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Libro Niños Excepcionales. Victor Gutierrez Olaya Cap. VII y Siguientes

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Excepcionalidad, Etiologia y prevencion.
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CAPITULO V II

RETARDO MENTAL

1. REFERENCIA HISTORIA OEl RETARDO MENTAL

EI Aetardo Mental ha exlstldo desde el comienzo de la humanidad. Se han registrado a traves de 1 a historia, escritos como el C6digo de Hamurabi Que data del ana 2,100 a.c., el Papiro Egipcio Medico (1,542 a.c.] los libros sagrados de las diferentes religiones y otros documentos, que hacen rnencien a personas con retardo mental 0 episodios que tienen que ver con esta problematlca,

En la antiguedad el pensamiento mas cientifico, estuvo allado de los grie· gos, siendo Aristoteles quien intenro por vez primera, darle al retardo mental una etiolog ia a nivel del sistema nervioso central (cerebro). Hioocrates menclone la anencefalia y otras deformaciones craneanas asociadas con el retardo mental grave. Confusio en China y Zoroastro en Persia, abogaron por un tratamiento humanitario para los retardados.

En Esparta, ciudad netamente guerrera, se discriminaba tempranamente aquellos sujetos que presentaban alguna llrnltaclon, ya sea fisica 0 mental que les imped fa responder satisfactoriamente a las exigencias mititares. Pose ian para tal efeeto, un monte desde el cual despenaban a los nifios can estes caracter isticas, e incluso a los ancianos que hab ian perdido sus facultades.

Desde eSB epoca el conocimiento hlstoricc del retardo mental ha dado un gran salta, iniciandose en el siglo XVII, con las investigaciones que realiza Celso, un enfoque mucho mas eient ifico sobre el retardo; exceptuando por eierto, la etapa de la edad media, que fue la mas oscura para la humanidad en 10 que a progreso cientifico se refiere; y donde se usa a los retartados mentales como butones en cireos oen ef extrema opuesto, como criaturas malignas en convivencia con el demonio.

Recien en el siglo X IX, los estudios se eomplejizan, confundisndose, sintornatotosia psiqulatrice con debilidad mental, Ilegandose incluso a considerar al Aetardo Mental Profunda como una de ! as variedades de 13 demencia. TnBat (1868 I, por ejemplo afirma:

"No dud amos en considerar 18 lmbecttldad y !a idiocia es decir el estado amorfo de la inn! 'gencla, com') 2190 que nos correseonde .11 iqua! que la dernencia que es su estado rutina' ie,)

11) Rene Zazzo, "Lot debrtes mentales" Ed. Fontanella· Barceiona 1973

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A traves de todo este siglo, bajo la influeneia de los trabajos de Flourens,

de Lucas y de Claude Bernard se planteo en terrninos de deqeneracion.

Tretat afiade, respecto a la clasificecicn nosoerafica:

"Cuafesquiera que sean las diferencias en las causes, tanto si el h omb re nace idiota como si esto sucede despues de unas corwulsiones, como si 10 es porque en el ambiente donde vive ha absorbido los elementos de su generacion, ,Hay alga mejor carscterizacc, mas facil de reconocer, de dsscribir, de claslficar, que el imbecil y el idlota" (1)

Cuando releamos los autores de este periodo parsce Que durante mucho iiernpo persistio una confusion entre retraso mental y elertos estadcs de obtusion, de embotamiento, incluso de cataton ia de naturaleza psiquiatrica pu ra.

Sea como tuere, du rante todo este siglo, una doble corriente de medicos educadores y medicos bi61ogos y mas adelante anatornistas, contribuyen a di· bujar el sindrome de debilidad mental.

Mientras que los medicos educed ores, como ltard y Seguin, fundan escuelas, los medicos bloloqos dedican su tiempo a una lnvestiqaclon de la etiologia.

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Morel, en 1857, en su tratado de la degeneracion, describe el estado de debil idad f isica, intelectual y moral presentado par ninos de la clase obrera, en un estudio de las consecuencias del trabajo en las minas y manufacturas inglesas en el siglo XIX. Es el primero segun parece, a traves de su teoria de la degeneracion, que establece una etiologia, a un tiempo, fislea y soclceconornlca de una debilidad mental distinta a un retraso profundo. Hablando de los nifios que antes de los diez af\os han trabaiado en las minas,

Morel dice:

"Actualmente existe en esta desgraciada raza degenerada, otro fen6meno, patologico que ya habiamos observado anteriormente, a traves de nuestT05 estudios sobre la acci6n de las causas de degeneracion y que hab iamos considerado como una manifestation de una ley constante, inevitable, en la existencia de las varisdades morbosas de la especle. Este fen6· meno se manifiesta par la detencion del desarrollo de las facultades intelectuales en los ninos y per la irnposlbillded absolute de aprender en que se encuentran. Su existencia lntelectual, como va hemos d icho, se I imita a cierta edad a parti r de la cual, no solo se detiene la evoluclon de las facultades, sino que los ninos que hab ian podido aprender olvidan de rnanera irremediable todas las nociones que se les habian inculcado" (2)

En 1869, Bourneville, continuando la obra de Seguin, Oelasiauve y Lauren, como responsable del serv icio de los ninos retrasados del Hospital de B icetre, iniciO' .1 estudio anat6mico de la deficiencia mental, que intenta suo perponer a una clasificacion cl inica.

Propane seis categories:

1. ldiocia con Microcefalia.

(1) Db. cit. (2) Oo. cit.

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2. Idiocia con Hidrocefalia.

3. ldiocia asociada a una detencicn en el desarrollo cerebral.

4. idiocia asociada a una agenesia cerebral.

5. Idiocia con esclerosis atrofica,

6. Idiocia mixedematosa.

Esta clasificaci6n hoy en d [a, nos parece totalmente inadecuada. Sin ernbargo, el esp iritu de coservaclon objetiva permite a este precursor indivlduallzar un 5 irtdrorne en al campo ind iferenciado de la idiocia: la esclerosis tuberosa. Treinta afios antes. Esquirol (1838) . Ya hab ia escrito y aislado un s indrome lIamado ldlocia Mixedematosa. Despues, se dio cierto desplazamiento en la terminologia, pues el sindrome descrito por Esquirol era, en realidad, 10 que hoy Ilamamos "Sindrome de Down".

En eualquier case, en esre per iodo se trataba slernpre de ca50S de retraso profunda que necesitaban culdsdos y hospltallz acion constantes, con poca esperanza de recuperabilidad.

La evolucion de nuestra socledad, la aparlcion de 18 industrializacion en Inglaterra, que permitio, par ejemplo, la puesta en evidencia de clertas causas responsables de Ia i ncapacldad para el eprendlze]e. la retencion de 10 que hablan aprendido ciertos lndlviduos, sobre todo la introducci6n de la escolarldad obligatoria, asi como la generalizaci6n de la vida industrial, hicieron que la lrnportante categoria de los debiles destacara dentro del conjunto de la poblaci6n.

La creaclon y la puesta a punto de los primeros test de inteligencia yespeci&lmente la labor de A. Binet, permiten a un tiernpo una codiflcacion, ul)8 medida y una definicion mas obletlva y mas ptecisa de la debllidad intelectusl, EI problema, que en cierto momento era escolar sobre todo {detection de los ninos que tienen problemas para seguir 18 escolaridad obligator~a), desborda rapidamente este marco y se extiende a otros terrenos.

As], paralelamente a la medida de la inteligencia y a is definicion de las car.acteristicas del debil que los psicologos se estuerzan por dellrnitar, los pedagogos intentan elaborar unos metodos educativos apropiados; los medicos y mas tarde los cientiflcos de 18 gen~hica, se esfuerzan por determinar I a etiolog ia de este estado. A una descrlpcion cada vez mas rigurosa de los d iversos s indromes, se suoede una clasificaclon nosogratica cada vez mas preclsa y un mejor anal isis de los procesos en juego.

Desde principlos de ~iglo, asistirnos a una proliferaci6n de trabajos sobre la etioloq ia de la debilidad mental. Va unida a! extraordlnarlo desarrollo de las tecnicas de investi.9?cion Y de aniilisis. Hace apenas un siglo, se cre ia que ~a raiaclon entre el estado final V ciertas sstructuras Ianatomla estructural. qrandes fesiones, per ejernplo ], ~o10 podia ser directa, La diferencia que exists entre las estructuras como tales Y S'J papal funcional {primer o a "scala de los grar.des ccniuntos estructu rales del sistema nervioso central, despues a escala de los nucleos, de las cetulas), la el~ctro·~isiol'.)9ia, la puesta a punta de (as tec· nicas qu imicas de dnailm que hal" pe:'""1'1ido p('ne" de rnaniflestc v corncre-ider los ;:IfOceS05 bioquimicos de base v. s')bre tooo, 1m grande, progresos rea· lizados en el campo de Is genetica, autorizan a un analisls mas exhau~tivo de 10 que hasta aquel momenta solo pod ,a considerarse COfTlO un gran grupo.

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En el mismo periodo, los clinlcos describian e individualizaban gran numera de enfermedades; casi todas eontribuyeron a aclarar el terreno del retraso profunda, frecuentemente asociado a ciertos trastornos neu roloqlcos irnportantes. Como subravo Sarason ('959), la evoluci6n del diagnostico no as en absoluto paralela a la de la etiotoqla. De modo que muchas de estas enfer· medades, como la enfermedad de Tav Sachs, la oligofrenia fenilpiruvlca, el Sindrome de Down, fueron descritas mucho antes de que se descubriera su agente causal (genetica, metab6Iico).

Es as i como, la investlgacion etioloqica hoy en d ia, intenta poner de rnanifiesto la eventual alteraclon de la trama organica y despues ps iquica, desde el primer estadio j patrirnonlo gentitico, afectaci6n del sistema nervioso cen tral en estado fetal 0 maduro), hasta el momenta en que se cornpleta el desarrollo del individuo.

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2. DEFINICION DE AETARDO MENTAL E INTELIGENCIA.

2.1 DEFINICION.- EI termino Hetardo Mental no express una enferrnedad 0 entidad unica, sino mas bien comprende un grupo ... ariado de sind rornas cuva principal caraeter istica es el deficit de la funci6n intelectual.

Se distingue el retardo mental de otros trastornos ps Iquicos, en que la dlsrninuclen de 18 capacidad mental esta presents desde ai nacimiento a duo rante los anos en que se lIeva a cabo el desarrollo del individuo.

Se han efectuado muchos intentos para definir de forma precise 10 que slqniflca este concepto.

Considerando el tema como expresion de la distribuci6n estadistica de los lndividuos segOn al grado de inteligencia, a todos los casos sltusdos por debajo de 10 normal se les considera "deficientes" 0 "retardados". Aqu i el concepto se define en terrninos de Coclente lntelectual (C. r.), abten ida mediante un apropiedo test pslcornetrlco. La cuesti6n naturalmente radica en que baremos deben emplearse para separar aquellos cases considerados como de inteligencia normal de los que no 10 son.

Stern (1914), Terman (1916), Burt (1922), Lewis (1929) y otros suqieren la adopci6n de un Cociente lntelecutal por debajo de 70 como perteneclente al rstraso mental. Para conocer el valor normal se ha establecido un nivel de performance que es, como m inimo, una desvlaclon standard por debajo del de la poblaclon general en una edad determinada. Pero, como aflrrna Foleh (1968), la situaclon concreta que pretends medir una prueba pslcornetries, y cuyo nivel dado por el grado de eficiencia ante ella, nos plantee fa duo :la de sl la sficiencia mide la capacidad de la persona y visceversa.

Probablemente, un nino que obtiene un C.l. de 68 no es necesariamente ,rJas rstrasado que 0,(0 que obtiene C.:' 72, ya que en la interpretacion de los 1~:lS, deben teners€ en cuenta much os factores, t8ies como 'Jal idaclon de las bcalas, ausencia de f;;cwres de deprivaclon culturai, subjetlvidad en !a Gaffe· cion y dispositl.-)n del sujeto ante la prueha. Y cualquiera que haya trabajado

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alga en el campo de la de1iciencia mental puede cttar ejemplos de individuos que no logran alcanzar un C.1. de 70 v , sin embargo, son capaces de manejarsa POI'S i mismos estando adaptados a la socledad, mientras que otros con un C.I. superior a 70 son incapaces de adquirir los principios basicos de la educacion escclar, tener un puesto de trabajo 0 permanecer entre los I irnites de tolerancia de la sociedad mediante una conducta social adecuada.

Por todas estes razones, el concepto de D eficiencia Mentaf, segun criterio de Cociente lntelectual, resulta lnsuficlente, va que olvida otros rnatlces interesantes del problema. Wallin (1955} opina que el C.1. no constltuye una prueba indudable del retraso mental en al sentido sociojuridico de la cuestlon, y I a Organizaci6n Mundial de la Salud IO.M.S., 1954), a traves de su Cornite de Expertos, lIega a afirmar que 105 tests de inteligencia tienen una apllcaclon limitada en el diagnostico de Is Deficiencia Mental, va que solamente describen un aseecto de la enfermedad.

Para remediar esta circunstancia, algunos autores son partldarlos de adoptar un criterio social como el mejor medio para del imitar al deficiente mantal de la poblaci6n normal. Uno de los mas grandes representantes de este punta de vista es Tredgold (1952), cuyos argumentos vamos a exponer brevemente.

Segun el citado autor, la deficiencia mental es "un estado de desarrollo mental incompleto de tal clase y grado, que el lndivlduc as incapaz de adaptarse par sf mismo al media ambiente normal de sus compatieros, en un sentido tal de no poder lIevar una existencia independiente y precisar control 0 apoyo externo". Esta definicion acentua el grado de adaptaci6n social de la persona, ya que Tredgold considera lnadecuados los criterlcs educacional y pslcornetrico. EI prlmero porque hay tan amplies diferencias Individuales en las respuestas a la instrucclon eseolar y en la habiHdad en el aprendizaje de determinadas personas, que algunos de los sujetos que fallan en la escolarldad pueden estar incluidos en el rango de vanacion normal. EI segundo porque sf tomamos un criteria de C.1. ba]o, excluir famos como no "retrasadas" a muchas personas necesltadas de cuidados y control, y si la linea divisoria es suficientemente alta se incluir ian ciertamente muchos casos considerados normales.

Basando en la aflrmacien de que el propesito fundamental de la mente es capacitar al individuo "a adaptarse par s i rnlsmo a su medio ambiente, ssi como poder Ilevar una existencia independiente", 'aboga por el usa de 10 que el llama criteria biologico-social.

Tredgold reconoce que Is habilldad de poder Ilevar una exlstencla independiente no depende enteramente de la mente, sino que esta influida tarnbien par la natu rateza que circunda al ind ividuo. Par eso, seRala que "para constituir anormalidad y defecto el failo tiene que ser debido a causas psfquicas y no econ6micas 0 sociates".

La adopcion de un concepto de .nccmpe tenc.a social como u nico crite(10 de Deficiencia Mental no es vatio a cientifica ni adrnimstrat.varnente, ya que con tal proceder, como sefialan Clarke y Clarke (1961), un considerable numero de neu roticos, psicopatas y del incuentes ser lan considerados retrasa-

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dos, Par otro lado, los baremos estableeidos para 10 que constituve un ajuste social setisfactor!o son totalmente arbitrarios y difieren mucho en las distintas socledades e incluso en epocas.

E. Doll (1941), autoridad americana en Deficiencia Mental, ha suqerido sels crlterlos esenciales en I a definicion de retraso menta!;

"Un estado de incompetencia social (1}, debida a subnormalldad mental (21.par detenclon en su desarrollo (3). que aparece durante la maduraci6n del individuo (4), es de or iqsn constltuciona: (5) y esencialmente incurable (6)".

1. tncompetencis social 0 incapacidad funcional para desenvolverse en los asuntos personales con la habitual prudencia, a procurer su sostenimiento eccnernlco sin la ayuda de Otl"05 y a curnplir can las responsabilidades ordinarias de ciudadano.

2 Subnormalidad mental, es decir. grado de intel igeneia tan bajo Como para producir incompetencia social, no identificando a esta como el resu Itado de incepacidad t isica, enfermedad 0 circunstancias socioecon6micas desafortunadas.

3. Detencio» en su desarrollo. En orden a dlscrlrninar entre el deficit lnteiecual del retraso mental y el deterioro mental propio de la locura 0 epilep· sia.

4. V 6. Que eosrece durante la medurscion del individuo, osea, condlclon esencislmente incurable e irremediable, que no es superada y que no se altera por tratamiento, lnstruccion a circunstancias socioeconomlces favorables, excepto a trsves de actividades que produzcan habito y rutina.

5. De oriqen constitucionsl, No se adquiere ef potencial de desarrollo normal por un defecto hereditario 0 una condicion deb ida a acontecimientos destavorables (trauma, enfermedad, deprivaci6n), que afecta al organismo f isico hasta el punto de hacer inverosimil el desarrollo normal.

Para Doll as lmportants sei'\alar que la Deficiencia Mental no esta determinada por uno solo de estes criterios, sino POI' el conju nto de elias.

Otr05 autores han defin ida al Retardo Mental desde sus propias parspectivas, conceptos que en alguna forma Signjfica aportes para Jlegar a una mas certera. Entre los mas irnportantes podemos citar:

a) Phillipp Solomon - Vennen D, Patch; quienes 10 detinen como "tod o funclcnamierrto intelectual par deba]o del promedio general, que se origina LU rente el per icdo de desarrollo asociado can la alteracicn de la conducts 'Hl adaptacion".

b) James Wittaker; dice: "Las personas que when retardo mental son souellos indivlduos que presentan inteligencla por debajo del promedio, scompafieda de insuftciencla de cualqutera de los siguientes tipos: l' Madu ',cibn, 2) Aprendi?8J<' (J 3\ AjU5tB social En cada uno de los tres asoectos 1<1

'~vficler'cla puede se' ~~,oop.rilda 0 ex tremsdemente gra\le"

cl I. F. Sluchevskr: " L a oi Igoher"3 no es una ~nfel "'edild p:,i qe: .r .. , ts l ! 2; .erdadero sentido de I;; palabra. Es un estado de la actividad ps iquica debida ill desarrollo imt·(iciente del cerebra a una detenci6n de este desarrollo".

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d) Humberto Rotondo; asume que es un "desarrollo mental incompleto caracterizado por subnormalidad de la inteligencia 0 de la capacidad de apren: der y de la adeptscion social".

e) Alberto Merani; .. Retardo del Desarrollo mental que no tiene su base en un defecto permanente (inteligencia subnormal, deficiencia), sino que puade ser superado con un progreso mas 0 menos lento basta alcanzar I a normalidad".

Distingue retardo de deficiencia mental, asumiendo para el primer termi· no, la definicion de Retardo del Desarrollo mental; mientras que define a 18 deficiencia mental como "los estados anormales de la mente caracterizados sobre todo por defecto permanente de los procesos cognoscitivos. La defi· ciencia mental es debida a causes que actuan antes del nacimiento o durante el nacimiento 0 en los primeros meses de vida, diferenciandose asi del deterioro mental".

Este planteamiento hecho por Merani, es asumido ultlrnarnente por otros autores quienes seflalan que el termino "retardo mental" es lnapropiado, parque "supona que el desarrollo intelectual simple mente se ha hecho lento par una raz6n u otra, pero que podr ia acelerarse despues" (Badwin). SePlalan as imismo que el term ina "deficiencia mental", es una designacion mas precisa, pero reconocen que este termino es desagradable y despectivo.

En un ernpefio par poner orden a este estado de ccsas, la AMERICAN ASSOCIATION ON MENTAL DEFICIENCY IA,A.M.D.), en particular, Y la ORGAN1ZACION MUNDIAL DE LA SALUD IO.M.S.), en general, han intentado aportar alguna luz a la cuesti6n.

Para la A.A.M.D. la Deficiencia Mental esta constituida par un "grupo de S Indromes que aparecen antes de que se complete et crecimiento V desarrollo de la persona y caracterizada por una reduccicn de la capacidad intelectual de tal grado, que l1ega a impedir la facultad de aprendizaje y una correcta adscuecion social" (Perslstein, 1965 I.

Para la O.M.S. el retardo mental es un "Funcionamiento sub-normal de 18 intel igencia que se origina durante el per iodo de desarrollo y aparece asoclado a defectos del aprendizaje, de la adaptaci6n social, de la maduraci6n 0, a un conjunto 0 rnezcla de todas estas caracterfstlcas".

En el ana 1968 este mismo organismo define el concepto de subnormalidad mental como "un incompleto e insuficiente desarrollo de las capacidades mentales", pero teniendo en cuenta aue los crlterios que fijan el retraso mental var ian segun los paises en funcian de diversos factores, como la tradlclen, las actitudes cotectivas, la complejidad de las estructuras sociales y la disponi· bil idad de servlcios. Par consiguiente, no cabe establecer una sola serie de criterios, a menos que su formu lacion fuese vaga, apucable a ted as los pa ises en un memento dado. Por ejemplo. las oersonas con un retraso muy ligero tropiez an a menudo con d iticultades es una sociedad urbana industrializ ada, mientras que su retraso puede pasar desepercrb ido en una socrsdad agr icola de estructura ssncitla. Las diferencias entre los criterios aplicados en distintos medios culturales se retieren, en especial, a personas de aptitudes cer·

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canas a las normales, mientras que las concordancias son mas estrechas en 10 que respects a las formas graves de retraso.

Los criterios del retraso mental no 5610 guardan relsclon con el individuo V su capacidad, sino que, como queda indicado, reflejan tambien la complej.i. dad de las exigencias de I a sociedad sobre ef individuo y el grado de tolerancia de esa sociedad respecto de cuanto se desv ia de 10 normal. EI establecimiento de crlterios viene impuesto por la presion de la sociedad,que exige la adopcion de medidas cuvo objeto puede ser: a) proteger a la sociedad. y b) facio I uar la organizacion de un sistema especial de asistencia para los deficientes que permite apartar a estes de otras instituciones.

Siendo las caracter isticas del comportamiento humano un conjunto unitario, a la hora de trazar I jneas de dernarcacion, siempre se distingu in! entre 'as personas normales y las retrasadas can un margen de arbitrariedad. Tenien· do en cuenta que ese margen de arbitrariedad interesa solo a los lndlviduos menos atrasados y que estos constituven el 75 por 100 aproximadamente del total de los que pueden considerarse retrasados en una soeiedad avanzada, e! nurnero de casas I imites puede ser considerable.

2.2 SINONfMIA.- Existe una serie de terminos empieados como sin6ni·

mas del retardo mental: - Amencia

- Atraso Mental

- Debilidad Mental

- Deficiencia lntelectual

- Deficiem:ia Mental

- Deficit Mental

- Frenastenia

- Hipofrenia

- Idiota

- Imbecil

- lnsdecuaclon I ntelectual

- Insuficiencia Intelectual

- Lupofrenia

- Oligofrenia

- Retardo en el Desarrollo

- Retraso Mental

- Subnormalidad Mental

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.2.3 INTEUGENCIA.- Wei latin "INTELUGENTIA":: capacidad, haoil idad). EI tsrmino intel igencia tiene tres acepciones principales: 1) sirve para designar una cierta categaria de actos distinguidos de las actividades automaticas 0 instintivas; 2) se emplea para definir la facultad de conocer 0 de .ornprender V 3} $ignifica el rendimtento genera! del mecanismo met1ta]

Partiendo de una bf\damentaci6n b 10 16giCB, el ccrnpor tarr.ic oto ,r;!81 ec

o pwede consider arse como una forma de conducta, eng:Qb~d.:>J de i a [( : rei acion e imegracion de sucesos cr iticos en e! tiempo y en €i esp ac.c, .., e s tructureda pa: ~ la solucion de problemas. Para Clarapade Y Stern, I a capacr-

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dad intelectiva constituiria I a capaeidad de adaptaeion mental con respecto a las nuevas cireunstancias. Pslcoloqicemente. al termino detinitorio de "lntellgencia" ha side considerado freeuentemente con significados muy diversos. Koeh ler reserva al concepto de inteligencia a los aetas de resstructuraclon brusca, excluyendo las tentativas. Para Piaget, par el contrario, constituye el estado de equ ilibrio haeia el cual tienden las adaptaciones sucesivas de orden sensorlomotor y eognoscitivo, as! como todos los carnbios de asimilaci6n y ecomodacion entre el ambiente y el organismo.

La intel igencia es al nivel de capac.dad, propio de cada individuo, para utilizar sus operaciones racicnales. Este nivel no es algo constante. Se modifiea bajo la influencia de la educacion. del aprendizaje y de otros aqentes del media exterior. Su desarrollo es muy intenso en la infaneia yen la juventucl, pero no se interrurnpen aillegar ala edad adulta.

Si la inteligancia deja de desarrollarse 0 comienza a empeorar, esto siempre es debido a una enfermedad del cerebra. Las alteraciones de la inteligencia pueden tener caracter perrnanente V son casi siempre resultado de un estacionamiento de su desarrollo 0 de un desarrollo insuficlente en la infancia. La debil idad de la inteligencia, incluso en 105 casas en que es poco acusada, coloca el pensamiento imaginativo-sensorial en primer plano, en detrimento del abstracto-racional, que es poco accesible 0 completamente inaccesible al enterrno. Resulta tarnbien tfpico at empobrecimiento del lenguaje, con disminucion del vocabulario, que en los casos de idiocia, por ejemplo, puede faltar por complete y en la imbecilidad se reduce a la utilizaci6n de unas cuantas docenas de palabras de las mas sencillas. !Sluchevski, 1983).

Generalmente se ha encontrado una ralacion positiva entre la inteligencia de los padres y la de los hijos. En un estudio !levado a cabo en 13 universidad de Stanford (Burks, 1928) se encontr6 una correlaci6n de 0.46 entre la intel igencia de las madres y I a de sus hijos y una correlaclon de 0.45 entre la inteligencia de los padres y la de sus hijos. En un estudio realizado en Minessota (Leahy, 1935) se encontraron correlaciones de 0.51 entre la inteliyencia de los padres y la de sus hijos. Otro estudio realizado en Iowa (Skodak y Skleels, 1949) S6 encontr6 una correlaclon de 0.44 entre fa inteligencla de las madres verdaderas V la de sus hijos, aun cuando los nlfios hubieran sido adoptados por otras farnilias. Estas correlaciones son aproximadamente iguales a las que podrian obtenerse correlacionando la altura de los padres con la de sus hijos. Estos datos nos Ilevan a afirmar que un gran poreentaje de los indlviduos fronterizos vienen de 1amil ias de intel igencia sernejante. Si uno toma en cuenta 18 regresi6n fHial, es probable que se encuentre que un alto porcentaje de estas personas son tan lnteligentes 0 mas que sus padres.

Se han Ilevado a cabo numerosos astudics del tamano de la familia y de sus relaciones con la inteligencia, como los estudlos de Lenz (1927) hschos en USA en diferentes escuelas, encontrandose que a med ida que al tamano de la familia aumentaba, el C.1. media de los hijns disrninu ia. El CI. media del h ijo unico fue de , 07.9; el de n if os can 3 hsrmanos fue de 97.4; e! dell ilOS con 10 hermanos. 84.9; y el de hijos con 120 mas hermanos. 79.9.

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Los trabajos de Nisbet ('953) y de Doll (1946). en conjunto puede servir de base para algunas especulaciones adicionales. Hay indicaciones de que el desarrollo social continua despues que el desarrollo intelectual he cesado, y oruebas de que el desarrollo del lenguaje no es tan adecuado en las familias grandes como en las pequerias.

2.3.1 Coeficiente I ntelectual: Llamado tarnbien Cociente lntelectual par algunos autcres,

EI Coeficiente Inteleetual IC.I.) es la relaci6n entre la edad mental y la edad cronologica rnultipl icada por 100:

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C.1. "" lM x 100 EC

Se ha podido esteblecer que el C.l., en la mayor parte de los casas, con el variar de la edad se mantiene mas 0 menos con stante, 0 por 10 regular no presenta variaciones muy amplias.

2.3.2 Edad CronoI6gica.- Se entiende por edad crono16gica a los anos que el individuo vivle apartir del nacimiento; se indica en aiios, meses y d las: 10; 3; 5; (diez aiios, tres meses y cinco d Iss).

2.3.3 Edad Mental.- Med ida introducida por Binet (Fisiologo frances, inventor de los test de la psicoloqia moderna. Los tests de Binet realizados can ayuda de Simon, eomprenden unas sesenta pruebas, que involucran preguntas y pequenos problemas practices. elasificados segun la edad a la que corresponden), que define el grado de desarrollo de la inteligencia en una edad dada.

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3. EPIDEMIOLOGIA DEL RETARDO MENTAL.

EI porcentaje de pobl acton que padece retraso mental es un data que en : ,; actualidad todav ia permanece confuse, pero las cifras recogidas indican cla.amente que esta enfermedad esta muy extendida en todos los parses.

Influyen en estas estimaeiones confusas de la prevalencia del retraso men'.Jt una serie de factores. En primer lUgar, los pocos estudios realizados en est!'! campo y el limltado alcance de las investigaciones, ya que los valores encontrados unicamente son apllcablss para Ia epocs y lugar del estud io. En se· '1'H'ldo lugar, la falta de un criterlo adecuado para valorar la deficiencia men!11, V par ultimo, los diversos mstodcs ernpleados, todos ellos plenos de una .ese cientifica (O.M.S .. 1968).

Los rnetodos ernprsados en el estudio de 101 prevalencia de 18 deficieneia ~ nt al han seguido las rn isrnas directrices que cu aiqu ier estud io ep idernio 10' ;n aplicado al campo de ta Ps.qu iatr ia: 1) Estad ist.cas hospitatanas, 2 i Co\J nidades pequel'ias estud iadas intensamente. 3) Investigaciones globales con

d iversas tecnicil~ de muestreo (Soria, 1966).

268

EI pro~edi~iento mas ext~ndido ~s el de las estadisticas hospitalarias pues su reallzaclon no es ccrnoncada ru costosa. Pero junto a estas dos ' des vent' t' I· . gran·

ajas es a e mconvemente de que 18 muestra no es representativa de

la comunidad, a no ser enaquellos ca~o.s en los que toda la asistencia se lIeve a cabo en centro~ y que estes sean facllmente asequibles a todos los miemb~os de la comun.ldad. Para la deficiencia mental 10 hospitalario es un mal in. dice ~e prev~lencla, porqu.e. no solo hay pocos Centros asistenciales. sino que, ~de~as, el numero de deficientes que precisan este tipo de asistencia es mu

inferior al de los que no I a necesitan. Y

Los, estudios int~nsivos de pequefias comunidades tienen la ventaja de que el num~ro de vanables que modifican los resu Itados es m inimo, dado que estas pOb.lacl.ones peq~ei'las sue len tener un ambiente sociocultural, econ6mico y semtano homogeneo. Pero esta misma pecu liaridad que las determina ~ace.9ue los resultados obtenidos no pueden servir de base para una genera. liz aclen.

. EI tercer procedimi~nto, investigaciones globales, trata de Ilegar a con. clusiones generales p.r.opla~ de una comunidad amplia, realizando el estudio no de toda la poblacion, sino de una parte de la misrna, que es suficientement~ represe~t~tiva de Ia totalidad. En estos cases el trabajo sa realiza bajo crltenos e~tadl~t!coS, y la eleccion de la rnuestra representativa de la poblaci6n to~1 slmpllflca el tr ahajo y fundamenta Juego el que las conclusiones pueden aplicarse a la totalidad.

EI ~ue nos determinemos a utilizer uno u otro pracedimiento es una con. secuencra ~el plan de trabajo y de los fines de la investigaci6n ya que ninguno de estos rr:'etodos es mejor ni peor que otro, Par ejemplo, si ~e trata de averiguar el numero, de casos. que preclsan tratamientos especiales 0 conocer las nor",!as que serra necesano adoptar con un determinado proposito sanitarlo acudlfemos. f~ndamentalmente al primer procsd imiento. Otras veces serJ nuestr~. objetivo el grado de educabilidad y la extension del problema en la Dobl,aclon escolar,. y tendremos que acudir ala investigaci6n en las escuelas rnedianra el estud 10 de una muestra representativa, 0 I a atenci6n estara centrada en una comarea bien delimitada, geogratica y culturalmente yemplea-

remos el segundo procedimiento, etc. '

P~ro. independientemente del rnetodo utilizado, es impartante 13 eleeci6n del cntsno para determinar si una persona es 0 no deficiente mental. Tizard (1~53) .est~~lece a. este respecto tres modos operativos: estudio psicornetrlco, .utlhza~lOn .conJunta de tests de inteligencla y diagn6stico cl inico, y el estudio lo.n~ttudmal de personas que en una determinada epcca de su vida fueron claslfleadas como deficientes mentales.

. En el estudio pSicometriCo se administra uno 0 varios tests de intellpencia a una m.uestra de pob~aci6n, general mente nif\os. a a todas las personas de una de.terml,nada categor ra, Este orocsd imiento se util iza habitualrnents para avenguar ,a edueabilidad de los cases.

del d~~ crit~~io ct.inico.psiCO!6gi~o es I:'! ~las ernpleadc, 'i comi5tP e~ 81 estudio

. . a.r~Q a pSlcomotor del nino y de S\J conducta adaptativa presencia de

signos flslcos evidentes de retraso y correlacion psicornetrica. .

269

EI tercer procedimiento, estudio longitudinal, no t5 enrietamente rele· vante para valorar 18 prevalencia del ratraso mental, exeepto cuando 58 busea estudiar los cambios de estado en una muestra que previamente ha sido etiquetada como retrasada, basandose en pruebas psicometricas, social" 0 evidencias cl inicas.

Los primeros estudios epidemiol6gicos realizados en el campo di! 18 Deficiencia Mental con un rigor cient/fico fueron hechos en Francill por Binet y Sim6n (1907) y en Inglaterra por la British Royal Commision on the Care and Control of the Feebleminded (1908,.

En 1929, Lewis efectu6 un estudio estaclistico sobre una gran comunidad, utilizando tests tradicionales, los cuales fueron repetidos en identicas condiciones por Goodman y Tizard en 1962. Los resultados de la comparacion arrojaban una disminucion en el numero de id iotas e imbeciles. y un aumento en los cases de mongolismo (debido este ultimo hecho a un descenso en la mortalidad de 105 mong6ljcos como resultado de los avances mtdicos) •

Los estudios de Lewis, en Inglaterr. y Gales, sobre una poblacilln de mas de 600,000 personas, mostraba mas de 5,000 deficientes menta~es con un 50/0 de idlotas, 200/0 de im~ciles y 750/0 de debites. La frecuencia mini- - rna de deficiencia mental para est as paises seria de un 80/0. La frecuencia media en areas rurales fue de 10,40/0 y en las urbanas, algo menor 16.70fo}.

En 1947 se efectu6 un test intelectivo maslvo en numerosas escuelas de Etcocia, sobre niflos de 11 aI'Ios. utilizando el test de Terman Merrill. Un 30/0 de todos estosnil'los presentaban cocientes intelectuale$inferl.ores a 70, eonslderandose este porcentaje \lalido para toda la poblaci6n. Pero cuando se repit;o la experiencia empleando el test de Binet, revisi6n d.Stanford, el proeenta;e obtenido fue el de 1.40/0. Una encuesta similar fue practicada en 1934 con resultados muy similares, 10 cual demostraba la inexactitud de &quellas suposiclones de que el porcentaj. de deficienclas mentale. aumentaba progresivamente como resultado de Una mayor prolifieidad en las familias intelectuales menos dotadas, puesto que es un hecho cierto que las flmilias de elases superiores 0 de mayores indices inielectlvos tienen menor nUI'n.ro de hijos.

Segun Mayer-Gross (1948) en una poblaci6n rural de 56,000 habitantes, en Esocla, donde toda la poblaci6n escolar hab ia sido sometida a estudio mediante tests, se obtuvo una tass de deficiencia mental en escolares del 270/0 y del 15.60/0 en la totalidad d. la poblaei6n. los torpes (C.1. 70-85) constituian un 60/0 de los escolares y un 30/0 de la poblaci6n total.

La elevacion de los indices de deficiencia en los medias IlIrales (hasta un 500/0 superior sobre los medios urbanos) S8 expJica, en parte, par una mayor emigracibn de los mas dotadO$ hecia las ciudad., v por una mayor usa matrimonial entre def1cientes con factores geneticos -mucha veees con parentes· co de consanguinidad- que perm.necen en dichos medias rurales, $Obre todo agricolas. Por otra parte, el despistaje de deficiencias mentales es mas dif jcil en areas rurales, donde este tipo de pacientes, par las menores demandas del medio, pasan a menudo inadvertidos, salvo 5i el deficit m6ntal se acompa· Fra de signos fisicos que permitan un mas riipido dlagn6stico (como wcede en el caso del Sindrome de Down).

270

Los estudios de Lange sabre reclutas determino entre estos la existencia de un 10/0 de imbeciles y de un 100/0 de debites (teniendo en cuenta que ]05 casos mas profundos habian side ya excluidcs del servicio mllitar}, Y Weber, en un grupo escolar de Berna, detecte un 80/0 de deblles mentales intensos a ligeros, can un mayor porcentaje entre nii'ios que entre ninas.

En 1962 Goodman V T1zard realizaron en Midlessex una investigaci6n similar a la de Lewiss. Este estudio se hizo sabre 451,800 ninos en edad comprendida entre ceroy catorce ·ailos. La investigacion fba dirigida a busear exclusivamente las formas graves, imbecilidad e idiocia, de deficiencia mental. EI indica media de frecuencia fue de 2,53 por 100, siendo Is siguiente dlstrlbucion por edades:

Edad 0-4 5-9 10·14

Fracuencia

0.980/0 3.02010 3.610/0

Finalmente, citaremos entre otros el trabajo de Akerson, lIevado a cabo entre 1959·1961, utilizando el metoda del censo en una poblacion del sur de Suecia. La frecuencia halJada en los 7,533 casos estud iades fue de 1.7 por 100 para Is poblaci6n general v del~.5 por 100 para las edades entre siete y esterce ai'los.

Laa cifras m's convincentes. utilizadas por muV distintos autores, determinan que la deficiencia mental afecta aproximadamente al 30/0 de toda la poblaci6n. Este percentaje It subdividiria de la sigulente forma:

EJ 0.10/0 de todos los ni1\os nacidos seran deficientes tan profundos que no pod ran ser independientes para atender ninguna de sus necesidades mas elementales.

EI 0.30/0 sufririn de deficiencia "moderada", no sobrepasando la edad mental correspondiMte a los 7 aRos.

EI 2.60/0 restante 10 C:9.nstituyen los cssos leves, los cuales, mediante ensei\anzas y adiestramientos bien dirigidos, pod ran lIegar a poseer una independencia casi complete para la vida comunitaria.

19ualmente te considera que.1 500/0 de los casos obedecen a causa ge~tic a, y el resto, II factores externos, 51 los casas froriterizos no se incluyen, .1 porcentaje de formas endogenas decrece considerablernente, dado que la rnavoria de 10J casos de afectaci6n profunda 0 grave es de tipo indiferenciado.

Por otro lado se puede apreclar que:

Existe mayor incidencia de retardo menta] en fami lias numerosas.

Existe mayor incidencla de retardo mental cuando se ha pr oducido desnutricien en la prirnera infancia.

271

Se presenta con mayor frecuencia casos de retardo mental en familias de bajo nivel sociocultural.

Se presenta con mayor frecuencia retardo mental en medios rurales que urbanos.

El 870/0 de la pobl aci6n afectada can retardo mental, es de condici6n leve, el 130/0 presenta retardo menta] grave, moderado a profundo. EI40/0deiapoblaci6n con retardo mental, estan en instituciones especiales, privadas 0 estatales.

En los Estades Unidos de Norteamerica, nacen 126,000 nii'ios con retardo mental par ana.

20 rnillones de norteamericanos viven en familias donde hay un retardado mental.

Existen razones suficientes para suponer que, la incidencia del retardo mental en el Peru, es mayor que en los parses desarrollados. los princlpales argumentos para spoyar este razonamiento son los siguientes:

Elevado porcentaje de partos sin atenci6n medica (550/0)

Mayor frecuencia de infecciones y parasitosis del sistema nervioso. Analfabeti smo.

Alta incidencia de desnutrici6n calcrico-protelca precoz. Alarmante subdesarrollo urbano y rural.

Deprivacion afectiva.

Promiscuidad y pobreza.

En el ana de 1972 se supo que en Peru, ex ist Ian 288,000 casas de retardo mental y de estos s610 1,309 estaban en escuelas especiafes.

En 1978 en Uma se contaban 90,000 retardados mentales y de estes 3,077 ecudian a centres especializados.

Por otro lado tendriamos que asumir, en concordancia con los estimados internacionales, que en nuestro pa is actual mente, existen entre 280,000 V 800,000 personas que padecen retardo mental. Caravedo, Richard Y Silva Ruete estsn de acuerdo en sefialar que alrededor del 30/0 de la poblacion general esta afectada por grados variables de retardo,

4. ETIOLOGIA DEL RETARDO MENTAL.

Las causas etioloqicas de la deficiencia mental -aetualmente bastante bien conocidas en su mayoria- son muy diversas, abarcandc cuadros multiples patol6gicos. Todos elias, sin embargo, se caraeterizan par determinar una alteraci6n irreversible de las funciones mentales superiores en epocas precoces del desarrollo, anulando la posibilidad de una ulterior maduraci6n 0 .ornpensacten fisiol6gica de las estructuras encefalicas lesionadas. Por ello, los "sctores paroqenicos deben actuar en las primeras etaoas de la vida det nino .ntreuterina a primer ano post-partum) cuando este todav ia no ha pod ida

desarrollar los potenciales humanos mentales necesarios para el lagro del

271.

aprendizaje y .util izaci~n de las experlenclas. Las deficiencias mentales per causes patologlcas en epocas posteriores de la vida suelen ser mucho men fre,eu.entes, 0 bi~n producen cuadros encefalcpanccs con sintomatolog~ rnu It~Ple y alteraciones neuroloqicas mas complejas.

Causas Exbg~ma$

Causas Endogenas

Clasificacio n etiologiea

{' Intrauterina Postnatal

lnfecclon

Traumatismos

{ Intrauterino Durante el parto Postnatal

Agresiones Tcxlcas Causas endocrinas Sexo

Edad de la madre

Factores emocionales y soeioculturales

Causas indiferenciadas

Herancia Recesiva

- Oeficiencia mental por gan receslvo.

- Deficiencia mental ocr gen dominants.

Alteraciones metab61ic.as

4.1 CAUSAS EXOGENAS: 4.1 .. 1 I nfeccion:

,., 4.1.1.1 lntrsuterine: La infeccion del S.N C., con subsigulen-

ttl lesion cerebral y defecto mental, puede ocurrir durante la vida intrauterina.

273

EI grado de alteraci6n encefalica var la considerable mente segun el tip a de agente infeccioso, gravedad del proceso, edad del fete y persistencia del factor infeccioso.

Estad isticamente, las causas mas frecuentes de deticiencia mental por infeccion intrauterina son las siguientes:

a) Sifilis.- La infeceibn luetlca puede ser trasmitida, por la madre lnfeetada al feto, durante la gestacibn, a trav~s de la placenta. Se calcula par algunos autares que de un 2 a 50/0 de deficiencies pueden ser debidas a esta causa. Los cuidados prenatales y los estudios serologicos rutinarios de las embarazadas disminuirian al porcentaje. En ocasiones, se aprecian sindromes pareticos espasticos de algun segmento corporal, y par 10 comun, el defecto mental suele ser poco intenso, siendo en todo caso beneficioso el tratamiento antiluetlco de la madre y 81 nino, especialmente de 11'1 madre embarazada.

Un tipo peculiar pera raro de sifilis congenita es la paralisis juvenil, que se caracterlza por el riipido deterioro mental que finallza an idiocia profunda, convulsiones y afectaci6n motora progresiva. Su evolution media, desde su aparicion hasta 11'1 muerte, suele sar de unos cinco anos, y surge siempre antes de la adolescencia. Pero este cuadra real mente antra dentro de las demancias juveniles lueticas, can inefectividad del tratamiento.

b) Rubeola.- La infeccion rube61ica en la madre durante los tres primeros meses de embarazo produce, can cierta frecuencia, reo traso mental grave del nlflo. EI virus causal origina daHos irreparables en et eerebro fetal, Junto a la afectaci6n intelectual. los paciantes que sufren de este tipo de deficiencla mental pueden presentsr sordera, anomal las congenitas de eorezon y ojos, asi como microce1alia, La (mica terap'utica consiste en 11'1 prevenclon, evitando el contacto de las embarazadascon los enfermos de rubeola.

Can no menos frecuencla, los antecedentes familiares de deficientes mentales indican el padecimiento de enfermedades viriasicas agudas por 11'1 madre durante el embarazo.

c) ToxQplasmosis.- Debido al protozoo Toxoplasma gandii, parasito animal que sa encuentra en et perro V otros animales, se produce en la madre una enfermedad latente V en el feto una lntecclen por via placentaria (aun cuando tambien ex isten casas de nii'ios i,nfectados despues del parto). Enel niFlo se aprecla un s indrome meningoencefalitico con defecta mental grave, crisis convulsivas, coiroretinitis e hidrocefalia. Anatornapatologicamente, se apreeian en el cerebro calcificaciones multiples V en la sustancia blanca infiltrados de celulas plasmaticas, necrosis y seudoquistes can el tax oplasma en suinterior. EI diagnostico prec:oz permlte cierta eficscia teo rapeutica can al empleo de sulfamidas.

EI nurnero de cases debido a este proceso suele ser escaso:

4.1.1.2 Postnatal: En este caso se encuentran las encefalitis de a infancia. Unos pecientes se recuperan totalmente; otros mueren durants la fase aguda de I ~ enfermedad, V un tercer grupo se recuperan, pero sufren de

274

una deficiencia mental irreversible. Se considera que un 10 a 200/0 de tcxta. los deficientes mentales recluidos deben su trastorno a un proceso encefillico,

EJ nino se desarrollo normalmente durante su primera fase de vida (pri. meros meses 0 af\os) hasta que presenta signos agudos de afectaci6n del S.N.C., determinandcse el agente causal por identificscion del mismo en 81 I iquido cefalo raquideo (L.C. R.).' Aparte de procesos encetal iticos de orige" todav fa oscuro, las causas mas frecuentes son la encefalitis letargica (practicamente desaparecidc en la actualidad); encefalitis por accien toxica bacteriana, situ ada en las meninges y general mente subsid iaria de tratamiento antlblotico rapldo, y encefalitis por enfermedades infantiles (escerlatlne, tos ferl· na, gripe, parotiditis, etc.) 0 par virus neurotropos resultantes de una vacunacion,

Casi todos estes facto res etiolcqicos dan un cuadro similar: signos neurelogicos de dana cerebral (paresias, espasticidad, alteraclones del lenguaje, epilepsia, trastornos pupilares, etc.), deficit mental de grado muy variable y trsstornos de la conducta (hiperactividad, impu Isividad, agresividad I. Los trastornos neurologicos y deficiencia mental grave es mas frecuente en nlfios que padecieron la encefalitis en los prlmeres a1'\o$ de vida y en aquellos que muestran trastornos de conducta con defecto mental leve, propio de los que pedeclaron el proceso a partir de los seis af\os de edad.

4.1.2 Traumatismos.

4.1.2.1 Durante el parto: Lot traumatismos producidos duran· te el parto se consideran causa importante de I a deficiencia mental, aun cuando la frecuencia osclla segun los autores, entre el 10 al 500/0 de los casas, En los pacientes recluidos no parecen sobrepasar del 200/0. La importancia de estos traurnatlsmos es tal, que se conslderan la causa de un 500/0 de las muertss acaecidas en el parto 0 muy poco despues del nacimiento [lunto a la pramaturid ad). Las enfermedades infecciosas de la madre y la tendencia a hemorragias del n iFlo son importantes factores contribuyentes.

EI trauma del parto produce daRos cerebrales par asfixia 0 hemorragia.

La asfixia 0 anox ia cerebral puede ser causada per separacion prematura de la placenta, complicaciones en el cordon, excesivo empleo de drogas a la rnadre durante el parte y retraso en la rssplraclon espontsnee del recien nacido. La peligrosidad del parte prolongsdo y del parte rapido es muy discutible, y no esta bien establecida. Actualmente se destaca el peligro de una superoxlgenacion de la madre y, subsiguientemente, del feto.

La hemorragia encefalica puede producirse por trauma directo (caudado, per ejemplo, par un forceps mal aplicado), 0 par desgarro de estructu ras ceo rebrales, ocasionado par comprenslon de la cabeza a traves del canal pelvica (peiigro que no debe olvidarse a! aplicar el vacuoextractcr).

CI inicamente. este nino postreurnarico muestra d ivarsos si!)1"'os neurologICOS, dependientes de la localiz acion del dane cerebral (rigidez y atetosis con pcca atectacion mental en lesiones basilarss y ep ilepsia, paralisis, espasticldad progresiva y destacado defecto menta! en lesiones corticales l. Se ha in-

275

dicado que la mitad de los nlfios que muestran evidencia de lesion por traumatismo del parto, no son deficientes mentales.

4.1.2.2 Despues del psrto: Este tipo de traumatismos, demasiado sobrevalorado par los famiJiares, suele ser axcepcional como causa de deficiencia mental. Puede presentarse en nifios, hasta entonces de evolucion y maduraci6n normal, que a partir del traumatismo -y luego del episodio traumatico agudo encefalico- presentan deteneion del desarrollo intelectlvo y frecuentemente trastornos caracterolonlcos.

4.1.2.3 Trauma intrauterino: Muy dif icil evaluar desde el punto de vista causal, salvo cuando el traumatismo es intenso y ha producido hemorragia uterina, Tarnbien se citan las maniobras instrumentales fallidas para provccar el aborto.

4.1_3 Agresiones toxicas.- Ciertos casas de intoxicaci6n grave de origen oscuro -co'mo'la eclampsia, que ocasionalmente ocu.rre en emba~azad~~pueden ser causa de deficiencia mental. Igualmente se piensa que I.a ingestion o sdrninlstraclen de drogas toxices durante el embarazo puede lesionar el cerebro del feto, pero no existen datos suficientes sabre su inftuencia en la producci6n de deficiencias mentales.

EI alcoholismo ha sido considerado tradicionalmente como causa capital en la producciOn de deficiencias mentales. En realidad, tal efecto cau~a.1 no ha podido comprobarse, y no hay que descartar que los padres alcohotlcos, en ocasiones, sean tarnbien deficientes mentales.

En los nifios, ciertos tcxicos -como el monoxide de carbono, el plomo y otras sustancias qu imicas- pueden determinar deficlencia mental; perc estos casos, en la actualidad, son extremadamente raros.

Los raves X son altamente agresivos para el S.N.C. Se citan cases de rnicrocefalia y deficiencia mental por esta causa, asi como otras anomsl ias congenitas, cuando las madres habian recibido redloteraole abdominal duran~e el embarazo. Estos cases igualmente han desaparecido desde que se pracncan pruebas rutin arias de gestacion antes de la irrad iacion terapeutlca,

Las incompatibilidades Rh, 0 bien las A v B, pueden considerarse ,causa toxica aun cuando la eritoblastosis con ictericia nuclear suele danar mas frecuent~mente los gangli05 basales y determinar alteraclones neurol6gicas (como las atetosls) con poca afectacibn mental. Los actuales sistemas de prevencion y tratamiento de estos precesos los han heche desaparecer como causa de deficiencia.

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4.1.4 Causas enclocrinas.- La frecuencia sintomatoloqlca de la distunci6n endocrina en deficientes mentales es probablernente de un 10 a un 200/0. Pero su valor de causa etiologica es mucho menor.

EI cretinismo por hipotiroidismo es I a deficiencia mental por trastorno -ndocrino mejor conocida, Igualmente e! hipopituitarismo par disfunci6n de j g!andula pituitaria puede acornpafiarse de dsficiencia intelectiva lasi en el ; ind rome de Froeh lich 0 distrofia ad iposogenital), pero hay que valorar este deficit con mucha cautela, pues a veces es mas aparente que real, y cuando

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276

ex iste, s~ele acompafiarse de una efectacion simultiinea de la glandu la tiroi. d7a. _ EI _smdrome _d~ L~urence-Moon es tarnbien una forma rara de alteracion Pltultan_a con deficiencia mental, en el que el retraso intelectivo se acompal'\a d.e.obesldad, retardo sexual, degeneracion pigmentaria de la retina y cclidactilia,

4.1.5 Sex~.- No sxiste una expliceclon satistactoria que justifique la may_or freceencia de la defieiencia mental 0 retardo mental en el sexo masculine.

Esta preponderaneia masculine en nifios fnstitucionalizados va hab fa sfdo obser~ada por Penrose en 5U investigaci6n de Colchester (1938)' en donde encontr~ un 55.50/0 de retardados mentales varones, entre 1,280 casos estudlados. Pitt y Roboz (19641 refieren un 62 .3% de frecuencia a favor del sexo masculina.

No se nos oculta que esta mayor frecuencia de casas observada en varenes e.s conse~ueneia, en primer lusar, de que para la poblaclcn general la lneidencia es mas favorable para el sexo masculine, y en segundo lugar, las cifras en:;>ntra~as ,~n. psclentes que precis~n Institucionallz acion son reflejo de que el hancicap intelectual se hace mas evidente en los varones a Causa de que su inserci6n en la sociedad es mas dificil.

4.1.6 Edad de Ia madre.- En algunas formas de deficiencia mental la edad de la madre pareee ser un factor causal a tener en cuenta. Durante mu: c~os anos se consider6 un elemento importante en los casas de deficiencia por ~Indrome ~e Down, asi como en el Sindrcme de Apert (acrocefalosindactjlia], en I a hldr~cefana con espina b iflda y anencefa!ia. En las mad res mayores de 40 al'ios, el rtesgo de tener un hijo mong61ico es de 1/40 {Penrose y Smith}.

. 4.1.7 Factores amocionales y socioculturales.- Distintas investiga'

clones han cornprobado que el retraso mental es mas cornun cuando las circu.nstancias sociales y econ6micas son desfavorables; Burt (1925) fue de los mas precoces en lIamar la atencion sobrs tal aspecto, al advertir que el 200/0 de los escofar~s .de las regiones de lambeth, Hoston y Poplar eran retrasados, en ~ontrapos,clon. con los mejores barrios londinenses, como Hampstead, Lewishem y Dulwich, en donde ef porcentaje s610 era de un 10/0_

Con posterided, Clarke y Clarke (1958) observaron que los adolescentes proc.edentes de "hogares desfavorebles", 51 se les rodeaba de ci rcunstancias a~blent.ales estimulantes, mostraban un incremento significativo en sus cocientes intetectuales. Este i mpresi6n traducida a cifras reflejaba un incremen· to d~ 10 puntas en el C f. consegu ida a 10 largo de dos sfios, mientras que en arnbientes menos adversos desde su cornienz o los incrementos 5610 alcanzaban 4 puntos en el C.!.

Penrose ('963) ha estud iado la influencia de un amb lente deficiente como favorecedor del retraso mental. Sus investigaciones prueban que tar punta de.be tenerse en cuanta en 10 que respects a "os subncrrnales fi,i:1logicos, .ruerrtras que en I cs grupos de rE"1:r",(J rnen tal intense o r·rcfu nco tales eir· cun~tancias ambientolcs juegan un ~ane) smi:ar 8' de la pob;acj6i~ general normal. Como sef'iala Kirman {1965), pL!ede $er arguido que las condiciones so·

277 c:ales adversas del grupo fis;ologico son verdaderamente responsables del rett a50 mental.

4.2 CAUSAS ENDOGENAS.

4.2.1 Deficiencja por eausas indiferencladas.- Constituyen los cases denominados indiferenciado5 0 scl inicos, y cornprenden un gran conunqenta de indiv iduos que no presentan signos caracteristicos de deficiencia ni tsrnpo co otros s [ntcmas patologicos, aparte de I a afectaclon intelectuaL Sa han utillz ad otros nombres para deslqnar a este grlJpo. A.i, el terrnino "residual" indica que este grupo se forma can los deficientes que quedan despues de clasi'iGar otras formas espec iflcas. EI termino "subcultural", de Lewis. define a estos pacientes como deficientes mentales ligeros, debido a su entomo de b aio ~;ivel cultural. EI vocable ., familiar" demuestra la alta incidencia de deficien· cias mentales que se encuentra entre los parientes. Perc, en real-dad. cad a ter-

mino engloba grupos distlntOS.

La frecuencia de este grupo se ha considerado - segun los dlstintos aU:O:es- entre 30 a 750/0, sun cuando la cifra mas baia parcel? corresponder mas a la realidad. Se encuentran grad as de defecto muy variable, pero los cases '''subculturales'' son los mas numerosos. No es rare, pero tam poco frecuente, encontrsr en este conti ngente conductas psicopaticas.

Las alteraciones en el S. N.C. son escasas Y poco sistematizadas. EI diagni.Jstico se efectua por la evaluaci6n pslcologica y I a adaPtacion social. La rnayoria pertenecen a estados fronterizos (C.I 75·80) y muy pocos presentan ni-

veles bajos.

Etio16gfeamente se habla de muchos factores. Quizas el trastorno es puramente lntelectlvo Y deb ido a facto res geneticos multiples (todos los factores que intervienen para determinar 10 que se considera inteligencia), que producen el trastorno cuando colnciden varios de ellos. Tambien sa han considerado otros factores coadyuvantes. como la malnutricion Y la escasa higiene.

4.2.2 Factores geneticos.- Fraser Roberts 11939) desarrollo una teoria general de la inteJigencia Y de la deficiencia men~al. .co"!~ara la inteligencia con la estatu ra, sefial ando que en sus escalas de d istrtbucion exrste una variaclon continua, pero en los I imites inferiores de la escala se presentan var!antes patol6gicas. En los deficientes mentales 0 retardados mentales, las varrantes patol6gicas serian la idiocia y la imbecilidad. Por ancima de un C.1. {B I, NET) de 450/0, la mayor parte de la variacion puede atribuirse a causas ~.J p<ltoI6gicas. Par debajo de este nivel de intcligencia, I a variaclon se debe prinr.ipa1mente {por 10 men os en tantO que es de origen genetico) a la ex istencia de genes anormales ai5lados, cada uno de los cualfs, por sf mismo, es ~apaz de trnposlbllitar el desarrollo normal, a pesar del efecto de todos los demas.

4.2.3 Herencia.- Los procesos surgidos a causa de tina no disvun:'0,.., (no ~f;parllci6n de los cromoscmes en l a meiosis 0 en !a mitosis), CO~O 'as nisomias v s·nc,C',.,es de Turner y KI'm't~lter, raras veces r,on b-r~illa~ .• l. 0 rr:iq,\O oucde "":"C -,{< de Ias C9'ierCIOn25 ip~rd:c:~ de D,,~tE' de W" C~0 .. ,~.50~a d~;ant'~ i~' ~~->d i'~f' cel,;!a~1 Un~ rar3 e~cepc,6n iB ~on~tlt:}yo aq'-'E >aciente que p'-2Senta un rr,csalcismo {presen::la de dos 0 mas pob:aciones de

.;.

278

celulas de diferente comportamiento genetico en un solo individuol para una delecion 0 una trisom ia. Si el tejido reproductivo presenta un mosaicismo, las celu las anormales pueden producir gametos anormales que dan origen al na. cirniento de nifios ancrmales. La traslocaclon (transferencias de parte 0 de la totalidad de un cromosoma en el interior de otro) puede ser heredada sin padecer perd ida 0 ganancia de material qenetico, V el portador de tal traslocacion 0 ganancia de material genetico, y el portador de tal traslocaci6n parecera completamente normal (fenotipicamente normal), pero sus descendientes pueden ser normales, anormales 0 portsdores, sequn cual haya sido el gameta fertil izado.

Entre los sindromes debidos a alteraciones crornosornlcas tenemos:

Sfndrome

Hallazgos cromos6micos

Sindrome de Down

Trisom ia 21 (970/0 de los cases), 0 traslocaci6n DIG 0 GIG, a mosalclsrno.

Trisomia de uno del grupo D (13615).

Trisom ia de los cromosomas 18, del grupo E. Delecclon de parte del brazo largo de uno de los cromosomas del nurnero 18

Un cromosoma X y ausencia de cromosoma y (XO).

Dos 0 mas cromosomas X y un cromosoma Y Un cromosoma X y dos cromosomas Y.

TrisomiaD1 Trlsomia E Lejeune

De Turner

De Klinefelter Sindrome X YY

4.2.3.1 Herencie recesive: Goddard (1914) y Gates (1921), junto a Otros autores, afirmaron que los h ijas de "deb iles" eran tamblan "de. biles", y estudiando a 476 nifios en tales condiciones, "encontraron s610 6 nor. males". Para Goddard el 500/0 de los mendigos y el 500/0 de las prostitutes eran deficlentes mentales. Actualmente, la herencia recssiva en estos cases no puede mantenerse, .puesto que son multiples los faetores internes V extern os que pueden influfr en la capacidad mental, y la probabilidad de que los padres tengsn I as mismas condiciones recesivas es muy escasa.

a) Deficiencia mental per gene recesivo.- Los procesos recesivos son causados por la presencia de dos genes simi! ares, uno de cada progenitor. Los padres, en la gran mavor ta de los cases. son portadores del ge. ne (heterozigotos para el gene) y norm ales. Entre los principales cuadros que se acompanan 0 caracterizan por la deficiencia mental se encuentran los slguientes:

.... ldiocie srneurciice famifiar (Enferm£dad de Tay.

Sachs).· La entermeded de Tav-Sachs ss considera una "the sa .... risrnosis lip idica" ligada ala enfermedad de Niemann·Pick. Seitelberger, Vogel y Stepan, es-

279

tud iosos de esta enfermed ad, han diferenciado tres fracciones d~ material Ii· poideo almacenado en las celulas (cuerpo celular neuronal y gangllonares).

- Gerqotlsmo (Sindrome de Hurler-Pteundlerl.»- Aparecen en la proporcion de un nino por cada 20,000 nacldos, pero Guthrie considera la incidencia mas elevada. Constituye una condrosteodistrofia con afectacion de las celulas motoras del asta anterior, celulas de los pares craneales, cuerpo de Hunt (del estriado) y particu larmente I a 01 igodendroglia. Slntornatol6gicamente cursa con hidrocefalia. escafocefalia, hepatosplenomegalia, scrdera, eritrodermias y retardo mental.

- Fenilcetonurie- Enfermedad originada per "error heI editario del metabol isrno" (Grasset, Foiling). Por altereclon del mecanismo de la desaminizaci6n de la fenilalanina, et acldo piruvico se metaboliza inc ompletamente y aparece en la orina. Sirrtornatoloqlcarnente se aprecia espasticidad e hiperreflexividad,convulsiones epilepticas, temblor, ecolalia, rnovlrnientOS extrapiramidales y deficiencia mental 0 retardo mental, as [ como despig· mentation del pelo, piel y ojos (debido a una alteracibn del metabolismo de la melanina).

Jervis la considera motivada por una herencia recesiva rnonornera, Monro, por herencia recesiva pura, y Grassel. por herencia eutoncmica.

- Getsctosurie- En este s lndrorne falta Ia enzima u roo nii-transferasa que interviene en la metabolizacibn de la lactosa de la leche, en glucosa. Como resultado de ello SB forma galactosa, que altera el funclonamien to cerebral y deteriora el cristal ina. Se trasmite como herencia recesiva.

b) Otros procesos debides a gene recesivo.- Se han indicado como sindromes que cursan, entre otros sintomas, con deficiencia mental y que son debidos a genes recesivos, 105 siguientes:

- Microcefalia primaria.- Los padres suelen ser de poca estatura con microcefalia y dollcocefalia, perc cara bien desarrollada en tarnano. No se encuentran trastornos musculares. EI cerebro, salvo su menor tarnano, no muestra anomal las destacables. La incidencia suele ser inferior al 10/0 de todos los deflcientes mentales. No tiene relacion con la rnlcrocefalla seeundada debida a causas exogenas (encefatitls, trauma, rayos X, etc.).

- Macrocefalia.· Acompailada, general mente de epilepsla y alteraciones de la vision. No sa conoeen exactamente sus peculiaridades hereditarias, aun cuando se considera recesiva,

- Degeneracion hepetolenticulsr:- Suelen iniciarse en Ia primers decada de la vida, can trastornos mentales, rigidez y atetosis. Sue· Ie ser familiar, de caracter recesivo, produciendose degeneracion del nucleo lenticular.

- Esc/erosis difusa (Enfermedad de Schitder}» Debida a un trastorno degenerativo progresivo, con gran destruccion de I a sustancia blanca cerebral. Junto a defectos de lenguaje y rigidez muscu lar se presenta retardo mental.

Atrofia cerebeloss. Distrofia muscular. (Ver Cap.

Oef. Neurogen,'ticas).

280

4,2.3,2 Oeficiencia mental por gene dominante.- Los prlncipales procesos que, entre otros trastornos, se acornpafien de retardo mental Y SI! consideran debidos a gene dominante son:

Esclerosis tuberosa,

Neu rofibromatosis (enfermedad de Racklingh ausen). Sindrome de Sturge·Weber

Sindromes de Craig, Apert, Y Marfan.

4.2.4 Alteraciones metabolicas.- Junto a las causas etiol6gicas metabolicas, ex isten cuadros de retardo mental producidos por anorrnalidades metabefices, si bien sus peculiaridades hereditarias no estan todavia bien establecidas. Entre elias se encuentran:

4.2.4,1 Hiperbilirrubinemia constitucionel 0 enfermedad de Gilbert.· Que cu rsa can retardo mental y alteraci6n del tono muscular y se debe a la falta de glucuroniltransferasa, que normalmente transforma los restos de acido glucor6nico en urobilina.

4,2.4.2 Enfermedad de 113 orins con alar a resina de Arce.- Que se inicia a los 4·5 d ias del nacimiento, con rigidez muscular, trastornos respiratorios, hipoqlucemia y elevada morta!idad. Se debe a un defecto de la alfacetacido-decarboxif esa, que permite el paso a la sangre, orina y LCR de grandes cantidades de valina, eucina, isoleucina y aloisoleucina. Los pocos casos que sobreviven presentan deficiencia mentai, epilepsia, hipotonia y movlmientos corelcos, Mackenzie y Wolff han observado eliminaci6n excesiva de los acidos indolllacetico e lndolll-Iactico, 10 cual supone una interferencia en el metabolismo del trlptofano. 19ualmente se encuentran disminuidos la treenina, histidine, serina, acldos glutamico y asparaginico,

4,2.4.3 Aciduria argininsuccin;ca.· Que cursa con retardo mental, ataques epilepticos y ataxia, Es debida a la falta de arginasa que en el cicio de la ornitina escinde normal mente el acido argininsuccinico en arginina y aeido furnarico, con 10 cual aquel aparece en el L.C,R,

4,2.4.4 La hemscistinuris y la aciduria formiminoglutimica.Se han citado como causantes de cuadros de retardo mental.

4.2.4,5 Los detectos de la reebsorcion en Lostubuli Renales.Pueden originar cuadros patol ogic()s como:

a) Sindrome de Toni-Debre-Fenconl, que cursa can retardo mental, enanismo, raqu itismo e h iperton ia, par defecto en la reabsorcion de glucosa, fosfatos y animoacidos.

b) Sfndrome de Hertnup, con retardo mental, sintomas cerebelosos y pelagra, par lesion de los tubuli y defeetos del triptcfano.

c) Sindrome de Lowe, con retardo mental, catarata, glalJcoma, anorexia. vorn itos. h iper terrn iss y Signa. r aqu (tlcos. debido a detecto renal con disminuci6n de la amoniopenesis. Parece heredarse con caractsr I igado al sexe (varones unlcarnente J.

281

d) Hiperpralinuria, que determina retardo mental. sordera, convulsiones, extrapirarnidal ismo e hipoplasia renal. Se debe a una alteracion en el metabolismo del triptofano,

4.3. CLASIFICACION DE LOS FACTORES ETIOLOGICOS DEL RE· TARDO MENTAL- (4' Las distintas clasificaciones de los factores etiol6gi· cos del retardo mental que han side propuestas hasta et momento, plantean una serie de dificultades a la hora de su utitizecicn, va que en muchos caso no se consigue encuadrar el retardo mental en una determinada etiologia. Posiblemente uno de los mayores problemas radique en la falta de investigaciones cl inicas, como 10 demuestra el que merced al progreso tan notable realizado en este campo durante los ultirnos anos, se hayan podldo identiticar ciertas causas antes ignoradas.

EI criterio mas adrnltldo 'C,M.S., 1968) es el de que el retraso mental esta originado 0 par un factor b iol6gico determinado ("anatomapatolbgico" o "clinico"), a por la interacci6n de distintos factores biologicos y socieles ("cultural" 0 "acl inico"). Pero en la practica es dif icll clasificar en uno u otro g~upo, va que no hay separaci6n tajante entre elias.

Lo mismo ocurre si dividimos los factores causales del retardo mental en conqenitos 0 adquiridos. Como seflala Pen rose (1963), no puede afirmarse que una enfermedad 0 anomal Ia, pese a tener su comienzo precoz 0 tard lo en le infancia, tenga un origen prenatal. De otra parte, los terminos genetico y congenito no son sin6nimos, como puede advertirse alconsiderar los ejemplos de la sffilis congenita, de origen claramente ambienta!, 0 de la enfermedad de Schilder, de naturaleza genetica. La notable aportacion de Gregg al descubrir la embriopatia rubecllca, demostr6 la etloloqia ambiental de un proceso que hasta entonces hab ia sido considerado primario (Bueno. 1968}.

Por tanto, en la pnlctica la catalogaci6n definitiva de cada observaci6n, entre las causas genetic as 0 entre las ambientales, va a tener series inconvenientes. Ello deriva de un lado, de I a frecuente lnteraccien de ambos factores; de otro, de la posible herencia multifactorial, de tan grande interes en el retardo mental,

4.3.1 Clasificaci6n Propuesta por fa American Association on Mental Deficiency.- Haber y colaboradores (1959) establecen una ciasificaci6n del retardo mental que cornprende ocho categorias etioloqicas, Esta clasificaci6n, que es propuesta por la American Association on Mental Deficiency (A,A.M. Dc), para ser util izada por todos los paises, tiene la ventaja de admitir grandes srupos de factores causales (infecciones, traumatismos, des6rdenes metaboliCIJS, etc.). dejando prevista I a posibilidad de trasladar a otros grupos, entermedades aun no bien determinadas etiol6gicamente, conforme se progrese en su conocimiento.

I. ,

Pitt y Roboz, en e i estud io que reelizan en 1964 sabre una serie de 782 - tardados mentales procedentes del Children's Cottages, Kew, Victoria (Aus-

!4/ Cervera Engu:x, Salvador. "Aspectos Et:oI6g;cos y Sociales de La Def'c;enc;a Men· tal". Madr1cL 1970,

tralial, incluyen una nueva cateqor ia. que recoge todos aquellos cases en los que se presume 13 existencia de mas de un factor causal.

Finalmente, M. Bueno (1968) en su ponencia sobre "Factorss Causales de la D eficiencia Mental" (X II Congreso Nacional de Pediatria· Espana), estima que en 13 categorja V I. que comprende las observaciones en que se intuye una etiologia prenatal desconocida, se han incluido hasta el momenta de· ficiencias mentales que cursan con aberracion cromosbmica, junto con distintos cuedros como las malformaciones cerebrates. las dis6stosis craneaofaelates. sindromes de malformaciones multiples, etc., y debido a que las cromosomatias han aleanzado una independencia clara en relacion can otras formas morbosas de malformaci6n, merecen tener la misma autonomia que, por ejemplo, los des6rdenes metab6licos. Por ello, se establece una categor ia mas, qued ando I a clasiflcacion de I a siquiente manera:

Categoria I Retardo Mental debido a Intecci6n.

Categoria II Retardo Mental debido a Agentes Texlcos

Categoria III Retardo Mental debido a Traumatismos.

Categoria IV Retardo Mental debido a Desordenes Metab61icos

Categoria V Retardo Mental debido a Aberraciones Cromos6micas.

Categoria V I Retardo mental debido a Neoformaciones 0 Tumor.

Categoria V II Retardo Mental debido a Influencias Prenatales desconocidas.

Categoria V III Retardo Mental 0 Deficiencia Mental debido a Causa Oesconocida con Signos Neurotogicos.

Categoria IX Retardo Mental debido a Causa Desconocida sin signos neu rologicos

Categoria X Aetardo Mental debido a mas de una causa probable.

Del estudio de estas categorias se deduce que las categorias J. II, III, Y X vienen representadas por causes exogenas 0 ambientales; las categorias IV, V, Y V I representan condiciones etiol6gicas geneticas; y las categorias V II, V III y IX agrupan una serie de factores causales desconocidos hasta el momento presente.

TABLA 1

Factores Ambientales Geneticos y Desconocidos en la Etiologia del A etardo Mental

Factores

Categorfas Etiolbgicas

Arnbientales. _ ..

Geneticos _

Desconocidos .

I, II, III. y X IV, V,yVI VIi, VIII y IX

o Categorill I: Aetardo Mental 0 Deficiencia Mental debida a lnfaccicn

t

of

283

EI factor infeccioso sigue teniendo importancia en el deterrninisrno del Retardo Mental, debido a los numerosos agentes microbianos, virasicos. rnicatiCos Y parasitarios que pueden lesionar al S.N.C. en una fase precoz de su desarrollo.

La extension del dano neu rologico y el grado de retraso mental esta determinado no 5610 par la arnplitud de la destruccion del tejido cerebral, sino tambi(m por la localizacion de la lesion y el grado de desarrollo alcanzado por el S.N.C. en el momenta de la infecci6n.

Las infecciones con repereusi6n cerebral pueden presentarse durante el per iodo prenatal 0, posteriormente, durante la vida extrauterina. Entre las del per iodo prenatal se han invocado distintos tipos de virus, aunque solo han podido demostrarse con certeza los casas de embriopatia rubeclica y los debidos a virus de las inclusiones citomeqatlcas. Stoller y Collman (1965) han puesto en relad6n un incremento en la frecuencia del Sindrome de Down en Victoria (Australia) con una epidemia de hepatitis. Dentro de los agentes parasltarlos, la toxoplasmosis tiene un probado papel como agenta etiol6gico causante de retardo mental.

En relacion con I as infeeciones bacterianas, actual mente presenta irnportancia at papel de la I isteriosis fetal, que determina cuadros septicos, meningoencefalitis, con proncstico muy sombrio.

Las infecciones postnatales pueden tener, igualmente, una importancia considerable en relacion con la eparicion del retardo mental. Para ello es condicion indispensable que la agresi6n tenga lugar a n ivel cerebral. En este sentido, sigue siendo un aspecto a estimar el papel de la meningitis, encefalitis y maningoencefalitis.

En la siguiente tabla consign amos los grupos mas importantes en orden a la producci6n del retraso mental.

TABLA 2

Retardo Mental debido a Infecci6n

1. Infeccion prenatal: - Rubeola.

- Hepatitis Epidemica.

- Otras vi rasis,

- Citomega[ ia.

- Toxoplasmosis.

- Sifilis

- Listeriosis

- Otras jnfecciones Bacterianas.

2. I nfecclon cerebral postnatal:

_. Men;rlg;tIS lVirus espec ificos, b ac terias r-spec ificss, otr os rrucrc organ .srnos ).

- F'lcefaiitis [idem l.

284

- Meningoencetal itis,

- Sepsis neonatal.

- Hemiplejia febril aguda.

- Absceso cerebral.

- Encefalopatias en el curse de enfermedades infecciosas.

• Categor(a II: Retardo Mental debido a Agentes Texleos.

En este grupo pueden incluirse distintos estados morbosos en los que un agente texico lesiona el cerebro. En la tabla siguiente se recoge los aspectos eticloqicos mas significativas, destacando que I as encefalopat ias postlnmunl. zacibn y los h ijos de mad res diabeticas encuentran una cabida lustificeda, toda vez que la agresibn cerebral surge en virtud de una accion t6xica.

TABLA 3

Retardo Mental debido a Agentss Toxicos

1. Encefa!opatias bilirrubmicas:

- por incompatabilidad fetomaterna (Rh, ABO, otras),

- enfermedacl de Crigler' Najjar;

- hiperbilirrubinemias dlversas,

2. Fibroplasia.

3. Encefalopatias postinmunizaci6n.

4. Intoxicaciones por envenenamlento especificos.

5. Ni~os de madre diebetica,

6. lntoxicaciones maternas espec ificas ,

Puede discutirse la conveniencia de englobar la fibroplasia retrolental en esta categor ia, ya que en 105 cases de retard a mental asociadas a I a misma, no siempre es posible descartar la posibilidad de una hemorragia cerebral de aparicion tan frecuente e~ los ninos de bajo peso de nacimiento. Kr~use (1955). sin embargo, Ie confiere importancia patogenica en la determinacion de dana cerebral.

Dentro de todos estos wad ros destaca fundamental mente I a encefalopa· t ia billi rrub inica por su frecuencia y par la seleetiv idad de sus lesiones en los ganglio$ basales del cerebro.

En rei seton con la intox icaci6n por metales pesadas (cob re , h ierro y plomal. Cumings (1960) insiste sobre tales ci rcunstancias, destacand a como el retard 0 mental su rge en vi rtud de d iferentes acciones; en unos casos e! acurnu- 10 cerebral del texico ongina destruccion de las celulas por su accion t6xica; en otros puede rnodificar la funcion cerebral, al alterar los sistemas enzirnaticos para un fisiologismo normal.

285

EI retraso mental como secuela de Ker~icterus sin otros si~nos neurol6gi: uede ser una circunstaneia poco comun (Zuelzer, 1960): ~or el contra ~iO:, ~uede verse casas can importantes manitestaciones neura!oglcas que no se

companan de retraso mental. .

a E! ratraso mental, como secue! a de enfermedad hemolltica 0 de cual~u.er

ra forma de hiperbil i rrubinemia neonatal, se vs favorecld a po~ las pecu.II.ares o~ndidones del periodo neonatal, y en ultimo e~tre':l:'0,.~or la IIPosolu~dldad ~e I a fracclon indirecta del pigmento Y su ulterior fllaclon en los gangllos ba-

sales del cerebro (Bueno, 1968) .

II Categorla III: Retardo Mental 0 Deficiencia Mental debido a Traumatism05.

En este punto se agrupan todos aquellos caso,s ~e retraso .mental en estrecha rel acion con traumas, tanto fisicos como qu irmcos, surqidos durante los ocdodos prenatal, intranatal y postnatal precoz.

. t.os traumatismos I igados al parte son los que con. !'"ayor. frecuen,cia causan mortalidad neonatal, condiciones morbosas del racien nacido, desordenes,

ITlotof!!S retardo mental y epllepsia.

No 'Obstante, tanto los traumas prenatales (disfunci6n placentaria, irradi~ cionss tentativas de aborto, etc. l, como los postnatales pre~oces (enfermeda

i-, ' ., del R N Distress respiratorio neonatal, accldentes vasculares,

nernorrasrca . ., 1 I'd d rei ieve singular

traumas f isicos cerebrates, etc. l, adquiren en a actua j a un .

De una parte el conocimiento mas profundo del funcionamiento place~: tario y de otra la posi~ilidad de supervivencl8 de casos notablemente. benef ciad~s por los progresos terapeuticos, han hecho que este grupo adqUlera rna-

yor relieve en los ultl mos anos. . ."

A continuacion enumeraremos las principales circunstanclas etlologtcas

de este grupo.

TABLA 4

Retardo Mental 0 Deficiencia Mental debido a Traumatismos

I'

)

1. Traumatismos prenatales: _ Irradiaciones,

_ Disfunci6n placentaria. _ Tentativas del aborto.

2. Traumatismos intranatales; _ Anox ·'3 cerebral.

. _ Hernorragia innacranea!.

_ Anoxia mas hemorragia intracraJieal

il

286

3. Traumatismos postnatales:

- Enfermedad bernorraqica del rec ien nacldc,

- Stress respiratorio neonatal,

- Hematoma subdural de origen desconocido.

- Accidentes vasculares,

- Traumas cerebrates fisicos 0 qu imicos.

- Fallo cardiaco prolongado.

- Hipertermia.

EI traumatismo intrapartum puede estar condicionado por dos circunstanclas distintas que a veces cl inicamente son dificiles de separar; de una parte, el trauma fisioo por comprensi6n bitemporal 0 frontoparietalligadas 8 I as peculiaridades mecenicss del parto; de otra, por I a anoxia cerebral, a la que se Ilega por muy distintos factores {disfunclon placentaria, desordenes del cordon umbilical, enfermedades prlmarlas sanguineas del feto, enfermedades maternas del tipo de netritis 0 diabetes, usa de narcoticos y analgesicos durante el parto, hemorragias, etc.),

• Categorfa IV: Retardo Mental debido a Des6rdenes Metab6licos_

Las disfunciones rnetabolicas que afectan al S.N.C. constituyen un amplio y heteroqeneo campo de estudio en continuo desarrollo (Hagberg, 1967)

Dentro de esta categoria del retardo mental se agrupan circunstancias cl inicas tan diversas como la falta de ~ y trastomos de I a regulacion del C~, estados convulslvos debido a hipernatremia, y junto a ellos, distintas metabolcpatias hereditarios que cursan con signos y sintomas de disfuncion cerebral, dentro de las cuales la fenilcetonuria es la mas representative (Ponte y col aboradores, 1967).

EI sistema nervioso inmaduro y en desarrollo parece especialmente predispuesto a reaccionar, en presencia de defectos bioqu im icos can cambios irreversibles que conllevan al deficit mental. Como senala Pene (1964), esta rapercusi6n final sobre el cerebro as independiente de Ia enzima deficiente 0 ausante y de I a extension del dafio org8nico.

Los ejemp!os, ya claslcos, de la fenilcetonuria y galactosemia, en los que su diagn6stico precoz puede evitar el retraso mental, deben ser continuas invitaciones a proseguir los estudios en este nuevo campo de la biologia.

En la tabla siguiente se han sistematizado los diversos cuadros clinicos su rgidos en el curso de desbrdenes metabolic os y que originan retardo mental.

287

TABLA 5

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• ,'I

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Retardo Mental debido a Desordenes Metabblicos

- Errores innatos del metabolismo de los aminoaeidos: 1.

_ Fenilcetonuria. _ Homocistinuria. _ Cistationinuria.

_ Hipermetioninemia. _ Triptofanemia.

_ Hidroxilkinu reninuria. _ Histidinemia.

_ Enfermedad de la orina de jarabe de arce.

_ Hipervalinemia.

_ Prolinemia I Y 11.

_ Hidroxiprolinemia. - Hiperlisinuria.

_ Hiperglicinemia. _ Citrulinemia.

_ Argininosucciniaciduria. _ Hipersarcosinemia.

2. Errores innatos del metabolismo lipfdico:

_ Abetalipoproteinemia. . .

_ Gangliosidosis ~ Tay-Sachs Y otras formas cl inicas].

_ Cerebrosidosis (Gaucher).

_ Esfingolipoidosis (Ntemsnn-Pickl. _ GI icolipidosis I Fab,rv).

_ Sui fatidosis. (G reenfield).

_ Almacenamiento de acido fitimico (Aefsu~).

_ Errares de itcidos grasos de cadena corta (Sldbury y Cols l. _ Degeneraci6n Hepatolenicular (Wilson}.

3. Errares innatos del Metabolismo Hidrocarbonado; - Galactosemia.

_ Hlpoglicemosis.

- G! icogenosis. Vb" ) _ Mucopol isacarid osis (tlpos L II, II III; a veces IV y tam len .

_ lntolerancia congenita a la fructosa.

4. Hipercalcemia idiopatica-

5. Hipotiroidismo.

6. Deshidrataci6n hi pernatrl!mica .

. _----_._------

• Categor ia V: Retordo Mental deLido a Aberraciones Cromos6micas

288

Las ab.ef:aciones crornosornlcas humanas, particvlarmente las que afec. t~n a los dlstlnt~s pares eutosornicos, cursan con una variedad de mal forma. c lone.s y anomal ias, dentro de las que el retardo mental es uno de los hechOS de mas acusado rei ieve.

. . A fa fu .ndamental aportacion de Lejeune y col aboradores \ 1959, a pro.

P?~'rto del smdfo~e de. Down, en la,Que per prirne ra v~~ se enable.cia la poslb,llcad de supervivencia en presencia de una aben acion eromosomica, Sur. giel'on un gran numero de trabajos quI' h an dado paso a un nuevo cap itulo de la patclcqie. La identificacion del s indrorne de Down, con una triscmla del grupo G del carlotipo humano, Iacillto el conoclrniento de nuevas trisornias (sindrome de Edwards, de Patau, Klinefelter, etc.). monosom las (s indrome de Turner) y anomal ias morfoloqicas cromosoomlcas Is indrome del maulJido del gato, deleccion parcial del brazo corte del cromosoma 18, etc, J.

:ruto de los actuales conoclrnientos son monograffas como las de Turpin y Lel7une (1965); Bartalos y Baramkv (1967); Valentine (1965), en donde se estudian de forma exheustlva los distintos aspectos, tanto cl inicos como genetieos, de estes entidades morbosas.

EI mecanisme de produccion del deficit mental esta en relaclcn con el desequilibrio genetico surgido de la perdida a ganancia de genes, que hace lmposible I a normal organogenesis; sujeta al control de genes inductores e lnhlbidores del creclrnlento, desarrollo y diterencleclon de los dlstlntos organosy tejidos de la econorrua humana.

A continuaci6n se incluyen los cusdros asociados a aberracicn crornosemica, distinguiendo los que afectan a los autosomas, a los gonosomas, 0 a ambos ala vez:

TABLA 6

Retardo Mental debido a Aberraciones Cromos6micas

1. Autosomopatias;

- Sindrome de Down (rnsomra G).

- S indrome de Edwards [trisom fa E).

.- Sindrome de Patau (trisorn ia 0). -S :ndrame del MauHida de Gato.

- Cromosomas anufares asociados a retardo mental.

- Tvpus emstetodarnensis.

- Otras aberraciones cromosornlcas autos6micas.

2. Gonosomopatfas:

- Sindrome de Turner

- Sind rome de Klinefelter.

- Triolo X {"supedemale";.

- Sindrome Xyy, XXXV, otr os,

- Otras aberracionss crornosornicas de los gonosomas.

289

3. Formas rnixtas (autogonosomopatias):

_ 0 istintas combinaciones de las ante rrores,

.. Categorfa VI; R etardo Mental debido a Neoformacfones .

E ste grupo comprende dos tip os de entidades nosol ogicas: il) de un 11 parte, el cap itu!o de I as facomatosis con sus disti nta~ formas d inicas (enfe r· r>epdildes de Recklinghausen, Stwrge·Weber, Bourneville, etc); b) de otr a, las r'.rcp!asias intracraneales en sus diversas variedades.

En I a tabl a siguiente se enumeran estes factores causales.

TABLA 7

R etardo Mental debido a Neoformaciones

1. Facomatosis:

_ Neurofibromatosis (Reckl inghausen).

_ Angiomatosis cerebro·trigeminal (Sturge·Weber). _ Esclerosis tuberosa [Bou rnevi lle).

_ Hemangiomatosis c istice (Li ndau-II. H lppel). - Sindrome neurocutaneo.

_ Ataxia·telangiectasia (Louis·Bar).

2. Neoplasias intracraneales especfficas.

En muchos de estos casos el retardo mental puede ir asociado con hemiplej ia contralateral 0 epilepsia, por 10 que podr Ian incluirse indistintamente en I a categoria VI J L De acuerdo con Heber (1959), sin embargo, estimamos que poseen el denominador cornun de neotorrnacicn, que justifica su desglo-

sarniento,

• Categorl a V II: R etarda Mental deb ida a I nfluencias Prenatales DesOiOftocidas.

Esta c.ategoria recoge una serie de afecciones de origen prenatal y con un condicionamiento congenito 0 ambiental, hasta el momento desconocido.

En la tabla siguiente se enumeran las distintas posibilidades que abarcan : cs defectos cerebrales congenitos, anomaJ ias craneanas primaries. rnicrocefa!ia primaria, mielomeningocele, etc.

290

TABLA 8

Retardo Mental debido a Inf luenclas Prenatales Desconocidas

1. Defectos cerebrales congenitos: - Anencefal ia.

- Lisencefalia (agiria 0 microgiria).

- Porencefalia.

- Hemiaplasia cerebri.

- Paquigiria.

- Aplasia parcial 0 completa del vermis cerebeloso.

- Agenesia del cuerpo callose.

- Hidrocetalo conqenito.

- Enfermedad de Norrie.

- Hoioprosencefalia.

2. AnomaHas craneanas pr imaries:

- Craneoestanosls (escafocefal la, ox icefal ia, turricefal ia, etc.)

- S ind rome del primer area branquial (0. mand ibulo-faci ai,

h ipertelorismo. Hallermann·Streiff, etc.)

- 0 is6stosis (Cleidocraneal, Apert, Crouzon, Klippel· Fe ii, etc. l.

3. Microcefalia primaria.

4. Mielomeningocele.

5. Sfndromes de nanismo intrauterino. 6, Sfndrome de Laurenee-Moon-Bleld. 7. Malformaciones multiples diversas.

• Categorfa VIII: Retardo Mental debido a causas Desconocidas eon Signo$ Neurologicos.

Se incluyen en este grupo una serie de circu nstancias patoJ6gicas cuyo unico denominador es el deseonocimiento de sus factores causales. pero en las que se observan 5ign05 neurol6gicos. Muchas de estas entidades, con toda posibilidad, podrian estudiarse en otras cateqor ias si los examenes complementarios se extendiesen incluso hasta Ilegar a la biopsia cerebral 0 necropsla. Tal as el caso de las leucodistrofias: de este grupo ya ha sido separada la forma rnetecrornatica al demostrarse su base bioqu fmica en rei acion con un deficit enztrnatlco de aril-sulfatasa A. Es bastante probable que en un futuro muy proximo las form as sudan6filas, la esclerosis difusa de celulas globoides (Krabbe) y quila alguna otra, puedan definitivamente ser admitidas como neurcupoidosis, en cuyo caso h abr ia que englobarlas en la categor ia I V.

Las epilepsi as constiruven orro amp] io cap itu!o dif icil de slstematlrar.

En esta categoria solo deben incluirse aquei las formas en que puedan descartarse una rei scion con tr aurnatlsmc :"-'apanum I cateqor i a I! I). :or, cescrdenes metebohcos I categor i a tV I a cc·, m altorrnaciones cereb-ares (catego· ria V Ill. Algunos de los cuad ros aqu i cons iderados estan pend ientes de investiqacion.

4:91

TABLA 9

Retardo Mental debido a causas desconocidas am Signo!

Neurologicos

1. Leuoodistrofiat:

- Esclerosis cerebral dlfusa tipo grasas neutras (Einarson·Strom·

gren).

- Esclerosis cerebral difusa infantil (Krabbe).

- Esclerosis cerebral cronlca infantiIIPelizaeus·Merzbacher).

- Esclerosis familiar difusa (Scholtz: excepto I a forma meta-

crornaticaj.

- Degeneracion espongioide de la sustancia blanca cerebral (Canavan }.

- Leucodistrofia disrnlelinoaen lea.

- Formas especiales de enfermedades desmilinizantes (tipos Po-

ser y B ogaert),

2. Oegeneracion cerebelosa:

- Esclerosis espinal [ataxia de Friedreich 1.

- Otrss.

3. Des6rdenes motores con 0 sin epilepsia 4_ Ep ilepsia:

- Id iopatica.

- Encefalopatias micctonlca infantil con hypsarritmia (West),

- Sindrome de Lennox .

- Otras form as cl inices.

5. Condiciones debidas a causa desconocida con disfuncion cerebral estructural.

'I i .~

• Categor(a IX: Retardo Mental debido a causa Desoonocida sin Signos Neuro 16gi 00 So

Dentro de esta categor fa de retardo mental se incluyen cuatro grupos de causas: retraso mental famil iar- cultu ral, condiciones asociadas con arnbientes desfavorables, eslcos is y des6rdenes mayo res de I a personal idad 1/ cond i· . tones debidas a causa inciertacon rsaccion funcional.

292

TABLA 10

Retardo Mental debido a causa desconocida sin Signos Neurologieol

1. Retraso mental famil i ar-cutturel,

2. Condiciones asociadas con ambientes desfavorables.

3. Psicosis y desordenes mayores de la personalidad.

4. Condiciones debidas a causa incierta con re accioo funcional.

La mayoria de los casos que se incluyen aqu i pertenecen al grupo de influencia familiar·cultural·social.

Estes tres factores pueden inhibir numerosos aspectos de la personalidad del nHio (motivacion, desarrollo del razonamiento abstracto, capacidad de iniclativa y adaptacion a los cambial de estructura, etc.), V producir deficit mental (intelectual).

La pslcosis y deserdsnes mayores de I a personalidad se agrupan tambien en esta cateqor ia, porque aunque su aspecto etioloqico no esta todav la resuelto, las limitaciones funcionales de estes cuadros cl inicos y sus peculiares caracteristicas producen un retraso mental temporal 0 permanente.

• Categor{a X: Retardo Mental de mas de una Causa Probable.

Se incluyen aqu i aquellos cases en los que se supone la existencia de mas de un factor etiol6gico. En unas ocasiones es la coexistencia del retardo mental y un s610 signo menor de malformation conqenita can historia obstetrtca patol6gica; en otros ha sido la situ acton de ciertos reclen nacidos con histori a de trauma intrapartum y sepsis neonatal; en otros terceros, la asoclaclcn de trauma prenatal y estigmas menores degenerativos, etc.

TABLA 11

Retardo Mental de mas de una causa probable

1. D iversos cuadros ci in.cos de catalogaci6n inespec [fica,

4.3.2 Clasificaci6n Propuesta por la Organizaci6n Mundial de la Salud (O.M.S.L- Esta clastflcecion fue propuesta par la Organizaci6n Mundlal de la Salud, en el ano 1972 (Revista Mensual de la Qrganizaci6n Panamericana de la Sa/ue - D iciernbre 1972). Contier-e tres grupos prin· clpales:

GRUPO I

Condicion Patol6gica de las celulas reproductivas de 105 Padres

A. FORMAS GENETICAS DEl RETRASO MENTAL.

t. Formas familiares con un tipo pol igenlco de herencia.

2. Microcetalo autentico.

3. Aracnodactilia·Sindrome de Marfan.

4. Enfermedad de Crouzon [dlsostosis craneofacial).

5. Enfermed ad de Apert [disostosis craneofacial con sindactilia}.

6. Sind rome Laurence· Moon - B iedl.

7. Retraso Mental combinado can un trastorno de la osificaci6n endocondral. con displasia epifisial congenita.

8. Retraso Mental combinado con lctiosis {Sindrome de Rudl.

9. Alguno de los defectos nevoideos con curse no progresi·

vo.

10. Retraso Mental causado par un dana a las celulas reproductivas de los padres, debido ala exposlcion de factores exogenos (radiacion ionizante).

11. Otras formas geneticas.

B. FOAMAS ENZIMOPATICAS DEL RETARDO MENTAL. - Trastorno del Metabolismo Prote(nico:

1. Fenilquetonuria 0 Fenilcetonuria [bloqueo de fenilalanlna- Hidroxilasa).

2. Leucinosis [trastornos de metabolismo de la valina, ISO'

leucina y leucina).

3. Hiperlisinemia (trastorno del metabolismo de la lisina).

4. Hipervalinemia [trsstcmo del metabolismo de la valina).

5. Histidinemia (trastorno del metabolismo de la histidlna),

6. Citrulinuria (trastorno del metabolismo de la citrulina).

7. Homocistinuria (trastorno del metabolisrno de 18 metionina).

8. Arginosucinuria (trastomo del metaboJismo de la arginj.

na).

- Trastorno del Metabolismo de los Carbohidratos:

9. Galactosemia (perturbaci6n del funcionamiento de la

enz ima galactose ·L· fosfato-uridiltransferasa I.

10. Fructosuria (Hiperamino3dduria).

11. Sucrosuria (intolerancia a l a sacarosa].

_ Trastorno de Metabolismo de los Pigmentos:

12. Metahemog!obinemia (bloqueo de la enzima necesaria para convertir l a metahemoglobina en hemoglobina).

293

. 'I !

13. Sind r?me. Criegle.r-Najjar [deficiencia de transferasa glu· coronil e incapacidad de eonvertir bilirrubina de accion indirecta, en Is forma de accion directa).

C. FORMAS CllNICAS DE RETARDO MENTAL CAUSADAS POR ABERAACION CROMOSOMICA.

'l. Retardo Mental causado por una aberrecion cromos6mi· ea en el grupo A [cromosornas de anillo).

2. Retr~so Mental causado por una aberraci6n del grupo B relacionada con la ornlsion del brazo corte del cuarto par. Sindrome de Wolf.

3. Retardo Mental relacionada con la ornisicn del cuarto brazo del quinto par. Sindrome "CRIDUCHAT".

4. Retardo Mental relaeionado con trisom ia en el grupo D (pares 130 .. 150.) Sindrome de Patau.

5. Retardo Mental relacionado a una aberraclon en el gru· po E. Trisomia del lBo par. Sindrome de Edward.

6. Retardo Mental relacionado can la omisi6n del brazo corto del 180. par. Sindrome de De Grouchy.

7. Retardo Mental relacionado can la omisi6n del braze largo del 180 par. Sindrome de Lejeune.

8. Trisom ia del 210 par. Sindrome de Down.

9. Retraso Mental relacionado can una aberrsclon del siste·

m,a de Crornosomas sexuales. Sindrome de Klinefelter.

10. Sindroma de Turner.

11. El S ;ndrome del cromosoms X triple.

12. Retardo Mental relacionado can un cromosoma Yextra en los varones.

GRUPO II

Comprende los tipos de retraso mental caUsadOI por factores daninos que aetuan an al perrodo intrauterino.

Hacer una disti ncion entre las diversas formas cl inices del retardo mental e.n funelon de .Ia etioloqia, es mueho mas d ificil en este grupo que en el anten~r, pues no sle.m~re es posible determinar cual es el factor pat6geno, que impl?e el estableclrniento del medio ambiente optima para el desarrollo del ernb n on y d.el feto (el surninistro de sustancias nutritivas y ox igeno). Estos facteres patogenos pueden varlar en distintas etapas del desarrollo intrauterino. 'ndudebiemente los trastorr-os de l a circulaclon sanguinea uteroolacsntat las ef1fermedades cardiovascurares c1e!s madre, las enfermedades renales y hepaticas. y Ia toxemia en el periodo ;'nal del ernb araz o, tienen gran importancia a este respecto.

295

AI definir este grupo se ha hecho una distincibn solo entre las formas cl inieas del retraso mental, cuya etiologia ha podido determinarse con mas 0 meMS ctaridad. Entre elias se cuentan:

t. Retardo mental derivado de I a influencia de los factores inmunopatol6gicos, la incompatibilidad de las propiedades antigenicas de la sangre materna y fetal, respeeto de los facto-res AS 0 Y rhesu s.

2. Retardo Mental asociado a la enfermedad de Little.

3. EI Retraso Mental causado par el ssrampion durante el embarazo lEmbryopathia rubeolaris).

4. Retraso causado par otros virus (influencia, parotiditis, hepa-

titis infecciosa, enfermedad de inclusi6n citomegalica).

6. EI retraso causado por I a toxoplasmosis y I a listerolosis.

6. EI retraso asociado con la sifHis conge-nita.

7. Formas cl inicas del retraso mental causadas por trastornos hormonales en la madre y facto res texicos [exotoxinas y endotoxinas).

8. EI retraso mental causado por la enfermedad hemol itica del recien nacido.

; I

GRUPO III

Comprende los tipos de Retraso Mental causados por Factores Dai'iino$ que actuan durante &1 per{odo prenatal y en los primeros tres aftos del perfodo posnatal.

Las form as clinlcas del tercer grupo se producen como resultado de la exposicion a diversos factores exogenos (lesiones durante el nacimiento, lesiones posnatales, asfixia durante el parto, lesiones e intoxicacionas en los primeros aPios de vida). Estas formas clinicas del retraso mental tienen una estruetura mas compleja, pues en sus caracteristicas cI ;nicas y morfologicas. los sig· nos del subdesarrollo se combinan con las manifestaciones residuales de la enfermedad respectiva.

En este grupo pueden distinguirse los siguientes tipos cl inieos del retardo mental:

1'···:

. .

,

~, ). i.\'~

~~.

:1_:

1. EI deb ida a I as lesiones y la asfixia durante el nacimiento.

2. EI causado par una lesion craneocerebral en el periodo postnatal (primera infancia).

3. EI causado por infecciones generales durante los primeros tres anos de vida: influenza, sarampien. neumon ia, disenter ia, formas graves de la dispeosia, etc.

4. EI eausado por la encefalitis, la meningoencefalitis 0 la meningi-

tis de I a prirner a i nfancia.

296

5. EI causado por los trastornos graves de las funciones sensoriales

(ceguera, sordera).

6. EI retraso me~tal combinado con los defectos del lenguaje.

7. EI retr aso debide a I a craneostenosis.

8. EI retraso combinado con el hid rccefalo congenito.

5, CLASIFICACION DEL RETARDO MENTAL.

Hay varios ~~tivos que inducen a establecer una clasificacion del retardo ~ental en sus dlstlntos aspectos, aunque tarnbien son nurneroses los inconvs, ruentss.

Hacer e5to. ~s. importa~te, porque: 1) nos permite recoger informaciOn para futures arialisls y estudios de datos encuadrados en determinados grupos' 2) nos svuda a comprender el tipo de respuesta esperada pal'a una misma for: rna de retr aso, cua~do se conocen algunas de las caracte r isficas del grupo; 3) a~Jara problemas etlO16gicos; y 4) si I a clasificacion es adecuada, hace mas sen. c!ll~ el proceso de examinar la magnitud del problema y ayuda a realizar estud IDS comparatives de los d iferentes grupos (Hutt y Gibby, '965).

Sin ~m~~rgo, rnuch os son los problemas inherentes es este aspecto. Para la Or~anllaclon Mundia! de la Salud IO.M.S. 19B8} los mas importantes son: a) .Ia I.n~rcla hacs que I as designsciones tiendan a ser i namovib!es una vez que e~ l.ndIV!d'JO queds clasificedo: b) las categorias sue len convortirse en rnoldes r Ig,~OS, de modo que se atribuyen identicas caracteristicas a todas I as personas mcluldas ~n una categor ia determinada; y c) I as categorias establecidas para una flnaildad dada (pedag6glca par ejemplo) tienden a utiliz arsa v extend~;se para Otr05 fines (por ejemplo, para determinar et ingreso en una ins. tnucion 0 para predecir la capacidad de independencia en la edad adults],

Se ~an realizado much os interrtos de clasificaclon. y la falta de acuerdo e.n tales rntentos es debida a que tada sistematizaci6n es una materia arbitrana, y que los canoc~mientos en.este campo no son 10 suficientemente precisos para ,hacer a9rupaclone~ inecu ivccas. (;n general, como base de parttds para estab,e~~r la Claslflcacion del retardo mental se ha seguido habitualmente fa evaluaclon d~ I as carscter isticas el inico·psicol6gicas del retardo en los asoeetos, d~ Capa?ldad mental, aiuste SOcial, peculiaridades de la estructura psicopatoJoglca y n~m? de desarrol/0 del individuo. Una valoraclcn per separado de :sas caracterlsbcas tieneutiiidad limitada, ya que si per ejemplo, el sistema se und,amenta en las reaccrones comportamentales, la mtsma class de conducts

n?, solo puede ser el resultado de muy diversas causas 0 procesos sino tam. bien puede tener un significado distinto en diterentes mementos d~ la vida de ~a persona. Y 10 rnisrno ocurrs con la determinacion exctuslva del coeficiente mtelectual fC.!,l. etc.

Aunque en cada :no de estos rnerodos hay inconvenientes, lOS resu Itados suelen ser satlsfaCloflos cuando se aplican en cornbin acion como se hace

frecuentemente en la oractice, .

297

A continuecion se anotan algunas de las clast ficaciones mas conocidas:

5.1 CLASIFICACION DE LEWISS.- En 1933 Lewiss establece que el termino deficiencia mental es una abstraccion, util iz ada para encubrir un qrupo complejo y hetercqeneo de sindrome~, cli~i~os ~eb idos a v~~ios facta res biol6gicos, y prefiere, par tanto, hablar de deflciencias mentales .

Sabre fa base de estudios cl inicos agrupa a los factores biol6gicos en dos grandes categorias: patol6gica y subcultural.

5.1.1 La Oeficiencia Mental Patolbgica.- Agrupa aquellos casos cuva deficiencia intelectual es atribuibls a una patolagia 0 lesion organica. Tal condicion es considerada como una "variacien anormal" ajena, por tanto, a la crmdicion normal de la persona, y en ella se incluyen deficiencies mentales debidas a trauma, infecciones, malformaciones, rnalnutrlcien, cretinisrno, etc., as i como monqolisrno, hipertelorismo y otros defectos genetiCos.

5.1.2 La Oeficiencia Mental Subcultural.- Esta integrada par aqus'tos individuos de baja inte1igencia, extremo opuesto a los de inteligencia suo nerior en la curva de Gauss, yen los que no es posible demostrar ningun factor patol6gico acornpafiante. Son expraslon segun Lewiss, de una "vatiacion normal" de los lndividuos.

En el deficiente mental patoloqico los facto res etiologicos van a e star en rnlacion con defectos geneticos unicos 0 con agentes ex6genos igualmente llricos, que producen enfermedad 0 mal formaci6n. La etioloqia de los deficientes mentales subculturales, por el contrario, va a recaer en la combinacion de factores genEiticos y amblentales, y solo en estas c ircunstancias pueden originar su desarrollo mental bajo {Bueno, 196B}.

5.2 CLASIFICACION DE STRAUSS.- Con identico criteria referencial, nero precisando aun m as los termlnos, este autor entiende que I a deficiencia rmmal debe ser considerada desde dos puntos de vista: factor ex6geno y fac'or endoqano. EI termino p.nd6geno 10 utiliza Strauss para agrupar los cases we sequn t.ewiss eran de tipo subcultural; en el deficiente exogeno precise :,;)n mas y postula el "Ccncepto de D ano'Cerebral", que emplea exclusive'nente para este grupo. La definicion de Strauss es:

"Un nino can dana cerebral es aquel que antes, durante a despues del riacimiento ha recibido una lesion 0 padecido una infeccion cerebral. Como resultado de esto puede presentar 0 no deficit en el sistema neuromotor; tarnbien puede mostrar trastornos en la percepcion, pensarn.ento y conducta ernccional, bien por separado 0 en ccmblnaclon. Estes trastornos son demostrables mediante tests especificos. EI proceso normal de aprendizaje estii disminuido 0 irnposibilltado y son precisos metod os de educacion especial para remediar esta dificultad".

5.3 SEGUN EL CRITERIO CLlNICO.- La clasiflcacion mas usada se '.,sa en la observacion cl inlca, Que establece cuatr o posibles categorias segun .s presencia 0 susencia de signos de enferrnedad orqanica cerebral y de estig rr;8S.

298

. Po~ "si~n?s de enter~ed~ ~~g3nica cerebral" hace mendan a que hay eVldencI.a cl inica de una irnpllcacion cerebral. Por ejemplo, un nino con mi. c.roce!alla,. h Id.r,ocefalia, paralisis cerebral 0 epilepsia puede hacer presumir que trene Impllcaclon cerebral.

Por. "estigma" s~ entiende una anormalidad a anomalla en sentido fisico no asoclad~ necesanamente con una evidencia concreta de impllcacion cere. bra~. Por ejernplo, dedos supernumerarios, paladar ojival, adenoma sebaceo facies anormal. '

, .Segun est os dos criterlos, el retardo mental tend ria los siguientes tipos cl inlcos:

. 5.3.1 Pacientes Sin Signol de Enfermedad Organica Cerebral ni E .. ·

tlgmas.- Es el grupo mas numeroso, alrededor del 50 per 100 del total de reo tardados mentales. El nino puede aparecer perfectamente normal desde et punto de vista nutritivo y f isico. A menudo hay antecedentes de consanguinidad. entre .Ios. padres. Muchos de los casas de este grupo preceden de estr atos sccroeconorntcos baj os.

. 5.3.2 Pacientes Con Estigmas, pero sin Signos de Enfermedad O,g.

mcs. Cerebral.- Este grupo incluye niilos con algunas peculiaridades f lslcas, as~l~as frecuentemente con retraso mental, perc sin signos de enfermedad orqaruca cerebral. Los estigmas no significan necesariamente que el nino sea r~tardado me!"t~I, pero la asociaci6n de ambas cosas, especialmente si los estlgmas son multlple_s, es mas usual que 10 ocurrido en su ausencia.

. Muchos de los s indr,omes neurocutaneos estan encuadrados aqu l. Por e!empto, u~ adenoma sebaceo es sospechoso de esclerosis tuberosa; al hemangIOma hemleraneal, de la enfermedad de Strurge Weber, etc.

.~a pre~encia de anomalias del desarrollo, tales como paladar olival, defermacron auncular, mal formaciones, etc, son sugestivas de retardo mental.

. _ 5.3.3 Pacientes con Signos. de Implicaci6n Organica Cerebral, pero

51." Estlgmas.-: En este grupo hay evidencias neurologicas de implicaci6n orga. mea cerebral sin anomalf3S 0 defectos del desarrrolio extracraneal.

Sa encuadran aqu i las deficiencias 0 retardos por epllepsla, paralisis cere~ral, aunque natural mente, no todo epileptico 0 paral itico cerebral es necesanamente un retardado.

5.3.~ Pacientes con Estigmas y Signol de Dano OrgAnico CerebralEn algun~s s indrornas tales como acrocetalo·sindactilia, hipertelorismo, era. ne~tenoSlS, p.ueden heber es;igmas crane ales y mat formaciones faciates que sugleren tsmbien un dano organico cerebral subvaeente,

~.~ CLASIFtCACION BASADA EN EL COCIENTE INTElECTUAL.Tra~lclo~al mente, el nino con retardo mental ha sido cl aslficado, segun su ca· pacidad lntelectu ai, en cuatro grandes categor ias: idiota, imbecll, debil men. tal y retraso. en e I I im ita 0 "frcnterizo". Un ani memente no ex iste todav ia una det,e rrrunacion pr~eisa de los lim ite s de c ada un a de estes categorias, pero si 10 estan las caracter isticas generales de estos grupos.

299

La cateqor ia mas inferior corresponde al IDIOT A. En terminos generales de cociente intelectual, los vatores que se citan habitualmente son desde 0 a 20, aunque otros autores admiten hasta 25 (Kirt y Johnson) 0 30 (Hutt Y Gibby). Los nifios encuad rados en esta categor ia son "personas tan protundamente deficientes en mentalidad, que son incapaces de protegerse a si rnismas contra los peligfos ordlnarios (British Mental Deficiencv Act. 1913). No son cap aces de atender adecuadamente su aseo personal 0 vestirse, y en rnuchos cases tam poco pueden alimentarse de manera adecu ada. EI lenguaje esta muy retrasado y permanece en un nivel primitivo en much os de los nii'los. Muchos idiotas no hablan, y es frecuente la falta de control vesical 0 Intestinal. Constantemente deben ser protegidos de los peligros fisicos y bajo supervision en otros campos. Estos niFios no pueden beneficiarse de los programas habituales de educacion especial, y como su edad mental solo alcanza hasta los dos anos, la ins trucclon va encaminada a la adqulsicion de habitos y utiliz acion de tecnicas sensori ales y matrices.

La categoria siguiente es el IMBECIL. En terrninos de coclente intelectual, los valores usados oscilan entre 20 . 30 y 50. Los ninos de este grupo son capaces, con alguna avuda, de aorender a vestlrss, pero son ineapaces de gobernarse solos (a si mismos) 0 a sus intereses. Tras un periodo intensivo de adiestramiento, controlan sus esflnteres y aprenden a alimentarse por si mismos. EI lenguaje es muy simple, y el vocabulario permanece en un nivel rudimentario, aunque los grados mas altos de este grupo son cap aces de aprender a leer algUnas palabras e lncluso iniciarse en la escritura. Sin embargo, el imbecil nunea podrii tener par sl mismo una funcion adecuada en la sociedad, y precisa un buen grado de supervision, atencion y ayuda con stante .

El nivel superior al imbecil es el DEBI L MENTAL, cuyo cociente intelectual esta comprendido entre 50 y 70. Los mas aptos de este grupo se manejan por s i mismos en la conducts frente al vestirse y aseo personal: no tienen grandes problemas en el establecirniento del control de esf interes, y se alirnentan por s i mismos. La funci6n dellenguaje, excepto para los de un nivel muy bajo, es usualmente adscuada, y son caoaces de aprender a leer y escribir a nivel elemental. La educacion especial puede serle muy 6tH, h asta el punto de poder adquirlr losconceptos escolares de ensefianz a primaria. Aprende a realiz ar muchos trabajos manuales, y con avuda.esta ciertamente eapacitado para un empleo sencillo. Con su propio esfuerzo, adiestramiento adecu ado y ayuda puede eventualmente sostenerse por s i mismo, $1 bien precisa orlerrtacion a 10 largo de toda su vida (aunque no custodia ni insti tuclonaliz acion).

Por Ultimo, hablamos de RETRASO EN El LIMITE 0 "fronterizos" cuando el C. J. alcanz a valores entre 70 y 80 y el individuo tiene dificultades en re allz ar una adecuada inteqr acion a las demandas de la vida diaria, especialmente las escolares. Son nifios de aprendizaje lento, con gran dificultad para el estudio, 10 que les hace "repetir" curse.

Terman tambisn hace una clasificaclon de inteligencia basada en el coc.ents lntelectual, prop oniendo una escala, en donde los tres primeros inter· vales de C.1. interiores. corresponden a los diferentes grados de retardo mental:

300

ESCALA DE TERMAN

C.1. 0-24 25 - 49 50·69

Idiota lrnbecil Debil Mental

70·79 80 ·89 90· 109

110·1'9 120· 129 130· 139 140· +

Moron

Normal Inferior Normal Promedio Normal Superior Superior

Muy Superior Genio

~ ; I

I

I

Del mismo modo Wechsler propone otra escala donde se observe la 5i· guiente graduacion:

Muy superior Superior

Normal B rillante Promedio Normal Torpe

ESCALA DE WECHSLER C,I.

+ de 130

120 - 129

110· 119

90· 109

80·89

Fronterizo 70 - 79 Deficiente Mental - de 69

Por otro lado Katz tarnbien propene una graduacion del C.1.

ESCALA DE KATZ

Extremadamente alto Especialmente alto

B astante alto Promedio

Bastante baro Especialmente bajo Extremadamente bajo

C.I.

+ ·145 130· 144 115· 129

85 . 114 70· 84 55· 60

54

301

5.5 CLASIFICACION DE LA AMERICAN ASSOCIATION ON MEN· TAL DEFICIENCY (A.A.M.D.I.- En 1959 la A.A.M.D. publica un manual sobre terminolog ia v clasificaci6n de I a deficiencia mental. uti lizando dos dimensiones como materi as integrantes de la clasi ticaclon:

1.' La medida de la inteligencia; y

2.' La conducts de adsptacion del individuo.

Estasdimensiones no estan concebidas como independientes una de otra, pero en la practica su postulado esta justificado deb ida al suficiente numero de discrepancias que encantramos en un individuo al estudiar cada uno de estos n iveles,

Para la primera dimension, MEDIDA DE LA INTELIGENCIA, se adrniten cinco niveles de retraso mental, seglin el grado de desviaci6n t ipica (D.T.) obtenido aplicando un determinado test de inteligencia. As i:

el NIVEL 1 incluye aquellas personas cuvo valor psicornetrlcc es mas de 5 0 T por debaio del promedio.

un NIVEL 2. si el valor esta entre· 4.01 v- 5.00 DT; NIVEL 3, entre - 3.01 v : 4.00 OT;

NIV£L 4, si tiene - 2.01 a . 3.00 OT; y

NIVEL 5, cuanda alcanza entre- 1.01 y . 2.00 DT.

;1

i

I

! 'I·

En terminos del test de inteligencia de Stanford-Binet (formas L y M), los distintos niveles de CI son:

Inferior a 20 35· 20 51· 36 67· 52 83· 68

Nivel 1 Nivel2 Nivel3 Nivel4 Nivel5

1

I ;\

La segunda dimension, 0 CONDUCTA DE ADAPTACION, incluye dos grandes aspectos:

1." EI grado en que el individua es capaz de actuar y sastenerse por s i m ism 0 de form a i nde pend ien te ; y

2.· EI grado con que hace frente de forma satisfactoria a I as "demandas culturales de su responsabilidad personal y social".

EI nivel de la conducts de adepteclon del individuo se valora siempre de acuerdo con la edad cronolbgica, y dicha Asociacion sugiere utilizer como rnejor medio para valorar la adaptaci6n social las Escalas de Maduracion Social

de Vineland. .

Los niveles, basadas ternbien en unidades de desv iacibn t ipica, son:

N I VEL 1 desviaclon negativa profunda. que incluye aquellas personas con valores inferiores a - 4.75 DT urndsdes.

NIVEL 2 desviacion negativa intensa, personas con valores entre ·3.51 'I ·4.75 DT.

.,: '

:i"!

302

N rve L 3 desvlacion negativa moderada, pera definitive, aquallas cUYOS valores est an entre ·2.26 y -3_50 DT

NIVEL 4 desvlscion negative ligera, pero aparentc y significative, con "elares entre -1_00 y ·2.250 T.

Algunos autoras, como Garfield y Wittson, opinan que el NJVEL 5 debe ser eliminado de la clasificaci6n, ya que agrupa a un nurnero muy elevadode personas que estBn en I a Zona "franteriza" de la normalidad y no deben ser consideradas deficientes mentales. Pero Cantor indica que este heche no tiene demasiada importancia, ya que de acuerdo con el esquema de clasificaci6n un individuo no puede ser lIamado retrasado mental si no es deficiente a I~ vez en el nivel intelectual yen conducta de adaptaclon.

5.6 CRITERIO DE LA ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD {OMSI.- La Qrganizaci6n Mundial de la Salud, a traves de sus informes tecnjcos N0s. 75 y 392, ha tratado de establecer criterios generales respecto a la clasificaci6n del retraso mental. Transcribimos literalmente sus consideraciones:

"En I a octava revision de I a CI asificacion Internacional de Enfermedades (C.I.E.) sa habla de retraso mentalligero, moderado, intenso y profunda, asf como de retraso mental no especificado. Para los cuatro primeros ter· minos sa dan los C.r. correspondientes, pero no ss indica la media y 18 desviaci6n t [plcs en I a que estan basados. EI Comite h a esti mado, tenlendo en cuenta la necesidad de considerar los factores sociales pertinentes, que la subclasificaci6n de los retrasados mentales ha de estabtecerse de acuerdo con la siguiente escala aproximada: retraso ligero: desviaci6n tipica de -2-0 a ·3.3 de l a media de 100, es decir CI de 50 a 70; retraso moderado: desviaci6n t ipica de -3.3 a -4_3 de la media, es decir, CI de 35 a 50; retraso intenso: desviaci6n t ipica de -4.3 a -5.3 de la media, es decir CI de 20 a 35; retraso profundo: desviacion tipica superior a -5_3 de la media. Conviene sefialar una vez mas que no se trata de mediciones exectas y que el cr no debe utilizarse como criterio unico; en I a practice, los grupos tienden a superponersa"_

"Pese a estes inconvenientes, el empleo del cr como criteria de deterrninecion del retraso mental tiene valor para el diagn6stico y el pron6stico. Sin embargo, en I a practica cl Inlca ciertos paises siguen empleando el viejo sistema tripartito de subclasificacibn (idiotez, imbecilidad y dcbiJidad mental), en cuyo caso debe establecerse la relaci6n con el sistema cuatripartite" .

"EI Comite se ha pronunciado cateqortcarnente en contra de fa clasificacion de los individuos, con un CI de 68 a 85 como "retraso mental en el limite". Con este criteria, e! 160/0 como minima de 1<1 pobl acion estarfa integrada por ratrasad os mentales. proporcion que excede en mucho de las estimaciones que hasta ahora se han hecho"_

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303

"A juicio del Comite, el criteria tradicional (oos pun~~s de desviacio~

. - or debaio de la media) constltuve una norma util que cotoca e

tlPlca p d 70"

I imite superior del retraso mental con un CI e .

57 SEGUN LA ASOCIACION PSIQUIATRICA AME~I_CA~.A {A.P.A.). . . -' p' -a'tr'lca Americana (A P A } en su ctasltlcacion propane

La ASOClaclon SlqUI . . .

tres niveles en el retardo mental:

CI 70 -85 59 - 69 - -49

Retardo Mental Leve Retardo Mental Moderado Retardo Mental Grave

5,8 CLASIFICACION SE~UN El_ P~O~OSTICO _~DUCAC~~sN~n~e~ SOCIAL _ Esta clasificaci6n Intenta dlstmgUlr entre nmc:s que. p . bien a l~s criterios educacionales habituales Y los que precisan adles_tra~len. I Segu' n esto el retraso mental estaria i ntegrado par los sigulentes

to espeCla - ,

grupos

58 1 Educable.- Nif'ios can C- J_ entre 50 y 80: Este grupo nacesita clases con . n~maro reducido de alumnos, orientad ~ ~acla personas de ap randizaje lento y al desarrollo de las habilidades del [ndlvlduo.

Can una adecuada instrucci6n educacional y 1 aboral muchos de esto_5 casos ueden ser reh ab il itados en I a sociedad Y obtener empleos en granJ~ 0 profesiones manuales sencillas. Es caracteristica de este grupo el que p~ra ciertos trabaios de rutina 0 en serie su eficacia es mayor qu~ la de aque aSd~er.

, . di . ya que sl bien el nernoo de apren iza-

sonas con inteligencla me ra 0 superior, , di e

'n lomas largo que el normal, una vel adquirida la destreza ~us In IC S J; es a g . b los La posibilidad de obtener puestos de trabajo en la so-

c: e error son mas a . - . I I

cied ad depend en mas de su adeptacion social que del nivel inte ectua . .

582 Adiestrable.- Esta compuesto par aquellos.cuy~s ~_r_. oscilan

20 . 50 En este grupo la educaci6n escolar en sentlda d_ldactlco ~o ~s ~~:~~Ie / el ~bjetivo fundamental sa centra en ensenarles a CUI?ar de s 1 ~IS' mas e instruirles en las actividades de "vida diaria". En este sentlddo,I?~ nln~s ouedsn participar en programas supenlisados Y ser ca~aces de ~ qUI nr su ~cientes cuidado de sf mismos hasta 91 punta de hacer Innecesana la supervr-

<i on constante.

583 No Adiestrable.- Es el grupo con C.1. inferior a_ 20, pa!a los que nada -p~ede esperarse de un programa educa~ional 0 de adlestramlento. Su forma de asistencia es principalmente de eustodia.

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304

CUADRa COMPARATlva DE LAS CLASIFICACIONES DEL RETRAsa MENTAL

coer ENTE INTELECTUAL: 0·20 1. Retraso Mental Profundo

2, Nivel 1

3, Edad Mental de 0 a 2 anos. 4. Idiotez

5, No Adiestrable

COCIENTE INTElECTUAL: 20·50

1. Retraso Menta! Intenso y Moderado 2, Niveles 2 y 3

3. Edad Mental de 3 a 7 afios

4. Imbecilidad

5. Adiestrable

COCIENTE INTELECTUAL: 50-70

COCIENTE INTELECTUAL: 70·80

1. Retraso Mental Ligero

2. Nivel4

3. Edad Mental de 8 a 12 anos

4. Debil Mental

5. Educable

1. Retraso en el Limite

2. Nivel5

3. Edad Mental de 13 a 16 afios

4. Subnormal Leve

5. Educable

6. CARACTERISTICAS DEL RETARDO MENTAL.

Si bien las caracteristieas basices de todo retardo mental vienen dadas por la detecci6n precoz e irreversible del desarrollo y madu racion de sus funeiones mentales superioras, con fa subsiguiente alteraci6n de sus eapacidades de produetividad, ccmunicaclcn. adap taclen, comportamiento e integracion social, se han delimitado cuadros carecter istlcos de acuerdo con determinados grados mas habituales de retardo. A contlnuaclon se anotan I as caracteristicas del retardo mental, basad as en I a cl asificaci6n de I a Organizaci6n Mundiat de I a Salud (OMS): Retardo Mental Leve, Moderado, Grave Y Profundo.

6.1 RETARDO MENTAL LEVE.- El Retardo Mentat Leve es tarnblen Ilamado educable, utilizandose estas denominaciones para describir al ni~o cuyo C.1. esta entre 50 y 70, y cuvas caracter isticas de aprendizaje y de adapta· cion 5ugieren I a necesidad de clertas atenciones especiales y de una adaptecion escolar para satisfacer sus necesidades.

Este nivel en el rerardo mental, abarca aprox imadamente el 850/0 de los deficientes mentales y segun la Orqaniz aclon Mundial de la Salud (OMS) et retardo mental leve 0 educable abarea el 30/0 de la poblecien total.

Para Binet·Simon, el retardo mentalleve, se caracteriza por la poslbilided de comunicarse mediante la palabra y fa escritura: pero se aprecia un retraso de dos afios, si el nino es rnenor de nueve, a de tres ailos, si tiene mas de nuevs, sin que dicho-retraso sea debido a una escolaridad insuficients.

Por 10 general, no presentan tras torr.os somatrcos ecentusdos aun cuando pueden apreciarse polipos nasates. tuberculosis ganglionar, debil'idad rnotora can persistencia anorm al de slncinestas y paraton Ia, exageraei6n de re tlejos

305

rendinosos, alteraciones del esquema corporal y trastornos de la arnculacion verbal (tartarnudeos. tar taieo, ceceo, distalias}. anormalidades en las orejas. dientes y pal adar. 0 ausencia de apendice )( ifoides.

Ya desde antes de su edad escolar estos pacientes carecen de curiosidad y espontaneidad, siendo credulos y de voluntad debit, Lentos en percibir y entender las cosas que les rodean, su percepcion es siernpre aselectiva, no distinguiendo la escencial de 10 superfluo y siendo facilmente impulsados por los estimulos intensos [Iuess, ruido a color mas fuerte). EI pensamiento se centra en I as impresiones senscriales concretes, y I as ideaciones abstractas sa forman pobremente y ligadas a experiencias reales, siendoles dificil el librarse de habi· los adquiridos. La atenei6n puede estimularse , pero es poco persistente. t.entos en el aprendizaje, con escasa capacidad de astructuracion y deficiencia de [uicio, suelen ser conformistas, de pobre lniciativa y asp iritu cr itico y dificil para la adaptacion. En ta edad escolar (6·21 anos) el nino puede aprender habilidades acederntcas {escclares l que 10 Ileven basta el sexto grado a primer aria de secundaria, puede avanzar lenta y progresivamente hasta ese ana sscolar, pero sin reflejar notas excelentes.

Las respuestas emocionales suelen ser norrnales, aun cuando general mente restringidas a sentlrnlentos primitivos y simples, que expresan de forma cruda y directa. Su mundo afectivo c rea can trecuencia comportamientos neuroticos con fijacion exagerada a imagenes patemas, dependencia, narcisismo con susceptibilidad 0 vanidad extrema !HEUYER), Su debilidad emocional yafectiva provoca cambi os de humor, coteras, manifestaciones intempestivas de afeeto, agresiones bruscas de oposici6n 0 campensaci6n (mitoman ia), tendencias t6bicas obsesivas 0 sctltudes histericas,

En muchas ocasiones -segun las caracter istieas de su medio familiar y social= , el retardado mental pas a inadvertido durante los primeros aRos de vida, efectuandose su deteccien al inictar las tareas escolares.

VERMEYLEN Y SIMON han clasificado a las personas con retardo mental leve en arrnonicos (a estables), que presentan insuficiencia mental simple y suelen ser humildes y obedientes, aplicados y pasivos, adaptandose bien a las situeciones, y los disarmonicos \0 inestables ], turbulentos, de humor earnbiante, exploslvos, exuberantes 0 inhibidos. AI lIegar a I a pubertad, ninas es· tables pueden quedar embarazadas flicilmente y tener h ijos ileg itimos, pero suelen ser tenaces para mantener su trabajo y cumpllr en el. En tanto que las inestables se hacen cada vez mas inquietas, abandonanda los I azos fam iii ares y lacorales.

AI llecar a la adultez (a partir de los 21 arios). el individuo puede volvarse competente desde el punta de vista social y vocacional, siempre que reciba la educaci6n y el sdlestramiento adecuados. A menud a neceslta supervision y gu ia cuando se encuentra baj 0 situaciones de gran stress social a economico. Puede desempeiiar en ta esfera l aborat. trabajos tecnicos como [ardinero, mecsnico, treb ajos en telares, manualidades en tatteres protegidos.

6.2 RETARDO MENTAL MODERADO.- Sa considera que la edad mental para el nivel rnoderado. se encuentra entre los tres y los siete arias. con un coericiente mental que oscil a entre 35 y 50.

306

Para TREDGOLD el retardo mental moderado constituye aproximad _ mente el 250.'0 de todos los deflcientes, siendo cuatro veces mas numeros:' q~e los retardados laves. En estos cases. lEWIS encontro clerta preponderan cia de los varones sobre las mujeres (varones: 1,750/0 de la poblacion: muje· res: 1.30/0), ' •

Estos p,acientes son incapaces de leer y utilizar la escrltura, presentando una me~orla mal des~;rollad~, infiel y a veces hipertrofica (calculadores de cal.en?ano), L~ atencron es inestahle, la ideecion limitada, fa abstraCCi6n practrcamente Imposible, v el [ulcio. casi nulo. Ellenguaje oral es imperfecto con u,n voc~~ulario limitado, sintaxis simplificado y frecuentes trastomos ~ la artl~ul,aclon_ Su desarrollo afectivo es variable, siendo indiferentes, apatl. cos, dcciles. afectuosos 0 extremadamente dependientes de su entorno in. me~iato, inhlbiendose, por 10 general, delante de personas extrahas no slando ,"fr~cuentes las actitudes instintivas amorosas y antisociales, de~mpei'l8nd~. un tmocrtante papel desencadenador la ingestion alceholica tv quid tarn-

bien, los episodios psicopaticos, agudos), '

Los cases mas profundos del retardo mental moderado se detectan prec?~mente por acornpefiarse con frecuencia de anormalidades y deformidades f isices, aSI como de crisis epilepticas (que segun TREOGOLD, se presentan en un 420/0 de los cases].

, ~resentan una infa,nti1ida~ emocional, avida de caricias y protecci6n (Ia cancla, s~ele ser su rnejor est imulo), pero con falta de inhibiciones para su expresividad emocional, pasando facil mente de la risa al Ilanto y patentizando .s~s estad_os de alegria con la lntervenclon dinamica general del cuerpo. Su a,ctlv,ldad pSI~om~tora es de muy corto alcance, cambiando rapidamante de fmahdad ~ direcclon. En medios simples (generalmente rurales) pueden adap· tarse parclal~ente a las necesidades socrates mas elementales y segu ir viviando ,?n c,omunldad famBi ar (as i, los trad icionales casas, del "tonto del pueblo ), ~l se aprovechan sus tendencias imitativas y gregarias, Luego de un entrenarmentc prolonpado, pueden Il~gar a escribir su nombre y leer alguna paI abra corte, as I cO.mo nombrar objet os comunes, v sumar y restar numeros que no,pasen de dlez, Igualmente, adquieren experiencias para evitar los pellg~os mas elem~nt~l~s, lIegando a ejecutar trabajos muy sencillos bajo vigilan' cia. Es necesano vlgllar V estimular su limpieza personal.

AI IIegar a la adultez [21 anos) el individuo puede desempefiar ocupeciones qu: ,?O requi,eren habilidad especial 0 una habllidad minima, necesita una supe~lslon y gu ra, Su iangividad es mas corta que la media de fa poblaci6n, pareclendo tener menores defensas contra las infecciones,

6.3. RETA,RDO MENTAL GRAVE.- EI retardo mental grave presents un coeftciente I ntelectu al entre 20 v 35. En este nivel de retardo es trscuente obser.var a~ormalidades anat6micas 0 fisiol6gicas, ocasionados per Ia dife· rente .etlol~gla del retardo mental, como estrabismo marcado, paratisis de uno o vanos mlembros, form as Decullar(;~ de la cara 0 cabeza y varias enomal ias en el desarrollo: retardo en 18 respuesra al estimulo falta de espontaneidad r t I b' ,., e raso en as etapas asicas del desarrollo tales como estar sentado caminar

hablar y habltos higienicos. ' ,

307

Se observa infantilidad emocional por la completa falta de inhibicl6n en la expresi6n emocional, de modo que se produce facilmente la risa, como sus lagrimas v con la misma rap,idez desaparece, Expresa el placer por movimientOS en que tom a parte las extremidades Y cabeza,

Los cambios de humor pueden ocurrir tambien sin necesidad de una ceu sa exterior V son muchos los retardados mentales graves que sufren de ataques epilepticos Y de equivalentes epiteptico~ ..

6.4 AETARDO MENTAL'PROfUNDO.- Constituye el grado mas profunda del retardo mental, na sobrejiiisandoia edad mental de tres ano; ni el C.l. de 20, existiendo imposibilidacl para comunicarse con sus semejan·tes por la palabra IB I NET·~IMON) y~ sea ri!"ceptiva 0 expresivamente.

Se c.onsidera que el 50/0 de-iOdotlosretardacios pertenecen a esta categoria, siendo su frecuenciamayor e,:, la infancia. dado su alto indice de mortalidad. LEWIS encontro un 0,40/0 de retardados mentales profundos varones V un 0.290/0 de sexo femenino para toda I a pobl acion de cada sexo.

Cuanto mas profundo es su retardo mental, mayor es la frecuencia para presentar otras anormalidades anatorhicas 0 fisiol6gicas. La rnavor la adquieren un escaso crecimiento, con notable desproporci6n entre I as distintas partes del cuerpo y anormalidades craneanas (cr~neo en terre, micro 0 subrnicrocatalla, hidrocefalia, trastornos de osificaci6n V espeser de los huesos del cra· neo, ete.). 19ualmente puede aprsclarse asimetrias de la cara; implantaci6n defectuosa del caballo, cejas V dlentes: deformidades nasales; orejas mal organizadas V asimetricas; prognatismo, lengua escrotal, paladar hendido 0 labia leporino; estrabismo, ptosis palpebral Y conjuntivitis con epicanto; trastornos en el tamai'lo del pene, epi 0 hipospadias, Y en I as ninas, anomal las de Ia pared recto vaginal; deformidades vertebrales can eventual espin a b ifida; poli 0 sindactilia, lordosis, 0 escoliosis,focomieJias." En otros cases se aprecian claros deficits del SNC (paralisis 0 paresias, al9ias, Eltetosis, epilepsia) con claros haIlazgos anatomapatol6gicos encefalicos (por ~ncefali a, microg! ria, hsrniatrofi a), constituyendo los casos que Sante de SanGtis denomin6 cerebropaticos, Todo$ estos sign os somaticos han sido denominados "estigmas degenerativos" del retardo mental profundo, aun cuandc el termlno degenerativo, en su sentido lnlcial, no tenga vigencia actualmente.

Desde el puntc de vista de'la dinamica motora, la actividad rnotriz sa presenta reducida 0 anarquica, sin organization, estereotipada Y con explosiones tenlcas, hipercineticas (atetoidea, coreiforme) 0 tsmblerosas. Muchos cases presentan una actividad purpmente refleja, debiendo permanecer en cama sin la mas elemental independencia, Yen todo caso, falla la coordinaci6n fi na del movimiento, siendo imperfectas 0 anernalas la postura y la marcha. La sedestac:i6n prolongada 0 el mantenimiento de malas posturas de origen a retracciones tendinomusculares Y deformidades articulares. Pueden exlstir manifestaciones instintivas orales 0 genitales, impulsivas e indefinidamente repetidas, aSI como no son infrecuen(es las automutilaciones, En los casos mas graves son incapaces de comer solos a 10 hacen de forma voraz con peligro de as· fixiarse, introduciendo en la bpca todo 10 que encuentran, Es frecuente la incontinencia esfinteriana y los juegos con las propias deyecciones,

1.'

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308

Careeen de atencion voluntaria, iuicio y razonarniento. aun cuando las c:a. pacidades de irnitscion pueden e star desarrolladas. La emotividad es inadlfltada 0 parad6jica; el humor, inestable, variable, explosive, desproporcionado can al oblsto y la afectividad rudimentaria, pero no total mente ausente. Los serrtldos se encuentran atterados, y la anosmia y augesia les permite comer eICc rementos, tierra, etc. Las sensibil idades estsn disminu idas, permitiendo las autolesiones, no siendo infrecuente la tendencia par las senssciones dotorosas intensas. En las formas mas graves se aprecia una total falta de respuesra a las necesidades propias y a las demandas del media en et que permanecen, desapareciendo el instinto de conservaeion. EI lenguaje no se desarrolla, a.m cuando los caSOS menos profundos Ilegan a articular $U nombre y alguna pallbra mal articulada, apreciimdose, en ciertas circunstancias, cierto grado de mlmoria musical que les permite repetir mon6tonamente atguna melod ia, pero en todo case su comunicaci6n es puramente instintlva y condicionada.

7. DETECCION Y PREVENCION DEL RETARDO MENTAL.

7.1 DETECCION.- La detecelon precoz del retardo mental es de extrarna importancia tanto para el exito de la rehabilitaci6n, como para posibilitar la eficacia de diversas medidas terapeuticas, En clerto nurneros de cases, eJ despistaje temprano de atgunas anormalidades biologicas supone la prevenciOn de trastornos cerebrates que se siguen de retardo mental. La deteccion precoz es igualmente escencia! en aquellos cases en los euales el nino esta sometido I una deprivacion emotive-cultural que pueda campensarse;

En general, la deteccion del retardo mental puede efectuarse en las siguientes circunstancias:

7.1.1 Reconocimiento de la causa.- Para determinar si en reaOdad es retardo mental el cuadro que presenta el ni/'io, el especialista debe estudiar los multiples factores que condujeron, no s610 hacia su deficit intelectual, sino tambren hacia el patron exclusive de su personalidad. SI se sabe que en uno de los padres del nilio, 0 en ambos, hay defecto mental, es p05ible que la herencia haya sido un factor importante, Sin embargo hay que reconocer que los padres con deficiencias intelectuales no s610 aportan genes defectuo- 50S, sino que habitualmente proporcionan una atmosfera h ogarel'ia deficiente en influencias intelectueles, sociales y formadoras de la personalidad, y par 10 tanto restrinqen la potenci alidad del desarrollo mental.

En muchos retardados mentales existen manlfestacionesya sea de inferioridad biologica general, 0 de las escuelas de procesos traumatlcos 0 inflamatorios antigucs, en el sistema nervioso central. Asi como tambien existen ante· cedentes de retraso en el desarrollo de las funciones fisiologicas, psicol6gicas a socrates. Otra de las causas primarias del retardo mental son aquellas alteraciones 0 facto res biol6gicos que influyen sobre la bioquirnica y organizacion estructural de las neuronas cerebrales de forma directa 0 secundaria y cuya deteccion permite!a deteocion del dano en muchos casas.

309

7 1 2 Segu' n el tipo de Retardo Mental.- Los casas de grande 0 me-

. . I ss eptos para ser detects-

d fici . IC t por debalo de 50). son os mas a ,

diana e tciencra .' [' I as

os recozmente per el e5pecialista, Asi,los casos de mongo rsmo, anoma I

d n~anas defectos geneticos. tumores, panllisis cerebral 0 secuetas de treu~:tismos' infecciones e intoxicaciones, En estos paclentes su.e~en ser frecue.n· res las al~eraciones organicas, mal formaciones, invalideces flslcas 0 s:~sona· I 5 etc En los cases de retardo mental con C.1. superior a 50, .Ia detecclOn ada I: ~er ~scolar v, per tanto. retrasado~ .siendo e~.muchas ocasrones extrema amente d if jei! poder I ograr una detsccion sspec ifica,

7.1.3 SegUn la Edad:

7 1 3 1 Desde el nacimiento al final de' primer siio. La dateccion suele ejscutarse en nlfios que, junto a su retard a mental grave, muestran

defectos fisicos asociados,

7.1.3,2 Edad preesco/ar.- La deteccton ~~e?,e facillt~r~ por retrasos en el desarrollo de I a marcha, lenguaje V adqulsrClon de h abttos 0 coordinati6n, apreciado por la familia.

7 1 33 Aiios escO/Bres, Las eleficiencias con C.L de 50 a,7,O se patentizan a tra~e~ de fracasos escolares, trastornos de conduc_ta, dag~eSlvrdlad o negativismo, etc" y el propio maestro suele ser el que recormen a a exp o-

r scion diagnostica.

7 1 4 Evaluaciim del nmO con retardo mental.- .Para determinar el

. . . . ' intelectual se requiere informacion acerca del desa-

nivel de funclonamlento d d I individuo registro5 escolares

rrollo, para conocer el estado de ma urez e r 'm etencla social y

Que indiquen la capacidad pa~a a_prendder; y prue~:ls :~a~~o ~e trata de un inecon6mica, que sirven como IOdIce e ajuste SOCI

dividuo adulto.

por 10 tanto la metOdiea de la detecciOn se centra en:

7,1 A, 1 Historia. - Se valoraran los siguientes datos:

ion sobre el desarrollo del paciente: Facilitad~ por los padres sobre re'~~~~:~ adquisi~i6n de .h.abitos. desarrollo dellenguaJe, coer-

dinacion, adsptabillded. integracLoo familiar, etc. . ,

Informacion Social: tnterrelaci6n familiar, depnv8CIOO materna 0 economica, 1alta de est [rnu los adecuados, etc.

Historia Medica: Especi almente se investigan estos datos:

Informacion genetica mas relevante.

EvoluciOn de Ia fertilidad materna Y embarazos,

Evolucion del parto e incompatibilidades san~um~as., .'d. Episodios mas significlltivos en la vida del nlflo (mfecclones. acci en

tes respuestas a tratamientos. etc.]. . d I Cri'sis convulsivas, episodios de apnea con cianosis Y alteraclones e a

conducte. _ .

Desan c:: ') 0 deteriorizaci6n progresiva neu rologlca,

;..:

II

I'

I'

,

~10

7.1.4.2 Examen Fisico.

Vsloreclon del e stado de maduracion y desarrollo. Exptoracion neurologica.

Exptoracion de alteraciones somaticas.

Tamal'\o y forma del craneo: (e! ensanchamiento del dlametrc trans. versal puede ser indicio de hematoma subdural, V una configuraci6n ano!mal, ser debida a sinostosls prematu ra}, transiluminaci6n craneal (quistes poroencetalicos, hidroeefalia). .

Medidas de la cara; desproporcion craneofacial y cara tipica en .1 mongolismo 0 sindrome de Down.

Qj?S; epicento v manchas de B rushfields en el mongotismo; microftal •. ' m ra (toxoplasmosis congenital; opacidad comeal (Iipocondrodistro. fia); cataratas (rubeola prenatal, galactosemi a); degeneration cell!bro-' macular (enfermedad de Tav-Sachs]: retinitis (embriopatia ru be 61i· cal; coriorretiniti5 (toxoplasmosis, citomegalovirus); nodulos gliomatosos retinianos (esclerosis tube rosa); atrofia Optic a yedema Ipatele- 9 fa intracraneal); estrabismo.

Oido; aparte de la vstoracion eudlornetrica, se explorara la formav tamana del pabsllon auditivo.

H igado; la hepatomegalia puede ser demostrativa de un trastorno metab61ico, como la lipocondrodistrofia. .

Pi,el; el eczema puede ser debido a la fenilcetonuria, y el adenoma $8 •. baceo se asocia frecuentemente la esclerosis tube rosa.

Exploraciones espec rficas; se efectuaran estudios rutinarios de laboratoric para despistar tenllcetonerlcos 0 cualquiera otros sindromes ~etab~licos por elevacion hematica de aminoacidos [valina, leucina, isoleucine, tlrosina, hidroxiprollna, histidina, glicina, metionina, ete.), glucemia en casos de convulsiones, estudios radiograficos V EE G (el estudle electroencefalogratico no determine en absolute los indices mentales, pero sirve para despistar procesos organicos cerebrales).

7.1.4.3 EV81u8cion de Factores Psicosoctetes.

8) Tests Psicometricos: Despues de los tres anos, pueden utilizarse va 105 tests tipificados, aun cuendo los resultados no son definitivos (par 10 menos en una sola observaclcn). En todo caso, at psic61ogo efectuara la ~rueba,. pues el. comportarnlanje durante la misma es importante, por ser vallos~ la mteraccron de los facto res emocionales y conativos junto con las dotes intelectuales, Se diferenci aran los malos rendimientos en la prueba por otras rezones, como ocu rre en los ninos neu reticos, n ifios con fatigabilidad p.r.onta, los, que quieren contestar rapidamente y cometen fallos por preelpltaClan, los nlnos con defectos sensoriales, 0 bien los que tienen problemas en la lecture, Los defectos del lenguaje se consideraran muy especial mente. LoS t~astornos f isicos, como I a astenia pri maveral, I as i nfeeciones y convalecenCI,~. alteran los resultados. En los adultos hay que difereneiar los proceses psi. COtlCOS (depresiones, man ias, esquizofrenia, obnubitacion de conciencia, toxi-

311

coman ia, etc. I, que simulan ciertos estados de deficiencia para una explorecion poco meticulosa. La simulacion e hlsteria (sobre todo en adultos) puede falseaT los datos del test.

Conviene no utillzar s610 pruebas verbales, pues los retardados mentales entrenados individualmente, sobre todo los casos I imites, dan resultados aparentemente superiores que no corresponden a su capacidad general.

A veces es necesario utilizar cuidadosamente los tests psicol6gicos para definir un grado de retardo que no es evidente en el ex limen cl lnlco, pero el empleo exclusivo de las pruebas no constituye, en ningun caso, un procedimiento diagnostico de garantis, dado que los resultados obtenidos pueden ser, en eeasiones, extremadamente variables, segun las circunstancias en que se han ejecutado, pecufiaridades del paciente y del exploradcr, etc,

Segun Sarason y Gladwin, los tests pslcometricos tradicionales presentan los siguientes inconvenientes;

a) Se refieren tan solo a un limitado nurnero de los procesos intelectuales yen la mayorla de estes se requieren conocimientos escolares.

b) Los tests convenclonales, par su contenido primario y slgnificados de valldez, contienen muchos elementos de caracter social y cultural.

c) No exlste evidenela de que el nivel de conducta en los individuos reo solvedores de pruebas psicologic!S esre correlacionado con la conducta de aquellos que no los resuelven.

d) Parece que un mayor indice de deficiencias se encuentra princlpalmente en las clases sociales bajas, y que el patron cultural de estas clases es de diferente peculiaridad e importancia en relacion con las otras clases. A causa de aste basamento cultural en I as pruebas psicologicas convencionales, la potencialidad intelectual de este grupo, asr como su nivel de funcionalidad fuera de la situaci6n de exploraci6n per test, no pueden valerarse adecuadamenteo

e) EI heche de conoeer cada d [a mejor I as funciones intelectualss, hace £illtiguos y muchas veces inoperantes los resultados obtenidos con tests convsnclonales, que fueron creados en situaciones y tiempos de conocimientos d lstlntos,

Para Albizu-Miranda y Stanton (1963), diversas investigaciones sabre reo tarde mental establecen que el C.1. no es un buen pronosticador de la adaptacion social u ocupaclonal del paciente. Igualmente, Charles muestra un estudio sobre 127 individuos diagnosticados de retardo mental en su nifiez (con un C.L inferior a 70), los cuales, al cabo de aPlos, mostraban en un 650/0 de los mismos adaptaciones sociales y valoraciones mediante pruebas similares a lOS de la poblacion media 0 a la torpeza mental.

Sin embargo, en nuestro. medio, las pruebas psicol6gicas constituyen par ena U otra razOn, el media mas utilizado no 5610 para la deteccion sino para £i diagn6stico del retardo mental.

312

Las pruebas psicol6gicas mas utiliz adas son:

1. Pru etlas Perceptuales Viso-Motoras.

Prueba de Gesell (para ninos menores de 5 anos).

Prueba G~afo .Pe.rcep~iva de Santucci (para nifios de 4 a 6 anos). P~eba Guestaltlca Visomotora de Lauretta Bender (ninos de mas de 5 aries f.

Prueba de Retencion Visual - Benton (ninos de mas de 5 anos).

2. Pruebas cie Inteligencia. Psr« niflos entre 0 - 2 anos:

- Escala Bayley de Desarrollo Infantil

- Prueba de Brunet-Lezine.

Para niiios hasta los 5 affos:

Prueba de Inteligencia de Stanford-Binet. Prueba de Inteligencia de McCarthv. Peabody Picture Vocabulary Test. Prueba de Madu rez Mental Columbia.

Prueha de Snyders· Deomen (para nines sordos).

Para ninos mayores de 5 enos:

Escala de Inteligencia para nines de Weschsler (WISe·R).

Escala de !nteligencia para nifics en edad pre-escolar de Weschsler (WPPSJ)_

3. Pruebas de Personalidad.

prueba del D ibujo de I a Familia.

Prueba de la Figura Humana de Karen Machover. Prueba del Arbol.

Prueba de Completamiento de Frases de Farer.

4. Otras Pruebas:

Prueba de Madurez Social de Vinneland. Prueba de Lecto-escritura ABC de Filho.

_ b) Evaluaci6n de factores Sociocuttureles Familiares-

En _ocaslone~, la deteccion padre efectuarse tan solo luego de 'un trabajo ~n equipo .de diversos expert?s que aporten datos sobrs el paciente, para aclarar deter~THnad.os .factares (asistentes sociales, psic6logos, pediatras, neurolonos, a;tarnn~lanngologos.' ottalrnoloqos. logopedas, educadores y consejeros vocacionalss] .. Pe:o en nlng'jn case> se olvidara que 1<:1 dlsrnlnucion de la capacidad de aprendizaie ouede 5Er deb ida a otr.ss causas muv ajenas al retardo mental, como so~ los, defectm de vlsion 0 2l;d:r.'on, paralis'is cerebral, trasiomos de la comu:1tcaclo~ ~,n el lenguaje, al te r aciones ernoci oneles, en f€ rrnedades croni cas 0 desnutricion prolongada.

313

7.2 PREVENCION.

I I

, ,

7.2.1 Prevenci6n a Nivel Biologico. 7.2. 1 .1 Periodo Prenatal.

a) tntecciones Maternas: Las infecciones bacterianas agudas du rante el tercer trimestre pueden producir un parto pre maturo, debiendo ser tratadas p recoz y vigorosamente. La tuberculosis matema puede determinar infecci6n del feto, $1 bien con poca frecuencia. Sin embargo, ta mavorfa de las infecciones agudas en la embarazada sue len ser vlriasicas. Cual· quier tipo de lnfeccion v irica en los primeros tres meses, y particularmente en las prirneras acho semanas de embarazo, posiblemente puedan lesionar al feto. En el ultimo trimestre puede determiner un adelantamiento del parto.

la rubeola, durante le primer trimestre, tiene efectos teratogenlcos. EI empleo de la y -g!obu lina parece ser practicamente ineficaz para evitar I a II irernia, En ocesiones, se aconseja et aborto provocado, si la i nfecciOn se ha desarroll ado en las primeras diez seman as de embarazo.

EI herpes simple materno provoca una alta mortalidad en el reclen nacido (en este caso, sa separara 10 mas precozmente al nil10 de la madre).

Un estudio serol69ico sabre s(fitis sera rutinario en todas las madras, V en caso de positivid ad, se instaurara el tratamiento antisifil ltico, aun cuando se inicie en el tercer trimestre.

b) Trastornos Merab6licos: Algunos procesos metab61 icos 0 endocrinos maternos pueden afeetar al nil'io. Asi, la diabetes mellitus miastenia gravis, purpura trombocltopenlca idiopatica e hipotiroidismo. Durante el embarazo se tretarsn al maximo este tipo de procesos.

c) AgenfeS Teratag{micos: El feto puede reaceionar a las medicaciones de forma muy diferente a la de los adultos. Por ello se suprimirsn las "automediciones" y, en general, durante el primer trimestre de ernbarazo cualquie tipo de medicemento, sera el r:n ,nimo e imprescindible.

Las radiaciones terapeuticas del utero pueden causar daflo al feto. Sa reo duciran af minima 0 se anularsn las exploraciones radiagraticas 0 con isotopos.

dl Factores Geneticos.- EI consejo preventivo genetico debe ser estableeido luego de un riguroso estudio de todes los facto res que pueden facilitar la aparicion de un retardo mental de este origen. En general, puede considerarse que existe un bajo indice de recurrencia, luego de h aber tenido un hijo con retardo mental, si las condiciones que se citan a continueci6n son satisfectorias:

a) La h istoria famll iar cuidadosamente estudiada es negativa.

b) Los padres presentan una completa normalidad fisica y mental.

c) No ex isten causes que puedan determinar alteraciones de la gestaci6n.

d) EI n iiio n acid 0 con retardo mental no presenta causa genetica espec ifica que justifique el trastorno (gargolismo, fenilcetanuria, entermedad de Tay-Sachs, etc. I.

i

:;1 ~!

314

Et consejo familiar por parte del profesional competente debe tomar en conslderaeien no tan 5610 I as posibil idades de riesgo de sufrir una deficiencia sino igualmente otros facto res, tales como las creencias famifiares, conviCCIa: nes, respuestas ala adversidad, sentimientos retigiosos, etc.

Si la hlstoria familiar es posltlva Y una investigaci6n cuidadosa indica qUe el trastomo en el ni~o y en sus parlentes afectados es simil ar, debers pJantear. sa a los padres el recibir consejo de un especiallste en problemas geneticOl surnlnistrandosele a este ultimo todos los detalles pcsibles sobre la historia f;' miliar y conflrmeclcn del diagnostico.

Para los trastornos recesivos exlste un 250/0 de posibilidad de recurren_ cia en cada embarazo sucesivo. Los trastomos dominantes generalmente se reconocen par la transmisi6n del proceso a 10 largo de varias generaciones, por el hecho de que ambos sexes pueden estar afectados y porque en la mayoril de las acasiones el nino tiene algun parients tambien afectado. En algunos procesos dominantes -como en ia esclerosls tuberosa yen la neurofibromata. sis-«, los parlentes y I a h istoria familiar son frecuentemente normales. En tales casos, el trastomo as debido probablemente a una nueva muraclon, y el rlesgo de recurrencia es menor de un 100/0.

e) Trestornos Cromosomlcos: EI trastorno clfnico mas lmportante asociado a la anormalidad cromos6mica es el Sindrome de Down o Mongofismo. Todos los pacientes tienen una trisomfa en el crornosoma 21, y la mayoda presenten 47 cromosomas en menos de 1/100. er mongolismo par traslocaclon tlene clerta prevalencia en determinadas familias, AProximadamente el 40/0 de los ni~os con mongolismo tienen una traslocacibn, Y un 700/0 de estas traslocaciones se han nroducido como Una nueva mutaclen, con to cual los familiares presantan un indice cromos6mico normal de 46. En estes casos. el riesgo de padecer el proceso es baJo (quiza de 1/100 a 1/200). En el restante 300/0 uno de los padres presents traslocaci6n, y se considers te6ricamente que existe 1/3 de posibilidades de tener un hiJo con mongolismo, 1/3 de hijos normales portadores de traslocaci6n y 1/3 normal en todos los aspectos. EI tipo de consejo mas habitualmente solicitado as el de 18 madre con menos de 30 aPios que ha tenido un hijo con mongolismo. Y aun cuando el estudlo cromos6mico es deseable, este no facilita demasiadas certezas, a 18 vez que es costose V necesita bastante tiempo, Por ellc, en la mavo-Ia de las ocaslones el consejo debe efectuarse sin tales ayudas. En los cases donde Ie historia familiar es normal, los padres pueden ser infcrmadcs ernp irlcamente de que los riesgos para una recurrencia oscllan entre 1/50 a 1/100,10 cual sueie ser mas exacto en madres por encima de 40 aflos. EI estudio cromosbmico es necesarlo para aconssjar en aquellos cases en los cuales existe un famfliar afectado (p rimo, tio, etc.).

Otras sindromes autos6micos, como la trlsornie 13·15 (trisomia D) y 18 trlsomla 18, psrecen tener un indiee de recurrencia muy bajo.

315

72 1 2 Per/ado Nstet: , "

, . . .' Durante esIe par iodo se v~gl!aran las

, 0) Salud I~:~~~~~edente de proceSOS patologlcos rna,

ci rcunstancias de nesgo para e

temos.

. . EI ~Oo/o de los nino~ prematuros con

b) Prematurldad'd I' to pueden presenter trastornos

500 I momento e par , , ..

peso inferior a 1. ~. en.~ 'i a retardo mental, trastornos de I.'ISIO~,

f [sicos 0 mental~s (dlsplell~ espa~~ ~ a' conducta). La prematuridad no tan so- 8udicion,Ienguale, 0 alteraclones ible sino igualmente tenerse en cuenta 10 debe avltarse siempre que se~ POSI ·bl' a ta accibn de los medicamentos,

I .~ prematuros son mas sensi es

que os nmos

toxicos, carencias, etc.

, . . Los ninos con

a del Crecimlento tntrsutenoo- .

c) Retras . d I 36 semanas 0 mas de gest3·

, llos que al final e as

este tipo de retraso son aque Estos ninos presentan a menudo tras-

cion no sobrepasan los 2. Kg. d~ peso·ocutares y renales. No se conocen I as ra· rornos intelectivos, card lacOS, oseos, rio cual no pueden tomarse n;ed Ida.s zones etiol6gicas de astos trastornos, po los prematuros sa atendera y v191-

, que ocurre con '

preventivas, pero 10 mrsrno II

lara muy escrupulosamente su desarro o.

. . LOS ninos prematuros

d) Trastornos ~edlcaml entosdo!IC·""'lones y drogas de for-

. ,. reacclonan a as me "" f

y los recien neeidos ~_termlno, res adultos. Por esta causa, pueden se r ,r~.

ma diferente a los runes ma~o" y h atol6gicos hormonales 0 neurolog,· cuentes los trastornos metabotlcoS, e~ frecuent~ de intoxicaci6n, Las me-

·f· .. e la causa mas '

cos La sobredosl rcacron S d I tension sanguinea materna en 01·

die~iones que producen un descens~ ect~ras de lesiones anoxemiantes del veles de hipotensibn, pueden ser pr u

fu~. b

de alteraciones que pueden desem ?

Entre las medicaciones productorasl compuestos yodopotas ices. propilcar en un retardo mental se encu~~tran oSobiocina nitrofurantoina, vitamina

tiuracilo, fenobarbital, s,ulfonaml: as, nov ,

Ken grandes dosis, herolna, martina, etc.

. d ~i6n precoz seguida de I a

e) Eritrob/~s.tos~s: Una edtec;ducir a menos de 1010 I a

.' do esta Indlcada, pue e r h AS 0

exanguinotransfuslon cuan ,_ con incompatibilidades R 0 .' .

frecuencia del kemict~rus entre los ~Ino:n un hospital donde existan faclildaToda madre Rh negftl"'~ debe. dar a u~ uinotransfusibn, aun cuando pre.vl~· des para efectuar una ,"medlata ~x~ ~n efectuado las valoraciones pronos:!· mente _durante el embaraz.o-- se 'I~ rabina en sangre. La hiperbilirr~blne~,a cas necesarlas de hemoglob~na y bl~~r~cial atencion. Un nivei de blimubl,ne. en los ninos prematurOs eXlge una p rimeras 72 horas de la vida, 0 un n,l~el mia de 20 mg./100 c.c. 0 mayor en la,s~, ion de una exanguinotransfuslon. que crece con rspidez. establece la In ICBeI para mantener el nivel por de·

, . I den ser necesaflas ,

Transfusiones multlp es Pu€ ., ' nobiOlogica es muy eflcaz.

bajo de 25 mg.}100 c,c. La terapeutlca Inmu

, ~

I ,I

,!,~

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i.t.';.

·'·'1;

I

316

7.2.1.3 Per/odo Posnstst,

a) Anomalfas Congenitas: Los procedirnientos quinir. gicos pueden estar ind icados para tratar a los n ifios con fusion prematura de las sutures craneales. Un diagnostico precoz es necesario en estes casas para evitar dafios lrreversibles. Las medidas rutinarias del volumen craneal deben ser efectuadas durante todo el primer afio de la vida del nino.

b) Oiagnosr;co de E rrores Metab61icos en et Recien Na· cido: EI diagnostico precoz es vital para un tratamiento rapido y para un consejo genetico, en 10 que se refiere a futuros embarazos. EI diagn6stico de Ia fe. nilcetonuria es importante en el recien nacido, tanto sin aparente normalidad como 5j se Ie aprecian alteraciones neu rol6gicas. En los casas sospechosos se haee total mente imprescindlble la determinaci6n serica de la fenitalanina despues del 50 - 60 d ia de vida. Los metabolitos de I a fenilalanina no se detectan

en la orina hasta por 10 menos cinco semanas despues del nacimiento. .

La existencia de cataratas, hepatomegalia e ictericia puede hacer sospechar I a ex istencia de galactosemia, y en estos cases, el diagnOstico real se fundamenta en la ausencia de transferasa en los hematies.

. Igualmente se vigHara la posibilidad de surqir s19nos de cretinismo (Ietar- 9i a, i rritabil idad, anemia, estrefiimiento, retraso del crecimiento, etc.], que en caso de confirmarse, exigiril un tratamiento precoz e intenso.

c) Encetelopetlss: Ciertes procesos gripales, y a veces reacciones generalizadas lnrnunitarles a consecuencia de vacunaciones, pueden producir reacclones encetalicas, 10 mismo que ocurre con la meningitis tubero-

sa. En enos cases serfnecesario el procurer un dlagnostico precoz del proeeso, desde el momento en que estas encefalopatias pueden progresar 0 Ilegar a situaeiones de cronicidad.

La presentacl6n de crisis convulsivas du rante fases de fiebre puede indio car una predisposlcicn a padeeer crisis posteriormente, las cuales, si son prolongadas y con asfixia, pueden dete rminar lesiones encefillieas. En estes casos debers Instaurarse un tratamiento anticonvulsivo en toda situacion febri!.

Los retardos mentales por trauma craneal a consecuencia de accidentes de autom6vil pueden prevenirse Con el empleo de as lentos y cinturones de saguridad. 19ualmente se velara por la seguridad f islca de los nifios en sus areas de juego y permanencia. En todo caso, es peligroso castigar a los nines con golpes en I a cabeza.

7.2.2 Prevencion a Nivel Psicosociaf-- La lnterrelacion humana desarro!l ada per los ninos constituye un hecho importante para su proqreslon. La deteriorizaci6n 0 attereeion de estas relaciones puede originar danos psicologicos e intelectivos, Los princicales factores deteriorantes pueden sumariz arse del sigu iente modo;

7.2.2.1 Alteraci6n de los Petrones de Cuidsdos M;;ternos.Todo nino necesita determinados gradientes de estimutaci6n sensorial, as i como de taciliteciones motoras. En los primeros areos de la vida, tales estirnulaciones son provocadas 0 facilitadas par la madre y sus cuidados. En aque· 1I0s casos en que la madre, por razones socioculturales 0 person ales, no pro·

317

porciona tales estimulaciones 0 10 efectua de forma erronea, puede dafiar la mad~Haci6n y evelucion del nino y comprometer su futuro emotivo-intelectu al (n iFios demasiado protegidos u olvidados, nifios can alteraciones f isicas n mentales que necesitan una ccrnprension especial, madres que trabajan y no pueden atender a sus hijos, madras con trastornes psicolbgicos lncapaces de asistir con seguridad al desarrollo del hijo, etc.). EI diagn6stico de estas si· iuaciones debe ser precoz desde el momento en que pueden ser remediables, y sus efectos cuando se prolongan, son irreversibtes.

a) Hospitslismo: Los ninos hospitaHzaclos 0 aislados del contacto familiar durante tlempo prolongado, pueden presentar todos los efectos de la deprlvacion, la cual debe ser compensada con la maxima precocidad.

I···.

7.2.2.2 Deprivacion Sociocultural y Familiar.- Una gran rnav or ia de los retardados mentales de grado medio 0 superficial sualen ser nlfios pertenecientes aclases socrates menos afortunadas, con niveles econornlcos bajos, oportunidades educativas m Inirnas, trabajos no cualificados y situa,'i6n general de pobreza. En estos cases, la difieultad para seguir cubriendo .as neeesidades mas elementales de la vida, les priva de dar a sus hijos estimulaciones suficientes, conversaciones estimufantes, 0 cualquier posibilidad de venteja cultural [lectures, music a, viaies, etc.). Estos niilos, desarrollados en medics empobrecidos, Hegan ala escuela con una tormacibn previa nula, un , ':ilguaje retrasado y un manifiesto retraso en la habilidad del pensamiento absrracto, tan importante para aprender a leer, escribir y contar. EI fracaso en la enseFianza se complica can frustraciones V ansiedades, con 10 cual cada vez van quedando mas retrasados en comparacibn con sus compaiieros socialmente afortunados. Esta situaci6n suele complicarse en estos gropos socioculturaimente mas bajos, con inadeeuados cuidados prenatales que facilitan la prematuridad, las toxemias y un mayor [ndice de mortalidad infantil, as l como un menor indice de cuidados y atenciones para con los hljos,

La prsvenclon de estas situaciones sobrepasa las puras gestiones rnedicas, psicotogicas 0 de cuaJquier campo profesional, para entrar de lIeno en las socioecon6micas y pol iticas.

7.2.3 Programas Preventivos de Retardos Mental a Niver Nacional.Existen diversos tipos de riesgos que pueden conducir al retardo mental. AI respecto se h a reconocido la existencia de un riesgo establecido, un riesgo bioi ogico y un riesgo ambienta!. Es adecuado este esquema, sobre todo para I a f:lrmulacion de programas preventivos, como los Que se han Ilevado 0 sa estan '.evando a cabo en otros paises (Chile por ejemplo). Sin embargo, esta catego· <zacion resulta muchas veces no excluyente. Desde un punta de vista te6rico par 10 demas, no se puede olvidar que en et desarrollo humano estsn constan'smente interactuando los factores biol6gicos, psicoiogic05 y sociales. As i en.onces, pueden darss en la practice casos en que a 10 mas se pueda habl ar de

"i 'le590 predominante ambiental 0 predominante biol6gico.

AI hablar de programas preventivos en ratardo mental, sin duda que es "nportante tamhien distinguir los conceptos de prevencion primaria, secun·

'.~'.'. I

318

daria y terciaria, sabre todo con una perspective de Salud Publica. Como se sabe, los problemas de salud se ponderan, para el dlsefio adecuado de program. y el consiguiente otorgamiento de recursos, de acuerdo a su prevalencia, al d. no que producen y a su recuperabilidad.

Sin duda que los programas que debe dan ser priv iligiados en el ototgamiento de recursos,lo constituyen los Matemo·lnfantiles.

La gran mayoria de las actividades que deber ian ser incfuidos en el Programa Maternal y de la Infancia, mas aun cuando estes fueran dlsefiados eseec ificamente para la prevenci6n del retardo mental de origen b iol6gico, tendrian un impacto grande en reducir l a prevalencia e incidencla del riesgo establecido V del rjesgo biologico.

Se senalan a continuaclcn en forma resumida, algunas de las posibles acclones programaticas, para la prevenciOn del retardo mental de origen biol6- gico, sugeridas por la Qrganizacion Mundial de la Salud (O.M.S.), que pod r ian se r aplicados a nuestro pais:

7.2.3.1 Programa Maternal.

Control de la madre embarazada.

Educaci6n para I a salud durante el embarazo (rjesgos del tabaco, alcohol y otras drogas).

Preveneion de la desnutrlclon, a traves de la dacion gratuita de leche, normas dieteticas y prevencion de las anemias ferroprivas.

Atencion profesional del parto.

Identificacion precoz de I a madre de alto ries90 obstetrlco (cardlopatias, nefropatas, diabeticas, madre demasiado joven 0 demasiado anosa, con antecedentes de abortos espontane os, mortinatos 0 premsturos, can antecedentes de hijos con desnutrici6n de III grado, etc.). Ell a debera tener derecho al control preferencial especial, durante su embarazo y ala atenci6n de su parte en condiciones especiales. Program a de planificaci6n familiar. Esta es una accion programatica que mereta menclon especial par su incidencia en 18 reducclon de la mortalidad infantil, como 10 comprueban las experiencias de otros pa ises,

Cu idados especiales para el recien nacido.

7.2.3.2 Programa Infantil.

Control de safud del niRo sana. Programa de vaeunacien.

Programa Nacional de ellmentacion complementaria. Centros de recuperacibn nutricional.

319

LECTURASRECOMENDADAS

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J

ACROCEFALIA

ACROCEFALOS1NDACTILA:

ALGIA

.0, NENCEFAL1A

APNEA

ATE TOSIS

CIANOSIS

COND ROSTEOO ISTROFIA

CAANEOSTENOSIS

DISLALIA

321

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GLOSARro

(de Aero· y el griego Kephale, cabeza). Forma conica de la boveda craneal.

(de acrocefalia y sindectilie). Enfermedad 0 sindrome de Apert; monstruosidad caracterizada por la forma conica de la cabeza y la sindacti1ia en las cuatro extremidades.

(del griego Algos, dolor). Dolor en una reo gion sin modificaciones anatomicas apreciables,

(de An . V el 9riego Egkephalos, cerebra). Falta de cerebro.

(del grie90 APnoia, de Apnous; de a . y Pnein, respirar). Suspension transitori a del acto respiratorio, que se sigue a una respiraciOn forzada.

(del 9riego Atletos, no fijado). Transtomo caracterizado por movimientos continuas involuntaries bastante lentos y extravagantes, de dedos y manos principal mente, debido por 10 cornun a una lesion del cuerpo estriado,

(del griego Kyanos, azul). Coloracion azul de la piel y mucosas, especial mente la debida a anomal ias card iacas, causa de la oxigenaci6n insuficiente de la sangre.

(Enfermedad de MOROUIO). En la poliomielitis epidermlea el paciente acostado reo siste toclas las tentativas para hacerle adoptar la posicien sentada si no se Ie flexiona pa· sivamente las piemas.

(de craneo y el griego Sten6s, estrecho). Hipertostosis del craneo que produce la contracciOn de las hendidu ras y agujeros crenesles.

(de 0 is . y el griego Lale in, hablar). Trastorno de expresion can anomal ia de los organos dellenguaje.

,

(

I

322

DISLEXIA (de Dis - y el griego Lexis, palabra], Alexiamoderada 0 transitoria; especialmente, forma en la que el paciente solo lee bien las prlmeras palabras y luego, sin trastomo visual, sin otro alteraccion se cansa, pudiendo Cantinuar deseues de un intervalo mas 0 menos largo.

D ISOSTOSIS (de Dis· y el griego Osteon, hueso), Osiflcacion defectuosa; defecto de la osificaci6n normal de los cartilagos.

DISPEPSIA (del grie90 Dys, mal V Peptein, cocer). Digestion dificil y laboriosa de carscter cronico.

ECLAMPSIA {del griego (Eklampsis, resplandor repentlno). Ataque sub ito de convulsiones clonicot6nicas, seguido generalmente de coma. INFANTIL: convulsiones esenciales de la infancia, general mente de origen reflejo, sin atteracien enatomlca del sistema nervlosc,

ECOLALIA (de eco y el 9riego laleia, hablar). Repeti· cion automatica de las palabras.

E NCE FALlTJS (de eneMalo y el suf .• itis). Inflamacion del eneMalo.

ERITAODERMIA (de eritro . y el griego Derma, plel), Afeccion cutanea earacterilada principalmente por el enrojecimiento 0 eritema.

ESCAFOCEFALIA (del 9rie90 Skaphe, nave y Kephale, cebsza). Oeformidad del craneo en quilla, 0 sea a!argado y elevado en sentido anteroposterior y aplastado transversal mente.

ESCLE ROStS (del griego Skleros, duro). Endurecimiento 0 induraci6n morbosa de los tejidos, especial' mente del tejido intersticial de un organa, consecutiva ala inflamacion.

EX ANGU IN OTRANSFUSI ON: Sustitucion parcial 0 total de la sangre de un paciente por la de otro u otros individuos sanos,

HID ROCEFALJA HID ROCEFALO

Calidad de hidrocafalo.

(del 9rie90 Hydro!<ephalos; de Hydor, agua, y Kephale, cabeza). Acumu!aci6n de I [quldo en el encetalo por aumento de su producci6n en los plexos coroideos de los ventr iculos 0 por disminueion de su 1esoreibn. La variedad mas comdn erl I a infaneia es deb ida siempre a I a obstrucci6n, Que puede radicar en los agujeros de Luschka y Magendie.

H EP ATOME GAllA

HIPERREFLEXIA HIPERTELORISMO

HIPOGLUCEMIA

HIPOPITUITARISMO

HIPOPLASIA

LISTERELLA

LISTE RICSIS MENINGITIS

MENINGOENCEFALITIS

NECROSIS

PARESIA

PAROTIDITIS

POLIPOS

323

: (de hepato . y el grjego Megas, Megale, grande l. Aumento de volumen del h igado_

Exage recion de los reflejos.

(de hiper· y el 9riego rele, lejos y Horldsein. separar). Separacion excesiva entre dos partes u organ os.

D ismi nuclon de I a cantidad de glucosa contenida en la sangre. Cuando Ilega ala proporcion de 0.06 a 0.040/0 los s [ntornas ordinarios son: nerviosidad, hambre, sudor profuso, vertigo y fluxion de la cara.

Secrecion deficiente de I a hipofisis 0 gl andula pituitari a y estado consecutive,

Oisminueibn de la actividad formadora 0 productora; desarrollo incompleto 0 detactuoso.

Genero de la familia eorinebacteriaceas en bastoncillos cortes, grampositivos, sin esporas y m6viles por medio de un f1agelo terminal.

Infeceion por listerella.

Inflamacion de las meninges, especialmente de la aracnoides y piarnadre.

Inflamacion simultanea, aguda 0 cronica del encetalo y I as meninges.

(Necr6ticoj (del griego Nekrosis, mortlflcacion). Mortificacion de un tejido en general, grangrena; la parte necrosada se llama secuestro.

(del greigo Paresis, debilitamiento). Paralisis ligera 0 incornpleta, Demenda paral itica 0 panllisis general.

tnftamaclen de la glimdula parotida, consecutiva general mente a un estado infectivo total, caracterizada por la tume fsccion y supu raclen del organo con s intomas generales graves.

(del I at in Polypus y este del griego Polypous, de Polys, mucho)_ Tumor blando generalmente pediculado, que sa desarrolla en una membrana mucosa a expensas de algunos de los elementos de esta.

324

SINDACTILlA

(de sindactilo). Adherencia congenita 0 accidental de dos a mas dedos entre si.

(de sin . y el 9riego Ostoun, hueso). Uni on de huesos sdvecentes por medio de materia 6sea.

Metoda confuso de hablar, en el que se truecan algunas letras en 1 a pronunicaci6n de las palabtas.

Infecci6n Con esporozoos de I a especie toxoplasma.

SINOSTOSIS

TARTAJEO

TOX OP LASM OSIS

CAPITULO VIII

PSICOPATOLOGIA DEL RETARDO MENTAL

1, EL SINDROME DE DOWN.

1.1 BREVE REFERENCIA HISTORICA DEL SINDROME DE DOWN Ya entrevisto por Seguin (1846). que parece habersidoel primer cl inico que observo la "cara asiatica" de algunas personas deficientes mentales, el verdadare merito, sin embargo, eorresponde a Langdon Down (1866), el cual dio la prirnera descrlpcion cl inica y fij6 los euadros nosol6gicos del denominado "Mongolismo" .

Fue, en efeeto, Langdon DOIN" el que, deseando establecer una clasificacion etnol6gica de las idiocias y vsllendose de criterios morfo16gicos, individualize el cuadro cI Inico, que entonces propuso denominar "idiocia de tlpo mongoloide 0 Kalmuko". (Es par esto, que en honor a Down, en numerosos paises y sobre todo los pa ises angl osajones, el ccmunmente Hamado rnonsollsmo, se denomina Sindrome de Down).

A partir de este momento, son numerosos los trabajos que han centribu ido a su estudio y precisando sus multiples manifestaciones morfofisio- 16gicas, cl inicas,' endocrinas y neurovegetativas, su difusion entre I as d isti ntas razas, as i como los problemas geneticos planteados por el confuso cap itulo de los gemelos mongoloides.

Entre los nombres que han quedado unidos a i a hlstorla del S [ndrorne de Down se clta.despues de los dos autores ya mencionados, los de Bourneville, Combv, Marfan, Apart, Cereboultet, Babonneix, Turrin, y M. Pehu y sus col aboradores, asi como Mouriquand, Gautier, Exchaquet, Blechmann, Sen' drail y Benthin, a todos los que se deben muchos trabajos, sobre la cuesti6n en len~a francesa y otros.

Hasta antes del verdadero descubrimiento de I a etiologia del Sindrome de Down, se arguia que diversos facto res eran los causantes .de esta enfermedad mental. Estes factores e ran:

1.1.1 EI Sexo.- Para ciertos autores, la inf uencia del sex 0 era dignl de set mencionada, as i como Rosanoff y Handy, 8 rushfield, Scheer, Bleyer, D ori ades y Portius, qu ienes pan ian de relieve el ev idente predominio de los -arones (la pr oporclon era de cuatro ninos por cada 3 ninas). En conttapos+ .ion a estos autores combv. Gallo, Hellsteo. Lanhdesuu. Sehnder, que no en· contraben d if('~ncia nurnerica,

326

Segun Doxiades y Port ius, el predominio de los varones tendn'a su justificaci6n en la mayor mortalidad de las nmas mongoloides, mientras que para Rosanoff y Handy I a razon resid ia en Ia estructu ra f isica del espermatozoide Estos ultirnos autores admitieron que el cromosoma X -que lIevan los esper: matozoides productores de sexo femenino- protege al ovule normal y aun patologico, contra cuatquiar tendencia capaz de originar anomalias somaticas. EI hecho de que, para estes autores, el Sindrome de Down de las ninas sea menos pronunciado que el de los varones aboga en favor de la accion protectora del cromosoma X adicional. (Hasta este momenta aun las hip6tesis gene. ticas no 50n mas que simples e ingeniosa5 conjeturas -dice Schachter).

1.1.2 Edad de los progenitores.- Casi la totalidad de los autores consideraban este factor, como un elemento importante, si no decisivo. En todas o casl todas las estadistlcas, destacan el hecho de que los padres de estos ninos, son de mas edad que el termino media de la poblaeien y que las madres son relatlvamente, de mayor edad que su conyuge, en el momento de nacer el nino con Sindrome de Down.

En cuanto ala influencia. que ejerza la edad de la madre en el momento de la concepci6n de un nino afecto de esta enfermedad, salvo algunas excepciones, paree ia ser la causa que, las madres rebasaban la edad ideal para la fafundidad. A Biever, que ha dedicado un importante estudio a esta cuesti6n, sel'iala que la frecuencia de este sindrome sigue de cerea la etapa de fa fertifidad de las mujeres, correspondiendo la cifra mas baja de mongolismo al comienzo de la fertilidad y alcanzando al maximo, en cambio, al final de dicha etapa.

Para algunos autores la edad relativamente avanzada de la madre, seria tanto mas nociva cuanto mas se aproxima a la del padre (Turpin y Carattal). Pero estas comprobaciones deben ser interpretadas can prudencia y eclectisismo -dec la Schachter- ya que un numero relativamente crecido de madres de niHos can Sindrome de DONn, son mujeres j6venes, siendo el nino afecta· do, el (mica hijo 0 bien el primero de la serie, mayor 0 menor de vastagos completamente sanos,

19ualmente diseutldo era el problema del orden, que guarda en el naelmiento, con relaci6n a los restantes hijos; algunos autores senalaban la fre· cuencia can que el nino figura entre los uttlrnos nacidos y a veces entre los penultirnos (56 x 100, segun Kreyenberg, 61 x 100, segun Murphv).

1.1.3 Abortos Frecuentes.- En cuanto al curso de I a gestaci6n, 10$ autores indicaban que las madres perciben a menudo los movimientos fetales con mucho retorno, algunas Jlegan a asegu rar que su hijo no se ha movido nunca, que el parto ha sido mas 0 menos pr6digo en incidentes y relativamente precoz (20 x 100 en las estad isticas de Doxlades y Portius). Otros autores hac ian elusion. a la relativa frecuencia de abortos en las madres de ninos con este sindrome. H. Ore I sefialaba que en 400 embarazos correspondientes a 86 madres de nifios afectados, se registraron 42 abortos espontensos (es decir 19 )( 100). Scheen IIeg6 a la cifra de 470/0 y Turpin con Caretz ali, sel'lalaron al rededor del 150/0.

327

Para Schachter, la frecuencia del aborto en los an~ecedentes de la.s madres de niilos mongoloides, permite vislumbrar Ia exlstencia de un det~rmlnado estado morfologico y de deficiencias funcionales en la esfera genital. pero su certidumbre, no se ha demostrado.

7.1.4 Los Medios Anticoncepcionales.- Lugar muy especial se Ie r~. servaba a esta categoria de faetores exogenos. Son ante todo Lenz y ~espue.s Hurler, qulenes han insistido en el papel desempei'lad~ ~or las tentatlvas.c~l· minales de aborto, can ayuda de drogas 0 medias rnecamcos en el determinlsmo del terreno favorable ala presentacion del Sindrome de Down. Pese ala dificultad que era, obtener datos exactos, Doxiades V Portius, han podido observar que en el 300/0 de los cases, hubo repetidos intentos de aborto.

Tambien se discutian como causes, las declaraciones de algunas madres. a quienes los medicos les lIamaban much a la aten.cion: declaraciones ~omo emociones mas 0 menos molestas (mledo, duelo, divcrclos, etc.), axpenrnentados durante la gestaclon, que terminb can un hijo mongoloide.

Es as], que el estudio gem!tico de esta extrana e.nfermedad, ha 5id~.obje. to de investigaciones en el mundo antero. En especial retuvo I a atencion de Penrose despues de Turpin, Leujeire, y otros que en 1958 y 1959 lIegan ala determi~aci6n de la aberreclon cromos6mica de fa afecci6n a traves del descubrimiento de un cromosoma supernumerario autos6mico en posicion 21.

I. I

1.2 DEFINICION DEL SINDROME DE DOWN.- En principio, existe una variada sinonimia, con respecto at Sinclrome de Down, como v.a sabemos es lIamado asi en honor a Langdon Down que en 1866, fue el pnrnero que describi6 dich~ enfermedad, perc esta tambien es lIamada "Mongolismo", "Retardo Mongol aide", "Idiocia Mongoloide", etc.

EI Sindrome de DOVIIn as un trastorno eromosomatico, que atterara el normal desarrollo del nino, dandole caracteristicas fisicas y mentales muy psculiares. Todas las personas afectadas con este fsnotioo carac~erlstico tie· nen general mente el cromosoma 21 trlpllcado en lugar de dupticado. No se puede tener la certeza absoluta de que se trate del cromosoma 21 0 del 22, porque ambos son morfologicamente identicos; perc parece razonable suponer que sea el mismo afectado en todos los casas, de manera que por haberse convenldo asi. se atribuye la trlscmia 81 par 21.

EI Sindrome de 0 own es muy frscuente -segun Rene Zazzo de 1 x 6~0 a 1 x 700 de la pohlaci6n general, se observa en tod~s las raz as, en cual~uler medio social yen cualquier momento, puesto que aun no se ha descubterto Is causa para I a presenci a de la TR ISOM I A 21.

1.3 ETIOlOGIA Y CL~SIFICACION DEl SINDROME D~ DOWN.Por multiples y recientes investigaciones ace rca de las causas del Slndrome.d~ Down, se he determinado que el hecho sucede antes, 0 en el momen~o de iruclarse el embarazo.; duranteel desarrollo del ovulo 0 del esperm~~ozolde 0 tras neberse unido ambos elementos en el momento de la feeundaci on. EI scontecirniento fue un error que rnodifico el nurnero correcta de cromosomas proPIOS de cada cellula del embrion. Un nino con sindrome de Down con un cromosoma extra en cada cetuta de su arganismo, es precisamente este cromosc-

I

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rna adicional el que motiva las alteraclones fisicas y mentales observadas an dicho s indrorne.

Un cromosoma esta constituido por miles de genes. ESN material genhico es importante per 0 para el crecimiento y el desarrollo de todo individuo porque los genes se parecen a una computadora, cuyo codigo hace la progra: rnaci on necesaria para que el organismo funcione, Los genes de un cromosorna trabajan juntos con los genes, simllares de su cromosoma par. Para trBb. jar convenientemente, deben ser normaies, es declr genes "buenos". Un gen alterado programara un c6digo equivocado y provocara una modificacion en el desarrollo. EI nino con tri sam ia 21 tiene genes "buenos" en los tres eremosomas del grupo 21, tamb ien es importante que cada gene se equilibre crcmosornlcamente con el gen similar del cromosoma par. Oesde que el nif\o can Sfndrome de Down posee 3 juegos de genes de121, en vez de los dos habituales, su equilibria genetico queda destruido y ocurren las alteraclones del desarrollo.

EI nifio normal recibe 46 crornosomas de sus padres, 23 uno de cad a par, provienen de la madre y estan en el ovule. Otros 23 cromosomas que formarian al par, vienen del padre en el espermatozoide. Cuando el espermatozoide fecunda al ovule, los 46 cromosomas se unen para constltu i rei juego ind ividual de 23 pares de I a celu la incipiente. EI ovule fecundado que en su orlgen es una celula unica, crece por un proceso de division celular; as decir, se divide en dos celulas identicas, estas a su vez en cuatro, y as i sucesivamente. A medida que las celulas se dividan, van cambiandcse y organizandose para fomar los tejidos y los organos. Cada vez que una celula S8 divide los cremesemas tambien 10 hacen. Cada cromosoma hace una replica exacta de sf mismo, que quad a adherida at punta de estrangulaci6n y cada uno de ellos integra la nueva celula, de modo que cada nueva celula tiene un juego completo de 46 cromosomas identicos.

1.3_1 Distribuci6n defectuosa de cromosomas oonducentes al Sindrome de Down con Trisomia 21.- En el instante de la division celular, cuando los cromosomas deben distrlbuirse con acierto, se presents el problema ocasionado por la trisomia 21. La que sucede, simplemente es un error de distribution cromoscrnica. Una de las dos celulas recibe, un cromosoma extra No. 21 y la otra una de menos. Los dernas pares se d istribuyen bien, can excepcion del No. 21. Durante el crecimiento del nino y el curso de toda su vida tienen lugar innumerables divisiones celulares.

Una falla simple de distribuci6n pusde producirse en cualquier momenta. pero la graved ad de su efecto depende del instante en que ocurra. Cuanto mas temprano eparece mas grave sersn las consecuenclas, porque aun las calulas son escasas y todas las derivadas de una can trisomia 21 seran tamblen trlsomlcos.

La generalidad de los ninos con Sindrorne de Down, poseen una trisornla 21 total, 0 sea 3 cromosorn as No. 21 en cada celula. En otras cond iciones puede presurnirse que el error de is distribuclon cromos6mica se produjo en el desarrollo del ovulo a del E'sperl""latozoide, 0 bien en la primera division celular del ovulo fecundado. Por 10 general resulta imposible determinar el ins· tante en cada caso especifico.

329

EI error en la distribuci6n cromosornatica es factible en el desarrollo de un ovulo 0 de un espermatozoide, porque cada uno de altos pasa par varias divisiones celul ares; en un pri ncipio I as cslulas que saran ovule a espe rrnatozoide tienen los 46 cromosomas del padre. En un tipo de division caracter ist,eo de las c~Hutas sexuates, los cromosomas se distribuyen de tal manera que cada futuro evulc 0 espermatozoide percibe un solo eromosoma de cada par, es decir, 23 en total. Si los cromosomas No. 21 no se distribuyen er forma adecuada y ambos van a una celula, entonces el evulo 0 espermatozoide reo sultante, tendra un cromosoma extra del par 21 y al unirse tendra 3 crornosomas 21, destinado a producir un ni~o can sindrome de Down.

La segunda posibilidad es que tanto el ovuin como espermatozoide sean normales, pero que en la primera division celular del ovulo fecundado ocurra una dlstrlbucicn defectuosa. Una misma eelula recibe 3 cromosomas No. 21 (Trisom ia 21) y las otras reciben 5610 una, la calula con un unico cromosoma 21 no puede funcionar bien y muere pronto. La celula trisomica sequir.' multiplicandose y todas las celu!as del nino en formecion tendran el cr~mo~L <11a No. 21 edicicnal, E! nino tendra trisomfa 21 total y en consecuenci a Si«: d rome de Down.

En un cuatro par clento de los ninos con este sfndrorne, los errores de distribuclon pueden ocurrir en la segunda 0 tercera divisi6n celular: par eso algunas celulas ssran normales y otras tendran trisornfs 21. Esta condiclon se denomina Trisomia 21 mosaico nasal. Un nilio con estas condiciones tiene en algunas celulas un complemento crornosomatlco normal y por 10 tanto menos caracter isticas f lslcas y mejor desarrollo mental que los n inos con trio som ia 21 total.

En otro cuatro par cierrto de los nii'ios con Sindrome de Dovvn, el crornosoma extra 21 sa fractura y su brazo largo permanece adherido al extrema quebrado de otro cromosoma. Este reordenamiento de dos cromosomas se llarna Trisomia 21 por Traslocaci6n y puede observarse con poca frecuencia. Este tipo de cromosomas puede constituirse por ejemplo, con un par de cromosomas 21, el efeeto de la serie agregada de genes 21 es el Sindrome de Down. Aunque infrecuente. I a trlsom ia 21 par traslocaci6n puede distinguirse de la trisomia 21 total solo mediante sstudlos cromcsornlcos. Este hecho merece rnancien porque existe la posibilidad de que en cas! un terclo de los casos de trisom ia 21 por trestocacion, uno de los padres, pese a ser Hsica y mentalmente normal, puede ser portador genthico balanceado del cromosoma de traslocacien. Si bien careee del tercer cromosoma 21, no sus dos crernosomas 21 que estsn adheridos a otro, de modo que s610 posee en total 45. La adhesion no altera, el equilibrio y funcionamiento normal de sus genes, de ah i el aspecto normal de tal portador de traslocaci6n. En el desarrollo del ovule 0 espermatozoide de uno de los padres, el cromosoma de traslocacion puede distribuirse a una celula junto con el cromosoma 21 normal, con 10 que el ovule 0 espermatozoide resultante tendra dos juegos de genes No. 21. AI un irse con un ovule 0 un espermatozoide normal el ovulo fecund ado tendra 3 juegos de genes del cromosoma 21.

EI rie590 que corre un portador balanceado de tener un hija con Sin· drome de 00\";'1, varia segun at tip a de la traslocacion. Los riesgos para los

tiP05 mas comunes son los siguientes: sl la madre es portadora de la trasloes. cion, el riesgo de tener un hijo can Sindrome de Down, aumenta en un 100/0 ~on c~a em~arazo; s~ el portador es el padre, el ri e5go es de 20/0 lPor que esta diferencia? Pereciera que el espermatozoide con dicho desequilibrio erornoscrnico, tiene rnenos probabil idad de ser el primero en lIegar a fecundar al ovuto, alteracion que no se produce para este.

La trisomia 21 por traslocaci6n es rara, No obstante, se observa en mayor frecuencia entre los h ijos de padres j6venes, alcanzando a un 60/0 de los casos, Por esto se aconseja realizar un analisis crornosornatico.en el recian naei- . do con Sindrome de Down de madre de menos de 30 an os. para excluir la posibilidad del tipo de trisom ia por traslocaci6n. Si el nino muestra un crornosoma de traslocaci6n, entonces se haran estudios cromosomatlcos de los padres para determinar si uno de ellos es portador balanceado de traslocaci6n. La perspective de que uno de ellos (padres j6venes) sea portador es solo del 20/0_ .

Resumiendo todo 10 dicho, con respecto a las causas geneticas del Sindrome de Down, tenarnos:

- La frecuencia del Sindrome de Down se debe a un desequilibrio genetico, causado por la presencia de un juego extra de genes cromos6micos 21. Est~. desequilibrio biogemitico se debe por 10 comun, a un error en I a dlstribucion de los cromosomas producido en el desarrollo del ovulo 0 del espermatozoide, 0 en la primera division del ovulo fecund ado. Esto no quiere decir que existe un gene anormal 0 que algun acontecimiento durante el embarazo haya sido la causa del sindrorne.

- EI error de I a distribucion cromosemlca durante la division celularque da lugar a la trisomia 21, suele ocurrir en casos de edad avanzada. La Illadre de un nino con trlsomja 21 total, corre un rie590 del 100/0 de tener otro hijo con la enfermedad, cuando aun no elcanze los tre inta aPlos. Si ha superado esta edad, el riesgo es Igual al de cualquier otra mujer de la misma edad.

- En algunas observaciones aisladas, la causa del sindrome, es la trisomi'a 21 per traslocaelen. En estos casos el tercer cromosoma 21 esta adherido a otro y par 10 general, se trata de un nuevo acontecimiento, que supone mayor nesso para los padres tener un futuro hijo, con sindrome de Down. Sin embargo en casi un terclo de estos casas de trisom ia 21 por trasl acaci6n, uno de los progenitores, aunque Hsica y mentalmente normal, es un portadorbalanceado de traslocaci6n con riesgo bastante alto de recurrencia.

1.4 CARACTERISTICAS FISICAS Y MENTALES DEL NII\IO CON SINOROME DE DOWN.

1.4_' Caractedsticas f(sicas mh comunes en ninos con Sindrome de Down.- La trisomia 21 causante del sindrome, afecta numerosas areas del de-sarrollo fisico. Las alteraciones consiguientes tlenen diversos efectos scbrs at . crecimiento y la salud. EI efecto mas ssrlo y cornun en todos los nifios afectedos, es la atteraclon del desarrollo cerebral. En menos de la mltad de eliaS existen tambien series defectos en el ceserrollo del corezcn. Las dernas alteraciones graves suceden con poca frecuencia. Por suerte rnucnas alteraciones menores no afectan la salud del nino y sirven, en principle. para diagnosticar

I

331

el Sfndrome de Down. La rnavor ia de estas alteraciones f1'sicas ocurren en la vida fetal, en al desarrollo incipiente de tejidos Y organ os. Asi, apenas naeido el nirio, un medico experimentado 0 una enfermera, podran reconoeer las caracteristicas del sindrome, aun cuando el mismo no les parezca raro a los padres, ni en el primer momento, ni en su primera infancia. Toclos los ninos con 85te sindrome, tienen ciertas similitudes fisicas, pero diffcilmente se encuentra uno con todas las caracter isticas que mencionaremos a contlnuacion:

1.4. 1.1 Tono muscular; Sa advierte h ipotom fa v , por consiguiente tendencia a la "fl oied ad" , sabre todo en las artlculeciones, Esto no constituye un problema ssrio y suele desaparecer con [as aflos.

1.4.1.2 Cabeza: La parte posterior parece menos prorninente y la cabeza es alga mas pequefia, Las fontanel as, un poco grandes, tardan en cerrar mas de 10 habitual.

1.4.1.3 Nariz: EI nino que padece de S indrome de Down, tie· ne una nariz pequefia y de puente alga bajo. V ista de perfil I a cara aparece alga ach atada,

1.4.1.4 Ojos: Tienden a una linea ascendente (fisura palpedral oblicua). Se observan pliegues de la piel en los angulos internos de los ojos jpliegues epicantlcos), observados tarnbien a veces en ninos normales, Y con los arios se tornan menos prominentes. En la porcion exterior del iris hay a veces unas manchas (Manchas de Bruchfield}, que se notan de modo especial en nifios de ojos celestes.

1.4.1.5 Orejas: Las orejas del nino, son par 10 general psquefias, a veces promi nentes. EI repl iegue semicircular (helix) esta a menudo levemente ptegado y los lobulos son muy pequenos.

, .4.1.6 Boca: Pese a ser de tamano normal, la boca del nino, I a lengua ~ale a veces hacia afuera par la pequefiez dela boca y la falta de tono muscular, En algunos ninos ya mas grandes, se observa I a tengua sumamente desarrollada y los I abios se paspan facitmente por efecto del aire,

1.4.1.7 Dientes: EI nino con esta enfermedad tiene los dientes algo pequenos y a veces con formas anomalas. De erupcien tard ia, se hallan en lugares insolitos 0 faltan. Los ninos, tienen menos caries que los normales. Es probable que aparezcan problemas de encias, que se inflaman con facilidad, hecho que en ocasiones provoca la caida de los dientes en nirlos mayorcitos 0 adu Itos [evenes, a pesar de su buena higiene bucal.

1.4.1.8 Voz: La voz de estos nifios, a veces es abaritonada. EI habla sa produce por 10 general tardiamente y resulta dificilla corrects artlcuiacicn, En los casos con problemas en 18 pronunciaci6n en el desarrollo del lenguaje, la terapia especiflca puede tener ex ito.

1.4.1_9 Cuello: A menudo es corte. Se observan casi siempre pliegues de la pie I en la nuca, que a medida que pasa el tiempo resulta menos

~otable. '.

1.4.1.10 Coraz6n: En un 400/0 de los ninos can este sind ro-ne, hay defectos c ard iecos en el momenta de nacer, 0 inmediatamente des-

1.1

____.......-, I

332

pues, y en la mitad de ellos este defecto cornun conduce ala muerte tempr. na.

1.4.1.11 Manos: Las manos son pequei'las, can dedos relativ8- mente cortes, SUele haber solo un surco en la parte superior de la palma, en vez de des. EI dedo mer'lique puede ser muy corte, con un solo pliegue. La . punta del mismo se Incline general mente hacia adentro (clinodactilia).

1.4.1.12 Pies: Puede h aber una pequefia hendidura entre el primer y segundo dedo, can un pliegue corte plantar transversa.

1.4. L 13 Piel: La piel de estes ninos suele tener un aspecto manchado y se toma seca. AI aire libre 58 agrieta can suma facilidad.

1.4.1.14 Cabello: EI cabello de los ninos que padeeen este sindrome, es fino, ralo y lacio.

1.4.1.15 Crecimlento lineal: Los nifios son casi slernpre mas pequefios que los norrnales. Exists cortedad de las piernas en relacien con el tronco. AI nacer miden 10 mismo que los ninos normales y hasta los 4 afios su crecimiento no difiere rnucho de estes. peroa partir de esa edad quedan muy atras. Un nino de 15 anos can Sindrome de Down, tendria la altura de un nifio normal de 8 09 anos V una nifia de 15 afios tendra la altura de una nina normal de 10 an os.

EI terrnino media final en los hombres es de 1.52 metros y 1.40 metfOi en las rnujeres.

lA. 1.16 Peso: Es menor que el de los ninos normales, aunque II medica que crecen corresponden a su estatura. No as raro que apare:zca obesidad en la segunda infancia y en la adolescencia. Estos niflos comen con placer y los padres deberian vigilar sus habitos allmentlclos, si la obesidad se acennra.

1.4,1.17 Salud general en la Infancia: Un 20 II 400/0 de estes n i!'i os, no sobreviven II los primeros meses 0 al'Ios. Si el nif'io no sufre las complicaciones mils graves, 10 mas probable es que sea saludable V no tenga problemas aun cuendo por supuesto, sea susceptible a las enfermedades de la infancia y tal vez a algunos problemas menores que en niflos normales no sa dan tan a menudo. Se nota mayor propension a infecciones de los ojos, de los ojdos a del aparato respiratorio y padecera mas resfr los que sus hermanos. La nariz que "gotea" puede ser un problema constante, pese a que havan desaparecldo los demas sintomas.

EI nino con Sindrome de Down requiere un cuidado dental normal, como cualquier otro, pero en ocasiones puede necesitar atenci6n especial. Como es probable que tenga una estructura rechoncha, no conviene que edqulera sobrepeso, ya que par su escasa coordination V dicernimiento puede accldentarse con mucha facilldad, La higiene personal y la habilidad para vestirse deben vigilarse hasta una edad mayor que en ninos normales.

1.4.1.18 Adc.h·;c:encia V Dessrrotto Sexual: El desarrollo se· xual puede ser tard io, i ncompih:~ n ambas cosas. los lIarones su!;ien producir menos hormonas masculinas, tienen el pene pequeno y menor cantidad de

. ':':"'.

333

vello facial; las mujeres tienen los senos menos desarrollados, pero la msnar quia aparece ala edad habitual y sigue un curse normal. Son raros los que se casan Y se dice que su deseo sexual est€! disminuido. Pocas mujeres con Sin· drome de Down han dado a luz. Alrededor del 500/0 de los hijos adqulrieron Sindrome de Down y los demas fueron normales, heche que se explica puesto que el ovule de la mujer afectada recibini dos cromosomas 21 o uno solo y I a fecundscicn producira Trisom la 21 en un primer caso y un cornplemento cromosomico normal en el segundo. Ningiln varon con Sindrome de Down, haengendrado un hijo y se presume que son esteriles.

1.4.1.19 Adultez y Edad Madura: En los que sobreviven los primeros ai'los, 1 a tasa de mortal idad es similar a la de individuos normales, hasta los 40 anos aproximadamente, cuando dicho indice comienza aumentar. LOS adultos can Sindrome de Down son susceptibles a la mayoria de las enfermedades y problemas comunes a su medio ambiente, pero en cierto santido parecen envejecer mas rapidamente. Este proceso de envejecimiento sa manifiesta en primer lugar en la piel y en la mucosa bucal. La piel se toma seca V aspera y hay resorci6n de ene ias, 10 que puede ocasionar la perdida prernatura de los dientes. Las infectiones respiratorias, neumon ias y enfarmedades pulmonares, pueden ser un problema en los acl1Jltos y constituirse en eausa potencial de muerte.

1.4.2 Caracter(sticas comunes mentales y sociales de ninos con Sendrome de Oown.- La trisom is 21, causa del Sindrome de DO'Nn afecta slempre al desarrollo y tuncionamiento del cerebro. Como se sabe, el cerebra controla muchos aspectos de la svoluclon. Si se considera compleja y sensible naturaleza del cerebra, no es sorprendente, que el desequilibrio genetico de una serie "extra" de genes del eromosoma 21, origine alteraciones en el desarrollo del cerebra y de su potencial; en conseeuencia, todos los niflos con Sfndrorne de Down son, en alguna medida, mentalmente deficientes.

No est a claro el modo en que la trisomia 21 afecta al cerebro, La mas facil es pensar que 1e lmpide desarrollarse en forma y complejidad normales. EI tamaac del cerebro puede apreciarse en t ineas generales mediante le medi· cion de la circunferencia de la cabeza. En el Sindrome de Down, la clrcunferencia de la cabeza, es alga mas pequef'la y aumenta con un rltmo mas tento hasta los 3 ai\0$; el crecimiento disminuye a partir de esa edad. A los 15 af'los, tanto el varcn como la mujer tienen la cabeza y en consecuencia el cerebro del tamaf'lo de un nii'lo normal de dos aPlos y medio.

En el momento del nacimiento, el cerebro tiene un desarrollo lncornpleto, perc a medida que se desarrolla velozmente en los primeros anos de la vi' da, et nino se capacitara para hacer cada vel mas actividades. A determinado nivel de desarrollo cerebral, empieza a some ir. Luego aprendera a sentarse y rr,as tarde aim a habl ar, a prescindir de los panales y a vestirse solo. En el cu rso de la intancia, en la medida que se 10 permite el nivel progresivo de Sll desa· 'folio mental el nino aprende nuevas habilidades V pasa dssde las simples actividades rnotrices a otras mas complicadas como la de h abl ar. escribir, reo solver problemas cotidianos, hasta lograr la adaptacion social y la lndepandencia .

334

En los ninos con este sjndrorne, el indlce de desarrollo mental, tiende a disminuir al ritmo del retardo en el desarrollo cerebral. En los primeros af'los dan la sensaci6n de alertas V cap aces para el aprendizaje, de algunas manualidades baslcas, pero mas tarde Ie es dificil continuar aprendiendo. Su potencial de desarrollo i ntelectual queda a n ivel mas bajo; es important isimo atentarlos y ayudarlos para que, al menos, logren alcanzar el maximo de 10 que su baio potencial tas permita.

Existen grandes diferencias en et grado de deficiencia mental, desde el p rofundamente afectado hasta aqUE~1 que presenta un C.I. de 60 y aun mas.

AI naeer un niRo con Sindrome de Down, la probable deficiencia mental no siempre resulta manifiesta para quienes 10 rodean. Se 10 ve algo flojo, con peea fuerza en las articulaciones y escaso tono muscular. Quizil no tendra dificultades para a1imentarse y aunque la succion es algo debil, la madre podra arnamentarto si as I 10 desea. AI principio mostrara vivacidad, puesto que podra mantener erguida la cabeza V comenzara a barbotear V a sonre ir en la misma etapa de un niilo normal. La capacidad para sentarse y caminar se desarrollara mas tarde que en nifios normales.

Pareceria que el medio donde se cr la un nif'lo con este sindrome, inftuve sobre sus progresos. Los que perm anecen en su casa, adelantan aparentemente con mayor rapidez que aquellos lnternados en institutes para deficlentes mentales. Como ejemplo: de acuerdo con una estad [stica reciente en Mexico, los ninos criados en su casa caminaban a los 2 arios en un 440/0, a los 3 aRos en un 780/0 y a los 5 anos en un 950/0. Los criados en lnstltuclones dieron las cifras siguientes: a los dos aPlos ningun nirio caminaba; a los 3 ai'los 5610 caminaba el 30/0 y a los 5 aflos el 840/0.

EI nii'lo aprende a hablar con mayor retraso que a caminar. Hablar supone mucho mas que la habilidad de pronunciar palabras. En primer termino, el nif'io debe entender el senti do de las palabras y saber 10 que quiere expresar y comprender 10 que se le responde. Es normal que el niflo diga algunas palabras a I a edad de un aflo: el nino con S indrome de Down criado en su cesa, recien los dice a los 2 6 3 anos. Tarnbien aqu i hay grandes variaciones; algunos dicen palabras at ailo, pero otros s610 10 hacen a los 7 u 8 aPios.

En su casa, el niilo afectado podra realizar pequefias tareas si se Ie estimula V se Ie snsefia. Por 10 genera~se trata de actividades simples que ex igen una coordinaci6n visomotriz y considerable reearlclon Y practlca, Generalmente aprende a vestirse y a comer s610, a nadar, a poner la mesa, barrer; pero las actividades que requ ieren Una coordlnaclon visomotriz mas fina, et uso del lenguaje V otras mas "intelectuales" es muy dif icil que pueda realizarlos. Aun despues de los 13 anos, hallara dificultad en tare as que Ie exiqan independencia y responsabilidad; no sera capaz de leer y escribir correctamente, ni conducir un veh [euto, ni cuidar un niflo mas pequeno que el. Parece como Sl no alcanzara la madurez y el discernimiento que logran los demas con los al'ios y I a experiencia. Un adolescents 0 adulto con este sindrome, tiene par 10 ge· neral, la inteligencia de un nino pequefio. Pese a que en los primates ail os parecia activo y vivaz, el ritmo de adelanto decrece gradualmente.

335

EI hecho que quiz! revista mayor import8f'lcia, es que el desarrollo social de 105 niilos con Sindrome de Down, supera en 2 b 3 arlos su desarrollo mental. En consecuenci a, parecen mas inteligentes de 10 que son en realidad, y se manejan facilmente en su med io y las personas que los rodean; a menudo se adaptan al grupo familiar, siempre que la familia este prepsrada para esta adaptaciOn. En general se les ve alegres, sociables V actives, si bien muchos muestran tendencia a la terquedad. Tienen un gusto especial por la musica; les gusta imitar a los demas y esto facilita la enseiianu de buenos modales, haciendo\es comportarse como SUl hermanos. Les agrada sentarse a la mesa con el resto de la familia, participar de sus salidas, concurrir ala escuela 0 eentros especializados con otros ninos.

Estos niilos, man ifiestan aprecio por su medio, su familia, sus juguetes, el buen humor 10 mantienen toda su vida, aunque en forma al90 pueril. La terquedad, es la caracter istica mas desagradabte de su personalidad. Suelen ser obstinados y deeididos a haeer 10 que les parece. Esto e)(ige perseverancia y firmeza en los padres, ya que es importante establecer las reglas de disciplina. Los primeros anos son los mas importantes,para el nif'io con este sindrome, porque es entonces, cuandoel ritmo de 50 progreso es maximo.

En resumen, las potencialidades innatas de crecimiento y desarrollo de un nil'lo con Sindrome de Down, 5i bien mucho mas limitado que los del normal, Ie permitiran adqu irir algunas habilidades que haran mils placentera su vida. Podra caminar, tendra un lenguaje limitado, sabra bastarse a s i rnismo en la atencien de su propia persona y aprendera algunas sctividades intelectuales. Quizas 10 mas importante es que los ninos con este sindrome, nacen con un temperamento alegre V agradable y esto contribuye a la felicidad de los demas, tanto como ala suva propia.

1.4,3 Problemas Fisicos importantas que acompanan al Sindrome de Down:

, .4.3.1 Susceptibilidad a las lntecciones: A menudo los ninos afectados con este sindrome, sobre todo los muy pequei'ios tienen cierto deficit en su mecanismo de defensa contra las enfermedades infecciosas. Tienen propension a las infecciones pulmonares (neumonia) 0 intestinales (gastro enteritis). En tiemoos pasados este tipo de infecciones, sobre todo las pulmonares, era la principal causa de rnuerts, en el reclen nacido con Sindrome de Down; actual mente ellos son menos comunes. Las modernas drogas antlbloticas han reducido en gran medida las cifras de mortalidad por neumonia.

1.4.3.2 Problemas csrdiecos: En un 30 a 400/0 de ninos afectad os, con este sindrome el desarrollo del coraz6n es incomplete. ccmonmente queda un orificio entre ambos lados del coraz6n, donde normalmente debi6 haberse formado un tabique. Si el orificio es muy grande el funcionamiento del coraz6n, sera deficiente y el nino mostrars letargo e fnactividad. EI medico puede determinar, poco despues del nacimiento si exisre 0 no algun defecto cardiaco importante; si el defecto es minima desaparecera con el tiempo 0 no tendril consecuencias sobre el crecimiento, la salud 0 las actividades futuras del nino.

336 ."",

1 ,4,3.3 Problem .. s del Trscto Intestinal: Alrededor del 40/0 de los ninos con Sindrome de Down, tienen un desarrollo incompleto del intestlno que pueden local izarse en dist; ntas regiones. A veces sa trata del blaquea del tuba que conduce al estornaqo (es6fago) 0, caso mas comun, en el duodeno (en eI2.40/0 de los ninos con el sindrome); tambien puede tener una posicion terminal del intestina grueso {enfermedad de Herschspruz) 0 la auseneia del orificio anal. EI bloqueo en I a porcion superior del aparato d igestivo, es causa de vomitos desde un principio. EI bloqueo por debajo del estomago hace que el abdomen del infante se agrande y los v6mitos comienzan al primer 0 segundo d ia, de necido.

1.4,3.4 Problema de la vision: Los problemas de la vision son relativamente cornunes y de diversa importancia. A menudo hay tendencia al estrabismo por la falta de desarrollo de la coordinacibn ocular, EI estrabismo se corrige con el tiempo; pera si 110 ha desaparecido qulrurqicarnente (para su correccion}, el mismo no siempre afecta la visi6n.

Los p roblemas ocul ares mas comunes son los errores de refracclen, como la miop ia, que se corrige con anteojos,

1.4.3.5 Otros problemas; La leucemia, el crecimiento lneentrolado de leucocltos, de desenl ace generalmente fatal, sa observe en el 10/0 de los ninos afectados con este sindrome; por 10 cornun es del tipo agudo y apareee en los dos 0 tres prirneros an as y par tanto su riesgo es mayor con el avance de la edad.

EI 0.50/0 de los nifios can este s indrome tienen labia leporino 0 fisura de paladar: otro 10/0 presenta anarmalidades del pie, que a veces para su correccion sa necesita de la colocaci6n de un yeso.

1.5 DETECCION Y PREVENCION DEL SINDROME DE DOWN.- Los padres con riesgo de tener un hijo afectado por este sindroma, tienen la posibilidad de efectuarse un estudio cromosomatlco en los primeros tiempos del embarazo para determinar si el fete tiene 0 no alguna anormalidad cromosemica. Sa obtienen cdlulas fetales del I iquldc amni6tico. Se extrae una pequePia cantidad de I iquido por media de una aguja que se inserta a traves de la pared abdominal y el utero de la mujer embarazada. Este procedimiento que se denomina amniocentesis, no puede realizarse por 10 comun antes de las 130 14 semanas de gestation. Los estudios eromos6micos en las celulas de cultivo darilO resultados a las dos 0 tras semanas; entonces sa podrs decir la eonveniencia 0 no de la interrupclon del embarazo, Este metodo se emplea actual· mente en muchos centros medicos importantes.

Lo ideal seria realizar la amniocentesis y los estudios cromos6micos en todos los embarazos, para prevenir el nacimiento de nif'los con Sindrome de Down u otras anomal fas cromoscrnicas, que se producen en uno de cada 200 necimientos, Sin embargo no se ha Ilegado a aclarar del todo, hasta el momen· to, el riesgo que para un feto normal podr [a acarrear la amn locentesis, como para hacer de ella un nrocedirniento de rutina. se 10 considera casi insignificante, con una citra de mortaiiriad de uno en 200 fetos estudiados y por ello se aconseja efectuBr la amn.cceotesis en las siguientes situaciooes: en orden dec rec i en te:

337

1. Que el padre sufra del mismo sindrome.

2, Que la pareja tenga mas de un hijo con S. de Dovvn.

3. Que la futura madre tenge mas de 40 anos de edad: .

4. Que la rnuier tenga un hijo, con el sindrome por tnsorn 18 21 total.

Algunos hospitales tienen los equipos necesarios para real i~ar estud ios

cromos6micos. Sa extrae una pequef\a cantidad de sa,ngre y se cu.ltlvan los I~~~ocitos durante varios d ias, hasta tener un gran numero de celulas en d IVI· ;ion, S~ las trata quimicamente para detener su crecimiento, en el momenta de la division celular, Se desintegran las celulas para separar los cromosom~, que se extienden sobre el portaobjetos Y se colorean par~ observarlos al rrueroscopio. Se los fot09raf ia y luego se los separa or~.enandolos ~e acuerdo con su tamaflo y posici6n en el punto de estrangulaclOn, 0 centromeros del

cromosoma.

Cuendo un nino en el que se sospecha Sindrame de Down, tiene 47 eremasomas en vez de 46 y el cromosoma extra as comparable con los ?el par 21, puede conclulrse que tiene trisomia 21 total. ~n es~e ca~o resulta rnnecesarlo el estudio cromos6mico de los padres; pero $1 el nino tiene un crornosoma de traslocacion, resul ta valioso examinar los cromosomas de ambos padres, para asegurarse, que ninguno de ellos es portador ~alanceado de trasl Q. cacion, y as i preven ir el nacimiento de otro nino con el Sindrome de Down.

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2. 'FENILCETONURIA.

2.1 BREVE REFERENCIA HISTORICA.- EI conceeto de entermedades metab6licas congenitas, 10 debemos a los trabajos de Sir, Archibald Garrod el cual en 1908 estableclo las relaciones entre genes enzrrnes Y anormalidades clinic as proporcionando as I las bases para el estudlo de este tipo de enfermedades ~ pesar de que en aouella epoca no se ten ia idea de la enorme cornplej idad ~olecular de las sustancias hoy conocidas c~mo enzi~as" Garrod planteo la hlpotesis de que, todas las enfermedades de tipo hereditarie ~e.deb ian a bloqueos en el metabolismo, de diversas sustancias, bloqueos angina· dos por la ausencla de enzimas especificas.

La fenilcetonuria tue identificada en 1934 por Foiling, cuando una,saftora noruega sa propuso, encontrsr la razon para el retardo menta~ de su nino y que relaci6n tenia con un olor peculiar moho~o. EII~ ~onsulto a m~c~os especial istas sin ni ngun ax ito, hasta que el Dr. AsbJorn Foiling enconrre acldo fenilpiruvico en la orina, y concluvo, que el menor tenia un desorden en el metabolisma de la fenilalanina,

Foiling dio a conacer la primera comunicaci6~ sobre la fenil~etonuria, en la literatura medica mundial y presenta un estudio, sabre 10 paclentes deficientes mentales en los que demostr6 la presencia del acido fenitpiruvico en muestras de or: na adicionadas con cloruro ferrico; descubri 0 as i mismo las ceculiaridades cI [nicas de est os pacientes y denomino a la enfermedad como '{rnbecil Fenilpiruvico",

Can este descubri miento Fall ing, confi rm aba por prime ra vez , los postu! ados de Garrod con respecto a I as afecciones congenitas.

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Mas adelante Jervis reallzo, nuevos estudios de esta enfermedad y ampli6 los conocimientos de fa misma, demostrando que el defecto rnetsboliec condicionante de esta alteracion, se hereda a traves del unico gen recesivo au. tosomico y que en los paclentes afectados se producfa una acumulaci6n de fenilalanina a consecuencia del bl oquee metaboltco.

Estudios posteriores del mismo Jervis en Estados Unidos, y de Penrose y Quastel en Ingla18rra, confirmaron la existencia de la enfermedad como entidad nosologiea definida y la denominaron "OIigofrenia Fenil Plruvlca" y "Fenilcetonuria" respectivamente; trabajos posteriores han deterrninedo d. que esta ultima palabra (fenilcetonuria) es la mas adecuada, va que se h.., comprobado casos de pacientes que presentaban casi todas las caracteristi. cas de la enfermedad de Foiling, pero que ten ian coeficiente intelectual normal, esto h a influido decisivamente para que se descarte la denominacien de oligofrenia al descubrir la enfermedad.

2.2 DEFINICION.- "Fenilcetonuria (PKU), es un desorden rnetabclico raro que ocurre en 1/20,000 nacimientos. En la fenifcetonuria el nino aparece normal en el nacimiento, pero le falta una enzima necesaria para romper I a fe. nilalanina, un aminoacido encontrado en la prote ina de los alimentos.

Cuando esta ccndlelon no esta detectada, I a fenilalanina se constltuve en la sangre y produce dai'los en el cerebro" (Coleman, James, 1976).

"La Fenilcetonuria es un trastomo rnetabollcc, causado por una deficiencia hereditariade la fenilalanina hidroxllasa, Esto hace acumularse fenilalanina y algunos de sus metabol itos (sobre todo el piruvato, ficilsctato, feni. 1acetato y D·hidroxifenilacetatoj y un sindrome de deficiencia mental. (Harrison, 1973).

La fenilcetonuria es un trastomo metab6lico con~nito hereditario, que tambien ha sido denominado "lmbecll Fenilpiruvica" y "Qligofrenia Fenil piruvica", pero por estudios va mencionados anteriormente, se ha acordado denomi n arl a unicamente "Fenilcetenu ri a".

2.3 ETiOLOGIA.- La Fen ilcetonuria es un trastomo genthico en el metabolismo de los amlnoacidcs arornatlccs. Este defecto enzimatico viene a ser la incapacidad de oxidar, es declr, hidroxilar la fenilalanina a tirosina. Normalmante esta capacidad se desarroHa poco despues del nacimiento y la hldroxil acion es, corrientemente, la v la mas eficiente del rnetabollsrno de la tenil alan ina. La tirosina se metabol iz a despues, via scido P-hidroxifenilpi ruvice y acido homogentisinico, a di6cido de carbono y agua. Un cierto nurnero de vias, cuantitativamente menos importantes del metaborismo de la tirosina, conduce ala producci6n de adrenal ina, noradrenalina, tirosina y melanins.

Como consecuencia del bloqueo metabollco, la fenilalanina sa acumula .en los I iqu idos corporales y su exceso se desv fa por dos v ias que son de poea rmoortancia en los individuos normales. Los metabolites de los fluidos cor' porales de los fenilcetonuricos son, per ella, anorma!es solo en cantidad. EI myel normal de fenijal an in a $~ngu inea es de '·2 mg!1 00 cc., dependiendo del metoda de determinacion. En iDS primeros d [as de vida y antes de que el ststema fend alanina h idrcxuasa se hay a desarroll ado total mente, el nivel sangui.

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339

neo de fenilalanina se eleva en 1 62 mg/10Occ. En unos pecos nif'ios, particularmente los de bajo peso en el nacimiento, los niveles pueden tlegar a 6 mg/l00 cc. 0 incluso a val ores mas elevados, pero estos ascensos son transitorios y los niveles normales se alcanzan pronto de nuevo. En los fenllcetonuricos no tratados, la fe nilalanina sangu [nea continua elevandose y puede alcenzar 50· 100 mg/lOO cc. A niveles sangu ineos por encima de 15 mg/ 100 ec. el acido fenllplruvlco esta formado par transami naciOn de fen il al anina y se axcreta en la orina.

Algunos de los metabolitos hallados en los! lquidos corporales de los fenilce tonuricos, inhiben in vitro a las enzimas del metabolismo del tript6fano y tirosina, tales como la L-aminoacido (aromanco) decarboxilasa. La significscton de estas observaciones es incierte, debido a que las concentraciones in vitro de los inhibidores son, muchas veces, mas altas de 10 que podria esperarse que ocurra en los fenitcetonuricos. Mas de un mecanismo puede ser responsable del deterioro mental. Su importancia retattva, puede variar en diferentes pacientes, dependiendo tarnblen de la madurez del sistema nervioso. Adernas solo unos pecos fenileetonuricos no tratados, eseapan a las peores consecuencias del defecto metab61ico y son de normal a casi normal inteligencia.

Sa cree que el niPlo fenllce tonurico es normal al necer, va que el feto esta protegido por el sistema fenilalanina hidroxil es a materno. EI cerebro burnano as, sin embargo, susceptible de defio prenatal por los elevados niveles de tenilelanina. Esto lIegb a conocerse cuando los nifios subnormales profundos, pero no fenllcetonu rices, hab Ian nacido de madres ferulcetonuricas, quienes no eran en todos los cases subnormales mentales, 0 ni fueron d iagnosticados como fenllcetonuricos en el ambarazo (Mabry, cols. 1963). Algunos niveles de fenilalanina sangu inea moderadamente elevados han dado a luz, sin embargo ninos mental mente normales (Woolf y cols. 1961).

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2.4 CARACTER ISTICAS.

2.4.1 Anatomia Patologica.- Se presentan raras lesiones estructurales del sistema nervioso central en la fenileetonuria. En un nurnero considersble de cases esta algo disminuido el peso del cerebro. En paclentes jbvenes puede observarse rniellnizacion retrasada e incompleta de la sustancia blanca. No sa sabe con seguridad si estas anomal [as de la mielina son espec lficas, o sl resultan de una anormalidad bioqu imica. Aparte del cerebro, los dernas sintomas y organos no presentan cambios notables.

2.4.2 Manifestaciones CHnicas.- EI hecho cl (nico mas lmportante en esta enfermedad es el retraso mental. La mayoria de los pacientes adultos presentan grave defecto, el 650/0, aproximadamente, se clasifican como defi· cientes mentales por tener un C.1. por debajo de 60.

Tarnbien se han observado algunos casos con inteligencia de tipo limite e incluso con inteligencia normal. Esta comprobado que el trastomo proqresivo ocurre du ran te los p rimeros 5 0 6 aPlos de \I ida. Hay datos que parecen mdicaruue los nifios fenllce tonuricos, probablemente han nacido con un patrimoni Q intelectu al norma!'

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340

Entre las manifestaciones psicoloqlcas, encontramos hiperactividad intensa. que 5e da bajo tendencias destructivas y ataques de rabia incontrolable. Las crisis epilepticas se han observado en un 250/0 aproximadamente de los casos. Suele apareear en fase temprana de la infancia y disminuyen de grave. dad con el paso de los aMos. Se han senalado repetidamente crisis acinetlces y "espasmos de flexi6n" masivos en la primera infancia; suelen acompai\arse de trazados electroencefalograticos de tipo paroxistico. los cuales son mucho mas frecuentes que las manifestaciones chnicas verdaderas del trastorno con. vulsivo.

Sa han sei'lalado pequef'las anomal ias neurol6gicas. como trastornos del tone muscular. general mente hiperton la, temblores, movimientos adventicios v, a veces, trastomos motores, particularmente en la fenilcetonuria intensa.

EI aspecto fisico es algo dlstlntivo, por cuando las facciones suelen ser atractivas. sabre todo en la primera infancia V comlenzo de la segunda, con pelo rubio, oios azules y piel muy blanca. caracteristicas peculiares que hacen que el peeiente se distinga notoriamente de los padres, hermanos y familiares directos. Estas caracterfsticas se explican en la notable disminuci6n de la me. lanina consecutiva II defecto metabctico.

Estos caracteres se descubren en mas de las dos terceras partes de los padentes. Son frecuentes las lesiones cutaneas como eczemas, dermatitis atopica y dermatografia intensa; probablemente guardan relaci6n con la dismlnucion de la pigmentacion. Los fenilcetonurlcos frecuentemente son de volumen y talla menores que las pe rsonss normaJes, pero si se cornparan can otros in. dividuos que sufren defecros, esta diferencia no es muy manifiesta.

EI desarrollo t isico general y el estado nutricional sue len ser buen as. EI desarrollo sexual as normal. Sa he notado por diversos obsarvadores un alar espedal en estes indivlduos, se ha descrlto diversamente como "a rata", "carne edna de caballo" a "rnoboso". Pareee depender de la composiei6n nidroI .tica de la fenjlacetilglutamina quI'; existe en la orina, con la 'lberacion dE' acide fenil acerico de bien conocido oior purgante. SU comportamiento es variab!e, existen Ci:lSO. de timidez exce,iV6 que alternan con crisis de irritaLilidad 'Y destruct; bll id<Jd. Per 10 gene rai i os tresto.nos neurops iquicos guanJall relacion con et b'faco a nivel intelectuai,

£1 desa:;oi! (1 osicornotor esta re tardado generalmenK al iglla! QUt') SU sre,'imier.to en peso y talla, en ieladon a nines norrnales de 5U mismo se xc, Se s isnten solos db;:'lwh de curnpli r los 12 rneses y por 10 rnenos han cump!iGO lOS e os )lnos, cusndo in.cien la Gfarr.bulaeiorl, s i ileg .. m a hace r!o. usual. .r.er.te pronuncicn SU$ ,.;nmeras palabras 111 cumplir los 3 enos 0 aun posterior. r=cnte.

341

HALLASGOS CLiNICOS MAS FRECUENTES EN LA F ENI LCETONURIA

Manifestacionss

Frecuencia 0/0

Conducta Agitada , ..

EEG Anormal ' ' .

Hiperton(a Muscular .

Microc:efa1ia ~ .

Hiperreflex ia , ..

Cabello Rubio· Olos Mules ~ ..

]ncapacidad para Hablar .

Hipercinesis , .

Incontinencia de Edinteres .

Incapacidad Motriz .

Temb~ores I •••••••••••• ~ ••••••

Eczema .

Convulsiones .

90 80 75 68 66 62 63 50 35 35 30 34 26

2.5 F RECUENCI A.- La mayor part.e de 105 ~utores. e;t.iln dE; acuerd~ ell que la relaclon de la frecuencia de la fanllcetonuria es dif icil de ballar v esto se debe ados factores:

1 . Hasta el presente a pesar de los adelantos y las investigaciones c~n reo lad6n' a esta enfermedad: son eSC3SOS los c~n.tros medicos donde se realize la detection rutlnarla de esta alteraci6n metabolica.

2 .• A consecuenci a de 10 anterior, se detectera 81 . niPio ~u~ su fre de esta f:1fermedad, reclen en la prlme ra 0 segunda infancia. ~Iagnostlcand~sele gelle· ralrnente retardo men tal e internandose!e en un inst!tuto especiallz ado ?ara este rnenester, mas el diagn6stico de fenilcetonuria, SI se lleva a cabo, sera sumamente tard io. Aunque este proceso es raro se cree que los. retard ados mentales en lnstituciones que sufren PKU, presentan un porcentaja de uno por ca da 100.

Antes sa consideraba la frecuencia de uno por cada.?O.OO~ a 40,000 nacirnientos, pero en pruebas slstematlcas practicadas 31 recren nscidc se han revelado 13 frecuencia de uno par 10.000.

Se piensa que es resultado d. alteraciones metabOlic. que involucran genes retesivo. V que una persona de cldl 70 los !leva. En i"d!vidu~ de rau caucacea, la freeuencia es de lPf'o)(imadarnente un ease en 20,000 0 25.~~ Entre personas que viven en centros para enfermos mentales. I. 1recuenc a del orden de 0.5 a 1 eer 100. Las rlUs sem iticas parecen afectadas raramen· te . S610 se han seAalado algunos casos ocaslonales en personas de raza ne· sra.

342

Jervis, recopil6 un grupo de estudios sobre la enfermedad, que provenia de 12 paises y con un total de 48,536 pacientes con retardo mental, encontr6 312 casas de fenilcetonuria. el 0.640/0.

2.6 PREVENCION Y OETECCIDN.- La eleccion de medidas preventivas destinadas a impedir la reaparicion de un trastorno genetico como la fenircetonuria, depende de su tasa de recidiva, y de la actitud y el media cultural de I as parejas afectadas. Entre estas med idas preventives, podemos tener:

2.6.1 Medidas Anticoncepclonales.- En el mercado farmaceutico sxistan nurnerosos productos qu imicos, para este efeeto, Bun que se ha Cornprobado que no son tot.almente seguros.

2.6.2 lnterrupcion del Embarazo.- Se debe practicar cuando se juz- 9a necesario, debido al prefundo detericro mental, que tendr ia el nuevo ser y unlcarnente dentro de los primeros meses de embarazo, previo estudio dell j. quido amni6tico.

EI empleo de la amniocentesis transabdominal para obtener I [quido amniotico y celulas fatales. es inocua para I a madre y son muy raros los efectos desfavorables registrados en el nir'io. Sin embargo, no puede exclui rse la posibilidad de efectos nocivos a largo plaza, por 10 que debe practicarse unica· mente por manes expertas en la tecnica. va que a traves de ella podrernos detectar 18 presencia 0 no de fenilcetonuria en el embri6n.

Asi mismo tarnblen podemos detectar la enfermedad en el racien naeido

con metodos de l aboratori o, per ejernplo: •

Aiiadiendo unas pocas gotas de soluclon de doruro ferrico al 50/0 en asua. a 5 6 10 mi!ilitros de orina recien emitida, apareciendo en pocos minutos un color verde que persiste. La prueba puede lIevarse a cabo colocando un panal hurnedo ° un papel filtro mojado de orina.

Otra prueba para el Beida fenilpiruvico, se Ileva a cabo mezclando volumenes iguales de ori na y sclucicn al 0.1 % de 2-4 dinitrofenilh idracina, en ilcido clcrhidrtco 2N. La acariclon del enturbamiento y de un praelpltado amarillo significa resultado positive.

Analizando la sangre para comprobar la presencia de una concentracibn elevada de fen ilal anina. Para ella se emplean metodos crornatonraflcos y enaimatlcos.

3. MACROCEFALIA.

3.1 OEF INI CION Y ETiD LOG IA.- Etimol6gicamente el termlno mao crocefalia proviene de! vocablo griego "Makrcs" que significa grande Y "Kephale" que quie re deci r cabeza. Refiere un al argamiente del craneo cUYS parte posterior ofrecs un volumen exagerado. EI tarnefio excepcionalmente grande en este trastorno, se debe sabre todo, ala p roliferscion de tejido glial en la sustancia blanda de los hemisferios, comprametiendo sabre todo al IJI ventr iculo,

La macrecefal la tamb ien es II amada par muchos auteres como megalen' cefalia 0 macroencefalla.

343

32 CARACTERISTICAS.- La macrocefaHa es una causa rara de agrandamie'nto de la cabeza. EI cerebra esta malformado y StJmamente aumen.tado de volumen; sa han descrlto eases en los que el cerebro ha pesado mas de

2,500 gr_

Walter Swoboda, refiere que la macrocefalia. "es un p~ocesa de rara inci: dencia, con evidente entidad nosologica p~opia y ,c~ractenzado par una cas: onstante elevecion de I as fosfatasas alcahnas v acldos del sue ro y engrosa~iente oseos, principalmente en la b6veda craneana yen los huesos largos de

las extremidades inferiores".

EI reeian nacido tiene las fontanelas grandes y las sutures anchas. EI ~r~neo empieza pronto a agrandarse rapidamente, adoptando una forma tiP" camente hidrocefalica, permanaciendo abiertas las fontanelas y las. suturas. LoS pacientes sin embargo, no presentan los signos oculares de I a h ldrocefa-

lla.

EI desarrollo mental v f[sico se retrasa intensamente, yen muchos casos se presentan convulsiones. EI retraso no as progresivo, excepto en unos pocos cases, pero al igual que la mayoria de los pac~entes.con. graves defectos, los macrocefalicos mueren pronto debido a una lntecclen tntercurrente 0 a

una convulsion.

Tambien se observan en la macrocefalia, caracteristicas como: la epilepsla, trastornos de la visiOn y sebre todo trastomos neurologicos por la paquer'iaz del tercer ventriculo y de los venmculos laterales, en el cerebro.

3.3 CLASIFlCACION.- En la macrocetalia se observan:

1.- Las macrocefalias simples ° prirnarl as; en I as cuales, el ce.rebro es n~r· mal, se presentan indices de inteligencia elevados, norm ales 0 balos, can a Sin

epilepsla.

2.- Las macrocefalias secundarias; en las euales, el cere.bra presen~a.otr~s anomal ias diversas. frecuentemente asociados con epllepsia y/o deficiencia

mental.

3.4 DETECCION.- Los indicios cllnlcos que Ilevan a la detecc~lm de la enfermedad se basan en el volume" excesivo del craneo, con ventr ieule pequefios, cef~'eas constantes, trastomos visuales y auditivos, debilidad en los movimientos e incluso retraso mental.

Como tecnica de deteccion son muy utilizados los raves X. sobre todo para cescartar la presencia de hidrocefalia en el paciente.

I'.

4. HIDROCEFALIA.

4.1 DEFINICION DE HIOROCEFALlA.- En el hornbre.Ja e~fermedad Ilamada hidrocefalla se rementa a la historia antigua y el mteres per esta

entidad se ha mantenido siempre.

Etimologicamente el termino hidrocefalia, proviene del gri;9O, HID~OS " I iquido y KEPHAL~ "" cabeza. Se refiere al aumento del l iquido cefalo raqu ideo en I a cavidad de los ventr ieulos cerebrales 0 fuera del cerebra entre

344

las meninges, que con frecuencia provoca un aumento del volumen del cra· neo.

La Hidrocefalia es ternbien Ilamada mas inadecuadamente hidroanencefalia, este es un te rmino mas bien vago aplicado a los cerebros farmados por un saco membranoso fi no y transparente que reemplaza a la mayor parte de los hemisferios cerebrsles [Creme y Sylvester, 1958).

Es dif icil estimar la incidencia de hidrocefalia entre los subnormales profundos. Las posibilidades de vida son logicamente bajas en los casos graves y la incidencia varia grandemente de acuerdo con los grupos de edad estudiados. Sin embargo, la hidrocefalia es una de las mal formaciones censenites mas comunes, y muchos cases son adquiridos postnatal mente.

4.2 ETIOLOGIA DE LA HIDROCEFALlA.- Es ya conocido que el Ii· quid 0 cetalo raqu Ideo es secre tado principalmente 0 total mente por los plexos coroides y que "circula" lentamente a traves de los orificios de Monroe y el acuecucto cerebral (el Acueducto de Svlvio}, alcanzando el espacio subaracnoideo a traves de los orificios de Magend ie y t.uschka. La forma en que es absorbido esta menos definida. Una pequefia cantidad es absorbida probablemente en el canal vertebral, pero la mav or la del l iouido pasa a traves del vertex del cerebra para ser absorbido, quizas par los cepilares del espacio subaracnoideo a treves de los espacios intracerebrales de Varchow - Robiin que rodean algunas de las venas, 0 por las vellosidades aracnoideas que se orovectan en los senos venosos de I a duramadre. Es de importancia cualificar el termino "circulaclon' en relaci6n con e1 movimiento del I iquldo cefalo raqu ideo. En condiciones normales, el flujo es muy lento y a modo de oleadas, es decir, a un lado y otro de los oriflcios. Sin embargo, el movimiento libre es esenciat. siendo su total detenci6n seguida par el desarrollo de hidrocefalia. En teor ia, la hidrocefalia puede desarrollarse de una de las tres maneras siguientes: Por hipersecreci6n de Liquido cefalo raqu ideo, 0 por fallo en la abo sorci6n del I iquido. En I a practlca, 18 hlpersecreeion no ha sido cI aramente demostrada y puede como maximo, ser una causa rara, EI caso del fallo de la abo sorci6n es mas evidente, pero este mecanismo no pareee ser causante en la me' yoria de los casas, La obstruecion fisica de I a v ia del L.C. R. puede, por otra parte, ser infe rida a partir de la h istori a cl [nica a demostrada en lntervencion o autopsia. Sin embargo, el mecanismo permanece oscuro en una considerable proporcion de casos.

Uno de los lusares mas comunes en que la obstrucci6n tiene lugar es el acuedueto cerebral, la mas estrecha y precaria parte de la via del L.C.R. EI tao mana m inimo del acueducto compatible con el libre flujo es, sin embargo, todavia incierto (Beckett, Netzky, y Zimmerman, 1950). Canales muy estrechos e lnctuso algunos completamente ocluidos, en apariencia por un septum 0 membrana han sido encontrados a veces por Crome y Stern y atros autores en cerebros no hidrocefal icos. La obstrucclon del acuedueto cerebral puede estar causada par una malformaci6n, tal como estenosis. Ademas del simple estreehamiento. otras formas de anornatia del acueducto han sido descritas por muchos autores, por ejempio Ml?nozzl y Cagnoni (1958). En algunos cas os el acueducto esta ahorquillado, es Jecir, diyidido en .... arias canales I/erticales es· trechos, algunos de los euales terminan ciegamente. Puede estar ocluido tam-

345

bien por un septum, tejido de granulation y tejido gli6:ico intra 0 periventr~· ru lar. La oclusi6n por neoplasias no es frecuente en la intancia, aunque ha SI' do publlcado en unos poeos casas de neurofibromatosis V otros tumores. ~ h a descrito una forma hereditaria de hidrocefalia ligada al sexo y su patogenla sa ha atribuido a la estrechez del acueducto (Edwards, Norman y Roberts. 1 9 61, Warren v Zie ri ne, 1963).

La obstrucci6n puede tener lugar tambien en I D'S orificios. En el caso del orificio de Monroe, puede ser deb ida a un quiste 0 poiipo que causa hid~?Ce. falia unilateral pero esto es raro en los retrasadas mentales. La obstruccicn a nivel de los orlficios de Magendie y Luschka es mas comUn. Ganeralmente as el resultado de la i nflamaci6n, pero tambien puede estar causada por mal formaci6n tal como atresia de los orlflclos de Magendie y Luschka a par un septum qu'e cubre la parte baja del techo del cuarto ventr iculo, como probablemente, suceda en algunos cases del Sindrome de Dandy Walker.

A nivel de ta tienda del ce rebelo, el flujo puede ester obstruido par he· morragia subaracnoidea 0 adhesiones postmen ingiticas alrededor de las cisterrvas basales (I as cisternas interpeduncular y ambiens], La aracnoidltis cistiea puede estar presente en algunos de estos cases.

El espacio subaracnoideo, que esta sabre los hemisferios cerebrates, pucde estar igualmente ocluldo por sdhesiones meningiticas a sangre extrabasada. Se ha sugerido tarnblen que Ia oclusi6n a este nivel puede ser debida a la BCU' .nutaclon de material adventicia en los fagocit05 proliferadcs, como en eJ gar· golismo 0 en la enfermedad de Hand·Schuller Christian.

La posibilidad de hidrocefalia ocasionalmente causada par tromb~sis de los sen OS, as generalmente fatal, perc unos poeos casas se recu~eran 51 s?la· mente esta afectada una parte de los senos. EI coagula se recanallza posterrormente. Sin embargo, la alteraci6n cerebral habitual en estas clrcunstancias es la encefalopatia bliotica, con a sin hemorragia de las venas corticales secundariamente trombosadas y solo con dilatacien ventricular exvacuo.

La hidrocefaHa congenita esta, con frecuencia asociada con una 0 mas anomal ias de la serie eranecrraqulsqvisls. Recordaremos que el conjunto de! Sistema Nervioso Central se desarrolla a partir del sumo neural par funciOn, en la I inea media, de sus pliegues neurales. EI te)ido mesoderrnico producido en el cu rso del desarrollo pestarlor a rnusculcs y huesos, se insinua entre el tuba neutral y la superior dorsal del embri6n. 51 este proceso es interferido, el de· sarrrotlo del sistema nervioso puede mostrar evidencias de cierre imperfecto. Todas las anomalias del tipo "squisis" estan caracterizados por tal funci6n incompleta de la linea media del canal neural, y el desarrollo imp~rfecto asociadc del cerebro 0 medula espinal se designa algunas veces como dlsraflerno.

En casos de esptna bifida quistica asociada con hidroeefalia, el cerebra Oiesenta otra anomal is y la malformation de Amold Chiari.

La h idrocefal la, en algunos casos de espina b ifida qu istlc3: puede ser co· nunicante es decir hay comunicaci6n entre la envoltura espmal y los ven· [rlculos ce'rebrales. Cwando esto tiene tugar, I a ci rculaci6n del L.C. R. esta obs·

i.

346

truida en el espacio subaracnoideo al rededor del foramen magnum 0 por enct. rna ~e, el;, el bloqueo esta producido, quizas, por congesti6n seguida de arae_ nOldltls discre ta 0 por la accion obturadora de las partes herniadas.

La h idrocefalia puede estar asociada Con otras anomal ias todav ia mas rares. como un desarrollo imperfecto del vermis cerebelosD, generalmente designado como Sindrome de Dandy.Walker.

Ha Sid? sugerido que la hidrocefalia puede estar causada tambien per et desarrollo lmperfecto del espscto subaracnoideo. Este espacio esta ausente en la vida embrlonaria temprana y formada mas tarde por desdoblamiento ho~izontal de la unica membrana en aracnoides y pia. Si el desdoblamiento es irnperfecto, el espacio subaracnoidea permanecera parcial a total mente impermeable al L.C. R.

Otra causa ocasional de la hidrocefalia es la hemorragia que tiene lugar en el nacimiento 0 poco despues, La sangre puede obstrul r el acueducto 0 el espacio subaracnoideo y la oclusi6n puede ser inmediata 0 retrasada es deeir siguiendo la posterior organizacion del coagulo 0 la formacion d; adheren: cias.

~a infecci6n es la ,causa mas comun de la hidrocefalia adqui~da. La patogenla puede ser relatlvamente simple en tales cases. En el estadio agudo, el acueducto esta bloqueado par pus y mas tarde por gliosis intra 0 periventricu. lar, 19ualmente, los orificios y los espacios subaraenoideos pueden estar obstruidos por exudado durante los estadfos agudos 0 posts riormente, por tejido d~ 9~a,nuraci6n y adherencias, Sin embargo, merece I a pena senal ar que la me. nlngltls es frecuente en casos de hidrocefalia eongenita. Ya que muchos de estos ul!imos no son identificados como tales en el nacimiento, pero desarrollan los nnrneros signos s610 despues de iniciada la infeccion. la naturaleza congti. nita de I a h idrocefalia permanece sin detectar.

,LOS quistes.y tumores son causas raras de hidrocefalia en la infanciay lac;a~cla. ,Los papllornas de los plexos coroideos suministran probablemente,el ~nlco eJemplo de hidrocefalia producida por hipersecreci6n del LC.R., pero rncluso esto es algo dudoso (Lauranse , 1959).

4.3 CARACTERISTICAS DEL NINO CON HIDROCEFALlA.-

4.3.1 Anatom ia Patologica.- Cualquie ra sea I a causa de I a hidrocefalia, I a presion intracraneal se encuentra persistente~ente elevada y el agran. damiento ventricular progresivo producen cambios atr6ficos secundarios especialmente despues de que las sutures, se han cerrado y el craneo esta rigldo, Las partes que hay sobre los ventriculos estan adelgazadas, Las circonvolucio. nes, a m~n~do, parecen excesivamente acentuadas -poligiria-. EI cuerpo caIloso esta srarnpre adelgazado y el septum pellucidum puede estar fenestrado o ausente. EI cierre de las fontanel as y suturas craneales esta retrasado. La baa se del crimeo puede estar aptanada 0, por el contrario. distorsionada,

EI revestimjento ventriCUlar, es a menudo, I iso, pero puede ser rugoso Y tachonado con granulaciones ependimarias, Los diverticulos ventriculares, pueden formar cavidades irregulares, algunas veees trabeculadas, en el interior

347

de III sustancia blanca. Los gangJios basales estan comprimidos y la alineaclon del trenco cerebral con el acueducto de Si~vio e5ta alterada. ~~to. junto con l,a ob1iteraci6n virtual del espscio subaracnoidao p~r compre~s,on ,contra,:1 eraneo, 51 no cede durante mucho tiempo, obstacuhz~, adem as la Ct.rcul~lon del L.e.R. La dilataci6n del tercer ventr iculo, con presion sobr~ el hl~,otalamo ha sido considerada por algunos autores coma resPol'lsabl~ de infantilismo ?, por el contrario pubertad precoz. Los nervios craneales estan: a menudo, estiradcs con la consiguiente oftalmoplejia y otras formas de paresta.

4.3.2 Manifestaciones Clinicas.- Las fontanelas se distienden v estim moderadamente tensas y el craneo se agranda en todas direcciones, I as ceo jas se h acen prominentes; I a escler6tica se hace v_islble por encim~ ?el iris, debido mils bien ala re trscclon del parpado superior que a I~ presion s,obre I.a orblta: el cuero cabelludo se torna brillante y sus venas sa dilatan: La impostbilidad de mirar hacia arriba. el estrabismo, los reflejos hiperactivos, ta tigera displejia y la atrofi a oPtica son manifestaciones adicion ales. Par otro I ado el edema en las papi! as se presenta muy raramente en e! nino,

La cabeza se destaca frecuentemente par la prominencia de las protuberancias frontal y parietal, con una notori a desproporci6n entre el tamaf'io de I a cabeza y las medidas de I a cara.

Las deformidades del cerebra congenitas 0 adqulrldas, astan casi slernpre relacionadas can una marcada deficiencia intelectual.

AI hablar de las repercusiones de la hidrocefatia congenita, estas se asocian generalmente con otras anomal ias del desarrollo, como el enani~mo, ~I lablo leporino,la espina b ifida, ei pie zambo y el encefalocele. La atrofla optlca es frscuente. Los ninos hldrocefalicos que no mueren al nacer adolecen gene ralmente de se ri as imperfecciones mentales. Hay casas que s610 a.dolece,n d.e ligaTas deficiencias intelectuaies, pero la mavoria tiene una m~nt~lldad disminuida. Los pacientes son general mente afectuosos: ~n:'ables Y JOVI ales, de movimientos terpes y pes ados y a vsces les resulta diflcil alzar I a cabeza y manteneri a erguida; las convulsiones no son raras.

con respecto a I as repercusiones de I a h idrocefalia adqulrid a, e~ta:' pueden producir una total 0 parcial detenci6n del desarrollo mental, perdlda de las funciones que ya posee el paciente, ° un cambio general de la cond~cta afectiva, social y de adaptaci6n. En I as enfermedades agudas de I a conciencia se observa desde una somnolencia 0 leve delirio, hasta el coma profunda. Los males crenlcos afectan la memoria, el [uicie, la comprensi6n y la capecidad de comunicaci6n verbal. EI nino que empieza a hablar antes del comienzo de la enfermedad pierde ellenguaje, total 0 parcialmente, si no aprende a~· tes queda mudo 0 aprende tarde yen forma incompl,eta. Pu~de haber atasia motora y sensorial, perseveracicn, torpeza motora e lncspacidad para I,a leetura escritura 0 nurne ros. EI dolor de cabezs es uno de los achaques mas frecue~tes y tiene una impo~tancia especial para la diagnosis cuando va acompa· nado de vertigo y vemi tos,

!,

44 CLASIFICACION DE LA HIDROCEFAlIA.- Segun la region afec· tada, ia hidrocefalia, puede ser interna 0 externa, La hidrocefalia interna. es·

1,.

348

til caracterizada por I a acumulaci6n exceslva V elevada presiOn del I iquido~. falo raqu ideo dentro del sistema ventricular. La hidrocefalia externa esta reo fe rida a I a acumulacibn pasiva de I iqu ido cefalo raqu ideo en el espsclo subaracnoideo, en casos de atrofia V retracclon cerebral causaclos par encefalopat ia glibtica.

Segun su aparicion la hidrocefalia, puede ser congenita 0 adquirida. La hidrocefalia congenita puede obedecer a traumatismos. enfermedades infeeci os as en el momento del parte 0 poco despues de el como la s 'fitis 0 tuberculosis. La hidrocefalia adquirida frecuentemente es ocasionada por infeeciones como meningitis a encefalitis, como tambien puede deberse a tumores cerebrales. obstruccibn del aeueducto de Silvio 0 la oclusi6n del IV ventrjeu- 10.

4.5 DETECCION DE LA HIDROCEFALlA.- La hidrocefalia es una en· fermedad, que puede ser detectada, por significativos signos cl inicos como son, frecuentes dolores de cabeza, acompai'lados de yertigo y v6mitos, promlnencia de las protuberancias frontal y parietales, ocasionando una despropor· ci6n entre el tamai\ode la cabeza V las medidas de la cara:v ciertos trastomos que pueden ser divididos en:

Trastomos del lenguaje: Siendo surnamente resaltantes, la afasia, disartria, sordomudez, y trastornos lntelectuales que irnpiden la educaciOn de la funci6n del lenguaje.

Trastomos del desarrollo: Los rnusculos de las extremidades, se encuentran disminuidos en su volumen y tamblen en 5U longitud, sa observa una falta de desarrollo en las extremidades y pueden lncluso estar paralizados. Y

Trastomos intelectuales: Se observa una detenelon del desarrollo ps'qui· co. presentando retardo mental: pero si el eerebro no estuviera grave· mente mal formado, la funcien mental permaneceria en un estado 50rprendentemente buena; los niPlas can corteza delgada como un papel tienen a menudo un coeficiente intelectual que oscil a entre los I (mites normales.

Asimismo, una de las·tecnicas mas utilizadas en los nosocomios, es el ernpleo de los Ravos X, para observer n itidamente el tipo de hidrocefalia padeci· da.

5. ACROMEGALIA.

5.1 BREVE REFERENCIA HISTORICA.- Si bien es cierto, se reportan muchos casos de Acromegalia desde mucho tismpo atr<is, fueron Saucerotte (1712), Aubert (1822), Friederich (1868) quienes observaron y publicaron cesos con sintomas de Acromegalia, fue PIERRE MARIE quien describe en 1886 bajo el nombre de Acromegalia una hipertrofia singular no congenita de I as extre midades superiores. i n1eriores y cefalicas.

Despues de la description de Pie rre Marie I as observaciones se multiplicaron. resal tando:

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349

En 1843, Collins revisa 83 cas os de acromegalia.

En 1897. Maximiliano Stenberg, reune 210 cases con 47 necropsias. En 1932 Atkinson analiza 1319 casos de Acromegalia hallados en l a literatura con 365 autopsias.

La tesis de Souza· Leite. hecha bajo la inspiracibn de Pierre Marie, constituye el primer trabajo de conjunto sobre la acromegalia. oeben menclonarse los trabajos de estudiosos, que han procesado la sintomatologia y radiologia de la enfermedad: Duchesneau, Santon y State. Beclere V Jaugeas; Q:lpenhelm, Cushing, Davidoff. Toupet e Infront.

Las primeras tentativas quirurgicas de Von Eigelsberg, Hochenegg y cushing, han sido seguidas par Legeni, Toupet V otros en Francia V por Eliseo segura en Argentina.

5.2 DEFINICION.- Etimologicamente el termlno Acromegalia proviene de los vocablos 9rie9OS, "AKROS" que signi fica punta, extreme. y "ME· GAS" que quiere decir grande.

La acromegalia es una enfermedad producida por un exceso patologico de la hormona Somatotropina de la Andenohip6fisis que estirnula el crecimiento del tejido conectivo, cartilagos y huesos, de las porciones distales de la economia principal mente, pero tam bien afecta a las v isceras, columna vertebral, etc. Habitualmente 58 presenta asociada con una adenoma e051n6filo del 16bulo anterior de la hip6fisis. Este adenoma origina grados variados de agrandamiento glandular y determina eurnento de tamai'io de las partes acrales V de las visceras. No es una enfermedad rara V ataca a todas las razas.

Esta enfermedad ha sido reproducida experimenalmente en los animales. especificamente en el perro, administrandoseles durante alglln tiempo la hormona de crecimlento, Estos animales se ponen lentos, pesados con un gran desarrollo del hueso maxilar, de la lengua. de las patas y de los organos internos.

Es conveniente aclarsr la diferencia entre gigantismo V acromegalia, ya que ambas sa deben a un aumento en la produccien de la STH, debido generalmente a tumores de la Adenohip6fisis; al respecto Ganong plantea:

"Los tumores de celulas acid6filas de la pituitarla anterior secretan gran· des cantldades de hormona de crecimiento produciendo gigantismo en los nii'los y acromegalia en adultos ( ... l",

La diferencia radica en el tiempo de su aparicicn, va que cuando el fenc· rneno causal sa produce antes del cierre de los cart [lagos epifisiarios, el cuadro cl inico se conoce como GIGANTISMO. en donde el crecimiento es longitudinal pe ro proporcionado y puede presentarse en el nifto hasta I a pubertsd. Por otro lado, la ACROMEGALIA sa produce descues del cierre de los cartilagos epifisiarios produciendo un crecimiento desproporcionado del cuerpo en longitud, anchura y espesor; se considers clilsicamente como una enfer· medad que ocurre descues de la oubertad.

5.3 ETIOLOG IA.- Es conveniente, para entender I a e ti olog is de 1 a aeromegalia gigantismo, detail ar la funcion sornatotropa del organismo.

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350'

La Somatotropina 15THI, constituve un polipeptido cuya secuencia de aminoacidos as bien canocida. Es secretada por un tipo especial de celulas eosinbfilas de la hip6fisis. Sa sabe poco sabre su mecanismo de accion; pero existe evidencia de que:

a) Tiene una action estimul ante muy intensa sobre el crecimiento en el hombre; su acciOn metabolica es notable en los j6venes con hipopituirismo.

b] Actua sobre los metabolitos hidrocarbonados {acci6n hiperglucimian. te, sobre todo en situaciones de glucemia baia), proteieo Idescenso de la urea en la sangre y orinaeon efecto anabolizante),lipido (aumento de lacifrade acidos grados no esterificados en la sangre.

c) Fuerza la actividad de otras secresiones glandulares. Sinergicamenlll con las hormooas del ovario estimula el crecimiento de los conductos y albeo. los mamarios y la secreci6n de leche; refuerza la acciOn del ACTH sobre h. glandulas suprarrenales, aumentando su peso cuando se administra simulta. neamente con el, aumenta la propiedad que tiene la hc:mona hipofisiaria as· timulante de las celulas intersticiales de aumentar el paso de la prostata ventral en la rata macho hipofisectomizada y de aumentar el peso uterino en la rata hembra ala cual se Ie ha extirpado I a h ip6fisis, las adrenales y los ovarios.

d I En su funcion anabolica, la 5TH sa opone a los efeetos del ACTH. Es· to es particularmente allidente respeetoa I a formaci6n de anticuerpos y a 18 resistencia a la infllccion. EI ACTH provoca una depresi6n del nivel de anticuerpos cuando sa 8dministra durante el periodo de inmunizacion, a 10 que sa opone la hormona de crecimiento 5i se administra simultimeamente.

Ahora bien, las lesiones de la Hip6fisis 0 Pituitaria (liamada as i por An· dris Vesalio), pueden ser slrrtornatlcas 0 puede manifestarse por defectos locales y en otras ceasiones se torn an patentes por hipotunci6n 0 hiperfunei6n; es en ene ultimo tipo de lesian, patente por hiperpituitarismo, en donde se ubica la Acromegaliay el Gigantismo.

Et Dr. Robbins Stanley, refirilindose al hiperpituitarismodice:

"I ... ) en el sentido que suele darse en cl inica se limita a los s indrornes relacionados con produccion excesiva de hormona del crecimiento por adenoma acidofilo. Cuando el adenoma nace antes de que las ep ifisis h. yan consolidado en el nirio, produce gigantismo y en el adulto Acromegalia" .

Aqu i Robbins sel'lal a que el h ipe rpituitarismo se refiere a cu ad ros que por accian de la formaci6n de un adenoma que produce excesivamente honnon. de crecimiento, puede producir acromegalia 0 gigantismo, dependiendo e5to ultimo del momento en que nace dicho adenoma.

Segun 18 Ora. A!Jles B. Russfield, el exceso de hormonas somatotropina tiene dos efectos pat6genos, relacionados con sus aceiones:

a} La acclon somatotrcfica que interviene en el proolc crecimiento Y la sintesis de las proteinas. Expesendose claramente es ta actiOn en la acromegalia. Y

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351

b) La accion diabetogena 0 inmovilizante de las grasas.

Por 10 tanto el aumento de la hormona 5TH, que origina I a acromegalia y gigantismo, son causados en la gr;rl mavor ia de los casos por un adenoma 0 tumor hipofisioari o. aunque tamblen sa presenta en otras condiciones por: carcinomas, sarcomas, quistes, hiperplasia simple de celules eosin6filas.

En cuanto al tipo de adenoma 0 tumor de estas enfermedades, existen dos verslones, segun el Dr. Pasqualini:

1.' EI adenoma acromegillico es un adenoma 1e celulas somatotrofas ti· picas con voluminosas granulaciones eosin6filas. Este adenoma es de volumen limitado que pasa de 20 mm. de diametro, y no afecta a la sill a turca, aunque s610 por excepclen es axpanslvo. Estit constituido por masas de celulas h ornogenas, con abundante granulos y sin mitosis evidentes y con un elevado contenido de 5TH.

Esta es un concepto antiguo del tumor y solamente en un 200/0 de casos re fiere a la acromegalia, y gigantismo.

2.' En un BO% de casos el adenomapresenta las siguientes caracteristicas: volumen mayor, y expansion mas frecuente, estructura h istologica variable, falta de granulaciones acidofilas tipicas.

En los easos exeepcioneles producidos por otros tipos de tumores es posible que incluyen celulas productoras de 5TH que estimulen a las celulas 50- matotrofas vecinas.

Hasta cilora se ha expticado, que estas enfermedacles se deben a un exeeso de 5TH debido a la presencia de un adenoma 0 tumor, que se asienta en las celulas glandulares de la adenohip6fisls; pero leomo actUa el exceso de la STH as i producida? La STH producida por el adenoma hipofisiario pasa a la sangre; euva concentraci6n e5ta aumentada y al actuar sobre los tejidos produce los cambios metab61icos caracteristicos. Por otra parte, 18 intensidad de los cambios clfnicos no guarda un paralelismo definido con la concentraci6n, en algunos casos se ha comprobado la presencia de peptidos en el plasma, dtstintos de la STH, pero con actividacl somatctrofe.

Otras funciones de la adenohip6fisis tambien pueden sufrir alteraciones diversas como: insuficiencia tiroidea, adrenocortical, gonadal 0 supresien de la honnona antidiuretica

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5.4 CARACTERISTICAS DE LA ACROMEGALIA.

5.4.1 Caractedsticas F isicas.

5.4.1.1 Manos y pies: La produccion excesiV8 de la 5TH esti· mula el crecimiento de tejido conectivo en cartilagos y huesos, esto S8 rnanifiesta principalmente, en ensanchamiento de las manos y pies, los que aumentan su volumen global adquiriendo las manos el aspecto denominado en 'pala", aumento del dlsrnetro de los dedos (por hipercrecimiento de falanges r partes bl andas). los dedos terrninan en puntas cuadradas y los pliegues pal· ma:"es se hacen mas profundos, axiste una dificultad de flexionar los dedos.

Los cambios en los pies sa traducen en aumento progresivo del nurnere de calzado. engrnsamiento de piet y tejido celular del talon,

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352

~.4.1.2 Attereciones faciales.- Las alteraciones faeiales boo rran la expresron natural,haciendo que todos los acromegalicos se parez. can.

. Se produce un aumento en longitud y grosor de la mand (bula 0 prognattsmo, qu~ alcanza hasta 2 cm., los incisivos inferiores rebasan II los superiores, la nanz se ensaneha y alarga por hipercrecimiento de los huesos y cartiI ago~ propios, i9l;'almente I as orejas se aprecian grandes par espesamiento d~ lapiel y I.os cart ilaqos, Los labios son gruesos y existe macroglosia que lIegB a lnterferir con el habla; se presenta un espaciamiento emptio de los dientes.

En general el craneo parece pequei'lo en relacion a los cambios faciales.

. En cuanto a la plel es eceitosa y engrosada, se acennran los pliegues contribuvende acambios de expresion y mimica.

5.4.1.3 Cerecteristices Corporea General,

. EI aspecto general es caracterjstieo por su corpulencia y

considerable aumento del volurnen acral, cifosls que h ace resaltar el voiu~en de I~ ~ralOs Ilegando las manos hasta las rodillas, se observan detormaClones teraxices.

.En las fase~ initiates as frecuente el aumento de peso, et aumentode t. lIa srempre es discrete y puede ser neutralizado por la clfosis, por aumento del espesor de los discos intervertebrales.

5.4.2 Caractedsticas viscerales.- EI corazon es uno de los 6rga· nos que puede sufr lr un agrandamiento considerable, principal mente en su cavidad izquierda, Ilegando a pesar 1,300 grs.

, Las 'II Isceras abdominales aumentan considerablemente de volumen, destacandose la hepatomegalia, esplenomegalia, hipertrofia de los riflones cuyo peso puede pasar de 800 srs,

De igual manera I a ti roides, scprareneles, el time y el pancreas aumentan mareadamente su volumen. Los testlcutos y ovarios suefen mantener durante cierto. tiempo su volumen y estructura normal; raramente con hipertr6ficos· y ha~ltualmente deseues de una evoluclon prolongada sufren cierto grado de atrofla.

5.4.3 AnomaJias endocrinas.- En Ia pitultarta misma, la mas frecuente es la h ipe rplasia semejante a un tumor, 0 h iperplasia adenomatosa. Se comprueba, tsmblen cambios secundarios en la tiroldes, paratiroides, suo prarenales y gonadas, registrandose una regresion de estas en las etapas finales, al aparecer Ia insuficienci a pituitaria.

.. Las mani festaciones endocrinas secundari as son las sigu ientes: disminu· cion gr.adual del d~seo sexual, con abolicion final y definitiva de la libido y 18 potencia. En la rnujer se produce amenorrea, irregularidades menstruafes.

. L~ .insufici~ncia suprarenal ;u~!e manifestarse por debilidad marcada, ba·

la presion arte rial y pigmentacion.

. ~

353

5.4.4 Datos de laboratotio.- EI 10510ro inorganico del sucre puede estar clavado durante la fase activa,

Las gonadotropina urlnarias astan generalmente bajas. pero pueden ser normales y a veces alta. Se puede presentar glucosuria e hipergtucemia V en ocasiones resistencia a la administracion de insulina. Es frecuente la hipercal-

cemia.

Las pruebas inmunologicas de 121 hormona de crecimiento en la sangre (ga· ncralmente no disponiblesl. dan resultados altos en la fase active de la enterrnedad (cuando se produce exreso de la 5TH). La administracion de glucosa al contrario de 1o que sucede en las persones normales, es incapaz de suprimir el

nivel serico.

5.4.5 Caracteristicas Psiquicas.- No existe acuerdo entre los profeslonales para deterrnlnar I as caracteristicas psicologicas de esta enfermedad.

Rodolfo pasqualini plantea que se han comprobado alteraciones psi copatologicas, sin embargo estas son inespec [ficas e inconstantes, y ~ traducen en; apatia, dismlnucion de la lniclativa, introversion 0 egocentnsmo, depresion, ansiedad y estados de tension. En casos de larga duracion se cornprueba euforia apatica 0 contrariamente, crisis de lmpulsivtdad, ira 0 plrom an [a. Las eslcosis relacionadas con 121 enfermedad son excepclonales.

Algunos enfermos con acromegalia crenice exhiben una conducta psicotica, con depresion 0 epilepsia, pero es aventurado decir que esto es pro' ducto de la honnon a STI-I.

5.4.6 tniciaci6n y Evoluci6n.- La enfermedad en su iniciacion es general mente in sid iosa y de evoluci6n lenta y prolongada. Para su curso total se pueden necesitar de 10· 20 aPl05, rara vez es rapido lIegando a un desenla-

ce fatal en 304 anes.

Aunc;ue la iniciacibn no ecasiona molestias 211 paciente, en algunos eases origina intensos dolores reurnatlcos y de las extremidades, tambien cefalal· 9ia5 agobiadoras, debido posiblemente al agrandamiento de la pltultaria, L.a h ipertrofia puede dar IUgar a otres sintomas de h ipertensionn en la estera \II' sual, que varia desds imagenes borresas hasta ceguera total.

Los cambios faciales y distales son tan graduales y progresivo5 que nadie advierte la transformaci6n hasta encontrarse muy al/anzada. Las fotografias serladas de di5tintas edades del sujeto es recurso para exarnl nar I as transfer-

maciones.

EI transtorno puede detenerse en cualquier etapa, desde aquella &penas perceptible hasta la forma tjpice. Cuando se logra detener a tie~po, antes que haya afectado severamente otros organos, el enfermo sa estabil Iza y logra lle-

var una vlda esencialmente normal.

5.4.7 Caracteristic8$ del Sistema Nervioso.- Los sintomas mas cornunes en I a esfe ra nerviesa son: dolores reumatoides en las extremidades, ecroparestesias, EI estado de los reflejos es variable no acusando nada de part.cul ar. Habitualmente son apaticos presentan t:radil al ia [Ientitud en la pala· bra] y I a intelig11nci a esta disminuida .

'.

354

Comunmel1te son tri stes, muchas veces conscientes de su situacion: pues perciben que en todas partes II aman I a arenclon, La secreclon sudoral estft muy aumentada, esto es debido a pertu rbeciones del sistema neurovegetativo. En casos de larga evoluclen suele observarse atrofia muscular (forma amiotre. fica) con gran perdida de la fuerza.

5.5 CARACTERiSnCAS DEL GIGANTISMO.- EI cuadro caracterjstico de la hipersecrecion de hormona del crecimiento en el periodo prepube· ral, consists en un crecimiento exeesivo, el, cual da como rasultado el 9igantlsmo. En sste cuadro existe un crecimiento exceslvo generalizado sirnetrlcc, tanto del esqueieto como de los tejidos blandos, 10 que se traduce con la aparlcion de un gigante bien proporcionado. AI principio estos individuos se caraeterizan por su fortaleza fisica y su inteligencia. Posteriormente, a medida que el padecimiento avanza puede aparecer la insuficiencia pituitaria, y puede presentarse un estado de extrema fatigabil idad y debilidad, aunque persista el tamano gigantesco. La lesion subvscente general mente consiste en una adenoma eO$inofilo 0 mixto dellbbulo anterior,et cual puede 0 no ser visible radle- 16gicamente. Este cuadro es muy raro y en general no existen d ificultades pat ra hacer el d iagnostico.

EI s indrome de Gigantismo va asociado eomunrnente con retardc mental y dilatacion ventricular.

EI gigantismo presents muchas de las caracteristicas anteriormente sef'laladas de 18 acromegalia.

5.6 DETECCION.- Los indicios basicos para la detection de la Acromegalia son:

1.' Crecimiento excesivo de las manos (aumento del tamaflo de guante). de los pies (aumento del tamano de los zapatosj, de la mand ibula (prognatis· mo del maxitar inferior) y de los organos internos, 0 gigantismo antes del elerre de la ep ifisis.

2.' Amenorrea, dolor de cabeza, disminucion del campo visual, sudation, debijidad.

3.- Elevaci6n del f6sforo inorganico del suero y del metabolismo basal, glucosuria.

4.· Elevaci6n en el suero de I a hormona del crecimiento, sin mostrar dis· minucion despues de la edrnlnls tracien de glucosa.

5.- Rayos X: agrandamiento de la silla turca. Falange! terminales de los dedos en "penachos", aumento del cojinete del talon.

6. CRETINISMO.

6.1 DEFINICION.- Seg(In Alberto Merani, el cretinismo as un estado del organismo caracterizado par una ausencia mas 0 menos completa de las facultades lntelectuales (idlocia), detencion del desarrollo del cuerpo (enanis' mol, yen particular de los organ os genit!lles y frenamiento de las diversas funciones.

355

I.F. Sluchevski sefiala que el cretinismo es consecuencia de la falta de desarrollo de la glandula tiroides; eparece en los prirneros anos de la vida y se exteriortza con sintomas tanto ps iquicos como somatlcos.

Este padecimiento se debe a una deficiencia congenita de l a secrecion de la tiroides y se diferencia del mixedemaen que este es una forma de hipotlroid ismo adqui rido en un periodo mas avanz ado de I a vida, y ef cretin isrno en ni· noS 0 recien nacidos,

6.2 ETIOLOGIA.- EI cretlnlsrno es originado por una insuficienciaen 18 secrecion de la glandula tiroides 0 hipotiroidismo primario conqenito. Se presanta en forma esporadlca, como resultado de atiteosls 0 insuficiencia en el .jesarrollo normal del tiroides, o en forma endemics a causa de deficiencia materna de yodo, 0 por factores gen~hicos. La variedad endemics generalmente 58 acornparia de bacic, rnientras que en el tipo espored icc cornun no hay tejido tiroideo palpable. sa han descrlto algunas variedades de CRETINISMO B DCI GE NO esporadico de tipo farnil lar en las que I a incapacidad de secretar horrnonas tiroideas obedece a trastornos eongenitos de la hormona genesis tiroidea. La presencia de deficiencia titoidea primaria es signa de que en el trascurse de los anos se produclra mixedema juvenil y luego mixedema del adulto.

EI hipotiroidismo secundario se presents en cualquier edad y resulta de deficiencia de tirotropina hipofisiaria por insuficiencia del lobuto anterior de la hipOfisis.

6.3 CARACTERISTICAS.- Los signos y sintomas del crerinismo pusden aevertirse clfnicarnente desde el nacimiento 0 en general en el curso de los primeros meses del periodo neonatal; ell 0 depende de la magnitud de la i~· suficiencia tiroidea. Los niflos son enanos, gruesos y algo obescs, con nanz chata y ancha; los ojos estsn separados debido a una anomal ia en el. desarrollo naso orbital. Los rasgos faeiales muestran labios gruesos, protrusion de ,Ie lengua y plel jaspeada y palida; la actividad Intestinal y el tono muscularestan dismi nuidos: las manos son cortas y anchas; los rayos X muestran gran retraso de la edad 6sea y disgenesia de la ep iflsls: el retraso en la salida de los dientes y la maloclusibn resultan de la macroglosia. Durante la infancia Ilaman la atencion las facies caracter lsticas, eilianto ronco, la [engua grande, que sugie· re el diagn6stieo de deficiencia tiroidea de grado variable.

Su craneo presenta forma irregular y con frecuencia son hidrocefalicos, r,1 cuello es corto y a veces tienen bocio, Hay insuficiente desarrollo de los btganos genitales.

EI intelecto no se desarrolla y el !lil< ico es muy pobre; sa asocla habitual,nen te a retardo men tal. Los intereses se limitan a los instintos al imenticios y ~Iguno otro, pero incluso ellos mismos no estsn muy acusados. Los enfermos son muy indolentes, p asan gran parte del tiempo en la cama y duermen much o. La fijaci6n de la rnemori a esta muy alterada. LoS enfermos, .por lo conun son apaticos 0 apacibles. A veces tienen movimientos estere otipados, como oscilaciones ritmicas de la cabeza 0 de todo el cuerpo. No es rara la sordornudez , La resistencia organica asta dismi nuida y par eso suelen marir j6venes.

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356

7.4 DETECCION.- EI cretinismo se detecta bilsicamente por sus carscteristicas fisicss resaltantes como su baja estatura (enanismo), Ia lengus grande, cuello corte y a veces can bocio. Presencia de movimientos estereotloa -. dos y sabre todo por sus d iferentes grad os de retardo mental.

7, MIXEOEMA.

7.1 DEFINICION.- EI termino mixedema 0 edema mucosa fue propuesto per Ord (1878). Du rante los slguientes cuatro 0 cinco an OS, los hermanos Revardin, de Ginebra y Kocher, de Brena, observaron que despues de la tiroidec tom ia por bocio, aparec ia un cuadro cl inico al que 11amaron mixedema post operatorio 0 caquexia estrumipriva.

La insuficiencia tiroidea primaria ° hipotiroidismo congenito, es dsclr cretinismo, con el trascurso de los anos se convertlra en mixedema juvenil y mas tarde en mlxederna del adulto. Tal es as i, que mixedema, as la insuflciencia tiroidea adquirida en un periodo mas avanzado del desarrollo ontogenEhico del paciente.

7.2 ETIOLOGIA.- EI mixedema, es consecuencia de una insuficiencia hormonal debido a la destruction de la glandula tiroides por alguna enfermedad, 0 por algun procedimiento que suprime la funcion tiroidea como la tiroldectom [a, yodoterapia radiactiva 0 radiacion externa,

EI mixedema despues de una tiroldectorn ia 0 irradiaciOn es mas frecuente que el espon tanao.

7.3 CARACTERISnCAs.- Los pacientes de mixedema tanto juvenit como adulto tienen una forma tipica, caracterlzada por la mirada desviada, los parpados hinchados y alopecia en la porcien externa de la ceja. La piel de la cara muestra un color pfllido cremoso y un tone sonrosado sobre las promi· nencias rnalares. Las afteraciones del color se deben a la anemia acompac'lada de carotinemia. La piel de todo el cuerpo es seca y aspera, EI tejido subcutsneo se encuentra duro a consecuencia de la infiltracion por I iquido intestinal rico en prote [nas. El cabello es grueso, seco, y quebradizo, siendo frecuentemente el enceneclrnlento prematuro. Existe edema en la lengua y laringe, la voz es grave, sf habla es torpe, y hay disminucion de la actividad tanto fisic.a como mental. Generalmente presents anemia, estrec'limiento y mayor sensibllidad al frio. En ocasiones esta aumentada 18 fragilidad capilar.

En las mujeres mixedematosas, las hemorragias menstruales, suelen prolongarse durante el ciCIO evarlcc activo. Algunas se qUejan de cinorrea constante, coriza a sordera, debilidad muscular 0 miotonia. Tambien se observan trastomos en el sistema nervioso central y nervios cranesles y perifericos.

La situeta cerdisca puede ser mas grave de 10 nonnal, debido en parte.a la dll atacion. pera sabre todo 01 derrame perlcardico. El desarrollo esqueletlco generalmente es normal en el enfermo mixedematoso adulto, perc en la,S adolescentes esta muy re trasado EI tiempo de rel aiecion d~ los reflejos tend I' \"lOSOS ororundcs suele estar disrninuido de modo carecter istico en pacientes con mixedema.

351

De igual manera se observan en casi todos los pacientes trastomos psicopatol6gicos, pero en algunos de ell os, a causa de estes alteracionas, se desencadenan psicosis 8gudas muy mani fiestas. Las alte raciones psicopatoloaicas especificas del mlx edematoso son laxitud, indiferencia hacfa el medio, apatia, lentitud de los procesos del pensamiento y cierta debllidad intelectual y de la memoria.

7.4 DETECCION.- En la de teccion del mixedema tiene gran importancia fa presencia de sintomas tisicos. La piel y el pan ieulo adiposo estan engrosados. Es muy acusado el edema de l a cara. los lablos, el cuello,la nuca y los dedos de fa mano y el pie. La piel es compacta y no deja huellas al apretarla can el dedo. EI pelo se cae. Hay modificaciones treficas de las ufias y los dientes. La temperatura corporal es baja. EI pulse es lento. EI habl a es incornprensible y se dificulta su articulaci6n.

8. MfCROCEFALIA.

8.1 DEFINICION.- Etimol6gicamente el te rrnino microcefalia, proviene del vocablo griego "M I KROSI! que significa pequei'lo y "KEPH ALE" que qdiere decir cabez a, Sa refiere ala pequel'lez del cranec que coincide con una derencicn en el desarrollo del cerebro, acompaf\ado general mente por retardo mental.

8.2 ETIOLOGIA.- EI termino microcefalia es un termlno puramente descriptivo que abarca gran varied ad de trastornos, e! rasgo cI inico principal es l a existencia de una cabeza pequei'la y de configuracion pecu!iary de re tra- 50 mental.

Se han realizado muchos intentos, sin exitos para aclarar, la etiolog[a y c eslficaclon de I a microcefal ia. Casi todas las causas conocidas de retraso mental, pueden impedir el crecimiento del cerebre y del cranec. asi como no se puede inferlr las causas ante la presencia de microcefalia unlcarnente. Algunos autores han sugerido que el termino "microcefalia verdadera" sea aplica· do a cerebros que 5610 tengan pequenez sin signos de degeneraci6n y que los otros sean designados como "microcefal ia secundaria", perc es dif [cil ver I a '/entaja de tal clasificaci6n.

8.3 CARACTERISTICAS Y ClASIFICACION.- En el nino de diez g', os un per irnerro cefatico menor de 46.5 cm. ya es considerado como anor· mal. La microcefalia se acompar'la de disminuci6n de la masa del cerebro. Y sa han descrito dos tipos de trastomos patologicos. En uno no hay atteraci6n II,as que, el tamanc. y el cerebro a excepcion de que es mas pequefio, es de ,"pecto normal, Esta es la Hamada MICROCEFALJA VERDADERA. EI otro ~"o consiste en una detencion focal del crecirnlento, ya sea par un defecto . "bnonario en el desarrollo de una parte del hernisfer!o cerebral [esquicen-

t~la) 0 por una enfermedad adquirida que ha causedo destruction de uno Clrflbos hemisferios cerebrates (mlcrocefaria encetaloclestica}, correspondiendo a la Hamada MICROCEFALIA SECUNDARIA.

358

La microcefal ia verdadera, es considerada por Pen rose (1963), como un defecto hereditario, puede presentarse en varios rniernbres de una generaci6n en una familia, y a menudo esta ligada a un gen recesivo. La cabeza tiend. a ser extraord inariamente pequefia y par 10 general mide 32.5 cm. 0 menos de circunferencia. Suele ser simetrica y como falta la prominencia frontal se pa. rece al crimea de un simio. Las orejas son grandes y con frecuencia deformes. EI cuadro neurol6gico as variable. Todos los pacientes presentan re traso mental simple de grado moderado 0 intense.

Los enfermos que sufren de tencion focal del desarrollo del cerebra 0 destrucclon del tejido cerebral, 0 sea esquicencefalia y microcefal ia encefaloclas. tica, (microcefalia secundaria), presentan gran variedad de manifestaciones clfnicas, EI estado mental en los casos mas impresionantes suele ser el que sa observa en el retardo mental y todas las funciones cerebrales estan muy poco desarroiladas. De hecho, en algunos casos los hemisterios cerebrales solo estan representados por membranas que alojan un I jquido claro 0 amarillento, hidromencefalia. En otros casos en que el defecto cerebral esta I imi tado a un hemisterio 0 a una parte de el, se observa hemiplejia can pequefiez del brazo y pierna, hemianestesia franca, hemianopsia hom6nima y convulsiones, con manor grado de retardo mental. La parte del craneo que comprende al hernlsfsrio afectado es menor, y en I as radiografias se observa engrosamiento del frontal y parietal, 851 como alargamiento de los senos paranasales.

LECTURAS R ECOMENDADAS

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GLOSARIO

ABARITONADA

;:> icese de la voz parecida al baritono, y de los mstrumentos cuyo sonido tiene timbre sema· jante.

(Del grie90: akros, 10 mas alto 0 extreme) adj. D icese de la parte distal de las extremidades 0

mas sal iente del cuerpo. .

Parestes ia extrema 0 notable. Parestesia de las extremidades caracterizada por ac:cesos de

sensaci ones de cosquilleo, torpor y rigidez de los dedos, manos y antebrazos principalmente.

(Del gr. aden, glilndula, y el suf. oma, indican. do tumoracion). Tumor epitelial, benigno ga-

neralmente de estructura semejante a una 91 andula.

(Del latin adventicius). Adj. Accidental 0 ad· quirido que se encuentra fuera del lugar normal u ordinario. f. Tunica extema de una arte· ria.

AFASIA (Del gr. aphasia; de a- y phasis, palabra; ter· mino gene ral para el trastomo, defecto 0 per· di~a de la facultad de expresion hablada, escnta 0 mimica, a causa de una lesiOn de los centros ce rebrales,

ALOPECIA (Del gr. alopekia, de al6pex, zorra). Calvicie, deficiencia natural 0 enormal de cabello.

ANABOLlCA· ANABOLISMO; (Del gr. anabole, progresian). Todo proceso constructive por media del cual las sustancias simples se convierten en compuestos mas cornplejos por la accion de celulss vivientes. Primera tase dei metaboltsrno en ooosici on al catebelismo.

ACRAL

ACROPARESTESIAS

ADENOMA

ADVENTICIO

ANAATRIA

ATRESIA

BORBOTEAR

CAOUEX fA ESTRUMIPRI· VA

CIFOSIS

CLiNODACTILIA

CORIZA

CRANEOR RAOUISOUISIS:

DERMATOGRAFJA

DERMATITIS ATOPICA DISRAFISMO

DISARTRIA

DISCERNIMIENTO

ECZEMAS

ENCEFAlOCELE

tOSINOF1LO

361

(Del gr. anarthros, inerttculado}. Sin articulaciOn; imposibilidad de articular distintamente los sonidos.

(De a - y el gr. Tnlsis, agujero). ()clusion de una abertura natural.

Hablar confusa V atropelladamente_

Mixedema producido por la extirpation del tlroldes.

(Del gr. Kyphos, encorvado hacia adelante). Curvatura anormal con promineneia dorsal de la columna vertebral.

(Del gr. Klinein, doblar y Dactylos, dedos). Curvatura a desviaci6n permanente de uno 0 mas dedos.

Del gr. K6rydsa, destilaci6n, catarro]. Afec· cion catarral de la mucosa nasal, asoeiada con derrame mucosa por I os oriflci os nasales.

IDe eraneo, el gr. rachis, raquls y schisis, hendldura), Fisura 0 hendidura conqenlta de craneO y columna vertebral.

(De dermato . y el gr. graphein, descrlblr, escrlhlr] Descripdon de la plel,

Eczema ah~rgica.

oisrafia: (De dis - Y el gr. rhaphe, sutural. Momal ia en la oclusi6n 0 coalescencia del tube neu ral primitivo y otros rafes I aterales, de la que son consecuencia la espina b iflda.Iabio leporino, etc.

(De dis· y el gr. arthron, artlculaclon). Grado moderado de anartrla.

Juicio por cuyo media perciblmos y declarernos la diferencia que exlste entre varlas cosas.

(Del gr. ekdsema, de ekse in, hervir). Afeccion inflamatoria aguda 0 cronlca de la pial, originada por diversas causes, que ofrece diversidad de lesianes.

(De encefalo y el gr. kele, hemia). Hernia del eneetalo a traves de una abertura congenita 0 traurnatica del crimeo.

(De eosina y el gr. phil os, amigo). Celula 0 elemento h is tologico que tiene la p ropiedad de tenirse fiK:ilmente con la eosina.

I

362

EPICANTICOS

ESPLENOMEGALIA

ETNOLOGICO

FONTANELAS

HEPATOMEGAliA

HIPERPLASIA

LIPIDOSIS MACROGLOSIA

NEOPLASIA

NEUROF IBROMATOS IS

NOSOLOGICO

PARESTESIA

PATOGNOMONICO

POLIPO

PROTRUSION

Epicanto: (De epi - v el gf. Kanthos, angulo del ojo). Anomal ia congenita en la que un pliegue de la piel cubre el ilngulo interno yearuncula del ojo.

(De espleno - y el gr. megas, megale, grande). Aumento de volumen 0 hipertrofia del bazo.

Etnoloaia: 10ei gr. ethos, pueblo y logos, tratado). Parte de la antropoloaia que estudia las razas humanas biologica y socialmente.

[Del ital iano fontanell a, fuentecill a). Espacio sin osificar en el craneo del nino.

(De hepato . y el gr. megas, megale, grande). Aumento de volumen del h igado.

(De hipo . y el gr. Ton05, tension). Tension 0 tonicided disminuida especialmente de los rmrsculos.

Trastorno del metabolismo de las grasas.

(De macro· y el gr. gl6ssa, lengua). Hipertrofia 0 aumento de volumen de la lengua por tumor 0 inflamacion.

IDe ne o- y el gr. plassein, formar). Formaci6n de tejido nuevo de carscter tumoral.

Estado caracterizado per I a formeclen de neurofibromas multiples, pediculados, blandos, indotoros, asociados con zonas de pigmentacion.

(De nasa - v el gr. logos, tratado). Estudio individual de las enfermedades.

(De para' y el gr. aisthesis, sensaci6n). Sensaci6n anormal, rara. alucinatori a, tactil, termica, etc. de los sentidos y de la sensibilidad general.

Oicese del signo 0 sintoma espec itico de una enfermedad y que basta per s i solo para sentar el diagnostico.

(Del I at. polypus y este del gr. polypous; de polys, mucho). Tumor blando generalmente pediculado que se desarrolla en una membrana mucosa a expenses de algunos de los elementos de esta.

(De! lat. protrusum, supino de protruc!ere, ernpujar adentro, mover hacia adel an te). Avanzamiento &normal de una parte, tumor u organo,

RECIDIVA

TRANSAMINACION

TRASLOCACION

TRISOMIA

I

.1

363

BUsa pespar aumento de volumen o.por unat '0

terior que 10 empuja. par elemplo e OJ .

f d ldlvus que renace a

(0 1 lat. recidiva, " e reci. ad

e R ariden de una ente rmed

se . renueva). t~~po despues de transcurrido mas 0 menos

lode de salud completa. un perl

.. ' de uno 0 mas aminogrupos de Transposlclon

un compuesto a otro.

. bio de dos segmentos entre

En genetlCa, c~~om610g0S ocasionado par la

cromoso~as n, V SUbsiguie~te intercambio de

rotura anoma a. ""

los segmentos respectlvos.

mosomas en un par ero-

Existencia de tres cro de mas.

,. hay pues un cromosoma

mosomlcO,

,

.

.

. ~?:'

'v.

i.' .. "I' :1,

," ~ ;

CAPITULO IX

LOS NINOS SUPERDOTADOS

1. DEFINICION, FACTORES. CARACTERtSTICAS.

1.1 DEFINICION.- Los niAos superdotados son aquellos que tienen un elevado cociente intelecrual, superior a 130, y que manifiestan esta suoerioridad a 10 I argo de toda su vida. Tales nifios pusden tene r al mismo tiempo otras habilidades especiales, sobresaliendo en ciencias, mecao lca, litsratura, artes, pintura, rnusica, relaciones secretes. etc. Los logros en un area particular, son generalmente superiores al 900/0 del grupo de nifios, de su misma edad cronolonica. Hay que ccnsider ar que no basta tener un talento especial en un area, para ser considerado superdoradc, va que es imprescindible tener ademas un cociente intelectual elevado.

Distintos crirerlos consideran que estes nines, ademas de una deterrninada in tel igencia, deben tener original idad e iniciativa para lograr tener un exite sobresaliente en el aprendizaje de las materias te6ricas.

1.2 FACTORES QUE FAVORECEN AL NACIMIENTO DE LOS NI!\JOS SUPERDOTADOS.

1.2.1 Herencia.- La herencia desempena un papel importante en I a determinacion de los superdotados, existe mayor numsro de ninos de capacidad superior que provienen de padres que se encuentran entre los de mas alto nivel de capacidad i ntelectual.

Investigaciones realizadas han demostrado que de 977 hombres eminentes, ten ian 535 parientes igualmente capaces, mientras que para igual numero de hombres comunes solo se encontrb 4 parlsntes eminentes.

1.2.2 Medio ambiente.- La rnevor ia de los niFlos superdotados provienen de hogares de profesionales 0 semiprofesionales. Las investigaciones arrojan que las families de estos niFlos tienden a tener antecedentes socioecoo cmicas favorables, educacion superior al promedio, menos divorcios e ingresos superiores al nrornedio. Estes hogares proveen al nino de una herencia igualmente favorable en e! que pueden florecer.

Tanto los libros. las rev.s tas. los amicos y otras vinculaciones contribuyen a formar 5U cul tur a, debiendo VIVlf de acue rdo con 10 que su nerencra V am· biente Ie ofrece.

365

AlgUnos pecos niiios superiores al promedio provienen de medios famitiaras que no podr iamos considerar como lugares normales para producir superioridad in telectual.

1.3 CARACTERISTlCAS.- las caracteristicas generales de estes ninos h a sldo objeto de investigaciones duran te bastantes anos. De I a comparaci on de diversos grupos de ninos de capacidad superior con grupes de ninos promedio V subinteligentes, hCl'l su rgido diversas caracter isticas que deben considerarse como propias del niPio superdotado.

1.3.1 Intelectuales:

Aprenden mas riJpido y facilmente, tienen buena memoria y vocabulario rico.

Poseen superioridad para raronar, generalizar, manejar abstrecciones, comprender significados, pensar 16gicamente, recenocer relaciones, leer con gran velocidad, observarcon mayor detenimlento.

Razonar en forma sobresaiiente en aritmetlca, ciencias, literatur a V artes,

Muestran originalidad e iniciariva en las tareas inteJectuales, realizan tareas mentales sumamente dif iciles y poseen una supe rioridad en la cornprension de los problemas.

Manifiestan poca paciencia con los procedimientos y ejercicios de rutina.

Poseen sllgacid ad , aguda capacidad de observecien y responden con prontitud.

Tienen un campo de interes amplio, manifiestan mas interes y exhiben superioridad en los logros por las materias abstractas que por las actividades manuales. Poseen exeepcionel interes por los nurneros.

1.3.2 F isicas:

Los nifios superdotados son superiores en la mavoria de los rasgos fisicos II todos los demils grupos de ninos promedio. Sobrepasan at resto en peso, estatura, I a fuerza de la mmo y en I a resistencia a las enfermedades

fisical. -

Caminan medio mes antes que los nifios promedio.

Llegan a hablar alrededor de tres meses y medio mas pronto que los nifios normates.

Tienen superioridad a todos los demas grupos en capacidad respiratoria, en el tamai'lo de las espaldas y caderas, en fuerza muscular V en fuerza de aprension.

Son algo mas fuertes y tienen mas salud que los otros ninos. Se hall an rei ativamente I ibres de desbrdenes nerviosos,

Sa hallan algo mas avanzados en el proceso de oslficacion. Alcanzan la rnadurez f istca a una temprana edad media.

1.3.3 Sociales ;

Son muy corteses. cooperativos, obedientes.

Iii

f ...

~ ,

!

II

I

366

Utilizan un lenguaje f1uido v tienen una mayor cantidad de buenos habitos.

Son capaces de lIevarse bien con los demas y poseen un agudo sentido del humor.

Demuestran estimar en mas alto grado la responsabil idad soci al, Poseen una mayor curiosidad y energia.

Comprenden con mayor rapidez. cual es et fin h ecia el que algo tiende. Respetan la autoridad y discipl ina escolar.

Manifiestan preferencia por juegos complicados que requieren una actio vidad mental; as; como companeros de juego que tengan su misma edad mental, los que por 10 general son cronclosicamen te mayores que ellos. Gustan de los juegos al aire libre.

Cuando se trata de nino superdotado pequei'lo, crea mayor numero de compai'leros de juego imaginario.

Gustan interesarse por la vida de otras personas, pues as i adquie ren nuevos puntos de vista, con los cules comparar los p ropios.

Hasta un cociente intelectual de '50 reciben mas oportunidades como I ideres.

La aceptaci6n social ena posit;vamente relacionada con la capacidad in. telectual. Cuanto mas i nteligente sea el niflo tendril mas posibilidades de tit. ner popularidacl.

No es cierto que estes ninos corran el riesga de ser aisl ados soclalmente o rechazados par sus compalleros.

1.3.4 P.rsonalided:

Dan prusba de una superioridad en I a vol un tad estabilidad emocional as-

tetica, fisica, moral. • ,

Son m~nos tensos y ~as capaces de manejar problemas personales que los otros nll'05 de capacldad promedio.

No son dominaltes ni egoistas.

Manifiestan una menor inclinacioo a jactarse de sus conocimientos V a exagerarlos.

Poseen un superior peder de autocr itica.

Son capaces de vivir en un munclo de ideas abstractas en el que se sumergen per propia voluntad.

. EI ni~o_ superdotado se halla a menudo consciente de 50 5uperioridad en

ciertas sctividedes dentro y tuera de la escuela. No hay ninguna razon valida para ocultar 0 disimular este hecho. Es importante que acepte su superioridad en su verdadera signifieaci6n.

. 1.3.5 Rasgos Personates V Mentales:· A causa de las diferencias indio

viduatss que existen entre estos nilios, no existe en realidad el tipico nino su~erdotado. Los superdotados son diferentes en cuanto a las areas de superiondad y dentro de cada nilio, exis re un desarrollo desigual de diversas capac;' dades.

..'.

367

1.3.6 Intereses;

Manifiestan una preferencia por lectures y actividedes.

En el campo de la lectura prefieren las ciencias, historias. biografias, viajes, rei atos, ficcion informativa, poes ia, teatro, enciclopedias, diccionarios y otras compilaciones de informacion clasificada.

A corta edad, dejan de interesarse par I a J iteratura infantil y frecuantemente buscan libros y revistas para adultos.

Ala edad de nueve anos empJean en leer tres veces mas tiempo por semana que sus cornpaheros.

Son en todas I as edades avidcs lectores.

Tienen interes por el futuro, preoeupacion por el arigen, el destine y la muerte, aunque la realidad de esta no pueden aceptarla.

En cuanto a las niflas superdotadas tienen mas intereses soclales que los niflos.

En cuanto a los n ii'\os superdotados, tienen mas intereses por las actividades que las ninas.

Una manera de averigurar los intereses extraescolares de los ninos pequenos, se da a traves de entrevistas con los padres, un inventario de intereses 0 una conversaclcn informal con el nino.

1.3.7 Otras caracteristicas.- Escriben diarios autobiografi5, temas libres, cuentos, registros anecd6ticos y discuten con mucho fundamento.

1.4 TALENTOS ESPECIALES.- Hay nii'ios superdotados que no tienen actitudes especiales, sin embargo, es necesario sei'ialar que es posible que tambien presenten una habilidad especial.

Los talentos especiales de los superdotados, se refJejan al sobresal if estos en una actividad creative de un area espec [fica. Estos talentos pueden erientarse a la musica, arte, mecanica, ciencia y llteratura: as] mismo, la potencia· I idad creativa en pintura, relates, comportamiento social, ccnstruccien de proyectos y procedimientos para resolver problemas, se demuestran va desde los anos preescolares de la vida del nll'1o. Como ejemplo de talento especial entre los muaicos, tenemos a Mozart, quien a los tres 0 cuatro anos empezo a eseribir ideas musicales, a los slere anosde edad publ ico cuatro sonatas, a los doce anos escribi6 121 primera opereta y alos catorce allos la prirnera opera italiana.

.~ . : ;

" ,!

Otro musicc. Beethoven comenz6 a tomar leceiones cuando tenia seis afios pero Ie gustaba la rnvsica desde muy nino.

Entre otros artistas superdotados, citaremos a Rembrandt y Miguel Angel.

Entre los literatos nombraremos a Goethe quien antes de cumplir los nueva alios escribi6 "Saludos matutinos" en al eman, latin v 9rie90. EI poeta Tennyson, quien escribio poesias a los ocho anos de edad; Sir Walter Scott

·i.I , ~

368

tradujo p oem as Latinos a los once anos de edad y tarnblen escribi6 "La conquista de Granada" a los quince,

EI descubrimiento de los ninos con talento debe llevarse a cabo tan pron· to como e: nino ingresc ala escueta. En esta se deben registrar los datos obtenidos en ei n osar , los datos sobre las actlvidades praescolares del nino, sus intereses y h abil idades. Es necesari 0 tomar nota conjunta de estes datos para poder utuiz arlos cusndc sea necssarlo.

NO roecs los ninos tienen Oportunidades para demostrar la existencia de condiciones especiales.

Algunos ninos no Hegan nunca a desarrollar sus condiciones particulares, unos per tatra de oportunidad y otros por falta de cornprension de los padres, viendose obligados a emplear sus esfuerzos dentro de I imites donde su tal en, to se pierde , Tambien por careeer de medios economlcos. sa ven obligacios a trsbaiar en tareas para las que carecen de condiciones, con el obieto de ganar· se l a vida,

Se han desarrollado metodos para seleccionar a este tipo de nii'los.

She ashore , na proyectado test dsstinados a medir los dotes musicales, Lewerenz, ideo tests para la h abilidad art istlca de los mismos. En el campo de la poes ia Wh ite cre6 tests qua determl nan el talento pcetico,

2 PROBLEMASDElOSSUPERDOTADO&

2.1 PROBLEMAS QUE ENFRENTA EL NINO SUPERDOTADO,

2,1.1 En el Area Edueativa.e- Estos nillos deben enfrentar el problema de adapter su capacidad e intereses intelectuales al programa escolar que sa te ofrece en clese. Tlenen que soportar la presentaclen del material que do, minan desde hace tiemco, no pueden dedicarse a intereses particulares porque la mayoria de la clase no dominan tan rapido como ellos los conceptos baslcos del programa escolar. Muchos alumnos que poseen un alto coclente Intelectual pierden esta cendicion por la falta de jercitaci6n eo la eseuela cornun, volvieneese much as veces haraganes para real izar su trabajo, dejando I a escuela pronto y convlrtlendose en personas deseontentas,

Entre las fuentes principales de este problema se encuentra el reehazo por parte de los compalleros, de los propios padres, 0 tarnbien por una mala labor del maestro 0 del programa.

2.1.2 En el Area Social.- En esta area un problema potencial del nl- .

Flo superdotado, es su rel aeien can los demas ninos, pues debe aprender a soportar am able mente a los otros niFlos que no saben tan igual como ai, 0 que no entienden tan rlipido como el. Oebera aprender II contenerse en expresar frases como "eres un tonto" "que ignorante debes ser para no estar enterado de esto" , adernas debera aceptar el aislarniento social que traen aparejado trecuenrernente esas frases dicn es al descuido.

etro problema social que se Ie presents al niFio superdotado es el saber hasta que punto debe exteriorizar sus ideas poco comunes, Por ejemplo muchas veces la intervencion del nino en el salon de clase para opinar sobre un

..........

369

uede causar el desagrado del maestro, pues puede nace rS,ugerenclas

tema. P . "e el propio maestro 0 tambien por sus

e muestren rnejor preparaclon qu , -

~u .. puede correr el riesgo de prevocar la risa de sus companaros.

Ideas at IPICas ,

blernes soci ales que presentan estes ninos superdotados, POSI'

Otros pro, ~n en forma mas d irecta de facto res ajenos II su elevada capa· blemente provre u has razones que tarnblen son compartidas por cidad, lntelec~ua\Entr~ lasr:e~io estarian la inmadurez emocional marcada,

~~;r~~~O~~~u;:: ~~;t~ll:sPy agresivas 0 eseala de \lalores notablemente distinta a los demils niflos.

2 1 3 E 1 A a de la Personalidad.- Dentro del area ~e la persona' .' n e fe 1 .. I de nlPics y adoles,

Ildad existe un porcentaje infimo en la pob Belond genera to Estudios

, d t d que presentan problemas e autoconcep ,

~~:~i~~::~~: n:~~:~~~~r~: :~~:~~~~~a~: t: a;u~;I~ ~r~~c:~~::ti~ i~;SP~~

emo~ividad, intentan ecultar su trastorno int~~no m,edlante e ars armen ~ yso, rendimiento intelectual evitando asi su partlclpBClon en los grupOS II s a

ci aclen con el sexo oeussto.

Los superdotados que presentan este problema por 10 general sda ha!la~ ". nerviosos, angustiados Y epnrrutorpes, reservados, t [mides. Impetuosos,

dos. .

, te un mito que es uno de lOS que mas se ha arralg~~o, el cual !",anl'.

, Exis I . 'dad intelectual va unida a la inestabilidad emocicnal.

fiesta, que a superior! id ino todo 10 contrarlo. Sin ern-

in\lestigaciones actuales no apoY~~e~~::~:~i~nes en cuanto al ajuste ernoclo-

bargo se h e comprobado que eXIS .'

nal de estos n lfios, perc que representan una rnmcrra.

,~ se de

blemente las perturbaciones emocionales de estos runes no .

ban :r~ubsa dotes intelectuates, sino que la fuente, es similar a la de los proble-

mas de los nirlos promedio, .

S b .. Existen nifios "subactuantes" es decir de

2.1.4 La u a~tuacl~n.- ue no rinden eficientemente, EI

gran capacidad pote~clal eVldente: perc q. de accion I imitada parece

problema de estos mnols ~e CBPd aCcl~~d ps~~~r;~a~ personales de adaptacion estar estrech amente re eerena 0

V de formaci6n de actitudes. .

• 121 subactuaci6n parece estar relacionllda con vanes facto,

En resumen, . tanc' a 211 exito escol ar:

res: una rebeldia contra los padres que dan gran,lmpor I lemas emo~

un rechazo ~Beia 10$ val ores i~perantens ~efll:l.~~~el~:~~~~~~::~~'intelectua, clonales 0 slmplemente eonsntuven u

les V antieducativas de sus padres.

. I I ion general de que I a subsc-

Estudios recientes han lIegado a a cone us I id e~ocional del nil\o

tu aci6n esta relaci onada m~, estrech am~nte conde:c~lb~ 6 que estos n iFios s~ que con el tipo de instrucclO,n que reCIOe. Se • mtereses para expresar sus sienten men~s !ibres para dedicarse dB S~ISdProp~~~ente a s~ medio, que aque p ropi os sentlmlentos Y para respon .er a ecua

1105 n il\05 que se de5empePian convel1lentemente.

370

Todo nino subactuante deb era recibir la ayuda del pSicologo 0 asistente social de la escuela v a que estes especialistas se encuentran mas capacttados para tratar las fuentes de los problemas,

Toda tentative per dsspertar el interes del nino, sin in v estigar la fuente del problema, es casi seguro que conducira aI fracaso.

2.2 CIERTOS TJPOS DE NINOS SUPERDOTADOS· PROBLEMAS.Se ssbe que no todes los nifios superdotados son san os, fuertes, corteses, cooperatives y bien equ il ibrados en su vida soci al v emocional. AI respeeto Mary Pilch refiere que se pueden presentar ninos dificiles con las siguientes caracteristicas:

2.2.1 EI nino dominante.- Es aquel que tiende a dominar a los de. mas. Esto indica que no ha logrado una buena adaptaci6n socia! y emocional, pues expresan frases como; "lno sabes estor', .. itienes que ser demasiado tonto para no comprenderlo!".

Un nino que habla as i, muestra claramente que no tiene sensibilidad nacia los sentimientos ajenos.

2.2.2 EI nino apatico.- Es aquel carsnte de motivaci6n 0 subsctuante, muestra falta de atenci6n, descuido en su caJigrafia, etc, y sl esto constituye una pauta de conducta constante, significa que sus necesidades no son satisfechas convenientemente,

2.2.3 El nino aislado.- Es aquel nino que al sentirse rechazado por sus eompai'leros se convierte en alumno tjrnido y aislado. Es rechazado perque el nil\o altamente dotado es muy individualista en sus actitudes y con. ducta, por 10 que es dificil que participen en las actividades de los grupos.

Su apariencia de niRo timido y estudioso puede ser sintoma de una soled ad profunda, enraizada en el rech azo de quienes 10 rodean.

Desde el punto de vista educacional ante esros nlfios problemas se pedrian aplicar ciertas actitudes de parte del maestro. Ante el nii'\o dominante, el maestro debera enfrentar con aplomo tales actitudes dominantes demos. trandole al nino superdotado las virtudes de sus compaiieros, 10 cu~1 servira para la comprensi6n entre ellos, Ante et nii'lo apatico, el mae stro deberil de hacer cambiar de actitud al niRo. Ante el nino aislado, el maestro deberol dar solucien al problema 10 mas antes posibJe, para 10 cual puede valerse de la ayuda de los padres del nino 0 de un psicologo especialista, ya que mas adelante puede agravarse el problema cuando el rechazo derive afectando la sa. Iud emocional del nino.

3. EDUCACION DE LOS NII\IOS SUPERDOTADOS.

Las escuel as se encuentran especial mente organ izadas para proporcionar educscion al nii'lo promedio, pero ignoran al nino posee condiciones intelec· tualmente superiores,

3.1 PR I NCIPIOS BASICOS.- Para planear un programs de edueaci6n destinado a este tipo de nifios se debe tomar en cuenta los siguientes princi· pios.

I

371

Proporcionar al superdotado I as mismas oportunidades para desarrollar su talento, que I as que se tacijitan aI nino normal y aI infradotado,

Evitar entre los superdotados el desarrollo de individuos van ldosos. Facilitarles un desarrollo tanto social como fisico y fomentarles una actio tud intelectual critica.

Desarrollar un autentlce programa de vastos alcances.

Preveni r el desarrollo de la pe rezay de mal os hilbitos sociales. Proporcionar a cada nino superdotado una educaci6n sana total, que abarque los aspectos social, fislco y moral.

B ri ndar a cad a alumno superdotado un cuidadoso estudio individual,

En la educecien de los nlfics superdotados se debe aurnentar 10 esfera de los conocimientos. Se debe desarrollar la vivacidad, propulsar la lnlclativa y el poder creador y fomentar el desarrollo de la capacidad de dirigir. Se debe, edemas, desarrollar la capacidad necesarla para lograr que se trabaje en forma independiente, de manera que ef alumno sea capaz de reatizar un plan de trabajo, ejecutarlo y juzgarlo,

Si se cumple con todos los principios senalados, los nifios superdotados tendrim la base suficiente para desarrollar y estimular su desenvolvimiento en los aspectos emocionales, intelectuales, fisieos y sociales de su personalidad.

Para la educaci6n de estos niPios superdotados, se debe tener en cuenta la necesidad que tienen ellos de realizar un trabajo que les interese y tarnblen se debe tomar en cuenta laoportunidad que se les debe brindar para trabajar con companeros que posean las mismas condiciones intelectuales que stlos. Conslderando 10 dicho se les debe guiar en forma especial con el fin de desarrollar totalmente su capacidad latente, ademas de ayudarlos para que puedan cumplir con la gran esperanzaque significa para nuestro pais.

3.2 METODOS EMPlEAOOS.

3.2.1 La Aceteracion,- Consiste en colocar at nifio superdotado con companeros escolares de mas edad. Los defensores de la aeeleracien consideran que este es el mejor medio de proporcionar al nino superdotado experlenci as edueacion ales que estimulen sus capacidades intelectuales.

La acele racion ayuda aI sobredotado a desarrotl ar sus motivaciones, edouirir buenos habitos de estudlo y tambiiln permite que complete su instruccion profesional a mas corto tiempo, ahorro que puede ssr beneficioso para la sociedad pues sa alargara el per iodo productive de su vida. EI tiempo asi ahorrado sera beneficicso para el nino mismo pues se reducira el costo de su educad en.

La rnavor ia de los procedimientos de acele racion. se han empleadoen las escueles secundari as y en otros niveles superiores, sin embargo diversos siste "r'a5 escolares han intentado pr acticarl a en las escuelas p rim ari as

3.2.1 .1 F ormss de sceterer en / a escuele prima ria ; Pe rmi ti r I a entrada en la escuela a menor edad que al niFlo cornun. Una de las barreras de

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' ....

372

este procedimiento se encuentra en las dificuttades admlnistr ativas que ere. va que la admision anticipada requiere tomar tests a los n ifios menores de sei~ enos 10 que constituir ia un problema para los sistemas escolares q1.J6 earecen de servrcios psicol ogicos adecuados.

Permitir que se sal teen los grados. Aunque se considera que salteilr grados es la forma de aceferacien men os recomendable. Ene procedimientodebe ser preparado cuidadosamente para evitar que el nino pierda la informaciOn basica que se irnparte en el grado salteado.

Organizar los grados elementales en establecer divisiones, de modo que los grupos de ninos mas inteligentes puedan finaliz ar en menor tiempo y sa. Qui r adel ante con el programa e500l ar.

Este pi an se podr ia usar para proporcionar un ·programa mucho mas rio co una vez que el nino dornlne el programa de los grados primarios, Bl.!nque este prccedimiento s610 es acrooiadc para los nii'ios que tienen buena adaptacion seci ai, emocional y una capacidad intelectual grande.

3.2.1.2 Ventaja: Toda aceteraci6n moderada en l a escuela primaria no dana al nino excepcional, mas bien acorta su estudio entre medio aRo y un ana.

3.2.1.3 Desventaja: Puede producir desalustes basic::os y soelales, ya que al situar 11 un nino can otros que son croneleqlcemente mayores, puada comparti r con ellos in tereses intslectuales y actividades, pe ro no espesibte que participe como un igual en las actividades fisices a sociales, y sabre todo su madurez emocional no se equlpara ton la de elias. La aceleracicn de m~ de d os anos contribuye 11 crear desalustes socl ales que pueden ser perjudldales.

Una meditada consideraclon de cada caso individual ofrece la mejor base para decidir si conviene 0 no acelerar al nino.

3.2.2 El Enriquecimiento.- Este procedimiento se define como el tlpo de actividad dedlcada especificamente a lesrar un mayor desarrollo en las habilidades y la capacidad intelectual del nino mejor dotado.

3.2.2.1 Resultados de! enriouecimiento: La investigacion Indi-

ca que los crlncie ates resultados de las actividades de enriquecimiento son:

La habilidad para asoci ar y rei acionar entre s i los conceptos.

La capacidad para juzgar con sentido crItlco los hech os y opiniones,

La cepacidad de produci r nuevas ideas y abri r nuevos rumbas al pansamiento.

La capacidad de razonar sobre problemas ccrnolejos.

La capacidad de comprender otras situaciones, otros tiernpos y etras personas.

Existen dife renci as entre "exceso de trabajo" y "enriquecimiento". por ejernp!o es "exceso de tr ao ajo" el darle al niiio mul tlolicaciones largas despues que ha terminado las asignadas a la clese: mien tr as qua ~I SP. le diera un nuevo metoda de prob ar una multiplicaci6n larga S8 consideraria "un enrique· cimiento".

3.2.3 Aceleraci6n - Enriquecimiento.- Es el procedimiento que re sulta de la combination de ambos rnerodos anteriares.

Las decisiones sabre el rnerodo a utilizarse s610 pueden adoctarse en terminos de las caracter is ticas particulares de cada nino.

3.3 MEDIDAS QUE SE TOMAN PARA LA EDUCACION DE LOS NINOSSUPERDOTADOS.

3.3.1 La Escuala Especial.- Viene a ser una escueta exclusivemente para la educscion de ninos intelectualmente supe rioras. sin embargo la escasez de estas, evidencian ta resistencia 8 este tipo de solucion admlnistrativa.

Buena parte de la responsabilidad del desarrollo de los programas utllizados esta en manos de los prOpios nines; Is vida en el aula es liberal y predomina una atmosfera de tailer.

Se da el est imul 0 necesari 0 a los grupos que tienen inte reses especiales, asi misrno existen extraordinarias oportunidades para la investiqacion y el estudio.

3.3.1.1 Ventajas: EI numere limit .. do de alumnos en laclase.

Q>ortunidad de relacionarse can otros ninos de isual capacidad intalectual.

Disponibilldad de muchos especlalistes que actuen como auxlllares,

3.3.2 La Clase Especial.- Reune a un grupo determinado de slumnos que abandon an las clases regulares s610 du ran te unas pocas heres por d ia para dedicarse a intereses especiales y entregarse a un estudio intensivo.

La clase especial es designada de diversas maneras: Clase de ajuste , clases de oportunidades, clases scbresaliemes 0 clases de trabajo mayor. Todas estas tratan de estructu rar programas proporcionados a I as cap acidades superi ores de los superdctados.

La eteccion de los nif'los para la clase especial 10 determinan, 01 nivel intelectual las altas calificadonfts en los tests de capacidad y una adaptaci6n personal' adecuada. EI planeamiento de las clases se basa en I a necesidad de los alumnos inscritos, se busea estimular la capacidad de razonar. mas bien que la de memorizar las lecciones y ternbien ensefiar lenguas extranjeras. Desarrollar mas rapidamente los temas que constituyen el plan de estudios comun esta manera pueden estudiar temas que no han pedido ser agregados al curse cornun de estudlos, porque en 131 falta tiempo para desarroliarlos.

La clase especial mantiene al alumno ocupado en algo de provecho y Ie proporciona la oportunidad de que 10 lnstrucclon se adapte a sus necesidades.

En el aula especial debe reunir una atmosfera de libertad, adem as estes deben ser atractivas. tener cortinas en las ventanas, estente rias para libros , en ciclopedies, globos, m apas. plantas, libros de consults y bibtiotecas que los alumnos puedan utilizar para preparar las lecciones especiales 0 para pssar un rato de esp arcimiento leyendo. En estes clases especi ales el o apel del maes-

373

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i. !

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374

tro permanece en un segundo plano, pues este ,olamente da los lineamientas generales.

3.3.2,1 ventsjss: Logra un mayor aumento de enriquecimien.

to cultural.

EI nurnero reducido de nifios permite un programa de mas vasres aJcance. Obi iga al nino a esforzarse si quiere progresar con al grupo, y a realizar discusiones en grupo.

Logra que el nino sa distillga en un determin ado dominio y que cada uno sea reconocido como jefe dentro de su especialidad.

Discutir en igualdad de condiciones con nifios de su misma edad mental. 3,3,2,2 Desventeje: Una gran d ifieul tad es el mantenimiento de estas cleses pues los costos individuales son grandes.

3.3.3 Clases Tiempo Complete.- Son aquellas crases que se crean en la escuela destini'ldas para los alumnos que rinden mas en el trabajo escolar. Se exige que el alumn 0 tenga un coeiente intelectual muy elevado para ser aceptado, Por experiencias realizadas, mas de veinte alumnos no es recornendable. En elias se establece una variedad de actividades, proyectos indlviduales e investigaciones,

EI prototipo de las clases tiempo completo para los superdotados, de las clases tiempo completo para los superdotados, es el plan de crases de trabajo mayor de Cleveland. En las escuelas publicas de Cleveland, Olio (Estados Unides), aproximadamente en 1920 se comenzaron a lmparti r este tipo de clases para los nirios superdotados. Si bien, los resultados obtenidos por las clases de "Estudio Mayor" de Cleveland, pertenecen a otra reaHdad, consideramos lmportante serialarlos con la finalidad de informar sobre su eficacia,

3.3.3,1 Resultados de las clases de "Estudio Mayor" de Cleve-

land: Entre los resultados obtenidos se encontro lo siguiente:

Hab ian desarroll ado un mayor sentido de responsabil idad social.

Sus miembros ocuparon un numero mayor de cargos directivos. Habian recibido muchas mas bee as, recompensas y menciones, Habian tenido mas oportunidades de desarrollar sus aptitudes indio viduales y gran amplitud de expresi6n personal.

DesarrolJ aron su pensamiento cr itico en mayor medida y una actitud mas ambiciosa para sus carreras vocecionales.

Entre los momentos de ocio, leyeron mayor nurne re de libros, como revistas profesionales y tecnicas, Ademas muchos siguieron la unlversidad,

Obtuvie ron val i osas experiencia de visitas y excursiones educativas, desarrollaron trabajo creativo, consiguieron efectuar discusiones en un ambito de libertad y descubrieron nuevas fuentes de interes.

3.3.4 Programas de Enriqueclmiento.- Es el conjunto de actividades que proporcionan un pleno desarrollo educacional, intelectual y de pe rsonalidad a estes ni"os.

I

375

Los programas permiten rea1izar investigaciones por su propia euenta, cultivar habitos de independencia en el esrudio, permiten I a form acton del caracter y el sentido de I a responsabilidad como ciudadanos,

EI estudio no debe absorver todo el tiempo de que dispone el nino, va que los aspectos fisicos. soclales, morales son tambien de importanci a. Estos aspectos deben eonsiderarse dentro del programa de enriquecimiento para 10- grar un desarrollo integral del nit'lo.

Deben existir diferencias entre el programa escolar cornun y el de enri· quecimiento. Algunos programas experiementales de ciencia y matemstlca, han contribuido para hacer uso de los siguientBs criterios:

La manara mas adecuada en la ense"anza de l a ciencia, es presentar las ideas y conceptos fundamentales de un determinado sector de esta para que los estudiantes puedan extraer sus propias conclusiones de acuerdo con 50 entendimiente.

La forma en que este criterio cambia el programa escolar comun, puede ser ejemplificado por los cursos de astronom ia y fisica.

En astronomia, en vez de estudiar el sistema solar (10 cual es cornun en los programas regulares de las escuelas) el maestro pued8 analizar la creacioo de ta materia, concepto que la mayoria de los astr6nomos considera mas irnportante para I a comprensibn de I a ilStronom la, que el estudio del sistema solar.

En fisica, en vez de estudiar las ondas sonoras y como actU8l1, S8 puede introduci r un concepto mas importante, el movimiento ondulatorio para que el estudiante superdotado pueda ver las relaciones entre las ondas sonoras, las ondas luminosas y 18 radiaciOn, V as! comprenda mejor la materia que constituye el universe.

EI segundo criterio para enrieueeer et programa, es hacer use del metodo inductivo, el cual tiende a contrarrestar et problema frecuente de los estudientes que memorizan los principios de los libros, sin una comprension autenti· ca, ni capacidad para aplicar esos principios.

EI empleo de este criterio, reduce la necesidad de ejercicios detestados per Ia rnavor ia de los ninos de capacidad superior y permite que puedan observar l~ relacibn entre procesos y principios.

Este metedo inductivo, obliga aI maestro a conoeer et tema mas amplia· mente, para poder responder a las difieiles preguntas que suscitan estos ni· nos.

3,3,4.1 Cerecteristices= Las siguientes son las carecteristicas mas comunes a todos los program as:

Sa agrupa a los nii'\os de inteligencia similar durante una parte del dia escol ar.

Los alumnos tienen mas responsab il idad para desarrollar el p rograma.

Se atribuva mayor importancia a las actividades creadoras e interpretativas y se dedica menos tiempo a la memorizaci6n.

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I

376

$I! forman grupos men ores, hay mas elasticidad y menos rutina, los herarios son menos rigidos.

3.3.4.2 Tipos de Programas.- Para tratar de la mejor manera en el aula, las necesidades de los niilos superdotados, se han tomado una serie d: medidas que han dado IUgar a diversos programas de estudio, entre eltos crtarernos los siguientes:

a) Programa para los ninos selecclonacfos que abando. nan las el ases regulares dura'lte un tiernpo par d ia.

tlempo cornele to.

b) Programa mas completo que se aplica para las clases

c} Programa can maestros m6vifes constituye un estado intermedio entre calocar aJ nino intelectualmente superior en una crase es. pecial modificada y mantenerlo en las cl ases comunes.

EI maestro mO\lil vislta las escuelas actuando como asesor del maestro estable en ciertos temas, y dicta algunas horas de clase par semana sobre de. terminados puntos a los distintos grupos de nlilos especiales. Este programa satistace el rapido desarrollo de los intereses y habilidades de estos ninos, a tra\les de la documentaelon que les proporciona en cierto tema un especialis' ta y constituye un verdadero intento de ayudar simultaneamente al maestro que sa siente con capacidad suficiente en al gunos temes.

d) Programa para grupos de intere« especial este ofrece mas oportunidades para ros tslentosos, pues proporciona a los ninos con apti· tudes para el arte, Is musica 0 la literatura, oportunidades de ejercitarse en las mismas. Puede realizarse en la escue!a tomando la forma de clubes dedicados ala practica de un entretenimiento 0 interes especial.

Estos grupos usual mente . se rsunen en I a escuel a los sabados, pera el erograms para estos grupos tambien puede realizarse en laeomunidad balo la dlrecclen de los ciudadanos interesados y capaces.

e) Programas de casas particulaTeS el programs sa basa en la amp1ia gama de diferenclas individueles que exlsten entre los nil'ios suo perdotados.

En este programa se analiza a los ninos, uno por uno. mediante tests psieologicos. Se administra una amplia serie de tests y entrevistas para tratar de identifiear las necesidades e intereses especiales de cada niPio.

Sa reune aI maestro, al director, al psicologo y a otras personas interes,· das, can el fin de aprovechar la informacion obtenida para preparar un pregrama adeeuado. Este programa puede ser dirigido por un especialista a lie' vade a cabo por el personal regular del sistema escolar.

f) EI programa de casas particulares parece et mas conveniente para los ninos mvy inteligentes con problemas especiale,.

I

377

3.4 CARACTERISTICAS NECESARIAS DEL MAESTRO DE NltiiOS EXCEPCIONAlMENTE DOTADOS.- A medida que hay mas maestros especiales para superdatados se tend ra I a oportunidad de e studiar sus caracte· t istieas espec ificas.

Expertos afirman que el maestro no tiene porque sar a su vsz de in te!igencla superior para ensefiar a estos ninos, pero sin embargo no se tiene inferme de cifras que indiquen la cantidad de buenos maestros de estos ninos que tienen inteligencia promedio.

Entre 1& caracteristicas mas \laliosas que debe tener el maestro citare-

II

mos:

Poseer capacidad para admitir errores.

Disponer de una amplia y rica experiencia,la cual es convenlente pa· ra dar vida al estudlo y hacerl 0 mas person al.

Poseer dotes intelcctuales superiores.

4. DETECCION.

El mejor instrumento de que se dispone en la actualidad para identiticar a los ninos que poseen una capacidad mental supe ri or. es I a administration de tests de i ntel igenci a por un especlallsta competente.

La mayoria de las escuelas actualmente estan en condlclonas de recurrir ala administraci6n sistematica de tests de inteligencia. EI test grupa! es el mas util como instrumento de seleccien, y para confirmar la capacidad potencial de los nifios que responden bien a este test, se administra un te.st individual de inteligencia. Este ultimo proporciona una medida mas precisa y valida de la inteligencia del nii'io.

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4.1 METODOS.- A continuaci6n se h ara mendon de los metodos mas uti! izados para identificar a los ninos excepcionales dotados:

4.1.1 Test individual de I nteligencia.- Este metede es el mas seguro, por 10 tanto el mejor. EI tiempo que requie re el profesional para su apllcacion 10 hace costoso.

No es practico como metodo general en las escuelas que cuentan con Ii· mitada asistencia psicologica y econcmlca.

Entre los ejemplos de test ;ndi\lidu al tenemos: el Stanford Binet (instrumente individual clasico), Test de Terman (el mas utllizedo], Escala de Wesch!er "Wisc- R" (test modemo y acreditado).

4.1.2 Test de Inteligencia aplicable a grupos.·- Como medio de examen ocupa el segundo lugar despues del nombrado anteriormente.

En tre I as desventajas que presen ta tenemos que no identificaal nilio superdotado 5i no tuviera interas en real izarl o, puede no iden tiflcar a ouienes tienen dificultades para la lectura y problemas emocion etes.

Entre los test aplicables a grupos tenernes: et Test de Raven "Test de Matrices Progr~~ivas'· escala especial, es adecuado para utilizarlo en I .....

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378

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cuela, el Test de Goodenough para ninos de 5 a 10 anos es adecuado parI! util izarlo tam bien en I a escuel a,

4.1,3 Conjunto de Test de Ejecucion,- Son uriles, pero no sirven para identificar a los nifios bien dotados subactuantes. Presentan las mismas I imitaciones que el test apl icable a grupos.

4.1.4 Oilservacion del Maestro.- EI maestro puede fall ar en identi. ficar al nino superdotado. Este metoda podria ser efectivo siemp re y cuando

el docente aprendiera a buscar las caraeteristicas propias de la conducta de CAPITULO X

estos nif'ios; para as i poder advertir los problemas de motlvac.on, de ernotivl-

dad y de posibles problemas de sctitudes que pudiera tenerel nino. Este me- CONDICIONES ESPECIALES DE EXCEPCfONALIDAD

todo re quiere el auxilio de test normalizados de inteligeneia y de ejecucion,

lECTURAS A;ECOMANDAOAS

AMADO, Georges. Los nifios dificiles, Ed. Luis Miracle S,A. Barcelona, 1969. BAKER, Harry. lntroduccicn al estudio de los ninos sub y superdotados, Ed.

Kapelusz, Bs. As., 1966.

HARRIS, Irwing. Barreras emcclonales contra el aprendiza]e. Ed. Diana, Mexico, 1976.

HECK, Arch 0, La educacion de los ninos excepcionales. Ed. Nova, Bs. As., 1960,

HEUYER, George. tntroduccicn a la psiquiatria infanti!. Ed. Luis Mirade S.A,. Barcelona, 1968,

JAMES, Gallagher. EI alumna excepcicnatmenre dotado, Libreria del Colegio de Buenos Aires, 1970.

LANG, Jean Louis, La infancia inadaptada, Ed. Luis Miracle S,A. Barcelona, 1969.

LEVI, Sergio. Higiene mental de la edad evolutiva. Ed. Luis Miracle S.A., Bar. celona, 1968.

PILCH, M. Escolares talentosos, lentos. desfavorecidos e impedidos, Centro Regional de Ayuda Tecnica, AID, Bs. As., 1969,

R ECA, Telma. La inadaptacicn escolar, Ed. EI Ateneo. Buenos Aires, 1972. ROBIN, (Jifbert. Las dificultades escolares, Ed. luis Miracle S,A" Barcelona, 1969.

SHEfFELE, Marion. EI nino sobredotado en la escuela ccrnun. Ed. Paidos, Buenos Aires. 1974.

ZAVAlLONt, R. La nsicoloqra clmica en la educacion. Ed. Marfil S.A. Espana, 1966.

1. ALBINISMO.

EI primer trabajo que trata sabre albinlsmo surgi6 en 1903 en un estudio de Sir Archibald Garrod, cuva obra se Ilamaba "The Incidence of Alkaptonoria. A Estudy in Chemical lndividu ality", analogamente a I a cistinuri a, pen tosuriay otras, Todas estes anomal [as tienen la peculiaridad en su naturaleza bioqu imica. En 1908, basandose en estucios de la alcaptonuria y otros trsstom 0$ he reditarios, enunci6 el sugestivo concepto de "errores inn atos del metabolismo", Garrod se basaba en el concepto de que exist ia una relaci6n entre el gen, una enzima y la enfermedad, en esta epoca todavia la herencia rnendeliana era desconocida.

1.1 DEFINICION.- Es un trasterne autos6mico heredado en forma reo cesiva del metabolismo de la melanina. EI albinismo sa encuentra dentro de los errores del metabolismo, forma parte de un grupo amptio de enfermeda· des he reditari as, raras e individuates csda un a distinguibte par algun trastomo peculi ar de naturaleza bioquimica.

Se suponia que resultaba de la ausancia hereditaria de rnelanocitos en piel y ojos; en realidad, depende de la incapacidad de los melanocitos para convertir tirosina a melanina, el defecto es regulado geneticamente. EI defecto, es en consecuencia, anomal ia enzirnatlca heredada. Este concepto ha sido presen tado escuernaticamente par Fitzpatrick V col aboradores. EI albinismo puade ocurrlr en cualquier raza. En muchos individuos falta por completo la melanina en !a piel, ojos y cabello,

1.2 PIGMENTACION ANORMAL DE LA PIEL.- La piel del suieto vivo posee pigmentos en est ado normal a los que debe su color. La piqmentacion cutane s anormal s610 puede comprenderse cuando se conoce cabalmente los 'acto res mod ifican tes de la coloraci6n normal, En consecuencia, parte imp or tante de la expllcaclon acerca de la pigmentad6n de la piel se re firira a l a cooraci6n normal,

La capa basal de la epidermis posee escotaduras c6nicas de la dermis, en I as que h BY as as capil ares te rmin ales que provianan de los vasos sangu ineos :u bcaoil ares supe rfi Ci ales. La derrrus en es tado normal posea eel ul as (que f a.oci tan rnel enin a oe ro no la forman), 10 mismo que melanocitos derrnicos. EI :eJ!do subcutsoe o presenta for iculos pilosos. tall os de pel o y celul as adip o sas, elementos que o articlpan en el color de I a piel.

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380

Por 10 regular hay melanina en los melanocitos, si tu ados principalmente en la union derrnoepide rmica, y en celulas epitef iales en toda la dermis, incluyando el estado corneo. En este ul timo tarnbien hay carotene.

EI color normal de l a piel , depende de cuatro pigmentos y del efecto eotlco adicional Ilamado dispersion. No se ha dilucidado si las glimdulas sudor ipades contribuyen a dar color ala piel. Los pigrnentos principales de la san· gre son: o)(ihemoglobina y hemoglobina, reducida en prolongaciones capllares, pap il ares V plexos vascu lares supe rficiales subcepil ares. Los pigmentos de la capa subcursne a incluyen carotene en la grasa y oxihemoglobina reduclda en los plexos vasculares.

En la epidermis la melanina es el aborad a por celulas esneclalizadas (melanocitosl situadas principalmsnte en la capa basal. Los granulos de melanina se trasmiten a las celulas epiderrnicas adyacentes y subyacentes. En el fen6me· no de que ratinizaci on, al avanzar las celulas epidermicas h aci a I a superficie, los granulos de pigmento que poseen las acompanan. A veces se ve un melenecito que sa d irige a 18 capa de queratina. Estudios con rnicroscopios electronicos indican que las oart icutas de melanina tienen forma y configuraci6n reo gulares y constantes.

En los albinos hay incapacidad congenita pars elaborar melanins. La pro· ducciOn de mel anina es un fenomeno vital. Clan do I as celulas basales sa desplazan hacia la superficie al crecer l a epidermis, van perdiendo la vida y 101 granulos de melanina se disgregan. En sujetos de tez mas morena ocupan mi5 hileras de celules.

La torrnacion basica 0 primaria de melanina de un sulete no guards rela· cion can exposicion ala luz del sol V tiene dlstribucion definida ..

1.3 ETIOlOGIA DEL ALBINISMO.- El albinisme ha sido estudiado principalmente par Garrod, quien sostiene que existe una relaclen entre el gen, la enzima y la enfermedad, observ6 que Ie sueesien de casos de un error congeni to del metabolismo en una famil la, obedec ia a 1 a ley de la herencia reo ce5ivliI ¥ planteo la hip6tesis de que el metabolismo consiste en una serie de etapas quimicas, cad a una catalizada por una enzima especifica, la cual era producida por un factor genetico espec ifice. La in actividad provocada geneti· camente en una enztma simple, bloqueaba en consecuenci a, esa etaoa del rnatabolismo. La acumulaci6n de los productos del metabolismo intermediario, en el punto del bloqueo 0 la imposibilidad de "saltarlo", produciria los sig· nos y los sintomas de la enfermedad. En el elbinisrno, sa cree que el bloqueo afecta a un paso entre el aminoacldo tirosina y el pigmento melanina.

Sf! ha descubierto que los genes determinan todos los detalles de fa es- . tructur a de algunas prote In as funci onales, como I a hemoglobina. Las variaciones innatas de molecules son las responsables de las diferencias innatas en la estructura bioqu Imica de los seres humanos. Cuando I as consecuencias fl· siologicas de una atte recion molecular particular son los suficientemente gra· ves, el trastorno puede cons idsrarse leg,timamente como una entermedad molecular he re ditari a; at te rmino de "enfermedad molecular" introducido por Pauling, para describir la ausencia de celulas fais:formes, VJene a ser 10 rnisma que Garrod denomina "error".

Se manifiesta que 105 mel anocitos, que se reconocen narmalmente por su pigmento en los organos semejantes a las mitocondrias, no han podido se r identificados en los tejidos del albino humane. EI hallazgo de melanomas (amelanocitos) en los albinos humanos sugiere que los melanocitos existen y que el defecto es de tipo subcelular, es posible que 10 que falte sea una anzimao

EI sistema de la tirosina que oxida la tirosina a traves de la dopa, a metanina y que, en estado normal puede definirse por rnetodos hlstoqu imicos ernpleando la reaccion de la dopaoxidasa, as totalmente Inactive en 1<1 piel del albino humano,

Los melanocitos no producen melanina normal, ef b!oqueo bioqu irnico no se conoee con seguridad, pero probablemente guarde relacion coo+a sintesis defectuosa de tirosina, Te6ricamente los defectos geneticos independien. tes del metabolismo de la tirosina, pueden originar el mismo efecto fenoti· pica. La existencia de heterogeneidad genetica queda demostrada por el hecho de que" axcepcion almente, los casamientos entre albinos hill origin ado hijos con pigmentacion normal.

1.4 CARACTERISTICAS DEL ALBINISMO. Entre I as pri ncipales tenemos:

a) AI te raci ones en la pigmentacion cutanea, ojos y cebellos.

b) Hipersensibilidad ala luz,

c) Padecimiento de e ritema sol ar.

d) Ojos de color rosado (h ipopigmentaci6n de! fondo del ole).

e) Sufrimiento de fotofobia y nistagmo.

f) EI fonda del ojo de los albinos es de color anaranjado con vasos promi-

nantes.

g) EI iris es del gada y traslueido.

h) Disminucibn de la agudeza visual.

i] Puede presentarse en cualquier raza, en los caucasicos y negros el cabe- 110 tiene color blanco, mientras que la textura sue Ie ser fina en los prime' [OS, y normal en los segundos.

j) EI defecto en el albini$mo parcial (albinismo cutaneo) se limita a la piel y al cabello. El trastomo se hereda como dominante.

k) Las pestanas y las cejas son blancas.

I) La sensibilidad de los albinos humanos ala luz ultravioleta conduce at desarrollo de carcinoma en las areas expuestas de la piel. sobre todo en los albinos que viven en los tropicos.

11) Los rayos de luz que atraviezan 1 as membranes deficientes en pigmentos del ojo, son reflejados de nuevo hada el oio del obse rvador.

m) EI albinismo se presenta aproximadamente en uno de diez mil personas.

1.5 VARIACIONES a CLASES DE ALBINISMO.- Existen variaciones del albinisrno: en una de las formas, los melanocitos producen pequei'ias can-

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tidades de pigmentos; en otra, la piel es ccostderabtemente mas clara de 10 normal, pero el iris es azul, no existiendo fotofobias nj nistagmo.

Se puede observar:

1.5.1 Albinismo Parcjal.- Es regulado por un gen dominante,la fal. ta de pigmento se limita a una porciOn de la piel 0 del cabello, pero los ojos pueden ester pigrnentados normalmen 12. Se presen ta desde el nacimiento en

la mayoria de los cases se observa un mechon blanco en el pelo. Esta vari~nte __ puede confundirse fitcilmente con vitiligO, earacterizada por una perdida de fapigmentaci6n, adquirida por faltade melanins en una zona de la piel, 0 en varias. Se identifies por la distribucion irregular de pigmentaci6n, aunque casl nunca abarca todo el cue rpo. Es ccesionsda por:

- Enfermedades dermicas que anatemicamen te afectan los mel an oci tos.

- Infiuencia nervlosa.

1.5.2 Albinismo Curineo.- Sa limits a la piel y al cabello desprovis-

to de pigmento. • .

1.5.3 Albinismo Ocular.- Es una variedad muy rara de albinlsmo en el cuar el efecto de la pigmentaci6n se limita a los ojos, los nistagmos son mas SIIveros y la agudeza visual muy defectuosa, can menos frecuencia se spreeiaretinitis pigmentarias, cataratas y ceguera para los colores.

Hay otras formas de alblnismo parcial, como al piebeldlsrno, y el sindrome de Waardenberg, en las que hay un machon de pelo blanco. EstQl pueden -. estar rei 8Cionados con otros defectO$ neuroeutanaos gemhicos.

1.6 DETECCION Y PREVENCION.

1.6.1 DETECCION.- La detecclon del albinismo puede stectuarse -en el perrodo prenatal 0 postnatal; en el segundo case, ta detecci6n de los ras-. gas gem!ticas se realiza en gene ral con objeto de in iciar el tratamiento, antes que el fenotipo el inico alcance su plena manifestaeion. En al periodo prenatal existe un metoda muy cosltivo, no solamenta para detectar al albinismo; sino tambien otras aJteraciones geneticas: I a amniocentesis.

EI empleo de J a amniocentesis transabdornin al para obtene r I iquido am· niotico y cetules retales entre la 148. y 16a. seman a del embarazo h a dado un'." nueva dimensiOn al asesoramiento genetico; permite el diagnastico de enfermedades gemhicas con oportunidad sufieiente para determinar et embaraze V evitar asi el nacimiento de un nino anormal, 10 que da a los matrimonios muy expuesros 18 posibilidad de tener solo hijos indemnes.

En manos excertas. la tecnica as razonablemente inocua para la madre, Y son muy raros los efeetos desfavorables reg;strados en el nino. Sin embargo, no puede excluirse la posibilidad de etectos nocivos a largo plazo, por ctJanto sa trata de un metodo de aparicion reciente: en los actuales programas y en los nuevos debe incluirse una cuidadosa evsluecien a largo nlaz o. Adem. la tecnica no es sencilla y solo debe ejecutarse en centros que cuenten con persO· nal especialmente capacitado.

1.6.2 PREVENCION.- La prevencion de las manifestaciones de las en' fermedades metabo-licas de origen genetico (entre elias el albinismo), puedlt

2. AUTISMO INFANTIL.

383

rea1i z arse de distin tas maneras. En estas afecci ones sa puede dismi nui reI substrato, administrar un suplemento de cofactor, substituir metabolitos 0 enzimas, el iminar productos tox ices 0 aoticar otras tecnlcas destin adas a neu tral i· zar la aceien del genotipo mutante. En la mayoria de esras afecciones la profilaxis solo es factible cuando el diagnostico es muy precoz, pues las lesiones de los distintos organos 0 alteraciones en los procesos, pueden comenZar en el periodo neonatal e incluso prenatal.

Otro aspscto de la prevsncien estar ia dado en el estudio crornosomattco de las personas proximas a contraer matrimonio yen cuyas famiJias se haya observado la presencia de esta alteraciOn metab61ica (para dilucidar el tipo de gen; autos6mico reces ivo 0 dominan te).

Es probable que siempre existieran niflos autisras. aunque solamente duo rante los ultimos veinticineo anos se te haya dado un nombre agrupiindolos y cons ide randol os por separado de otros con graves deficiencias men tales. Poslblemente se basaban en ellos las levendasde los "nifios trocados por las b adas", en I as que se ere ia que I as h ad as robaban un hebe humano y 10 carnbiaban por un hijo suve. En ciertas versiones del cuento et nino cambiado era notabJemen te hermosa, pero extra'io y alejado de I a especie human a.

En 1799, un medico frances, J.M.C. ltard, qued6 a cargo da un nino de aproximadamente doce ail os , conocido como Victor, "EI nilio salvaje de Avey ron", que h ab ia sido hall ado vagando y viviendo en estado salvaje entre los bosquss. La conducta del nino era muy anorrnal, Itard penso que estaba en desventaia por h aber vivido aislado de los seres humanos desde muy ternprana edad. Pinel, otro eminente medico de la epoca, estaba en desacuerdo con Itard sobre este, y ere ia que el niiio era retardado mental grave desde su nacimiento; pero ah ora es posible observar que V ictor sa comportaba como un nino autista. Sa ha sugerido que era autista porque fue abandon ado en l a infancia. Parece mas probable que haya sido separado de sus padres, 0 abandonado por ell os, en la agitada epoca posterior a la Revalueion Francesa por que era autista y d ificil de maoejar, y no a la inverse.

Mas de un siglo despues, en 1919, un psic610go norteamericano, Lightner Witmer, escri bib un articulo sobre D on, un nii'lo de dos ai'los y siete meses, que tarnbien se comportaba como un nino autista y que fue aceptado en I a es· cueta especial de Witmer. La enzeflanza individual durante un periodo prolon· gada ayud6 al nino a compensar sus desventajas.

El profesor Leo Kanner, en 1943, fue la primera persona que deseribio a estes ninos como un grupo especial. Desde entoncss ha crecido firmemente el interes par etlos. Se han prapuesto muchas teor ias distintas sebre las caus<'!s, as tudi andose can mas detalle su conducta real.

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2.1 D EF I NI CION.- EI nino au tista, Sf-gun I as de finiciones de di agnosti. ,~os mas comunes, da sei'iales de perturbacion desrle muy temprana edad, taJ vez desde el nacimiento.

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Leo Kanner rotula a es te cuadro de conductas como un s indrome, dan· dole el nornbre de "Autismo ln f an ril Precoz··. que consiste en; "el alejamiento de la re alidad circundante. embotamiento emot-vo general, discrepancia entre la discosicion de animo v psnsarmento, ilusiones, ideas de refe rencia, sentimientos de estar i nftuido" (1)

M. Ru tte r refie re que el ui rmino Autismo;

"Se emp Ie a para descri bir una variedad p articul ar de pertu rbaci6n de las relaciones interpersonales que se manifiesta por una lmpresion de aisterniento y esquivez, y una aparente fal ta de in tenis por I as pe rson as, un fracaso en la formaci on de las relaciones duraderas. evitaci6n de las miradas directas, poca variedad de la expresi6n facial, un relativo fracaso en demostrar los sentimientos 0 de tene r sentido del humor y una falta da s impat la 0 ernpatia por I as otras personas" (2).

As irnisrno el terrnino Autismo Infantil es utilizado como sin6nimo de:

S mdrorne de Kanner, Autismo Precoz Infantil e incluso Psicosls I nfantil.

2.2 ETIOLOGIA.- En general, las te or ias etiolog.cas se dividen en dos clases princip ales. Una clase excresa que los niilos autistas son normales al na· cu. perc que su desarrollo emocional esta perturbado dsbido a la forma de educarlos. Una variante especial de esta consis te en sostener que, desde el nacimiento sus experienci as de aprendizaje son errene as. y entonces estiin "condiei on ados" para que su conducta sea normal.

La otra clase de teoria etiologiea, sugiere que los ninos autistas tienen al· guna anormalidad fisica en su cerebro, que loshac:e conducirse as].

2.2.1 Teorlas que proponen causas emocionales.- Existen algunas razones principales para creer en una causa emocional. Primero, 18 mavoria de los niflos autistas, cuanda estan en sus primeres aFios, tienen much os probl emas de conducta, lncluso una notable di ficultad para rei aci onarse con otras personas y dernostrar afecto. SegUndo, dlversos autores dijeron haber cornprobado que los padres de los niflos autistas tenian personalidades anorrnales. AI· gunos sel'\alaron que las madres eran frias y duras y rechazaban a sus bebes; otros, que las madres los sobraprcteaian y sofocaban. EI profesor Leo Kanner y sus colegas expresaron que I as madres no eran especialmente anormales, pero que los padres eran extraiios, por tratarse de seres excesivamente intelec· tuales, rigidos, apartados, sin sentido del humor: dedicados a sus profesiones mas que a sus hijos.

AI respecto Lorna Wing refiere:

"EI hecho de que los padres de los ninos autistas prabablemente sean mas inte1igentes, mejor educados V de un nivel ocupacional ma. elevado que el promedia, se ha utillz ado como un argumento para afirmar que no se interesan por sus hiios y que los tratan demasiado impersonalmente. LOS pacos estudios can grupos de control no prabaron que estuvieran apart3- dos de sus hijos ( ... J"

• , I Kanner. Leo, "P~iquiatria Infantil. Buenos Aires. Ed. Paldos, 1966. p. 727. 121 Rutter. "Autismo". '969. p. 383.

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Finatmente, nadie h a demostrado que los orfanatos 0 las instituciones en las que no se prodigan cuidados matemales y donde el personal no tiene tiempo para' 'mimos", produzcan niilos autistas" 11)

2.2.2 Teorias que proponen eausas fisicas.- Muchas personas creen at' la actualidad, que es mas probable una causa fisica u organica. Seilalan el hecho de que aproximadamente un tercio del total de estes ninos tienen anorrnelidades del cerebro y det sistema nervioso junto con su autisrno. Obser· van los muchos problemas que tienen eltos en comprender y utiliz ar cualquier tipo del lenguaje, y las dificultades en la cocrdinacion de sus movimientos que requieren habilidad, y tienen bastante similitud a los est ados que se saben originados por causes fisicas.

Los i nvestigadores que se han dedicado a estud lar I as posibles causes f i· SICas del autismo infanti!, trabajan siguiendo I ineas diferentes. Algunos se inte ros an en las causas basicas p osibles, tales com una anormalidad hereditaria, o un a lesi6n, infeccion 0 algun otro hecho pe rjudicial, que hubiera acaecido durante el nacimiento 0 despues de el. los me todos para estudiar estos problemas comprenden el examen de h istorias farnili ares detall adas, anal isis de ios cromosomas de los nlfios y de sus parientes, Y la averiguaci6n ace rca de si los problemas durante el ambarezo, et nacimiento y los primeres an os de vlda son especialmente comunes en los ninos autistas.

2.3 CARACTERISTICAS~- Algunos bebes que IIegaran a ser ninos aunstas parecen desarrollarse normalmente durante un tiempo, y sus padres no observan nada tuera de 10 comun en los primeros dos anos. (Aunque una entrevista cuidadosa puede demostrar que estos ninos ya mostraban lndicics de autismo).

Parece exlstlr des clases de bebes autlstas entre los que obviamente no son normales desde el nacimiento. Algunos lIoran gritando mucho durante el d ia y la neche, especialmente al despertar; de 10 contrariopueden e star r igidos y ser dificiles de tener en brazos, y es posible que luche contra todo, inc!uyendo que 10 laven, vistan 0 cambien. EI bebe autista de la otra clase, es placido v nada exigente, se contenta con estar tranquilo en su ceeheclto todo el dja, nuncalloran, ni para pedir alimento. Cwando 10 alzan, no se scurruca confortablemente en los brazos de I a madre.

Los niPios autist. presentan dentro de su repe rtorio conductual; 2.3.1 Movimientos estereotipados entre los cuales tenernos:

2.3.1.1 Los movlmientos de la csbers: La esterotipi a mas imoresionante V tamblen la mas insoportable es el "golpeteo de la cabeza", a veces tam bien designado como "topetadas de camero". Consist! en chocar : a cabez a, violentamente. contra un mueble ° una pared de adel an te h aci a atras, contra el sueio en posicion acostada sobre la eso alda, 0 tamb.en entre ,j'lS paredes 0 muebles en un pavoroso movimiento de pendulo. EI tronco ~qa tenso, los brazos sbie r ros y extendidos .

i! Wing, Lorna, "La Educaci6n del Niiio AUlista". 8uenos Aires, Ed. Pald6~. , 974, p. 50.

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miento, pero en posicion floia de t itere: uno tiene Ii! impresion de que el ni.

no esta jugando con su cabeza.

2.3.2 Las muecas.- Son muy variadas e incluyen ali! frente con una intensa contraccicn de los rnusculos del rostro Y II tos ojos que pestai'lean

con movimientos de la boca que se abre y se cierra. '

2.3.3 La marcha.- La caracteristlca mils distintiva del autismo es la posicion en puntas de pie, posicion que aparece en la mayoria de los nif\O$ autisticos. Es I a consecuenci a de una extrema extension del cuerpo, y I a mar. cha en esta posicion a menudo se e fectua a tirones.

Tambien se obse rva I a march a h ipot6nica: flexionadas I as rodill as, et tronco parece desplomarse. Ademas es frecuente que el nifio acabe dejandose caer al piso, intencionadamente.

2.3.4 Los g&5t05 de la mano.- Hev que distinguir entre los gestO$ efectuados par-a imprimir movimientos (casi siempre de trompo) a obletos, y entonces es preciso admirar la habilidad de los ninos parahacer 9irar varies oble tos a la vez, y no s610 objetos que se presten al movimiento de rotaci6n; as i como los gestos de I as m anos 0 de los dedos solos. Tense el cuerpo, al tope de ios brazos levantados los dados pareeen danzar Con gran agilidad. Sin embargo tam bien se ha observado dedcs tiesos, estirados al maximo, actitud que indica reehazo.

2.3.5 Los balanceos.- Se efectuan en todas las posiciones posibtes.

EI "columpio" se practica en posicion sen tad a, inclinada, de adetante hacia atras y de atras hecla adelante. Es mas raro que el ninolo practique en sentido lateral, dejandose caer sobre una mana apoyada en el banco, y despues sobre I a otra, con el tronco erguido.

En posicion de pie, el nino se balancea de izquierda a derecha e inversemente, a veces arrastrando alternadamente las piernas a la manera de los pisadores de uva. Tarnbien se ha observado el balaceo hacia adelanre, en posicibn de pie, muy livjano y efectuado con clerto impulso, de manera que el niilo ejeeuta una especie de brincos hacla adelante, bastante agradable, a menos que dure demasiado.

Por Ultimo, en posicion acostada, et "vaiven" se efectua en una sucesibn muy nlPida de movimienros; pero a veces los brazos estiln levantados poren· cirna de la cara 0 inc1uso apov ados sabre los ojos cerrados.

2.3.2 Adquisici6n de "prendas" U objetos fetiches.- Todo nino, mucho mas alia de la edad de Ia dependencia, busea obtener. cuando se presents la ocasion, "prendas" de amor y de seguridad: se apoderaentonces de un dedo de la mano materna 0 al gun obie to que avoca para el dulzura.

Con los ninos autisticos, las prendas pueden cobrar una importancia par' ticul ar y desempenar un pape! desmew rado. Se observa ninas que tri tu ran , ap rip-tan. a veces I amen. pe ro n unca suel tan un trOZo de trapa 0 de piel, un cepillo. un pedazo de muneca 0 de otrO juguete. Mvchos son los que no con' cilian ef sueno si SI! los priva de su objeto·fetiche.

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Observada en el magnetoscopio. la mane del niho aparece apretada alrededor de su prcnda, crispada, ce rr ada, EI nino no l a mira nunca, se conten ta con tenerla en su mano. NingLln I az a afectivo o arece ex istir entre el nino y el objeto. Sulo cuenta su presenci a. 51 se 10 pr.v a de Ell. el nino cae presa de una angustia lnsensata, se encue ntr a desarno ar ado , como si l'1ubiese pe rdi do el sosten de 5U existencia.

2.3.3 Presentan dificultades para dormir, con rituales de adormecimiento.- Estos ritusles consisten en chuparse el pulgar, en roer una punta de la almohada 0 en mantener en la mano ya sea un dedo materna. 0 un [uguete. Estos objetos siguen siendo los mi srnos durante mucho tiempo; el rufio 10 identifica de inmediato por su olor 0 consistencia V p racric amente es irnposible sustitulrlos pnr otro objeto similar.

De igllal manera se observe un despertar precoz, 0 insornnios e incluso hipersomnio (el nino due rme I a mayor parte del d ia despues de h abe r dormido par la noche ].

2.3.4 Autoagresividad. En los cases mas teves los ninos se <trailan: se rnordisque an los labios. 0 se pell izcan los anrebr az os, los rnusl os, I as orejas. practican una onicofagia ininterrumpida 0 se quitan l a ropa, parcial 0 totalmente, a vsces dasgarrimdola. En los casas graves, vernos a los n ifios arrancarse los cabellos, dar can l a cabeza en las p aredes 0105 muebles, 0 bien pegar· sc violentamente en todss las partes del cuerpo.

2.3.5 poseen un alto nivel de destrez a motora y un buen desarrollo de la memoria.

2.3.6 Muestran una marcada hiperactividad fisica, tal es as i que cl nino puede despertar y jtJgar h oras enteras durante el d ia y I a noche v seguir as i lIeno de energias.

2.3.7 EI lenguaje se haya perturbado, hablan en tercera persona 0 p resentan ecclalia, EI h abl a puede no estar desarroll ada en absolute 0 puede cornenz ar y luego perderse, pero por 10 general comienza cerca de los cinco arias y se desarrolla lentamente. Otros ,~ii;os nunca hablan, permaneciendo mudos toda su vida.

2.3.8 No miran directamente a los ojcs, tienen dificultad para tratar a otros ninos.

2.3.9 Hay falta de miedo ante peligros reales. En cam~io es muy cornun que estos nines, muestren temores a cosas que no SOil pellgr0585, como las pelotas, los pe rros amistosos. etc

2.3.10 No hay moldeami en to emocionai dircctamente p rop orci o nal a una determinada situacicn. r ie y c arcajea sin raz en.

2.3.11 Tienen dlficultad para utilizar la informacion auditiva, demuesrran una eVltacior. auditiva {por ejemplo, tap andose los o ides especialmente ante los ru irios fue rtss y at h abl a. pe ro gU5tan de otros somdes como l a r"1llsica.

2.3.12 Presen tan dificultad en la pp.reepcibn visual, CU an to mas .~a riable y complejo es el obleto, con menos faeil idFld 10 comprende; un nl'IO puede no reconr.C8r SIj propia casa ala dislWl1cia

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2.3.13 EI nino prefiere utilizar la vision periferica en vez de la cen. tral, y mira de reojo a las oersonas 0 a los obletos. Algunos nil'los juegan con los dedos en la periferia de la vision.

2.3.14 Presentan incapacidad para comprender el lel19uaje verbal y no verbal. Parecieran no advertir que el lenguaje tiene un significado, aunque algunos pueden atender sl oven una de las pocas paiabras que conocs y que estan vinculadas a las cosas que Ie gustan (caremelos, comer, etc.). Pueden pap sar varies anos antes que el nil'lo, aprenda a venir cuando 10 Ilaman por su nombre. En esta etapa no obedece ninguna orden verbal, ni eseucha adver· . tenclas, ni comprende si 10 reprenden.

Mas adelante, generalmente cuando se acercan a los cinco arios, rnuehes comienzan a adquirir eierta limitada comerenslen dellenguaje. Obedecen instruc:ciones simples, como "ponte los z aostos" 0 "ven a comer".

2.3.15 SOil insensibles al frio 0 al calor, pe ro es raro que esto se prolongue despues de los cuatro 0 cinco af'\os de edad, mas grandes los mismas puaden ser muy sensibles a I as tempe raturas.

2.3.16 Exploran el mundo por medio de los sentidos del tsete, el gusto y el olfato. Les encanta palpar la madera lisa y I as pieles suave s. Con fre· euencia pareeen reconocer a las demas personas par medio de estos sentidos.

2.3.17 Un I igero cambio en 1 a rutina produce una excesive ansiedad, que se traduce en 9r1t05 y aceesos de col era.

2.3.18 Se obserV8 un alejamiento y retraimiento social. No dernuestran lnte res, ni simpatia cuando alguien muestra sufrimiento. Parece apartado en un mundo propio, absorto par completo en sus propias actividades sin finaJidad.

Algunos nii10s al crecer tienden a tornarse mas afectuosos. A veces, solo cuando tienen 5 (,6 ai\os, la madre siente que por fin su hijo responde como debiera haberlo heche cuando solamente era un bebe,

2.3.19 Presentan incapacidad para jugar, pues al tener problemas con tadas las etas!s de lenguaje y una falta de imaginacion, se ve perjudicada SIJ capacidad para el juego y para relacionarse con otros ninos. Para ellos un tren de juguete, no es un tren real fi ngido: es simplemente un objeto fr io, duo ro, pesado, con un gusto met8lico.

los niPios que padeeen un autismo profunda juegan con agua 0 arena, durante horas; aunque at crecer algunos de ell os son capaces de armar rompeeabezas recortados. aunque con frecueneia alustan las piezas par el tacto Y no por deduei r ellugar de I as figuras.

2.4 DETECCION DEL AUTISMO INFANTIL.- Generalmente el auti5· mo no se detecta basta, que el nino tiene dos a mas afios. por 10 que naclie puede recomendar modos bien probados para tratar los problemas de quienes lIegaran a ser ninos au tistas. Los padres en general recuerdan con pena esoS prlmeros d ias y piensan que hubieran podido desenvolverse mejor 5i tan solo hubieran podido comprender que es 10 que andaba mal.

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Asegurarse de su de tecei6n es I a primera tarea de un equipo multid iscipHnario (medico, psicoloso, terapistas en rehabilitacion, educadores ete.): estudiando la historia el jnica del nino y su conducta pasada, y decidir hasta que punto el esquema se ajusta 211 del autismo infantil; averiguar si el nino tiene al90na afeccicll'\ que puede confundirse con el autismo, en particular adquirir la certeza de que el nino no es sordo, ni padeee de alguna deficiencia visual, considerar si el nirio tiene 0 no. desventajas fisicas asociadas, estas podr ian ser anomalia5 cerebrales y del sistema nervioso, como espasticidad 0 ataques epilE!pticos, 0 quiz as algun otro problema fisieo que aumente sus dip tic:ultades.

ASlmismo, se puede observar que la relacion entre un nif'\o sutista pequenay su madre, es diferente a l a que se dacon un nii'ionormal, son lnditarentes a las caricias y mirn.os de su madre, no levantan sus bracitos, ni se prepa' ran para que la aleen, ni se aeomodan en los brazos de ella.

Un nino autista puede ser tan tranquilo que no responde a las demendas afectlvas de su madre y esta tiene que haeer un esfuerzo conseiente en su rei acton. Por otro I ado puede ser tan i rri table, d ificll y exigentB que no encuentran pi ace r en el con tacto con sus padres.

A continuaci6n se mencionaran algunas pautas de comportamientc tlpicas del nino autista, I as que se pueden ver en los nifios normales pequefios, a medida que atraviesan las diferentes etapas evolutivas. La difereneia esta en que los patrones de aprendizaje de los nilios autistas son inmaduros, y durante anos prolongsn actividades que ser ian normales en nifios muy pequei1os.

Estas pautas mas significativas que revel en ind ici os de autismo son:

1. Gran dificul tad en agruparse. 2, ActUs como si fuera sordo.

3. Resfsteneia a nuevos aprendilajes.

4. Falta de temor hacia verdaderos peligros. 5, Aesistencia a todo cambio de rutina.

6. Prefiere indicar sus neeesidades con gestos.

7. Rie sin razon aparente.

8. No se abrsza con Is temura de un bebe.

9. Marcadahiperactividad fisica.

10. Evita mirar ala gente.

11. Hace girar a rodar objetos

12. Comportamiento indiferente, aislado, retraido.

Sin la ayuda del equipo muttldlscipllnerlo. el nino no podr a adquirir aprendizajes mas evolucionados, no Ie otorgaran la posibilidad de una inteqracion a la familia en la medida que su evolucion 10 permita.

3. DEFIC!ENCIAS, ANOMALIAS Y MALFORMACIONES DENTARIAS.

3.1 LOS DIENTES.- Los dientes son los 6rganos encargados de cortar , rasqar, triturar. moler y mezelar los alimentos que se ingiere. Pero para poder

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ej~cutar estas acetones se vale de los maxilares, los cuales poseen poderosos musculos que ofrecen una fuerza de aluste de 25 a 45 kg. en dientes delanteros y_ de ~8 a 91. kg. en los posteriores. Aparte, tanto los dientes superiores co. rna mfenores t~enen proyecciones y facetas que se intercalan entre sf. originando que las piezas de ambas arcadas se ajusten unas con otras.

A ~ste ajust~ ejercido se Ie conoce como oclusicn, el cual permite que to. d? el all.ment~. lncluso las partfculas pequefias, sean mo1idas entre la superflere masttcatona.

3.1.1 Formacion.- Los dientes empiezan a formarse alrededor de la sexta semana de vida del ernbrion, donde se desarrolla una estructura de tipo epitelial denominacla "lamina dental". esta se situa a manera de banda sobre la region de los maxi lares superiores e inferiores.

Los esbozos de los que seran dientes permanentes estan situados en la ca. ra lingual de los dientes de leche y se forman durante el tercer mes de vida intrauterina. Estas primordios permanecen inactivos hasta el sexto ano de vida aproximadamente.

Posterio.rmente la lamina dental origina varias evaginaciones que forman· brotes en numero de 10 para cada maxilar, la superficie profunda de estos brotes al invaginarse, l1ega al llarnado perfodo de casquete del desarrollo den. ta~i~. AI crecer el casquete 0 caperuza dental. la paplla dental formada va ad. qulriendo aspecto de campana. Las celulas elaboran la pre-dentina que va a depositarse debajo de la capa interna del diente. Posteriormente con el tiempo la pre-dentina se calcifica y se transforms en la dentina deflnltiva,

Confor,:"e va ocurriendo este proceso, las celulas spltellales de la capa interna del dtente se van convirtiendo diferenciadamente en ameloblastos, 0 sea celulas formadoras de esmalte. Este sera depositado sobre la dentina for. mando la Hamada uni6n del esmalte y dentina,

La raiz del diente cornenzara a formarse poco despuesde brotar la corona; las capas epiteliales dentales internas y externas se lntroduclran mas pro. fundamente formando una vaina radicular .epltellal, las celulas de la papila dental que estan en contacto con esta vaina se convierten par diferenciaci6n en odontoblastos. los cuales depositan una capa de dentina que se continua con la de la corona. AI depositarse cada vez mas dentina de cavidad pulpar se estrecha formando un conducto por el que pasan vasos sanqufneos y nervios,

, Las celu.las situadas fuera del diente y en contacto con la dentina de la rarz, se convierten per diferenciaci6n en cementobtastos. Estas celulas elaboran. una cap a delgad~ de hueso especializado, que es el cementa, el cual se de~oslta sobre la dentina de la raiz. Fuera de 18 capa de cementa, se origina el ligamenta paradontal; flbras de este ligamenta estan introducidas per un extr.emo en el cemento y por el otro en la pared osea del alvsolo dentario. E r liqarnento man~iene firmemente en posicion a la pieza v , al propio tlernpo actua como amortl9uador de choques.

Posterior.mente,al ~I.argarse 10; ralz, ia corona del diente es empujada poco a poco a traves de los telldos subyacentes hasta Ilegar a la cavidad buea!.

3.1.2 Erupci6n de los dientM.- Se ignora la causa de la erupci6n de los dientes: una teoria supone que el aumento de la substancia dentro de la cavidad pulpar hace que gran parte de la misma, sea empujada bacia abajo en el canal radicular, de manera que el diente sa desplaza hacia arriba. Sin ernbargo, una teorfa mas verosfrnil es aqu~lIa en la que el hueso que rodea al diente se hipertrofia progresivamente. y al hacerlo empuja al diente hacia el borde gingival.

Los dientes por 10 tanto comienzan a salir de los maxilares atravesando el epitelio hacia Is boca. Puesto que en la vida embrionaria, se desarrolla un 6r9ano odont6geno en la lamina dental para que cada diente permanente sustituya a los deciduos 0 de leche.

Cuando un diente permanente esta plenamente formado, se dirige hacia arriba por el hueso del rnaxllar hacia el borde gingival de la encia. AI hacerlo, corroe la rafz del diente caduca. que par ultimo se afloja y cae. Despu~s de esto, brota el diente permanente, para asi poder reemplazar al diente deciduo.

3.1.3 Partes componentes del Diente.- Un corte longitudinal de un diente, muestra sus principales partes que constan de tres tejidos calcificados: esrnalte, dentina y cemento, y de tejido central no calcificado que es la pulpa. EI diente tambien puede dividirse en corona. la porclon que sobresale de la encfa.hacia la boca y raiz, la parte incluida en la cavidad osea del maxilar. EI espaclo entre la corona y fa ratz, donde esta rodeado por la encfa, se llama cuello del diente.

3.1.3.1 Esmalte: Es la porelon externa de la corona dentaria; constituye sl tejido mas duro del cuerpo humano, conformado casi en un 960/0 de sustanclas inorganicas, principal mente fosfatos y carbonatos calclcos.

3.1.3.2 Dentina: Consiste en la parte principal del diente, de un tejido 6seo muy fuerte; esta constituida en un 700/0 de sustancias inorga' nicas y el 180/0 de sustancias organicas. De manera que los componentes prlncipales de la dentina son muy semejantes a los del hueso, sin embargo la diferencia radica en la estructura, pues la dentina no posee osteoblastos. ni espacios para los vasos sangu(neos 0 nervios. La dentina forma la porclon interna de la corona llamadas odontoblastos, que sa encuentran revistiendo su superficle interna en ta pared de la cavidad pulpar. La dentina gracias al calcic que posee, es rnuy resistente a la compresi6n; asf mismo la presencia de fi· bras colagenas !a hacen mas dura y resistente a golpes por objetos sotidos,

3.1.3.3 Cemento: Es la sustancia osea secretada por celulas que revisten al alveolo dcntario; se encuentra formando una capa delgada entre el diente y Ia cara interna del alveolo, El cemento es el tejida dental que mas se parece al hueso, constltuldo en un 460/0 de sustancias inorqanicas y un 220/0 de sustancias orqanicas. Cuando el diente se ve sometida a esfuer. zos exeesivos. auments en espcsor y fortalece la capa de cementa, este hecho ocurre similarmente con la edad, donde los dientes se fijan mas firmemente en los alveolos.

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3.1.3.4Pu/pa: Es el elemento que se encuentra lIenando el interior del diente, esta constituido por tejido canectiva blando can abun· dancia de nervi os, vasos sanguineos y linfatic05.

La pulpa estA incluida en una cavidad de la ~lIntina en la. corona (cl~ra pulpar). y en la rafz (conducto pulpar). Las celulas que re~lsten la s~perflcie de la cavidad pulpar son los odontoblastos, que durante anos depesitan la dentina, y al mismo tlernpo invaden la cavidad pulpar disminuy!ndo su volumen. Posteriormente cesa el crecimiento de la dentina y la cavldad pulpar permanece de tamafio constants.

3.1.4 Dentici6n.- EI ser humano y casi todos los mamfferos, en el curso de la vida pasan por dos tipos de denticianes; en la primera con 20 dientes !lamados deciduas 0 de leche, que bratan entre el 7mo. mes y el 2do. afW de vida. A veces el neonato presents las dos incisivos centrales inferiores, pero en cstas circunstancias, suelen tenet formaclon anormal, poseer esmalte eSCIso y carecer de ra{z.

En la segunda denticlon los dientes empiezan a sallr al 6ta. a/'la aproxlmadamente Bsi cuando cae un diente decidua es sustituldo par uno permanente V ap~recera de 8 a 12 molares adicionales en la parte po~ter~or, par 10 cual el rurrne ro total de dientes pe rmanentes es de 28 a 32, segun 51 brotan 0 no las llamadas muelas del juicio.

Ambas mend ibulas tienen en cada uno de sus lados igual numero de dientes V las dos tienen el mismo en total. Es indudable que los dientes y las mand ibulas del hombre van siendo, d 18 ad ia, mas paquelias V endebles; va no pecas personas, jamas Ie han salido las muelas del juicio. La razon de e~lo radlca, como es natural en que los dientes van perdiendo gradualmente 50 Importancia, a medida qu~ el hombre se desprende, uno trss otro de clertos habitos.

Los dientas de la mendjbula superior V sus correspondient~s d.e I~ ~nferior no estan colocados enfrente unos de etres, de modo, que 51 el individuc pierde una muela, I a que corresponde a la misma en la otra mand ibula, n.a Ie sera inutll mientras viva. Esta pecul iaridad es muy lrnportanta, ya que SI no fuese por esta dlsposlcicn, el perder una muela equivaldria a perder dos.

3.2 ANOMALlAS CONGENITAS DE LOS DlENTES.- Lasple:zasv.los tejidos dental ss pueden sufrir anomal iss congenitas clverses, La anod~:mcl.a. 0 falta de dientes, por ejemplo, puede sar parcial 0 complete; en la germlnacl~n se divide una vema dental originando corona deble 0 gemela can una ralz; dientss supernumerarios los cuales de una lamina dental se diferencian vemas aditionales. originando dientes morfologicamente iguales 8 los normales, pere con desarrollo insuficiente que obstacul iza I a erupci6n de los dientes veclnos, 0 brotan sin que ello pe rturbe la forma normal de I as arcadas.

Todas estas anomal ias congenitas mencianadas son de peea import~ncia general como entidades patol6gicas, pero estas otras qua aparecer. /l eontlnU2lcion ~on mas frecuentes:

3.2.1 Hipoplasia del esmalte.- Es un de fee to en 18 formacl6n del as' malte, que puede depe nder de d iversos trastornos generales que producen

cambios que degeneran los ameloblastos, y alteran por ello 18 formaci6n del e5malte.

Estos defectos varian en graved ad desde manchas opacas aisladas en la supe rflcie del esmalte, h asta defectos horizontales.

Las toxemias y otras entermedades graves durante la gestaci6n afeetan la tormsclcn del esrnalte "In Utero". En la I actanci a y la niilez, pueden producir hipoplasia del esrnalte las flbras exantemeticas. las enfermedades digestivas V la careneia de f6sfoTO, vitamina A V vitamina D. A su vez la hipoplasia en los dientes deciduos puede ocurrir como manifestaci6n de rubeola de la madre durante el embarazo.

3.2.2 Pigmentacion end6gena.- Pigmentos termados antes a desrues del nacimiento pueden quedar incluides en los dientes en forrnecion, causando pigmentacion parmanente de los mismos. Es de suma irnportancla iz diets de la madre en gestacion, puesto que I as drogBS se incorporan a I a -Jentina y el esmalte durante la formaclon de los d ientes, Los dientes caducos cueden atectarse cuando I a madre durante el ultimo trimestre del embarazo I ngiere determinadas sustancias; los d lentes pe rmanentes son susceptibles des'"(; el nacimiento hasta l a edad de los doce anos.

Desoues de h aber brotado los dientes, la superficie de estes presents pig' ,.itmtaciones ex6gcnas por alimantos, sustanclas qu imicas y bacterias.

3.2.3 Esmalte manchado.- Es una forma especifica de hipoplasia ,',~I esmalte causeda par ingestion de fluor, es deci r, que Ie coneentraclon de fiuoruro en el asua es mayor de una parte por mi 116n, la frecuencla, por consiguiente, aumenta a mayor concentraci6n de fluor en el agua. Esta anomal [a ~e man itlesta como dientes coloreados, picados, 0 can ambas caracter isticBs.

3.3 ENFERMEOADES DE LOS DIENTES.

3.3.1 Caries dantal--- Un 950/0 de I as personas est an afectadas de caries dental en algun momenta de su vida, siendo la causa principal de la per. dida de dlentes.

La caries dental as una enfermeded destructora croniea de los tejidos calcificados de los d ientes. EI tipo de lesion varia segun Ie superficie del d iente dectado, suele distinsulrse entre caries que se originan en dientes pieados con lisuTas en superficies lisas, V en el cementa de rajces exouestas, Asf pues, la gravedad de las caries esta relacionada can el espesor de los tejidos afectados, I:; simple caries del esmslte no se presenta con dolores, puede pe rrnanece r es· '~cionari!! si los elementos nocivos se combaten con la higiene bucal prol ija, "·'!nque 10 mas cemun as que sa acentue el proceso cerioso V las fesiones ale ;'~cen I a pulpa dental, causando dolores cambiantes, que pueden ser inten-

c~, irradiados segun el diente que los provoca, a regiones clrcundantes e in'c' uSO slejadas. acornp afiadas de rubicundes faci al y I agrimeo.

Se han propue~:o de5 reOi'jas principaies para explicar !a causa de !a~ ell '~" ,;na pastIJ1a qi.le 105 <lcidos forrnados por bacterias en lo~ surcos de las t~~, causan erosion y absorci6n de la matriz del esmalte y dentina. La se·

q. ncla tcor ia supone que I as enzimas proteol jricas secretadas por bacterias en

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los surcos de los dientes 0 en superficies sucias, digieren la rnlltriz de queratina. Se ignora cUBI de estas dos teorias sea la mas valedera, tamblen ambos procesoS pueden tener lugar simultaneamente. As; pues, la etiologia de I a caries dental no es conocida. sin embargo tienen que intervenir dos factores esenciales para ello, como I a presencia de bacterias y de carboh idratos fermentescibles.

3.3.2 Maloclusion.- Es una enfermedad que suele resultar de una anemal ia hereditaria por I a cual los dientes de una arcada crecen en d irecci6n anerrnal. Cuando hay maloclusion, los dientes no pueden efectuar adecuadamente sus funciones normales de moler y cortar: A veces, la maloclusi6n orl9ina desplazamiento anormal de las mand ibulas en relaeion con tos maxilares, ello produce efectos perjudiciales como presion en 18 parte anterior del oldo o dolor en la artleulaclon temporo-rnaxil ar.

3.3.3 Pulpitis.- Es una reseuesta inflamatoria de la pulp a dentale un irritante nocivo, seglm ta duraci6n y la importancia del irritante,la pulpa puede sufrir carnbles lntlametorlos agudo! 0 crenicos, con grados variables de degeneracion, que puecle acabar en supuraciones 0 gangrene" La reaccion inflarnatoria y los cambios de presion del tejido lntraoutpar son causa de dolor; el dolor es 18 unica respuesta de l a pulpa 11 105 estfmulos, y la caries es la eeusa principal de pulpitis.

En casas avanz adcs, que no han recibido tratamiento adeeuado, se produce n carnbios irreve rslbles de I II pulpa, que pueden terminer en necrosis. Lil pulpitis es importante porque corresponde a un perjode de la suceslen del fenome no que comienza en la superficie del diente en forma de caries V pueden lIegar a infection grave dentro de los maxilares; en cases alslados tales infec-celeries pueden aeabar en I a mue rte.

3.4 DEFICIENCIAS OENTARIAS ASOCIADAS A TRASTORNOS.

DIVERSOS.

3.4.1 Endocrin05.- Los trastornos endocrines afectan II 10$ maxlleres de manera mas notable en I as epocas de crecimiento v desarroii 0, aunque tamb ien pueden ocu rrir al teraciones en los adultos.

En el cretlnismo 0 hipotiroidismo, el creneo es desproporcionadarnent8 voluminosos, los rnaxilares son paquefies y hay retardo de la erupcion de los d ientes.

En el mixedema juvenil ss retarda la erupcicn de los dientes y la forma· cion de sus raices es defectuosa. En los lactantes hipe rtiro ideos hay rarefac· cion del hueso alveolar.

EI earbohidrato ferrnentescible mas importante en la genesis de la caries es I a sacercsa. mucho mas cari ogena que otros azucares, La teor ia mas cono' cida y aceptada sobre la producci6r. de caries as la teor ia acic!ogena, sostienl que la rerencien de carboh ior atos te rme ntescibles y la cencentrecicn de bac·

terl as formadoras de acido e s r>srticularmente grande en la placa , y que esta IS . _ _

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Se hace ~~cesario reslizar .un tratamiento preventivo contra la caries, por cuanto Ia leSIon puede evoluclonar desde una simple picadura externa hasta u~a gangrena p~lp?r, donde los dolores se h ar ian cada vez ma! scrdes v Con. t!nuos, se irradiar ien ampliamente y su local izecion serl!! cada vez mas difiCII. Vernos pues que es nece sarie:

- Una restriccion en la dieta de sustancias en las cuales se produce acido

por bacterlas.

- E liminacion en la flora oral, de bacterias productoras de caries.

- Beduccion de la solubilidad de la superficie del dlente,

- Restriccion del sustrato fermentable.

- EI azucar como hidrato de carbona, puede ser limitado sin causar dano

al organismo, ya que ellos en la superficie del d iente son degradados rapidamente hasta la torrnacien de acldos, esta se Ileva a cabo en un lapso no mayor de 30 minutes, donde el ph aelda Ilega haste un valor de 5.

Se ha demostrado que la descalclttceclon del dlente comienza racien en las zonas vecinas a este valor, y la manera de neutralizarla ser ia mediante Ie higiene escrupulosa.

En conclusion podemos meneionar que para que exists caries as neeesario:

- ~ue exlsta una accion mierobiana, sean acidbfilos 0 proteoliticos, los que esten suspensos en una placa dental (es la etapa inicial de la formaci6n de calculo 0 sarro tartare, toda la placa no se transforma en sarro, pero si todo el sarro ernpieza en forma de placa dental).

- Que haya una destrucclon de los tejidos dentarios.

- Que se produzca una descalcificaci6n de la porcien inorganics, acom-

pan ada 0 seguida por la desintegracion de la sustancia organics del diente. - Que a la destrucci6n del esmalte siga la de la dentina.

3.4.2 Periodonticos.- Para eomprender este tipo de trastorno en. t~ndamos por periodontio al conjunto de tejidos que rodean y sostienen ~ los dientes, como encia, ligamento period6ntico, hueso alveolar y cemento.

. . Ahora bien, el termlno period6ntico se refiere a todos los procesos patelaglcos que puede sufrir el perlcdcncio, pero excluvendo de el!o a los cambios patologicos a n ivel de las raices dentales, puss ello constltuve las enfermedades periapicBles.

3.4.2.1 Gingivitis: Es la inflamaci6n de las encjas y puede ser en grado agudo, subagudo, cronico 0 recidivante. La gingivitis cr6nica es fa rnas frecuente y estaria causada par bacterias, residuos alimenticios y otros factores. E s indolora v no contagiosa, rnanifestandose las encias como tumefactas, de color rojo a rojo azulado y con tendencia a! sangrado al ser Irritadas por el ceoillo dental 0 alimentos asperos.

3.4.2.2 Periodontitis: Es un proeeso de inf lamacion que se exi !~f'1de a los tejidos de sosten subyacentes, acsbando en su destruccien. TambIen sa Ie conoee con el nombre de picrraa, y suele ser indolora. aunque pue-

396

de presentarse hemorragias y sabor desagradable. Conforme va evolucionando esta enferrnedad, Ia rnasticacion se torna probfernatica por la molestia y perdide de estabilidad de los dientes.

3.4.2.3 Periodontosis: Indica una destruccicn no inflamatoria degenerativa crcnica de los tejidos period6nticos. Se caracteriza par una rapida e intensa destruccion del huesa alveolar, can perdida prematura del diente. E ste tipo de enfermedad se presenta en ambos sexes par igual, y sabre todo tiene mayor incidencia en periodo entre la pubertad y la adultez.

3,5 DEFORMACIONES DENTARIOS CAUSADAS POR HABITOS ORALES,- Los habitos orales en 105 ninos son en su rnavorja causantes de deformaciones dentarias, Los prirtcipales son la succron del dedo pulgar, III respiracion bucal, onicofagia. brucsoman [a, mordisqueo del lapiz, etc, La suecron del dedo pulgar y la respiracion bucal parecen tener relaelon directa con la maloclusicn y deformaeiones del sector anterior, parece surgir par incomedidad, dolor, instintc a imitaci6n a los padres.

3.5.1 Suc:cion d.1 de do pulgar.- EI ser humane al naeer posee la habiHdad de succionar, 10 que le permite su autoconservacion. adernas Ie psrmlte una mayor percepeion que con la vista y 131 aida, por ello, sa Ileva los ob]etos B la boca.

Esta funcion normal no debe preocupar a los padres solo hasta cierta edad en la que al habito ya no es necesario ni recompensante; sin embargo, sl persiste en niFios en edad pre-e scolar 0 eseolar, que succionan el dedo sin lrnportarles Ia ocasion y las circunstancias, hay que tener cuidado, pues puede ser consecuencia de problemas desadaptativos con respecto al medio 0 reflej.r inmadurez emocional y por consiguiente neoesitar asistencia.

Los efectos nocivos de la succion del dedo estim dados par protuslon de los dientes anteriores por la palanca producida. esto a su vez, puads dar Jugar a interposicicn de la lengua y mord ida abierta, esta posici6n de los d ientes los hace propensos a fractures accidentales (efectos slrnilares ocaslona la succlen excesiva del chupon 0 mamadera).

Los padres de este tipo de niflos a menudo quieren obligarlos por la fuer· za a la supresi6n del hablto, sin tener en cuenta que puede ser perjudicial Y dar lugar a que el nino se succione el dedo lejos de todos, aumentando al prob lema una sensaci6n de culpa 0 generando otro habito mas pernicioso. Para la supresi6n del hablto, debemos contar ante todo can la cnlaboracion del nillo, explicarle el perjuicio que puede ocesionarte, estimulando su am or propl0.o bien llamandole su atenclcn hacia otras direcciones en el precise momenta en que se Ileva el dedo a la boca. Adernas debemos observar conductas afines a I. de succionarse el dedo, pues a menudo este hecho va acompaflado con mov;mientos de Is otra mana, que pueden fntegrarse 0 no.

3.5.2 Respiracion bucal.- Puede ser producrda por ohstruccion 0 nor hilbito, debe indaqar se las causas de ello, si las vias nasofaringeas estan llbres, pues es posible que el respirar por la boca sea por d ificultades causad85 par hipertrofias de cornetes, tabique desviado, yegetaciones, etc.

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397

Muchas veces cuando ya se ha solucionado el problema de la obstruccien continua el nii'lo can el habito, se hace entonoes necesario una ferma de tratarniento para restableoer Is respiraclon nasal, que podr ia consistfr an una tira de celuloide 0 protector bucat, colocado aJ nino en noras de suefio,

3.5.3 Bruccismo 0 rechinamiento dentario.- Se presenta en nifios que tienen problemas como ansiedades, irritaci6n y tarnbien en algunos casos de epilepsla, meningitis y perturbaclones gastrointestinales.

La correccion de los habitos orales debe realizarse antes que la deformacion haya ocurrido, va que un simple dlspcsitivo de guia utilizedo precozrnente es mas benefici05o, que el uso de un complicado aoataro corrective cuando el dana ya esta hecho.

3.6 DETECCION Y PREVENCION.- Dentro de las deficiencias dentsrlas, la que con mayor frecuencia se observe, es fa caries dental. Par 10 tanto su prevencion debe seguir las siguientes medidas profilactices:

3.6.1 Medidas meciinicas.- Sabemos que la caries es una lesi6n dentaria, que comienza por la acumulaei6n y permanenda de restos alimenticios uor 10 tanto, la profilaxia debe atacar estes restos barrlendo!a varias veces du: rants el d ia sin dejar lugar a las fermentaciones de los residuos. Existen nurner OS05 med ios de limpieza mecanlca para los dientes y podrian clasificarse de la siguiente manera:

3.6.1.1 Cepit/ado dental: Par 10 comun las enfermedades de la cavid~d bueal se vencen med iante la ellmlnacion de los faetores etioloqicos, la curaelon de sus efsctcs y el aumento de la resistencia de los tejidos estimula

aSI al proceso curative, '

. a) Fines que persigue el oepilJado dental; Med iante el

ceprflado correcto de fos dientes se alcanza:

Creaci6n de tejidos firmes y duros, resistentes a las enfermedades. Estimulaci6n de los tejidos de scsten.

Lirnpieza de tos dientes 0 la eliminaci6n del sarro y manchas. Prevencion de las caries.

b) Efectos beneficiosos:

Eliminacion de depositos aJimenticios. Previene preclpitaclones tartarlcas,

Mejora la adherencia de la encla al borde cervical delantero. Reduction de la sensibilidad gingival.

Mejoramiento del cofor y tono de Ja enela.

Previene gingivitis y caries dental.

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. . 3.6.1.3 Uso del hila dental: EI hila dental es un eJemento auxi.~ar para elrmlnar la re tencion de los alimentcs en las zonas inter-proxirnales. A'be sostenerss la seda a corta dfstancia de los dientes se eleva entre los d ien'.', 'J Sf trota cada super ficie dentaris, rnsd.ante rnovirnientos hacia arras y ~'!'!fante.

I

398

399

3,6.2 Medidas nutriti~as.- se recomienda la ingestion de aliment~ deterqentes, pue,s se ha dascubierto Que los alimentos fibroses impiden el 810- I armento de reslduos en fosas y fisuras, actuando ade mas como detergent. "Entre los alimentos detergentes se recomienda el durazno, manzana, parafl: na, etc." (')

.. 3.6.3 Medidas quimicas.- Estudios realizados en cuanto a la utiliz.

cion de fluoruros para disminuir la susceptibilidad de las caries, demuestran q~e el ernpleo.de ".una par:e de fluorur?s por mill6n en el agua disminuYIt el numero de canes, SI se empraza en el periodo formativo de los dientes" (2)

Ahora bien, hay dientes mas resistentes a cariarse que otros, con el fluor no se endurece el esmaite, "sino que inactiva las enzimas proteol iticas 'antes que puedan digerir la matriz proteinica del esmalte" (3)

Por otro lado se presentan malformaciones dentarias, debido a un enormal .crecimiento de las ~iezas derrtales, estas se presentan por delante 0 pot detras de ctras. Para evltarlo es necesario recurrir can cierta periodicidad al odont6logo, para que detecte el anormal crecimiento y aplique el tratamlan. to correspond iente,

Las causas de enuresis son rnuv variadas. A rnenudo intervienen solo factares f isicos, como infecciones, inflamaciones 0 nutricion defectuosa. EI especialista sometera al niflo a un reconocimiento completo para deterrnlnar si ex isten factores de I tico indicado. La rniccion involuntaria puede tarnbien ser de origen nervioso 0 ernocional como sucede muchas veces,

Por 10 que se puede apreciar, ex isten dos grandes corrientes de opinion en cuanto a la etioloqia de la Enuresis. Una que atribuye importancia fundamental a factores biologicos, entre los cuales se sen alan varios. a los que se Ie atribuven valor y peso diferentes, Y otras que otorgan peso dominante a faetares oslquicos, Aunque tambien hay autores que consideran la interaccion de uno u otro factor.

4. ENURESIS.

4.1 DEF INICION.- Etimol6gicamente .. Enuresis" proviene de la raiz griega an= en y oureo = orinar.

La enuresis es la amislon completa e involuntaria de orina, casisiempre necturna e inconsciente de un nino que hay a pasado la edad de los tres anos. Estos ninos no pueden inhibir el reflejo de la miccion par el esHnter uretral es decir no hay control de la vejiga, •

Dentro de los lineamientos de la escuela conductista, se define Enuresis, como la falta de adqulsicion de un patron de comportamiento adiestrado.

En nuestra civilizacicn mas 0 rnenos ei 100/0 de los nifios, adquieren el control de la miccion a los 12 mesas de edad, aproximadamente e1300/0 10- gra dominarla a los 18 rneses, el 65 . 800/0 de los ninos ya controlan la vejile a los 24 meses, y a los 36 meses el ninos ya debe mantsner seca su ropa y la carna.

4.2.1 Factores biolbgicos.-- Los investigadores que atribuyen factores biologicos ala etiologia de la Enuresis, mencionan los siguientes:

a) Capacidad vesical insuficiente e inhib lcion vesical incompleta (Rover, Starfield, Gerard).

b) Trastorno 0 retardo del centro cerebral situado en el lobule central izqulerdo !que es e I inhibidor del acto reflejo de la micci6n 1. y cuyas causas, a su vez, pueden ser congenitas (inmadurez l; neurolcqicas (trastornos epilepticos]. La enuresis saria, desde este punto de vista, una neurodisfunci6n vesical. (Otero),

c] Inmadurez neuromuscular del cuello vesical, asociada 0 no a hipoqenita-

Ilsmo. [Borqno, Rigoni, Fiocardl].

d) Trastornos bioelectricos corticalss. (Fermaglich). e J Factores heredltarios 0 geneticos.

f) Trastornos de la diuresis, provocados por una hiperestasia 0 hipoestesla de la mucosa vesical, procedente de la alcalinidad urinaria 0 de la posicion del nino durante el suefio.

g) Profundidad del suefio, con disminuci6n del control de los centros encefalicos sobre el automatismo vesical durante el sueno, (Quachi).

h) Anomal ias del aparato urlnarlo.

i) Espina Bifida.

I f ,I

4.2 ETIOlOGIA.- En el adulto la micclon sa regula par medio de dos centros nerviosos: uno involuntario, localizado en la rnedula espinal, V otro, que a su vez controls el anterior, en el encetalo. E I reclen nacldo llbera su ori· na automaticemente, en acto regulado por el centro de la medula de acuerdo con la ~ece~idad de vaciar la vejiga. A medida que el niflo crece y se adiestra, queda lmpllcado en el procsso el cerebra, que estabfece el control conscien:e de la rnlcclon V eventualmente 13 regula durante el suefio, Aunque unos ninos !ogran este control antes que otros, por terrnino medio el plazo para consegu 1T10 es de dos arias.

Algunos investigadores hablande la re laclon que exlste entre la Enuresis y la Epi lepsia 0 los trastornos bloetectricos cortlcales V ha side sefialada repetidamente, al punto de ser todavia considerada por muchos como sintoma cresuntlcc 0 que pe rmite la sospecha de epilepsia. E I aludido estudio de Ferrnaglich comprende 39 snureticos de 4 a 18 aflos, 4 de los cuales ten ian aceesos paroxisticos V algunos otros trastornos del sistema nerviosa central.

(1) Arthur Guyton, "F' s;ologia Hurnana". pg. 830. 12) Stanley Robbln$, "Piltologia", pg. 444

(3) Ibidem,

4.2.3 Faetores psfquicos.- La determinacion psicoqenica 0 !a in, fluenCia de factores psicol6gicos, ya ha sido reconocida y gana terreno cont nuamente. Estes factores, de orden emocional afectivo son svaluados de dis. nta rnanera por las diferentes escuelas psicol6gicas V psiquiatricas

Entre las posibles causas iniciales y desencadenantes de Is Enuresis tenernos:

1

I •.

400

4.2.3.1 RELACIONES Y SUCESOS QUE VARIAN LAS RE· LACIONES Y CONDIC/ON DEL NINO DENTRO DE LA FAMILIA.

A) Retecion con los padres.· La re laci6n can los padres es factor de primordial irnportancla en la formaci on de la personalidad yes, per 10 tanto elemento constitutivo permanente de la conducta. En relacion can la enuresis, los siguientes aspectos tienen clara y declsiva influencia:

l ) Actitud genera I basics de rechaz o, ansiedad 0 crueldad de ambos padres 0 de uno de elias, en particular de la madre.

E I rechazo 0 la crue Idad suelen ser origen de graves trastornos de Ia personalidad. de los que la Enuresis es parte. La inseguridad y fa ansiedad, que se traducen en manejo inadecuado del nino, engendran perturbaciones menores,

entre las que puede, asimismo, contarse la Enuresis. .

2) Actitud general de incomprension del sign'jficjlda del oroceso de rnaduraclon, desarrollo y sus implicaciones, y consecutiva falta de estimuio y evaluacion adecuada, en la esfera del control esfinteriano.

Si el niAo es excesivamente protegido y mirnado, esta actitud puede obstaculizar e I proceso de su maduraclon, uno de los cuyos aspectes es Ia adquis;· cion del control esfinteriano. La madre, 0 ambos padres, consciente 0 inconscienternente, tratan y mantienen al nino mayor en el nlvel de personalidad de un nino pequeno, y el se comporta como tal. Asimisrno. laindiferencia 0 el descuido en 10 tocante al mismo aspecto por razones dlversas puede conducir a resultado semejante.

8) Nacimiento de un bermsno y relscion con los her-

menos:

1) Celos del hermano mayor: Los celos del hermano recien naeido, que entra a ocupar el lugar del mayor en el afecto y el cuidado de los padres son causa frecuente y bien conocida de enuresis. Sin embargo, no siempre el acontecimiento tiene el mismo efecto. Las d iferencias parecen depender de: a) La edad del nino mayor cuando nace el pequefio. b) La vida anterior y relaci6n previa del nlfio con los padres. c) La actitud de los padres hacia 131 nino antes y despuss del nacimiento del hermano y d) Otros he· chos que puedan ocurrir simultanearnente.

2) Rivalidad con el hermano mayor: La relacion con el hermano mayor es considerada discutida tan e menudo. Aunque generalmente tiene mas influjo en el mantenimiento que es la determinacion del sintoma, parece a veces de importancia como causa iniclal, a como una de las causas iniciaJes. Esto sueede cuando, por alguna raz6n, el hermano mayor goza de una situacion 0 de privllegios particulates, 0 sea es el favorito de los padres. En estos casas el nifio experirnerrta celos y sentimientos agresivos contra el hermano.

4.2.3.2 ACT/TUD EQU/VOCADA CON RESPECTO A LA fDUCACION ESFINTERJANA Y A LA EDUCAelON GENEF1AI. DEL NI· so. - Nurner osos autores hal"! :.p.naiado ia f re cuencie del sntecndeme "educa· cion esf interiana muy temprana v estricta '. en los nirios enurstlcos. Mabel Huschka y J, louise Despert han re alizado estudios al respecto. Aunque am-

bas consideran que la educacion esfinteriana prematura y los metod os coereitivos producen resultadosdesfavorables, no han podido Ilegar a establecer re lacion estricta entre enuresis y educacicn temprana. Despert subraya que la conducts inconsistente y las actitudes neuroticas de los padres son factores conducentes al fr acaso.

423.3 SITUACION 0 CONJUNTO DE HECHOS CAPACES DE ENGENDRAR UN ESTADO DE ANSIEDAD INTENSO, PROLo.NGADO 0 PERMANENTE. - Cuando en ra vida de los njfics dominan la ansiedad v la inseguridad. sea que ellos atectan la situacicn de toda la familia (necesidad, rniseria, enfermedad, etc.), sea que sean experimentadas particularmente por elias solos rse sienten menos queridos, menos atractivos. inteligentes. son enfermos, debi les, etc.).

4.2.3.4 EXPER/ENCIAS DE ORDEN SEXUAL, TRAUMATf.

CAS 0. NO.- Pertenacen aeste orden: a) masturbacion, b) juegos sexua.es con otros ninos. c) ocservacion de coito entre adu Itos.

4.2.3.5 EXPfRIENCIAS PARTICULARES RELACIONADAS CON LA FUNC/ON URINARIA MISMA.- Cuando el nifio ha pasado POl' una ex periencia que ha confer ido un tono emocional y significado partlcularss a la miccion, traumatismo, enfermedades del tracto urinarlo, etc .. en especial cuando sob rev ienen en la epoca de maduraclcn del control esfinteria· no, pueden configurar situaciones en que 1<1 funci6n urinaria tiene una carga considerable de ansiedad que perturba al establecimiento del control.

4.3 CLASI F ICACION. - E s importante distinguir dos subcategorias de Enuresis como:

4.3.1 Enuresis primaria.- Tsrnbien Hamada "Enuresis continua" y es aquella en la que el nino nunca ha alcanzado el control de la rniccion noc turna (ni d iurna). Sf! piensa que este tipo de enuresis es originado especjficamente por facto res biclcqicos,

4.3.2 Enuresis secundaria.- Tarnbien Ilamada "Enuresis intermitente", en la que el nino vuelve a orinarse en la carna, despues de no hacerlo durante cierto tiempo. A este tipo de Enuresis se le atrlbuve causas enteramente psicogenas.

Para Telma Reca e1900/0 de los cases el origen es psicoqeno tanto para la enuresis Hamada primario a continua, como en la secundaria 0 intermitente.

4.4 PREVENCION DE LA ENURESIS. - Como va se ha dichc, el control vesical se instala con la maduracion de las estructuras nerv iosas corresoondientes. Factores de orden organico pueden incidir sobre esta maduracion, ocasionando ei retardo 0 Ia falta permanente de control vc luntario de Ia rniccion. Tal ocurre en la deficiencia mental grave. Pero eJ gran contingente de enureticos no esta constituido por facto res de origen orqanico. Lo integran ni- 10S en los que cierto aspscto del desarrollo ha sido perturbado por la accico .ie factores que inc.den score la esfe r a ate ctiva. fundamentalmente.

Tal es aSI, que si el 900/0 de ninos snureticos responden a causes psico genas; se hace de u'gente necesidad un trabajo preventive a un nivel exclusi-

. ,

402

vamente fami liar, puesto que el mundo circundante del individuo en sus pr imeros afios, 10 constituye par entero el ambiente familiar en el cual convive.

La re lacion can los padres, constituve un factor decisivo en et desarrollo de la personalidad de los nifios, dandoles la seguridad y confianza en si misrnos necesar ia para su desarrollo. Asimismo la actitud de elias frente a la educacion general del nino y en este caso la esfinteriana. constituve otro aspecto muy delicado, que requiere, en caso de marchar negativamente, de una urgente atenci6n psicol6gica. can entrevistas, charlas, dinarnicas familiares. enfocadas a la or ientacion de los padres frente a Ia sducacion de sus hijos.

Para Ilegar a una prevenclon efec.tiva, seria necesario no excluir los posibles trastornos organicos. que pueden ocasionar la enuresis; y para mayor tranquilidad familiar, un chequeo medico anual, seria 10 mas indicado.

5. lOS TICS EN EL NINO.

5.1 DE FINICION.- Las' primeras definiciones ci inicas en relaci6n con los tics, fueron realizados par Trousseau, J.M. Charcot y Srissaud.

Cruchet (1912) y Meige v Feindel (1902) desarrollaron el trabajo mas im· port'ante, en releclon 'can el tema y Tourette aislo una variedad especial de tic (convulsivo) que lleva su nombre.

Posteriormente las caracterfsticas mentales de quisnes sutren tics establecidos por Meige y Feindel, han side replanteadps por Ferenczi, Rouart y Lebovici.

La definicion que da Meige y Feindel es la siqulente:

"Un tic es un acto coordinado que tiene un fin provocado en prirnera instancia por alguna causa externa 0 par una idea. la repetlcion hace flue se vue Iva habitual y final mente lIeva a su rsproduccien invaluntaria sin causa ni fin, al misrno tiempo que se ex.agpra su forma. intensidad y fre· cuencia. de esa manera asume el cerscter de un movimiento convulsive, inoportuno y e,.xcesivo, su ejecucion can frecuencia esta precedida de un il1'lpu lso irresistible y su supresion esta asociado con rnalester'(t l.

AL respecto Cruchet dice que consiste en:

·La repentina e imperiosa necesidad, involuntar is y absurd a ejecucion en lntervalos irregulares perc relacionados, de mavimientos sencillos, aislados 0 unidos que objetivamente representan un acto adaptado a un objeto concreto"(2).

Leo Kanner agrega que;

"Son movimientos de un grupo limitado de rrurscutcs.vepentinos, rapidos, [nvoluntarios, frecuentemente repetidos y su finalidad visible" 131

'l} \<1e'ge', Fe;ndel (1907). "Terap!a del cornoortarnento" Mex·co. Ed T rnas. 1976, p 223

'21 Aj ur ·ag\Jerra. "Manual de ps:q~··atr ie ; ntant'I". Espa~a Ed Tora;, ·Masson. 1976. p.225.

131 Kanner Leo. "Ps'Qu'at,ia 'nfantil", Buenos Aires, Ed. Pa·d6s. 1966. o. 423

".

,

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403

Lo cual concuerda can Ia definicion que nos da t.ebevict.

Por otro lado, encontramos la siquiente definicion de Yates, quien can. ceptualiza al tic:

Como una respuesta de evitaci6n condiconada IR EC 1 reductera de la pulsion, originalmente evoeada en una situacion altamente traumiltica. En esa situaclon puede surgir un intense remer. pero el escape directo de la situacion puede ser imposible" (1)

Puede ex istir un movimiento truncado 0 de agresian como respuesta y si coincide con el uso del estimulo inductor del temor, este se fcrtalecerg por el reforzamiento. Segun sefiala Yates, otras veces a tr aves de la senerallzeclon del estfmulo se puede provocar ternor condicionado que S9 reduce por la ejecucion del movimiento, 10 cual hace que el tic pueda ser provocado par una gama de est irnulos y alcanzar la forma de nablto.

5.2 ETIOLOGIA.- Las aprox.maciones conductistas al desarrollo de teor iss etlolonicas, sabre los tics, se han basado en dos modelos: Mode!o derivado de Hull y modelo derivado de Skinner

En terrninos dela teoria de Hull se observa que:

liE I potencial de creaci6n del tic en un momento dado, se puede entender como una funcion mu Itiplicativa de la fuerza del haD ito del tic, (determinado principal mente por e I numero de veces que se ha evocado previamente) y la momentfmea fuerza de la pulsion de Is ansiedad, que fluetua de Vel en ve" (2) •

E I modale derivado de Skinner, argumenta que estes se generan y se mantienen par sus consecuencias. al igual que cualquier otro movlmiento. Las contingencias que produce el movimiento son reforzantes, fortalecen y mantienen el comportamiento.

Las teorias psicoanaliticas tambien han formulado su modelo. Por ejem· plo Ferenczi postulaba. que el tic podia ser resultado de un evento treumatico y Heuyer dice: "la mayor parte de los tics. presentan en su origen una irnpulsion afectiva, que util iza para expresar una simbolizaci6n variable" (3).

. Meige y Feindal, Charcot, Janet y Nair han inslstldo en la reteclon entre los tics y obsesiones, pero no debe olvidarse que en las obsesiones, es trecuente observar ritos, que se expressn como ademanes estereotipados, que a menudo se Ilaman tics. Estos tics del nino puedenadquirir por si mismos un caracter obsesivo, en la medida en que la familia atrae la atencion del nino sobre ellos.

11 Yates Aubrey. "Ter apia del cornpor tcr-iento", Mi!,,·co. Ed. Tr illas, p. 227

2) Ibidem

3) Hellyer G. "Introduccicn a la psiquiat r r a 'nfantil". Ba'celona, Ed. M'rac1e, 1962. p.229.

404

Farago senala que en un estud io de 30 cases encuentra los siguientes tac-

tares causales del tic:

Ex periencias sexuales tempranas. (14 nin~s)

Tension neurotica agravada par circunstan-

cias angustiantes. ( 7 nin~s)

Restriction de actlvldades. ( 4 nifics)

Agresividad reprimida. ( 3 niflos)

Experlencias tr aumatlcas no sexuales. ( 2 nifios)

AI respecto Margaret Shoenberger Mahler hace una clasificacion psicogenetica de los tics en:

1) Tics sintomaticos:

a) Tics pasajeros en trastornos de comportamiento primario.

b) Tics aislados en el eurso de la neurosis.

Cj Tics pasajeros que traducen conflictos actuates y reales.

2) Tics enfermedades:

a} Sindrome de Guilles de Tourette.

Otros autores como Asratian refieren Que los tics se presentan par cesccntrcl a nivel subcortical sobre la corteza cerebral, par niperexeltacion del hlpctetamc (centro regulador de las emociones), y esto ccasicnado por fuertes problemas emocionales del nino.

5.3 CARACTERISTICAS.- AI observer los tics, se aprecian car acter is-

ticas generales como:

Brusquedad, par ser gestos bruscos e irregulares (Meige y Feindel). Sistematizacion, por la reproducclen de movimientos slstematicos I nternpestivos e inoportunos.

Variabilidad, puesto que varian de un nino a otro y en un mismo individuo.

Los tics son mas frecuentes en los ninos que en los adultos. Segun estudios realizedos par Bancour en 1759 niiios, encontr6 el 230/0 de eltos con tics y con la sigu iente distribucion:

Nii'\os de 2 a 4 afios 150/0 Nii'iosde4a5anos 50/0 Nif'\os de 5 a 6 anos 30/0

Farago en otro estudio, de 3,600 hlstorias clinicas, encontr6:

Tics en parpados 690/0

Tics en la cabeza y

boca 290/0

Tics en la cara, br a·

lOS, hombres, mao

nos, cuellc, nariz ,

etc. 20/0

I

405

5.4 CLASIFICACION.-- Lebovici hate la siguiente ctasif.cacton:

1. TICS DE LA CARA:

1.1 TICS DE LOS OJOS.

1.1.1 Tics de los parpados, 1.1.1.1 Tics de N ictacion, 1.1.1.2 Tics de Parpadeo. 1.1.1.3 Tics de Guifio.

1.2 TICS DE LOS LABlas. 1.2.1 Tics de Gesto, 1.2.2 Tics de Succion,

1.2.3 Tics de fruncimiento de labios,

1.3. OlROS TICS DE lA CARA. 1.3.1 Tics de la nariz.

1.3.2 Tics del menton.

1.3.3 Tics de los rnuseulos de la piel de la cara y el cuello, 1.3,4 Tics de Ia oreja.

2. TICS DEL CUELLO:

Son sacudidas bruscas e irregulares que se traducer; en movimientos de arriba hacia abajo, 0 bien laterales, 0 de rctacien.

3. TICS DE lOS MIEMBROS SUPERIORES: 3.1 TICS EN LOS HOM BROS.

3.2. TICS EN LOS MIEMBROS SUPERIORES PROPIAMENTE 01- CHOS.

3.3. TICS Y ESCR1TURAS. Existe una relaeion en quienes los padecen.

4. TICS DE lOS MIEMBROS INFERIORES: 4.1 TICS DEL PUNTAPIE EN EL VACIO.

4.2 TICS DEL PUNTAPIE EN LA PIE RNA CONTRAR1A. 4.3 TICS DEL PUNTAPIE DADO LATERALMENTE.

5. TICS DEL TRONCO V El ABDOMEN.

6. TICS RESPIRATORIOS.

7. TICS DE LAS VIAS DIGESTIVAS.

8. TICS Y lENG UAJE.

II

Muchos autores consideran irrelevante esta clasificaci6n y prefieren el terrnino cronico 0 clonico:

a) Los tics cl6nicos: son aquellos en que el movimiento 0 contracci6n es repentina y cor ta.

b) Los tics tonicos: son aquellos en que las contracclones son de larga du

r acion y mas 0 menos continuas, en este caso se hace mas dificilla discnrnlnaClfJn entre mov irnientos atetoides y coreicos.

406

Freedman y Kaplan claslfican a los tics en:

a' Tic habitual: que es la repeticion sistematica de alguna mueca, encoqlmiento de hombros, torsion 0 sacudida de la cabez a, 0 similar.

b) Tic mimico: que as la contraccicn involuntaria de los musculos faciales, a veces unilateral.

c) Tic local: cuva extension ss rnuv limitada, tal como el parpadeo de un ojo 0 una sacudida del dedo.

5.5 PREVENCION.- Si se han expuesto causas tan opuestas en la stiolo- 9 ia de los tics en los nifios, es dehido a 105 d lversos puntas de vista de los diferentes autores, segun la escueta scguida.

Se habla de habltos adquiridos en el desarro 110 del nlfio, par un mal rnanejo de los padres frente a la educaci6n de sus hijos. As i como la adqu isiclon de experiencias traumaticas enfocadas, a expariencias sexuales ternpranas, agresividad reprimida, etc. Como tarnbien de problemas a nivel de corteza ceo rebral, ocasionado par factores emocionales del nino.

En base a esto, la prevenci6n mas id6nea estaria dada a nivel del nucleo familiar, brindando orlentaclones, conse]o a los padres frente a la problematlca cotidiana en la educaci6n de los hijos. Los centres educativos bien pudisran avudar en esta tarea fomentando las charlas y dlnamlcas familiares a car-go. de sus profesionales mas id6neos. .

LECTURAS RECOMENDADAS

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CARIOGENESIS

COLAGENAS

DISPERSION

DOPAOXIDASA

ERITEMA

EX ANTE MATICO .

EXANTEMA

FENOTIPO

FOTOFOBIA

HIPERESTESIA

HtPOESTESIS

HIPOPLASIA

GLOSARIO

(De carlo . y el gr. guenesis, produeclon}. Desarrollo del nucleo de las celulas.

(Del gr. kolla, cola de pegar y guennan, engendrar, producir). Principal componente organico del tejido conjuntivo y de la sustancia organica de los huesos y cartilagos.

{Del latin disperslo, -onis). Desviaci6n de los rayos luminosos refractados que da por resultado la aberracion de refrangiblJidad.

DOPA: sigla de la dihidroxifenilalanina. Oxldasa: Encima cutanea que oxkia la dih idroxifenilalanina produciendo melanins.

{Del gr. erYthema, rublcundea). Enrojecimiento difuso o en manchas de la piel, producido per 18 congestion de los cepilares, que desaparece mcrnentaneamente por II presion.

Perteneciente 0 relativo al exantema 0 acompaiiado de esta erupelen,

Erupcion de 18 piel de color role que va acompai'iada 0 precedida de calenture y termina formando escamas. como el sarampi6n, escarlatina, etc.

(Del gr. phafnaln, aparecer y tvols, tipo). Conjunto de las propiedades manifiestas de un organismo, sean a no hered itarias.

(De foto-, y el gr. phobos, temcr], Intolerancia anormal para la luz, especial mente la provocada por afectiones oculares,

(De hlper- y et gr. aisthesis, sensacion). Aumento a exageraci6n de la sensibilidad general 0 especial.

(De hipo . y el gr. aisthesis, sensaclen]. Dlsmlnuclon de la sensibilidad.

IDe hipe' y el gr. plasls, acclon de modelar}. Disrninu· cion de Is actividad formadera 0 productora, desarrollo incompleto 0 defectuoso.

HISTOQUI MI CA NECROSIS

NICTAcrON

NISTAGMQ

ONICOFAGIA

OUERATINIZAR RUBICUNDO

TOXEMIA

VITILIGO

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409

Estudio quimico de los tejidos organizados.

(Del gr. nekroSis, mortiflcacien], Mortificacion de un tejido en general, gangrene.

(Del lat. ntetere, guinar, 0 nictitare, de igual significa. do). GUino. contraccion 0 convulsion del musculo or. bicular de los pirpados.

(Del gr. nystedsein. cabecear de sueno, dormitar). Ea. pasmo clcnieo de los musculos motores del globo ocular, que produc. movimientos involuntarios de este en varios sentidos: horizontal, ventricular, rotatorio, etc.

(De onico- y el gr. phaguein. comer). Habito morboso de roerse las unas.

Convertir en queratina 0 en tejido oseo.

(Del lat. rubicundus) Adj. Rubio que tira a rojo, de co. lor sane,

(De toxo- y 81 gr. haina, sangre). Presgncia de venenos o toxlnas en la sangre y estado morboso consecutivo.

(Del lat. vitiligo. -inis). Afeccion cutanea caracterizada por la aparici6n de placas blancas rodeadas de una aureola oscura a consecuencia de la reparticion desigulJ del pigmento cutanea.

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CAPITULO XI

lNADAPTACION SOCIAL

1. CONSIDERACIONES TERMINOLOGICAS.

Mud10s sutor es utilizan el tt!rmino lnadeptacion social para eentreconer- 10 a I term ino adaptaciOn social. Otros prefieren utilizar ei term ino desadapta· cion social en vez de inadaptaciO n social.

Otros autores consideren que se debe utlllzar e! terrnino ajustamiento (por adaptacion) y SU opuesto.desaiuste social.

El termino as utitlzado, por los dlversos auto res, en base a toda una concepcion teorica y hasta cierto punto arbitraria para describtr y explicar et compottamiento humano que no esta en relaclcn at medio ambiente socloculrural.

Expondtemos brevemente algunas posiciones conceptuales en torno at terrnino "lnadaptaclon social". definiendo prlmero algunos conceptos sobre el n!rm[no "adaptacion":

- Para Irwin Sarason, la "adaptacion es el proceso dinamico por medio del cual un individuo responde a su ambiente y los cam bios que oeurren dentro de este. La capacidad de modificar la conducts propia para satlsfacer los requlsitos amblentales cambiantes.

La adaptacicn a una sltuacion dada resulta influida pot las caracterfsticas personates de uno y por el tipo de situaclon" {1}

Sarason asums el fermino opuesto "dasadaptacion" definiendola "como una conducta lnsuflcients 0 excesiva, que obstaculiza el correcto interactuar con el medio y en sltuaclones que ptovocan stress respuestas impropias con respecto a las clrcunstancias arnblentates,"

- Para Alberto Merani, la "adaptacion", desde un sentido pslcoloqico, 51! refiere en particular a proeesos que hacen mas efectivas y ajustadas tas actividades del trabajo 0 del proceso del aprendizaje. Se habla de "adeptacion social", que es sin6nimo de "ajustamiento", cuando SI! producen rnodificaclones de (;;: conducta que mejoran las relaciones con et ambien· te social". (2)

Meran; define el "desajuste social" (preflere este termino en vez de "desadaptacion social") como "la incapacidad de un Individuo para mantener relaciones satlsfactories con e; ambiente socia!".

(1) Sarason, I. Psicologia anormal. Mexico, Ed. Tr illas, p. 571.

(2J Marani. A. Dicclonarfo de pslccloqla. Mthdco. Ed. Grifalbo. p. 3.

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411 - Para Hilda Flores, Ia "adaptaci6n social es el ajuste 0 modificaci6n de la conducts individual necesarias para la interacci6n armoniosa con otros individuos, especialmente la conformidad con costumbres y tabus". (1)

Vistas estas consideraciones pasemos a enumerar algunas definicianes en

cuanto al termino "inadaptaci6n social".

- Alberto Merani, recoge el tsrmlnc propuesto por e1 Consejo Tecnico de la Infanda Deficiente 0 en Peligro Moral, de Francia en 1944. para designar COn el nombre de "inadaptaci6n juvenil, infancia inadaptacia", at conjunto de ninos y de adolescentes que tienen necesidad de rnedldas diferentes s las previstas para la mayorfa de tos j6venes, con el objetivo de conducirlos por una vida normal". (2)

- Para Hilda Flores. la "inadaptaci6n social" es un estado del individuo, en que sus modos caracterfsticos de conducta 0 sus experlencies subietivas son de tal Indole que no logra satistacer las necesidades y relaciones ordinarias de la vida por la interacci6n con los individuos que 10 rodean". (3)

- Para H. Lafon, el terrnlno "nlfios inadaptados" designa a los pequefios psicopatas; sa emplea muy a menudo para designar todos aquellos ninos que presentan trastomos del caracter 0 retrasos intelectuales". (4)

- Heuyer y Lagache manifiestan que "inadaptado es el nino 0 edolescente que debido a una deficiencia de sus aptitudes 0 a ciertos trastornos de su conducta, se encuentra en dificultad 0 en conflicto prolongado con las exigencias de 10 que 10 rodea, segun su edad y su medio".

- Wall, considera que la "no adaptabilidad se encuentra condicionada por peculiatidades del temperamento, por la inestabilidad emotiva y pot la debilidad a la fuerza de algunos instintos psicol6gicos. A esas caracterfsticas se las puede mold ear genfhicamente, pero tambien estan sujetas a influencias sociales e incluso a residuos de enfermedades tigeras (lesi6n cerebrall". (5}

Como podemos notar, sncontramos un factor eornan en todas las definiciones de inadaptaci6n social, y esta se refiere a la incapacidad proveniente del proplo individuo para lograr un ajuste satisfactorio en la vida con los demas.

Segun Heuyer y Lagache a los nlfios inadaptados sa les puede c1asificar en cuatro grandes grupos:

a} Inaclaptados fisicos. que comprencien a los sordomudos, ciegas y los que tienen trastornos del crecimiento.

b) Inadaptados escolares de inteligencia normal, entre los que figuran los retrasados pedag6gicos, y los nifios y adolescentes con irregularidad en la asistencia escolar debido a actividades laboraJes.

III Flores, H. Relaclones numanas, p. 471.

(2) Merani. A. Diccionario de psicologia, p.486. (3) Flores, H. Aelaciones humanas, p. 486.

(4) Laf6n, H. Diccionerio de psiquiatria.

{5) Wittaker. J. La psicoJogia social en al mundo de hoy, Ed. Interamericana, p 230.

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412

c) Inadaptados sociales de inteligencia normal. que comprenden los nlnos en peligro moral y los ninos con trastornos del comportamiento.

d) Inadaptados mentales, que comprenden a los nif'ios con trastornos pstquicos y los nif\os con deficiencias intelectuales.

Muchas de las condiciones de inadaptaci6n mostradas, n050trO$ las preferimos englobar bajo el termino general de la Excepcionalidad.

En el tema que nos ocupa desarrol1aremos 1a clasificaci6n de la inadaptaci6n social que comprende a los nillos en peligro moral y nifios con trastornos del comportamiento, y ademas. la clasificaci6n sabre inadaptaci6n mental en la que solo nos ocuparemas de los nifios con trastornos psrquicos. Los otros tipos de inedaptacion, 0 mejor, los otros aspectos de la excepcionalidad son tratados en otros capitulos de manera amplia, y superando la clasiflcaci6n de Heuyer y Lagache incluyendo otros tipos y condiciones.

2. BASES DEL COMPOqTAMIENTO NORMAL V PATOLOGI· CO (1).

2.1 ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO DEL CEREBRO.- EI eersbra se Ie puede considerar, a gr0550 modo, como una maqujna que reclbe, registra. elabora las informaciones que pravienen del ambiente, brinclando como producto el resultado de tales elaboraciones: las informaciones est6n constltuidas par datos sensoriales, en tanto que los productos que salen se hallsn constituidos par comportamientos.

EI funcionamiento cerebral depende de una red neuronal con sus interconexiones recfprocas, y el cerebro del hombre,rico en celulas nerviosas yen lnterconexiones permite operaciones complejas.

En el recien nacido, Is estructura cerebral es aun imperfecta; por elto, las operaciones que puede realizar son relativamente simples (un estimuio de freo o calor provoca el lIanto del bebe); pero a med ida que se prefecciona, permite realizar operaciones mas complejas, utilizando no salo los datos sensoriales que entran al cerebro en un instante determinado, sino tambien los datos qU$ habian entrado con anterioridad y que hablan sido registredos en la memoria como experiencias. En el curso de su desarrollo el aprende a utilizar sOlo aque- 1I0s que Ie permiten vivir en una posicion de equilibrio con el ambiente, es decir, entre el impulso ala satisfacci6n de algunas pulsiones elementales internas y la posibilidad de alcanzar tales satisfacciones dentro de un contexte social.

EI comportamiento humano, entonces, a nivel del cerebro, es resultado de dos facto res:

al La estructura neuronal del cerebra, y

b) La organizacion dinamica de las vfas que siguen los impulsos nervio- 50S para elaborar los datos introducidos en el cerebro y para dar origen a los comportamientos.

(11 Pancheri. Paolo. Manual de psiquilltria clinica. pp. 22·28.

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413

SI se observan entonces comportamientos patoloqlcos cabe suponer que se han originado par:

a) Una estructura neuronal defectuosa, 0

b} Una desorganiz aclon funcional de los mecanlsmos norrnates de elaboraclon de datos. Esta desorganizaci6n funclonal puede ser causada par una in· troducclen anormaf de datos al sistema (experiencias traumatizantes anormales) 0 por la presencia en al interior del sistema de una fuente de perturbaci6n que desorganiza el funcionamiento normal, sin que exista una lesion de la estructura neuronal.

En la genesis de un comportamiento ancrnalo pueden contribuir dlversas causas que interfieren entre si, generando comportamientos patol6gicos mas o menos complejos,

2.2 LA COMUNICACION.- Gran parte de los comportamientos burnanos esta dirigida a 18 trasmisi6n de mensajes a las personas que 10 circundan, Y en los prirneros at10s de su vida, el hombre aprende a utilizer un c6digo que Ie perrnite trasmitir a sus semejantes cuanto ocurre dentro de sl y a comprender cuanto ccurre dentro de los dernas.

La cornunlcaclon, en los seres humanos, puede realizarse a traves de vias verbales y vias no verbales: de las primeras estamos generalmente conscientes, dado que el Jenguaje verbal sa desenvuelve al nivel de la conciencia; de las segundas 10 estamos menos dado que sa treta de una modalidad y comunlcaci6n que escapa en gran parte a nuestro control por cuanto que es no censclentemente deseada y ejecutada.

La cornuntcaclen verbal slrve para expresar ecnceptos, rnlentras que la comunicacion no verbal sirve para expresar emociones, la primera suele ser mas precisa, mas ductll, mas controleble, en tanto que la segunda es mas intensa, mas elemental y menos controlable.

Todas las comunicaciones entre seres humanos son en parte verbales y en parte no verbales: frecuentemente, una slrve de refuerzo a Is otra y express equella parte de los contenidos de la conclencla que no es expresable por medio de la primera.

Muchos comportamientos se consideran patol6gicos en cuanto que expresan un disturblo de la cornunicacion que puede ocurrir a nivel de la codificaclon-deccdlflcaclen verbal, a nivel de la no verbal 0 de ambas, generando mensajes ambiguos 0 contr adictorlos, y por ello comportamientos patclcqlcos.

2.3 LA INTERACCION.- Las reacciones de todo individuo estan condicionadas a las acciones que mantiene en el curse de sus ra laciones sociales.

La lnteracclcn reciproca se manlfiesta cuando muchas veces algunos comportamientos anormaJes son consecuencia de la interacci6n negativa del lndividuo con el ambiente circundante, sea hte el arre iante social en general 0 el arnbierrte laboral a familiar. Un comportamiento individual en si mlsrno. que no sea patoloqico ° que se tolerer ia en otro arnbiente, puede generar reacciones excesivas que a su vel inducen !II individuo a acentuar sus reacclones eS,ta vez de manera patologica, generando una serie de acciones y reacciones reciprocas que pueden alcanzer un punto de rupture con el amblente.

414

Si el curse del proeeso de socializaci6n constituye el medio importante en al eual un sujeto lIega a ser una persona consciente. es decir. se humaniza. tarnbien 10 es el hecho, en muchos casos, que la patologia mental 0 social e~ producto de unas relaclones sociales alteradas 0 defectuosas. Par otra parte la lnteraccion entre individuos permite modificsr el eomportamiento desvia: do de algunos sujetns, modificando el ambiente negativo en el que se encontraba actuando a nive! de la relacion interpersonal d irecta entre psicoterapeu. ta y paciente,

2.4 E L APRENDIZAJE.- Los comportamientos humanos, normales y patolcqiccs son en gran medida comportamientos aprendidos. El individuQ aprende a utilizar 5610 aquetlos comportamientos a treves de los cuales aleenza directa 0 indireetamente, la satlsfacclon de sus pr opias necesidades.

Las reglas fundamentales que sustentan el aprendizaje de los esquemas eomportamentales normales y patotogieos son:

a) EI ind ividuo tiende a aprender aquellos eomportamientos que reducen su estado de tension lntema 0 que, de eualquier modo, conducen a una gratificacion.

b) EI aprendizaje perrnite al individuo poner en funcionamiento estrete. gias siernore mas complejas a medida que prosigue en su desarrollo.

c) EI eomportamiento normal y ef patofogico son resultado de una estructura [srarquica de comportamiento aprendido en una situaci6n social.

3. ETiOLOGIA DE LA INADAPTACION SOCIAL.

Las eausas que conducen a que un sujeto devenga en un inadaptado social son rnu Itiples, eornprendldas los factores orgiinicas, los factores sociales y otros que se combinan en una suerte de interacclon reciprecej et sufrimiento personal, la lncapacided empatica, la Inestabilldad emocional, el egoismo, Ie degradacion y desorganiz",ci6n de la Personalidad; un alTiJ iente familiar desorganizado y desintegrado, el abandono moral, la incapacidad paterna, la fermacion de grupos secundarios en form as de subeulturas, 121 "pandilla", la dellncuencla, formas prematuras de un trastorno de personalidad, identificacibn sexual, provenientes las mas de las veces de sectores sociales que no tienen aeceso a la cu Itura 0 con magtos jngresos econornlcos 0 con estructuras sociales de estratificacibn arraigadas con escasa rnov ilidad social, son tantas de las eausas que generan lnadaptacion social.

Basicamente la inadaptaclon social es deb ida a fallas en las relaciones SO· dales que directa 0 indirectamente afeetan el desarrollo normal de un niiio en proceso de convertirse en una persona sana, adaptable e integrada a los logros de la sociedad. Pero, tarrb ien es cierto que factores organicos (una organoneurosis, 0 una psicosls organics) 10 imposibilitan para un logro social acorde con el objetivo que todo individuo tiene trazado en el proceso de socializeclen,

Ante la amalgama de posibi lidades, es posible hacer una sintesis ordenada de las causes de la inadaptacion social: (1)

111 Pancheri. Paolo; Manual de psiquiatria clinica. pp. 135·136 y 208-214.

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415

3.1 FACTORES ORGANICOS.- En muchos trastornos pueden hallarse causes orgimieas de tipo endOgeno como exogeno, y/o lesiones anatomapato· 100icas bien definidas de localizaci6n cerebral.

Muchas enfermedades presentan una destruccion temporal 0 definitive de la estructura neur6niea que constltuve el apoyo necesario para elaborar y registrar los datos provenientes del exterior y del interior con base en vias de elaboraci6n aprendidas. Estas organicidades son debidas a un slnnornero de agentes etiologicos que causan la destruccion 0 la desorqaniz aclon neuronal; entre ellos:

3.1.1 Factores infecc:iosos al sistema nervioso centra!.- Pueden ser provocados par varios agentes infecciosos: las rneninqoeneefalitis, encefalltls epldemica, meningoencefalitis del sararnpion, la rubeola, la escarlatina; las debidas a 8gsntes parasitarios (malaria) y la sifllls,

3.1.2 Factores toxicos.- Entre ellos:

a) Estados toxtcos Iigados a enfermedades infeeciosas (tifo, bruselosis, pulmonitis);

b) Los estados tcxlcos secundarios a enfermedades dlsrnetaboHCBS y disendocr ineas.

e) Los estados toxicos debidos a envenenamientos (mercurio, plomo, sulfuro de carbon, barblturlccs, etc).

d) Otros trastornos de tlpo texico los provoca las drogas y el

alcohol.

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3.1.3 Factores degenerativos. - Las provocadas por una deficiencia genstica 0 texlca,

3.1.4 Factore! de tipo traumatismo 1Isico.·- Todes los tipos de traumatismos craneales pueden producir trastornos psicopatol6gicos secundarios.

3.1.5 Factores debidos a un defecto del deurrollo cerebral. Tal es el ease de Ie hidrocefalia y etras, en donde la insuficiencia mental 0 el llamado "retardo mental" hacen su apar lclen [terna particularmente desarrollado en un capitulo previo).

3.1.6 Factorss desconocidos 0 escasaments conocidos.- Investigaciones para aelarar eventuales altereciones bloquirnlcas 0 neurofisiologicas que sa encontraran en la base de las principales psicosis.

3.2 FACTORES GENETfCQS,- Es difleil distinguir cuanto, es "constitucional" y cuanto es "adquirido" en una enfermedad mental, tras las diversas influencias ambientales. Pero hay algunos facto res importantes.

a) EI estudio de las capias de gemelos mcnoclqctlccs (0 sea, los gemelos con identico patrimonio hereditario de base) ha puesto en evidencia que si uno de los dos gemelos sufre de una forma csicetlca, ocurre 10 mismo con el otro en un 70 a 95%•

b) La probabilidad de que un individuo enferme de un trastorno pslquiatrice es mucho mayor si han existido 0 existen familiares proximos con trsstornos psiquiatr icos similares 0 aun diferentes.

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416

Estos datos tienan una importancia relative si $8 acepta este razonernlento: admitiendo 18 importanda de los factores hereditarios en la formaci on de un terrene biolbgico-constitucional pred ispuesto para enfermar, ex isten slernpre los factores ambientales que determinan la aoaricion de la enfermedad, es decir, si el nino na crecido en un amblente familiar distinto. tavorable, tienen mas importancia los factores "adquiridos".

3.3 FACTORES PSICOSOCIALES.

3.3.1 Papel de la frustracci6n y la agresividad en el desarrollo patotagico.- E I origen y la naturaleza de las Ilmrtaciones puestas por el arnbiente al nino en fases de desarrollo, conducen a sltuaciones frustrantes, as decir, a si· tuaciones de "bloquso" de un comportamiento dirigido a satisfacer una neeesidad elemental. La frustraelon pr ovoca cornportamientos agresivos que si no son canalizados al aprendizaje social de las normas ocasionan situaciones peligrosas para et individuo y la socledad.

La importancia de las primer as relaclones lnterpersonales, sobre todo con la figura de los prOgenitores, y de las modalidades can que se dan al nii'io las sucesivas frustraciones son deterrninantes para su desarrollo; numerosos problemas de lnadaptaclon se originan en experiencias anormalmente frustrantes que provienen del ambiente familiar_

3.3.2 Papal del conflicto, la ansiedad y los "mecanismos de defen- 5a.- La ansledad es la consecuencia de un conflicto que se produce por sltuaciones contradictorias para el nino, como por ejemplo, una norma y un deseo muy personal de querer alcanzar algo. la ansiedad tamb ien es producida por situaciones externas peligrosas para el nino, tanto hacia una figura de autoridad representeda lIegatlvamente como ante 10 desconocido del ambiente. EI nino para verse ante tales sltuaclones angustiosas uene que elaborar ° dirigir su conducta hecla situaciones gratificantes, evitando las desagradables.

Un padre autoritarlo. los mensajes contradictorios, las amenazas de castigo, el maltrato prolong ado, el abandono, 0 los Ilamados "padres ausentes" que no se comunican con sus hljos son generadores V formadores de una continua V progresiva estruetura de la personalidad resentida, confllctlva y de gran inestabilidad emociona] que [0 treera dificultades en su edaptacicn al no sentirse capaz de afrontar las diversas relaclones interpersonales.

3.4 F ACTORES SOCIOCUL TURALES,

3.4.1 Sistema de 10$ valores sociales.- Muchos problemas de inadaptacion social se presentan can absolute constancia a trsves de todas las epocas hist6ricas y en las scciedades actuales (la esquizofrenia), otras formas psiquiatricas dependen an gran medida del contexte sociocultural particular en que sa encuentra et paciente (la hlsteria), En otros casas puade verificarse un conflicto entre sistema de valores y las reg las que Ie estan ligadas, propias de un determinado grupo, y ei distinto sistema de valores que el individuo se ha dado a si mismo para cornpensar algunos desequil ibrios preex istentas en su personalidan. En este case el indrvduo puede rnantfestar comportamientcs agre· slvos directos hecla Sl rnismo, hacia equellos que 10 rodean 0 hacia ta sstructura social del grupo a que pertenece_

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417

Muchlls veces, grupos secundarios sa forman muy rapidamente, estableciendo sus normas y sus roles para cada uno de los inteqrantes como medio de hacer frente a una sociedad que margina a los sujetos par factures de orden socioeconomico 0 sociocultural, la reaccion de estos grupos no se hace esperar y constituyen fuente importante de los malestares scciales.

3.4.2 La Familia.- Como estructura, como agente y como aspecto lrnportante en el desarrollo y torrnacien de III Personalidad, la familia rapresenta el inicio del proceso de scciallzacien que se puede traducir en forma normal 0 patofogica para los sujetos.

Las dlversas formas a manifestaclones de la inadaptaclon social, son remitidas a la manera como esta organizada e integrada la estructura familiar, Is importancia y la funcion que cumple cada uno de ellos en la dinarnica social y las posibilidades de participar en el proceso productive de la sociedad entondidas en acceso a ta cultura, a la informacion V educaclon, sa!ud y aspectos rec reativos,

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4. CLASIFICACION DE LOS TlPOS DE INADAPTACION SOCIAL.

Muchos de los capitulos exouestos sobre la exeepelonalidad constituyen en si, un problema de inadaptaclon social, sin embargo, es menester referirnos solo a la eensldersclon anteriormente mencionada, (establecida en el punto 1).

Inadaptation social implica problemas de conducta que tienden no solo a afectar las relaciones interpersonales sino tarnblen al sujeto que puede, en unos casos, darse cuenta de su sufrimiento 0 del malestar que causa a los demas, Ahora bien, problemas de conducta es un term ina demasiado arnplio que pudiera abarcar aquellos problemas provocados por enfermedades fisicas de tipo cerebral 0 de otros sistemas, como pod den englobar aquellos problemas psicosornaticos de origen emocional. Sin embargo, de manera especifica, los problemas de conducts abaresn (en el sentido psicosocial), tratando de dar una vision, quizas, un tanto arbitraria, los siguientes:

4.1 PROBLEMAS DE CONDUCTA RELACIONADOS CON TRASTORNOS DE FUNCIONES IMPORTANTES.- Comprenden aqui, aquellos problemas que se presentan en forma cuantitativa y de· manera transitoria, monosintornaticos y no constituyen cuadros definidos y estebles de un problema de conducta mas complejo;

a) Trastornos en la alimenraclon: comprenden el rechazo a las comidas, ia pica, etc. (Ia anorex ia mental).

b) Trastornos del suefio, en donde figurarian el sueiio intranquilo e insuticiente, insomnio, pesadillas y tsrrores nocturnos, sonanbulismo, suefio excesivo y somno lencla.

c) Trasternos psicornotores, entre los se lnciuven, para a Igunos, las mao l" ipulaciones habitue les del cuerpo (succicn del pu Igar), cornerse las uiias u onreotagia; V para otros, la inclusion de la inestebilidad psicomotriz y los tics.

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418

d) Problemas sexvales, como la rnasturbaclon y actividades homosexua-

les.

e) Trastornos del humor, donde se incluven, las rabletas, las reacciones depresivas, los eelos.

Muchas autores incluven tarnbien los trastornos del lenguaje, los trastornos de los emuntorios y los problemas escolares como problemas de conducta, pero esto desbordaria el marco de referencia a otros pianos de la explication de tipo medico y/o educational. Ademas algunos de los problemas enunciados figuran va como sintoma aditional de un problema mils complejo 0 bien como problema del desarrollo,

4.2 LAS NEUROPATIAS 0 TRASTORNOS NEUROTICOS EN LA NINEZ.- Constituyen cuadros mas definidos V estables de conducta anormal y comprometen toda la esfera relacional del sujeto:

a} Neurosis ansiosa

b) Neurosis fobica

c) Neurosis histerica

d) Neurosis obsesivo-compulslva

e) Neurosis depresiva

4.3 LAS PSICOPATIAS 0 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 0 TRASTORNOS DEL CARACTER. donde se inetuven tendencies psicopati· cas, las sociopatias y otros trastornos de Ie personalidad.

4.4 LAS PSICOSIS INFANTILES. DE LA NII\IEZ Y ADOLESCENCIA,

tales como:

a) Psicosis simbi6tiC8

b) Psicosis atiplca

c) Los estados borderline d} Las esquizofrenias

el Las psicosis maniaco-depresivas.

La tentativa de buscar una clasificaci6n nosogratica en to que respecta a los problemas de conducta en el nino results un tanto infructuosa, debido a las posicienes, a veces, tan dlaimiles, que aun no se ponen de acuerdo para considerar los problemas de nino desde un punto de vista anormai 0 desadaptativo. Existen muchos teoriccs que objetan la ancuadraclon de un problema infantil debido a su inciplente desarrollo y al progreso evolutivo que esta pasando. A pesar de todo se puede observer toda una psicopatologia que presenta ciertas particularidades en niflos y adolescentes que 10 diferencian de los adultos.

5. PROBLEIV1AS DE CONDUCTA.

La mayoria de las snornalias de conducta 0 slntcmas aislados son transltorias, a no ser que se car acterlcen por tendencies obsesivas 0 fobias pronunciadas que afeetan a una amp:ia variedad de objetos V situaciones. Hay que diferenciar, problemas relacionados can la fase de desarrollo can los problemas de naturaleza mas cenetrsnte y duradera.

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419 En la conducta tipica retacionada con la edad el problema es de or'

redente I' 't d . ld ' Igen

, 1":1 ~ a a un~ activt ad tal como comer 0 dormir, 0 relacionado con

u~ econtectrruenro reciente, tal como una mudanza de domicilio 0 el na ._ rruento de un hermano. CI

S.i h~y muchos problemas 0 sl un problema (mica no ha respondido al conseJ? simp'; y a la tranquiJizaci6n, 0 si la conducts es muy alteradora para la familia, sera neceseria una valoraci6n mas detallada.

Pod ria incluirse dentro de esta clasificaCion, a los "trestcrnos reactivos de la concucta' de la "Asociaci6n Psiquiatrlca Americana", en donde consids. ra aqu~lJas pautas de conducta hostiles al desarrollo oPtima del niilo en nuestra scciedad, pautas que pueden haberse desarrollado:

8) Como defensa Contra manejos 0 frenos ambientales inapropiados

b) Como resultado d~ restricciones causadas por enfermedades flsic~s 0

c) Como consecuencra de sucesos treumancos, '

E I t~rmino "reactlvo" implica ademas que, can la aparicion de las cirCLlnstanela~ ,desfavorables que producen la reaccion de conducta, podra haber una elteraclen del compartamiento,

Los p~o.blemas "re~ctivos" pueden manifestarse sOia en circunstancias ~Uy especfficas d~ la vlda~ e.n este case estas nos informan sobrs su etiolog18_ EI r~sgo esenclal que dlstmgue a un "trastorno reactivo" es su reversiblltdad mediante una modific8dan ambiental 0 un tratamiento directo muy breve.

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6. NEUROPATJAS.

lQUe comprende el terrnino HNeuropat{as"?; para ella, es menester remitir-

se a algunas defirrlciones dadas por tos ,igulentes autores:

- Para A. Merani, el t~rmino Neuropatia "no sa emplea con el sentldo general de afeccion del sistema nervioso, como puede hacer creer su eti":,ologla, sino que.designs un estado de debilidad general del sistema nerVIOSO central cooslderedo particularmente desde el punto de vista de sus funciones psfquicas" (1)

- Segun Kut2, el concepto de neuropatia esta cireunscrito al area medica: "La Neuropatia es un cambio congenito de constltucien del sistema nervioso que se manifiesta en una susceptibilidad mas acentuada frente a excitaciones exteriores y emociones internas en una forma intensificada de respuesta a estas, y en la dificu!tad de hallar nuevarnente el equilibria y reponerse".

EI autor senala que las neuropatfas sa deben al desarrollo de muchas enfermedades anormales. A man ifestaciones corrientes tales como la ri' ~a, el llanto, la terquedad, oposicion, aSI como el comportamiento en el Juego, el.com.er, en la escuela. etc., intensifiea la expreslon de tensiones act~~tes, Intenores, convirtiendotas en reacciones anormaies originando la fljaclon de contlictos psiquicos a determinadas perturbaclones orgilOicas, 0 sea el desarrollo de innumerables reacciones neuroticas infantiles.

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(H Merani, A, U:c·:tonario de Psicologla, Me~ico. Ed. Grijalbo. p. 107.

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420

En esta definicion podernos encontrar una forma de entender las neuropatlas desde el punto de vista de un trastornos neurotico del caracter 0 de una configuracion de una Personalidad neuretlce.

- 5egun English y English, "Ia neuropatia (sustantlvo), 10 neurooatico (adjetivo) alude a una enfermedad orgimica del sistema nervioso" (1)

En este enfoque se remite a entender 18 neuropatia desde el punto de vista neurologico, organico. Sin embargo, las dos primeras acepciones encuentran un factor de debilidad del sistema nerviosos que 10 hace susceptible a estimulos externos 0 internes yean tendencia a las reacciones anormales exa· geradas 0 disminuidas frente al media y a si mlsrno. EI termino gemJrica pretende abarcar toda una serie de conoeptos cuyas denominaciones son:

- Para la Asoclaclcn Psiquiimica Americana en su clasificaci6n encon-

tramos:

Trastornos reactivos de conducta. Trastornos de conducta neur6ticos. Trastornos neurotlcos del caracter. Neurosis.

Las Ilamadas "Psiccneurosis". Las neurosis infantlles,

Los denominados problemas de conducta neur06eot. Las reacciones neur6ticas infantiles.

Ninos con rasgos neur6ticos.

Trastornos de Personalidad neurotlcos,

6.1 CONSIDERACIONES GENERALES EN TORNO A LAS NEURO· SIS INFANTILES.- Mencionaremos las consideraciones de algunos autores en cuanto a 18 manitestaclcn neuretice:

- Sarason, afirrna: "En terrninos generales. hay menos acuerdo en 10 que respecta a las categor ias en que se cl8Sifica la neurosis lntantil. .. en una u otra forma, la mayoria de los tipos de conducta vistas en 18~ neurosis de adultos se han observado tamoien en niilos.

Hay form as particulares de conducts neur6tica con mas probabilidad de ocurrir en ciertas etapas de Ja infancia, por ejemplo:

a) Las fobias ocurren especial mente entre nifios de 4 a 5 anos de edad.

b) Las obsesiones son relativamente frecuentes entre ninos de 6 a B ai\os

cl En nifios mayores, se han observado ansiedad y depresion intensas par asuntcs como Is rnuerte V las enfermedades.

... a cesar de las estad isticas ... en algun momento determinado de sus vidas todos los ninos muestran uno de los tlpos de conducta claslticada como neurctica", (2)

Encontramos en Sarason una ref:exion que nos lleva a pensar que habrian determinadas condiciones para la proouccion de determinadas neurosis, pues-

III EngPsh v English, Dlcclonarlo de ps'cologia y psicoanaEsis. Torno II.

121 Sarason. I. Psicologia anormal. Mex7co. Ed_ Trlllas, pp 375-376.

to que en todo caso sa hablaria solo de conducts neurotica. Veamos este aspecto, insertando la nocion psicodinarnica:

Aun~ue ~o se ha cue.stionado la existencia de las neurosis infantiles. si se ha discutido la esencra del conflicto neurotico en la nifiez, en el sentido de que si se trata de una etapa en el desarrollo evolutivc del niflo una tentative fallida a corto plazo a un serio trastomos de la Personalid;d in. tantil" (1)

Segun 18 Pslcodinarnica, no puede hablarse de neurosis mientras el con. flicto emocional que expresa no hava side interiorizado. Una frustration 0 un trauma, es decir , una causa externa, no son de par si patogenos mas que sobre la base de su interiorizaci6n y de su ulterior Incidencia en el conjunto de la Personalldad del nino.

Del mismo modo un slntcrna no define de par SI un conflicto neur6tico si no es con retacion a la forma de organizacion de la Personalidad. A fin de que haya interior izacien, es necesario que el nino haya alcanzado un cierto grado de desarrollo, grado que, se situa mas alia del complejo de Edipo.

Segun este enfoque habra "trastorno neur6tico cuando la inedaptactcn del nifio a la reatidad exterior, la angustia y la amblvalencia sean muy grandes v, en consecuencia, danen la organizacion de la PersonaHdad del niflo. Sera entonces cuando podni hablarse de regresi6n V fijacion a estadies pregenitales, y cuando se descubrira la actlvaclon de mecanismos de defensa desmusurados en relacion con la edad yel entorno del nino, junto a la gran preeminencia otorgada al pensamiento magico, que equlpara los deseos a los actos y reacciona como si acontecimientos imaginarios o pasados fueran reales a presentes. (2)

E. James Anthony tam bien considera la variable desarrollo para referirse a 10 siguiente:

"(Existe) una actitud antidiagnostica de todo el movimiento que tiene que ver con la direccion del nino, a la resistencia contra el usa de entidades cl Inicas-nosoloqlcas derivadas de las clasificaciones de adultos, y al rechazo de encasillar a un nino dentro de categorias durante los afios de desarrollo y carnblo" (3)

Sluchevski, mendona de manera general que los sindromes patoloqicos pueden observarse tambien en los niflos yen los adolescentes pero que en ellos se observan ciertas particularidades Clue tienen que ver con el desarrollo incornpleto del segundo sistema de senales. Los cambios de animo que se observan can frecuencia en los trastornos psrquicos de los ninos nunca lIevan consigo ideas patol6gicas concretas relacionadas con los afectos. La depresion del anirna ofrece en ellos un cuadro psicopatoloqico relativamente pobre. Se que jan de cansancio Hsico V de falta de apatite. Son inactivos, hinguidos, irritables, no toman parte en los juegos. Algunas veees se observan angustias y miedos .niustiticedos. Cuando el animo as excesivamente bueno, mas que alegria sa observa una actividad mctora muy intensa, esprritu inquieto y tendencia a las 1 ravesuras.

I; I EnciclopecEa de Psicoloqia Oceano. Trastornos del desarrollo. Torno IV. (21 Ibidem.

Di Anthony. J. t: ";"0 neurotico, soc'npata y pslcotlco. Bs. As . Ed. Pa'dos. p. 10.

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422

6.2 CARACTERISTICAS GENERALES:

a) Las neurosis en el nino no difiere mucho de las neurosis de! adulto, sin embargo, las neurosis infantiles y sobre todo las que se dan en epocas preescolares tienden a ser transitorias, no estables e incidiosas, por 10 general, motiva-

das por frustraciones sumamente simples. .

b) El nino neurotlco no muestra evidencias de una falsificacion grosera de la realidad externa.

c) Se encuentran una serie de conflictos intrapsfquicos y motivaciones con tendencias contradictorias: la viveneia eonflictiva emocional.

d) Psicopatolcqicamente se dan en las neurosis alteraciones del impulse, de las d iversas pulsiones y de la afectividad, sin alteraciones de las funciones cognoscitivas e lntelectuales.

e) Las quejas frecuentes son: sentimientos de descontento y de cansancia, perdida de Ia capacidad de tension y la enerqfa, inestabilidad, irritabilidad y poca tolerancia a la frustraclcn.

f] Fisicloqlcarnente se observa una tendencia a la labilidad neurovegetativa. Asociado a la angustla de fondo se observa incremento en Ia presion arterial, frecuencia cardiaca, respiratoria, metabollsmo basal y otras,

6,3. CLASIFICACIQN.- Sa encuentran una dlversidad de formas clinicas, que se mencionan algunas por la frecuencla de prasentacion de alguna de elias, por el predominio en la edad de aperlclon y otras per su poca frecuenda.

6.3.1 La Ansiedad.- La ansiedad es una forma de temor que difiere del temor al objeto normal an los siguientes sentidos:

a) es ditusa 0 flota libremente no esta restrinqida a sltuaciones U objetos definidos.

b) no va acompafiada por ningun grado de comprensi6n de su causa inmediata.

c) tiende a ser experimentada en funcion de sus manifestaciones f(sicas, pero el individuo interesado no las recnoce como tales.

d) es incitada por la anticipaci6n de amenazas futuras contra las cuales las respuestas comunes de prevenci6n no ser (an ineflcaces,

e) no la controlan mecanismos psicolcqicos especrficos de defensa como sucede con las otras psiconeurosis.

6.3.1.1 Causas.-

a) Por rechazo maternal.

b) Por factor constituclonal, ansiedades maternas prenatales, trasladadas a tensiones musculares Que interesan el canal vaginal, pueden aumentsr la frecuencia de las condiciones anormales de nacimiento que, a su vez incrementan la disposicion del nino para la ansiedad.

c) Ansiedad contagiosa, que puede comunicarle al nino cualquier adulto neur6ticamente temeroso que tenga con el un contacto muy estrecho.

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423

d) Ansiedad traumatica, resultants de alqun miedo inesperado que sobrepasa las defensas del nino.

e) Ansiedad conflictiva, debido al propio sujeto en relacion a ideas 0 emociones contradictorias y a impulsos rechazantes por el medio.

6.3.1.2 Descripci6n clinica.- La sintomatolog ia de la reaccion ansisosa eomprende tanto sintomas psicol6gicas como fisiol6gicos.

r -EJ sintoma psicol6gico principal es un sentlmiento vago y difuso de aprensi6n, como si algo terrible estuviera por suceder.

Entre los s (ntomas fisicos encontramos perturbaciones en el funcionamiento del coraz6n, perturbaciones de la respiraci6n, perturbaciones gastro· intestinales y tambien ataques de vertigo, temblores, sudor y parestesias. Tarnbien sue len presentarse deseos frecuentes y urgentes de orinar.

6.3.2 Las foblas.- Las fobias se definen por que la ansiedad se concentra en objetos especificos: perros, escuela, la oscuridad, y se terne en forma irracionaL

Son frecuentes en el nino que,a diferencia del adulto y por su inexperiencia casi no puede comprender el earacter absurdo, injustificado de un temor.

Todo puede ser fobogeno y no hay interes en dar una lista ya que pod ria ser exhaustiva. Las fobias podrfan clasiticarse de acuerdo a la epoca evolutiva de aparici6n:

a) Fobias de la edad preescclar, comprende fobias de oscuridad y de adormecimiento, de locales cerrados, de animales devoradores, 0 repuqnantes, seres miticos que !lenan el folklore infantil (fantasmas, hadas, lobos feroces, etc.)

b) Fobias de la edad escolar: fobias de tema sexual relacionadas con la prohibiclon de la masturbaci6n, del tema religioso, temor al pecado y tobias a la propia escuela.

6.3.2.1 CaUSBS.-

a} Por experiencia personal y su etaboracion, los ninos que oven contar historlas de fantasmas 0 ven pel (culas, etc.

b) Informacion. normas, advertencias y arnenazas: algunos padres transforman personas 0 cosas inofensivas en objetos de rniedo, EI nino vive as; en un ambiente imaginario de peligro 10 que 10 vuelve aprehensivo. Otras \!.,~es el nino se vuelve temeroso y aprehensivo por las rii'ias de sus padres.

cl Los factores constitucionales y hereditarios son insign ificantes por 10 general,

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6.3.2.2 Oeecripcion clinica.- E I cuadro chnlco que presenta eI nino f6blco es notoriamente diferente del que presenta el nino temeroso.

Cuando el nino se encuentra con frecuencia frente al objeto foboqeno puede, 0 bien presentar verdaderas reacciones de miedo con componente neurovecetativos asociados al gasto tensional; 0 bien utiliza mecanismos de evitacion que limitan mas 0 menos su campo de ace ion que buscan aniquilar al ob-

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424 425 jeto, Cuando no puede evitar lo el niAo reacciona can una huida de. pa~ico que no hace mas que acrecentar su tension V que puede aumentar su fqaclon Iobogena y el temor a Iuturas situaciones equivalentes. A veces se puede afrontar al objato pero a expenses de una tuerte angustia que podria traer consigo un sentimiento de debilidad 0 una depresi6n.

6.3.3 Las obsesiones.- La ansiedad causadas por conflictos, es contrarrestada por la aparicion'de pensamientos (obsesiones). actos a impulsos para actuar (cornpulsionesl 0 por una cornblnaclon de ambos. Con frecuencia aparecen rituales conslstentes en contar 0 tocar deterrninados cosas 0 pensamientos recurrentes que dan como resultado una marcada ansiedad sl los padres u otras personas interfieren.

6.3.3.1 CaUS8S.-

al Las obsesiones se presentan muchas veces en los ninos que son criados con una dosis sxcesiva de perfeccionismo suministrada par los padres.

b) A causas de la tendencia familiar, muchos investigadores han supuesto una predisposiclon constitucional especifica, V termtnos tales como "constltucion ideo-obsesiva" V "constitucion psicopatica obsesiva" se defi nen como una tendencia inherente en direccion a una persistencia anormal de respuestas en conjuncion con una debilidad autonornica.

6,3.3.2 Descripci6n ctinice> En los niAos, las manifestaciones

obsesivo-cornpulsivas tienen las siguientes caracterjsncas:

a] Se manifiestan como perteccionistas.

b) Son ordsnados V meticulosos en exceso, y de una obediencia modellca cl Han sido lIamados "pequei'los adultos" a causa de su comporrsrnierrtc. d) Estan sujetos a un rigido autocontrol, y presentan diversos rasgqs

compulsives. como la repeticion de tareas que les han side encomendadas. rio tualizaciones en la limpieza 0 en el momenta de acostarse, dubitaclcnes anslosas, precauciones a un contacto con la suciedad 0 con los organ os sexuales, etc.

el Pese a su apariencia rnodellca, estes nlfios estan insertos en una malt~ de inhibiciones y autorestricciones que amenazan con bloquear su creativ idad o con provocar un desarrollo desequilibrado.

f) Son niAos dependientes en exceso de las no-mas adultas, y que se slenten extraordinariamente culpabilizados si cometen alguna intraccicn de lat mismas.

91 Con todo, no presentan la extrema rigidez en los adult os obsesivos.

6.3.4 EI histerismo_- Comprende dos variedades: la forma conversiva y la forma dlsoclatlva.

La histeria exprasa srrnbclicarnente, en el plano sornatico, un conflicto rechazado por la lmuacton inconsciente de una enfermedad orqan.ca. obedcciendo a la suqestion tanto en la aparicron como en la desapar icion de los sin· tomas.

Estas manifestaciones son bastante raras en los nifios: mas frecuentes en la adolescencia y sobre todo en las chicas.

6.3.4. 1 Ceuses;«

a} Un terreno neurofisiol6gico: Son numerosos los estudios de electroen. cefalograma hechos en histericos,

Krasnoqorskl considera la inestabiHdad, distinguiendo des tipos de histerices:

Debilidad no solo de la actividad cortical sino tarnbien de la actividad subcortical.

Contraste entre la debilidad funcional de la corteza cerebral y una in. tensa actividad subcortical.

b) Medio familiar: una madre sobreprotectora y ansiosa en forma extrema tiende a negar el srntorna de sus hijos. Los padres generalmente tienden coflictos a nivel de pare]a.

La reacci6n de conversion surge para responder a los deseos no manifestados de los padres, encontrando el nino satistacciones en la ex presion de los sintomas.

6.3.4.2 Descripcion clinica.- Los beneficios histericos secundartos obtenidos son evidentes: evltarse un exam en escolar, un viaje temido, un medio para ser consolado y mimado, consentido. Pero esta slmulacion Ia desconoce.

Los sintomas apsrecen, va sea bruscamente al desenlace de un choque emotivo 0 despues de un intervale indefinido.

La mas tipica evidentemente es la gran crisis histerica que observamos en la [ovencira, que con 0 sin causa que la provooue, se queja de una constriccion epigiistrica 0 laringea, solloza, pierde el al iento y aparentemente el sentido, gesticula, sa contorsiona y cae. Todas las variantes son posibles: crisis fracasadas, simples catdas. crisis localizadas.

Los sintomas fisicos comprenden:

Trastornos motores que pueden manifestarse en forma de paralisis 0 paresias.

Las cefaleas son frecuentes y much as veces es diflcil precisar su clase. EI examen audiornetrlco nos perrnitira eliminar el origen organico de los trastornos auditivos.

Manifestaciones v (scerales.

Manifestaciones genitourinarias.

6.3.5 Estado depresivo.- En el nino, la depresi6n suele tener las particularidades siguientes;

La incapacidad del nino para verbalizar su estado depresivo. Un incompleto desarrollo de su conciencia moral.

_, Ausencia de una autorrepresentacion consistente.

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426

EI nino deprimido experimenta un sentimiento de dolor dcmasiado real o una supuesta privaci6n y puede resignarse de una manera desval ida e impotente a la situaci6n dolorosa 0 reaccionar con agrcsion contra la fuente del dolor.

6.3.5.1 Causas.-· Las causas son reconocibles como perdidas de obieto 0 de personas significativas en el caso de ninos mayores.

Es muy rara la depresi6n psic6tica entre los niilos, 10 euat nos Ileva a no asegurar factores constitucionales.

6.3.5.2 Descripcion clinica.- EI cuadro depresivo en los nifios de 8 a 11 afios incluve las sigu ientes caracterfstlcas: ataques de lIanto, cierto aplastamiento afectivo, temores de muerte con respecto a los padres 0 a si mismo, irritabilidad, dolencias sornaticas, falta de apetito y energia, diversos grados de dificultad para adaptarse a la escuela y vacHaci6n entre la dependencia y una irrazonable hostilidad haeia sus padres.

7. PSICOPATIAS (0 TRASTORNOS DE LA PERSONALlDAD),

7.1 CONSIDERACIONES GENERAlES.- Segun el Diecionario de Hr· minos psicol6gicos y Psicoanal (ticos, Psicopatra dentro de la cl mica psicodinarnica:

" ... Es un trastorno de I a conducts que se engloba en el grupo de las Neurosis del caracter al lado de las perversiones v adicciones, con las que tiene algunas similitudes psicodinamicas.

Et termlno Pslcopatra tambren se refiere a aspectos parciales y no predominantes en otros tipos de Personal idad. Su caracterjstlca sobresaliente es la tendencia a la actuacion como defensa a conflictos i nconscientes, en los que interviene un Super-Yo muy sadico V culpa persecutoria. El psic6pata no es consclente de sus confllctos y s610 los actua.

EI sin6nimo sociopatfa pone el enfasis en las implicaciones sociales que acompaiian al trsstorno" (1)

En la iiteratura pSicol6gica y psiquiatrics se tiende a identificar la psicopatia con 10 psicopatico y bajo el nombre de pslcopatico a todo un conjunto de trastornos de la Personalidad. Sin embargo, la clasificaci6n actual prefiere utilizer 0 corresponder la denominaci6n Personalidades Patoloqicas a Trastornos de Personalidad en vez de Psicopat (as. Asimismo el psicopata 0 10 psicopatico es un trastorno mas dentro de los trastornos de la Personalidad (0 Psi· copat (as).

En to que respects a las psicopatfas lntantiles se tiende a mencionar unicamente al "pequefio psiccpata", ancontrandose terminos semejantes como trastornos de conducta, nlfios caracterlales. comportamiento perverse, desadaptados. No se mencionan otr os trastornos de Personatidad que estan siendo reconocidos par diversas Asociaciones Psiquiatrices como la A.P.A.

(11 English y English. Diccionario de psioologia V psiwanalisis.

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427

La mayoria de las clasificaciones prefieren utiliz ar el termino trastornos de conducts y no Personalidad Psicopatica para referirse at hecho de que es factible modificar al nino que se encuentra en proceso de desarrollo.

7.2 PERSONALIDAD PSICOPATICA EN LA lNFANCIA.- Muchos autores desisten de hablar de un tipo de personalidad tal y como el nombre de este titulo 10 menciona, sin embargo. as una entidad que se da y se presenta larededor de los 8 ail os hacia adelente. siendo mas frscucnte en los nirios mayores prepubres y puberes,

Este tipo de trastornos de la ninez se tiende a confundir con et trastomo soclopatlco que incluye una variedad de personalldades, entre las que se encuentra la detincuencia Iuvenil, la drogadiccion de los menores y otros que se seran tratados mas adetante.

Existen rasgos muy particulares de Personalidad, de la propia psicologi'a del Psic6pata que 10 distinguen del sociopata 0 de las sociopatias y de otras Psicopauas 0 trastornos de la Personalidad.

Et psicopata es todo una individualidad, sus rasgos psicopatol6gicos 10 hacen un ser unico y distinto de las demas entidades cl (nlcas.

EI nifio psic6pata tiene en embri6n los rasgos de la Personalidad del adul·

to psicepata:

Sus berrinches y sus del itos expresan su agresividad. Sus truhanerias reflejan su impulsividad.

Sus crueldades hacia niilos y animales revelan su asociabilidad.

Tiene escasos remordimientos, 51 tiene alguno, par su conducta brutal, difusa y sin sentldo, y parece incapaz de relacionarse con otros seres humanos.

Como podemos ver, el nino psicopata se distingue por su individualidad puede Itegar a convertirse en un delincuente, robar, vagabundear, pero dificilmente logra establecer relaciones con otros de su misma condici6n va que no 109ra asimllar normas "respetables del grupo" subcultural.que si 10 en contramos en el caso de tos sociopatas, sean estos pequefios dellncuentes 0 vagabundos.

La situaci6n social del niilo psic6pata es un tanto distinta de la del adulto psicopata porque today (a se encuentra bajo la supervision de los padres y su influencla potencial sobre ta scciedad no es tan grande. Como los nifios comunes tienen un cornportarniento variable, no se distingue muy bien al nino pslcopata y much as veces se tiende a creer que se trata de una falta de disciplina paterna. EI comportamlento extrafio de estos nlfios much as veces ha sido atribuido a su inmadurez normal para su edad, a la falta de dominio por los padres 0 quizas at retardo mental.

7.2.1 Etiologfa.-

7.2.1.1 Fectores hereditarios.- Aunque no logramos establecsr una causa conqenita para 10 psicopatico. la escuela hereditaria ha mostrado que los psic6patas tienen aparentemente fa m isma proporcion de anteceso res "corrompldos" que las personas normales. Si n embargo, el psicepata no

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428

sigue las I (neas cerradas de la herencia sangUlnea y par consiguiente es probablemente causada por factores no hereditarlos.

En 1930. los "hereditaristas" insisn an en que 10 pslcopatico proven/a de defectos gemiticos. Todavia 10 psrcopattco no sique las leyes de Mendel; los psicopatas no tienen alta incidencia de antecesores "extrafios" y los estudios de "mellizos" no Ilegaron a establecer una base hereditaria para el trastorno.

7.2.1.2 Fsctores neurotosicos.« Por medio del anafisis de las ondas cerebrales, de los retlejos y de las historias rnedicas, los neur61ogos han establecido experimentalmente que lesiones en la region del lobule frontal 0 del hipotalarno conducen a agresi6n y asociabilidad. Muchos psicopatas rnuestran sen ales de trastornos cerebrales. Proporcionalmente, mas psicopatas que personas normales tienen h istoria de ternpranas enfermedades cerebrates.

La fisiologia del Psicopata responde mas rapidarnente a los cambios f(si· cos del medio.

A fines de 1930 y a comienzos de 1940. los neurologistas proclamaban qu la lesion cerebral organica causaba 10 psicopatico. Aunque una minorla de pslcopatas presentaba ondas cerebrales anormales, solamente muy pecos tienen una historia de lesion craneana 0 temprana de enfermedad cerebral. Adernas. las ondas cerebrates anormales aparecen con igual frecuencia en otros tipos de inadeptados.

7.2.1.3 Factores ambientafes: La Familia.- A traves de anallsis del rechazo y el aislamiento atectivo. asi como de los estudios sobre el rnismo psicopatas han side rechazados en su infancia. Siendo la agresi6n la reaecion predominante al rechazo.

Los r"Iinos rechazados 0 institucionalizados muestran a menu do, pero no invariablemente el sindrome psicopatico. Careeen de sentimientos de culpa; son lrnoulsivos, agresivos. ansiosos de placer y parecen incapaces de relacionarse con las otras personas. Sin embargo, se han presentado casos en que no todos los ninos rechazados desarrollan personalidades pslcopatlces.

7.2.1.4 Factores combinadas; Lo neurosocial.- En un medio rechazante. el amor, elemento central, falta. Debido a que el nino rechazado no ama a sus padres n i estes 10 aman a til. no tiene lugar la identificaci6n. Tampoco un nino rechazado ternera la perdlda del amor (un amor que nunca ha tenido) cuando viola las restricciones morales. Sin amor, el agente socializante, el psicopata permanece asocial. Y si el amor es demasiado debil para invalidar las lesiones cerebrates que dificultan la socializaci6n. el nino lIega a ser un psic6pata. Dado que no existe una conciencia real en el psicopata, este se perrnite la desinhibida expresion de todos sus impulsos agresivos. La agresion parece muy intensificada en el psicopata, aunque recientes investigaciones con ninos psicopatas indican que sus impulsos agresivos no son mas apremiantes que los de las personas norrnales. Dado que careee de fuertes lazes ernocicnales, el psicopata no entiende el efeeto de su agresion en las dernas personas.

La irnpulsividad tarnbien esta (ntimamente conectada con ei rechazo ternpr ano. Cuando nino, el amor de sus padres no compenso al psicopata para moderar su conducts v , por 10 rnenos en algunos cas os, la dlsfuncion neurote-

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429

gica debllito sus facultades inhibitorias. Por consiguiente. su impulsividad adulta no ha sido verificada.

7.2,1.5 Fsctores socisles: La estructure de cteses.»- Estudios rcalizados en los Estados Unidos, ravel an que ta estructura de clases podria teo ner alguna importancia en la incidencia sabre 10 psicopatico,

Se ha descubierto que padres rechazantes provenian fundamentalmente de bajos niveles economicos y earecian de educacion. Las formas de inadeptacion Ilegaban a su punto mas alto en las mas baias clases socrates. Una familia que escasamente tiene para comer, probablemente no verla con alegria el nacimiento de un nuevo hi]o. La mayor desorganizaclon, el alojamiento mas precario y otras penurias sociales de la clase baja influyen muy probablemente en el aumento de trastorno familiar.

! •

7.2.2 Caracteristicas sintomatofbgicas.- En el aspecto emocional:

Por 10 general, se muestra remiso a compartir experiencias emocionales intensas, sentimientos. ensofiaciones diurnas, bromas, libros favorites 0 programas deTV.

Conace las emociones prirnitivas como el temor, la ira y el placer; las emociones mas sutiles y mas exclusivamente humanas quedan fuera de su comprensi6n.

La falta de atencion, la inditerencia yel desinteres se refieren tambien al medio ambiente.

Se muestra irritable, excitable y las rabietas son frecuentes y se desencadenan por un motivo nimio.

En el sspecto de la conciencia social: Son egoistas. insensibles, irresponsables, impulsivos e i ncapaces de sentir culpa.

Hay falta de sentimientos de culpa y angustia respecto a los actos destructivos, y si exlsten, se dan solo en la posibilidad de ser inmediatamente castigado. pero sin remordimientos de conciencia. Se puede mostrar arrepentldo, mas pronto 10 olvida.

En ef especto de fa conciencia personal; Existe una perdida especrftca de la cornprension intema con una habilidad para racionalizar su conducta de manera que parece razonable y [usrificada: ademas de incapacidad de aprender por la experiencia y el castiqc, y si 10 castiqan par un acto aqresivo, 10 in· terpreta como signo de que 10 odian. Con frecuencia proyecta las dificultades personates sobre un progenitor, hermano 0 pares y casi siempre minimiza su inclusion en cualqu ier relaci6n personal significativa.

Caprichoso e inestable, suele fracasar en su conducta escolar ya que su intel igencia. que es normal y a veces, un tanto superior no es aplicada a las tareas impuestas.

Se autosugestionan, emprenden mil asu ntos con gran entusiasrno sin terminar ninguno, emprenden y distribuyen su atenci6n en multiples cosas, par 10 que no profundizan en nada y se distraen facilmente en sus estudios y trabajos,

i:

430·

Basicarnente el area amocional del nino psicopata se encuentra perturbsda identificandose la carencia de amor y carencia de culpa como diterente a los dornas nines y el nucleo fundamental sobre el cual se astableceran las otras tunciones psicologicas Y el desenvolvimiento social.

7.3 PERSONALIDAD SOCIOPATICA.-

7.3.1 Consideraciones generales.- Desde muchas siql cs, el hombre conoce el concepto de conducta inadecuada 0 antisocial. En el ana 500 A.C. Socrates afirmo que los "nifios aman el lujo", "tierien malas maneras y desprecio a la autoridad. Se muestran irrespetuosos con sus rnavores Y pretieren charlar en veZ de ejercitarse".

EI hombre no naee can conocimiento de 10 bueno y 10 malo, y el nino depende de los dernas para que sea comunieado por medic de las palabras y ejemplos. No nace can conciencia 0 sistema de control interno que asegure siempre que se cornportara cumpliendo las normas 0 eonocimientos eomunicados. EI nino es movido principalmente par su autointeres y aprende a adsptarse a las demandas de los demas cuando elias son reforzadas de modo invariable por premios y castiqos. aprobeclen y desaprobaci6n.

En el comienzo abandonara la conducts inaceptable por medio de un temor 0 miedo a ser descubierto tarde 0 temprano par las consecuencias externas desagradables. Mas tarde can el desarrollo de la conciencia rechazara la conducts inaceptable por hablto y por el conocimiento de que podrla acornpafiarse de consecuencias internas desagradables en forma de culpa y remordi-

miento.

Los conceptos modernos de delincuencia sugieren que los nlfios Ilamados delincuentes estan enfermos primordia!mente en funci6n de la socledad. en su capacidad para adecuarse al medio social. Puesto que el medio social y cu!tu· ral influye con facto res como: educaclcn, radio, television, niveles socroeconomicos. grupos radicales rninor itarios, pobreza, guerra a amenaza de ella, movimientos de reivindicacion social, inmigracion entre otros.

Las sociedadss y cada f arnil ia dentro de elias varjan enormemente en sus definiciones de conducta inaceptable, su eficacla en definir y descubrir esa conducta y la reaccion tradueida en hechos, hacia qu ien es descubierto transgrediendo cualqu ier norma, La suma total de la experiencia previa de cads individuo au nada can las reacci ones corrientes de autoridades Y compaf\eros dados a una conducta especifica determina la probabilidad con que esa condueta sera rechazada 0 repetida en el futuro.

Lo que en una ciudad se considere conducta antisocial puede verse de un modo diferente en otra, incluso por las mismas autoridades de una misma ciudad perc en distintas epocas.

EI aspecto, los modales y el lenguaje pueden ser tipicos de algunos grupas de adolescentes y adu It05 j6venes en rebel ion y conf! icto con sus padres y con la sociedad de modo general. Estas personas pueden ser de uno u otro sexo. de cualqu ier clase social, de buena apariencia e lntel igencia y muy habiles para esconder sus actitudes antisoclales. La afectividad y la reaccion emo·

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431 clonal a menudo estan en limites no-males, pero puede haber una actitud . valente de hostil idad y depresion producto del stress. pre

Antes de entrar a describir especificamente la incidencia de los factores que ~onducen a una conducta scciopatica, es menestar mencionar unas breves II neas s?br~ la noclon de comportamiento anormal en relacion a este trastorno: el terrmno anormalidad de por Sl polernico es utilizado por muchas personas, ~ntre elias, jueces, pcliticos. abogados, respondiendo a intereses predeterminados: 10 rnismo pasa con respecto a la vision cultural del problema.

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K. Lovell ptantea:

a] La normalidad tie~e relaeicn con el modelo de cultura. Algunas etases de conducts y pensarmento consideradas anormales en una sociedad pue-

de admitirse como normales en otra. •

b) Algunas formas de conducts pueden ser normales para un nino 0 adulto perc anormales para otro.

c] Lo que puede ser comportamiento normal en una edad, puede ser anormal en otra.

d) Nuestras ideas de normalidad pueden cambiar con el tiempo.

AI respecto Jean Piaget tambisn nos hace un aporte interesante va que pta.ntea que .no ,se puede exigir a u.n sujeto que se ajuste a un determinado y unilateral cnteno moral que Ie es rmpuesto en forma directa por los que ostentan el poder economico-polrtlco.por que si la misma sociedad no es una cosa unlca y homogimea, mal se haria en imponer un determinado criterio moral. Piaget distingue en la sociedad dos tipos de relaciones una de caracter i,:"positillo y obligatorio que es el que mas predomina en nu~stro sistema de v~da ~ otro de cooperaclon cuyo objetivo 0 es haeer que el hombre tome concrencis de las normas.

Situando la del incueneia dentro de estos criterios observamos otra vez la

posicion de K. Lovell: • ,

al. La rnavorfa de los delincuentes no son neuroricos, defectuosos mentales ru de.sprovistos totalmente de normas morales, aunque sus normas pueden ser baias,

b) No hay bases todavia, para indicar que hay difereneia claramente delimitada entre los del incuentes y los Ilamados no del incuentes.

c) Muchos runes atraviesan una tase de delincuencia aunqus no sean cogidos despues por esta actividad.

. d] La d.elincuen,cia es una expresion que depende de violar la ley de un pal s determinado, cierto acto podrlan convertir a un nino en el del incuente en un pais y no aSI en otro,

EI criterio de Ajuriaguerra define a los nifios y adolescentes antisociales como sujetos que no tienen en cuenta 0 entran en conflicto con las norrnas usuales. no rnuestran cesviaciones de la personalidad tlpicamente significati· vas aparte de los que estan relacionados con la adhesion a los val Ores del codi-

,
!
432 433 go de su propio grupo. Luego basandose en 105 trabajos de R. Muchielli hac. un anal isis diferencial entre los seudo-detiocuentes y los delincuentes verdaderos: Dentro de los seudc-delincuentes agrupa a los psicopatas, neur6ticos. a los organicos cerebrales, y a los psiccticos, es decir, a todos aquellos enfermas pslqulatricos que debido a la desorganizacion que sufren can respecto a la realidad Hegan a efectuar acciones del ictivas. En los delincuentes verdade· ros incluye a todos los soclopatas, que son aquellas personas que s~, encuen· tran inadaptadas social mente, pero que poseen una adecuada eonexion con la realidad y son producto de la subcul tu ra, que poseen sus propios c6digos y norrnas morales.

7.3.2 Causas de la Personalidad Sociopatica.- Estudios soclales. psieologicos y clmicos aspecfficos han ampliado las ideas respecto a las causas de la eonducta antisocial. Wayward Youth comunie6 sus observaciones acerca de la gran variedad de tipos de Personalidad que encontro y describi6 de ~a~era vivida y en detalle su estuerzo clfnlco para establecer relaclones tsrapeuncas significativas con este tipo de individuos.

La idea general de I as teorias sobre I a delincuencia correspondientes a los primeros afios de la decada del 50, era la exlstencla de algun defecto a dlstorsion en la conciencia.

La mayor parte de los especialistas consideraban que est a anormalidad se debia a una incapacidad constitucional para desarrctlar un sistema interno de control y tarnbien a la identificaclen de un padre a figura paterna patol6gica o serias y crueles experiencias traurnaticas de caracter social y emocional dentro del grupo social a particular 0 alguna comblnacton de estes factores.

Healy y Bronner, pioneros de este campo pensaban que el factor princlpal era la frialdad de los padres, sin embargo, Szurek y Johnson demostraron en su trabajo clinico I a gran probabilidad de la existencia de defectos aspectficos en la conciencia. Su tesis consiste en que la conducta antisocial del nino es estimulada inconsistentemente por un padre 0 padres que participan en el proceso, que de modo vicario se regocijan con 10 que el nino haee y que sutilmente cumplen con sus propios sentimientos inconsclentes de hostilldad y destrucclon hacia el nino.

A medida que el acontecimiento del lenguaje y de la conducta no verbal se hace mas precise, resulta evidente que el nino aprende constantemente muchas de las creencias, costumbres y model as de conducta que ve y experimenta en 101 relaclon can sus padres.

Las ideas mas comunes ace rca de estos tlpos de nifios nos dicen que son nifios que experimentan una carencla emocional significativa y se siente fuertemente agraviado par ella. EI nino no puede establecer su propio orden de habilidades porque sus padres no Ie pusieron lim ltes. Can frecuencia los padres, en especial la madre 10 estimu 103 en exceso y sus actlrudes hacia el no son congruentes. Par 10 general la conduct a del nino represents una fuerte fuente vicaria de placer y de gratificacion para u no de los padres y es a menudo expresion de la hostil idad inconsciente del rnisrno hacia el nino ya que la conducta se manifiesta ocu Itamente como au to·destructiva para este,

7.3.2.' Fsctores end6genos: En este rubro veremos las post-

ciones que t1enen los autores:

Sl la delincuencia infantil S8 puede heredar 0 no.

Si es producto de algun 0 algunos trastornos rnetabolicos,

Si es producto de alguna caractenstlca constitucional a psicotoqica es· pecial.

Respecto 031 factor herencia, Ajuriaguerra plantea 10 siguiente:

"Este problema cobra vigencia a partir del momento que se Ie va dando importancia a las posibles relaciones entre el triple crornosoma XYY y una cierta disposicion a la delincuencia". (1)

Se plantea la posibilidad de la aberracion cromosomatica XYY sea la causa de la criminalidad nata. Pero se debe tener en cuenta 10 complejo que es el tema sin caer par ello en el reduccionismo blcleqlco hereditario; el hecho de que un nino delinque se puede deber a multiples factores dentro. de los cuales sa puede considerar el aspecto imitative 0 como un modo de vida cornun dentro del cual el nino ha crecido.

Existe tarnbian otro factor. el considerado par Pascual del Rocal:

"Las amputaciones de algun miembro, las escoliosis, las lordosis, la talta de un o]o, el labio leporino,el albinismo, la cojera, etc., crean en la canciencia del nino un sentimiento de inferioridad con respecto a sus eornpaneros de juego ... por este mecanismo, que actua constantemente en el pensamiento infantil, se engendran rasgos de caracter de indole agresiva ... que pueden desviarse bacia el delito". (2)

Respecto al factor Psicologico, los aspectos de lnadeptacien y delincuencia intantil van a estar en funcion de la satisfacci6n de las necesidades primarias y secundarias par parte del nino. En este sentido se debe tener presente:

- Primero, la Psicologia Infantil es muy diferente a la del adulto.

- Segundo, si el nino Ilega a conseguir la satisfaccion de ciertas necesida-

des y la consecusi6n de ciertas metas que son aceptadas par la sociedad, entonces se producira la adaptacien del sujeto, pero siocurre 10 contrario el nino puede Ilegar a convertirse en un desadaptado.

Otros, como Lovell, plantea que la lnadeptaclcn social sea posiblemente

heredada:

"Las pruebas que ahora disponemos indican can fuerza que la tendencia a la inadaptacion y a la crisis final esta en parte determinada geneticamente, es declr, que algunos ninos 1Iegan a este mundo con un sistema nerviosos central mas robusto que otros que les da posibilidades de tratar las situaciones de frustraclen can mayor efectividad". (3)

7.3.2.2 Fectores ex6genos.- Dentro de los facto res ex6genos que van a influenciar en la conducta inadaptada y en la delincuencia infantil tenemos los siguientes:

{1) Ajuriaguerra. J. Manuel de psiqu:atria infant;l, Espana, Ed. To rav- Mason S.A , p. 900.

(2) Del Rocal, P. Manual de neurops'qu'atr(a infant:l. Mebo::co, La Prensa Medica Mex;· cana, p. 215.

13) Lovell, K. P~;COlogia aplicada a 18 educaci6n del nino, Espana, Ed. Dosclee de Brower, p. 414.

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434

a). La familia: Es el factor mas importante y el que ejerce su influencia en el desarrollo y forrnaclcn de la Personalidad. EI medio familiar as al mas influyente porque en el permanece sumergido el niiio en Is etapa en que su psique es mas maleable y las huellas que en ella se marquen quedaran imborrables para toda la vida y ejerceran su intluencia a 10 largo de esta:

"Stott (1950) hallo que la delincuencia juvenil as frecuentemente un escape de una situacion emocional demasiado fuerte para un nino, serfa la desarmonia en el hogar, la falta de salud de sus padres, la carencia del sentimiento de seguridad ...

Cooper (1950) considera que las condiciones que pueden lIevar a los nifios a la del incuencia son la insuficiencia de afecto en el hogar y la disparidad de opiniones de los padres en 10 que concierne al desarrollo morat-ernocional v social de sus hiios". (1)

b) La celte: La calle puede tener una doble accion en el niiio, V va a depender de la sollda formation que hava tenido en el hogar; si la educacion de la familia ha sido nula 0 deficiente ganani la calle un lugar en la historia del sujeto como desfogue del caos famil lar y de esta forma se hari~ m's vulnerable a las diversas tentaciones.

"La inlciacion sexual precoz suele real izarse en este media (Ia calle); las pequei'ias raterias en pandilla preparan al infante para rnavores ernpresas; la lectura pornografica relaja su moral y excita su imagination_

EI vagabundeo por fas calles los acostumbra con demasiada prontitud a frecuentar tabernas y cantinas. La campaiila de muchachos ya pervertidos a quienes pretenden emular, las conversaciones poco edificantes, todo en fin contribuye a destruir las buenas cualidades innatas del nHio".

c) Influencia del cine y fa litersture: A este respecto exlsten

dos opiniones divergentes:

Del Rocal plantea:

"Estos factores han sido a nuestro en tender exaqerados. Nosotros creemos que lejos de elevar la delincuencia infantil, contribuye a disminuirla". (2)

Ajuriaguerra plantea:

"La influencia de la TV., la radio, la prensa y el cine es considerada de capital importancia ... Los psiquiatras sovieticos consideran que fa censura para los [ovenes de estes medios de informacion junto a una formacion mas positiva para la vida en sociedad puede desempefiar un papel importante en la prevenclon de la del incuencia infantil.

Segun nuestro criterlo estos modos de informacion visual 0 audiovisual enzalzando actos agresivos V mostranda a menudo la irnpur.idad del acto del ictivo 0 del ictuosc pueden repercu tir en una tendencia delincuencial", (3)

11) Carrnicheal , L. Manual de psicologia 'nfantil. Espana, EI Ateneo. p. 898.

12) Del Rocel, P, Manual de neuropslqulatr ra infantil, Mexico. La Prensa Medica Mexi· cane, p. 220.

131 Ajuriaguerr·a. J. Manual de psiquiatria infantil. Espana, Ed. Toray Mason. S.A. p, 902.

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435

Los medios de comunicaci6n rnasivos, en un pais como el nuestro. cumplcn roles muy espec (ficos, trasmrtiendonos e irnponiendcnos toda una serie de costumbres, modal es V formas de pensar estereotipadas; las pellculas que mas abundan en la TV y el cine, si n con tar con I as revistas, son sobre violencia y sexo que van a influir en las mentes de nuestros pequefios que son los que mas prefieren este tipo de pel (culas y lecturas.

7.3.3 Caracteristicas de la Personalidad Sociopatica.- Tiende a confundirse en la literatura sobre el tema, los terrninos psicopaticos y sociopatlcos; la mayorfa de los autores 10 consideran sinonirnos, aun para las orqanlzaclones psiqu iatrlcas.

Quizas fa diferencia entre ambos cuadros este dirigida al neche de que et "sociopata" actua Ilevado por "ciertas normas", es capaz "de sentir culpa" y su capacidad de sentir arnor, atecto no esta tan anormalmente desviada, todo 10 que el psic6pata no tiene.

La simi! itud en ambos cuadros se daria en cuanto a la asociabil idad, la impufsividad y la agresividad.

La Asoclaclon Psiquiatnca Americana utiliza et termino personalidad antisocial, de 10 que fue Jlamado "Iocura moral", posteriormente "inferioridad psicopatica 0 personalidad psicopatica", y luego "Trastorno sociopatico de la Personalidad; con las subcateqorfas: "reacclon antisocial", "reaccion disoclal". "desviaclon sexual" y "adlcion" (drogas y alcohol). Segun esto, se puede ha· blar de tipos de pautas soclopaticas:

a) Personalidad antisocial, caracter istica de los nifios y adolescentes que siempre tienen problemas, que no parecen sacar provecho de la experiencia, castigos y que s610 son flelesa s( mismos. (La definicion compete para el termino "personafidad pslcopatica"},

b) Comportamiento disociado, propio de los nifios y adolescentes criados en familias, instltuclones amoral as 0 inmorales, y que se han identificado con poderosas lealtades hacia un elemento criminal, par ejemplo, los hijos de criminates habituates. (Esta definicion compete mas para el termino "Personalidad soclopatlca").

EI soclopata posee un internalizado, aunque distorsionado sistema de valores, producto de leyes "sui generis", subculturales, V por ende, capaces de senti r culpa ante una violaci6n a las normas del grupo.

Cualquier estudio de delincuenres 0 crlminales debe de distinguir tres variedades de transgresores:

e] EI "delincuente social izado", que ha sido, en parte, formado por una subculture desviada y que se adh iere a los valores de su grupo.

b) EI "delincuente neur6tico", cuyo comportamiento emerge de la ansiedad creada por confl ictos no resueltos.

c) EI "delincuente psicopatico", que puede rsal izar toda la escaia de ac- 10s aqrasivos sin ansiedad, sin culpa y sin acercem.ento a ninqun o tro ser humana.

436

La personalidad sociopatica se maniflesta, par 10 general. en la niflez 0

en la adolescenda por problemas de conducta tales como: truhanerfa,

robo.

fugas del hagar. incorregibilidad.

asociaci6n a "mal as comparuas". impulsividad.

mentira.

malos antecedentes en funci6n de la escolaridad a el empleo.

La mayor concentraclon de este tipo de personas se ubica en las clases y zonas socioeconomlcas bajas.

7.3.4 Clasificacion de las Sociopatias.- Entre los varones, las faltas mas comunes son la auseneia a la escuela, el robo, intentos incendiarios, vandalismo y crueldad hada las personas y los animales; entre las nifias, el robe, las raterfas en las tiendas y la promiscuidad sexual.

Por 10 general. se acepta que la proporcion es mayor entre los varones; que es mas frecuente en las clases can ingresos mas reducidos, y en los grupos minoritarios y de bajo nivel cultural; y Que aumenta can la industrializaci6n y urbantzacion de una poblaclon,

La clasificaci6n se basara prineipalmente en el tipo de actividades delletivas que los menores cornererc

7.3.4.1 Detincuencis:« AjuriaguerTa nos plantea:

"La nocion de robo en el nino supone la idea clara de la propiedad asf como la del bien y del mal; en su referencia familiar y social solo sera considerada como tal desde el eomienzo de la escotarldad". (1)

Es a partir de la escolaridad donde el nino eomienza a tener el criterio de 10 bueno y 10 malo, y que por 10 tanto si un nino con cierto grado de escolarldad deviene mas adelante en el hurto ya 10 harfa can todos los agravantes del easo.

Ajuriaguerra plantea que existen dos tipos de robo:

"EI robo de un delito princlpelrnente rnasculino. Los robes pueden tener distinto sentido, segCrn sean lntra-famlllares 0 extrafamiliares ... como en el hecho de que se produzean en un cuadro restrinqido.; son los robos de material escolar ... otros comprenden a los que se dan en lugares publi· cos", (2)

Estos dos tlpos de robos cometidos por los menores irnplican, en el case del primero, una tclerancla segun el grado de la magnitud y no acarrea mavores consecueneias; mientras que el segundo, es real izado en la calls y sus consecuencias pueden ser rnavores si es que el menor ya no puede ser puesto a disposlclon de las autoridades pertinentes.

J.P. Lanzuel, describe los estados psiquicos por los que atraviesa el nino en el momenta de realizar el robo, manifiesta 10 siguiente:

(11 Ajurlaguerra, J. Manual de psiQu;arria infantil, Espai'la. Ed. 'foray Mason, S.A. p. 907.

121 Ibidem, p, 902.

. ........

437 "a) un periodo intercrf'tico, previo al robo, se caracterlza por un mornento de enervante ansiedad difusa, concluyendo con el reconocimiento del objeto a robar ...

b) ... el acto X del robo va acompaiiado de gran tension que culmina Con la ejecuci6n en cuyo momento una sensaclen de miedo y soledad desplaza al sentido claro de culpabilidad.

c) finalmente, despues del robo, la tension cae en muchos cases, el nino no recupera todas sus facultades, se evade, 10 robado no sa util iza forzosamante, quiza se devuelva, sa abandone a distrlbuva". (1)

7.3.4.2 La fuga y e/ vagabundeo.- Tienen su origen una vez mas en el aspecto familiar; encontramos menores que abandonan su hogar per que no se encuentran en un ambiente de tranquilidad, seguridad; 10 mismo ocurre con el problema de la vagancia, pero 10 mas alarmante son las consacuencias que esto acarree y el peligro moral al que S9 ven expuestos dichos ja· venes. Ajuriaguerra manifiesta: "el vagabundeo puede ir acompafiadc de actividades delictivas: infraccion a la polieia, robo, vi{'ll:!cinn de domicilios, aven· turas sexuales de tipo homosexual y prostitucion". (2)

7.3.4.3 Las toxicomentes.« EI problema del uso, mal uso, habituaclon y adiccion a las drogas se ha expandido can fuerza explosiva en los ultimos anos. La ingestion de drogas antes considerada como una eosa peliprosa se ha Ilegado a aceptar por la mayoria de los jovenes, como una prueba de valor, autorealizacion, desaHo a 10 establecido, vagancia.

La practice se ha extendido por las escuelas sean estas de primaria 0 secundaria.

Aunque la mariguana es la droga a la que se rscurre con mas frecuencia, los estimulantes y los alucinogenos son tarnblen muy empleados y la adicci6n a los narccticos fuertes ha aumentado considerablemente.

En nuestromedio se ha extendido la denominada "pasta basica de cccarna" y el uso de terokal entre menores.

EI usa de la droga parece no ubicarse en determinados estratos y clases sociales, sino mas bien hacia toda la sociedad. Lo peligroso del heche radica en el uso cada vez mas frecuente en la ninez de los pueblos j6venes. Para conseguir la droga se comienza por delinquir y a robar en fa casa familiar y luego en Ia calle.

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7.4 OTROS TRASTORNOS DE LA PERSQNALIDAD.- Tanto los adultos como los nifios tienen problemas clfnicos que incluyen elementos encontrados entre las categorias diagnostieas tradicionales, pero generalmente son vagos. A estos se les llama trastornos de personalidad, perturbaeiones del patron de personal idad 0 perturbaciones de los rasgos de personalidad.

Los trastornos de personalidad, como los trastomos conductuales, con ! as cuales coinciden parcial mente, se han definido como patrones de conducta desadaptada, fija y de toda una vida de duracion, que no encajan tacllrnente en la categorfa Neurotica nl en fa Pslcotica,

111 Ajuriaguerra, J. Manual de psiQu;atrla infant;l. Espafia, Ed. Toray Mason S.A. o. 902.

121 Ibidem,p.914.

438

Interesan especialmente a los chnicos que trsbaisn con nifios par la ereencia de que surgen durante el desarrollo de la personalidad, Los Psiquiatras dedicados a la infaneia consideran cornunrnente los trastornos de personalidad como rnaneras de enfrentarse a condiciones lIenas de tension.

Los siguientes son eiernplos de trastornos de personalidad de la infaneia: 1. Personalidad pasiva-agresiva: Los nifios que presentan terquedad, resenti mien to, reslstencia pas iva y fal ta de obediencia, suelen ser descritos como poseedores de personalidades paslva-aqresivos, Estos ninos podrian resistirse, par ejemplo, al aseo y a expresar enojo y disgustos notorios cuando se le ordena 0 pide algo.

En muchos de estos cases se descubre que los padres han sido demasiado exigentes.

2. Personalidad pasiva'agresiva, de tipo agresivo: (EI nino paslvo-aqreslvo es ambiguo en 10 que respecta a sus relaciones con sus padres. A veces es agre· sivo, a veces pasivo).

Es menos ambigua. Aunque no actua de maneras francamente delictuosas o antisociales, el nino express franca agresion cuando se siente frustrado, puade ser ex igente, dado a las rabletas y desplegar conducta destructive.

3. Personalidad pssive-depenaiente: En este caso hay dependencia exaqerada de los padres. EI exceso de proteccion de parte de estes y el reforzamlento de la dependencia del nino pueden producir fallas en adaptarse a situaciones de stress pleno y una tendencia a ser demasiado subordinado e i ndeciso.

4. Personalidad comprensive: Estos niiios son excesivarnente ordenados y preocupados por la pulcritud. Tal vel los adultos admiren y gusten de estas actitudes, Que dan la apariencia de madurez precoz y por tal razon refuerzan la escrupulosidad de los nifios, lamentablemente, esta escrupulosidad qulza sea exagerada y produzca infJexibilidad al manejar situaciones extranas a novedosas. A estes nifios, aunque no manifiestamente obsestvc-compulslvos, puede considerarseles totalmente neur6ticos.

5. Reacci6n de apartamiento de fa infancia (o fa adofescencia): Este trastorno se caracteriza par ensimismamiento. despego, susceptibilidad, reserve, timidez e incspacldad general para formar relaciones irrterpersonales estreehas. Este diagnostico debra aplicarse a los que no se pude clasificar como esquizotreniccs y cuvas tendencies al retralmienro no se han estabilizado todaVia 10 suficiente como para justificar el diagn6stico de personalidad esquizoide.

8. PSICOSIS.

8.1 CONSIOERACIONES GENERALES.- EI problema planteado por las Psicosis Infantiles 0 de ta ninez este IIeno de dificultades, Desconocidas en primer lugar como entidad, las psicosis en la ninez se describe» mas tarde ba)0 formas diversas. En el trascurso de los arios son dsscuhiertas y redescubiertas por sucesivos auto res que aislan formas particulares. Kraepelin y E. Bleu-

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ler admiten que algunos de sus enfermos 10 son de la infancia, perc no individualizan una forma de Psieosis particular en la ninez. EI problema nosogrMico de la Psicosis y sus lrmites ha dado lugar a diversas posturas. Las muchas publicaciones que tratan sobre este problema SOil aportaciones diversas y hererogeneas tanto desde el punta de vista del cuadra chnicc como de las hip6te· SIS patogen leas,

AI hablar de Psieosis lnfantil. se emplea mucha menos el termino de Esquizofrenia para los srndrornss precoces: los casas entre los 3 y 5 anos son diHeiles de clasificar, y mas todavia si se trata de los casas de Autlsrno infantil manifestados desde los primeros mesas de vida. Para otTOS, la verdadera Psicosis se instaurarfa, mas tarde, a la edad de 8 anos, con la lIamada esquizofrenia de la niflez can caracteristicas que se asemejen al cuadra del adulto. Mas confusa todavia son las relaciones entre Retraso mental y Psicosis en la ninez.

Si sa dascubre un factor org;inico subyaeente se vera facilmente et descarte etiologico, pero es muy dudoso cuando 5610 se tiene la sospecha no contirmada par los adelantos cientrflcos.

Cabe senalar que los sistemas clasificatorios planteados por los diferentes autores son hasta cierto punta insuficientes, ya que ninguno engloba todos los tipos de Psicosis en fa ninez. y los que uno considera, el otro auter no 10 hace necesariamente. Adernas los sistemas clasificatorios no coinciden totalrnente.

Por otro lado, hay que anotar que algunos autores pretenden extrapolar las clasificaciones y ceracterrsticas de la Psicosis del adulto a 18 Psicosis del nino cosa esta imposible de realizar porque los niveles de desarrollo son dlstintos. Ademas debemos tener en cuenta que hay cuadros psic6ticos que S8 presentan en el adulto y que no se dan en al nino (ejemplo de ellos son: la esquizofrenia paranolde, la psicosis maniaco depresiva entre otras).

Mas adelante se incidlra en estes aspectos que son de importancia fundamental para entender esta particular lnadaptacion en la ninez.

8.2 CARACTERISTICAS GENERALES.- Las perturbaciones psiceti-

cas se caractertzan por presentar:

Desintegraci6n de la Personalidad. Evaluacion defectuosa de la realidad exterior,

Una capacidad disminuida para relaeionarse con los dernas, Ineficacia en el trabajo en cuanto a rendimiento.

Las manifestaciones mas importantes inc1uyen:

Graves alteraciones del animo.

Incongruencias entre el estado de animo y los pensamientos. Linea del pensamiento defectuosa.

Desilusiones.

Alucinaciones.

Conducta caprichosa.

Estos terrninos descriptivos provienen del estudio cl {nico de 105 adultos y sirven como marco general de referencia para el diagn6stico infantil pero de-

440

ben evaluarse teniendo a la vista las normas de conducts que corresponden a cada edad. No tener en cuenta la edad evolutiva puede conducir a falsas apreciaciones basad as en analog{as ileg{timas entre la conducta infant11 y adulta, y a pasar par alto la Psicosls especifica para ambos cases.

Estas caracterfsticas pueden en algunos cases no presentarse 0 tomar formas variables yen cada tipo pslcottco reunir ciertas caracteristicas especrflcas.

Potter manifiesta que los nifios no pueden presentar una psicopatolog(a tan complicada como la que se encuentra en los adultos. No se debe olvidar que el desarrollo intelectual y la experiencia de los ninos son menores que los alcanzados por los adultos.

8.3 ETIOlOGIA.- Dentro de los conocimientos actuales es muy imprecisa y discutlda.

8.3.1 Factores Organicos.- Se inscriben las psicosis que se de sarroIlan sobre un terreno anteriormente lesionado. Se encuentran factores traumaticos perinatales.

Ningun estudio que se sostenga sabre eventuales modificaciones bioquf· micas. ha dado hasta ahora resultados convincentes.

8.3.2 Factores PlicogeOlhicos.- Son puestos en primer plano par algunos autores que creen que en el origen se encuentra una perturbaci6n preC02 de las relaciones de padres a hijos, perturbaci6n que implicarfa una irnposlbllidad de comunicar can la madre. y por ello una desorganizaci6n del proceso de adsptaclon. Parece evidente que los padres de los ninos psic6ticos es· tan con frecuencia gravemente perturbados. Sin embargo, las caracteristicas asf descritas no son un (vocas y nos podemos preguntar si el comportamiento de los padres no sera consecuencla que la causa de la enfermedad.

8.3.3 Factores Asociadas: Lo orgiinico y 10 psicog~nico: Segun los casas. estos diferentes facto res se asocian de forma variable, y que 10 mas probable es que coexistan.

Todo 10 que pueda perturbar precozmente las primeras relaciones del nino, ya se trate de perturbaciones organicas 0 psiqurcas, contrariara la organi· zacion de su personalidad y acarrears dificultades. Todo 10 que pueda viciar los prirneros . intercambos, en Sl mismo estructurantes. que todo dana de la clase que sea (traurnatlco, i nfeccioso. texico, de carencia, metabclico}. que toda privacien, toda carencia 0 frustraclon afectiva que sobrevenga en este perfodo evolutivo de extrema sensibil idad, puedan ser responsables de un alto, de una regresi6n 0 de una distorsi6n del desarrollo que concluya en un estado osicotlco cuyo aspecto y graved ad dependen no solamente de la naturaleza, de la importancia y del momenta de este dana. sino tarnbien de la vulnerabil idad del terreno a que afecta,

8.4 CLASIFICACION.- La clasificacion Que presentamos tendra en cuenta el criteria de orqanicidad subyacente en la Ps.cosis de la nifiez , y en caso opuesto el criterio funcional basado, segun la mavens de los autores a causas no orqanicas y mas bien psicoqerieticas:

"W

441

. 8.4.1 Psicosis aso~iada con deterioro de las funciones de la masa en. cef~hca.- .Estas perturbaclo~es pueden semejar el cuadro clmico de las psiCOSIS fun;l?nales. pero los diferencian en 10 que hace a su bistoria, a los as' pectos cll rucos y a los hallazgos conjuntos neu roloqicos y de laboratorio, La patol~gia. ~el sistema nervioso central debe tenerse presents cuando aparece un prsncipro fulminante, una marcada desorientaci6n, disminuci6n intelectual, una perdida de la memoria 0 una labilidad afectiva. Comprenden:

a) Asociadas con intoxicaclcn {atroptna. bromuro, estramonic, cortisona, etc).

b) Asociadas con alteraciones metab61icas (pelagra, idiocia amaurOtica. etc).

c) Asociadas can perturbaciones degenerativas (enfermedad de Schilder

demencia infantil, etc.l, .

d) Asociadas con infecciones [paresia juvenil, encetal itis, etc).

e) . Asociadas con aceesos convulsivos (epilepsia lobular temporal, disautonornia].

f) Asociada can traumas [accidentes, golpes en el cerebrol

g) Asociada con neoplasma.

i:

8.4.2 PSleosis funcionales 0 sin deterioro eonocido de la masa encaf~'ica.-. ~a Psicosis agrupadas bajo este tftulo difieren tanto desde el punto de vista clrnico como neuropatologieo de los smdrornes asociados can el deterioro de la masa eneefalica. Todavia esta por demostrar la constancia de las anormalidades estructurales 0 quimieas que suelen asociarse can estas condiciones cI micas: y no se ha determinado aun si pueden adseribirse 0 no a una causa pslcoqenica. Comprenden:

a) Psicosis simbi6tica de Maller.

b) Esquizofrenia de la ninez. " c] Pslcosls atlpicas,

d) Estados borderline 0 estados prepsicoticos.

e) Tendencia Maniaco·depresiva.

De estas ultimas nos ocuparemos ampliamente en los siguientes parrafos descubriendo la importancia de cada uno de los cuadros.

I

8.4.2.1 Psicosis simbkitlce.« En 1952. Mahler. describio un tipo de trastorno en la infancia que denomin6 Psicosis simbi6tica. Suele aparecer durante el segundo. tercero 0 cuarto ano de vida. Su comienzo es mas dramatic~ que el Au~i5mo infantil precoz Itretado en otro capitulo, por las caracter rstrcas especiales que presenta y por la dificultad de verificar las causas del tr astorno}. ya que la conciencia de 51 se ha desarrollado mejor y los si'ntomas son un tanto d istintos.

Las raices de esta psicosis esta en la lIamada fase sirnhictica del desarro- 110. que es el perfodo de la formacion de la Personalidad subsiqu ienta a Ia fa-

11

442

se autista, Este estado comienza mas 0 menos a los tres meses de edad, yen los das aFios subsiguientes va siendo reemplazada par la fase de separaeicn-individuacion, Durante la fase simbi6tica, la madre y el nino normal tienen una estrecha relacion, de la cual el nino depende para su apayo y nutricicn emocional.

Cuando el nino empieza a caminar, a gatear y a hablar, va reducienda esta relaci6n slrnbiotica y adquiere mas caracterfstlcas del individuo aparte. EI nino normal consigue realizar esta separaci6n emocianal y tisica con facilidad. pero el nino que tiene este smdrome no.

Basicamente existen dos facta res por los cuales se desencadenar(a esta psicosis:

a) La capacidad deficiente de la madre, ariginada en sus propios problemas emocionales.

b) Puede surgir cuanda se altera la relad6n simbi6tica por un problema de familia, venida de otro hermano a entermedad del padre.

Entre las caracteristicas mas importantes figuran:

- EI nino hasta antes del surgimiento del problema se desarrollaba normalmente, pero a partir de esta, sus proqresos tienen un retrocesa iniclal.

- EI nino comienza a exhibir creciente dependencia de la madre con

exagerada ansiedad e inclusive panico durante sus ausenclas.

Palabras menes expresiva e incompresiva. Pueden apareeer neologismos.

Suo pensamiento eomienza a arroiar evidencias de desorganizaci6n por que es il6gico e incoherente.

- Pueden oeurrir posturas extrafias y muecas.

- Tiene dificuttad para mantenerse en eontacto can la realidad y hace

incursiones en la fantaSIa, de las cuales es imposibte sacarlo.

Para el momento en que la Psieosis esta bien desarrcllada, el nino ya no puede actuar con exito junto a otros niFios de su misma edad; ha perdido interes por la mayoria de las cosas que un nino de su edad desearfa, y disfrutarfa. Se le ha heche dif(cil 0 imposlble desarrollar una conversaci6n 16gica, porque no puede mantener contacto can la reaHdad.

8.4.2.2 Esquizofrenia de /s niifez.- EI terrnlno "esquizofrenia infantil" se emplea cuando un nino tiene mas de 5 anos de edad, si su historia indica que su nivel de ajuste ha declinado y si su conducts guarda semejanzas con la conducta de los esqulzofrenicos adultos. Sin embargo, es diffdl diferenciar entre formas tempranas de Psicosis y la esquizofrenia infanti!.

Entre las caracterrstlcas manifestadas par este trastorno, figuran:

E! desarrollo inadecuado dellenguaje. EI habla peculiar.

La incapaeidad para entrentarse a situaciones nuevas. La falta de sentido de la identidad personal.

T

I

!

Perturbaciones motoras. Ensimismamiento. Movimientos repetitivos Negativismo. Embotamiento emocional.

A diferencia de la esqui:zofrenia de los adultos no son eomunes las alu-

cinaciones ni los del irios. .

EI cuadra no puede ser subdivid ido como en e] CJS9 de los adultos. Hay ninos que van adquiriendo la enfermedad mas 0 menos como la forma destructiva simple; en muchos se encuentran rasgos catatonicos y en algu nos fragmen· taciones hebefrenlcas. Cuando hay detirios paranoides son nebulosos. inconexos y estan pocas veces en primer plano. Ninguno de estes ·dpos tiene en los nifios suficiente relie\le para permitir agrupaciones semejantes.

8.4.2.3 Psicosis atipica.- La clasificaci6n americana la consldera como un trastorno profundo de las retaciones can la gente y aparicion de una multip1icidad de conductas, desarrollandose todo el sfndrorne completo despuss de los 30 meses y antes de los 12 anos.

Entre las caracteristicas generales, figuran:

a) Trastorno en las relaciones con el mundo externo caracterizandose por conductas que van desde ei retraimientc y la falta de interes hasta la ausencia de relaciones can otros nifios y con la gente en general. 5i se establecen relaciones, por la superficial idad de las mismas.

b) Por 10 que respecta a las conductas, las manifestaciones adquieren gran diversidad de formas que afectan a todo el desarrollo de la personalidad.

Pueden aparecer cambios de humor imprevisibles, temores inexpllcebles, reacciones catastreflcas frente a incidentes de la vida cotidiana e incapacidad de calmarse cuando se esta molesto, entre otras muchas manifestaciones, todo 10 cual no es sino una forma de mostrar la ansiedad que subyace a las mismas. ansiedad que se muestra exeesiva y sin 16gica aparente.

c) Par 10 que se refiere al entoroo, la conducta puede lr desde una reslstencia pertinaz a todo cambia, hasta una total indiferencia frente a cambios importantes en el mismo.

d) En cuanto al lenguaje, el trastorno se puede manifestar por la incoherencia del relata 0 por un tlpo de lenguaje harrnetico, sirnbolico, exento de capacidad relacional.

Tarnblen pueden aparecer manifestaciones en el habla tales como un tono de voz monotone a de naturaleza lnterroqatlva.

e) Otro tipo de conducta extraFia se refiere a las experienda perceptuales y sensoriales que eparecen, muchas veces, de una .forma anorm.al, y cuya manifestacion se da en el exceso a defecto frente a est imulos sensOrlaJes.

Otro tipo de conducts estas retacicnado con la autoagresi6n, que pueds adopter diversas formas: morderse, golpearse, arr ancarse caballos, darse gol< pes de cabeza. ate.

I

I:

j

!

,

444

445

. 8.4.2.4 E~tado$ Borderline. - Estes trastornos presentan una

arnplia gam.a de caractensncas que van de las de Tipo Neur6tico a las propiam~nte psrconcas, d~ ~~i sus diferentes designacianes: casos frontera, casos li. mite, estados prepnconcos, estados borderline. Actuatrnente sigue siendo un cuadro can dificultades clasifieatorlas ya que algunos 10 consideran Como una forma grave de neurosis a como un tipo leve de Psicosis enmascarada.

Segun M. Mahler, las manifestaciones vienen dadas par:

Una escasa tclerancia a la frustr acion. Jnmadurez emocional.

Desarrollo insuficiente

Impulsividad incontrol·able.

Altibajos del humor.

Relaciones fragiles.

Pobreza de [uicio,

Toda clase de rasgos neur6tieos como fobias, compulsiones y sinto. mas y rasgos hipcmaru'acos,

Estan mas conectados con la real idad y funcionan de forma mas efi. ciente que otros nifios,

Un mejor desarrollo estructural del Yo.

Los ~pisodios psicoticos son,. en general, cortos, pero comportan una irnportante tnterterencra en el funclonamiento social. No obstante esta inter. f~~encia tam.bien se da rnuchas veces sin estar ligado a ellos, Y est~r(a en relaclan can el tipo de manifestaciones del caracter.

La agresividad y la impulsividad pueden crear graves conftictos en las retaclones famll iares y soclales, Ante esto, el nino borderline puede reaccionar adoptando formas de aislamiento (10 que es frecuente frente a la menor frustraci6n) 0 intentando relaciones que interrumpe bruscemente.

La actividad escolar se ve interferida a consecuencia de la dificultad para mantener la atenci6n y a una especie de "vacic mental".

8.4.2.5 Tendencis maniaco-depresiva._ La Psicosis mam'aco. depresiva es una variedad grave de los estados maniaco·depresivos. Esto que es nosol6gicamente car recto en los adultos, no fa es en fa lnfancia.

La psicosis man (aco-depresiva (a pesar de que Kraepelin y posterlormente, otros autcres han aludido a ciertos porcentajes de casos anteriores a la pubertad) .ha .dido impugnada como enfermedad infantil en primer lugar, porque los cnter.os de cateqor iz acion parten de una base heterogenea, y, en seg~ndo lugar, porque la Psicosis man(aco-depresiva no cuenta en consecuenCia con unas formas ci{nicas exphciras. A partir de aqur, la confusi6n con otros trastornos de !a Personalidad infantil es poco menos que inevitable. Oueda 10 que algunos psiqu iatras han dado en lIamar "tendencies man racodepresivas" en e! nino, que tendrlan un caracter laterrte y que cristalizadan ya en la fase adulta en forma de Psicosis.

9. DETECCION Y PREVENCION.

9.1 DETECCION.- Basicamente, es en la familia y en la escuela en don. de se puede detectar la mayor parte de los problemas de conducts que presentan los nifios y que les hace difl'cil su normal relacion con los dernas. Pero tarnbien es posible detectarlos en los grupos secundarios, con los pares, for. mando "pandillas", 0 en situaclon de abandono moral, deambulando por las calles y parques expuestos muy progresivamente al ambiente distorsionado de un sector del mundo adulto.

Segun algunos autores, hay algu nos srrrtomes que son frecuentes, entre los nifios y adolescentes que conducen al envio al especialista. Entre elias: rnalos progresos escolares, agresividad, hiperactivid ... d, robo, negativ.ismo, .berri~ches, ansiedad (pudiendo referirse a un temor difuso 0 a un objeto dlseernible).

Desarrollando estas consideraciones podemos decir, que las ausencias en el colegio 0 la agresividad con sus companeros, 0 su timidez excesiva que 10 aisla de los dsmas, algunas interferencias en el proceso de aprendizaje como distraibil idad, tallas en la memoria, fallas en la comprension, obedece en estos casas al nerviosismo 0 a problemas entre los padres. Lo mas cornun son las fobias, que casi consltuve un aspecto comun que se da en los niAos pequenos.

Es necesario rernlti rse a la sintornatcloqla cornun, en cada uno de los trastornos menclonados, pero, para los padres V aun para los maestros es f~cilla identificacion de los diversos problemas de conducta aunque de manera empi· rica; yen muchos cases, es dejado de lade, tendiendose a creer como parte del comportamiento y renuente a aceptarlos: muchos padresrehusan a que se les cuestione el cornportamiento que tienen y que son causa, muchas veces, de trastornos en el nino.

En el caso de los nifios en peligro y abandono moral, ya se conace las observaciones hechas par numerosos especial lstas can respecto al futuro que les espera no solo para elias sino para la sociedad: eonstituyen pues los futuros delincuentes avezados, los drogadictos pslcotizados 0 prostitucion juvenil.

Los ninos con trastornas de personalidad son distinguibfes por su crueldad, frialdad emocional y su conducta un tanto individualista. EI caso de los nifios con una desorganizaci6n de la personalidad es aun mas evidente el trastorno pues compromete seriamente sus relaciones interpersonales mostrando una conducts extravagante y rara.

Todas estas consideraciones es menester teneri as en cuenta cuando se acude al especialista, quien se encargara de hacer las preguntas respectivas buscando informacion detallada para luego tratar el problema.

9.2 PREVENCION.- Empieza la prevencion cuando hay una conducta o unas conductas que ernpiezan por Ilamar la atencion al presentarse de mao nera persistente. primero en el ambiente familiar y luego en el ambiente escolar.

446

La torrnacicn de grupos secundarios 0 de subcul turas de nifios prepube. res 0 adolescentes que se automarginan y generan rnalestar social lei drogs. dicto, el delincuente. la prostituclen masculina y femenina, el vagabundeo. etc) es factible de evitarta reorqanizando aquellos sectores sociales que se encuentran muy al margen del proceso de socializaci6n normada en la escuela y en ambientes famil iares desorganizados y desintegrados por abandono paterno a materna. La imagen que da la publicidad y los medios de comumcacion. de la sociedad tiende a hacer artificialla vida de los nifios y j6venes que asimilan las ideas propuestas como forrnas de vida.

La atencion primaria en cuanto a educacion masiva sobre cnanza y atmosfera famil iar, y aun la educacion para adultos. puede resultar alentador para evitar problemas de conducts. Problemas mentales, de conducts pueden enseflarse de manera muy general va que permitirian a los mavores tener Una vision rnuv general de los problemas.

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GLOSARIO

AFECTIVIDAD

: EI coniunto de las reacciones psrquicas del individuo enfrente de situaciones provocadas por la vida: contactos con el mundo exterior, modificaciones del mundo interior.

; En biologfa, todo cuanto atenta al equilibrio a integridad organica.

: Estado del animo en el que coexisten dos emociones o sentirnientos opuestos.

: F alta de apetito.

: Angustia: temor morboso ante un peligro imaginario.

: Porci6n principal del encefalo que ocupa la parte suo per ior del craneo. Consta de dos mitades 0 hemisferios unidas por una masa de sustancia blanca, el cuerpo callose,

AGRESION

AMBIVALENCIA

ANOREXIA ANSIEDAD

CEREBRO

,

449

COMPORT AM I ENTO ; Cualquier acci6n 0 reaccion qu una persona rnanifiesta can respecto al ambiente.

COMUNICACION

COD1GO

CONCIENCIA

CONFLICTO

CONGENITO

EMUNTORIOS ET1MOLOGIA FRUSTRACION

HOMOSEXUALI DAD

IMPULSO INSOMNIO LABILIDAD MASTURBACION

MECAN ISMO DE DEFENSA

NEURONAS

NOSOGRAFIA ONICOFAGIA PARESTESIAS

PESADILLAS

: Trato 0 correspondencia entre dos 0 mas personas.

En un sentido general toda emisi6n, trasmisi6n V recepcicn de informacion.

; Cuerpo de datos 0 leves dispuestas segun un plan met6dico y sistematico.

: Capacidad que tiene el hombre de conocer inmediatamente sus estados 0 actos internos, aSI como su valor moral, y este conocimiento en Sl mismo.

: Oposicion entre impulsos 0 deseos contradictorios, que por regia general producen tension emotiva, a veces profundamente desagradable.

: Nacido con el individuo; innato, que existe desde el

nacimiento 0 antes del mismo; no adquirido.

: Cuatquier conducto, canal u 6rgano excretor. ; Crigen de las palabras.

: Estado de satisfaccion que corresponde al hecho de haber alcanzado un fin que, de antemano, el sujeto cultivaba en su imaqinacion.

: Comportamiento sexual que se distingue por relacio-

nes con personas del mismo sexo.

: Fuerza sublta impelente.

: Falta de suefio: desvelo anormal.

; Labil: que cae, se desprende 0 elimina fiicifmente.

; Provocacion del orgasmo, y a veces con otros estimulos artificiales aplicados a los genitales.

Segun el pslcoanalisis, los mod os can que el Yo de la : persona procura inconscientemente de oroteserse contra ansiedades, desagrados y peligros que provlenen del ambiente, del Ello V del Super Yo.

: Celuta nerviosa y sus prolongaciones, unidad histo-

Ibgica V fisiologica del sistema nervioso.

: Descripcion y clasificaci6n de las enfermedades. ; Habito morboso de roerse las ufias.

: Sensaci6n anormal rara, alucinatoria, tactil, terrnica. etc., de los sentidos 0 de la sensibilidad general.

. E nsuefio angustioso, terr or ifico. con opresion respiratoria.

I:

,

I

II

450

PICA

PSICODINAMICA

PSICOTE RAPIA

PULSION

REACTIVO SISTEMA DE SEr~ALES

SOCIALIZACION

SOMNOLENCIA

SONAM BU LlSMO

TENSION

: Perversion del apetito en que apetece sustancias no comestibles.

: Estudio de los factores causales de los procesos mentales, entendidos como motivaclones y cambios de tuerzas.

: Empleo de recurs os de tipc psicologico en el tratamiento de trastornos mentales 0 sornaticos,

: Motivos innatos, mas 0 menos moditicados par el aprendiza]e, y que sobre todo en los animales supenares y en el hombre orientan la actividad del organismo hacla incentivos que son ':'tiles 0 necesarios para la vida del individuo 0 para asegurar la censervaclon de la especie. A veces se utiliza como sin6nimo de impulso.

: Dreese de 10 que produce resccion.

: Segun Pavrov, et primer sistema de sei'ializaci6n esta constltuido por sefiales concretes que evocan inmediatamente las cosas. EI segundo sistema de sena. les consiste en slgnos abstractos que rspresentan a los sign05 concretes del primer sistema: las palabras del lenguaje humano, que son senalas de senales.

: EI proceso de aprender a comportarse en formas socialmente aceptabtes.

: Deseo irresistible de dormir y pesadez y torpeza derivada de ella.

: Ejecuci6n de aetas durante el sueFio, estado de auto. matismo ambulatorio, espontaneo a provocado par h ipnotismo.

: En pSieologia. expresion de la sobrecarga del tono nervioso.

,

CAPITULO XII

INADAPTACION PEDAGOGICA

1. ASPECTOS PRELIMINARES.

EI ret rasa pedag6gico es uno de los tantos cases de eategorias que se pueden encontrar en la infancia inadaptada, debido a ella eonsideramos indis· pensable ver brevernente que es un nino inadaptado.

1.1 NOCIONES SOBRE INFANCIA INADAPT ADA.-

1.1.1 lnadaptaelen que tiena origen en el nil'lo.- Es aquella en la cual el nino debido a sus anomal (as, la insuficiencia de sus aptitudes a par defecto de caracter, queda at margen 0 en conflicto prolongado con las realida· des 0 las exigencias de un media conforme a su edad y a su origen.

1.1.2 Inadaptacion que tiene origen en el medio.- Es aquella en la que las aptitudes y eficiencla del nino resultan suficientes y de caracter normal, pero presentara inadaptaci6n al estar inmersa en un media que no corresponde a sus necesidades corporales, afectivas, intelectuales 0 espirituales.

Conforme 10 antes senalado, dirernos que la inadaptaci6n propiamente dlcha siempre concibe juntos al nino con su media; nunca al uno sin el otro, pues depende siempre de los dos, y se situa, se concrete y se define entre am. bas.

La inadaptaci6n se presents bajo aspectos complejos. Por ejemplo, un nino puede vivir en buena armonla dentro de un grupo familiar pero ser un ina. daptado en la eoleetividad a visceversa. Cabe la posibilidad de que puede presentar trastornos flsicos, de intel igencia a de caracter y tener una intel igencia normal, pero no par eso debe ser confundido can los alumnos ps{quicamente anormales 0 con los deficientes mentales.

La sociedad cada d(a se hace mas exigente y muestra de ella es que se requiere un cierto rendimiento desde el estadfo escolar, y si el nifio no 10 alcanza, corre el riesgo de verse rechazado. Asr mismo las normas de vida colecti· va se hacen pesadas. Par otro lado no cesa el aurnento del nurnero de [ovenes, sobre todo en relaclon con la pobtacion activa, la cual plantea problemas como la congestion de las clases, el acrecentamiento de las exigencias disciplinarias, la orqanizacion mas compleja de los ratos de ocio, V en consecuencia, los fracasos, la escasez de maestros aumentan los riesgos de inadaptaci6n.

Los diversos rnetodos de vida, el aumento de las necesidades y de las exigencias para satisf acerlas. los contlictos ideol6gicos, pou'ticos y economicos constituyen fur.ntes de perturbacion para cada persona.

I

1

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La inestabilidad de la vida moderna, su falta de seguridad, conlleva a es· tados de nerviosismo e irritacien a padres, maestros e indirectamente 10 es tambien para el nino.

Un factor escencial viene a ser la rapidez de adaptacion exigida en la sociedad que evoluciona y se transforma cada vez mas de pr isa en comparaci6n con la estabilidad relativa de antafio,

La sociedad debe saber responder a estas nuevas exigencias, a estas necesidades insatisfechas.

Afecciones ostearticulares (raquitismo cr6nico, acondriplasial. Afecciones Ahirgicas.

Afecciones Endocrinicas (sobre todo enanismo y gigantismol.

1.1.5 Debitas F isicos.

H ipotrOficas. ninos endebles 0 f{sicamente retardados, niilos convalecientes de una afecclon cr6nica, nlfios en pel igro de contaminaci6n de una enfermedad infecciosa.

1.3 CATEGORIA DE NINOS INADAPTADOS.- A continuation presentamos una exposicicn suscinta de las cateqorfas y diversas nomenclaturas propuestas por Jean-Louis Lang y con la cual nos identltlcarnos:

'.2. LOS NINOS DEFICIENTES SENSORIALES.

1.2.1 Deficientes Visualas.

Deficientes visuales graves: sujetos que no alcanzan a percibir

la luz.

Deficientes visuales parciales: como ejemplo daremos a los ambl lopes bilaterales.

. Las causes mas frecuentes de estas deficiencias visuales, can excepclon de los traumatism os visuales y las lesiones cerebrales, son los vicios de refracci6n, las cataratas congenitas y en algunos cases la glaucoma infantil.

1.2 DEFINICION SOBRE NIf\JO INADAPTADO.- AI dar una definicion del nino inadaptado, esta se centrara no en el nHio trastornado a que produce trastornos, nj en el media perturbado 0 pertubador, sino en la insdaptacion misma, por cuanto se situa entre ambos.

EI nino inadaptado es aquel que debido a una deficiencia de sus aptitudes o a ciertos trastornos de su conducts, se encuentra en dificultad 0 en contlicto prolangado con las exigencias de 10 que Ie rodea, segun su edad y su medio.

1.1 LOS NINOS ENFERMOS CRONICOS.

1.1.1 Enfermedades de larga duraci6n,

Afecciones respiretories cronices: Tuberculosis pulmanar, asmao broncoestacla, etc.

Constituven el prototipo de I a enfermedad cronlca de la lnfancia.

Pueden acarrearse trastornos serios.

1.1.2 Afecciones cardiacas y reumatlcas, Pueden ser conqenitas y adqu iridas.

1,1.3 Diabetes.

Crea en los ninos un clima psicol6gica especial que es precise combatir.

1.1.4 Otras enfermedades prolongadas (con frscuencia graves) Afecciones sangu 10l<as (enferrnedades hernohticas, hemogenia, hemofil ia, leucemias, etc).

1.4 LOS NINOS DEFICIENTES MOTORES.

1.4.1 Deficiencias sin participaci6n eseneial de las estructu ras nerviosas.

A fectan principalmente a los huesos, articulaciones y partes

blandas.

1.4.2 Deficiencias can participacion esencial de las estrueturas nero vlosas, de consecuencia de modo periferico.

EI tipo mas frecuente es la poliomelitis,

1.4.3 Deficiencias can participaci6n esencial de las estrueturas nero viosas de consecuencia de modo central.

EI prototipo 10 constituve la paraplejia cerebral infantil, 0 en-

fermedad de Little.

1.4.4 Ciertas invalideces matrices sraves de tendeneia 8volutiva.

Un prototipo es la invalidez motnz grave con retraso profun· do.

1, LOS NINOS FISICAMENTE DEFICIENTES.

EI Comite Mixto Frances de Expertos de la Infancia F{sicamente Deflciente (O.M.S. diciembre de 1952) propuso la siguiente definici6n de esta de· fieiencia: esta afectado por ella "todo nifio que, durante un lapso apreciable se encuentra en la posibll idad, en virtud de su estado fisico, de participar plenamente en las actividades de su edad en el terreno social, recreative, educativo, 0 en el de su orientaci6n profesional".

'.3 LOS NINOS DEFICIENTES AUDITIVOS. 1.3.1 Sordos totales y sordomudos.

1.3.2 Semisordos y 105 hipoacustieos.

2. LOS NINOS MENTALMENTE INADAPTADOS.

EI inadaptado mental es aquel, que adernas de toda deficiencia flsica prevaleciente, posee esencialmente un problema de orden psj'quico (retraso congenito, predisposicicn caracterial constitucion.al, etc) bien .s.ecund~rlo [trastorno del comportamiento por carencia edocanva. perturbacion familiar, etc),

II

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La inadaPt~ci6n aparecera como un trastorno medico. pedag6gico y psicologlco de conJunto, 0 sea como un smdrorna,

2.1 LOS DEFICrENTES INTELECTUALES

2.1.1 Los deficientes educables. .

2.1.2 Los deficientes semieducabres. 2.1.3 Los defieientes profundos.

2.2 CARACTERIALES Y DEUNCUENTES.

2.2.1 Inadaptaciones caraeteriales en funci6n del media.

En estos casas la inadactaclcn se manifestara en el medio fa. miliar, escolar: a traves de Comportamiento antisocial, dellnc~encia, inintegracion en los grupos extraescolares 0 integra. cl6n en grupos patoloqlccs.

2.2.2 Trastornos deearaeter,

2.2.3 Balance caracterial y analisis estructural.

Trasrornos caracteriales reaccionales. Trastornos caracteriales es tructurales. Trastornos caracteriales patol6gicos.

2.2.4 Delincuencia infantil y juvenil.

2.3 NINOS ENFERMOS MENTALES (Perturbationes profundas y graves de la personal idad]

2.3.1 Enfermedades mentales evolutivas.

De origen organico (ejemplo: panilisis infantil genera!).

~e origen endogeno (ejemplo: neurosis, psicosis, derneneras caracterizadas, etc).

2.3.2 Enfermedades mentales cr6nicas (ejemplos: esquizofrenias confirmadas, demencias, etc.).

3. OTRAS CATEGORIAS DE INADAPTADOS.

3.1 LOS INADAPTADOS ESCOlARES SIMPLES.

Estos inadaptados forman un grupo heteroqenao, son estos los ninos "retard ados" 0 "rnenos dotados".

3.1.1 t.os retrasados intelectuales [nifios poco dotados),

3.1.2 Los retrasados f(sicos can retardo escolar sin deficit mental

propiamente dicho. '

3.1.3 Los retrasados pedagogicas, 0 retrasados escolares simples.

3.2 LOS DEFICIENTES PARCIALES. 3.2.1 Los trastor nos del lenguaje. 3.2.2 Los trastornos psicomotores.

3.2.3 Los trasrcrnos praxicos, gnosiCO$ y temporo.espaciales.

3.3 EL PROBLEMA OF. LOS CASaS DENOMINADOS SOCiALES.Par definiCion todo inadaptado es un inadaptado social. La rnavona de los ;r.adaptados plantean problemas sociates, no s610 en cuanto a las consecueneras de sus trastornos, sino tambien en 10 referente a sus orlgenes, aSI tene-

mos que se presenta par carencia famil iar, vida en tugurios, alcohol, dragas, etc.

Ciertos ni"os por su situacion social son susceptibles de trastornos de adaptacion y exigen ta intervencion de la sociedad para responder a la carencia de que son vfctirnas 0 para prevenir des6rdenes posteriores.

En funci6n de las medidas adrninistrativas de que pueden beneficiarse es· tos nifios denominados casas sociales, M Vismard adopta la siguiente clasificaci6n:

3.3.1 Los pupilos de la asistencia de la infancia.

Nifios abandonados, encontrados, recogidos, huerfanos, pobres, etc.

3.3.2 Los ninos coloeados bajo la proteeeion ck!1 Scrvicio de Ayuda a 18 Infancia.

Ninos maltratados, moralmente abandonados, nifios socorrldos, nifios recogidos temporal mente, nifios bajo tutela, ninos sornetidos a vigilancia por orden de! juez.

3.3.3 Los adoptados.

Adopci6n ordinaria, adopci6n excepclonal, legitimacion adopcion.

2. EL INADAPTADQ PEDAGOGICO.

2.1 OEFINICION.- Son aquellos ninos normales a POCO dotados inte' lectualrnente (C.1. Umites). cuyo deficit responde ante todo ala dificultad de adquirir el aprendizaje escolar y cultural. Este deficit se traduce en el retraso en el terreno escolar.

Parece que existe en el nino normal una etepa optima en la que aperece cierto interes por desarrollar actividades escolares concretes,

Por ejemplo el interes optimo para la adquisici6n de la lectura se situa entre los seis y siete anos, de tal manera que en esos afios la lectura supera todes las otras preocupaciones escolares. 5i pasadas los ocho anos reclen aprende el nino a leer, pueden surgir conflictos can otros intereses, quedando la lecture relegada a un plano inferior. EI nino tendri'a mas dificultades para su aprendizaje que viene condicionado ya que tendrla que realizar el trabajo que corresponds a los intereses de los nifios de echo anos.

Un nino siendo perfectamente normal, puede adquirir un verdadero retraso escolar a los nueve anos, debido a ia no adquisicion de la lectura en el tismpo debido. Ests nino por mas estuerzos que haga sera incapaz de superar su retraso.

Cuando el retraso pedagogico esta relaciona:lo can nifios poco dotados inteleetualmente (C, I. Umites) su retraso no excede de uno a dos anos.

Estos nines poco dotados parece que presentan trastornos de la alabora. cion de la idescion y del pensamiento en sus actlv idades superiores. Esto hace

,

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que se traduzca en un rendimiento mediocre yen una disminuci6n de sus actividades en el plano intelectual, y de ahi su retraso pedagogico.

Estos ninos al presentar dificultades de abstraeeion V d. juicio tienen dificultad para captar el encadenamiento logico entre los fen6menos, se detienen en los detalles, por 10 que su elaboraeien idaativa es lenta y su lenguaje in~e. rior, pobre, asimismo la elaboracion verbal de un pensamiento es preeano. Estos ninos tienen mejor suerte hasta cierto punto en el campo del pensamiento concreto y de su util izacion practtca. En el mejor de los cases algunos de estes nifios Hegan a obtener un grado en el aprendizaje de la profesi6n, pero solo de tecnicos.

-EI ratraso pedagogico simple es aquel, en el que al cabo de un trimestre o un sernestre el alumno reeupera la mayor parte de su retraso. EI nifio intelectualmente normal puede recuperar despues su retraso, pero presenters algunos arios ditlcultades en asignaturas como consecuencia de malas adquisiclones basicas, Estos nifios solo exigi ran medidas pedag6gicas, tales como etases de recuperaclen,

-Es importante cltar asimismo a los retrasados aseolares graves, cuyas dificultades fisicas 0 ps{quicas han side superadas en parte pero que no 10- gran colmar par complete su deficiencia escolar. En este retraso el peligro de la lnadaptacion sera mayor cuanto mas intolerable, mois exigente 0 mas evolucionado, social y eulturalmente, es et medio de origen.

Debernos eitar tarnblen los cases de nifios mal orientados, sobre todo al final de la fase escolar primaria (entre los diez y los dcce afios), y al final del ciclo secundario (entre los quince y los diecisietel.

Con mucha frecuencia es en el periodo de la pubertad cuando se planteara el problema escolar que hubiera sido preferible resolver precozrnente. En estos casos de retraso pedag6gico los ninos pueden acumular fracasos que ejerzan una influencia desastrosa sabre su caracter, creandole complejos de los que no podra liberarse en las habituales condiciones de trabajo de una clase de nifios norrnales. EI desinteres que presentan estos nifios par algunas asignaturas, se debe a que la encuentran diHcil Y poco entendible para su capscldad. EI retraso pedagogico que presentan estes nifios tiende a agravarse a medida que pasan los ail os, si es que no reciben la atenci6n debida.

-Es de suma importancia considerar el retraso pedagogico relacionado con una deficieneia inteleetual, ya que esta acompaf'iada can frecuencia de trastornos del canicter y del comportamiento, es la causa mas importante de la inadaptacion escolar y social,

Los deficientes intelectuales plantean problemas arnplios y graves desde el punta de vista escolar y social, de tal manera que puede decirse que su axistencia condiciona el funcionamiento de la Escuela Especial. En este caso de deficiencia intelectual el retraso persistira.

Los ninos que llevan un re traso de tres afios en adelante, son en reatidad deficientes psiquicos, los cuales requieren tam bien de una enseiianza especial y de una directs intervencion de! psrqu.atra.

r

457 2.2 ASPECTO PSICOLOGICO·EMOCIONAL DEL NINO.- EI retraso pedagogico tiene influencia sobre la personalidad, siendo determinante de serias consecuencias sobre la salud mental del nino.

Todo nino que obtiene un rendimiento insuficiente debido al atraso escolar, no podra concentrarse y poco a poco se va acentuando su falta de animo por el estudio.

Cuando esto es muy avanzado puede Ilevarlo al hundimiento de todas las facultades, entonces el nino se vuelve incapaz de seguir la ensefianza escolar ya que se encuentran afectlva e intelectualmente atrasados. EI nino no estudia porque se da cuenta que no puede aprender y que esta atrasado considerablemente en cornparacion can los otros ninos. No obtiene exlto escolar ya que el retraso 10 lIeva a un estado de exaltacion 10 cual trae como consecuencia que se vuelva desatento en la escuela, no pudiendo asimilar nada de 10 que Ie ensenan, y no pudiendo realizar sus tareas por mob que se esfuerce.

Las caractenstlcas mas comunes que presenta este aspecto en los nifios, son el sufrimiento que experimentan pues se sienten frustrados y humillados ante el fracaso para aprender, ya que advierten que a pesar de sus esfuerzos no logran hacer 10 que sus compefieros realizan con relativa tacilidad. AI darse cuenta que sacan notas bajas, que no pasan de grado, que se encuentran en ccmpaflaia de nifios menores; sienten angustia, la cual Ileva al nino a sufrir trastornos de caracter: sa muestran apaticos, turbulentos, inestables, presentan una negatividad escolar pasiva.

Como consecuencia de la incapacidad del nino a responder satisfactoriamente al medio escolar, este se ubica en un clima de constante stress, pues al ser mas 0 menos consciente de su incapacidad y no poder rendir en la actividad intelectual escolar, se siente como bloqueado ante la tarea para real izar y desconcertado intentan en vano volver a ernpezar.

!

2.3 FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICION DEL INADAPTADO PEDAGOGICO.- EI inadaptado pedag6gico puede presentarse par muchas causes, unas leves y otras mas graves. Las dificultades escolares del nino han side objeto durante los ultimos afios de una rnultitud de trabajos que han enriquecido considerablemente la comprensi6n que de ellos posefarnos. Han demostrado que la mayoria de los nifios considerados por los maestros como "retrasados pedagogicos" se ven afectados a consecuencia de factores tfsicos, pedagbgicos, educativos, emocionales, sociales y mentales.

Factores fisicos: {defectos leves, defecto visual, auditive, etc. no corregido, nutricion deficiente, etc).

Factores pedagogicos: (programas exceslvos, cambios de colegio dernasiado frecuentes, va sean intempestivos 0 circunstanciales, las actividades de los maestros, etc.).

Factores educativos: (uti! lzacion de recursos edueativos lnadecuadosl, Factores emocionales: (contuctlvos entre los miembros de la familia, constitucion anormal de la familia. falta de vinculacio nes afectivas, etc.I

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