Está en la página 1de 12

LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI

PEMBIMBING
dr. Esther W, Sp.KJ
dr. Hening Madonna, Sp.KJ
dr. Henny R, Sp.KJ
dr. Karjana, Sp.KJ

Penyusun
Muhammad Hanni Ramli Caniago
1102011177

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


PERIODE 13 JUNI 2016 16 JULI 2016
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

LAPORAN PSIKIATRI

I.

II.

DENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. AS

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 64 tahun 2 bulan

Alamat

: Srengseng Sawah

Suku Bangsa

: Betawi

Warga Negara

: Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Status Pernikahan
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pemeriksaan
Ruangan

: Wirausaha
: SMP (tamat)
: Duda
: 12 Juni 2016
: 18 s.d.23 Juni 2016
: Melati 2 kelas III

RIWAYAT PSIKIATRI
Dilakukan Autoanamnesis pada tanggal 18 Juni 2016 dan alloanamnesis pada 23
Juni 2016 dengan adik pasien
A. Keluhan Utama
Pasien berteriak-teriak di jalanan
B. Keluhan Tambahan
Pasien sering mangambil barang milik warga
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang pria 64 tahun diantar oleh saudara dan petugas kepolisian ke bangsal jiwa
RS Polri tanggal 13 Maret 2015 berdasarkan surat rujukan dari RS Duren Sawit
dengan keadaan gaduh gelisah.
Pasien mendapatkan terapi:
1.
2.
3.
4.

THP 1x2mg
Onzapin 1x10mg
Donepezil 1x5 mg
Merlopam 1x0,5 mg k/p
2

Pasien merasa bingung


Pasien mengaku beragama Indonesia dan manyembah Taurat, Injil, Zabur,
Alquran.
Pasien mengaku memiliki istri dengan dua orang anak. Menurut pasien istrinya
berada di tasikmalaya, anak pertamanya berada di Kanada dan anak kedua berada
di Maroko dengan alasan pasien suka merokok.
Pasien sering bernyanyi lagu bahasa Indonesia namun saat ditanya siapa yang
menyanyikan pasien menyebutkan setidaknya empat nama orang luar negeri.
Aloanamnesis adik pasien
Nama

: Maimunah

Usia

: 51 tahun

Hubungan

: Adik bungsu pasien

Nomor telfon : 081296065020

Pasien merupakan anak ke empat dari tujuh bersaudara. Pada tanggal 13 Juni
2016 pasien dibawa ke RS Duren Sawit dengan bantuan Brimob karena telah
mengamuk di rumah.
Pasien pernah menikah tahun 1982 dan memiliki dua orang anak berusia 33 tahun
dan 29 tahun yang keduanya perempuan. Anak pertama hidup bersama suaminya
di Malang dan bekerja di Surabaya, sementara anak kedua tinggal bersama
suaminya tidak jauh dari tempat tinggal pasien
Sebelum menikah pasien diceritakan sebagai sosok yang telaten dan memiliki
usaha berupa rumah kontrakkan berjumlah 3 petak yang salah satunya ditempati
pasien.
Masa kecil pasien tidak begitu jelas di ingatan adik pasien, namun pasien deikenal
sebagai anak yang pintar selama sd selalu manduduki 3 besar di kelasnya. Saat
SMP pasien senang mambuat maket rumah yang di desainnya sendiri. Sampai
saat dewasa pasien menerima jasa pembuatan desain rumah dan menjadi tukang
bangunannya sendiri bersama teman-temannya.
Riwayat penyakit pasien di dapatkan pertama kali kurang lebih tiga puluh tahun
lalu (1983). Sebelumnya pasien seorang perokok, namun sejak timbul gejalagejala penyakit sekarang, pasien lebih kuat merokoknya bisa sampai 1-2 bungkus
3

diselingi minum kopi. Diterangkan bahwa pasien mulai kacau bila diajak
berbicara, dan selalu menggendong anak pertamanya yang tidak boleh disentuh
orang lain. Lalu sikap pasien menjadi semakin beringas dengan membanting
semua barang di rumah ibunya Kemudian adik pasien membawanya berobat ke
RS Duren Sawit dan dirawat kurang lebih tiga minggu. Pasien dipulangkan
dengan keadaan membaik dan kembali bisa diajak bicara layaknya orang lain
yang normal.
Selama dalam fase tenang pasien diberikan obat tetes yang dicampurkan ke
makanan pasien. Beberapa kali pemberian diakui berhasil namun pasien curiga
dan marah ketika setelah makan selalu kaku mulutnya. Pasien tidak pernah lagi
diberikan obat tersebut. Sejak saat itu setiap kambuh pasien bisa tidak mau makan
minum sampai 3 hari.
D
Pasien dijelaskan sebagai orang yang tempramen dan sangat irritable. Pasien
sering tidak pulang ke rumah bisa sampai 1 minggu. Pasien tidak pernah mau
diajak berobat untuk kontrol ke dokter yang menanganinya. Pasien hanya dibawa
ke rumah sakit ketika dalam keadaan mangamuk saja dan mendapat suntikan
setiap kali ke rumah sakit.
Pada tahun 2014 pasien di diagnosis Insufisiensi hepar ec hepatitis B. Kurang
lebih 1 bulan pasien dirawat dan dinyatakan sembuh dan boleh pulang.
Selama kurang lebih 30 tahun gejala kambuh hilang timbul. Dijelaskan selama
kurang lebih 20 tahun kekambuhan terjadi antara 6 bulan sampai setahun, selama
lima tahun terakhir kambuh setiap 3 bulan sekali, dan selama 2 tahun terakhir
kambuh bisa terjadi setiap 2 samapai 1 minggu.
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1.

2.

Riwayat penyakit medis umum


Kelainan bawaan
:Infeksi
: Hepatitis B
Trauma
:Lainnya
:Riwayat Psikiatri

3.

Riwayat penggunaan Zat Psikoaktif

Tidak ada

E. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak didapatkan data
2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
Tidak didapatkan data
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien menamatkan SD dan sering mendapatkan 3 besar di kelasnya
4. Riwayat Masa Remaja
Pasien menamatkan SMP. Pasien senang membuat maket rumah
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien tidak pernah tinggal kelas, dan merupakan anak yang biasa-biasa saja di
bidang akademik
SD
: tamat, selalu masuk 3 besar di kelas
SMP
: tamat, tidak pernah tinggal kelas
SMA
: (-)
b. Riwayat Pekerjaan
1. Pasien merupakan tukang bangunan yang juga mendesain rumah yang akan
dibangunnya.
2. Pasien memiliki tiga petak rumah kontrakkan di wilayah depok
c. Riwayat Pernikahan
Pasien pernah menikah pada tahun 1982 dan dikaruniai dua orang putri.
d. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien mengaku dan diakui keluarga tidak pernah meninggalkan solat sebelum
dan sesudah timbul penyakitnya.
e. Riwayat pelanggaran hukum
Tidak ada

f. Riwayat sosial ekonomi


Pasien tinggal dirumah induk bersama adik bungsunya selama kurang lebih 30
tahun. Adik pasien mengaku dapat mencukupi kebutuhan harian pasien dan
dirinya pribadi.
6. Riwayat Keluarga
Genogram

7. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya


Pasien merasa sehat
8. Impian, Fantasi dan Cita-cita Pasien
Mau menunggu kontrakannya

III.

STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki 64 tahun, berpenampilan tidak rapi, berkulit sawo matang,
bertubuh kurus, berambut pendek beruban. Pasien tampak gelisah, mondarmandir. Perawatan diri sendiri cukup. Pasien cukup kooperatif selama di
wawancara.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pada saat awal wawancara pasien terlihat mondar-mandir sambil nyayi
dengan berteriak, tidak agresif, menjawab pertanyaan dengan lisan namun
tidak sesuai.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Selama wawancara pasien menunjukkan sikap menjauh dari pemeriksa.
B. Mood dan Afek
1. Mood
: Disforik
2. Afek
: Terbatas
3. Empati
: Tidak dapat diraba rasakan oleh pemeriksa

C. Pembicaraan
Pasien berbicara lancar. Inkoheren. Volume bicara cukup namun diujung
kalimat mengecil, intonasi tidak baik, artikulasi kurang sampai dengan tidak
jelas karena bahasa yang digunakan pasien bercampur.
D. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi
: Auditorik
b. Ilusi
: Ada, pasien sering melihat kakaknya didalam
ruangan rawat
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi
: Tidak ada
E. Proses Berpikir
1. Bentuk pikir
Inkoheren
2. Arus Pikir

Produktivitas
Kontinuitas

: Melambat
: Tidak terganggu

Hendaya bahasa

: Tidak ada

3. Isi Pikir
Preokupasi
Waham
Obsesi kompulsi
Fobia
Ide bunuh diri
Cukup ide

: Tidak ada
: Ada (kebesaran)
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

F. Kesadaran dan Kognisi


1. Taraf kesadaran
Kesadaran : Compos Mentis
2. Orientasi
Waktu
: Kurang
Tempat
: Kurang
Orang
: Kurang
3. Daya Ingat
Jangka panjang
: Kurang
Jangka sedang
: Kurang
Jangka pendek
: Tidak terganggu (pasien mampu mengingat menu
sarapan pagi tadi)
Segera
: Tidak terganggu (pasien mampu mengingat nama
pewawancara)
8

4. Konsentrasi dan Perhatian


Pasien sangat sulit berkonsentrasi, ketika ditanyakan mengenai kemampuan
berhitung beberapa jawaban tidak tepat.
5. Kemampuan Membaca dan Menulis
Pasien dapat membaca namun tidak dapat menulis.
6. Kemampuan Visuospasial
Pasien dapat berjalan dengan tanpa menabrak benda-benda yang ada
disekelilingnya
7. Pikiran Abstrak
Pasien dapat mendeskripsikan perbedaan buah jeruk dan apel
8. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Pasien bisa menolong diri sendiri dalam hal rutinitas sehari-hari.
G. Pengendalian Impuls
Cukup baik (pasien tidak menujukkan agresivitas selama wawancara).
H. Daya Nilai dan Tilikan
1. Daya Nilai Sosial
:
2. Uji Daya Nilai
: Pasien akan mengambil dompet tersebut
3. Penilaian Realita
: Terganggu (terdapat halusinasi)
4. Tilikan
: Tilikan 1 (pasien mengaku sehat)
I. Taraf dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan bahwa keseluruhan jawaban pasien dapat
dipercaya sebagian. Pasien menjawab beberapa pertanyaan ragu-ragu dan
beberapa pertanyaan lainnya konsisten.

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan Umum

: Tampak Sehat

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 80x /menit

Suhu

: 36.5C

Frekuensi Nafas

: 18x /menit

Bentuk Badan

: Normal

Sistem Kardiovaskular

: Bunyi jantung I-II reguler; gallop (-); murmur (-)

Sistem Respiratori

: Gerak dada selama napas normal dan simetris,


suara nafas: vesikuler +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-

Sistem Gastrointestinal

: Supel, Bising usus (+) Nyeri tekan (-)


9

Sistem muskuloskeletal

: Dalam batas normal

Sistem urogenital

: Tidak diperiksa

Sistem dermatologi

: Dalam batas normal

B. Pemeriksaan Neurologis
Selaput Otak
Gejala Peningkatan TIK

: tidak dilakukan
: tidak ditemukan

Mata & Pemeriksaan oftalmoskopik

Motorik
Tonus
Koordinasi
Turgor

: tidak dilakukan

: normal
: tidak terdapat gangguan koordinasi
: baik

Reflex Fisiologis

: tidak dilakukan

Patologis

: tidak dilakukan

Kekuatan otot
Sensibilitas
Fungsi-fungsi luhur
Kelainan khusus

:
:
:
: (-)

555

555

555

555

baik
normal

Pemeriksaan tambahan
Tidak ada
V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Setelah wawancara, pasien ditemukan adanya sindroma atau pola perilaku dan
psikologi yang bermakna secara klinis dan menimbulkan penderitaan (distress) dan
ketidakmampuan/hendaya (disability/ impairment) dalam fungsi serta aktivitasnya
sehari-hari. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan
jiwa yang sesuai dengan definisi yang tercantum dalam PPDGJ III.

Diagnosis Aksis I

10

Berdasarkan hierarki diagnosis gangguan jiwa pada PPDGJ III, dari hasil
pemeriksaan status generalis dan status neurologis ditemukan keadaan pasien
yang compos mentis, tidak ada kelainan fisik, sehingga Gangguan Mental
Organik dapat disingkirkan (F0)
Pada anamnesis tidak didapatkan adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif dan
pemeriksaan status mental, terdapat adanya halusinasi auditorik, dan waham
kebesaran.
Sehingga pada pasien ini dapat didiagnosis, Gangguan Mental dan Perilaku akibat
Penggunaan Stimulansia Lain termasuk Kafein. (F.15) dengan Gangguan Psikotik
Onset Lambat (F.15.75)

Diagnostik Aksis II
Z03.2 Tidak didapatkan data yang bermakna untuk menentukan retardasi mental
atau gangguan kepribadian.

Diagnostik Aksis III


Pada pasien ini ditemukan adanya infeksi berupa hepatitis B

Diagnostik Aksis IV
Pada pemeriksaan ditemukan adanya stressor yang berupa masalah berkaitan
dengan lingkungan keluarganya diperburuk dengan riwayat mengonsumsi alkohol
dan ice jangka panjang.

Diagnostik Aksis V
GAF Scale 60-51 Gejala sedang, disabilitas sedang
GAF Scale satu tahun terakhir 50-41 Gejala berat, disabilitas berat

VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: f 20.3 Skizofrenia paranoid
Aksis II
: Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III
: Hepatitis B
Aksis IV
: Masalah dengan primary support group (keluarga)
Aksis V
: GAF 60-51
11

VIII. PROGNOSIS
Quo ad Vitam
Quo ad Functionam
Quo ad Sanationam
IX.

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

TERAPI
Farmakoterapi :
o persidal 1x100mg
o

12