KOP

PERUSAHAAN
Malang, . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
: Penting
: 1 (satu) bendel
: Permohonan Izin
Pengusahaan Air Tanah (IUAT)

Kepada
Yth.
Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang
di
KEPANJEN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap

Alamat

RT/RW

Desa

: ...

Kecamatan

: ...

Kabupaten

: ...

Jabatan

Bertindak untuk dan atas nama perusahaan :

Nama Badan Usaha

Alamat Badan Usaha

Dengan

ini

kami

mengajukan

permohonan

Surat

Izin

Penggunaan

Air

Tanah

Baru/Perpanjangan *) sebagai berikut :

1.

Jenis : Sumur Bor / Sumur Gali / Sumber Mata Air

2.

Jumlah Penggunaan Air Tanah sebanyak : ............ liter/detik

3.

Penggunaan Air Tanah untuk : ...............................................................

Lokasi pengambilan Air Tanah :
a.

Jalan / RT / RW

: ..

b.

Desa

: ..

c.

Kecamatan

: .

Kabupaten

: Malang

Berdasarkan ketentuan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan data-data untuk
pertimbangan Bapak sebagai berikut :
1.

Permohonan Bermaterai

2.

Foto Copy KTP pemohon yang masih berlaku

3.

Foto Copy Akte Pendirian Badan Usaha ( yang disahkan notaris)

4.

Foto Copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) / HO

5.

Peta Situasi skala minimal 1: 10,000

6.

Peta Topografi skala 1: 50,000 yang memperhatikan titik lokasi rencana

7.

Informasi mengenai Pemboran Air Tanah / Sumur Gali (untuk sumur Bor/Gali)

8.

Hasil Uji Laboratorium Kualitas Air

9.

Dokumen UKL dan UPL

10.

Salinan / Foto Copy Surat Ijin Usaha Perusahaan Pemboran Air Tanah

11.

Salinan / Foto Copy Kartu Pengenal Juru Bor dan Kartu Pengenal Instalasi Bor

12.

Surat Pernyataan Perusahaan Kesanggupan Melaksanakan Konservasi Tanah

dan Pelestarian Lingkungan

13.

Surat Rekomendasi / Keterangan dari PDAM

14.

Foto Copy Surat Izin Lama ( Untuk Perpanjangan )

15.

Laporan Penggunaan Air Tanah 3 (tiga) bulan terakhir ( untuk perpanjangan)

16.

Bukti Lunas Pembayaran Pajak 3(tiga) bulan terakhir ( untuk perpanjangan)

17.

Pernyataan Camat Setempat

18.

Surat pernyataan kesanggupan memasang meteran air

19.

Laporan kebutuhan air

Untuk keperluan permohonan ini dan selama berlakunya Izin Penggunaan Air

Tanah nanti, kami menyatakan tunduk pada semua Peraturan Perundang-Undangan

yang berlaku khususnya Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 4 Tahun 2009
tentang Pengelolaan air tanah serta petunjuk-petunjuk yang diberikan Pemerintah dan
kami bersedia dikenai sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian dan atas perkenan Bapak kami sampaikan terima kasih.
Hormat kami,
Materai Rp. 6.000,-

_____________________

INFORMASI PENGEBORAN AIR TANAH

I.

PIHAK PEMOHON
1. Nama Pemohon
2. Alamat

:
:

3. Badan Usaha
4. Alamat Badan Usaha

:
:

5.
6.
7.
8.
9.
10.

Jabatan
:
Lokasi Lubang Bor
:
Debit yang dibutuhkan :
liter/detik
Peruntukan Air
:
No/Tgl Surat Permohonan Pengeboran :
No/Tgl Izin/persetujuan Pengeboran :

II. PIHAK PELAKSANA

1. Nama Perusahaan / Perorangan :
2. Alamat Badan Usaha
:
3. Penanggung Jawab
4. Alamat

:
:

5.
6.
7.
8.
9.

:
:
:
:

Jabatan
No. / Tanggal SIPPAT
Nama Jur Bor
No. Kartu Jur Bor
Rencana Pemboran
a. Jenis Instalasi Bor
b. Rencana Kedalaman
c. Konstruksi sumur

d. Pemompaan
Jenis Pompa
Merk Pompa
Type/Daya/KW
Kedalaman Pompa
10. Kedalaman Muka Air Tanah
11. Pumping Test (terlampir)
12. Item litologi tanah (terlampir)
13. Peruntukan
PELAKSANA PENGEBORAN

: Tenaga Manusia / Mesin / Listrik *)

:
meter
: Pipa jambang
........... , ............ meter
Pipa naik
........... , ............ meter
Saringan /Screen ........... , ............ meter
Gravel Pack
. meter
Grouting Cor
...Meter
:
:
:
:
:
Meter
:
: Tanggal Pelaksanaan :
Lama Pelaksanaan : . Jam
:.. ( item )
: eksplorasi / produksi / pantau
.,.
PEMOHON
materai Rp. 6.000,-

INFORMASI AIR TANAH SUMUR GALI

I.

PIHAK PEMOHON
1. Nama Pemohon
2. Alamat

:
:

3. Badan Usaha
4. Alamat Badan Usaha

:
:

5. Jabatan
6. Lokasi Sumur Gali
Dusun
Desa/Kel.
Kecamatan
Kabupaten
7. Debit yang dibutuhkan
8. Peruntukan Air

:
:
:
:
:
: Malang
:
liter/detik
:

II. KEADAAN SUMUR

1. Kedalaman sumur
2. Diameter sumur

: meter
: meter

3. Konstruksi sumur
4. Tinggi Muka Air

:Bis beton/ Batu bata/..

:meter

5. Pemompaan
Jenis Pompa
Merk Pompa
Type/Daya/KW

:
:
:

6. Tandon
Jenis Tandon
Kapasitas Tandon
Ketinggian Tandon

:
:m3
:m
PEMOHON
materai Rp. 6.000,-

INFORMASI AIR TANAH SUMBER MATA AIR

I.

PIHAK PEMOHON
1. Nama Pemohon
2. Alamat

:
:

3. Badan Usaha
4. Alamat Badan Usaha

:
:

5. Jabatan
6. Lokasi Sumber
Dusun
Desa/Kel.
Kecamatan
Kabupaten

:
:
:
:
:
: Malang

7. Debit yang dibutuhkan :

8. Peruntukan Air
:
II. KEADAAN SUMBER
1. Nama Sumber

liter/detik

2. Debit Sumber

: Liter/det

3. Cara Pengambilan

: Grafitasi / Pemompaan

4. Pemompaan
Jenis Pompa
Merk Pompa
Type/Daya/KW
5. Tandon
Panjang Tandon
Lebar Tandon
Ketinggian Tandon

: Sumersible / Cuter Pilair

:
:
:..............m
:m
:m

6. Perpipaan
Jenis Pipa
: PVC / GIP
Diameter Pipa
: ................ Inc
Panjang Pipa terdekat :

PEMOHON
materai Rp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KONSERVASI
AIR TANAH DAN PELESTARIAN LINGKUNGAN

______________________________________________________________________________

Dengan dikeluarkannya Undang-undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang

Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, maka yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama
Jabatan
Alamat
Nama Perusahaan
Alamat

:
:
:
:
:

Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan kami bersedia dan sanggup

untuk melaksanakan Konservasi Air Tanah dan Pelestarian Lingkungan di sekitar
lokasi Pengambilan Air Tanah.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas sebagai kelengkapan kami
sampaikan pengisian penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan ( UKL ) dan
Upaya Pemantauan Lingkungan ( UPL ) terlampir.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Malang, .............
Pembuat Pernyataan
Materai 6000

Mengetahui,
CAMAT.......................

Kepala Desa................................

....................................

.....................................................

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

CAMAT
Jl. Telp. .

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA

JABATAN

Camat

ALAMAT

.
.

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami sudah meninjau Lokasi
Permohonan Izin Penggunaan Air Tanah:
Nama

Jabatan

Alamat

Nama Badan

Usaha

Alamat Badan
Usaha

Jenis

Sumur Bor/Sumur Gali/Sumber Mata Air

:
Lokasi

Pengambilan
Debit
Peruntukan Air
Tanah
Adapun hasil dari peninjauan lokasi tersebut tidak mengganggu lingkungan di sekitar
lokasi Pengambilan dan telah mematuhi tata cara tehnik sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku.
Berdasarkan uraian tersebut diatas pada dasarnya kami dapat menyetujui untuk dilakukan
pemrosesan Surat Permohonan Izin Penggunaan Air Tanah lebih lanjut.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya
.,

2011

CAMAT .
Meterai Rp. 6.000,

PENGISIAN DATA
PENYUSUNAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN (UKL) DAN
UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN (UPL)
UNTUK KEGIATAN PENGGUNAAN AIR TANAH
DESA/KELURAHAN:
KECAMATAN :
KABUPATEN : MALANG
PROPINSI
: JAWA TIMUR
_______________________________________________________________________________
(Isi atau pilih yang sesuai, dengan memberi tanda pada kotak yang tersedia)
1. PENDAHULUAN
1.1 Identitas Pemrakarsa
a. Nama Perusahaan
:
................................................................................
b. Nama serta Jabatan
: ...............................................................................
Penanggungjawab
:
.................................................................................
c. Jenis Perusahaan
: BUMN / BUMD / PT. / CV. / Koperasi / Perorangan
d. Status Perusahaan
: PMA / PMDN
e. Alamat Perusahaan
: ................................................................................
Nomor Telepon
: ...............................................................................
Nomor Faksimile
: ................................................................................
1.2 Pelaksanaan Kegiatan Pengeboran
a. Nama Perusahaan
:
..................................................................................
b. Alamat
: .................................................................................
Nomor Telepon
:.................................................................................
Nomor Faksimile
: ................................................................................
c. Nama serta Jabatan
: ...............................................................................
Penanggungjawab
:
...............................................................................
d. Tanggal dan Nomor
SIPPAT
: ...............................................................................
e. Tanggal dan Nomor
STIB
: ..............................................................................
f. Instalasi Bor yang.
digunakan
: Skid mounted / truck mounted / dinamo / tenaga
manusia *)
g. Tanggal dan Nomor
SIJB
: ..............................................................................

1.3 Latar belakang dilakukannya rencana kegiatan adalah untuk memenuhi kebutuhan :
 Air Minum
 Air untuk Rumah Tangga
 Air Untuk Industri
 Air Untuk Peternakan dan Pertanian Sederhana
 Air Untuk Irigasi
 Air Untuk Pertambangan
 Air Untuk Kepentingan Lainnya
1.4 Maksud dan Tujuan (tulis seperti berikut)
Maksud penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan
Lingkungan (UPL) ini adalah untuk memenuhi kewajiban dalam mendapatkan izin pengeboran
dan izin penggunaan air tanah, dengan tujuan sebagai dokumen pengikat bagi pihak kami
(pemrakarsa) untuk melaksanakan pengelolaan dan pemantauan lingkungan.
1.5 Dasar Hukum (tulis seperti berikut)
Peraturan perundangan yang menjadi dasar penyusunan UKL dan UPL ini adalah :
1. Undang - undang Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Air.
2. Undang - undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 51 tahun 1993 tentang Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 tahun 2008 tentang Air Tanah
5. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Nomor 13 Tahun 2010 tentang Upaya Pengelolaan
Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup dan Surat Pernyataan
Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
6. Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1451.K/10/MEM/2000 tentang
Pedoman tehnis penyelenggaraan tugas Pemerintahan di bidang pengelolaan Air Bawah
Tanah
7. Keputusan Dirjen Geologi Dan Sumberdaya Mineral Nomor 005.K/10/DDJG/1995 tentang
Petunjuk pelaksanaan pengurusan Administratif Air Bawah Tanah.
8. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur Nomor 5 Tahun 2002 tentang Pengelolan Air Tanah
di Propinsi Jawa Timur.
9. Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pengelolan Air Tanah.

2. URAIAN KEGIATAN
2.1 Lokasi Kegiatan :
a. Desa
:
b. Kecamatan
:
c. Kabupaen
: Malang
d. Propinsi
: Jawa Timur
e. Letak geografis dan peta lokasi kegiatan :
(Lampiran peta situasi skala 1 : 10.000 atau lebih besar dan peta topografi skala 1 :
50.000, yang menggambarkan lokasi rencana kegiatan, dengan mencantumkan : judul
peta, arah utara, skala angka dan grafis, legenda, koordinat bujur dan lintang, serta
indeks peta sesuai peta topografi baku
g. Kegiatan lain disekitar lokasi ......................................................................................
2.2 Lahan :
a. Luas lahan yang digunakan :
 Kurang dari 10 hektar
 Lebih dari 10 hektar
b. Status lahan :
 Telah sesuai dengan Rencana Umum Tata Ruang (RUTR)
 Tumpang tindih dengan sektor lain ( Transmigrasi, Kehutanan dll)
 Tidak tumpang tindih dengan sektor lain ( Transmigrasi, Kehutanan dll)
2.3 Jenis Kegiatan :
 Pengeboran
 Penggalian
 Penurapan
 Pengambilan Air Tanah
2.4 Rencana Kegiatan :
2.4.1 Pengeboran
a. Alat yang digunakan :
 Mesin Bor
 Tenaga Mesin
b. Kedalaman Sumur
 Kurang dari 50 m
 50 - 100 m
 100 - 150 m
 150 - 200 m
c. Garis Tengah Sumur
 Kurang dari 4 inchi
 4 inchi
 6 inchi
 8 inchi
 12 inchi
 Lebih dari 12 inchi
d. Konstrksi sumur
 Lampirkan gambar rencana konstruksi sumur
2.4.2 Penggalian
a. Alat yang digunakan
 Mesin (sebutkan)
 Tenaga Manusia
b. Kedalaman Sumur
 Kurang dari 10 m
 10 - 20 m
 Lebih dar 20 m

c. Garis Tengah Sumur

 Kurang dari 1 m
 1-2m
 Lebih dari 2 m
d. Konstruksi Sumur
 Lampirkan gambar rncana konstruksi
2.4.3 Penurapan Mata Air
a. Alat yang digunakan
 Mesin (sebutkan)
 Tenaga Manusia
b. Kedalaman Penurapan
 Kurang dari 5 m
 Lebih dari 5 m
c. Konstrusksi Bangunan Penurap
 Lampirkan gambar rencana bangunan penurap

2.4.4 Pengambilan Air Tanah

a. Cara Pengambilan
 Aliran Gaya Berat
 Pemompaan
 Cara Lain (sebutkan)
b. Jumlah Pengambilan
 Kurang dari 10 l/dt
 10 - 25 l/dt
 25 - 50 l/dt
 lebih dari 50 l/dt
c. Apabila cara pengambilan air dengan pemompaan
Jenis Pompa
 Pompa tangan
 Sentrifugal
 Selam (submersible)
 Lain -lain ( sebutkan )
Kapasitas Pompa
 Kurang dari 1 PK
 1 - 2,5 PK
 2,5 - 5 PK
 5 - 10 PK
 Lebih dari 10 PK
Tinggi Tekan (Total Head) pompa
 Kurang dari 10 m
 10 - 25 m
 25 - 50 m
 Lebih dari 50 m
2.5 Rencana Umur Kegiatan
 Kurang dari 5 tahun
 Antara 5 - 10 tahun
 Antara 10 - 20 tahun
 Lebih dari 20 tahun
3. INFORMASI KOMPONEN LINGKUNGAN
3.1 Fisiografi
 dataran
 bergelombang
 perbukitan
3.2 Hidrogeologi
a. Air tanah dangkal / tidak tertekan
Kedudukan muka air (kemarau)







Kurang dari 5 m di bawah muka tanah setempat (bmt)

5 - 10 m bmt
10 - 15 m bmt
15 - 20 m bmt
lebih dari 20 m bmt

Kedudukan muka air (penghujan)

 Kurang dari 5 m di bawah muka tanah setempat (bmt)
 5 - 10 m bmt
 10 - 15 m bmt
 15 - 20 m bmt
 lebih dari 20 m bmt
Jarak sumur penduduk terdekat (kalau ada) dari lokasi rencana kegiatan (cantumkan
lokasinya di peta)
 kurang dari 100 m
 100 - 200 m
 lebih dari 200 m
Pemakaian air tanah saat ini disekitar lokasi rencana kegiatan
 air minum
 air untuk rumah tangga
 industri
 lain - lain (sebutkan)
b. Air tanah dalam / tertekan
Jarak sumur bor terdekat (kalau ada) dari lokasi rencana pengeboran (cantumkan
lokasinya di peta)
 kurang dari 100 m
 100 - 200 m
 lebih dari 200 m
Pemakaian air tanah - dalam saat ini si dekitar rencana pengeboran
 air minum
 air untuk rumah tangga
 industri
c. Pemunculan mata air
Jarak mata air tersebut dari lokasi rencana kegiatan
 kurang dari 100 m
 100 - 200 m
 lebih dari 200 m
Pemakaian air dari mata air saat ini disekitar lokasi rencana pengeboran

air minum

air untuk rumah tangga

industri

pertanian

lain - lain (sebutkan)
d. Air permukaan
Jarak sungai terdekat dengan lokasi rencana kegiatan
 kurang dari 100 m
 100 - 500 m
 lebih dari 500 m
Jarak waduk / danau terdekat denan lokasi rencana kegiatan
 kurang dari 100 m
 100 - 500 m
 lebih dari 500 m

Jarak rawa terdekat dengan lokasi rencana kegiatan

 kurang dari 100 m
 100 - 500 m
 lebih dari 500 m
Jarak garis pantai terdekat dengan lokasi rencana kegiatan
 kurang dari 100 m
 100 - 500 m
 lebih dari 500 m
e. Sumur pantau disekitar lokasi rencana kegiatan
 Tidak ada/belum ada
 ada, jarak sekitar ...........m dari rencana titik pengambilan air tanah (cantumkan
lokasinya dipeta)
3.3 Sosial Ekonomi
a. Kesehatan masyarakat
Pasokan air saat ini
 cukup
 tidak cukup saat musim kemarau
 tidak cukup sepanjang tahun
Wabah penyakit akibat Pemakaian air di sekitar lokasi rencana kegiatan
 pernah terjadi
 tidak pernah terjadi
b. Persepsi masyarakat
Pemberian informasi atas rencana kegiatan kepada masyarakat sekitar
 sudah pernah diberikan
 belum pernah diberikan
Tanggapan masyarakat sekitar rencana kegiatan
 tidak ada tanggapan
 menolak
 menerima tanpa syarat
 menerima, dengan syarat pemrakarsa harus memberikan seabgian airnaya.
4. KOMPONEN LINGKUNGAN YANG TERKENA DAMPAK
4.1 Komponen fisiografi
 Permukaan tanah
4.2 Komponen Hidrogeologi
 Muka air tanah
 Muka air permukaan
 Produktifitas akuifer
 Kualitas air
4.3 Komponen Sosial, Ekonomi dan Budaya
 Kesehatan masyarakat
 Persepsi masyarakat
5. UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN
Upaya pengelolaan lingkungan agar dituangkan dalam bentuk tabel dengan urutan
kolom sebagai berikut : perkiran dampak, derajat dampak, upaya pengelolaan lingkungan meliputi
upaya pengelolaan dan pelaksanaan (Tabel 1)
6. UPAYA PENMANTAUAN LINGKUNGAN

Upaya pemantauan lingkungan agar dituangkan dalam bentuk tabel dengan urutan
kolom sebagai berikut : perkiran dampak, derajat dampak, upaya pemantauan lingkungan meliputi
metode analisis, lokasi pemantauan, waktu pemantauan, pelaksanaan pemantauan (Tabel 1)
7. PELAPORAN
Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)
disampaikan kepada Gubernur Jawa Timur c.q Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral
secara berkala, dengan tembusan ditujukan kepada :
1. Direktur Jenderal Geologi dan Sumber Daya Mineral
2. Buapti Malang c.q Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Kabupaten Malang
8. PERNYATAAN
Pemrakarsa menyatakan dengan sungguh - sungguh untuk melaksanakan UKL dan UPL
pada Proyek atau Operasi yang dilengkapi kegiatannya.
Dibuat di Malang, .
Pemrakarsa

Tabel 1. UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN

(Isi / pilih yang sesuai)
NAMA PEMRAKARSA : ..
BADAN USAHA
: ..
ALAMAT
: ..
LOKASI
: ..
NO
1
1

PERKIRAAN
DAMPAK
2
Penurunan muka air
tanah

DERAJAT DAMPAK
(Isi yang sesuai) *)
3 4 5 6 7

UPAYA PENANGANAN DAMPAK

UPAYA **) PENGELOLAAN LINGKUNGAN

UPAYA **)PEMANTAUAN LINGKUNGAN

8
Mengurangi Jumlah Debit Pemompaan
Penyediaan pasokan kebutuhan dari sumber
lain diluar air tanah
Lain-lain (sebutkan)

9
Lokasi Pengeboran, kedudukan saringan dan
jumlah debit pemompaan harus sesuai saran
teknis
Pembuatan sumur imbuhan
Penyediaan instalasi pengolahan air limbah
Penghijauan
Lain-lain (sebutkan)

10
Pengukuran muka air pada sumur produksi dan
sumur-sumur penduduk sekitar,minimal satu tahun
sekali.
Pengukuran jumlah debit pengambilan,minimal
sebulan sekali
Lain-lain (sebutkan)

Penurunan kuantitas
air tanah

Mengurangi debit pemompaan

Penyediaan pasokan kebutuhan
sumber lain diluar air tanah
Lain-lain (sebutkan)

Lokasi pengeboran, kedudukan saringan dan

jumlah debit pemompaan harus sesuai saran
teknik
Pembuatan sumur imbuhan
Penyediaan instalasi pengolahan air limbah
Penghijauan
Lain-lain (sebutkan)

Pengukuran muka air pada sumur produksi dan

sumur-sumur penduduk sekitar, minimal satu tahun
sekali.
Pengukuran jumlah debit pengambilan, minimal
sebulan sekali .
Lain-lain (sebutkan)

Penurunan Kwalitas
air tanah

Mengurangi jumlah debit pemompaan

Penyediaan pasokan kebutuhan dari sumber
lain diluar air tanah
Pengelolaan air limbah sebelum dibuang ke
badan air terdekat
Lain-lain (sebutkan)

Lokasi pengeboran,kedudukan saringan dan

jumlah debit pemompaan harus sesuai saran
tehnik.
Pembuatan sumur imbuhan.
Penyediaan instalasi pengelolaan air limbah.
Penghijauan
Lain-lain (sebutkan)

Pengambilan cotoh air dari sumur produksi, sumursumur penduduk sekitar, dan badan air terdekat
untuk analisa laboratorium, dilakukan minimal
sebulan sekali.
Lain-lain (sebutkan)

dari

1
4

2
Penurunan muka
tanah
(amblesan)

Persepsi /
Keresahan
Masyarakat

8
Mengurangi Jumlah Debit Pemompaan
Lain-lain (sebutkan)

9
Lokasi Pengeboran, kedudukan saringan dan
jumlah debit pemompaan harus sesuai saran
teknis
Pembuatan sumur imbuhan
Penyediaan instalasi pengolahan air limbah
Penghijauan
Lain-lain (sebutkan)

10
Pengukuran jarak kepala sumur terhadap muka
tanah setahun sekali
Lain-lain (sebutkan)

Penyuluhan ke penduduk sekitar perihal

pengaruh pemompaan air tanah serta
buangan limbah
Memberikan sebagian air ke penduduk
sekitar
Lain-lain (sebutkan)

Pemberian informasi lingkungan kepada

pendududk sekitar, terutama perihal sumber
daya air tanah
Lain-lain (sebutkan)

Wawancara dengan penduduk sekitar, terutama

pada saat mulainya musim kemarau
Lain-lain (sebutkan)

Pemrakarsa

..

*)
Derajat
Kolom 3
Kolom 4
Kolom 5
Kolom 6
Kolom 7

**)
:
:
:
:
:
:

Kurang Penting
Cukup Penting
Penting
Lebih penting
Sangat penting

Pelaksanaan dan hasil UKL dan UPL harus dilaporkan kepada Gubernur Cq.
Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Propinsi Jawa Timur dengan
Tembusan ditujukan Kepada Direktur Jenderal Geologi dan Sumber Daya
Mineral dan Bupati/Wali Kota.