SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN / INFORM CONSENT

Surat pernyataan / persetujuan pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis gigi

Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
:
Umur / Jenis kelamin :
tahun/ L/P
Alamat
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERNYATAAN / PERSETUJUAN
Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan tindakan medis gigi
yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri / istri /suami/ ayah /ibu /anak
saya, dengan
Nama

Umur / Jenis kelamin

Alamat

Dirawat di ruang

Nomor rekam medis

Yang tujuan , sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis gigi diatas, serta resiko
yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

.......................................................2016
Saksi saksi Dokter yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan / persetujuan
Mengetahui
Perawat gigi

Pasien

Kepala Puskesmas

Sunaryo,AmdKG
197804022008011012

...................................................

dr.HJ.Sri haryati, M.Kes

197304192005012006