UNIDAD TASAS AJUSTADAS Anteriormente, se definio una tasa como el cuociente entre el numero de individuos afectados por un evento y 1a poblacién expuesta a dicho evento. El hecho que una tasa tome uno u otro valor dependerd de miltiples factores: sociales, econémicos, ambientales, distribucion por edades de la poblacién, etc. Las tasas brutas, globales o generales, miden el riesgo de que un hecho ocurra en toda una Poblacion; por ejemplo, con relacién a la mortalidad, podemos determinar la tasa de mortalidad general de un pais y también las tasas de mortalidad por grupo de edad; éstas ultimas, denominadas tasas especificas (ya que consideran una particion de la poblacion original), tendrén probablemente diferentes valores y seran diferentes a la tasa general. A continuacién se presenta un ejemplo hipotético de una poblacién distribuida segun edad, dando 1a poblacién de cada grupo por edad y las defunciones por una causa, correspondiente a ellos. Edad Poblacién % Numero de Tasa (por 1 000) Defunciones o- 4 80 000 8 185 2,31 5- 9 110 000 a. 160 1,45 10 - 19 180 000 18 200 1,11 20 - 29 170 000 wv 210 1,24 30 - 39 180 000 18 250 1,39 40 - 49 130 000 13 300 2,31 50 - 59 100 000 10 400 4,00 60 - 69 40 000 4 200 5,00 Joy + 10 000 1 400 40,00 Total 1 000 000 100 2 305 2,32 30Para esta poblacién, la tasa de mortalidad general por causa estudiada es 2,31 por 1 000. Las tasas de mortalidad por grupo de edad varian entre 1,11 por 1 000 y 40 por mil. Como se puede observar los valores son bastante variables y, por lo tanto, se justifica disponer de informacién por grupo de edad, es decir, calcular las tasas especificas. En general, las tasas son medidas o indicadores que reflejan ciertas condiciones de una poblacion, éstas pueden ser socioe- conémicas, de salud, ambientales, etc. Es muy frecuente que estos indicadores se comparen con los correspondientes de otra poblacion © de 1a misma en diferentes periodos. Sin embargo, cuando se procede a la comparacion, es preciso que se satisfagan ciertas condiciones que permitan que dichas comparaciones sean vdlidas. No parece razonable comparar, por ejemplo, la tasa de mortalidad general de un pais de poblacién joven (en cuanto a la edad) con la de un pais de poblacién vieja y a partir de alli concluir que las condiciones de salud de uno son més favorables que las del otro. Este argumento conduce a la necesidad de efectuar una correccion en las tasas, lo que lleva a lo que se denomina tasas ajustadas. Varios procedimientos han sido propuestos para lograr estos ajustes. A continuacién se presentan dos de ellos: el método directo y el método indirecto de ajuste. uéToDO DIRECTO Considere dos poblaciones, A y B, con las siguientes distribuciones por edad, defunciones y tasas especificas, y general: 31POBLACION A POBLACION B Edad | Poblacion % Defun- fTasas| Poblacion % Defun- Tasas ciones x1 000 ciones x1 000 o- 9 500 5 10 20,00 | 1000 8,33 20 20,00 10-19 700 7 20 28,57 | 2000 16,67 40 20,00 20-29] 1000 10 40 40,00 | 5 000 41,67 80 16,00 30-39 | 2.000 20 100 50,00 | 2000 16,67 60 30,00 40-49| 4000 40 200 ~ 50,00] 1000 8,33 100 100,00 50-59] 1500 15 300 200,00 600 5,00 100 166,67 60 yt 300 3100 333,33 400 3,33. 200 500,00 Total [10 000 100 770 77,00| 12 000 100 600 50,00 Como se puede observar, en 1a poblacién A el 58% de sus habitantes tiene 40 afios y mas, en cambio en la poblacién B el porcentaje es sélo 16,66%; es decir, esta ultima poblacién es mas joven. Por lo tanto, no parece razonable comparar las tasas brutas de mortalidad (77 y'50 por mil respectivamente) sin considerar, de alguna forma, este hecho. En qué consiste el ajuste de una tasa? Considere el grupo de 10 a 19 afios de 1a poblacién B, es decir, las 2000 personas. Si en la poblacién A también hubieran 2 000 personas en ese grupo por edad gcudntas defunciones se deberian esperar en esta poblacién A? Como la tasa de mortalidad en el grupo 10 a 19 afios en la poblacion A es de 28,57 por mil y como se supone 2000 personas para el grupo, entonces esperariamos 57,14 defunciones, ya que Defunciones (Tasa de A grupo 10-19)x(Poblacién B grupo 10-19) esperadas 10-19 T 000 = bree me ooo = 57,14 defunciones 1 000 32Es decir, para calcular las defunciones esperadas en la poblacién A, se ha asumido que ésta tiene la misma estructura por edad que la poblacién B. A partir de las defunciones esperadas para cada grupo de edad de la poblacién A es posible calcular la tasa de mortalidad ajustada para dicha poblacion. El objetivo basico del ajuste de tasas es, como se ha mencionado, poder hacer comparaciones entre dos o m4s tasas cuando en las Poblaciones correspondientes se ha detectado diferencias estructurales importantes; sean éstas por sexo, edad, ocupacién, etc. Para realizar el ajuste es posible proceder de varias formas: si son dos las poblaciones a comparar, A y B, entonces se puede someter a la poblacién A a las condiciones de B o a la inversa o ambas a las de una tercera poblacién. Se denomina poblacién estdéndar aquélla cuya estructura se usaré para ajustar la(s) tasa(s) de otra(s) poblacion(es). En general, si se decide usar como poblacién estandar a una de las poblaciones involucradas en el estudio, conviene elegir aquélla que sea nunéricamente mayor; esto por que la distribucién por edad, por ejemplo, sera mas estable que en las otras poblaciones. Por otra parte, si sélo dos poblaciones serén comparadas y ambas son numéricamente pequefias, entonces es deseable recurrir a una tercera poblacion numéricamente importante o a la suma de ambas. Una vez definida la poblacién estandar, entonces se procede al cAlculo de las defunciones esperadas y, por lo tanto, a determinar la tasa ajustada. Volviendo al ejemplo anterior, dado que 1a poblacién B es mayor, entonces ‘se usaré su estructura por edad para ajustar la tasa de mortalidad de a. Para calcular las defunciones esperadas, se procedera de acuerdo a la expresion dada anteriormente, es decir, en cada grupo de edad se multiplica la tasa especifica de la poblacion de A por la poblacion de B para ese grupo. El resultado se divide por 1 000. 33De esta forma se obtiene la siguiente tabla: Edad Poblacién B Tasa de A Defunciones esperadas| para A o- 9 1 000 20,00 20,00 10 ~ 19 2 000 28,57 57,14 20 - 29 5 000 40,00 200,00 30 - 39 2 000 50,00 100,00 40 - 49 1 000 50,00 50,00 50 - 59 600 200,00 120,00 soy + 400 333,33 133,33 De los resultados obtenidos en la tabla, sumando 1as defunciones esperadas se obtienen 680,47 defunciones esperadas para un total de 12 000 personas. Por lo tanto, la tasa de mortalidad para la poblacién A ajustada por la estructura de edad de B es: 680,47 12-000 En general la tasa de mortalidad ajustada para poblacion X seré: Tasa ajustada A = x 1 000 = 56,71 por mil. Total de defunciones esperadas para X Total poblacion estandar Tasa ajustada xX = x 1 000 A continuacién se presentan las tasas para ambas poblaciones antes y después del ajuste, considerando ademas la diferencia y el cuociente entre ellas: Antes del ajuste Después del ajuste Poblacion A 7 56,72 Poblacion B 50 50,00 Diferencia 27 6,72 Cuociente 1,54 1,13 Como se puede observar, antes de proceder al ajuste de la tasa de A la diferencia entre las tasas era de 27 por mil, lo que significo que la tasa de A era un 54% mayor que la de B (ya que el cuociente fue 1,54); es decir, la tasa de A es aparentemente bastante mayor 34gue 1a de B. Sin embargo, cuando 1a poblacién de A es colocada bajo la condicion estructural por edad de la poblacién B, la tasa disminuye de 77 a 56,71 por mil; la diferencia es ahora sélo de 6,71 por mil, lo cual implica ser un 13% mayor, con lo cual se disminuye la diferencia sustancial inicial. De todas formas, la tasa de mortalidad de B es inferior a la de A, pero esto ya no es consecuencia de que en la poblacién A se encuentra una proporcién muy importante de personas con edad avanzada (recordar que en la poblacién A el 58% de los habitantes tiene edad de 40 afios o més contra 16,66% en la poblacicn B). Se debe notar que el ajuste de una tasa sélo producira un cambio entre las tasas ajustadas y sin ajustar, en la medida que la estructura de dicha poblacion, difiera de aquélla usada como estandar en la variable de interés (edad, sexo, ocupacion, etc.). METODO INDIRECTO Es frecuente encontrarse con situaciones en las cuales se desea comparar tasas de dos o mas poblaciones, disponiendo como informacién del total de defunciones de ellas y las poblaciones correspondientes por una parte y de la distribucion de las poblaciones segiin alguna variable de interés. suponga, por ejemplo, que la distribucién por edad de dos poblaciones A y B es la que se presenta a continuacion: Edad Poblacion A Poblacion B o- 14 113 700 122 600 15 - 24 66 900 83 500 25-34 50 600 66 800 35 - 44 32 900 54 900 45 - 54 25 200 47 900 55 - 64 16 600 28 500 65 y + 15 100 28 900 35Ademés se sabe que el numero de defunciones observadas en la poblacion A es de 2 192, lo que da una tasa bruta de mortalidad de 6,85 por mil. En la poblacién B el total de defunciones es de 3 426 lo que da una tasa de 7,91. zEs realmente la situacién de mortalidad de la poblacion A inferior que la de B? Al observar la distribucién por edad de ambas poblaciones, se concluye que B tiene una poblacién mas vieja que A; por lo tanto, parece razonable que la tasa sea mayor. Por existir diferencias en las estructuras por edad, es que se justifica hacer el ajuste de las tasas de tal forma de eliminar la distorsion. Si se dispone de las tasas especificas de mortalidad por grupo de edad, se podria recurrir al método directo de ajuste visto en la seccién anterior. Sin embargo, si no se dispone de las tasas especificas por edad o por’ la variable involucrada en la distorsion, se debe recurrir a una tercera poblacién arbitraria para la cual se disponga de las tasas especificas. El método que Permite de este modo el ajuste de tasas, se denomina método indirecto. Considérese una tercera poblacién cuya distribucién por edad y tasas se presentan a continuacién: Edad Poblacién Defunciones = Tasas o- 14 3 653 100 9 432 2,58 15 - 24 2 471 900 2 442 0,99 25 - 34 1 710 900 2 829 1,65 35 - 44 1 247 800 3 866 3,10 45 - 54 939 400 6 725 7,16 55 - 64 647 100 9 252 14,30 65y + 659 500 35 325 53,56 ‘Total 11 329 700 69 871 6,17 El método indirecto consiste en aplicar las tasas de esta poblacién a las poblaciones A y B y calcular las defunciones esperadas para cada grupo de edad. Las tasas especificas que se usan para estos efectos se denominan tasas estaéndares (en el método directo se usaban poblaciones estandar). Asi, las defunciones esperadas para 36la poblacion A se obtienen: Defunciones esperadas A _ (Tas ¢stindar grupo edad X) x (Pob. A grupo edad X) grupo de edad X a Asi por ejemplo, para el grupo 0-14 afios de la poblacién A, las defunciones esperadas seran: (113 700) x (2,58) T 000 = 293,3 defunciones Entonces, para ambas poblaciones, las defunciones esperadas son: Edad Defunciones —_ Defunciones esperadas A esperadas B o- 14 293,3 316,3 15 ~ 24 66,2 82,7 25 - 34 83,5 110,2 35 - 44 98,9 170,2 45 - 54 180,4 343,0 55 - 64 237,4 407,6 65y + 808,8 1 547,9 TOTAL 1 768,5 2 97,9 Las defunciones esperadas determinadas previamente, corresponden a aquellas defunciones en el caso que las poblaciones A y B hubiesen tenido tasas especificas (o estructura de mortalidad) iguales a las estandares utilizadas. A partir de las defunciones esperadas, es posible calcular, para ambas poblaciones, un cuociente entre éstas y sus respectivas poblaciones. Este cuociente, multiplicado por 1 000, se denomina tasa indice y es: 1 768,5 Tasa indice A = i 320 000 x 1 000 = 5,52 2 977,9 433 100 Tasa indice B = x 1 000 = 6,88 37Como estas tasas estén afectadas por la tasa global de la poblacién arbitraria utilizada, debemos proceder a corregir por este hecho. Se construye un factor de correccién que es un cuociente entre la tasa global de 1a poblacién estandar (o sea 6,17) y la tasa indice de cada poblacion. Este factor se multiplica por la tasa global de mortalidad original de la correspondiente poblacion y se obtiene asi la tasa ajustada de mortalidad. A partir de los datos, los factores de correccién para las poblaciones A y B son: 6,17 Factor correccién A = = 1,117 5,52 Factor correccién B = __ ©17 = 0,8968 6,68 Luego, las tasas de mortalidad ajustadas para las poblaciones A y B son: Tasa ajustada A = 1,1177 x 6,85 = 7,66 por mil Tasa ajustada B = 0,8968 x 7,91 4 7,09 por mil Genéricamente, la tasa ajustada para una poblacién X esta dada por: asa ajustada _ Ta#a Global Pobl. Estandar x Tasa Global Pobl. x Poblacién X Tasa indice Pobla: nx Es importante hacer una comparacién entre las tasas originales y las ajustadas; éstas se presentan a continuacion: Poblacion A Poblacion B Cuociente Tasa original 6,85 7,91 0,866 Tasa ajustada 7,66 7,09 1,080 Como se puede observar, originalmente 1a tasa de B es mayor que la de A debido a que la poblacién de B es més vieja; sin embargo, al eliminar el efecto de la estructura por edad, se llega a que la situacion se invierta y la tasa de A es mayor que la de B. 38Note que para calcular la tasa de mortalidad ajustada de acuerdo a la expresién anterior, es posible obtener el cuociente: Tasa Global Poblacion x Tasa Indice Poblacion X Como la tasa global es un cuociente entre las defunciones observadas y la poblacién total, y la tasa indice es un cuociente entre las defunciones esperadas y la poblacién total, el resultado de dividir las tasas es equivalente al cuociente defunciones observadas respecto a las esperadi con los valores que hemos estado exponiendo tenemos que los cuocientes podran ser: Tasa global (TG) Tasa indice (TT) RME (16/7) Pobl. A 6,85 5,52 1,24 Pobl. B 7,91 6,88 1,15 Defunciones Defunciones observadas (D0) esperadas (DE) RME (DO/DE) Pobl. A 2 192 1 768,5 1,24 Pobl. B 3 426 2 977,9 1,15 Este cuociente se denomina RAZON DE MORTALIDAD ESTANDARIZADA (RME) , la cual tiene una gran importancia en estadisticas de salud y en epidemiologia. Esta razén es también posible determinarla cuando se utiliza el método directo de estandarizacion ya que por dicho método se obtienen defunciones observadas y esperadas. 39EJERCICIOS Bjercicios que deben efectuarse durante 1a actividad del curso: 1. En el ejemplo dado en la seccién Método directo, determine la tasa de mortalidad de la poblacién B usando como poblacién estandar la poblacién A. 2. A continuacién se presenta la distribucién por edad de dos regiones de un pais (urbana y rural) y para el total de ese pais. Adem4s, se entrega el ntimero de defunciones por una causa X por grupo de edad para cada caso. Regién urbana Regién rural Pais Edad Pobl. Defunc. Pobl. Defunc, Pobl. Defunc. 0-14 4000 40 200 4 34 000 200 15-29 2000 30 300 10 14 000 80 30-44 2000 10 600 16 20 000 100 45-59 1000 10 1 000 100 18 000 300 60 ~ 74 600 20 750 50 12 000150 75 y + 400 40 150 10 2000 120 Total 10 000-150 3 000 190 100 000-950 A partir de esta informacién: a) Calcule las tasas especificas de mortalidad por grupo de edad Y general para las regiones urbana y rural. b) Calcule la tasa de mortalidad ajustada para la region rural usando la estructura por edad de la region urbana. ¢) Calcule las tasas de mortalidad ajustada para las dos regiones usando como poblacion estandar al pais. d) Compare las tasas de las dos regiones sin ajustar y ajustadas segun las modalidades usadas en las preguntas b) y c). Comente los resultados obtenidos. 403. A continuacién se presenta la distribucién de dos poblaciones Ay B segtn sexo: SEXO POBLACION A POBLACION B Masculino 2 500 000 1 100 000 Femenino 2 800 000 800 000 Total 5 300 000 1 900 000 El numero de defunciones en la poblacién A es de 26 500 y en la poblacién B es de 13 300. Come la distribucién por sexo es diferente en ambas poblaciones, se decide ajustar las tasas y para ello usar la poblacién C cuya distribucién por sexo y defunciones es: SEXO POBLACION C DEFUNCIONES Masculino 6 000 000 30 000 Femenino 4 000 000 10 000 Total 10 000 000 40 000 A partir de esta informacion, calcule las tasas ajustadas de las poblaciones A y B. Ademdés, calcule la razén de mortalidad estandarizada (RME) para ambas poblaciones. 4, En un estudio sobre la mortalidad por una causa determinada, se encuentra que en una regién urbana la tasa es 0,7 por mil y en una region rural es de 1,8 por mil. Con el objeto de conocer en qué medida puede estar influyendo la estructura por edad en las tasas observadas, se decide ajustar las tasas por dicha variable. Las poblaciones por grupos de edad para cada region se presentan en la siguiente tabla. Ademas se dispone de la distribucién por edad y numero de defunciones por esa causa determinada para el pais. 4.Edad = Pobl. rural Pobl. urbana Pobl. pais Defunc.pais| o-14 75 000 1 050 000 3 400 000 2 380 15 - 24 60 000 750 000 2 500 000 1 250 25 - 34 54 000 600 000 1 900 000 1 140 35 - 44 45 000 270 000 1 200 000 1 080 45 - 54 36 000 180 000 900 000 810 55 - 64 15 000 60 000 650 000 970 6S y+ 15 000 90 000 650 000 4 550 Total 300 000 3 000 000 11 200 000-12 180 Calcule las tasas ajustadas para las regiones y compare los resultados con las tasas observadas.