UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA

CLINICA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA

FICHA DE EMERGENCIA
N

5076

FICHA N____________

A.

ANAMNESIS
DATOS DE FILIACION :

Nombre del Paciente:

Edad:

Domicilio :

Sexo:

Ocup. :

Lugar de Procedencia :
C. ENFERMEDAD ACTUAL :
a). INICIO:

B. MOTIVO DE CONSULTA :
a). DOLOR : Odontalgia
Otros

b). EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD

b).
c).
d).
e).

TUMEFACCION:
HEMORRAGIA:
EXTRACCION:
OTROS:

c). ESTADO ACTUAL DE LA ENFERMEDAD:

Es importante la Exploracin Semiolgica del Dolor: Localizacin,

Naturaleza, Intensidad, Irradiacin, Iniciacin, Duracin , etc.
D. ANTECENDENTES PERSONALES :
a). QUIRURGICOS:
c). TERAPEUTICOS:
Si
No
Extracciones: _________________________
Si
No
Medicacin Anterior:_______________________
Si
No
Hemorragia: _________________________
Si
No
Medicacin Actual:_________________________
Reacciones a la Anestesia: ___________________________
Si
No
Reaccin a los Medicamentos:_________________
b). PATOLOGICOS:
d). FISIOLOGICO: (En Mujeres)
Si
No
Menstruacin_________________________
Si
No
Gestacin______________ Mes:__________
(Halitosis, Reparaciones, Tratamientos de Operatoria).

EXAMEN CLINICO
1. ZONA PROBLEMA
e). MOVILIDAD DENTARIA:

a). INSPECCION :
b). EXPLORACION :
c). PERCUSION :
d). PALPACION :

f). PRUEBAS DE VITALIDAD PULPAR:

CALOR: Normal
FRIO:
Normal
2. ESTOMATOLOGICO GENERAL :

Anormal
Anormal

Ninguna.
Ninguna.

DIAGNOSTICO DE PRESUNCION
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
EXAMEN RADIOGRAFICO :

TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA :

PRESION ARTERIAL :
MAX. :

MIN :
INTERCONSULTAS :

DIAGNOSTICO CLINICO - RADIOGRAFICO

MEDICACION :

CONTROL :

TRATAMIENTO
RECIBO No. :

ALUMNO: ________________________________________________________________ AO: __________ FECHA: _____/_____/____

____________________________
______________________________
___________________________________
ALUMNO
JEFE DE AREA CLINICA
JEFE DE AREA DIAGNOSTICO
NOTA .- La Historia no deber salir de archivo de Clnica, salvo orden del Coordinador .