CONTENIDO

a. Introduc
cin
EVENTO VASCULAR CEREBRAL EN HIPERTENSIN b. Epidemi
ologa
HOJA 1: Ttulo, Foto, Introduccin. c. Factore
s de riesgo
INTRODUCCION d. Clasifica
cin
La hipertensin es un factor de riesgo mayor para el evento vascular cerebral isqumico y
hemorrgico e infartos cerebrales silenciosos. La enfermedad cerebro vascular se
constituye en un problema de salud pblica en nuestro pas, por su alta prevalencia la
cual genera una notable incapacidad fsica y laboral y es responsable de un importante
gasto sanitario por el nmero de recursos que consume en los sistemas de salud. (1)

Los mecanismos de esta relacin en el evento vascular cerebral (EVC) incluyen un

incremento en el riesgo de recurrencia temprana y de edema cerebral. Sin lugar a dudas,
el tratamiento antihipertensivo es la terapia ms importante para reducir el riesgo de EVC.
El control estricto de la presin sangunea es el principal objetivo en la prevencin
primaria y secundaria del EVC. (2)

HOJA 2: Epidemiologa, factores de riesgo y clasificacin .

EPIDEMIOLOGIA

Las enfermedades cerebro vasculares ocurren en todos los grupos de edad, en ambos
sexos, en todas las razas y en todos los pases. La incidencia de los accidentes
vasculares aumenta con la edad; por eso aunque la mortalidad por esta causa haya
descendido en la mayora de los pases desarrollados en las ltimas dcadas, el
envejecimiento creciente de las poblaciones determina que la prevalencia de este
padecimiento y su carga social no disminuyan. (3)

En 1991, aproximadamente 500,000 norteamericanos sufrieron un evento vascular

cerebral, de los cuales 400,000 fueron de tipo isqumico y ms de 143,000 murieron. Ms
de 3.000,000 de personas en Estados Unidos han sufrido un infarto cerebral por ser
hipertensos. (2) En el ao 2002, las enfermedades cerebro vasculares afectaron a ms
15 millones de personas en el mundo, de las cuales 5,5 millones murieron, 35.000 de
ellas en Espaa. (3)

En Mxico, anualmente se registran entre 20 y 25 mil casos de la enfermedad y muere

otro tanto, habindose registrado en 1999: 25 836 muertes con lo que se ubic en el 6
lugar de la mortalidad general, con una tasa de 26.3 por 100 mil habitantes, de estas, 12
112 defunciones corresponden al sexo masculino y 13 719 al sexo femenino; alrededor
del 75% de las muertes se registran en la poblacin mayor de 65 aos, grupo que en
1998, ocup el 4 lugar como causa de muerte. Por otro lado, la experiencia ha
demostrado que la creciente calidad de la vida de la poblacin y un mejor control sobre
los factores de riesgo contribuyen a un descenso de la mortalidad. (1)

La hipertensin arterial es por tanto factor de riesgo para las enfermedades

cardiovasculares, an en hipertensiones leves, existe probabilidad de desarrollar lesiones
coronarias, mientras que en hipertensiones severas hay un mayor riesgo de sufrir una
enfermedad cerebrovascular. En el estudio de Framingham, 70% de los pacientes con
infartos cerebrales fueron a causa de hipertensin arterial. Entre el 50 y 75% de los
accidentes cerebro vasculares, no ocurriran, con tan slo aplicar programas para un
correcto control de la hipertensin arterial. (2)

En los adultos mayores se encuentra una elevada prevalencia de hipertensin arterial

sistlica que se atribuye a la disminucin de la elasticidad de las paredes arteriales.. Al
disminuir 5 a 6 mmHg la presin diastlica, es posible reducir en 42% la incidencia de
infarto cerebral. Asimismo, en ancianos con hipertensin sistlica aislada, el tratamiento
antihipertensivo evita 35% de los eventos cerebrovasculares. Despus de sufrir un infarto
agudo de miocardio, la probabilidad de desarrollar un evento cerebrovascular es de 1 a
2% por ao. Incluso, el riesgo es mximo durante el primer mes, momento en el cual
ocurre 31% de tales complicaciones. (4)

De los pacientes que presentan un evento vascular cerebral diagnosticados clnicamente

y apoyados en estudios de imagen, que comparten la misma distribucin mundial entre
los diferentes tipos de enfermedad vascular cerebral, como son la de tipo isqumico que
se present en 65% de los casos, la hemorragia primaria y el ataque isqumico transitorio
en 15% cada uno y, la hemorragia subaracnoidea en 5%. Los factores de riesgo
encontrados incluyeron diabetes mellitus, hipertensin arterial, cardiopatas, EVC antiguo
y en menor proporcin obesidad, tabaquismo y alcoholismo. Los varones fueron afectados
en 48% y las mujeres en el restante 52%. Estos factores mencionados demuestran que
son similares a los observados en enfermos anglosajones, europeos y poblacin latina
residente en Estados Unidos. (2)

FACTORES DE RIESGO

La hipertensin arterial es el factor de riesgo ms importante, tanto de la enfermedad

cerebrovascular isqumica como de la hemorrgica espontnea. El tabaquismo puede
acelerar la aterosclerosis a travs de varios mecanismos, como pueden ser elevaciones
transitorias de la presin arterial, liberacin de enzimas, stas estn relacionadas con la
formacin de aneurismas, alteraciones en la funcin plaquetaria, todos estos mecanismos
estn relacionados con un aumento del riesgo de enfermedad cerebrovascular. De los
pacientes que sufren un evento cerebrovascular 25% han tenido un ataque isqumico
transitorio (AIT) previo. Aproximadamente 5% de pacientes con un (AIT) previo
desarrollan un evento cerebrovascular en el transcurso del primer mes si no se tratan.
Las cardiopatas y la insuficiencia cardiaca duplican el riesgo. La fibrilacin auricular
aumenta el riesgo de enfermedad cerebrovascular de tipo trombtico. La diabetes mellitus
acelera la aterosclerosis; la hipercoagulopata como resultado de la deficiencia de la
protena S y C. La eritrocitosis y la anemia de clulas falciformes, tambin son
considerados factores de riesgo porque los eritrocitos falciformes pueden aglutinarse y
causar una oclusin arterial. La edad es un factor de riesgo importante, mundialmente la
incidencia de enfermedad cerebrovascular aumenta tanto en hombres como mujeres
mayores de 55 aos de edad. Los hombres corren mayor riesgo que las mujeres. La
enfermedad cerebrovascular previa tiene el riesgo ms elevado de presentar recurrencia
en los primeros treinta das posteriores al evento y el riesgo de recurrencia a largo plazo
es de un promedio de 4 a 14% anual. En la ltima dcada, la enfermedad vascular
cerebral (EVC) ha adquirido gran importancia; por su alta frecuencia de presentacin
(500,000 casos/ao), su elevada mortalidad (hasta 25%) y por constituir la primera causa
de incapacidad permanente en el adulto, as como su estrecha relacin con la aparicin
de demencia. (2)
CLASIFICACIN

La enfermedad cerebrovascular se puede clasificar en dos grandes grupos, los cuales

pueden tener los mismos factores de riesgo, compartir algunas manifestaciones clnicas,
pero con fisiopatologa y enfoques teraputicos diferentes.
1. Enfermedad cerebrovascular de tipo isqumico, que se produce debido a la oclusin de
un vaso sanguneo que irriga el cerebro.
2. Enfermedad cerebrovascular de tipo hemorrgica, que se produce debido a la ruptura
de una arteria cerebral.

Aproximadamente, 80 a 90% de las enfermedades cerebro vasculares son de origen

isqumico u oclusivo arterial y 10 a 15% de los casos se deben a hemorragia
intracraneana espontnea. La enfermedad cerebrovascular de tipo isqumico es la
disminucin sbita del flujo sanguneo cerebral, debido a la oclusin de una arteria
cerebral; cuando esta oclusin es absoluta ocasiona una isquemia global, si existe algn
grado de circulacin, la isquemia es regional o local. La oclusin de una arteria cerebral
puede ser secundaria a enfermedad aterotrombtica y emblica, cuyo origen puede ser a
partir de las cavidades o de las mismas arterias, siendo stas las causas ms frecuentes.
(2)

HOJA 3: Fisiopatogenia. Tablas

FISIOPATOGENIA

La lesin en la pared vascular inducida por hipertensin, aumenta la susceptibilidad a la

aterognesis mediada por colesterol LDL, adems, la hipertensin arterial induce diversos
cambios estructurales, llamados remodelacin fibrosa tanto de las paredes arteriales
como del msculo cardaco. Se lleva a cabo por el receptor de angiotensina I, el cual es
activado a travs de estrs mecnico generado por la hipertensin a travs del colesterol
LDL. La hipertensin sistlica aislada es, a menudo, un signo de remodelacin vascular
avanzada. La angiotensina II (AII) es el pptido ms importante del SRAA y tiene un
potente efecto en el tono vascular y la transmisin simptica y en la regulacin del
volumen del fluido corporal, influye en la funcin endotelial y estimula los procesos
inflamatorios, proliferativos, fibrticos y trombticos. (5)

La angiotensina II tambin induce alteraciones estructurales de las arteriolas cerebrales,

independientemente de la presin arterial sistmica. Se ha demostrado que la AII es
responsable de la produccin de radicales libres del endotelio vascular. Los mayores
efectos deletreos de la AII son realizados principalmente por el receptor AT1:
vasoconstriccin, secrecin de aldosterona, produccin de radicales de oxgeno,
hipertrofia vascular y miocrdica, fibrosis y estimulacin simptica. Existe evidencia que
seala que la AII est involucrada en la fisiopatologa del infarto cerebral. El principal
efecto clnico sealado de este sistema es la precipitacin de la hipertensin, el cual no es
slo un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad cerebrovascular, tambin
afecta la regulacin vascular local, el crecimiento y la permeabilidad. (5)

El dao cerebro vascular es dado sobre las arteriolas penetrantes que irrigan las
porciones basal y media del cerebro y tronco cerebral, que son particularmente
vulnerables a los efectos adversos de la hipertensin arterial as como las que emergen
directamente de los troncos arteriales. El papel de la TAM como una medida de las
resistencias tiende a ir disminuyendo con el envejecimiento. Cuando hay una cada
eventual de la presin arterial diastlica por el envejecimiento, opuesto al aumento
continuo de la presin arterial sistlica, conlleva a una subestimacin progresiva de las
resistencias vasculares. La TAM est estrechamente relacionada en pacientes
hipertensos descontrolados con enfermedad vascular isqumica y juega un papel
importante como factor predictivo del diagnstico de EVC. (5)

HOJA 4 : Diagnstico .Imagen

DIAGNOSTICO

La presentacin clnica es generalmente abrupta, de lenta progresin. La

evaluacin clnica debe incluir siempre la revisin del corazn y la auscultacin
de los vasos subclavios y carotdeos para determinar si existen soplos. (5)

Las manifestaciones clnicas se pueden conjuntar en diversos sndromes, los

cuales varan en gran medida dependiendo del los vasos afectados. Algunos
de los ms frecuentes se comentan a continuacin. La oclusin de la arteria
cerebral anterior distal a su unin con la arteria comunicante anterior, causa
debilidad y prdida sensorial cortical en la pierna contralateral y en ocasiones
leve debilidad del brazo, principalmente proximal. La oclusin de la arteria
cerebral anterior puede provocar hemiplejia contralateral, prdida
hemisensorial y hemianopsia homnima (prdida de la visin simtrica
bilateral en la mitad de los campos visuales) con desviacin de los ojos hacia el
lado de la lesin. La oclusin de la arteria cerebral posterior puede provocar un
sndrome talmico con alteracin hemisensorial contralateral, seguido de la
aparicin espontnea de dolor e hiperpatia. A menudo existe hemianopsia
homnima con extensin macular. Existen muchos otros sndromes que
pueden aparecer como manifestacin clnica, primaria secundaria y que
dependern de las arterias involucradas, la severidad y extensin de la lesin y
de la circulacin colateral. (6)

La tomografa computada de crneo es el procedimiento de eleccin para el

diagnstico de un ataque vascular cerebral, pero excepto para el
reconocimiento temprano de una hemorragia intracraneal, la resonancia
magntica ha ido reemplazando poco a poco a la tomografa. Lo anterior ha
dado lugar incluso a modificaciones en la toma de decisiones teraputicas. (7)

La resonancia magntica es muy superior a la tomografa en identificar infartos

cerebrales silenciosos, la gran mayora de los cuales son pequeos y
profundos, (infartos lacunares). Por medio de la resonancia magntica es
posible identificar infartos mayores de 3 mm de dimetro. A pesar de la
relevancia clnica que esto conlleva, el consumo de tiempo y el costo de la
resonancia magntica, no permite an su amplio uso. (7)

HOJA 5 : Tratamiento, Imagen

TRATAMIENTO

La prevencin del infarto cerebral inicia con el reconocimiento de los factores

de riesgo. Los factores de riesgo para el infarto cerebral han sido clasificados
como modificables y no modificables. Los factores de riesgo no modificables
incluyen edad, sexo, raza e historia familiar. El infarto cerebral vara de
acuerdo a las diferencias entre estos factores.
De manera tradicional, los factores de riesgo modificables incluyen a la
hipertensin, diabetes, hiperlipidemia, fibrilacin auricular, tabaquismos,
obesidad y enfermedad arterial
carotdea. Algunos factores de riesgo nuevos incluyen a la
hiperhomocistinemia, estados de hipercoagulacin y biomarcadores
especficos. (7, 8)

Diversos lineamientos internacionales recomiendan el tratamiento

antihipertensivo como prevencin primaria del infarto cerebral en pacientes
hipertensos. Existen efectos benficos que probablemente estn ms all de la
reduccin de la presin arterial. Los resultados de diversos estudios sugieren
que existen beneficios cerebrovasculares con el uso de IECAS y ARAS o
antagonistas de canales de calcio. (7,8)

En pacientes hipertensos con ACV agudo se deber suspender el tratamiento

antihipertensivo hasta que se estabilice el cuadro clnico, pero si hay elevacin
severa de la PAS > de 180 mmHg. Y la PAD > 105 mmHg, debe recibir
medicacin antihipertensiva bajo estricta vigilancia. Es apropiado controlar la
TA a niveles intermedios (160/100 mmHg.), hasta que las condiciones hayan
mejorado, ya que en estos casos se pierde la autorregulacin del flujo
sanguneo cerebral. Como consecuencia, cualquier reduccin de TA puede
reducir la perfusin cerebral y extender as el rea isqumica. (9)

Durante la fase aguda, si el dficit neurolgico progresa durante minutos u

horas, la administracin de heparina podra limitar o evitar un deterioro futuro.
Debido a que los signos de un infarto cerebral en progreso pueden ser
simulados por un hematoma intracraneal, este ltimo debe ser excluido
mediante una TAC o angiografa antes de que el paciente sea heparinizado. La
terapia con activador tisular de plasmingeno es efectiva en la reduccin del
dficit neurolgico en pacientes seleccionados sin evidencia de hemorragia,
cuando es administrado dentro de las primeras 3 hrs de la aparicin del AVC.
(8)

Durante la fase aguda, puede haber edema cerebral, por lo que se indica el uso
de prednisona o dexametasona. Cuando existe una fuente cardiaca de
embolizaciones, se deben de utilizar frmacos anticoagulantes. Todos los
pacientes con infartos cerebrales, deben de ser tratados como pacientes en
alto riesgo. Los eventos recurrentes tiene una mayor probabilidad de producir
discapacidad y muerte y los pacientes tienen un riesgo mayor de eventos
cardacos. (8)

Al disminuir 5 a 6 mmHg la presin diastlica, es posible reducir en 42% la

incidencia de infarto cerebral. Asimismo, en ancianos con hipertensin sistlica
aislada, el tratamiento antihipertensivo evita 35% de los eventos
cerebrovasculares. Despus de sufrir un infarto agudo de miocardio, la
probabilidad de desarrollar un evento cerebrovascular es de 1 a 2% por ao.
Incluso, el riesgo es mximo durante el primer mes, momento en el cual
ocurre 31% de tales complicaciones. El tratamiento en tales casos depende de
la presencia de otras condiciones intercurrentes. (1)

Por tal motivo, la modificacin de los factores de riesgo ya mencionados, es

fundamental en la prevencin secundaria tambin, principalmente el control
estricto de la presin arterial. (8,9)