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La Iatrogenia en Medicina

La Iatrogenia en Medicina

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Tarea de alumnos de la carrera de medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León, México.
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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEON FACULTAD DE MEDICINA

ETICA DEL EJERCICIO PROFECIONAL Dr. Jair García Guerrero

IATROGENIA

Martínez Torres Aldo Iván Pamela Mercado Flores

Jueves, 15 de Noviembre de 2007

Resumen Bien es sabido que en un esquema económico capitalista el paciente es un consumidor y el medico un proveedor de servicios, el consumidor esta en todo su derecho de demandar un buen servicio, aplicar esto a una ciencia tan variable como lo es la ciencia medica deja mucho que desear y muchos aspectos en los cuales se puede mejorar, por esto es indispensable que el estudiante de medicina este al tanto de las situaciones con las cuales lidiara en su ejercicio profesional. En este trabajo se tratan puntos clave para la clara diferenciación de los términos iatrogenia y negligencia medica, así mismo aquí se explican diferentes actos que pueden ser considerados iatrogenia, contiene también recomendaciones para evitar que la relación Médico/Paciente se quebrante. Tratamos también algunos términos legales que no se pueden pasar por alto al hablar de la iatrogenia, este trabajo tiene como misión principal dejar bien establecida la importancia de llevar un ejercicio profesional que cumpla con las exigencias éticas que demanda la sociedad.

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Indice
INTRODUCCION………………………………………….2 FACTORES DE IATROGENIA………………………......3-4 CAUSAS DE IATROGENIA………………………………5 CASOS DE IATROGENIA………………………………..6-9 TERMINOS LEGALES ……………………………………10

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IATROGENIA La palabra iatrogenia deriva del griego: iatos: médico y genia: origen. Según el diccionario de la Real Academia de la lengua española Dícese de toda alteración del estado del paciente producida por el médico". Hipócrates nos recuerda que al optar por un tratamiento nuestra primera consideración es la de evitar el daño: "Priman non nocere". Sin embargo la iatrogenia se encuentra latente en todos nuestros actos médicos; son acciones que se mantienen dentro del ámbito de la profesión sin que trasciendan al gran público, pero que estamos en la obligación moral de no ocultar a los tribunales médicos para que sean juzgadas por los mismos colegas y no por profanos. El título de médico nos inviste de una inmunidad que debemos apreciar y dignificar permanentemente, conociendo el verdadero alcance y la trascendencia de las funciones inherentes a la medicina que tienen un triple aspecto, a saber: investigativos sobre la verdad biológica y la adquisición del conocimiento; asistenciales en la aplicación de la experiencia al enfermo y morales, en la forma lícita y ética como debe actuar el médico, con prudencia y dedicación. Errado andaría el ortopedista que respaldase toda su idoneidad sólo en el título de Especialista; el diploma oficial o convalidado, supone la ciencia, pero no la confiere y la adquirida necesita complementarse constantemente. El médico al terminar su postgrado, debe iniciar, por así decirlo, la segunda etapa de sus estudios: aplicar los conocimientos adquiridos durante los años de residencia y de sub-especialidad y perfeccionarlos con la experiencia diaria recogida en el lecho del enfermo, en el consultorio, en la práctica de urgencias. Tendrá así mismo la obligación moral de mantenerse constantemente actualizado en los adelantos de la ciencia médica y de su especialidad, a través de la educación continua como la que realiza la SCCOT, y que es obligatoria anualmente en muchos países como en los Estados Unidos y en gran parte de Europa pero no es aplicada aún en Colombia, donde no se exige certificado de actualización a ningún profesional y el ICFES convalida fácilmente los títulos expedidos en el exterior, sin realizar exámenes de conocimientos y de pericia en el arte de la Ortopedia y Traumatología. La falta de organización profesional facilita la iatrogenia y se aprecia en los especialistas que por necesidades económicas trabajan en Instituciones que los obligan a atender a los pacientes apresuradamente, con horario limitado,

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sin tiempo para realizar un examen clínico adecuado, con limitaciones en la prescripción y con pocas oportunidades para operar a sus pacientes en un futuro inmediato pero que en los casos de urgencias los obligan a ejecutar procedimientos sin suministrarle la infraestructura y los demás elementos deseables para llevar a cabo una intervención óptima. El dolor aparece cuando nos encuentran culpables de esa iatrogenia por inexperiencia, imprudencia y abandono del paciente y eso es grave para el médico dentro del rigor de nuestras leyes. La iatrogenia obedece a los siguientes factores, según Ottolenghi: 1-Inexperiencia: Definitivamente no se deben operar pacientes sin antes tener la experiencia necesaria para realizar el procedimiento. Es el mandamiento ético primordial. El Ortopedista que no tiene la suficiente autocrítica, como decía mi maestro, que acepta la noción de "la falta de ignorancia", que no menciona su inexperiencia, es un riesgo para la profesión y para el paciente. El cirujano que se le mide a todo está mandado a recoger pero florece en todas las instituciones que conocemos. La solución es fácil: se requiere sólo un poco de humildad para recurrir al especialista que sí tiene experiencia, soliciarle su colaboración y aprender de él. Esta es la manera honesta de adquirir la experiencia requerida. 2- Indicaciones incorrectas. Estas casi siempre derivan de un examen semiológico mal hecho. Al carecer de un diagnóstico y de un pronóstico exacto, obviamente fallan las indicaciones para el procedimiento. Nada suple o reemplaza a un buen examen clínico. 3- Errores de técnica. Se originan en la falta de planeación quirúrgica, requisito hoy indispensable para el ejercicio profesional del cirujano y que debe anteceder al procedimiento quirúrgico. La falta de humildad no nos debe impide revisar la técnica quirúrgica antes de operar. La agresividad quirúrgi-ca también puede traer complicaciones iatrogénicas a nuestros pacientes y hay que controlarla balanceando los pro y los contra de cada procedimiento o conducta en forma individual. 4- Exámenes insuficientes. Al no ordenar los exámenes de laboratorio imprescindibles se pueden ocasionar serios daños al paciente en el período operatorio y postoperatorio. Lo mismo puede suceder cuando se suprime la valoración prequirúrgica del médico internista en los pacientes mayores. En el manejo de tumores óseos, especialmente, debe llenarse completamente el protocolo exigido en imagenología moderna antes de tomar decisiones de manejo. 5- Improvisación. "Experiencia es ciencia" enseñaba Paracelso a sus discípulos. Sólo los grandes maestros, con muchos años de experiencia pueden darse el gusto de improvisar ante un problema o una complicación quirúrgica. Al resto nos toca seguir realizando la planeación quirúrgica preoperatoria y revisar la técnica quirúrgica antes de la cirugía para evitar imprevistos y complicaciones.

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6- Descuido y mala vigilancia del postoperatorio. El principal error del ortopedista en el postoperatorio es no creer en las quejas de sus pacientes operados. A la gente hay que creerle, decía Laureano Gómez. Es justo y necesario revisar cualquier queja del paciente para asegurarse de que no se trata de una complicación. La eficiencia y la calidad deben ser los principales rectores del sector salud. 7- Falta de escrúpulos. Si el colega se cree capaz de realizar procedimientos sin tener la menor preparación para ello, sólo por el afán de conseguir dinero o por mezquinos intereses económicos, está perdido, moralmente hablando. A través del proceso de elección informada al paciente se le debe permitir que ejercite su libre albedrío (Constitución del 91) y decida si desea o no tratarse. El médico debe suministrarle toda la información pertinente sin sesgos, sin insinuaciones y de manera no tendenciosa. El médico debe obtener un consentimiento informado en el que el paciente acepte el tratamiento selectivo, individualizado, con objetivos específicos, reconozca los alcances y limitaciones del mismo y las posibles alternativas. Sin embargo, esta información al paciente y su consentimiento informado no nos excusan para cometer errores y lo anterior no aminora la responsabilidad médica al aceptar que el acto médico es de medios mas que de resultados. Es en la escogencia de los medios donde nos podemos equivocar al no ser realistas ni prácticos en el tratamiento, y al no individualizarlo para cada paciente.

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Causas de la iatrogenia Hay varias causas de iatrogenia:
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error médico negligencia médica o procedimientos inadecuados (mala praxis). errores al escribir la receta o receta difícil de descifrar. interacción de los medicamentos recetados. efectos adversos de los medicamentos recetados. no contemplar los posibles efectos negativos del medicamento recetado. uso excesivo de medicamentos que lleva a la resistencia microbiana. tratamientos no seguros diagnóstico erróneo diagnóstico psiquiátrico o psicológico erróneo. rechazo por parte del médico a tomar en consideración los efectos negativos que el paciente dice sufrir. infección nosocomial (infección hospitalaria que aparece durante las primeras 48 horas después del ingreso). infección intrahospitalaria. debida a afecciones musculares, sensoriales, nerviosas o mentales de los médicos. tortura aplicada por médicos. experimentación médica no ética.

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Casos de iatrogenia Radioterapia Los efectos iatrogénicos no son siempre el resultado de errores médicos, errores en la cirugía, al recetar la medicación o tratamiento erróneo. De hecho una parte de los efectos adversos de ciertos tratamientos médicos son iatrogénicos; por ejemplo la radioterapia o quimioterapia debido a la agresividad de los agentes terapéuticos empleados provocan con frecuencia la pérdida del cabello, anemia, vómitos, náuseas, lesiones cerebrales, etc. Letra ilegible En otros casos son las negligencias o procedimientos inadecuados por parte de los médicos las que llevan a casos graves como puede ser cuando una receta se escribe con letra ilegible lo que puede provocar un error del farmacéutico al dispensar el medicamento, provocando un empeoramiento en el estado del paciente. Psicoiatrogenia La psicoiatrogenia tiene como medio los elementos de la comunicación entre el médico y el enfermo, tanto los propios de la comunicación verbal (iatrolalia) como los de la comunicación expresiva no verbal mediante actitudes o gestos (iatromimia). Son iatrogénicos las palabras o gestos lesivos para el paciente al debilitar su seguridad, provocar sentimientos de humillación o ridículo, estimular su hipocondría, atentar contra su autoestima, crear o aumentar su desconfianza. Los diagnósticos precipitados no suficientemente confirmados 8

pueden quedar fijados en el paciente y es muy difícil rectificar- los posteriormente. Los comentarios imprudentes pueden provocar angus-tia al paciente. Con frecuencia durante las visitas o rondas hospitalarias, en la propia cabecera del enfermo, se expone desde su vida íntima hasta la gravedad de su enfermedad y la posible causa de su muerte, usando con ligereza términos como tumor, neoplasia, incurable, sin darse cuenta del daño psicológico a quien sigue atento los comentarios que se hacen a su alrededor. En este tipo de iatrogenia está incluido el personal paramédico

Interacción de medicamentos Uno de los efectos iatrogénicos más frecuente es el provocado por la interacción de varios medicamentos. Cuando el médico o el farmacéutico no se toman la molestia de comprobar los medicamentos que el enfermo está tomando y recetan otros que pueden ser incompatibles y potenciar o disminuir el efecto del primer tratamiento. Muchos casos de afecciones graves e incluso parte de la mortalidad entre los enfermos son debidos a estos casos. Reacciones adversas como pueden ser la reacción alérgica a medicamentos, aunque no hayan sido previstos por el médico o farmacéutico son considerados también efectos iatrogénicos. Resistencia a los antibióticos La evolución de la resistencia bacteriana a los antibióticos, también es considerada en ciertos casos iatrogénica (Finlandia, 1979) Las cepas de bacterias resistentes a los antibióticos, han evolucionado a consecuencia del uso excesivo de antibióticos por los médicos. En ciertas partes del mundo los antibióticos se recetan mas que en otras, en parte debido a que la gente los considera efectivos y los pide a su médico, en parte ya que hay médicos que recetan antibióticos para asegurarse que no haya problemas de sobreinfección. Cuando los pacientes sin estar completamente curados notan que han desaparecido los síntomas, dejan de tomar el antibiótico, en lugar de continuar el tratamiento hasta el final para garantizar que las bacterias han sido eliminadas pueden provocar la rápida evolución de cepas resistentes a este antibiótico.

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Terapias agresivas Tratamientos médicos radicales o no probados también pueden considerarse como causantes de afecciones iatrogénicas e incluso numerosas muertes. Este es el recurso de "curar o matar" o de "curación desesperada" que en el pasado han llevado a la aplicación de terapias muy agresivas para intentar la curación de enfermos; cirugía cerebral (lobotomía), algunos tipos de terapia de choque o colostomía para el tratamiento de infecciones recurrentes. Infecciones hospitalarias El término nosocomial, se refiere a una afección o enfermedad iatrogénica debida o contraída durante la hospitalización del enfermo. En muchos casos el personal de los hospitales al no seguir las adecuadas normas de higiene pueden provocar la aparición de infecciones nosocomiales. Según la OMS, buena parte de la responsabilidad es del personal médico de los hospitales por no seguir las directrices básicas de higiene, provocando la infección en sus pacientes. Uno de los casos es la recomendación de que los médicos dejaran de usar corbatas ya que al inclinarse sobre los pacientes transmitían las bacterias de cama en cama. También recientemente se ha recomendado lavarse las manos con más frecuencia ya que, aunque se empleen guantes para el contacto con los enfermos, limpieza, cambio de sondas, las manos se emplean para ponerse y quitarse los guantes desechables y son las manos las que acumulan las bacterias patógenas y acaban transmitiéndolas a los enfermos. Las más graves trasmisiones de enfermedades iatrogénicas son las infecciones nosocomiales provocadas por el uso de guantes no estériles o de jeringuillas no esterilizadas, instrumental médico mal esterilizado o el realizar inspecciones médicas o dentales sin usar guantes. Hay un gran número de casos documentados de infecciones de hepatitis B y C trasmitidas por dentistas y cirujanos. En África Uno de los más terribles de muerte en masa provocada por infecciones iatrogénicas son los casos de varios hospitales de Zaire y Sudán donde no se esterilizaban o se esterilizaban mal las jeringuillas transmitiendo el virus del ébola y provocando cientos de muertes.

En España También en España hay el caso del presunto contagio masivo de hepatitis C en hospitales de Valencia pendiente todavía de juicio.

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Cirujano trémulo En algunos casos la afección iatrogénica o incluso la muerte pueden ser debidas a enfermedades musculares, sensoriales, nerviosas o mentales de los médicos. Esto puede ir desde la mano trémula del cirujano que provoca errores, a las largas horas de trabajo y la falta de sueño que inducen a errores. Médicos asesinos En casos extremos a los médicos y enfermeras sociópatas que asesinan a un gran número de sus pacientes, como los «ángeles de la muerte» de Lainz, la enfermera británica Beverley Allitt, el doctor GP Harold Shipman, el médico estadounidense Richard J. Schmidt (que intentó asesinar a su novia infectándola del VIH con sangre contaminada).

Medicina y poder Casos históricos hay multitud pero cabe destacar en los que se suma el poder del médico como el caso del cirujano alemán, Ernest Ferdinand Sauerbruch (1875-1951), que se volvió loco y siguió practicando operaciones absurdas en muchos pacientes, con resultados mortales. Sin embargo, el corporativismo médico, y el poder y la fama del médico llevó a que sus colegas no pudieran detenerlo. Tortura La tortura practicada por médicos puede ser considerada como una forma extrema de iatrogénesis, la implicación activa de médicos en actos de tortura está bien documentada tanto para juzgar hasta dónde pueden aguantar las víctimas, como para aplicar tratamiento que incrementen el dolor o también como torturadores, no hace falta recordar la implicación de los médicos nazis en los programas de tortura, eugénesis y eutanasia. En especial el caso del joven doctor Josef Mengele. Los casos de experimentación médica poco ética son muy frecuentes, por ejemplo el conseguir cobayas humanas para experimentación de forma involuntaria y sin el consentimiento informado de los pacientes.

Cobayos humanos en EE. UU. Se han producido casos horrendos en países democráticos como EE. UU., como el caso del estudio de sífilis del Instituto Tuskegee desde 1932, en que 11

durante cuarenta años se experimentó con negros estadounidenses a los que se les inyectó sífilis y a los que no se dio tratamiento médico para comprobar la evolución de su enfermedad hasta su muerte y el contagio de sus familias y descendientes. El estudio se detuvo a partir de una denuncia del periódico Washington Star (25 de julio de 1972). 74 de los sujetos de estudio estaban vivos aún. 28 habían muerto directamente de sífilis, 100 habían muerto por complicaciones relacionadas, 40 de sus esposas se habían infectado y 19 de sus hijos habían nacido con sífilis congénita. No hubo juicio, y los médicos participantes no recibieron cargos penales por su crimen de lesa humanidad. También se conoce el caso de los soldados y marinos estadounidenses que fueron sometidos a contaminación radioactiva (Operación Plumbbob).

TERMINOS LEGALES I. CAUSAS POR LAS QUE UN MEDICO PUDE SER ACUSADO Y DEMANDADO 1.- Negligencia a).- incapacidad para establecer un diagnostico. b).- menosprecio de la información. c).- tratamiento inadecuado. d).- insuficiencia de conocimientos. 2.- Impericia. 3.- Imprudencia. 4.- Exceso de confianza. 5.- Inobservancia de normas. 6.- Iatrogenia. 7.- Incumplimiento de resultados. 8.- Deshonestidad. 9.- Complicaciones. 10.- Abuso y/o acoso sexual. II. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PROBABILIDAD DE DEMANDA 1.- Relación Medico-Paciente. 2.- Consentimiento con información. 3.- Calidad de documentación. III. TIPOS DE RESPONSABILIDAD

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1.- Penal. 2.- Civil. 3.- Administrativa.

IV. MEDIDAS PREVENTIVAS 1.- Conservar escritos, precisos y detallados de su práctica médica. 2.- Llevar un libro de citas con todo detalle incluyendo cancelaciones. 3.- Todo estudio de gabinete y laboratorio requerido, deberán de ser anotados con detalle en el expediente y hacerlo del conocimiento al paciente. 4.- En caso de un procedimiento quirúrgico es necesario, obtener el consentimiento informado, recabando firmas de familiares y testigos. 5.- En caso de problemas, siempre es importante contar con el apoyo de otros colegas, haciendo del conocimiento de los familiares del paciente sobre la situación. 6.- Si surge la posibilidad de alguna demanda, es prudente no acosar al paciente o familiares de ninguna manera.

La responsabilidad del médico A diferencia de tiempos antiguos en que el médico era considerado como "el salvador" de personas enfermas (con excepción de las enfermedades incurables) hoy se considera al médico no un salvador, por no tener atributos sobrenaturales, sino un profesional que presta sus servicios brindando sus conocimientos, capacidad técnica y experiencia para lograr la curación del paciente. Jurídicamente la naturaleza del servicio médico se considera de tipo contractual de locación de servicios, por el cual el médico se obliga por un contrato tácito de obligación de medios pero no de resultados. Como obligación de medios el médico promete no la curación sino prestar cuidado concienzudo y diligente, conforme a los conocimientos de la ciencia, no promete un resultado aunque es obvio que es a ello a lo que pretende. Es obligación del médico poner sus conocimientos, experiencia, habilidad, creatividad, en fin, todo cuanto está en su capacidad para lograr la curación del paciente. El médico ha cumplido cuando ha actuado con la diligencia ordinaria requerida. Si el servicio prestado por el médico no se hace con la debida diligencia y prudencia o al contrario su actuación es inhumana o indiferente, con impericia, en contra de los deberes médicos y que consecuentemente origina un daño en el paciente, se genera jurídicamente una responsabilidad de tipo contractual .

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Las Facultades de Medicina deben tomar conciencia del problema de la mala práctica médica, los currículos deben introducir y reforzar la enseñanza del derecho médico, la medicina legal y la ética médica. En los centros hospitalarios se debe fomentar la buena práctica médica y el respeto de los derechos del paciente. Se debería hacer una encuesta como la realizada en Cuba sobre error médico, falta médica y iatrogenia, en la que sólo la tercera parte de los médicos encuestados respondió satisfactoriamente, a pesar de sus años de experiencia y de alta calificación de la muestra seleccionada. Somos los médicos los calificados para analizar en forma constructiva esta constante e inevitable faceta de nuestra profesión que es la iatrogenia. Es mejor que los médicos nos enfrentemos a ella en lugar de dejarla en manos y las plumas de los no pocos críticos de la medicina cuya retórica encuentra en la iatrogenia un blanco demasiado fácil.

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