Consultorio Medico Integral CERTIFICADO MEDICO

FECHA: Nombre Completo : Edad: Domicilio: Telfono: Peso: Kg. Talla: cm Temp: c FC:
x FR: x Meses: Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )
Antecedentes Heredo Familiares: Diabetes Mellitus Hipertensin Arterial Cncer Otras
enfermedades
Agudeza Visual O. D. 20/ O. I. 20/
Agudeza Auditiva O. D. O. I.
Salud Bucal Diente cariado: X Diente obturado: O Antecedentes Personales: Crisis
convulsivas Quirrgicos / Traumticos: Alergias: , a que Inmunizaciones: Toma algn me
dicamento? Grupo y Rh
Odontograma
Cul dosis?
OBSERVACIONES:
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO Boulevard del Bosques Central No. 222 (planta alta), C
ol. Bosques del Valle 2da. Secc. Coacalco de Berriozabal, Edo. De Mexico. C.P. 5
5717. Lunes a Viernes de 09:00 a 23:00 hrs, Sabado y Domingo de 09:00 hrs a 21:0
0 hrs