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IC FORMA A

Marque el recuadro () de la columna 1 a la altura de cada seguro de incendios o de


accidentes, desde 1.500 a 4.500 pesos inclusive, contratado entre el 15 de marzo de 1916 y el 10
de Mayo de 1917.
Marque el recuadro () de la columna 2 a la altura de cada seguro de vida o de accidentes,
hasta 3.000 pesos inclusive, contratado entre el 15 de octubre de 1916 y el 20 de agosto de 1917.
Marque el recuadro () de la columna 3 a la altura de cada seguro de incendios o de vida,
desde 2.000 a 5.000 pesos inclusive, contratado entre el 10 de febrero de 1916 y el 15 de junio de
1917.
Cantidad
Asegurada
3.000 Pesos
11.000
4.000
2.000
4.000
3.000
5.000
1.000
4.000
2.000
5.000
3.000
1.000
1.000
5.000
2.000
5.000
2.000
4.000
3.000
5.000
3.000
4.000
1.000
2.000

Nombre :

Clase de
Seguro
Incendios
Vida
Accidentes
Vida
Incendios
Accidentes
Vida
Incendios
Incendios
Accidentes
Vida
Incendios
Accidentes
Vida
Vida
Accidentes
Accidentes
Vida
Incendios
Accidentes
Vida
Vida
Accidentes
Incendios
Accidentes

Fecha

02 de enero de 1917
22 de Octubre de 1916
14 de Septiembre de 1916
13 de Noviembre de 1917
17 de Mayo de 1917
12 de Octubre de 1916
16 de Febrero de 1917
03 de Agosto de 1917
11 de Agosto de 1917
21 de Mayo de 1916
09 de Marzo de 1916
17 de Julio de 1917
04 de Junio de 1917
23 de Noviembre de 1917
18 de Abril de 1916
24 de Diciembre de 1917
19 de Abril de 1916
07 de Diciembre de 1917
26 de Mayo de 1916
06 de Enero de 1917
29 de Marzo de 1916
28 de Junio de 1916
08 de Febrero de 1917
27 de Julio de 1916
21 de Enero de 1917

N
1
2
3
4
5
6
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8
9
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Fecha:

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