EVALUACION FISIOTERAPEUTICA

Datos personales
Nombres:
Cedula:
Estado civil:
Profesin:
Direccin:

Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Pasatiempo:

Edad:
Ocupacin:
Telfono:

Antecedentes Personales: ____________________________________________

Antecedentes Farmacolgicos: __________________________________________
EVALUACION DE POSTURA ESTATICA

Vista anterior
Vista lateral Izquierda
Vista lateral derecha
Vista posterior
Signo Vitales
Estatura:
Pulso carotideo D:
Pulso carotideo I:

Peso:
Pulso femoral D:
Pulso femoral I

F.R:
Pulso poplteo D:
Pulso poplteo I:

F.C:
Pulso pedio D:
Pulso pedio I:

T:
Pulso tibial D:
Pulso tibial I:

Observaciones:
Evaluacin del Nivel cognitivo
Se efectan los errores 1 un punto por pregunta. Una puntuacin igual a 3 o
mayor a esta, indica un deterioro del estado cognitivo. La puntuacin mxima
es de 8 errores y se marca con un X la respuesta incorrecta.
Preguntas
Qu da es hoy?
Qu da de la semana estamos?
Cmo se llama este sitio?
En qu mes estamos?
Cul es su nmero de telfono?
Cundo naci?
Primer apellido de su madre?

Errores

Empezando en 20 vaya restando de 3 en 3

hasta llegar a 0
Total de Errores

Observacin:

Exploracin Pares Craneales

Par Craneal
I Olfatorio
II ptico
III Oculomotor
IV Pattico
V Trigmino
VI Abducens
VII Facial
VIII Vestibulococlear
IX Glosofarngeo
X Vago
XI Espinal
XII Hipogloso

Normal

Afectado

Observacin:

EVALUACION DE LA COORDINACIN MOTRIZ FINA

Escala de registro prueba 1:
(-) la prueba es negativa si el usuario por accin de los msculos antagonistas
logra bloquear el antebrazo y no lo deja caer cuando se retira la resistencia.
(+) La prueba es positiva si el usuario se golpea con el brazo, no es capaz de
frenar el movimiento.
(0) la prueba no pude ser realizada por el usuario.
Escala de registro prueba 2, 3, 4, 5, y 6:
4: ejecucin normal del movimiento.
3: movimiento realizado con leve dificultad.
2: moderada dificultad para realizar el movimiento.
1: gran dificultad para realizar la prueba.
0: el sujeto no puede realizar la prueba.

pruebas

resultados

Izq.
1
2
3
4
5
6

Der.

Teste de Holmes
Agarre en masa
Oposicin dedos
Dedo-nariz
Taln-rodilla
Artejos-dedos examinador

Fuente: Daza Lesmes, Evaluacin clnico funcional del movimiento corporal humano, Bogot
2007

Observacin:

OBSERVACIN DE LA REALIZACIN DE ACTIVIDADES DIARIAS

Actividades
Vestirse
Cepillarse
Peinarse
Comer
Observacin:

Dependiente

Independiente

Hallazgo Positivo

Hallazgo Negativo

PRUEBAS ESPECIALES
Prueba especial
Prueba arteriovascular
Klein
Brazo Caido
Filkeistein
Distancia dedos suelos
Cajon Anterior (rodilla)
Observacin