conjuntamente con un equipo multidiscipli-
detectadas se producen en mujeres, y en ms del
nar (1).
50% de los casos los malos tratos son infligidos por
En Espaa, en 1995, en Almera, se realiza la I Con-
los hijos. El maltrato ms prevalente es la negligen-
ferencia Nacional de Consenso sobre el anciano mal-
cia fsica, seguida de maltrato psicolgico, el abuso
tratado con el objetivo de conseguir un consenso
econmico y el abuso fsico. La existencia de un tipo
entre diferentes expertos, dar a conocer el problema,
de maltrato no excluye la presencia de otro, ya que
conseguir un documento declaratorio final para remitir
con frecuencia se da ms de un tipo de maltrato en
a instituciones del estado y promover una Ley de Pro-
la misma persona. Segn algunos estudios, el 70%
teccin al Mayor (2).
de las vctimas sufre ms de un tipo de maltrato.

Definicin
Tipos de maltrato
La American Medical Association (AMA), en 1987,
defini maltrato como todo acto u omisin como Los malos tratos al anciano pueden dividirse en dos
consecuencia del cual hay un dao o riesgo de dao grandes grupos:
para la salud o el bienestar de la persona. Abuso.
La Action on Elder Abuse, del Reino Unido, define Negligencia o abandono: deficiencia, por parte
el maltrato al anciano como un acto, nico o reite- del cuidador, para proporcionar los alimentos o
rado, u omisin que causa dao o afliccin a una servicios que son necesarios, en orden a evitar
persona mayor y que se produce en el seno de cual- un dao fsico, angustia o dao mental.
quier relacin donde exista una expectativa de con-
fianza. Abandono activo: existe intencionalidad.

133
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Abandono pasivo: existe una incapacidad Negligencia econmica


por parte del cuidador para proporcionar los
No utilizar los recursos disponibles para mantener o
cuidados.
restaurar la salud o bienestar de un anciano. Ejemplos
de negligencia econmica seran: el anciano recibe
Abuso cuidados subptimos en su domicilio, a pesar de tener
recursos econmicos suficientes o asignacin de la
Abuso fsico peor habitacin de la casa.
Actos de violencia que pueden producir dolor,
dao, deterioro o enfermedad. Ejemplos de abuso fsi- Factores de riesgo y perfiles
co seran: empujar, golpear, abofetear o pellizcar, for-
zar la alimentacin, forzar u obligar a mantener una Se han identificado algunas situaciones que incre-
posicin incorrecta, uso inadecuado de sujeciones mentan el riesgo de que se produzca un maltrato.
mecnicas y la coaccin o abuso sexual.
Factores de riesgo del anciano
Abuso psicolgico
Deterioro fsico, mental o emocional que le pro-
Conducta que provoca angustia mental en el ancia- duce una dependencia.
no. Ejemplos de abuso psicolgico seran: censura, Aislamiento social.
acoso o intimidacin verbal, amenazas de abandono o Cohabitacin con el agresor.
institucionalizacin, amenazas de castigo, tratar a los Deterioro rpido que no permite organizarse a
ancianos como si fuesen nios (infantilizacin), aislar al la familia.
anciano de la familia, amigos o actividades y la falta de Historia previa de violencia familiar.
intimidad.
Factores de riesgo del cuidador responsable
Abuso econmico del maltrato
Mal uso de los ingresos o recursos de una persona Cuidadores agotados, con un promedio de
anciana para ganancia econmica o personal del cui- cinco aos cuidando al anciano.
dador. Ejemplos de abuso econmico seran: negar al Cuidador nico sin ayudas familiares ni oficiales.
anciano la vivienda, ocultar los bienes materiales, robo Cuidador poco preparado.
de dinero o posesiones, mal uso o abuso del dinero y Cuidadores con problemas personales: labora-
coartar al anciano a que firme contratos o asigne les, de pareja...
poderes notariales a alguien, compra de bienes o Problemas psquicos en el cuidador.
cambios en el testamento. Cuidador con adiccin a drogas, alcohol.
Cuidador con dependencia econmica del
anciano.
Negligencia
Mala relacin previa entre el cuidador y el an-
ciano.
Negligencia fsica
Incapacidad de los cuidadores para proporcionar
Factores de riesgo del entorno
los bienes y servicios que son necesarios para un pti-
mo funcionamiento o para evitar el dao. Ejemplos de Falta de respuesta a las demandas realizadas.
negligencia fsica seran: no aplicacin de cuidados Falta de soporte tanto familiar como institucio-
sanitarios, administracin incorrecta de medicacin, nal.
no administracin de comidas e hidratacin necesaria, Falta de espacio en la vivienda.
falta de higiene, no proporcionar ayudas fsicas, como Dificultades econmicas.
gafas, audfonos o prtesis dentales, ropa inadecuada
A partir de los factores de riesgo y de los datos
y no proporcionar medidas de seguridad.
aportados por los diferentes estudios, se han elabora-
do unos perfiles de la vctima y del cuidador respon-
Negligencia psicolgica sable del maltrato, que se muestran en la tabla 1.
No proporcionar estmulos sociales a un anciano
dependiente. Ejemplos de negligencia psicolgica Indicadores que sugieren maltrato
seran: dejar solo al anciano durante perodos largos
de tiempo, ignorar al anciano y no proporcionarle infor- Existen ciertos datos de la historia clnica, explora-
macin y utilizacin de silencios ofensivos. cin fsica y relacin con el anciano y/o cuidador que

134
Parte general. Negligencia, abuso y maltrato

deben hacernos sospechar que nos hallamos ante


Tabla 1. Perfiles habituales una posible situacin de maltrato (3, 4).
de la vctima y del cuidador
responsable
del maltrato Datos de la historia clnica
Retraso inexplicado en la bsqueda de trata-
Perfil de la vctima miento.
Sexo femenino. No asistencia a varias citas mdicas.
Lesiones previas no explicadas.
Edad superior a 75 aos.
Explicaciones de lesiones previas inconsisten-
Estado civil: viudedad.
tes en la exploracin.
Deterioro funcional con gran dependencia del Constatacin de la existencia de lesiones simi-
cuidador para las actividades bsicas de la vida
lares en otras ocasiones.
diaria.
Alteracin de la conducta.
Convivencia con un familiar que es el principal o Observaciones sobre la actitud
nico cuidador.
Enfermedades crnicas discapacitantes. Las El anciano parece temeroso de algn miembro
enfermedades ms susceptibles de sufrir malos de la familia o parece reacio a contestar cuan-
tratos son la demencia, el sndrome confusional, do se le pregunta.
el retraso mental y la patologa psiquitrica. El anciano y un miembro de la familia dan expli-
Aislamiento social. caciones diferentes de un incidente.
Con frecuencia existen antecedentes de lesiones Un miembro de la familia tiene una actitud
inexplicables y recurrentes (58% de las vctimas indiferente o est enfadado con el anciano y
han sufrido malos tratos con anterioridad). es reacio a proporcionarle la asistencia nece-
Perfil del cuidador responsable del maltrato
saria.
Llegada a urgencias sin el cuidador principal.
Perfil psicolgico: Falta de cooperacin del cuidador.
Baja autoestima. Un miembro de la familia est excesivamente
Rechazo de responsabilidades. preocupado por el coste de la asistencia mdica.
Poca capacidad de adaptacin a los cambios. Un miembro de la familia busca evitar que el
Impulsin. anciano hable en privado con los profesionales
Relaciones sociales escasas. sanitarios.
Sentimiento de que est siendo explotado. Sndrome del Dr. Jeckyll y Mr. Hyde: utilizado por
Perfil general: algunos autores para describir la actitud de fami-
liares de ancianos ingresados en hospitales en
Familiar de la vctima. nicamente el 25% de
los malos tratos no son producidos por los que haba certeza o alto grado de sospecha
familiares cercanos (cuidadores, de maltrato. Despreocupacin y falta de inters
instituciones...). por recibir informacin sobre el estado de salud
No acepta el papel de cuidador o no asume la de la persona mayor, negativa al alta, nmero de
responsabilidad que comporta. visitas muy reducido o nulo, pero una gran exi-
Depende del anciano desde el punto de vista gencia al personal sanitario demandando unas
econmico y la vivienda suele ser de la vctima. atenciones continuas.
Consumidor de frmacos, alcohol o drogas.
Antecedentes de enfermedad psiquitrica o
Indicadores de abuso fsico
de trastorno de la personalidad.
Pobres contactos sociales. Heridas y contusiones mltiples, en diferentes
Renuncia a las ayudas mdicas y sociales. momentos evolutivos, localizadas en muecas,
Sufre estrs por otras causas (prdida del hombros, alrededor del abdomen o en cara
trabajo, problemas con la pareja, sufre alguna interna de muslos y brazos.
enfermedad...). Fracturas, luxaciones y esguinces recurrentes.
Historia previa de violencia familiar. Lesiones en la cabeza, cara o cuero cabelludo
En las entrevistas suele ser hostil, irritable y con arrancamiento de cabello.
suspicaz. Quemaduras en sitios poco frecuentes.
Demuestra una prdida de control sobre la Araazos.
situacin. Enfermedades venreas o infecciones genitales
no explicadas.

135
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Indicadores de negligencia fsica


Tabla 2. Cuestionario para la
Malnutricin o deshidratacin no explicable por
deteccin de sospecha de
patologa orgnica.
maltrato en el anciano de
Boca sptica.
Ropa inadecuada para la poca del ao o sucia,
la American Medical
mala higiene corporal. Association (AMA)
Gafas rotas o falta de las mismas cuando son
necesarias, falta de audfono o prtesis dentales.
Cadas de repeticin (no explicables por la con- 1. Alguien en casa le ha hecho dao alguna vez?
dicin fsica del paciente).
2. Alguien le ha tocado alguna vez sin su
Hipotermia. consentimiento?
Contracturas articulares por falta de movilidad.
lceras por presin descuidadas. 3. Alguien le ha obligado alguna vez a hacer
cosas que no quera?
Signos de intoxicacin medicamentosa o de
incumplimiento teraputico. 4. Alguien ha cogido cosas suyas sin
Visitas repetidas a urgencias por exacerbacio- preguntarle?
nes de enfermedades crnicas a pesar de un 5. Alguien le ha amenazado alguna vez?
programa de atencin sanitaria y de haber pro-
6. Ha firmado alguna vez documentos que no
porcionado los recursos necesarios.
entenda?
Retraso entre la aparicin de una enfermedad y
la bsqueda de ayuda sanitaria. 7. Tiene miedo de alguien de casa?
Presentacin en urgencias de un paciente muy 8. Est solo muchas veces/mucho tiempo?
deteriorado sin que aparezca el cuidador.
9. Alguien no le ha ayudado a cuidarse cuando lo
necesitaba?
Indicadores de abuso psicolgico
Amenazas de castigo, de abandono y/o institu-
Una sola respuesta positiva al cuestionario se considera como
cionalizacin. sospecha de maltrato.
Confusin, depresin, ansiedad.
Considerar a la vctima no capacitada en su jui-
cio y negarle la capacidad de tomar decisiones. Indicadores de negligencia econmica
Amenazas al anciano para controlar la situacin.
Vigilancia y cautela excesiva por parte del cui- El paciente recibe unos cuidados subptimos
dador. en domicilio a pesar de tener recursos.
Negacin de relaciones con otras personas. El anciano parece confuso o desconoce su
Prdida de la capacidad de tomar decisiones situacin econmica.
por parte del anciano. El abuso econmico rara vez es detectado por el
Censura, acoso o intimidacin verbal. personal sanitario; generalmente es el trabajador
Infantilizacin. social quien lo detecta al hacer la valoracin, y quien
pone sobre aviso al resto de profesionales.
Indicadores de negligencia psicolgica La American Medical Association (AMA) propone
Mnimas conversaciones entre la vctima y el una serie de preguntas de screening ante un caso de
cuidador. sospecha de maltrato a un anciano, en las cuales la
Actitud de indiferencia hacia el anciano por existencia de una sola respuesta positiva debera ser
parte del cuidador. considerada como sospecha de maltrato, aunque la
Anciano solo durante perodos largos de tiempo. utilidad de este cuestionario no ha sido validada en
No proporcionar informacin al anciano. nuestro pas (tabla 2) (5). As mismo, dicho cuestiona-
rio tiene el inconveniente de que es difcil de aplicar en
Indicadores de abuso econmico ancianos con deterioro cognitivo y/u otros problemas
mentales.
Negar al anciano su vivienda.
Robo o mal uso del dinero.
Anciano coaccionado para firmar contratos o Maltrato institucional
asignar poderes notariales, compra de bienes o
cambio de testamento. Un tipo especial de maltrato en el anciano es aquel
Transferencia sbita de bienes a miembros de que se produce en el mbito institucional, ya sea hos-
la familia. pitales, centros sociosanitarios o residencias.

136
Parte general. Negligencia, abuso y maltrato

El maltrato institucional puede producirse por dos requieren atencin y que enmascaran el maltrato al
mecanismos: cual estn sometidos. Por lo tanto, el equipo sanitario
debe ser capaz de detectar tanto las lesiones fsicas
Consciente o intencionado (abuso):
como las psquicas, sean o no aparentes. Para ello se
Maltrato fcil de detectar. debe:
Detectado por personas en contacto con el
anciano: familia, profesionales... Recibir y atender al anciano maltratado. En
Con frecuencia son abusos fsicos. todo momento ha de ser respetada su intimi-
dad y confidencialidad buscando un lugar ade-
Inconsciente o no intencionado (trato inadecua-
cuado para la entrevista. Ante la sospecha de
do):
maltrato, en pacientes sin alteraciones cogniti-
Difcil de detectar, ya que con frecuencia se vas en los que se puede realizar una correcta
consideran actitudes normales. anamnesis, se ha de pedir que describa lo que
Relacionados con la atencin y cuidados. le ha sucedido. No se ha de tener prisa ni se
Con frecuencia son malos tratos psicolgicos. debe violentar al anciano. Se le debe informar
de los recursos pblicos que existen y ser res-
La persona responsable del abuso puede ser un
petuosos de las decisiones que tome.
familiar, amigo, otros residentes, los profesionales y la
Nunca se ha de realizar ni la exploracin fsica,
propia institucin debido a malas instalaciones, masi-
ni el interrogatorio delante del supuesto agre-
ficacin, barreras arquitectnicas. Los tipos de maltra-
sor; en caso de dudas se debe hacer salir a
tos que pueden darse son los mismos que en ancia-
todos los acompaantes.
nos que estn en la comunidad.
Realizar un informe asistencial con letra legible
Situaciones frecuentes en instituciones que pueden que certifique las lesiones objetivadas, necesa-
considerarse maltrato: rio para interponer la denuncia. El informe asis-
tencial no ha de contener la etiologa de las
Trato infantil.
lesiones, puesto que podramos poner en peli-
Humillaciones o insultos que pueden estar
gro al anciano, en el caso que no quiera o no
medio escondidos.
est capacitado para interponer una denuncia.
Vulneracin de los derechos como persona.
Rellenar la hoja del mapa anatmico para facili-
Falta de intimidad.
tar los datos asistenciales al mdico forense y al
Falta de informacin.
juez. Se debern describir correctamente los
No contemplacin de expectativas.
hallazgos, pues influir en futuras asistencias y
Tratamiento no equitativo o discriminacin por
ayudar a las autoridades judiciales a acreditar
la edad: frmacos caros no se administran en
la situacin de malos tratos. Se debe realizar
segn qu niveles asistenciales.
una anotacin detallada de las lesiones inclu-
Restricciones fsicas.
yendo tipo, tamao, nmero, localizacin, posi-
Aislamiento.
ble causa. En el anexo 1 se adjunta un modelo
Abuso de la posicin de superioridad.
de mapa anatmico.
Factores de riesgo de la institucin: Realizar un comunicado judicial. El mdico, el
trabajador social o el centro activar los recur-
Precaria situacin laboral de trabajadores.
sos judiciales inmediatamente en caso de cons-
Burn-out de los trabajadores.
tatacin de lesiones graves o muy graves y
Problemas personales de los trabajadores.
tendr que enviar urgente el comunicado judi-
Trastornos mentales, consumo de txicos por
cial de lesiones especificando que se trata de
parte de los trabajadores.
maltrato a un anciano. Realizar un parte al juz-
Falta de profesionalidad y formacin del traba-
gado es una obligacin legal de todos los tra-
jador.
bajadores que tengan conocimiento de la exis-
Escasez de medios: escasez de personal, dfi-
tencia de algn delito. No constituye una
cit estructurales...
denuncia sino una notificacin.
Informar al anciano de los recursos pblicos
Qu debe hacer el profesional sanitario disponibles. Una vez detectado el maltrato por
ante una sospecha de maltrato el mdico y avisado al trabajador social se
a un anciano tendr que informar al anciano de las decisio-
nes que tendra que adoptar, teniendo en cuen-
Cuando un anciano maltratado acude a un servicio ta los recursos sociales, jurdicos que pueden
sanitario, lo hace para recibir atencin sanitaria, ya estar a su disposicin. El conjunto de estos
sea por lesiones fsicas como por otros motivos que recursos y su utilizacin pretende proporcionar

137
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Anexo 1. Mapa anatmico para la deteccin de maltrato

CENTRO ASISTENCIAL

DA HORA ACOMPAANTE n S n No
APELLIDOS
NOMBRE EDAD
DNI ESTADO CIVIL
DOMICILIO
POBLACIN PROVINCIA

Convivencia: n Institucin n Pareja n Hijos n Solo n Otros


Antecedentes:
Antecedentes patolgicos:


Datos asistenciales
Motivo de consulta:

Sospecha deterioro cognitivo: n S n No Desnutricin: n S n No
Deshidratacin: n S n No Higiene deficitaria: n S n No
lceras por presin: n S n No Lesiones fsicas: n S n No
Descripcin y localizacin de las lceras:





Descripcin de lesiones:





Exploracin fsica:

Estado psquico actual: n Depresin n Ansiedad n Agresividad n Confusin n Otros
Exploraciones complementarias:

Diagnstico definitivo:
Tratamiento efectuado:


Derivacin: n A. Primaria n Hospital n Residencia n C. Sociosanitario n Otros
Comunicado judicial: n S n No Llamada Juzgado: n S n No
Datos socioeconmicos
Independencia econmica: n S n No
Domicilio: n Propio n Cnyuge n Propietario n Alquiler n No tiene domicilio
Nmero de familiares a su cargo:
Nmero de personas que conviven en el mismo domicilio:
Datos del facultativo
Apellidos y Nombre:
Nm. Colegiado: Firma

138
Parte general. Negligencia, abuso y maltrato

Anexo 2. Algoritmo de actuacin ante la sospecha de maltrato al anciano

Sospecha de maltrato

Anamnesis intencionada

No deterioro cognitivo Deterioro cognitivo

Si existen dudas sobre las lesiones


Documentarlo en el o deterioro cognitivo:
informe asistencial o valoracin por servicio de geriatra.
historia clnica.
Realizar mapa
anatmico.
Valoracin por trabajo
Maltrato evidente Sospecha
social.
Si vctima lo requiere,
avisar a la polica.
Informar de recursos.
Notificar a servicios Ingreso Alta
jurdicos del centro. hospitalario
Informe a fiscala para
1,2
iniciar incapacitacin .

Seguimiento por Contactar con


geriatra servicios sociales de
(valorar notificar a zona y con At.
2
fiscala) . Primaria.

Comunicado judicial adjuntando mapa anatmico

1 Es importante consensuar con los servicios jurdicos del hospital cmo se har la notificacin a fiscala y quin ser la persona res-
ponsable de la tramitacin.
2 Recursos intermedios en espera de la incapacitacin y resolucin definitiva: residencia, centro sociosanitario, domicilio de otros familiares.

a las vctimas de malos tratos una proteccin y/o aten- Guardar informacin potencialmente revela-
cin integral. dora en un lugar accesible.
El objetivo fundamental del profesional sanitario Si no existe deterioro cognitivo evitar la cos-
debe ser la proteccin del anciano maltratado, tumbre de informar y dar la documentacin a
por lo que se debe evitar la posible reaccin la familia y no al anciano.
violenta del agresor en el caso de conocer o
Es fundamental que ante la sospecha de maltrato a
sospechar que el paciente ha comunicado
un anciano se acte de manera coordinada con el
informacin potencialmente reveladora de
resto de profesionales, tanto del propio centro donde
malos tratos; para ello debemos evitar:
se est realizando la asistencia, como con el de otros
Entregar un informe de asistencia al paciente recursos, tanto sanitarios como sociales y jurdicos.
revelador de la etiologa de las lesiones cuan- Para facilitar esta actuacin coordinada, en los ltimos
do no quiera o no est capacitado para inter- aos se estn creando Comisiones de Atencin al
poner la denuncia y/o vuelva con el agresor. Maltrato y grupos de trabajo tanto en los centros sani-
Facilitar la historia clnica cuando est acom- tarios como en la administracin pblica. En el anexo 2
paado por el supuesto agresor. se describe un posible algoritmo de actuacin.

139
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Dificultades especficas en caso de maltrato con demencia en que se han de iniciar trmites
al anciano de incapacitacin e informar a fiscala.
A pesar de las dificultades es importante recor-
Dificultades dependientes del anciano dar que el personal sanitario tiene una posicin
Los ancianos maltratados tienen dificultad para estratgica, ya que muchas veces es el primer y
informar voluntariamente e incluso niegan los abusos nico contacto que los ancianos maltratados pue-
por diferentes motivos: den establecer.

Alteraciones cognitivas.
Alteraciones del lenguaje o dependencia fsica Bibliografa
que le impiden solicitar ayuda.
Motivos en relacin con el cuidador: 1. XLI Asamblea Mdica Mundial. Declaracin de Hong
Kong de la Asociacin Mdica Mundial sobre el Maltrato
Dificultad para aceptar ciertas acciones de un a Ancianos. Hong Kong, septiembre de 1989.
hijo. 2. Kessel Sardias H, Marn Gmez N, Maturana Navarrete
Miedo a las represalias. N, Castaeda Fbrega l, Pageo Gimnez MM, Larrin
Dependencia fsica del agresor para realizar Zugasti JL. Primera Conferencia Nacional de Consenso
actividades bsicas y para su cuidado. sobre el anciano maltratado. Rev Esp Geriatr Gerontol
1996; 31 (6): 367-72.
Motivos personales del anciano: 3. Lachs MS, Pillemer K. Current concepts: Abuse and
neglect of elderly persons. N Engl J Med 1995; 332 (7):
Por sentimiento de culpabilidad, vergenza y 437-43.
humillacin. 4. Bradley M. Caring for older people: elder abuse. BMJ
Ausencia de conciencia del maltrato. 1996; 313: 548-50.
Por no considerarse tributario de ayuda. 5. Council on Scientific Affairs. Elder abuse and neglect.
Por haber interiorizado el ciclo de la violencia JAMA 1987; 257: 966-71.
(engaarse pensando que es un hecho aisla-
do y espordico, y que no se repetir).
Por consideraciones socioeconmicas. Lectura recomendada
Actitud protectora con los hijos.
Consejo Econmico y Social de Naciones Unidas. Comisin
Motivos del anciano en relacin con el asistencial: de Desarrollo Social constituida en comit preparatorio de la
Segunda Asamblea Mundial sobre el envejecimiento. El Mal-
Porque piensa que no tiene inters suficiente. trato de las personas de edad: reconocer y responder.
Porque piensa que est muy ocupado y no Nueva York; febrero 2002.
tiene tiempo para hablar ni tratar su problema. Declaration of the rights of older persons. United Nations
Porque piensa que no tiene los medios para World Assembly on Ageing. Madrid; abril 2002.
ayudarle. Organizacin Mundial de la Salud. INPEA (Red Internacional
para la Prevencin del Maltrato al Anciano). Voces ausentes.
Opiniones de personas mayores sobre abuso y maltrato al
Dificultades por parte de los profesionales mayor. Documento de la Asamblea Mundial del Envejeci-
de la Sanidad miento. Rev Esp Geriatr Gerontol 2002; 37 (6): 319-31.
Organizacin Mundial de la Salud (OMS). World Report on
Falta de formacin. Violence and Health. Ginebra; 2002.
Considerar que nuestra funcin es nicamente Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Universidades de
atender las lesiones fsicas y que el resto no es Toronto y de Ryerson, Canad. Red Internacional para la
especfico de nuestra atencin. Prevencin del Maltrato al Anciano (INPEA). Declaracin de
Falta de intimidad en las reas asistenciales. Toronto para la prevencin global del maltrato a las personas
Falta de tiempo en las consultas. mayores. Toronto; octubre 2002.
Desconocimiento de los recursos sociales y Pillemer K, Finkelhor D. The prevalence of elder abuse: a
judiciales. random sample survey. Gerontologist 1988; 28: 51-57.
Sensacin de impotencia o incapacidad para Bazo MT. Negligencia y malos tratos a las personas mayo-
arreglar la situacin. res en Espaa. Rev Esp Geriatr Gerontol 2001; 36 (1): 8-14.
Rosenblatt D. Elder Abuse: what can physicians do? Arch
Miedo a ofender a los pacientes.
Fam Med 1996; 5 (2): 88-90.
Por conocimiento del agresor y percepcin de Elder abuse and neglect. Clin Geriatr Med 2005; 21 (2).
que ste es incapaz de cometer el maltrato. Seplveda Moya D, Ruiprez Cantera I. Aspectos ticos y
Temor del profesional por su propia seguridad. legales. Consentimiento informado. Directrices anticipadas.
Vivencias previas por parte del mdico. Abuso y maltrato. En: Salgado Alba A, Guilln Llera F, Ruip-
Desconocimiento de los sistemas jurdicos y las rez Cantera I, editores. Manual de Geriatra. 3. ed. Barcelo-
posibles consecuencias en caso de ancianos na: Masson; 2003. p. 813-23.

140
Sndromes
geritricos
C APTULO 13

JUSTIFICACIN, CONCEPTO Carmen Luengo Mrquez


E IMPORTANCIA DE LOS Leonor Maicas Martnez
M. Jos Navarro Gonzlez
SNDROMES GERITRICOS
Luis Romero Rizos

Introduccin Infrautilizacin de la rehabilitacin.


Pobre coordinacin entre servicios que imposi-
El trmino de geriatra se incorpora a la terminologa
bilitan la continuidad de cuidados.
mdica hacia el ao 1909, fecha en la que I. L. Nas-
Institucionalizacin inadecuada.
cher publica en el New York Medical Journal un artcu-
lo titulado: Geriatrics: The diseases of the old age and
Por lo tanto, la medicina geritrica poseer carac-
their treatments, solicitando una medicina especfica
tersticas que aseguren: el diagnstico mdico com-
y distinta de la tradicional para la mejor atencin de los
pleto (valoracin geritrica integral), tratamiento inte-
pacientes ancianos. Sin embargo, la medicina geritri-
gral (mdico, funcional, psicolgico y social),
ca moderna surge en Gran Bretaa en torno a 1935
coordinacin mediante niveles asistenciales que
de la mano de la doctora Marjory Warren, cuando fue
garanticen la continuidad de cuidados, as como la
destinada al West Midd-Lessex Hospital encargndo-
supervisin de los ancianos institucionalizados. Esta
se de la asistencia del adyacente hospita-asilo de los
metodologa de trabajo ofrece un tratamiento al
pobres a los que diagnostic, evalu y rehabilit como
paciente anciano que se ajuste a sus necesidades en
pudo, logrando metas no sospechadas que no pasa-
funcin de la fase del proceso patolgico que presen-
ron inadvertidas por sus colegas. La doctora Warren
ta.
en una de sus publicaciones, en 1946, sobre ancianos
Desde la perspectiva de la atencin mdica diaria,
y pacientes crnicos incapacitados deca:
la curva demogrfica muestra con claridad que la
prctica mdica del futuro estar muy vinculada con la
No hay duda en absoluto que estos pacien-
geriatra. La inquietud derivada de la epidemia del
tes han sido inadecuadamente tratados en el
envejecimiento proviene de dos factores principalmen-
pasado y con frecuencia continan recibiendo
te: los nmeros y los costes. Si bien la gran cantidad
una atencin insuficiente y escasa, si es que reci-
de cuidados mdicos que utilizan los ancianos parece
ben alguna, en una atmsfera que pierde la com-
desproporcionada, hemos de considerar que gran
prensin con su edad y condicin. La profesin
parte del aumento de los gastos derivan de los formi-
mdica, habiendo tenido xito en la prolongacin
dables avances en la tecnologa mdica diagnstica y
de la vida del hombre, no debe seguir fallando en
teraputica. Disponemos de herramientas potentes y
asumir su responsabilidad con el anciano enfer-
costosas y, por lo tanto, estamos cosechando los fru-
mo o que se vuelve dbil. Se necesita urgente-
tos de nuestro propio xito. Si no tenemos en cuenta
mente un cambio en la actitud del cuidado y tra-
esta premisa en la manera que se proporciona aten-
tamiento de los enfermos crnicos.
cin mdica al anciano, prolongaremos su vida a costa
de su discapacidad.
Algunas ideas, hoy consideradas obvias, en su
Actualmente la geriatra es una disciplina cientfica-
poca fueron revolucionarias, tales como que la vejez
mente consolidada, y la presencia de temas geritri-
no es una enfermedad, que es esencial hacer
cos, tanto en el mbito clnico como asistencial, es
diagnsticos concretos en los ancianos, y que el repo-
habitual en numerosas publicaciones internacionales,
so prolongado en la cama puede ser peligroso.
tanto de nuestra especialidad como de otras especia-
El trmino de manejo inadecuado en la asistencia
lidades clnicas y de Atencin Primaria. La denomina-
de los ancianos incluye aspectos diagnsticos y
da geriatrizacin de la Medicina es un hecho real en
teraputicos, y segn Salomon (1988) se produce
los pases desarrollados, quedando reflejado en las
cuando en el paciente anciano concurre alguna de las
tasas de consumo de recursos sanitarios por parte de
siguientes circunstancias:
este grupo poblacional, obligando, por un lado, a las
Diagnstico mdico incompleto. instituciones a adaptarse a las nuevas necesidades de
Sobreprescripcin de medicamentos. este gran consumidor y, por otra, a los profesionales

143
TRATADO
de GERIATRA para residentes

que les prestarn asistencia a mejorar su cualificacin Tasa de ingresos hospitalarios doble al de la
profesional para prestar ms calidad a sus pacientes. poblacin general, siendo el triple el del colec-
El envejecimiento poblacional abre grandes retos en tivo mayor de 80 aos.
las sociedades que acogen a los ancianos, si el enve- Prolongacin de la estancia hospitalaria en
jecimiento es la consecuencia de los grandes logros muchos casos ligados a la mayor dependen-
sociales y sanitarios en los pases envejecidos, se ini- cia y yatrogenia en estos pacientes.
cia el reto de dar calidad a la cantidad de aos con- Gran nmero de reingresos.
seguidos.
Mayor necesidad de rehabilitacin: las causas
Conseguir una buena asistencia sanitaria a nuestros
de deterioro funcional en un anciano pueden
pacientes ancianos hace necesario el conocimiento de:
ser: mltiples, acumulativas e interactivas; sien-
La heterogeneidad de la poblacin mayor de 65 do, por otra parte, en este grupo poblacional
aos: anciano sano, anciano enfermo, anciano donde con ms frecuencia inciden enfermeda-
frgil y paciente geritrico. des discapacitantes. Uno de los objetivos de la
Las peculiaridades de las enfermedades en los geriatra ser el mantenimiento de la autonoma
mismos: presentaciones atpicas de las enfer- y la funcin a travs del uso de la rehabilitacin
medades. precoz que formar parte del plan global de tra-
La fragilidad como marcador de vulnerabilidad tamiento integral del anciano.
en las personas mayores. Necesidad frecuente de utilizacin de recursos
Pluripatologa y polifarmacia: varias enfermeda- sociales: en el anciano con frecuencia la apari-
des pueden afectar a distintos rganos o siste- cin de enfermedad hace emerger o agrava
mas relacionados o no entre s. Se ven favore- problemas sociofamiliares.
cidas por algunos factores: alteracin de la Frecuentes problemas ticos: en toma de deci-
capacidad de mantener constante el medio siones diagnsticas y teraputicas en los esta-
interno, interaccin de unos sistemas con otros, dios finales de la vida, alargamiento de la vida
largos perodos de latencia de muchas enfer- de forma artificial en ausencia de un testamen-
medades hasta hacerse sintomticas, alteracio- to vital del individuo, incapacitaciones legales
nes inmunitarias y yatrogenia. El aumento del en personas con demencia...
consumo de frmacos que suele ser conse-
Como especialistas en geriatra, nuestra formacin
cuencia de lo anterior y, en ocasiones, inevita-
en sndromes geritricos deber dar respuesta a la
ble, siendo frecuente la yatrogenia.
demanda asistencial de nuestros pacientes, y a la vez
Tendencia a la cronicidad y frecuente incapaci-
ser lo suficientemente documentada como para ser
dad: alta prevalencia de enfermedades crnicas
capaces de realizar una labor docente si as se requie-
y degenerativas, que originan dependencia con
re por otros profesionales sanitarios.
sobrecarga de los cuidadores y alto porcentaje
de institucionalizaciones.
Pronstico menos favorable de las enfermeda- Sndromes geritricos:
des: stas asientan en un organismo con menor un reto en la asistencia geritrica
reserva funcional y capacidad de respuesta a
El viejo aforismo senequiano de la vejez es en s
estresores externos, no justificando la abstinen-
misma enfermedad ha planeado desde siempre
cia diagnstica y el tratamiento oportuno, ya que
sobre el campo de la gerontologa, y aunque la moder-
comprobamos a diario que un enfermo bien
na gerontologa confirma el carcter fisiolgico del
diagnosticado y tratado responde mejor de lo
envejecimiento humano, tambin es cierto que la
que esperaramos.
cada de la vitalidad condicionada por el envejecer
Dificultades diagnsticas y teraputicas: tanto
aumenta la vulnerabilidad del anciano a padecer enfer-
las actitudes diagnsticas como teraputicas
medades e incapacidades. El envejecimiento ser
en geriatra deben guiarse por el binomio ries-
fisiolgico cuando cumpla parmetros biolgicos
go/beneficio siempre buscando este ltimo,
aceptados para los distintos tramos de edad y man-
teniendo en cuenta la opinin del anciano y
tenga la capacidad de relacin con el medio social, y
siempre tras una correcta valoracin geritrica
ser patolgico cuando la incidencia de enfermedad
integral que justificar el realizar o no determi-
altere dichos parmetros biolgicos y dificulte las rela-
nadas medidas diagnsticas o teraputicas.
ciones sociales.
Mayor utilizacin de recursos sanitarios: los ancia-
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define
nos son grandes consumidores de recursos sani-
la salud como un estado en el que existe una situa-
tarios. La demanda hospitalaria se caracteriza por:
cin ptima de bienestar fsico, mental y social y no
meramente como una ausencia de enfermedad; esta
definicin adquiere en geriatra un relieve especial al

144
Sndromes geritricos. Justificacin, concepto e importancia de los sndromes geritricos

incluir tanto las alteraciones fsicas y mentales como de las estrategias de prevencin, diagnstico y trata-
las circunstancias socioeconmicas y personales. El miento de la medicina geritrica. Estos sndromes
concepto de anciano sano no est ligado siempre al pueden generar mayor morbilidad y consecuencias en
de ausencia de enfermedad, y quizs, como bien ocasiones ms graves que la propia enfermedad que
recuerda tambin la OMS, la salud del anciano se los produce (por ej., sndrome de inmovilidad genera-
mide en trminos de funcin. do por un ACV [accidente cerebrovascular], sin una
Con el envejecimiento se producen cambios fisiol- buena prevencin de las lceras de decbito stas
gicos en todos los sistemas del organismo que deter- pueden aparecer y generar ms problemas). Slo un
minan disminucin de la reserva funcional limitando la estrecho conocimiento de estos patrones de presen-
capacidad de respuesta ante un aumento de la tacin atpicos, pero tpicos en los ancianos, en la
demanda o un estrs. Tambin se produce un dete- manera de enfermar nos conducir a un correcto
rioro de los procesos reguladores que mantienen la diagnstico. Su deteccin sistemtica en forma de
integracin funcional entre los diferentes rganos y quejas o problemas debe ser incluida en la anam-
sistemas del individuo. As, pues, el envejecimiento no nesis de la historia clnica del anciano sano (preven-
es slo la suma de la reduccin individual de la reser- cin) o del enfermo (tratamiento).
va funcional de cada rgano, sino tambin de los Los sndromes geritricos son un conjunto de cua-
mecanismos de funcin que integran sus funciones. dros habitualmente originados por la conjuncin de
Una consecuencia directa de todo lo anterior sera enfermedades con alta prevalencia en los ancianos y
el concepto de presentacin atpica de las enferme- que son el frecuente origen de incapacidad funcional
dades que supone en mltiples ocasiones un reto o social en la poblacin. Son la manifestacin (snto-
diagnstico al clnico que atiende a ancianos enfermos mas) de muchas enfermedades, pero tambin son el
(por ej., una neumona manifestndose con un del- principio de muchos otros problemas que debemos
rium, sin fiebre o tos o dolor torcico). Con relativa fre- tener en cuenta desde su deteccin para establecer
cuencia los ancianos tienden a manifestar sntomas una buena prevencin de los mismos.
inespecficos y no necesariamente el cuadro tpico de La pluripatologa tan frecuente no slo dificulta el
la enfermedad concreta. Presentan enfermedades con diagnstico, sino que a veces el tratamiento de una
signos y sntomas diferentes a como lo hacen los jve- empeora el curso de otra (por ej., tratamiento de insu-
nes (por ej., Parkinson como cadas y no tener tem- ficiencia cardiaca con diurticos puede ocasionar
blor). Estas diferencias en la presentacin de las enfer- incontinencia urinaria). Tambin puede suceder que
medades con respecto a la poblacin ms joven van una situacin enmascare o atene otra patologa (por
a ser ms marcadas a mayor edad del paciente entre ej., anemia sin astenia en un inmovilizado severo).
otros motivos por la frecuente coexistencia de pluripa- En los ancianos se debern adoptar actitudes
tologa o comorbilidades, polifarmacia y mayor fragili- teraputicas diferenciadas, con utilizacin de medidas
dad que enmascaran cuadros concretos. Es frecuen- adaptadas a las caractersticas del paciente, evitando
te que el rgano ms frgil claudique los encarnizamientos diagnsticos y teraputicos, as
independientemente del proceso patolgico en s, como las actitudes nihilistas que conduzcan a la
siendo el responsable de otras manifestaciones clni- infrautilizacin de medidas teraputicas de probada
cas independientes del factor etiolgico responsable eficacia (por ej., anticoagulacin en ancianos con fibri-
(por ej., sndrome confusional agudo como conse- lacin auricular si no existen contraindicaciones para
cuencia de un proceso infeccioso, sin existir lesin la misma).
cerebral que lo justifique). El fenmeno del envejecimiento de forma global, y
En geriatra es habitual la presencia de alteraciones principalmente sus aspectos biolgicos, fisiolgicos y
iceberg; es decir, de enfermedades no conocidas ni patolgicos obligan al personal sanitario a conocer las
por el paciente ni por su mdico, que adems con fre- peculiaridades del anciano enfermo para mejorar la
cuencia son el origen de incapacidades no explicadas calidad de su asistencia, as como la necesidad de
por los trastornos previamente documentados, en un crear recursos especficos que ubiquen al anciano en
marco funcional que obliga a medir la enfermedad a el lugar adecuado segn sus necesidades sociosani-
travs de sus consecuencias y no slo a partir de las tarias, gestionando ptimamente los medios de los
causas que la generan. que disponemos.
Esta forma de presentacin atpica de las enfer-
medades en los ancianos es la responsable de los
Descripcin de los sndromes geritricos
denominados sndromes geritricos, sin caer en el error
de considerar a stos nica y exclusivamente como Los sndromes geritricos son situaciones de enfer-
una manifestacin atpica de una enfermedad, sino que medad expresadas por un conjunto de sntomas. Son,
deben ser considerados en algunos casos como enti- en definitiva, un conjunto de cuadros originados por la
dades nosolgicas especficas con alta frecuencia de concurrencia de una serie de enfermedades que tie-
presentacin en los ancianos, siendo incluidos dentro nen su expresin a travs de cuadros patolgicos no

145
TRATADO
de GERIATRA para residentes

encuadrados en las enfermedades habituales; por ello, ancianos diferentes factores de morbilidad acten de
raramente son abordados en captulos especficos de forma sumatoria. Es necesario un rpido reconoci-
los libros habituales de patologa clnica. Es una forma miento y tratamiento de estos cuadros para conseguir
habitual de presentacin de las enfermedades en los la recuperacin del paciente y no desarrollar una enor-
ancianos y exigen una cuidadosa valoracin de su sig- me cascada de efectos adversos que generan mayor
nificado y etiologa para realizar un correcto tratamien- morbi-mortalidad en este grupo poblacional, especial-
to y no caer en el frecuente viejismo como modo de mente predispuesto a la yatrogenia.
interpretar una situacin patolgica, sea cual sea la Desde el punto de vista de la Medicina y el mdico
edad del individuo. tradicional, los pacientes ancianos se presentan ante
Aun sabiendo la importancia de estos cuadros, nosotros como un problema que no hemos aprendido
existen pocos estudios epidemiolgicos en la litera- a resolver en los libros de texto habituales que mane-
tura centrados en la prevalencia de los mismos, jamos en la prctica clnica habitual. En la Medicina
mantenindose el patrn habitual de la enfermedad clsica, un acto mdico se reduce a un diagnstico y
individualizada y, en el mejor de los casos, su reper- un tratamiento, siendo el principal objetivo el hallazgo
cusin funcional y mental. Suelen ser fuente de inca- de una enfermedad que explique todos los sntomas a
pacidad funcional o social del enfermo que los pade- los que nos enfrentamos en un determinado paciente.
ce. Se conocen como los gigantes de la geriatra, Las personas mayores presentan varias enfermeda-
y su conocimiento resulta imprescindible para realizar des diferentes, agudas o crnicas, relacionadas o no,
una correcta valoracin geritrica. Su deteccin y y en ocasiones las interacciones entre ellas hace que
estudio protocolizado es una exigencia ante cual- el manejo clnico del anciano no slo sea difcil, sino
quier paciente anciano. que llega a constituir un reto su abordaje, reto que
Los sndromes geritricos son magnficamente defini- todo el personal sanitario (mdicos de distintas espe-
dos por Kane, en 1989, en su libro Essentials of Clinical cialidades mdicas y quirrgicas, as como enfermeras,
Geriatrics como problemas geritricos, permitiendo a terapeutas...), actuales y futuros debe aceptar y afron-
travs de una regla nemotcnica su memorizacin por tar mediante una formacin geritrica adecuada a las
medio de la regla de las ies: necesidades del paciente.
Immobility: inmovilidad.
Instability: inestabilidad y cadas. Importancia del conocimiento
Incontinence: incontinencia urinaria y fecal.
de los sndromes geritricos
Intellectual impairment: demencia y sndrome
confusional agudo.
en la prctica clnica habitual
Infection: infecciones. El anciano es un gran consumidor de recursos sani-
Inanition: desnutricin. tarios, pero, por necesidad, es en esta etapa de la vida
Impairment of vision and hearing: alteraciones donde se concentran las patologas y, por lo tanto, la
en vista y odo. justificacin de su asistencia. Datos recogidos en mlti-
Irritable colon: estreimiento, impactacin fecal. ples estudios indican que utilizan al mdico de Atencin
Isolation (depression)/insomnio: depresin/in- Primaria tres veces ms que la media de la poblacin,
somnio. con un consumo de 1,5-2 veces ms medicamentos, y
Iatrogenesis: yatrogenia. en cuanto a la hospitalizacin la tasa de ingresos en los
Inmune deficiency: inmunodeficiencias. mayores de 65 aos es el doble que en la poblacin
Impotence: impotencia o alteraciones sexuales. general, triplicndose esta tasa en los mayores de 80
aos. Asimismo sus estancias son ms prolongadas, de
En geriatra es til pensar en trminos de problemas
tal manera que segn la encuesta de morbilidad hospi-
ms que en enfermedades concretas aisladas, y el
talaria de 1992, publicada por el Instituto Nacional de
grupo de las ies es un buen auxiliar de recuerdo,
Estadstica (INE), el 39% de las estancias hospitalarias
ayudndonos a su bsqueda y deteccin, ya que en
de ese ao correspondan a los mayores de 65 aos,
muchas ocasiones son achacados al propio envejeci-
siendo ste solo aproximadamente un 15% de la pobla-
miento. Adems, en los pacientes de edad avanzada
cin espaola. Datos del ao 2000 resean que el 49%
no es frecuente asociar un sntoma a una nica etio-
de las estancias hospitalarias corresponde a mayores
loga, sino que puede tener varias razones, y al dispo-
de 65 aos.
ner de estos sndromes con su amplio diagnstico
El peso demogrfico de los mayores de 65 aos en el
diferencial facilita encontrar la causa y aplicar solucio-
mundo occidental (sin olvidar que muchos pases de los
nes.
denominados del Tercer Mundo estn empezando a
Debemos desterrar de la mente la idea de que los
aumentar en nmero de ancianos) est suponiendo
procesos patolgicos en la vejez siguen el modelo cl-
grandes cambios econmicos, sociales y sanitarios.
sico de enfermedad; esto slo ocurre en la mitad de
Atendiendo a lo estrictamente sanitario se impone una
los pacientes geritricos, es frecuente que en los

146
Sndromes geritricos. Justificacin, concepto e importancia de los sndromes geritricos

serie de necesidades que precisan rpida solucin, con- investigacin especfica del envejecimiento con
siderando importante las siguientes recomendaciones: el desarrollo de la gerontologa en cuanto a dis-
ciplina bsica y de la geriatra en cuanto a disci-
Distintos organismos internacionales (OMS,
plina mdica. Distintos organismos mundiales
Unin Europea de Mdicos Especialistas,
(OMS, Instituto Nacional del Envejecimiento
Senado de los Estados Unidos, American y Bri-
Norteamericano, la Unin Europea, en Espaa
tish Geriatrics Society) han elaborado y publica-
el Plan Nacional de Investigaciones Cientfi-
do documentos donde expresan su preocupa-
cas...) han puesto en marcha planes de investi-
cin sobre la Formacin en Geriatra a nivel de
gacin sobre el envejecimiento, consiguiendo
pregrado, as como de formacin especializada.
reducir la visin negativa de la vejez y eliminar la
Formacin pregrado. La importancia de la discriminacin en funcin de la edad. Las lneas
formacin pregrado no debe subestimarse. de investigacin prioritaria deben guiarse por
El envejecimiento poblacional ha condiciona- problemas relevantes de la poblacin anciana,
do que la mayor parte de la actividad profe- que afectan a varios campos:
sional de la prctica totalidad de las especia-
Mecanismos celulares y moleculares implica-
lidades mdicas y quirrgicas se realicen
dos en el envejecimiento y prdida de la
sobre pacientes ancianos. Ello debe exigir a
reserva funcional. Bases celulares y molecu-
todos los profesionales tener un mnimo de
lares de las enfermedades que condicionan
conocimientos en geriatra que permitan
fragilidad en el anciano. Marcadores de fragi-
obtener en cada momento los mejores resul-
lidad en el envejecimiento.
tados posibles. Los futuros mdicos deben
Estudio del efecto diferencial de la enferme-
adquirir conocimientos tericos y habilidades
dad sobre la fragilidad y la funcin, sobre
mnimas que le permitan abordar y conocer
todo de las que condicionan mayor depen-
las peculiaridades del anciano, sea cual sea
dencia.
su especialidad, y es en las facultades de
La investigacin del envejecimiento ir dirigi-
Medicina donde se deben impartir y adquirir
da a conseguir una vejez saludable y libre de
estos conocimientos. Los programas de-
discapacidad. Los mecanismos, enfermeda-
sarrollarn contenidos sobre: cambios
des y dispositivos asistenciales que se rela-
demogrficos, procesos biolgicos del enve-
cionen con la prdida de la funcin y con la
jecimiento, presentacin (sndromes geritri-
dependencia deben convertirse en lneas de
cos) y tratamiento de las enfermedades en el
investigacin.
anciano, el trabajo en equipo y la organiza-
Desarrollo de criterios que ayuden a evaluar
cin de los cuidados mediante niveles asis-
la calidad de los cuidados y gestin de los
tenciales.
dispositivos asistenciales para los ancianos.
Formacin posgrado. Cualquier sistema de
Los ancianos presentan diferencias impor-
formacin especializada debe ajustarse a los
tantes con otros grupos poblacionales; por lo
principios expuestos por la Unin Europea de
tanto, los resultados de investigaciones en
Mdicos Especialistas. En Espaa el sistema
grupos de poblacin ms joven no les son a
que cumple este requisito es el MIR (mdico
priori aplicables. En investigacin es habitual
interno residente). El ttulo de especialista en
en los ensayos clnicos en fase III la exclusin
geriatra se cre en Espaa en 1978, al mismo
de los mayores de 70/75 aos, sin motivo
tiempo que la Comisin Nacional de la Espe-
aparente, siendo, por otra parte, curioso que
cialidad se encargaba de acreditar los servi-
posteriormente sern los grandes consumi-
cios con capacidad de formacin y controlar
dores de estos frmacos una vez aprobados
que sta sea de calidad. La competencia
para el uso.
profesional de un especialista en geriatra
debe comprender una buena formacin Por otro lado, toda investigacin en envejecimiento
mdica, una capacidad de gestin y organi- debe tener en cuenta la heterogeneidad del grupo
zacin de la asistencia geritrica centrada en poblacional de los ancianos, siendo necesario estrati-
un servicio de geriatra hospitalario, el control ficar por grupos las intervenciones y resultados.
de la calidad y la docencia en la especialidad.
La investigacin. El cambio del perfil demogr- Qu profesionales mdicos
fico de las sociedades desarrolladas justifica el deben conocerlos?
estudio del envejecimiento con el fin de preve-
Analizados los dos apartados anteriores, una vez
nir sus consecuencias indeseables y mejorar
explicada la relevancia de estos cuadros en cuanto a
el bienestar de los ancianos, promoviendo la
ser la forma habitual de presentacin de muchas pato-

147
TRATADO
de GERIATRA para residentes

logas en los ancianos, es aconsejable su conocimien- acudieron o fueron visitados en domicilio con
to por parte de aquellos profesionales mdicos (sin una gran diferencia a favor de acudir a un cen-
excluir personal de enfermera como fuente importan- tro (16/4), hacindolo en ms de una ocasin
te de deteccin de problemas en el anciano) altamen- en al menos un 4%. Datos de la publicacin
te frecuentados por los ancianos. Geriatra XXI, los mayores de 65 aos son el
26% de las personas que acuden a urgencias
Utilizacin de Atencin Primaria. En Espaa el
hospitalarias, y constituyen el 40% de los ingre-
97% de los ancianos viven en el medio comuni-
sos hospitalarios por esta va. En la mayora de
tario y estn, por tanto, en cuanto a salud se
las ocasiones acude a un Servicio de Urgencias
refiere, bajo la responsabilidad de la Medicina
Hospitalario casi siempre pblico. Un estudio
Familiar y Comunitaria, siendo la poblacin
llevado a cabo en el Hospital Universitario de
anciana una alta consumidora de su labor asis-
Getafe sobre las urgencias de este centro se
tencial. Como datos destacables de la magnitud
observ que los mayores de 65 aos son los
o volumen del consumo asistencial que este
que proporcionalmente frecuentan ms la
pequeo grupo poblacional (entorno al 16% de
urgencia hospitalaria con una visita anual por
la poblacin global) hace de la Atencin Primaria
cada 1,5 habitantes ancianos frente a una visita
se destaca en el Libro Blanco El mdico y la Ter-
por cada 3,2 en la poblacin adulta, observn-
cera Edad (1992) los siguientes datos: el 50%
dose tambin que la tasa de ingresos es tam-
de los asistentes a la consulta de AP son mayo-
bin el doble que en la poblacin adulta (27%
res de 65 aos, el 75% de las personas mayo-
vs. 13%), siendo los ingresos mayoritariamente
res haban acudido al menos una vez al mdico
en el rea mdica (72%). Los ancianos utilizan
en el ltimo ao y el 30% una vez al mes. Datos
los servicios de urgencia en mayor proporcin
ms recientes de la Encuesta Nacional de Salud
que los adultos jvenes, pero en nmeros
2001, el mbito donde se producen la mayora
absolutos de cada cinco-siete pacientes que
de las consultas al mdico por parte de la pobla-
acuden a urgencias slo uno es mayor de 65
cin general es en los Centros de Salud (57%),
aos, pero en ellos la proporcin de ingresos es
siendo los mayores de 65 aos con un 37,8% los
mayor, lo que indica mayor severidad de sus
que ms consultas generan. Segn el estudio
patologas que precisan controles y tratamien-
Geriatra XXI, el 46,48% de los pacientes atendi-
tos ms complejos. De este modo como en el
dos en Atencin Primaria son mayores de 65
caso de la AP sera conveniente la familiariza-
aos, siendo este porcentaje ms elevado en el
cin de los facultativos integrados en los servi-
medio rural. Los ancianos utilizan mayoritaria-
cios de urgencias, con las peculiaridades de los
mente la sanidad pblica (90%) y el facultativo
pacientes geritricos y entre ellas el conoci-
ms frecuentemente consultado es el mdico de
miento de los sndromes geritricos.
familia (78%), un 39% de las visitas es slo para
Utilizacin de los Hospitales Generales. La
recoger recetas. Segn algunos estudios el 47%
poblacin anciana consume ms recursos hos-
de las consultas en mayores de 14 aos se rea-
pitalarios porque su tasa de morbimortalidad es
lizan en ancianos, pero adems stos necesitan
mayor que la de otros grupos de edad. Las per-
mayor tiempo de atencin Por otro lado las visi-
sona mayores, sobre todo los de mayor edad,
tas realizadas en el domicilio de los ancianos
son el colectivo que utiliza una mayor utilizacin
suponen el 40% de las realizadas por los faculta-
de recursos sanitarios: frecuentacin 1,9 veces
tivos de Atencin Primaria, precisando tiempos
mayor para ingreso, siendo de 2,2, para mayo-
promedios mayores (15,1 minuto por adulto y 21
res de 75 aos; un 35% del total de los ingresos
minuto por anciano). Estos datos apoyan la rea-
hospitalarios; un 49% de las estancias hospita-
lidad de que el facultativo que ms labor asisten-
larias, con una estancia media de 10,6 das fren-
cial realiza sobre los ancianos es el Mdico de
te a los 8,03 de los menores de 65 aos (ENSE
Familia y es lgico que estos profesionales reci-
1997). La tasa anual de hospitalizacin de
ban una formacin especfica sobre sndromes
ancianos es elevada y el peso hospitalario de
geritricos como el sntoma inespecfico oculta
estos pacientes, sobre todo en camas del rea
una gran variedad de etiologas. Es conveniente
mdica en distintas especialidades, es crecien-
de que estos profesionales en su etapa formati-
te, originando altos ndices de ocupacin de
va como especialistas reciban formacin en
camas y un nmero elevado de estancias hospi-
Geriatra si es que en la formacin pregrado no la
talarias cercano al 50%. Los servicios mdicos y
han recibido.
tambin los quirrgicos asumen tasas del 50%
Utilizacin de los servicios de urgencias. Segn
de personas mayores de 65 aos, siendo en los
el ENSE-95 (Encuesta Nacional de Salud
servicios de Geriatra (cuando existen) donde
Espaola) cerca de un 20% de los mayores
ingresan los ms ancianos siendo el 80% mayo-

148
Sndromes geritricos. Justificacin, concepto e importancia de los sndromes geritricos

res de 80 aos. Se considera que un 15-20% de los res con cierto grado de dependencia, no se
mayores de 65 aos son ancianos frgiles y precisan contemplan las plazas de vlidos debido a la
de una atencin especfica para los mltiples proble- tendencia actual de ligar los conceptos de resi-
mas que presentan con el alto riesgo de incapacidad y dencia al trmino de asistida dada la mayor
dependencia, que la hospitalizacin aguda puede necesidad de cuidados del colectivo de ancia-
agravar. Estos datos deben ser interpretados como la nos con discapacidad. Por tanto, del total de
consecuencia lgica del incremento de la expectativa plazas residenciales, el 60% son para personas
de vida y del xito de la ciencia y la Medicina, dado que dependientes.
los ancianos han de ser atendidos por distintos espe- El nmero total de plazas residenciales,
cialistas hospitalarios, estos deberan tener tambin pblicas y privadas, segn datos de 2004 era
como hemos sealado en los dos puntos anteriores, de 266.392 distribuidas en 4.888 centros, sien-
conocimientos en medicina geritrica para una mejor do mayor el peso de lo privado a lo pblico.
comprensin de las particularidades de sus pacientes. Aproximadamente el 85% de estos centros tie-
Utilizacin de hospitales de media y larga estan- nen entre 50-100 plazas, un 15% entre 100-
cia. La atencin de pacientes ancianos que pre- 150 plazas y slo un 8% ms de 150 plazas. La
cisan cuidados hospitalarios rehabilitadores y/o cobertura de plazas residenciales en enero de
de larga duracin constituye un problema asis- 2004 era de 3,66 plazas por cada mayor de 65
tencial importante, e irregularmente abordado aos, acercndose progresivamente a la media
por las distintas Comunidades Autnomas de de los pases encuadrados en el mbito euro-
nuestro pas con un desarrollo desigual en las peo de la OCDE, que es de 5,1. Actualmente la
mismas, y esto se debe a la gran variabilidad tendencia es favorecer la permanencia del
entre los planes de salud de las Autonomas con anciano en su medio, recurrindose a la institu-
el consiguiente riesgo de falta de equidad, ya cionalizacin ante problemas de discapacidad
que dependiendo de la localizacin geogrfica fsica o mental, as las residencias atendern a
una persona mayor tendr la oportunida de reci- ancianos con una alta prevalencia de patologas
bir un tratamiento especializado funcional com- y de sndromes geritricos que de no ser mane-
pleto, parcial o ninguno. Es dificil conocer con jados correctamente generarn yatrogenia. Los
exactitud el nmero de camas existentes con profesionales mdicos y de enfermera de estos
este fin. ltimamente muchos de los llamados centros deberan tener una cualificacin espe-
hospitales de apoyo luchan por implantar cali- cial en el abordaje multidisciplinar de los pro-
dad de cuidados y aspectos rehabilitadores, blemas de los ancianos institucionalizados que
integrando profesionales formados en geriatra optimizara la utilizacin de recursos y mejorar
que incorporan en la cadena asistencial como la calidad asistencial. Si bien no es discutida la
prioridad el mantenimiento de la funcin. Es necesidad de un nmero concreto de mdicos
importante la formacin en geriatra del personal en funcin del nmero de residentes, es ms
facultativo que las atienda, ya que los pacientes problemtica la necesidad de guardias mdicas
subsidiarios de estas unidades renen numero- en dichos centros.
sas patologas asociadas a incapacidad que Asistimos a una progresiva geriatrizacin de
merecen un abordaje especial. Catalua, a par- la Medicina consecuencia del incremento del
tir del Programa Vida a los Aos, incorpora a nmero de personas mayores de 65 aos al
sus prestaciones sanitarias y sociales los Cen- aumentar la expectativa de vida, y por lo tanto
tros Sociosanitarios como unos centros a mitad una mayor prevalencia de la enfermedades cr-
entre el medio residencial y el hospital, con una nicas e invalidantes que exige, por una parte, a
clara actividad geritrica una vez superada la los gestores estatales a buscar polticas asis-
fase aguda de la enfermedad, incorporando a tenciales encaminadas a satisfacer las nuevas
los mismos niveles asistenciales como Unidades necesidades emergentes de este fenmeno
de Media y Larga Estancia, Hospitales de Da y poblacional, y los profesionales sanitarios
programas de asistencia domiciliaria (PADES). debern cualificarse oportunamente en las
Utilizacin de los servicios institucionales. Por patologas de sus clientes cada vez ms nume-
Servicios Institucionales se identifican los Cen- rosos: los ancianos. La realidad del envejeci-
tros Residenciales y otros sistemas de aloja- miento poblacional exige la necesidad de aten-
mientos alternativos como Viviendas Tuteladas der a los ancianos desde los principios bsicos
o Acogimiento Familiar. Entre las distintas defi- de la equidad y la calidad.
niciones de residencia podramos destacar la Si bien podemos considerar que hoy en
de Centro gerontolgico abierto de atencin nuestra sanidad una persona de 80 aos, men-
sociosanitaria interprofesional, en la que viven tal y funcionalmente sin problemas, recibe una
temporal o permanentemente personas mayo- atencin sanitaria adecuada y de alta calidad, lo

149
TRATADO
de GERIATRA para residentes

cierto es que cuando una persona de igual edad pre- 5. Guilln F, Prez J. Sndromes y cuidados en el paciente
senta pluripatologa y el proceso de su enfermedad se geritrico. Barcelona: Masson; 1994.
ve influenciado por condicionantes funcionales, men- 6. Hazzard WR, Bierman EL, Blass JP, Ettinger WH, Halter
tales o sociales, las estructuras sanitarias actuales no JB. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology.
4. ed. New York: McGraw-Hill; 1997.
tienen una ptima solucin integral de sus problemas.
7. Atencin a las personas en situacin de dependen-
Es preciso iniciar un proceso de renovaciones insti-
cia en Espaa. Libro Blanco. Madrid: Ministerio de
tucionales que contemplen en sus esquemas, tanto en Trabajo y Asuntos Sociales; 2005. Disponible en:
formacin como en asistencia, las peculiaridades de http://www.imsersomayores.csic.es.
este colectivo en crecimiento en todo el mundo. 8. INSALUD. Criterios de ordenacin de servicios para la
atencin sanitaria a las personas mayores. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo; 1995.
9. Kane R, Ouslander J, Abrass I. Geriatra Clnica. 3. ed.
Bibliografa New York: McGraw Hill; 2000.
1. Campbell AJ, Buchner DM. Unstable and the fluctua- 10. Nutricin y envejecimiento. Sociedad Catalano-Balear
tions of frailty. Age Ageing 1997; 26: 315-8. de Geriatra y Gerontologa. Barcelona: Glosa; 1999.
2. Macias Nez JF, Guilln Llera F, Ribera Casado JM. 11. Rodriguez Maas L, Solano Jaurrieta JJ. Bases de la
Geriatra desde el principio. Barcelona: Glosa; 2001. atencin sanitaria al anciano. Madrid: SEMEG; 2001.
3. Salgado Alba A, Guilln Llera F, Ruiprez I. Manual de
Geriatra. 3. ed. Barcelona: Masson; 2002.
4. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa.
Geriatra XXI. Anlisis de las necesidades y recursos en
la atencin de personas mayores en Espaa. Madrid:
Editores Mdicos; 2000.

150
C APTULO 14

INCONTINENCIA Y RETENCIN
URINARIA
Carlos Verdejo Bravo

Incontinencia urinaria tinencia, vienen determinadas por la Sociedad Interna-


cional de Continencia (ICS), para evitar los sesgos
Consideraciones generales
metodolgicos en la realizacin de estudios epide-
La continencia urinaria est considerada como una miolgicos y de intervencin. Clsicamente se acept
funcin bsica, que en el anciano sano se debe man- como incontinencia urinaria la prdida involuntaria de
tener, independientemente de su edad. Por ello, la orina que condicionaba un problema higinico y/o
prdida de esta funcin debe interpretarse como un social, y que se poda demostrar objetivamente, si
sntoma de una disfuncin, bien del tracto urinario infe- bien hace unos dos aos la ICS propuso una modifi-
rior o de algn otro sistema integrado en el manteni- cacin conceptual al considerar como incontinencia
miento de la continencia urinaria. En ese sentido es cualquier escape de orina que provoque molestias al
importante insistir que la incontinencia urinaria no es paciente (1-3).
un fenmeno normal del envejecimiento.
En el anciano, se reconocen distintos requisitos
Repercusiones de la incontinencia urinaria
para que se mantenga la continencia urinaria (1, 2).
Algunos de ellos, aunque se dan por sentado en el Las repercusiones que genera este problema de
adulto sano, deben valorarse especficamente en el salud pueden ser mltiples y variadas, no dependien-
paciente mayor (tabla 1). do directamente de la severidad de los escapes, sino
que influyen factores individuales (edad, sexo, comor-
bilidad, situacin funcional, estilo de vida), as como el
Concepto y definicin de incontinencia urinaria
tipo de incontinencia (sobre todo la de urgencia).
La incontinencia forma parte de los grandes sndro- Es importante destacar que las repercusiones pue-
mes geritricos, constituyendo una causa de incapa- den afectar a distintas reas del paciente (fsica, psi-
cidad y de deterioro de la calidad de vida. colgica, social, econmica), y que actualmente est
Las directrices a nivel internacional, de cara a reconocida como una patologa que deteriora la cali-
homogeneizar los conceptos de sntomas y de incon- dad de vida del paciente que la sufre (2, 4, 5). Las prin-

Tabla 1. Requisitos para Tabla 2. Principales repercusiones


el mantenimiento de la incontinencia urinaria
de la continencia urinaria
en el anciano

Almacenamiento adecuado del tracto urinario Mdicas: infecciones urinarias, lceras cutneas,
inferior. infecciones de las lceras, cadas.
Vaciamiento adecuado del tracto urinario inferior.
Psicolgicas: prdida de autoestima, ansiedad,
Motivacin suficiente para ser continente. depresin.
Capacidad cognitiva suficiente para percibir el
Sociales: aislamiento, mayor necesidad de apoyo
deseo miccional e interpretarlo como tal.
familiar, mayor necesidad de recursos
Movilidad y destreza suficientes para alcanzar el sociosanitarios, mayor riesgo de institucionalizacin.
retrete.
Econmicas: elevado coste de las medidas
No existencia de barreras ambientales que
diagnsticas y teraputicas, as como de las
limiten el acceso al retrete.
complicaciones.

151
TRATADO
de GERIATRA para residentes

cipales repercusiones de la incontinencia urinaria se En nuestro pas existen varios trabajos epidemiol-
resumen en la tabla 2. gicos realizados en poblacin anciana no instituciona-
Con intencin de conocer las repercusiones que lizada. Uno de ellos se efectu en Madrid, coordinado
provoca la incontinencia sobre la calidad de vida del por la Escuela Nacional de Sanidad, en el que se
paciente se han diseado diversos cuestionarios, a comunic una prevalencia global del 15,5%. Otro de
travs de los cuales se puede observar el impacto ellos est realizado en un mbito rural (provincia de
sobre determinadas actividades o funciones del Crdoba), comunicndose una prevalencia global del
paciente, si bien hay que destacar que la gran mayora 36%, si bien el perfil de los ancianos fuera algo dife-
de estos cuestionarios fueron diseados para mujeres rente del estudio efectuado sobre poblacin urbana. El
jvenes, aunque su aplicacin est validada en otros ms reciente se ha efectuado en Madrid, sobre una
grupos de pacientes. En estos cuestionarios se valoran muestra de 1.151 ancianos, comunicndose una pre-
aspectos especficos acerca de la incontinencia (fre- valencia del 30% en las mujeres y del 14% en los varo-
cuencia, severidad) junto con otros sntomas urinarios nes, con un incremento significativo en relacin con
(polaquiuria, disuria), y de qu forma repercute sobre la los segmentos de edad.
funcin fsica (movilidad), la esfera psicolgica (conduc- Pese a estas cifras de prevalencia y el deterioro
ta emocional, ansiedad, comunicacin), las relaciones que la incontinencia genera sobre la calidad de vida,
sociales, la calidad de vida, la actividad sexual, etc. (5, es sorprendente el bajo ndice de consulta, ya que
6). Los cuestionarios ms utilizados aparecen en la slo un tercio de los ancianos incontinentes consultan
tabla 3. al mdico sobre este problema, influyendo en ello fac-
tores individuales, socioculturales y puramente asis-
tenciales (1, 2, 4). Por ello, se recomienda que, de
Epidemiologa de la incontinencia urinaria
forma sistemtica, se investigue acerca de la conti-
No es fcil conocer con exactitud la prevalencia de nencia urinaria al recoger la historia clnica general, y
la incontinencia en la poblacin anciana, ya que los sobre todo en circunstancias de riesgo para la prdi-
estudios epidemiolgicos disponibles poseen una serie da de la continencia (anciano frgil, deterioro funcio-
de limitaciones (tamao y heterogeneidad de las mues-
tras, nivel asistencial estudiado, coleccin de los datos,
concepto y caractersticas de la incontinencia, dura- Tabla 4. Cambios ligados
cin del estudio) que explican que las cifras oscilen al envejecimiento
dentro de amplios intervalos. De forma general, y utili- que pueden influir sobre la
zando datos procedentes de diferentes estudios reali-
continencia
zados en varios pases, se considera que entre un 10 y
un 15% de los sujetos mayores de 65 aos que viven
en la comunidad sufren incontinencia, frente al 30-40% Vejiga Alteraciones anatmicas:
en caso de ingreso hospitalario por un proceso agudo,  del n. de nervios autonmicos.
alcanzando su mxima prevalencia (50-60%) en los  de la trabeculacin.
pacientes institucionalizados (1, 2, 4, 7, 8). Desarrollo de divertculos.
Alteraciones funcionales:
 capacidad.
 acomodacin.
Tabla 3. Cuestionarios dirigidos a  capacidad de diferir la miccin.
medir la repercusin de la  el n. de contracciones involuntarias.
incontinencia urinaria  residuo postmiccional.
Uretra Alteraciones anatmicas:
 en el nmero de clulas y sustitucin
The Sickness Impact Profile. por tejido fibroso.
The Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms. Alteraciones funcionales:
The Quality of Life of Persons with Urinary  acomodacin.
 presin de cierre.
Incontinence (I-QOL).
The York Incontinence Perceptions Scale (YIPS).
Prstata Crecimiento, hiperplasia.
The Incontinence Impact Questionnaire.
The Urogenital Distress Inventory. Vagina  clulas y atrofia epitelial.
The International Consultation on Incontinence Suelo plvico  depsito de colgeno, fibrosis,
Questionnaire (ICIQ). debilidad muscular.

152
Sndromes geritricos. Incontinencia y retencin urinaria

orinar. Cuando los escapes de orina se precipitan por


Tabla 5. Frmacos relacionados con maniobras que aumentan la presin intraabdominal (y,
incontinencia urinaria por consiguiente, la intravesical), como la tos, risa,
y mecanismo implicado esfuerzos, estornudos, etc., se habla de incontinencia
de esfuerzo. En ocasiones, pueden existir estas dos
formas de presentacin asociadas, recibiendo el nom-
Frmacos Mecanismo implicado bre de incontinencia mixta. Por ltimo, tambin es
Diurticos Poliuria, polaquiuria, urgencia
posible que la incontinencia aparezca de una forma
miccional. inconsciente, denominndose incontinencia sin per-
cepcin del deseo miccional o inconsciente (1, 2, 4).
Hipnticos Sedacin, inmovilidad, delirio. Se ha intentado establecer una correlacin entre los
Antipsicticos Sedacin, parkinsonismo, tipos clnicos de incontinencia y el mecanismo pro-
inmovilidad, delirio. ductor de la misma, aunque no se ha encontrado un
Antidepresivos Sedacin, modelo fiable que pueda predecir con la suficiente
accin anticolinrgica. sensibilidad estas asociaciones. No obstante, algunos
autores comunican una mayor correlacin entre la
Calcioantagonistas Retencin urinaria.
incontinencia de urgencia y la hiperactividad vesical,
Anticolinrgicos Retencin urinaria, impactacin as como entre la incontinencia de esfuerzo y la incon-
fecal, delirio. tinencia de estrs.
Opiceos Retencin urinaria, impactacin
fecal, delirio. Clasificacin clnica de la incontinencia
Resulta muy prctico e interesante hacer una apro-
ximacin al origen de la prdida de la continencia,
mediante el anlisis de un aspecto clnico, como es la
nal, polifarmacia, alta hospitalaria reciente, proceso
duracin en el tiempo.
mdico agudo, etc.).

1. Incontinencia transitoria o aguda


Papel del envejecimiento sobre la continencia
urinaria Esta situacin hace referencia a los casos de incon-
tinencia de corta evolucin (menos de cuatro sema-
El envejecimiento fisiolgico genera una serie de
nas), englobando a aquellas situaciones en las que la
alteraciones en distintas estructuras de nuestro orga-
prdida de la continencia urinaria se considera como
nismo (tracto urinario inferior, prstata, vejiga, sistema
funcional, sin que necesariamente tenga que existir
nervioso) (tabla 4), que condicionan una elevada vulne-
una alteracin estructural responsable de la misma. En
rabilidad del anciano para sufrir incontinencia (1, 2, 9),
estos casos, mediante la historia mdica, la explo-
aunque no se puede ni debe aceptar que el enveje-
racin fsica y la analtica se podr descubrir un por-
cimiento fisiolgico por s mismo lleve asociada la pr-
centaje considerable de procesos responsables de
dida de la continencia urinaria.
incontinencia, y cuyo tratamiento estar basado en la
Para justificar la elevada prevalencia de la inconti-
correccin de esos factores (1, 2, 4, 10).
nencia en la poblacin anciana se le concede una
Con intencin de memorizar estas causas, algunos
mayor responsabilidad a la pluripatologa (patologa
autores anglosajones han propuesto la utilizacin de
neurolgica, urolgica, osteoarticular), el deterioro fun-
acrnimos como DRIP o DIAPPERS, los cuales reco-
cional (fsico y/o mental) y la polifarmacia (1, 2, 4). Es
gen las principales causas transitorias (tabla 6).
importante destacar que los frmacos desempean
un papel etiolgico considerable en la prdida de la
continencia urinaria, especialmente en el anciano fr- 2. Incontinencia establecida o crnica
gil (1, 2, 4), pudiendo obedecer a distintos mecanis-
Existe otro grupo de procesos etiopatognicos de
mos, tal como se presentan en la tabla 5.
incontinencia urinaria, en los que ya habra altera-
ciones estructurales, bien localizadas a nivel del tracto
La incontinencia urinaria como sntoma urinario o fuera de l, y que reciben el nombre de cau-
sas establecidas o crnicas. En estos casos, y de
Desde un punto de vista clnico, podemos clasificar
forma habitual, la duracin de la incontinencia suele
la incontinencia segn las caractersticas que acom-
ser superior a las cuatro semanas, y en la gran
paan a los escapes de orina. As, se considera incon-
mayora de los casos se requiere la contribucin de la
tinencia de urgencia cuando los escapes de orina van
urodinmica para descubrir el mecanismo productor
precedidos de una necesidad imperiosa o urgente de
de la incontinencia.

153
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Clnicamente se producen escapes, de pequeo


Tabla 6. Causas transitorias de volumen de orina, cuando la presin intravesical supe-
incontinencia urinaria ra la presin uretral (tos, esfuerzos, risa, maniobras de
(acrnimos DRIP o Valsalva, etc.).
DIAPPERS)
c) Rebosamiento
D Delrium D Delrium Aparece en situaciones de sobredistensin vesical,
Drogas y frmacos I Infeccin diferencindose dos mecanismos etiolgicos diferen-
R Retencin urinaria A Atrfica (vaginitis) tes: la obstruccin del tracto urinario de salida (hiper-
Restriccin ambiental P Polifarmacia trofia prosttica, compresin extrnseca, estenosis
uretral) y la alteracin contrctil vesical (lesiones medu-
I Infeccin P Psicolgicas
lares, neuropata perifrica y/o autonmica).
Inflamacin E Endocrinopatas
Los sntomas clnicos son la dificultad para iniciar la
Impactacin R Restriccin movilidad miccin, la sensacin de miccin incompleta, los epi-
Inmovilidad S Stool (fecal) sodios de retencin urinaria y en ocasiones la ausen-
P Poliuria cia de deseo miccional. Los escapes de orina son de
Polifarmacia escaso volumen, y en ocasiones se produce la mic-
cin gracias a la prensa abdominal, permaneciendo un
residuo vesical postmiccional elevado.

d) Funcional
Es importante comentar que algunas causas tran-
sitorias de incontinencia urinaria pueden contribuir a Existen determinadas situaciones, como la de-
una forma establecida, y que en el anciano no es mencia o la incapacidad fsica severas, as como las
infrecuente la existencia de incontinencias mixtas, en barreras arquitectnicas o la falta de cuidadores,
las que se combinan diferentes mecanismo etiopa- que pueden ser las responsables de la incontinen-
tognicos. cia. No obstante, este diagnstico debera utilizarse
Los mecanismos responsables de la incontinencia por exclusin de los otros mecanismos etiopatog-
establecida son: nicos, ya que no es infrecuente que los pacientes
severamente incapacitados puedan ser incontinen-
tes por otro proceso bien diferente del puramente
a) Hiperactividad vesical funcional (hiperactividad, obstruccin, arreflexia, for-
Es el tipo ms comn de incontinencia urinaria esta- mas mixtas).
blecida en el anciano. Se produce cuando la vejiga
escapa del control inhibitorio que ejerce el sistema Valoracin diagnstica de la incontinencia urinaria
nervioso central, y aparecen contracciones involunta-
Debido a que la etiologa de la incontinencia en el
rias del detrusor, que no son inhibidas y provocan las
anciano puede ser multifactorial, ser necesario efec-
prdidas de orina.
tuar una valoracin multidimensional, debiendo recu-
Las causas ms frecuentes son: patologa neurol-
rrir en ocasiones a la realizacin de tcnicas complejas
gica (Parkinson, ACV, demencia, hidrocefalia, tumo-
para conocer el mecanismo productor de la misma.
res); patologa vesical (litiasis, neoplasia, infeccin) y la
Por ello, se recomienda individualizar el modelo de
obstruccin al tracto urinario inferior (hiperplasia
valoracin diagnstica del anciano con incontinencia,
prosttica, estenosis uretral).
en base a las caractersticas de cada paciente (clni-
Clnicamente se caracteriza por incontinencia de
cas, funcionales, expectativa de vida, etc.), as como
urgencia, polaquiuria y urgencia miccional, producin-
de la repercusin que la incontinencia provoca en
dose escapes de moderado-grandes volmenes de
cada caso. En general, se aceptan dos niveles de
orina.
valoracin diagnstica, uno considerado como bsico
(recomendable en todos los ancianos, y que recae
b) Estrs sobre el mdico de Atencin Primaria), y otro nivel
ampliado o especializado (en pacientes selecciona-
Es ms comn en las mujeres ancianas e infrecuen-
dos) (1, 2, 4, 12).
te en los varones, excepto cuando el esfnter uretral
externo ha sido daado durante la ciruga prosttica.
Las causas suelen estar relacionadas con una debili-
dad del suelo plvico (como ocurre en los partos ml-
tiples, el hipoestrogenismo, la obesidad) y con ciruga
plvica previa (ginecolgica, reseccin prosttica).

154
Sndromes geritricos. Incontinencia y retencin urinaria

Figura 1. Hoja de registro miccional o diario miccional

Paciente:
Fecha:

Intervalo Miccin Escape


Tiempo Voluntaria Volumen Involuntario Motivo
6-8
8 - 10
10 - 12
12 - 14
14 - 16
16 - 18
18 - 20
20 - 22
22 - 24
NOCHE

Nmero total de absorbentes utilizados:


Ingesta de lquidos:
Otras anotaciones:

1. Componentes de la valoracin bsica silla, recorrer una distancia de tres metros y volver a sen-
tarse. Asimismo, es importante valorar la funcin men-
Historia mdica general
tal, apreciando durante la entrevista si existen rasgos de
Antecedentes personales: historia ginecolgica; deterioro cognitivo o no, y profundizando posteriormen-
ciruga plvica previa; patologa neurolgica; te en caso de detectarlos (Mini Mental State; Pfeiffer).
patologa osteoarticular; alteracin visual.
Consumo de frmacos: diurticos, benzodia-
Exploracin fsica
cepinas, hipnticos, narcticos, calcioanta-
gonistas, anticolinrgicos. Dirigida a descubrir alteraciones anatmicas res-
ponsables de la prdida de la continencia. Sistemti-
Historia mdica dirigida: tiempo de evolucin y
camente se debe realizar un examen abdominal
momento de aparicin de la incontinencia; frecuencia
(masas abdominales, globo vesical); un examen rectal
de los escapes; intensidad de la incontinencia; pre-
(tono del esfnter anal, ocupacin de la ampolla rectal
sentacin de los escapes; factores precipitantes; fre-
por heces o masas, volumen y caractersticas de la
cuencia miccional diurna y nocturna, etc.
prstata); un examen vaginal (vaginitis atrfica,
Para conocer todas estas caractersticas es muy til
cistocele); un examen neurolgico (marcha, focalidad
la hoja de registro miccional (o diario miccional), en
neurolgica, sensibilidad perineal).
donde el propio paciente o un cuidador recoge lo que
Dentro de la exploracin fsica hay que destacar la
ha ocurrido en las 24 horas previas con respecto a las
medicin del residuo vesical postmiccional, ya que ha
micciones voluntarias, los escapes involuntarios as
demostrado ser una tcnica muy til para orientar
como su motivo, etc. (figura 1).
hacia determinados mecanismos patognicos de la
incontinencia urinaria. La demostracin de un residuo
Valoracin funcional bsica elevado (> 100 cc) orienta hacia una incontinencia por
rebosamiento.
En todo paciente con incontinencia urinaria interesa
conocer cmo se encuentra la movilidad, para lo cual es
suficiente ver cmo deambula mientras entra en la con-
sulta y/o la habilidad que tiene para levantarse de una

155
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Tabla 7. Criterios de derivacin Tabla 8. Valoracin del anciano


al especialista para estudio incontinente
ampliado
Comorbilidad del paciente.
Evidencia o sospecha de patologa subyacente: Historia farmacolgica.
Dificultad para cateterizar. Duracin de la incontinencia.
Residuo postmiccional elevado. Tipo de incontinencia.
Infecciones urinarias de repeticin. Impacto de la incontinencia.
Hematuria sin causa aparente. Movilidad.
Marcados cambios anatmicos (prolapso, Funcin mental.
hiperplasia prosttica). Datos de patologa orgnica (neurolgica, urolgica).
Persistencia de incontinencia tras el tratamiento Medicin del residuo postmiccional.
de una causa transitoria.
Etiologa desconocida, y que el paciente pueda
mejorar con su intervencin.
1. Medidas generales (en todos
los pacientes) (13, 14)
Estudio analtico bsico Medidas higinico-dietticas: tipo de ropa a uti-
lizar con sistemas de apertura y cierre sencillos
Incluye la realizacin de una bioqumica hemtica
(elsticos, velcros); reducir el consumo de sus-
(glucosa, iones, calcio, funcin renal) y de un sedi-
tancias excitantes (alcohol, caf, t); modificar
mento de orina.
el patrn de ingesta lquida por las tardes-
noches.
2. Valoracin ampliada o por el especialista Reduccin o cambio de los frmacos potencial-
mente implicados en la aparicin de incontinen-
En ocasiones, y una vez completada la evaluacin
cia urinaria.
bsica, puede ser necesaria la participacin de otro
Modificacin del hbitat del anciano, disminu-
especialista, fundamentalmente el urlogo, para llegar
yendo las barreras arquitectnicas, tratando de
a conocer la etiologa de la incontinencia. La gran
conseguir que el retrete sea lo ms accesible
mayora de las veces ser necesario un estudio uro-
posible o que el anciano pueda disponer de un
dinmico. Los criterios ms comnmente aceptados
orinal o cua sanitaria para utilizarlo cuando
para remitir al paciente con incontinencia al especialis-
precise.
ta para completar su estudio aparecen en la tabla 7.
En la tabla 8 se presentan los aspectos ms rele-
vantes en la valoracin del anciano con incontinencia. 2. Tcnicas de modificacin de conducta
Persiguen el restablecimiento de un patrn normal
Tratamiento de la incontinencia urinaria de vaciamiento vesical, considerndose altamente efi-
caces en el manejo de la incontinencia. Se diferencian
El tratamiento de la incontinencia est basado en
dos grupos de tcnicas, bien efectuadas por el propio
diferentes aspectos, los cuales no son excluyentes,
paciente (ejercicios del suelo plvico; reentrenamiento
sino que deben ser usados de forma complementaria
vesical; biofeedback) o por el cuidador (entrenamiento
para obtener los mejores resultados. No obstante, hay
miccional; micciones programadas) (1, 2, 4, 13, 14).
que ser muy realistas en el planteamiento de los obje-
tivos teraputicos, ya que en determinadas condicio- Ejercicios del suelo plvico (Kegel): realizacin
nes patolgicas (demencia severa, inmovilidad, enfer- de contracciones repetidas de los msculos del
medades neurolgicas en fases avanzadas), habr suelo plvico (unas 25-30 cada sesin), de-
que perseguir la disminucin de la severidad de la biendo efectuar unas tres o cuatro sesiones dia-
incontinencia y no la curacin. Por ello, es imprescin- rias. Su objetivo es incrementar la resistencia del
dible la individualizacin del esquema teraputico, suelo plvico, siendo muy tiles en la inconti-
adaptado a las caractersticas de cada paciente. nencia de esfuerzo.
Actualmente se considera que con las diferentes Reentrenamiento vesical: se pretende restable-
opciones teraputicas es posible recuperar la conti- cer el hbito miccional mediante un esquema
nencia urinaria en un porcentaje prximo al 30-40%, variable de vaciamiento vesical. Para ello, ba-
disminuyendo la severidad de la incontinencia en otro sndonos en la hoja de registro miccional de
40-50% de los casos (1, 2, 4). cada paciente, indicaremos la periodicidad de

156
Sndromes geritricos. Incontinencia y retencin urinaria

las micciones voluntarias. De forma progresiva se va en relacin con su efectividad clnica como con
prolongando la periodicidad de las micciones volunta- el perfil de seguridad.
rias, hasta conseguir una frecuencia miccional diurna Otras opciones: estimulacin elctrica; ciruga.
de cada dos-tres horas. Por las noches puede ser sufi-
ciente con que orinen 1 2 veces. Esta tcnica suele
6. Tratamiento de la incontinencia de estrs
utilizarse en la incontinencia de urgencia, y en las
incontinencias agudas (tras sondaje vesical, frmacos, Ciruga: considerada como la tcnica de elec-
etc.). cin, logrndose una fijacin de la musculatura
Entrenamiento del hbito miccional: en pacien- plvica con las diferentes tcnicas quirrgicas.
tes incapacitados, es posible reducir el nmero Frmacos: prximamente se va a comercializar
de escapes mediante la instauracin de un en nuestro pas la duloxetina (inhibidor mixto de
esquema variable de vaciamiento vesical, incre- la recaptacin de serotonina y noradrenalina a
mentndose progresivamente la periodicidad nivel de S2-S4 y ha demostrado su eficacia en
hasta conseguir una frecuencia miccional de el tratamiento farmacolgico de la incontinencia
cada 3 horas. de estrs (16).
Micciones programadas: en este caso, el Conos vaginales: a travs de un sistema de
esquema de vaciamiento vesical es fijo, inten- conos vaginales se pretende reforzar de forma
tando condicionar las micciones voluntarias a progresiva la musculatura plvica. Su mecanis-
travs de la estimulacin peridica y las tcnicas mo de accin es similar a los ejercicios del suelo
de refuerzo positivo. Habitualmente se estable- plvico, aunque puede facilitar el cumplimiento
ce una frecuencia miccional de cada dos horas. de esta tcnica.

3. Tratamiento de las causas transitorias 7. Tratamiento de la incontinencia


por rebosamiento:
Cada causa transitoria tendr su tratamiento
especfico (antibiticos, estrgenos, correccin de las Obstruccin al tracto urinario de salida: se debe
alteraciones metablicas, rehabilitacin fsica, etc.), plantear una correccin quirrgica de la obs-
debiendo valorar tras su cumplimiento la recuperacin truccin (hiperplasia prosttica, estenosis ure-
o no de la continencia y/o la modificacin de la seve- tral, prolapso uterino).
ridad de los escapes. Alteracin contrctil: la tcnica de eleccin es el
cateterismo vesical intermitente, recurriendo
slo al cateterismo permanente cuando la situa-
4. Tratamiento farmacolgico emprico
cin funcional del paciente, o bien la falta de
En algunos ancianos seleccionados se podran uti- apoyo familiar o social, impidan la realizacin de
lizar frmacos con accin anticolinrgica, basados en esta tcnica.
los datos clnicos de la incontinencia (urgencia o
mixta), con una exploracin fsica normal, con un resi-
8. Tratamiento de la incontinencia funcional
duo vesical no patolgico y un sedimento de orina
normal. Se debe intentar mejorar las condiciones fsicas y/o
mentales del anciano, as como tratar de reforzar a los
cuidadores para establecer un programa de miccio-
5. Tratamiento de la hiperactividad vesical
nes programadas (cada dos horas). De forma com-
Frmacos: los frmacos que se han mostrado plementaria, se puede utilizar alguna de las medidas
ms eficaces han sido la tolterodina (anti- paliativas (17).
muscarnico selectivo de los receptores vesica-
les) y la oxibutinina (accin mixta: anticolinr-
9. Medidas paliativas
gica y relajante muscular; dosis recomendada
2,5 mg/8 horas). Los estudios realizados con En pacientes con deterioro funcional o con una
tolterodina frente a oxibutinina han demostra- incontinencia severa, se pueden utilizar de forma adi-
do una eficacia clnica similar, pero con una cional una serie de medidas que pueden ofrecer alivio
mejor tolerabilidad, lo cual le aade una serie o bienestar al anciano, sin perseguir la recuperacin
de ventajas frente al resto de los frmacos anti- de la continencia (17). Las medidas ms comunes son
colinrgicos (15). los absorbentes, los colectores (en varones sin obs-
Recientemente se ha comercializado en nuestro truccin al tracto de salida), los sistemas oclusivos
pas la soliferacina (antimuscarnico M3 selecti- uretrales (en varones con incontinencia de estrs) y los
vo), con buenos resultados preliminares, tanto tapones uretrales para las mujeres.

157
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Retencin urinaria antihistamnicos, beta-bloqueantes y simpaticomim-


ticos.
Se trata de un problema bastante frecuente en la
prctica mdica, sobre todo en los varones de edad
avanzada. La gran mayora de los casos se presenta Formas de presentacin clnica
de forma brusca, y muchas veces no se consulta
hasta que se llega a esta situacin, si bien es posible Retencin urinaria aguda
recoger en la historia clnica la existencia previa de Esta forma de presentacin es muy frecuente en los
dificultad para vaciar la vejiga. Otras veces, la clnica varones, debido casi siempre a una causa obstructiva
de dificultad miccional es muy poco manifiesta, y la (hiperplasia prosttica), y en el caso de las mujeres
retencin urinaria se presenta con datos de insufi- suele ser de origen farmacolgico o multifactorial
ciencia renal debida a una ureterohidronefrosis bila- (inmovilidad, nutricional, neuropata...).
teral. En el caso del varn con hiperplasia prosttica, no
slo influye el volumen glandular en la patogenia de la
Etiologa retencin urinaria, sino que otros factores, como el
tono del cuello vesical o de la uretra, tambin van a
Las causas de retencin urinaria en el anciano pue- intervenir sobre la dinmica miccional.
den ser diversas, e incluso existir ms de una causa La manifestacin clnica tpica suele ser la imposibi-
en el mismo paciente. Desde un punto de vista clnico lidad para orinar, que habitualmente se presenta con
podemos diferenciar varios grupos de causas: obs- dolor abdominal, conllevando en el paciente anciano
tructivas, neurognicas, farmacolgicas y psicgenas. una serie de repercusiones orgnicas como delrium,
insuficiencia renal, descompensacin de la patologa
Etiologa obstructiva cardaca, respiratoria o heptica (18).

La etiologa obstructiva es la ms frecuente en los


varones, relacionndose fundamentalmente con la Retencin urinaria crnica
hiperplasia benigna prosttica, si bien otros factores
En ocasiones puede ocurrir que las manifestacio-
como la impactacin fecal, la infeccin, la esclerosis
nes de la retencin urinaria no sean las clsicas (snto-
del cuello vesical (casi siempre tras una ciruga prost-
mas obstructivos, molestias abdominales, etc.), sino
tica), las estenosis uretrales, la neoplasia prosttica o
que se presenten como manifestaciones generales,
vesical, los frmacos (con accin anticolinrgica;
casi siempre relacionadas con insuficiencia renal o con
diurticos) o un balance de lquidos excesivamente
complicaciones del residuo vesical patolgico (infec-
positivo tambin pueden desempear un papel adicio-
ciones, hematuria, litiasis, divertculos, etc.). En el
nal en la produccin de retencin urinaria.
anciano est descrita la presentacin de la retencin
urinaria crnica con alteraciones mentales (agitacin,
Etiologa neurgena desorientacin, delrium) y del comportamiento (altera-
ciones conductuales, agresividad), secundarias a la
La retencin de orina de origen neurgeno puede
ureterohidronefrosis bilateral con insuficiencia renal
tener su origen en diferentes procesos sistmicos,
provocada por una distensin vesical, sin que las
tales como:
manifestaciones irritativas u obstructivas estuvieran
Lesiones corticales o subcorticales: enfermedad presentes previamente.
cerebrovascular, demencia, hidrocefalia, pato-
loga tumoral.
Sndrome de compresin medular: aplastamien- Procesos ms comunes en el anciano
tos vertebrales, hernia discal, metstasis seas, Neuropata diabtica
mieloma mltiple, tumor medular.
Neuropata autonmica: diabetes mellitus, La retencin urinaria puede aparecer en el seno de
enfermedad de Parkinson, enolismo crnico, una neuropata diabtica, relacionndose casi siempre
malnutricin. con una lesin del sistema nervioso autnomo. La
Neuropata perifrica: dficit de B12. arreflexia vesical se ha relacionado tradicionalmente
con una larga duracin de la diabetes, con un mal
control metablico y con una afectacin de los axones
Etiologa farmacolgica aferentes de la vejiga urinaria.
Los frmacos ms frecuentemente implicados son Desde el punto de vista clnico, la arreflexia vesical
los psicofrmacos (antidepresivos tricclicos, neurolp- diabtica se caracteriza por una falta de sensacin
ticos, benzodiacepinas), anticolinrgicos, calcioanta- de llenado vesical, condicionando una distensin
gonistas, relajantes musculares, antiparkinsonianos,

158
Sndromes geritricos. Incontinencia y retencin urinaria

vesical, una descompensacin del detrusor y reten- ancianos frgiles o con deterioro funcional previo, pro-
cin urinaria (19). voquen una retencin urinaria. Esta complicacin se
El manejo de esta entidad ir dirigido a mejorar el ha comunicado hasta en un 25-50% de los ancianos
insuficiente vaciamiento vesical, proponindose como ingresados por un proceso mdico, y requiere la
tcnica ms adecuada el cateterismo vesical intermi- correccin de los factores precipitantes y la recupera-
tente, debiendo recurrir al cateterismo permanente cin del estado general-funcional.
cuando esa tcnica no puede efectuarse por limitacio-
nes personales o del ncleo familiar.
Hiperactividad del detrusor con contractilidad
alterada
Postoperatorio
Esta entidad clnica combina datos urodinmicos
La retencin urinaria es bastante frecuente en la de hiperactividad vesical (existencia de contracciones
fase postoperatoria de los pacientes ancianos, espe- involuntarias), pero con incapacidad de vaciar ms del
cialmente tras las cirugas abdominales y ortopdicas, 50% del contenido de la vejiga. Segn la Agency for
oscilando su prevalencia desde el 12% hasta el 50%, Health Care Policy and Research Adult Incontinence
dependiendo de las caractersticas de cada pacien- Guidelines se tratara de pacientes que tienen con-
te, del tipo de ciruga y de la tcnica anestsica utili- tracciones involuntarias del detrusor, a pesar de las
zada. cuales no podran conseguir vaciar la vejiga completa
Los factores precipitantes ms habituales son: los o incompletamente (2).
aspectos funcionales (inmovilidad, dolor), los frmacos Desde el punto de vista clnico, los pacientes pue-
(anestesia, sedacin, analgesia), la edad avanzada y el den presentar tanto sntomas urinarios de tipo irritativo
gnero masculino. No obstante, en todos los casos (fundamentalmente polaquiuria y urgencia miccional),
hay que considerar los antecedentes urolgicos del como de tipo obstructivo (sensacin de miccin
paciente (varn con hipertrofia prosttica, ciruga incompleta, retencin urinaria), encontrando carac-
urolgica previa), y sus caractersticas generales tersticamente residuos vesicales postmiccionales
(patologa mdica, situacin fsica y funcional previa). patolgicos. Por ello, aunque generalmente se pre-
Las causas de la retencin urinaria postoperatoria sentan con urgencia incontinencia y un elevado resi-
pueden ser diversas: duo postmiccional, tambin es posible que se mani-
fieste con sntomas de obstruccin, incontinencia de
Obstruccin del tracto urinario inferior precipita-
estrs o por rebosamiento.
da por la inmovilidad, una impactacin fecal o
El perfil tpico de los pacientes incluira una edad
por la ciruga.
avanzada, generalmente mujeres, y un deterioro fun-
Hipocontractilidad vesical relacionada con los
cional. Actualmente se considera que esta entidad
frmacos utilizados (anestsicos, analgsicos,
podra ser un subtipo de la hiperreflexia vesical, pro-
narcticos, anticolinrgicos, calcioantagonistas,
ponindose la posibilidad de ser una fase muy evo-
etc.), con las alteraciones electrolticas (hipoka-
lucionada con aparicin de un fracaso del de-
liemia, hiponatremia, etc.).
trusor (20). Esta forma de hiperactividad vesical
Lesin del nervio parasimptico plvico, en
supone la segunda causa de incontinencia en los
algunos tipos de ciruga plvica (reseccin
ancianos institucionalizados (con deterioro funcional,
abdomino-perineal).
bien fsico y/o psquico importantes). La trascenden-
Cuando aparezca esta complicacin habr que cia clnica de esta entidad es que podra ocurrir un
intentar descubrir el factor precipitante y no conside- episodio de retencin urinaria cuando a la vulnerabili-
rar exclusivamente la obstruccin como el nico dad del anciano frgil se le aadiera algn otro factor
mecanismo posible. Habr que tratar de evitar la (frmacos, inmovilidad, impactacin fecal, etc.) que
colocacin de un catter vesical permanente, recu- alteraran ms la contractilidad vesical. Por lo tanto,
rriendo a micciones programadas, reeducacin vesi- esta entidad debera incluirse en el diagnstico dife-
cal, combinndolo si es peciso con cateterismos rencial de la retencin urinaria del anciano, tanto
intermitentes, mientras se corrigen los factores pre- aguda como crnica.
cipitantes y se recupera la situacin general y la
movilidad.
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160
C APTULO 15

Javier Martnez Peromingo


ESTREIMIENTO Mara Rodrguez Couso
M. Paz Jimnez Jimnez
E INCONTINENCIA FECAL
Guillermo Yela Martnez

Estreimiento
Tabla 1. Causas de estreimiento
Concepto
El estreimiento no es una enfermedad, sino nica- Mecnicas Obstructiva. Neoplsicas.
mente un sntoma que motiva frecuentes consultas Alteraciones
mdicas, tanto a especialistas como a mdicos de postquirrgicas.
familia. Vlvulos.
Definirlo es difcil, tanto por la subjetividad como por Herniaciones.
lo que se entiende por ritmo deposicional normal. Funcionales. Enfermedad
El estreimiento o constipacin se define como la diverticular.
evacuacin de heces excesivamente secas, escasas Dieta inadecuada en
(menos de 50 g/da) o infrecuentes (menos de dos fibras.
deposiciones a la semana) (1, 2, 3). Proctitis.
Fisura anal.
Prolapso anal.
Prevalencia Hemorroides.
Colitis isqumica.
La prevalencia del estreimiento aumenta especial- Colon irritable.
mente despus de los 60 aos, y es ms frecuente en
Farmacolgicas Laxantes.
mujeres que en hombres (2, 11).
Benzodiacepinas.
Representa uno de los grandes sndromes geritri- Antidepresivos tricclicos.
cos por su prevalencia, sus graves complicaciones y Levodopa.
su importante incidencia en la calidad de vida del Antagonistas del calcio.
anciano (2). Betabloqueantes.
Slo un 5% de los ancianos tienen menos de tres Diurticos.
deposiciones a la semana, aunque ms de la cuarta Antihistamnicos.
parte de los mayores de 60 aos cumplen otros crite- Anticidos.
rios de estreimiento (3). cido flico.
AINEs.
Cualquier opiceo.
Etiologa Metablicas Diabetes.
Las causas de estreimiento (10) en el paciente y endocrinas Uremia.
anciano son mltiples y, en muchas ocasiones, coe- Hipopotasemia.
Hipercalcemia.
xisten varias causas a la vez, lo que debe tenerse en
Hipomagnesemia.
cuenta a la hora de plantear un diagnstico y un trata- Hipotiroidismo.
miento. En la tabla 1 se recogen las diversas causas,
atendiendo al mecanismo que las produce. Neurolgicas Perifricas. Neuropata
autonmica.
Ganglioneuromatosis.
Multifactoriales
Centrales. Traumatismos.
De la lista general de causas de estreimiento exis- Enfermedades del
te evidentemente una serie de ellas con una mayor SNC: Parkinson,
incidencia en el grupo de poblacin anciana. La inmo- demencia, ictus y
depresin.
vilizacin, las malas condiciones higinicas, la debili-
dad, los estados confusionales, la depresin y el uso

161
TRATADO
de GERIATRA para residentes

de medicacin deben figurar entre las causas ms fre- Analtica


cuentes de estreimiento en estas edades.
De forma rutinaria deberemos solicitar hemograma,
La mayora de los pacientes afectos de estrei-
glucemia, iones, estudio de funcin tiroides, calcemia
miento no responde a causa patolgica alguna y su
y estudio de sangre oculta en heces.
situacin clnica se perpeta en el tiempo. En estos
casos se habla de estreimiento crnico idioptico.
Radiologa

Estreimiento crnico idioptico En caso de sospecha de obstruccin intestinal es til


la realizacin de una radiografa simple abdominal en
Es la forma ms frecuente de estreimiento de larga decbito y otra en bipedestacin. El enema baritado es
evolucin. Engloba diferentes situaciones clnicas en las de gran valor para descartar la enfermedad diverticular
que no es posible identificar ninguna causa orgnica. o el cncer colorrectal.
Es el ms frecuente en ancianos.
En estos pacientes es frecuente la existencia de
alguna de las siguientes alteraciones funcionales: Endoscopia
La colonoscopia slo est indicada si existe sospe-
Inercia colnica cha fundada de cncer de colon; si no es as, la rec-
tosigmoidoscopia flexible asociada al enema opaco es
Consiste en una disminucin de los movimientos suficiente para descartar una lesin orgnica.
del colon que produce un enlentecimiento del trnsito
de las heces a lo largo del intestino grueso. Puede ser Trnsito colnico
difusa (en todo el colon) o segmentaria (sobre todo,
colon descendente o sigma). Es un mtodo sencillo (puede realizarse en cual-
quier servicio de radiologa), barato y reproducible.
Est indicado en pacientes en los que se ha descarta-
Disminucin de la percepcin rectal do patologa orgnica y no responden a tratamiento
Pacientes ancianos con sensibilidad rectal disminui- con fibra.
da, es decir, aunque las heces lleguen al recto no las
perciben y, por tanto, no sienten el deseo de defecar. Manometra rectal
En estos sujetos, el volumen intrarrectal necesario para
inducir la percepcin y el deseo defecatorio es supe- El estudio diagnstico completo de la funcin ano-
rior a lo normal. Esta alteracin es debida a trastornos rrectal precisa una valoracin del esfnter anal (interno
neurolgicos o al hecho de haber inhibido voluntaria- y externo), de la distensibilidad rectal y de la sensibili-
mente el acto de la defecacin durante aos. dad anorrectal. Todo ello puede valorarse mediante la
manometra.

Anismo
Complicaciones del estreimiento
En condiciones normales durante la defecacin se
A continuacin se describen las complicaciones
produce una relajacin del esfnter anal externo y de la
ms frecuentes (1, 2, 10) del estreimiento.
musculatura del suelo plvico. En sujetos con anismo
en el intento de defecar no se produce relajacin o Impactacin fecal (fecaloma) es una de las compli-
incluso se produce contraccin del esfnter anal con lo caciones ms infradiagnosticadas en el anciano.
que se impide la expulsin de las heces. Puede ocurrir tanto a nivel rectal como colnico. Clni-
camente se caracteriza por dolor de caractersticas
clicas en hipogastrio y puede aparecer diarrea
Pruebas diagnsticas
paradjica. En las radiografas simples de abdomen se
Por supuesto, como en todo problema mdico, la observan heces en todo el trayecto colnico, pudien-
historia clnica nos orientar sobre el origen y la causa do observarse, cuando el fecaloma est en el recto,
del estreimiento. En aquellos casos en que la historia una imagen redondeada. En los antecedentes de
clnica nos haga sospechar una lesin orgnica debe estos pacientes se ha encontrado la toma de laxantes
proseguirse el estudio individualizando para cada pa- con bastante frecuencia. En ocasiones es necesario el
ciente en funcin de su situacin mental y fsica y valo- tratamiento quirrgico para la desimpactacin.
rando la relacin riesgo-beneficio que cada prueba lceras colnicas son el resultado de la necrosis de
nos aporta. la pared colnica debido a la presin de la masa fecal
Las exploraciones diagnsticas son importantes en inmvil. No suele dar manifestaciones clnicas, excep-
el estudio clnico inicial para identificar posibles tras- to en los casos crnicos donde puede ocurrir una
tornos patolgicos que pudieran requerir tratamiento. pequea rectorragia que suele llevar al diagnstico.

162
Sndromes geritricos. Estreimiento e incontinencia fecal

Fisura anal ocurre en aquellos pacientes en los que,


como consecuencia de los esfuerzos realizados para Tabla 2. Alimentos ricos en fibra
la defecacin, se ha producido congestin pasiva de
la mucosa cerca del margen anal. Insoluble Soluble
Prolapso de la mucosa anal se produce como con- Celulosa Pectina
secuencia de la repeticin y exageracin de la manio- Harina de trigo integral. Manzanas.
bra de Valsalva.
Salvado. Ctricos.
Hernias, como consecuencia de los continuos
aumentos de la presin intraabdominal. Familia del repollo. Fresas.
Alteraciones circulatorias, como hemorroides inter- Guisantes/judas secas. Gomas
nas y externas e incluso dilataciones varicosas en Manzanas. Harina de avena.
extremidades. Vegetales de raz. Judas secas.
Vlvulo de colon, en especial en la regin sigmoi- Hemicelulosa Otras legumbres.
dea. Las manifestaciones clnicas son distensin Salvado.
abdominal, dolor y estreimiento, aunque la clnica
Cereales.
suele ser poco florida hasta que la circulacin se ve
Cereales integrales.
comprometida, precisando, en ese momento, inter-
vencin quirrgica con una elevada mortalidad. Lignina
Incontinencia fecal: Algunos autores lo consideran Verduras maduras.
factor predisponente de cncer de colon. Trigo.
Retencin urinaria.

Tratamiento La tabla 2 muestra diversos ejemplos de alimentos


que contienen gran cantidad de fibra, ya sea soluble o
Tratamiento no farmacolgico insoluble.
Diettico
EI tratamiento diettico (4, 5, 6) debe constituir el pri- Educacin
mer escaln teraputico en el manejo del paciente Tambin es fundamental educar al paciente para
estreido. Una dieta rica en fibra va asociada a un que adquiera o recupere el hbito de defecar con
aumento en la frecuencia y en el peso de las deposicio- regularidad, a ser posible todos los das. Se le reco-
nes. mendar pasar de 10 a 15 minutos sentado en el ino-
La fibra acta aumentando la masa fecal, por proli- doro despus de desayunar (para aprovechar el refle-
feracin bacteriana, y disminuyendo el tiempo de trn- jo gastroclico), hasta que sienta deseos de defecar;
sito intestinal, por estimulacin de la motilidad colni- si con ello no se consigue, deber volver a intentarlo
ca a travs de los cidos grasos voltiles que se despus de comer y despus de cenar.
desprenden al ser destruida la celulosa por la flora La posicin correcta a la hora de defecar es con los
bacteriana del colon. pies sobreelevados, ya que esta postura es ms
Para conseguir una funcin intestinal normal se acon- fisiolgica y favorece el vaciado del recto. Para elevar
seja ingerir una cantidad moderada de fibra vegetal (de los pies basta con colocar un cajn de unos 30 cm de
10 a 60 g/da) y suficie