Universidad Autnoma de Tlaxcala

Registro:
SOLICITUD PARA PRESTAR

SERVICIO SOCIAL

Cdigo:

400c-RG-02

Revisin:

01

DR. MARCOS SNCHEZ LIMA

Coordinador de Servicio Social de la Escuela de
Medicina de la Facultad de Ciencias de la Salud
de la UATx.
P r e s e n t e.
El (la) que suscribe:
ANGEL FLORES JACQUELINE
alumno (a)
del 6
Ao de la carrera de
Mdico Cirujano
de la Facultad de
De Ciencias de la salud
de la
Universidad Autnoma de Tlaxcala, ante usted con el debido respeto, comparezco para exponer:
Que es mi propsito dar cumplimiento a lo dispuesto por el artculo 79 fraccin V del Estatuto
General de la Ley Orgnica de la Universidad Autnoma de Tlaxcala, que seala la obligacin de
todo estudiante universitario de prestar su Servicio Social, por lo que recurro a usted para:

MANIFESTAR
PRIMERO.- Que me encuentro en el supuesto establecido por el artculo 5 del Reglamento de
Servicio Social Universitario en vigor como lo demuestro con los documentos que anexo, en
consecuencia.
SEGUNDO.- Solicito se me autorice prestar el Servicio Social en el programa:
San Andrs Chamilpa
Primer Nivel de Atencin
mismo que est
coordinado por el (la)
Romn Njera Ramos
quien
ocupa el cargo de:
Jefe de Enseanza
cuya
oficina se encuentra ubicada en:
Ignacio Picazo 25 Col. Centro, Chiautempan, Tlaxcala.
TERCERO.- Tengo conocimiento de que este Servicio Social tendr una duracin de 12 meses.
Sin otro particular, anexo al presente el registro de mis datos personales.

ATE N TAM E N TE
JACQUELINE ANGEL FLORES
Nombre y firma del alumno
Tlaxcala, Tlax., a

20

de

Julio

de

2012

Original y copia para el coordinador del Servicio Social de la Facultad Acadmica

Copia para el alumno.

Documento exclusivo para uso de la dependencia responsable o autoridad correspondiente

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