INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE INGENIERA Y ARQUITECTURA

UNIDAD ZACATENCO
SUBDIRECCIN DE SERVICIOS EDUCATIVOS E INTEGRACIN SOCIAL

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DEPARTAMENTO DE EXTENSIN Y APOYOS EDUCATIVOS

SOLICITUD PARA INICIO DE SERVICIO SOCIAL

FECHA:
DIA

1. DATOS DEL PRESTADOR

MES

AO

NOMBRE:
A. PATERNO
NO. DE BOLETA:

A. MATERNO

NOMBRE(S)

CURP:

CARRERA:

SEMESTRE:

ING.CIVIL

CRDITOS %
(ESCOLARIDAD)

DOMICILIO:
(COMPLETO)
TELFONO DE CASA O
RECADOS:

TELFONO MVIL:

CORREO ELECTRNICO
USUARIO:
(S.I.S.S)

CONTRASEA:
(S.I.S.S)

2. DATOS DEL PRESTATARIO

DEPENDENCIA PRESTATARIA:
NOMBRE DEL PROGRAMA:
ACTIVIDAD:
CDIGO DEL
CLAVE
PRESTATARIO
PROGRAMA
FECHA DE INICIO DEL SERVICIO

DEL
SOCIAL:
DIA MES AO

FECHA DE TRMINO:
DIA MES AO

ACEPTO LO SIGUIENTE:
1)
2)
3)
4)
5)

6)

La informacin proporcionada a la Oficina de Servicio Social es TOTALMENTE VERDICA.

Acudir a la Oficina de Servicio Social siempre que se me solicite, con la finalidad de dar seguimiento a mi trmite.
Entregar el Reporte de Actividades y de Asistencia 5 das hbiles, despus de concluir el mes correspondiente del
Servicio Social.
Informar a la Oficina de Servicio Social en caso de solicitar BAJA de mi Servicio Social.
Cualquier incumplimiento al Reglamento de Servicio Social causar CANCELACIN ANULACIN del mismo.
Dar seguimiento a todo el trmite, cumpliendo en tiempo y forma con la Oficina de Servicio Social; tanto al Inicio
como al Termino del mismo.

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FIRMA DEL PRESTADOR