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COPIA NO CONTROLADA

FS.019 R7

Permiso de Trabajo para Excavacin

Llenado y analizado por: ____________________________________________ ______________para trabajar en


(Empresa / Nombre completo del ejecutor del trabajo)

Estacin /ducto _________________________________ rea/sitio_______________________________


Descripcin del trabajo________ __________________________________________________________
Orden de Trabajo No. _____________________________
Fecha: ___________________ Permiso vlido desde hrs.___________ a hrs.________
Si
1.

N/A

Existe el anlisis de riesgos y el procedimiento especfico para el trabajo a ser realizado?

2.
3.
4.
5.

Se ha determinado la clasificacin del tipo de suelo a excavar?


Se ha verificado que no existan grietas o desprendimientos de material en paredes?
Se identificaron fuentes de vibracin que afecten la estabilidad de capas excavadas?
Se cuenta con sealizacin adecuada para vehculos y peatones en el rea de la
excavacin?
6. Se ha verificado que no existir posibilidad de dao a otros servicios bajo tierra (agua,
electricidad, alcantarillado, telfonos, otros ductos?
7. Se ha utilizado algn medio de deteccin o localizacin de servicios enterrados
(manual / detector) previo a la excavacin?
8. Se dispone de los planos o diagramas de los servicios enterrados (as built)?
9. Se ha establecido la distancia entre el borde de excavacin y el trfico vehicular y peatonal?
10. Se dispone de apuntalamiento o entibado para excavaciones mayores a 1.50 metros?
11. Se realiz una acometida o excavacin tipo talud segn el tipo de suelo?
12. Se dispone de proteccin adecuada para excavaciones mayores a 6 metros de profundidad?
13. Se dispone de bomba para remocin de agua?
14. Se autoriza pasos peatonales o tablas de arrastre para cruces de la excavacin?
15. Se dispone de extintores porttiles en el sitio de trabajo?
16. Se requiere resguardo contra incendio, y si es as, est asignado?
17. Existe arns corporal y lnea de vida al trabajar cerca de excavaciones > 1,80 mts?
18. Se dispone de equipo de emergencia para recuperacin (tabla, collarn, frula) y rescate?
19. Se ha verificado suficiente cantidad de oxgeno en excavaciones mayores de 1.20 metros?
20. Se dispone de medios de escape (escaleras) a distancias no mayores a 7.50 metros?
21. Ha habido prueba de atmsferas txicas o peligrosas?
22. El equipo pesado a utilizar fue revisado y validado en su funcionamiento?
23. El personal est capacitado / certificado para realizar el trabajo?
24. Se realiz la reunin inicial o induccin bsica de seguridad del trabajo
(charla diaria previa)?
25. El personal que ejecutar los trabajos tuvo un descanso adecuado (aprox. 8 horas)?
Instrucciones especiales / adicionales a seguir
..

Se requiere el siguiente equipo de proteccin, pero no se limita a:


Casco y barbiquejo

Guantes (Cuero/pigmentados)

Mscara filtrante (mascarilla)

Gafas de seguridad

Botas de seguridad

Botas de seguridad p/ agua

Protector auditivo

Protector facial

Arns de cuerpo c/ lnea

Ropa de trabajo

Otros_______________________________________________

ES RESPONSABILIDAD DEL SUPERVISOR EN SITIO VERIFICAR LAS CONDICIONES DEL EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL

Permiso llenado y analizado por: __________________________________________________________________


(Firma No iniciales) Ejecutor del trabajo

Verificado y autorizado por: ____________________________________________ __________________


(Nombre completo y firma No iniciales) Supervisor de YPFB TRANSPORTE S.A. u Operador Estacin

CIERRE
A ser llenado por el Supervisor de Obra, firmado y devuelto al Supervisor de YPFB TRANSPORTE S.A./Operador de Estacin

Si
1. rea de trabajo y equipos han sido limpiados?
2. El trabajo ha sido completado?

No

N/A

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Firma Supervisor YPFB TRANSPORTE S.A. u Operador de Estacin ________________Fecha ___/____/____ Hora: ______

NO SE DEBER TRABAJAR EN CONDICIONES DE LLUVIA, CUANDO EL SUELO EST INESTABLE


O SE PRESENTEN OTRAS CONDICIONES INSEGURAS.

Este permiso queda cancelado automticamente al sonar cualquier alarma de emergencia

Espere lo inesperado Piense en su seguridad

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