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TORAX

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EXAMEN FISICO DEL TORAX AUSCULTACION

Dr. Mario Danilla

AUSCULTACION DEL TORAX 
A nivel de la tráquea, el sonido normal,

denominado ruido traqueal, es de alta frecuencia y alta intensidad. El ruido corrientemente se ausculta durante toda la inspiración y toda la espiración, con una separación neta entre ambas fases, que se produce cuando el flujo disminuye y cae a cero.

AUSCULTACION DEL TORAX 
A nivel periférico, por ejemplo en la cara lateral de la

base del tórax, el ruido percibido, denominado murmullo pulmonar, es en cambio de baja frecuencia e intensidad, debido a la filtración del ruido. Normalmente se ausculta durante toda la inspiración y pasa casi sin pausa a la espiración, que se percibe usualmente sólo en su primera mitad, ya que al caer el flujo también cae la intensidad del ruido. Para explicar lo anterior además se ha propuesto que el ruido es transmitido en peores condiciones en espiración, ya que viaja corriente arriba.

AUSCULTACION DEL TORAX 
Transmisión de la voz  El sonido de cada vocal se debe a su timbre,

compuesto de combinaciones de frecuencias, diferentes para cada una de ellas, lo que permite reconocerlas. En condiciones normales, la auscultación de la voz en la superficie torácica no permite distinguir las diferentes vocales, debido a la filtración de las altas frecuencias por el tejido pulmonar. Por esto, al solicitar a un individuo normal que module algunas palabras, generalmente "treinta y tres", la auscultación de la superficie torácica sólo permite distinguir ruido y no las palabras.

AUSCULTACION DEL TORAX 
Alteraciones de los ruidos respiratorios  Los ruidos descritos más arriba cambian cuando

existen alteraciones del tejido pulmonar que afectan la transmisión del sonido.  Disminución de la generación. En los pacientes con disminución del flujo aéreo, por cualquier mecanismo, como disminución del comando ventilatorio u obstrucción de las vías aéreas, existe una reducción de la generación de ruidos respiratorios normales, por lo que se observa una disminución del murmullo pulmonar.

AUSCULTACION DEL TORAX 
Disminución de la transmisión. Si el

espacio pleural se encuentra ocupado por líquido (derrame pleural) o aire (neumotórax), existe una disminución de la transmisión de los ruidos y de la voz, que puede llegar a su completa abolición si el trastorno tiene la suficiente intensidad. Esto mismo puede ocurrir en pacientes con enfisema pulmonar, en el cual también existe una menor transmisión por el aumento en el contenido de aire en los espacios aéreos dístales.

AUSCULTACION DEL TORAX 
Una disminución de la transmisión también

ocurre en casos de grandes tumores pulmonares o pleurales. Un fenómeno similar se produce en casos de atelectasia pulmonar con vías aéreas colapsadas o rellenas de secreciones; en estos casos el pulmón condensado sin vía aérea permeable no transmite bien los ruidos, actuando de manera similar a un tumor. En los pacientes muy obesos, la transmisión de los ruidos se dificulta por el grosor de las paredes.

AUSCULTACION DEL TORAX 
Aumento de la transmisión. Si el tejido

pulmonar se encuentra condensado por relleno de los alvéolos, manteniendo los bronquios permeables, el aumento de la densidad facilita la transmisión del sonido hacia la superficie del tórax, lo que hace posible auscultar en la superficie del tórax un ruido similar al traque bronquial o incluso al traqueal (respiración soplante, soplo tubario), en sitios donde normalmente sólo debería haber murmullo pulmonar.

AUSCULTACION DEL TORAX 
En estos casos existe además una

facilitación de la transmisión de la voz, por lo que es posible distinguir con claridad las palabras emitidas ya sea con la voz normal (broncofonía) o la voz cuchicheada (pectoriloquia áfona). En los límites superiores de los derrames es posible la auscultación de una voz de tono caprino (egofonía), probablemente resultado de la combinación de condensación por atelectasia pasiva con el derrame

AUSCULTACION DEL TORAX 
RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS  El tejido pulmonar o la pleura anormales

pueden generar ruidos anormales, aunque las crepitaciones también pueden auscultarse en individuos normales, como veremos inmediatamente.

AUSCULTACION DEL TORAX 
Crepitaciones. Son ruidos discontinuos, cortos,

numerosos, de escasa intensidad, similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja, que ocurren generalmente durante la inspiración. Estos ruidos se producen cuando existen condiciones que favorecen el colapso de las pequeñas vías aéreas. Al producirse la inspiración en zonas con obstrucción completa de las vías aéreas, aumenta exageradamente la presión negativa del territorio alveolar distal a la obstrucción. Al continuar la inspiración, finalmente se produce una apertura de las vías aéreas, lo que determina una brusca entrada de aire, que hace vibrar el tejido pulmonar, de una manera que ha sido comparada al sonido que producen las velas de un bote al ser azotadas por un golpe de viento.

AUSCULTACION DEL TORAX 
. Las crepitaciones se observan en enfermedades

con exudado o transudado en pulmón y vías aéreas, así como en enfermedades con obstrucción bronquial por diferentes mecanismos. También se observa en las bases pulmonares de individuos normales de edad, en los cuales la pérdida de elasticidad del pulmón disminuye la tracción elástica radial de las vías aéreas, por lo que ellas se colapsan en las zonas más bajas, (dependientes), especialmente si el individuo permanece en reposo, sin inspiraciones profundas que las distiendan.

AUSCULTACION DEL TORAX 
Frotes pleurales. Son ruidos discontinuos,

similares al frotar de dos cueros, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. Obviamente, en las zonas con derrame pleural este ruido no se observa, ya que las pleuras están separadas por el líquido.

AUSCULTACION DEL TORAX 
Sibilancias y roncos. Son ruidos continuos,

generalmente múltiples, de alta frecuencia las primeras y de baja frecuencia los segundos, como silbidos o ronquidos, respectivamente. Se producen por obstrucción de las vías aéreas, debido a que la pared de éstas vibra al abrirse y cerrarse rápidamente debido al flujo de aire, de manera similar a los pitos o cornetas de juguete de los niños, que tienen una membrana flexible que se mueve al soplar. Los roncos y sibilancias son generalmente más intensos mientras mayor es la obstrucción, por lo que su producción se favorece en decúbito, posición en que disminuye la tracción radial sobre las vías aéreas que reduce aún más el calibre de éstas.

AUSCULTACION DEL TORAX 
Con frecuencia los pacientes son capaces de

percibir los roncos y sibilancias de su propio pulmón, por lo que este dato anamnéstico tiene gran valor. Generalmente los pacientes los relatan como silbidos, ronquidos, ruidos al pecho, ronroneo de gatos u otras expresiones. Por lo explicado en el párrafo anterior, es más frecuente que los pacientes tengan esta sensación en decúbito, en las noches.

AUSCULTACION DEL TORAX 
Respiración ruidosa. Normalmente, es casi

imposible escuchar los ruidos respiratorios de una persona durante la respiración tranquila, a menos que el médico se acerque mucho a ésta. En los pacientes con obstrucción bronquial aumenta la intensidad de estos ruidos, por lo que con frecuencia es posible escucharlos, signo de gran sensibilidad y especificidad.  Cornaje. Es un fenómeno similar al anterior, pero que se produce por obstrucción de las vías aéreas superiores, laringe o tráquea, por lo que el ruido producido es generalmente de alta frecuencia y más musical, similar a la voz humana.

AUSCULTACION DEL TORAX 
TECNICA DE LA AUSCULTACION PULMONAR  Se

debe solicitar al paciente que respire profundamente, como suspirando, lo que la mayoría comprende más fácilmente cuando el médico hace una demostración. Generalmente los pacientes hacen mejor esta maniobra si respiran por la boca. Dado que la hiperventilación causa alcalosis respiratoria aguda, es conveniente advertir al enfermo que informe si presenta mareos o parestesias, para interrumpir momentáneamente el examen.

AUSCULTACION DEL TORAX 
Se debe auscultar metódicamente el tórax en sus

caras posterior, anterior y laterales, incluyendo el hueco axilar. El ideal es auscultar sucesivamente lugares homólogos de ambos lados, lo que hace posible una comparación inmediata, útil para detectar lesiones unilaterales. La auscultación de la zona cubierta por la escápula y sus músculos es más difícil. La zona auscultable aumenta solicitando al paciente que cruce los brazos por delante del cuerpo, juntando los codos, lo que desplaza las escápulas.

Ruidos Normales 
Murmullo vesicular (respiración alveolar): es un ruido poco

intenso, grave y suave. Predomina en la inspiración y se ausculta en las regiones anterior, posterior y laterales del tórax, con mayor intensidad en las zonas infraclaviculares, interescapulovertebrales y subaxilares.  Respiración bronquial: es un ruido de soplo rudo y fuerte de calidad tubular. Se ausculta en los dos tiempos respiratorios y se ausculta en las regiones supraclaviculares y dorsal superior.  Respiración broncovesicular: es un ruido sonoro y agudo con cierto timbre áspero, mezcla de los dos anteriores y se ausculta en las regiones supraescapulares, interescapulovertebrales y a nivel de las articulaciones esternoclaviculares.

AUSCULTACION 
Ruidos normales: Respiración brónquica,

murmullo vesicular.  Aumento de intensidad del MV: en caso de suplencia funcional.  Disminución y Abolición de MV: Trastorno de la producción, transmisión, por ocupación o destrucción de alvéolos, presencia de obstáculos entre el oído y el pulmón.

AUSCULTACION 
Modificación de la duración y continuidad:

espiración prolongada, respiración continua.  Alteraciones del timbre: ruda.  Soplos pulmonares: Soplo tubario, cavernoso, pleural.  Ruidos patológicos agregados: Estertores, frotes

ESTERTORES 
ESTERTORES SECOS :Roncos o

roncantes y los sibilantes.  ESTERTORES HUMEDOS: Subcrepitantes.  ESTERTORES CREPITANTES: de origen alveolar.

Estertores secos 
Roncus: es un ruido grave y continuo que

predomina en la espiración. Se produce por obstrucción (estenosis) parcial de un bronquio de grueso calibre. Si hay secreción se modifica con la tos (bronquitis, asma)  Sibilancias: es un ruido agudo, similar a un Silbido y predomina netamente en la espiración. Se produce por estenosis de un bronquio de pequeño calibre (asma)  Velcro: se producen por despegamiento de paredes en tejido cicatrizal

Estertores humedos 
Crepitantes: son de origen alveolar y se

producen por despegamiento de sus paredes cubiertas por líquido. Se auscultan en inspiración (edema agudo de pulmón, neumonía lobular, infarto de pulmón).  A burbuja: son de origen bronquial debido a un conflicto aire-líquido. Se auscultan en ambos tiempos respiratorios y modifican con la tos (bronquitis, bronquiectasias, enfisema)

Soplos 
Soplo tubario: es un soplo áspero provocado por el

exudado intraalveolar (condensación, neumonía).  Soplo pleural: es un soplo suave, agudo y espiratorio (derrames pleurales)  Soplo cavernoso: es un soplo grave y espiratorio (grandes cavidades superficiales con condensación pericavitaria).  Soplo anfórico: de timbre metálico que se percibe en los dos tiempos respiratorios (neumotórax).

AUSCULTACION DE LA VOZ 
BRONCOFONIA: aumento de la resonancia de la voz, soplo    

tubario. PECTIRILOQUIA: percepción clara de la palabra articulada, caverna con condensación. PECTORILOQUIA AFONA: transmisión perfecta de la voz cuchicheada, condensación. EGOFONIA: voz temblorosa o de cabra, se percibe en el limite superior de los derrames. VOZ ANFORICA: resonancia vocal de timbre musical.

Auscultación de la voz 
Broncofonía: ! de la resonancia vocal normal

(condensación)  Pectoriloquia simple: palabra clara y articulada (cavidades)  Pectoriloquia áfona: Palabra cuchicheada muy clara (derrames, condensaciones)  Egofonía: voz entrecortada, de cabra (derrame pleural)  Anforofonía: resonancia aumentada con timbre metálico (neumotórax)

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