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Tratamiento ortodóncico - quirúrgico de dientes incluidos.

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Tratamiento ortodóncico - quirúrgico de dientes incluidos.
Evaluación de resultados estéticos de técnica de fenestración abierta con técnica de fenestración cerrada.
Tratamiento ortodóncico - quirúrgico de dientes incluidos.
Evaluación de resultados estéticos de técnica de fenestración abierta con técnica de fenestración cerrada.

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Tratamiento quirúrgico ortodóncico de dientes incluidos

Cristian Rosas Méndez Docente: Dr. Günther Preisler

Conceptos
• • •
Diente incluido: Aquel que tiene su raíz completamente formada, se encuentra rodeado de hueso y su proceso de erupción está detenido. Puede estar impactado o retenido. Diente impactado: Aquel que su erupción está detenida por una barrera física en el trayecto de erupción o una posición anormal del diente, detectable clínica o radiográficamente. Diente retenido Detención de la erupción sin evidencia de una barrera física.

Tratamiento de dientes retenidos
Sólo quirúrgico Quirúrgico - ortodóncico

Fenestración quirúrgica simple

Fenestración quirúrgica con aditamiento auxiliar

Exposición abierta o extramucosa

Exposición cerrada o submucosa

Tratamiento de dientes retenidos
Sólo quirúrgico Quirúrgico - ortodóncico

Fenestración quirúrgica simple

Fenestración quirúrgica con aditamiento auxiliar

Exposición abierta o extramucosa

Exposición cerrada o submucosa

Tratamiento quirúrgico - ortodóncico
• Son aquellos procedimientos en los que se combina la
cirugía y la ortodoncia con el fin de colocar un diente en su posición normal.

• Se debe procurar colocar en la arcada todo diente
incluido con valor estético y funcional.

• Es el método ideal, siempre y cuando pueda crearse
espacio necesario para ubicación de dicho diente.
(Gay-Escoda, 1994)

Fenestración
• • • • • • •
Anestesia Incisión Levantamiento de colgajo mucoperióstico Osteotomía liberadora Preparación de ventana mucosa Colocación de medio de tracción Tratamiento ortodóncico

280 Kokich 280 280Kokich Kokich 280 Kokich 280280Kokich Kokich

Exposición abierta o extramucosa

American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics September American Journal of Orthodontics Dentofacial September 2004 September 2004 2004 American Journal of Orthodontics andand Dentofacial Orthopedics Orthopedics American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics September 2004 September 20042004 September

ColgajoA,2.Patient hadtotal impacted maxillary canine. B, B,B, Buccal objectaindicated toothtooth was Fig Patient had y mediante left left canine. Buccal object rule indicated tooth was Fig A, espesorhad impacted maxillary left canine. obtiene acceso una cara del was Fig 2. 2.de A, Patient impacted maxillaryosteotomía se Buccal object rule rule indicated diente Fig Fig Posteriormente se talla maxillary left canine.B, becauseobject rule indicated positioned rule crown was was positioned labially. had Teeth maxillary leftaligned, and, Buccalcanine crownindicated tooth was Teeth were maxillary canine. B, Buccal initially aligned, B, Buccal canine indicated positioned incluido. A, labially. hadC,C, impactedunainitiallyleftcanine. mucosa,object canine crown wastooth was reposiciona apicalmente Fig2. 2. Patient had impacted initially aligned, and, because se object rule was toothpositioned 2. A,A, labially. impacted positionedPatient positioned PatientC, Teeth werewere ventana en la and, because positioned labially.uncovering were initially could be used.because canine crown waswas positioned positioned of 3C, Teeth Teeth techniques aligned, and, because cusp crown positioned were labially, any of uncovering techniques initiallyaligned, and,en la cara canine crown positioned above positionedanylabially. unTeethtechniques aligned, and, However, canine was positioned above labially, cementaC,C, aditamento could la tracción However, del diente. labially, y se oflabially. uncoveringwere initially could be used. because cusp tiptip was was positioned any 3 3 colgajo anyany3of 3 uncovering techniques couldused. However, cusp tip waswas positioned above para be be used. However, cusp was positioned above labially, labially, of uncovering techniques could be used. However, cusp tip tip positioned above

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Exposición cerrada o intramucosa

Colgajo de espesor total, para colocar elemento de anclaje en el diente retenido, desde donde emerge un alambre hacia la línea de sutura, a partir de la que se tracciona.

(Kochik, 2004)

Exposición cerrada o intramucosa

Colgajo de espesor total, para colocar elemento de anclaje en el diente retenido, desde donde emerge un alambre hacia la línea de sutura, a partir de la que se tracciona.

(Kochik, 2004)

Discusión
• • • •
Sólo unos pocos cirujanos han usado la técnica de erupción cerrada. El método más común para exponer dientes impactados es mediate una gingivectomía excisional y la reposición apical del colgajo (Bishara, 1992) En UK se realizó una encuesta sobre preferencia de una técnica sobre otra. El 50% de los cirujanos optó por técnica abierta, el 50% por técnica cerrada (Clark, 1994) La técnica abierta es preferible, ya que existe mejor visión del diente que está siendo traccionado. Sin embargo, otros autores se inclinan por la técnica cerrada (Gay-Escoda, 1994) La técnica cerrada brinda mejores resultados estéticos.

Pregunta clínica
En pacientes con dientes anteriores maxilares incluidos ¿Es la exposición quirúrgica cerrada en comparación con la abierta, más efectiva para obtener adecuada estética periodontal al devolver el diente a su posición?

Búsqueda de la información

Búsqueda de la información
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Result

#1 #2 #3 #4

38 8 3 1

Selección de la información
2 Estudios clínicos
Vermette ME, et al (1995). Uncovering labially impacted teeth: apically positioned flap and closed-eruption techniques. The Angle orthodontist 65(1). Chaushu S, et al. (2009). Periodontal status of impacted maxillary incisors uncovered by 2 different surgical techniques. Journal of oral and maxillofacial surgery 67(1):120-124.

1 Revisión sistemática

Parkin N, et al (2008). Open versus closed surgical exposure of canine teeth that are displaced in the roof of the mouth. Cochrane database of systematic reviews (Online) (4).

Estudio clínico 1
Vermette ME, et al (1995). Uncovering labially impacted teeth: apically positioned flap and closed-eruption techniques. The Angle orthodontist 65(1).

Estudio clínico 1
Vermette ME, et al (1995). Uncovering labially impacted teeth: apically positioned flap and closed-eruption techniques. The Angle orthodontist 65(1).

Estudio clínico 1
Vermette ME, et al (1995). Uncovering labially impacted teeth: apically positioned flap and closed-eruption techniques. The Angle orthodontist 65(1).

• •

Objetivo: Examinar diferencias estéticas y periodontales entre dientes anteriores maxilares como resultado de fenestración con técnica reposición apical de colgajo (técnica abierta), y con la técnica cerrada. Material y métodos:

‣ 30 pacientes, examinados luego de 3 meses de tratamiento ortodóncico en dientes anteriores maxilares impactados unilaterales.
‣ Grupos de estudio: ‣ 18 pacientes en quienes se realizó técnica con reposición apical (técnica abierta) ‣ 12 pacientes donde se realizó técnica cerrada. Edad de los pacientes y duración de tratamiento fueron similares en ambos grupos.

Estudio clínico 1
Vermette ME, et al (1995). Uncovering labially impacted teeth: apically positioned flap and closed-eruption techniques. The Angle orthodontist 65(1).

• •

Objetivo: Examinar diferencias estéticas y periodontales entre dientes anteriores maxilares como resultado de fenestración con técnica reposición apical de colgajo (técnica abierta), y con la técnica cerrada. Material y métodos:

‣ 30 pacientes, examinados luego de 3 meses de tratamiento ortodóncico en dientes anteriores maxilares impactados unilaterales.
‣ Grupos de estudio: ‣ 18 pacientes en quienes se realizó técnica con reposición apical (técnica abierta) ‣ 12 pacientes donde se realizó técnica cerrada. Edad de los pacientes y duración de tratamiento fueron similares en ambos grupos.

Estudio clínico 1
Grupo 1: técnica abierta (reposición apical)

Grupo 2: técnica cerrada

Estudio clínico 1
Clasificación de severidad de la impactación

x

Levemente impactado: 12 mm Moderadamente impactado: 12-15 mm Severamente impactado: >15 mm

Estudio clínico 1

Evaluación de los dientes previamente impactados:

Examen clínico: Comparación de diente previamente impactado con diente control (homólogo contralateral), en parámetros como:

• • • • • •

Profundidad al sondaje en mesial, medio y distal, en cara vestibular Margen gingival Nivel de inserción Longitud de corona Ancho encía adherida Sondaje hasta hueso

Examen fotográfico: Se evalúa cambio de coloración e intrusión del diente.

Estudio clínico 1

Estudio clínico 1

Estudio clínico 1

Estudio clínico 1

Estudio clínico 1

Estudio clínico 1

Estudio clínico 1

Estudio clínico 1

Estudio clínico 1
Técnica abierta Levemente impactado Técnica cerrada

Moderadamente impactado

Severamente impactado

Estudio clínico 1
Resultados

• •

Dientes sometidos a exposición cerrada se mostraron similares al diente control en todos los criterios (sin diferencias estadística ni clinicamente significativas) Dientes sometidos a exposición abierta demostraron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) con dientes control. El margen gingival se localizó mas apicalmente; las coronas clínicas más largas; y más hueso se perdió en mesial, vestibular y distal.

Estudio clínico 1
Interpretación de resultados

• • •

Posición de la encía y largo de la corona clínica: Sólo técnica abierta expresa coronas clínicas mas largas y la encía ubicada más apicalmente que diente control. Clínicamente significativo (estética). Pérdida de inserción: Sólo presente en técnica abierta. Acúmulo de placa bacteriana en técnica abierta se asocia a este resultado. Clínicamente no significativo. Cicatrices gingivales: Sólo presente en técnica abierta (90% de los casos). Asociado que reposición apical de colgajo debe cicatrizar y adherirse a mucosa adyacente. En técnica cerrada la sutura es en la posición original de la encía. Clínicamente significativo.

Estudio clínico 1
Críticas al estudio

• • • •

No indica método de obtención de valor de la muestra No indica método de aleatorización de participantes, ni cegamiento de estos No evalúa comparabilidad de los participantes Los criterios de inclusión y exclusión no son claros

Estudio clínico 2
Chaushu S, et al. (2009). Periodontal status of impacted maxillary incisors uncovered by 2 different surgical techniques. Journal of oral and maxillofacial surgery 67(1):120-124.

Objetivo: Comparar estado pulpar y periodontal despues de la exposición y tratamiento ortodóncico de incisivos centrales maxilares impactados, mediante técnica abierta y cerrada.
.

Métodos: Dos grupos: Grupo técnica abierta: 11 pacientes, entre 15 y 38 años. Seguimiento 10 años. Grupo técnica cerrada: 11 pacientes, entre 14 y 28 años. Seguimiento 9 años. Evaluación estadística de datos: variables clínicas y radiográficas comparados con test chi cuadrado.

Estudio clínico 2

Resultados
Diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos fueron encontrados para largo de la corona clínica y soporte óseo, los incisivos centrales expuestos por técnica abierta mostraron coronas más largas y soporte óseo disminuido en comparación con la técnica cerrada. A nivel pulpar no se observan diferencias.

Interpretación general
• •
Técnica cerrada da resultados estéticamente superiores debido a que sigue un patrón natural de erupción. Técnica abierta da resultados estéticamente inferiores, debido a que la reposición apical del colgajo implica una readaptación y cicatrización del tejido.

Revisión sistemática
Parkin N, et al (2008). Open versus closed surgical exposure of canine teeth that are displaced in the roof of the mouth. Cochrane database of systematic reviews (Online) (4).

• •

Objetivo:
Probar la hipótesis nula de que no hay diferencias en los resultados entre utilizar un método quirúrgico abierto o cerrado para exponer los caninos que se han desplazado hacia el techo de la boca.

Descripción de los estudios
La búsqueda identificó 191 publicaciones, de las cuales se excluyeron 163 después de revisar el resumen. De los 28 restantes se obtuvieron los artículos completos. 15 de estos artículos completos eran de otros países y seis requirieron traducción. Se excluyeron todos los artículos recuperados.

Revisión sistemática
Parkin N, et al (2008). Open versus closed surgical exposure of canine teeth that are displaced in the roof of the mouth. Cochrane database of systematic reviews (Online) (4).

• •

Resultados

Ninguno de los estudios cumplió los criterios para ser incluidos en la revisión.

Conclusiones de los autores

Esta revisión mostró que actualmente no existen pruebas para apoyar que una técnica abierta o una cerrada para exponer los caninos palatinamente sea clínicamente superior en cuanto a la salud dental, la estética, los factores económicos y los factores relacionados con los pacientes. Hasta que se realicen ensayos clínicos aleatorios de alta calidad, los métodos para exponer los caninos quedarán a la elección personal del cirujano y el ortodoncista.

Conclusiones

Existe una tendencia de los estudios que indican que la técnica cerrada brinda resultados periodontales estéticamente superiores en comparación a la técnica abierta, específicamente a nivel de margen gingival y largo de la corona clínica (estudios clínicos no aleatorios: evidencia II) Se requieren estudios clínicos prospectivos aleatorizados de alta calidad para la realización de una revisión sistemática que brinde resultados con mayor grado de evidencia. A pesar de no estar basado en evidencia, actualmente se prefiere la técnica abierta, y en los casos más complejos se utiliza la técnica cerrada, fundamentado principalmente en facilidad de realización.

• •

Bibliografía
• • •
Vermette ME, et al (1995). Uncovering labially impacted teeth: apically positioned flap and closed-eruption techniques. The Angle orthodontist 65(1). Parkin N, et al (2008). Open versus closed surgical exposure of canine teeth that are displaced in the roof of the mouth. Cochrane database of systematic reviews (Online) (4). Chaushu S, et al. (2009). Periodontal status of impacted maxillary incisors uncovered by 2 different surgical techniques. Journal of oral and maxillofacial surgery 67 (1):120-124.

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