Tractament de Manteniment Amb Metadona Manual de Pràctica Clínica

manual
9/9/05
15:21
Pgina 1
Tractament de manteniment amb metadona

Manual de prctica clnica
manual
9/9/05
15:21
Pgina 2
Biblioteca de Catalunya. Dades CIP:

Tractament de manteniment amb metadona : manual de prctica clnica
I. Colom, Joan (Colom Farran), dir. II. Duro Herrero, Pilar, dir. III.
Catalunya. Departament de Salut
1. Metadona - s teraputic
615.212
Generalitat de Catalunya. Departament de Salut

Edita i distribueix: rgan Tcnic de Drogodependncies.
Direcci General de Salut Pblica
Primera edici: Barcelona, setembre 2005
Tiratge: 1.000 exemplars
Dipsit legal:
Revisi lingstica: 3D Health Research, SL
Disseny grfic: Silvia Rotllant
Maquetaci: Leticia Sala
Impressi: Puresa S.A.
manual
9/9/05
15:21
Pgina 3
Direcci
JOAN COLOM I FARRAN i PILAR DURO HERRERO
rgan Tcnic de Drogodependncies
Departament de Salut
Autors
MONTSE ALMENDROS i PLANA
JOAN COLOM i FARRAN
Centre dAtenci i Seguiment

de Drogodependncies.
Premi de Mar

MERC ARMELLES i SEBASTI
MARTA CORONADO i PIQUERAS
Subdirecci General de Farmcia i Productes

Sanitaris
Direcci General de Recursos Sanitaris

FANNY BATLLE i BATLLE

Unitat de Conductes Addictives
Servei de Psiquiatria
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
FERRAN BOLAO i BAR
PILAR DURO HERRERO

MIGUEL
DEL
RO MEYER
Servei de Medicina Interna

Hospital Universitari de Bellvitge
Unitat de Drogodependncies
Hospital Mtua de Terrassa
EUGENI BRUGUERA i CORTADA
JOS A.
Hospital Universitari Vall d'Hebron
JOSEP CADAFALCH i ARPA
DEL
VILLAR RUIZ
DE LA
Secci de Malalties Infeccioses

Departament de Medicina Interna
i Complex dUrgncies, Emergncies
i Crtics (CUEC)
FRANCINA FONSECA CASALS
MIQUEL CASAS i BRUGU
MONTSERRAT FUSTER i CASAS
Universitat Autnoma de Barcelona (UAB)
XAVIER CASTELLS i CERVELL

Universitat Autnoma de Barcelona (UAB)
TORRE
Servei de Farmcia
Hospital del Mar
Institut Municipal dAssistncia Sanitaria
Servei de Psiquiatria i Toxicomanies

Hospital del Mar
Institut dAtenci Psiquitrica: Salut Mental
i Toxicomanies (IAPS)
Secci Malalties Infeccioses

Departament de Medicina Interna i Complexes
dUrgncies, Emergncies i Crtics (CUEC)
NORMA GARRIGA i GARRIGA

CLAUDIO CASTILLO BUENAVENTURA

Hospital del Mar
JOSEP GUARDIA i SERECIGNI

manual
9/9/05
15:21
Pgina 4
MICHAEL HERDMAN
LLUS SAN i MOLINA
3D Health Research, SL
Unitat Integrada de Psiquiatria

Hospital Universitari Vall dHebron
Hospital de Sant Rafael
RAQUEL IBARZ LPEZ

3D Health Research, SL
PILAR SARD i USTRELL
ANDRS MARCO MOURIO

Centre Penitenciari dHomes de Barcelona
Secretaria de Serveis Penitenciaris,
Rehabilitaci i Justcia Juvenil
Departament de Justcia
JOSEP M. OLL i OLTRA

M. CRISTINA PINET i OGU

Secretaria de Serveis Penitenciaris,

Rehabilitaci i Justcia Juvenil
Departament de Justcia
JOAQUIM M. SOL i MONTSERRAT

Direcci General Salut Pblica
PERE ANTON SOLER INSA

Hospital Mtua de Terrassa
JORDI TATO DOMINGO

Unitat de Patologia Dual
Sagrat Cor. Serveis de Salut Mental
Germanes Hospitalries del Sagrat Cor
de Jess
JOSEP M. QUERALT i COMPA

Servei de Bioqumica
LUIS RAJMIL
Agncia dAvaluaci i Tecnologia
i Recerca Mdiques
Cat Salut. Servei Catal de la Salut
MARTA TORRENS i MLICH

Hospital del Mar
JOAN TREMOLEDA SINTES

Unitat d'Atenci a les Drogodependncies
Hospital St Jaume de Calella. Corporaci de
Salut Maresme i La Selva
JAUME ROIG i LLAVERIA

Centre dAtenci i Seguiment
de Drogodependncies Delta
JOAN TRUJOLS i ALBET

CARLOS RONCERO i ALONSO

Entitats collaboradores
AGNCIA DAVALUACI I TECNOLOGIA I RECERCA MDIQUES
3D HEALTH RESEARCH, SL
manual
9/9/05
15:21
Pgina 5
ndex
Prleg
11
Presentaci
13
Introducci
15
Captol 1. Descripci del procs delaboraci del Manual de prctica clnica

1. Establiment del grup de treball
2. Identificaci i definici de lmbit del Manual i elaboraci de lndex
3. Assignaci dels captols als experts
4. Revisi dels captols per identificar punts de conflicte o incertesa
5. Procs de consens per resoldre els punts conflictius identificats
6. Inclusi de les recomanacions i revisi final del Manual
7. Revisions del Manual de prctica clnica i noves accions
que caldria emprendre
8. Recomanacions
17
17
18
18
18
19
21
I. Aspectes generals
25
Captol 2. Leficcia dels tractaments substitutius amb opiodes.

Revisi de levidncia cientfica
1. La disminuci del consum dopioides illegals
2. Reducci de les conductes de risc per al virus
de la immunodeficincia humana (VIH)
3. Disminuci de les conductes illegals
4. Disminuci del risc de sobredosi fatal
5. Millora de la qualitat de vida relacionada amb la salut
6. Retenci en el tractament
7. Conclusions
21
23
27
27
29
31
32
32
33
35
Captol 3. Fisiologia i farmacologia de la metadona

1. Farmacocintica
2. Interaccions farmacolgiques en pacients en tractament
de manteniment amb metadona
3. Efectes indesitjatbles de la metadona
4. Conclusions
37
38
39
47
47
Captol 4. Elaboraci i presentacions

1. Frmules per a lelaboraci de la soluci de metadona
2. Normes per a lelaboraci de la soluci de metadona
3. Conclusions
49
50
52
54
manual
9/9/05
15:21
Pgina 6
Tractament de manteniment amb metadona. Manual de prctica clnica
II. Prctica clnica
55
Captol 5. Aspectes relacionats amb les creences i actituds

dels professionals
1. Creences sobre el procs dadmissi en el tractament
2. Creences sobre la suposada homogenetat de criteris en el si de lequip
3. Creences sobre lobjectiu de labstinncia
4. El marc teraputic i les actituds dels professionals
5. Creences sobre el mal pronstic de qui ha fracassat
en tractament de manteniment amb metadona
6. Conclusions
58
59
59
61
Captol 6. Admissi dels pacients

1. Factors que intervenen en lelecci
2. Criteris dinclusi
65
65
67
Captol 7. Recomanacions per a la dosificaci de la metadona

1. Informaci que cal donar al pacient sobre el tractament
2. Caracterstiques del cas que cal tenir en compte
3. Pacients amb ms risc dintoxicar-se amb la metadona
4. Procs dinducci
5. Dosi de manteniment
6. Utilitzaci de les concentracions plasmtiques
de metadona per a la seva dosificaci
69
69
70
70
70
72
Captol 8. Control de txics

1. Introducci
2. Estratgies
3. Aspectes preanaltics
4. Aspectes analtics
5. Aspectes postanaltics: interpretaci
6. Drogues individuals
75
75
80
81
86
91
94
57
62
62
72
Captol 9. Take home

1. Utilitat
2. Procediment
3. Riscos del take home i el seu maneig
4. Criteris per concedir el take home
5. Dosis per dispensar
6. Motius per retirar el privilegi del take home
101
101
102
102
103
104
105
Captol 10. Abs de substncies en tractaments de manteniment

amb metadona. Maneig clnic
1. Herona
2. Alcohol
3. Benzodiazepines
107
107
108
109
manual
9/9/05
15:21
Pgina 7
ndex
4.
5.
6.
7.
Cocana
Abs de substncies mltiples
Monitoratge i seguiment
Conclusions
Captol 11. Planificaci del tractament, avaluaci del progrs

del pacient en tractament i valoraci clnica contnua
1. Intensitat i duraci del tractament
2. Motivaci per al canvi versus motivaci per al tractament
4. Prevenci de recaigudes
5. Implicaci de la famlia i daltres membres significatius
en el tractament
Captol 12. Serveis associats als tractaments de manteniment
amb metadona
1. Utilitat i necessitat doferir serveis mdics i psicosocials
associats a la dispensaci de metadona
2. Tipus de serveis associats als tractaments de manteniment
amb metadona
3. Aportacions des del model de reducci de danys relacionats
amb el consum a les caracterstiques generals dels serveis
especfics o inespecfics que atenen drogodependents
4. Conclusions
112
114
116
117
119
120
121
122
123
123
125
125
125
129
131
Captol 13. Atenci orgnica

1. Introducci: activitats preventives i teraputiques de les malalties
relacionades amb el consum de drogues
2. Educaci sanitria
3. Tuberculosi
4. Malalties de transmissi sexual (MTS)
5. Virus de lhepatitis A (VHA)
6. Virus de lhepatitis B (VHB)
7. Virus de lhepatitis C (VHC)
8. Ttanus
9. Infeccions bacterianes
10. Control mdic dels pacients seronegatius respecte del VIH
133
133
133
134
135
137
137
138
139
139
139
Captol 14. Maneig del dolor i altres situacions especials en pacients

1. Sobredosi de metadona
2. Maneig del tractament amb metadona en situacions especials
141
143
145
Captol 15. Maneig del tractament del virus de la immunodeficincia

humana (VIH)
1. Transmissi del VIH i metadona
2. Adherncia als tractaments antiretrovirals i metadona
3. Interaccions farmacolgiques, metadona i antiretrovirals
147
148
148
149
manual
9/9/05
15:21
Pgina 8
Captol 16. Programa datenci a pacients drogodependents

en tractament amb agonistes opiacis a les oficines de farmcia
1. Competncies professionals del farmacutic doficines
de farmcia en latenci als drogodependents
2. Desenvolupament dels tractaments de manteniment
amb metadona a les oficines de farmcia
3. Estudi descriptiu dels pacients en tractaments de manteniment
4. Conclusions
165
165
Captol 17. Retirada i alta

1. Motius per desintoxicar-se de la metadona
2. La desintoxicaci de metadona
3. Fase de postdesintoxicaci
167
167
172
174
III. Poblacions especials
157
158
158
177
Captol 18. Atenci als pacients amb patologia dual

179
1. Concepte de patologia dual
179
2. Prevalena de la patologia dual
179
3. Diagnstic
179
4. Pacients en tractament de manteniment amb metadona amb psicosi 180
5. Pacients en tractament de manteniment amb metadona
amb trastorns afectius
183
6. Pacients en TMM amb trastorns d'ansietat
187
amb trastorns de personalitat
188
8. Conclusions
188
Captol 19. Atenci a la dona embarassada
1. Objectius
2. Recomanacions del tractament de manteniment amb metadona
3. Avantatges i inconvenients dels tractaments de manteniment
amb metadona en dones embarassades
194
Captol 20. Joves i tractaments de manteniment amb metadona
199
Captol 21. Tractaments de manteniment amb metadona

a centres penitenciaris
1. Consum de drogues i pres
2. Poltiques de tractament de drogodependncies a la pres
3. Conclusions
203
203
204
208
191
191
192
manual
9/9/05
15:21
Pgina 9
ndex
IV. Normativa
209
Captol 22. Viatjar amb metadona
211
Captol 23. Legislaci sobre els tractaments de manteniment

amb metadona
1. Antecedents
2. Normativa vigent
215
215
216
Captol 24. Metadona i conducci de vehicles de motor
219
Captol 25. Drets dels pacients

1. El consentiment informat
223
225
Referncies
229
Annex 1. Recomanacions per a l'administraci i el control de Metasedin

comprimits per a tractaments de manteniment amb metadona
253
Annex 2. Ordre, de 20 de febrer de 1991, reguladora dels tractaments
que preveu el Reial decret 75/1990, de 19 de gener
257
Annex 3. Real Decreto 75/1990, de 19 enero, que regula los tratamientos

con opiceos de personas dependientes de los mismos
263
Annex 4. Real Decreto 5/1996, de 15 de enero, sobre modificacin

del Real Decreto 75/1990, de 19 de enero, por el que se regulan
los tratamientos con opiceos de personas dependientes
de los mismos, y de ampliacin de su anexo
269
Annex 5. Notificaci dinclusi en tractament amb agonistes opiacis
273
Annex 6. Llista mensual dusuaris en tractament amb agonistes opiacis
275
Annex 7. Notificaci dinclusi en tractament amb agonistes

opiacis a oficines de farmcia
277
Annex 8. Full mensual de control del tractament amb agonistes opiacis
279
Annex 9. Guia breu dels tractaments de manteniment amb metadona
281
manual
9/9/05
15:21
Pgina 10
manual
9/9/05
15:21
Pgina 11
Prleg
La magnitud dels problemes de salut generats pel consum i la dependncia
de drogues ha fet que l'Administraci sanitria catalana consideri la prevenci i l'abordatge de les drogodependncies com un mbit d'intervenci prioritria i, d'aquesta manera, queda reflectit en el Pla de salut de Catalunya.
Clssicament, s'han establert tres nivells d'actuaci respecte a les drogodependncies: les poltiques de prevenci comunitria, les activitats assistencials i la
rehabilitaci psicosocial. Les primeres sn d'un marcat component intersectorial, les activitats assistencials estan vinculades als centres de la Xarxa d'Atenci
a les Drogodependncies i la rehabilitaci t un remarcat caire comunitari.
Actualment, la incorporaci de nous programes de prevenci i teraputics per
fer front a les noves addiccions i els nous patrons de consum; la millora del
nivell de qualitat, equitat i efectivitat dels recursos assistencials; la formaci
contnua dels professionals i l'impuls de la recerca; sn elements indispensables per establir estratgies adreades a reduir l'impacte de les drogodependncies en la salut i millorar la qualitat de vida de la poblaci.
Durant els darrers anys, la millora continuada de la qualitat constitueix un dels
objectius prioritaris de tots els serveis assistencials. En aquesta lnia, a l'any
2001 es va impulsar des del Departament de Salut el desenvolupament d'un
projecte d'avaluaci externa de la qualitat: el Pla de qualitat per als centres d'atenci i seguiment (CAS) de la Xarxa d'Atenci a les Drogodependncies (XAD),
a fi de reconixer la situaci del sector, garantir un nivell bsic de qualitat i servir d'impuls per a la millora. Fruit d'aquest procs, que es va portar a terme amb
la implicaci d'un gran nombre de professionals del sector, va ser l'elaboraci
d'un document de recomanacions per a l'acompliment dels indicadors consensuats. Entre d'altres recomanacions, l'elaboraci de protocols sobre aspectes
concrets de l'assistncia va ser considerat com un element de gran rellevncia
per a millorar la qualitat de l'atenci, ja que el fet que les lnies d'actuaci constin per escrit permet simplificar i agilitar les tasques assistencials, millorar la
seguretat en disminuir la possibilitat d'errors i disminuir la variabilitat.
Els manuals i les guies de prctica clnica sn un pas ms enll dels protocols,
perqu representen no tan sols el recull de les actuacions davant d'una situaci
determinada, sin que impliquen el consens de professionals de tot un sector
que constitueix una referncia per a l'actuaci davant d'una patologia especfica.
El Manual que teniu a les mans s el producte de tot un treball de consens
entre professionals que treballen dia a dia en el camp de les addiccions. La
seva publicaci pretn ajudar en la prctica diria a aquests professionals i
contribuir en el procs de millora de l'activitat assistencial, en els centres d'atenci a les drogodependncies, incorporant de forma decidida els principis
biotics com a reflex del respecte a les persones.
MARINA GELI I FBREGA

Consellera de Salut
11
manual
9/9/05
15:21
Pgina 12
manual
9/9/05
15:21
Pgina 13
Presentaci
En la segona meitat dels anys vuitanta, amb l'aparici de la infecci pel VIH i
l'elevada prevalena en la poblaci de consumidors de drogues per via parenteral, es posa de manifest que les estratgies adoptades fins a aquell moment
per fer front al consum de drogues illegals podien tenir l'efecte paradoxal de
contribuir a disseminar la pandmia ms que a controlar-la. Aquest fet va
impulsar un canvi en la poltica sanitria en matria de drogodependncies. Si
inicialment l'objectiu prioritari era l'abstinncia completa de substncies, la
necessitat de minimitzar els danys associats al consum va impulsar nous programes, entre els quals destaquen els tractaments de manteniment amb
metadona (TMM).
Els tractaments de manteniment amb agonistes opiacis han millorat notablement la qualitat de vida dels pacients, a l'incidir en la disminuci de: conductes de risc associades al consum, la mortalitat i la conflictivitat legal relacionada amb les drogodependncies. Tamb han propiciat el control del consum
d'opiacis illegals, aix com l'adaptaci social i laboral dels pacients. Sn,
doncs, una alternativa teraputica efica tant per al tractament de les drogodependncies, com per a la reducci dels riscs i danys que hi van associats.
Dins del procs de millora contnua de la qualitat de serveis, s'han de revisar
i actualitzar els processos assistencials i els resultats dels TMM, en funci de
les revisions sistemtiques basades en l'evidncia cientfica.
A Catalunya, els TMM implementats per tot el territori s'ofereixen en la totalitat de centres ambulatoris de drogodependncies. Amb l'experincia obtinguda en aquests anys d'evoluci, el volum Tractaments de manteniment amb
metadona. Manual de prctica clnica pretn ser una eina til per disminuir la
variabilitat de la prctica clnica i garantir un nivell ptim de qualitat i millora
de l'atenci sanitria.
ANTONI PLASNCIA I TARADACH

Director general de Salut Pblica
13
manual
9/9/05
15:21
Pgina 14
manual
9/9/05
15:21
Pgina 15
Introducci
El desenvolupament cientfic experimentat, durant els darrers anys, en lmbit de les drogodependncies ha propiciat, duna banda, un aven important
en el coneixement de letiopatognia de les conductes additives, i, de laltra,
laparici de prometedores innovacions teraputiques.
Un dels reptes actuals s la incorporaci en la prctica clnica dels nous avenos segons la millor evidncia cientfica disponible. Per arribar a aquest objectiu, encara que hi ha procediments diversos, un dels mtodes utilitzats, cada
vegada ms en altres rees mdiques, s lelaboraci de guies i manuals de
prctica clnica. Aquestes publicacions, que recullen levidncia cientfica existent, juntament amb les recomanacions dexperts, tenen, com a objectiu, arribar a ser instruments tils per millorar la prctica clnica dels professionals
sanitaris i per minimitzar la variabilitat en latenci al pacient.
El tractament de manteniment amb metadona (TMM), encara que no representa una innovaci teraputica, ja que des de fa dcades constitueix labordatge delecci per als pacients dependents dopiacis que fracassen repetidament en els programes lliures de droga, es caracteritza per una gran variabilitat en la seva aplicaci clnica. En aquest sentit, lelaboraci de protocols i de
directrius s molt interessant per aconseguir homogenetzar laplicaci dels
TMM.
Des de fa temps, a diversos pasos hi ha guies de prctica clnica sobre els
TMM, per a Catalunya no nhi havia cap fins ara. Encara que la traducci dun
text, ja existent, es presentava com un procediment rpid i assequible per disposar daquest material, en aquests moments apareixia com una necessitat
ineludible fer-ne una bona adaptaci per tenir en compte les especificitats
relacionades amb la normativa vigent i les caracterstiques peculiars de lentorn del nostre pas. Aquesta adaptaci hauria resultat molt costosa en temps
i en esforos. Per aquest motiu, lrgan Tcnic de Drogodependncies de la
Direcci General de Salut Pblica va considerar ms adequat que selabors
un text propi adaptat a les noves necessitats i a les recomanacions ms
actuals per al maneig dels pacients en TMM.
El Manual que presentem sha fet, doncs, aplicant les normes bsiques utilizades per a la preparaci de guies de prctica clnica, s a dir, en primer lloc,
incloent-hi la millor evidncia possible sobre la base de revisions sistemtiques de la literatura, en segon lloc, amb recomanacions clares i curtes, i en
tercer lloc, en absncia duna evidncia fiable en la literatura, incorporant-hi
lopini dexperts per mitj de tcniques de consens com el mtode Delphi.
Daltra banda, el Manual sha ampliat amb revisions de cada tema per descriure el marc en el qual, a hores dara, es desenvolupen els TMM. En edicions
futures, la publicaci sajustar ms estrictament als model de guia de prctica clnica, s a dir, sobviar la informaci addicional i el format ser ms curt
i grfic.
Esperem que aquest Manual de prctica clnica tingui tota la informaci
necessria, perqu els professionals sanitaris que treballen en els TMM
15
manual
9/9/05
15:21
Pgina 16
puguin optimitzar la seva atenci als pacients, i serveixi per aclarir qualsevol
dubte que els professionals puguin tenir quant als aspectes rellevants daquest tipus de tractament.
Finalment, volem donar les grcies a totes les persones que han participat en
lelaboraci del Manual per la seva dedicaci i, sobretot, pel seu entusiasme
en el sempre costs procs de consens.
JOAN COLOM I FARRAN

PILAR DURO HERRERO
16
manual
9/9/05
15:21
Pgina 17
Captol 1
Descripci del procs delaboraci
del Manual de prctica clnica
JOAN COLOM I FARRAN, MICHAEL HERDMAN, RAQUEL IBARZ LPEZ, LLUIS RAJMIL
i PILAR DURO HERRERO
Aquest Manual desenvolupa els aspectes ms rellevants de la prctica clnica del tractament de manteniment amb metadona (TMM). El seu objectiu s
presentar, als professionals sanitaris que treballen amb pacients en TMM, un
text de consulta que doni una resposta rpida a les qestions que es plantegen en el seu maneig diari, com les relacionades amb la dosificaci i les interaccions farmacolgiques del frmac, els criteris per al take home, els aspectes legals del tractament, la seva situaci arreu del mn o el procediment per
al transport de la metadona. Tamb inclou recomanacions sobre cadascun
dels aspectes tractats per tal de facilitar la presa de decisions en la prctica
clnica, la reducci de la variabilitat en laplicaci del tractament, el desenvolupament destndards de qualitat assistencial i la millora dels resultats
(Woolf i coll. 1999).
El procs delaboraci del Manual sha dut a terme segons les pautes segents:
1. Creaci dun grup de treball;
2. Identificaci i definici de lmbit del Manual i elaboraci de lndex de
captols;
3. Assignaci a cada expert dels captols que calia desenvolupar segons la
seva experincia;
4. Revisi conjunta dels captols i identificaci dels punts de conflicte o incertesa;
5. Realitzaci dun procs de consens per resoldre els punts conflictius identificats;
6. Inclusi de les recomanacions obtingudes en el procs de consens a la
versi final del Manual, i revisi de tots els captols en el grup de treball
amb la inclusi posterior de les modificacions amb el vistiplau dels
autors.
1. Establiment del grup de treball

El primer pas per a lelaboraci del Manual de prctica clnica del tractament
de manteniment amb metadona va ser la creaci dun grup de treball constitut per experts clnics en TMM i experts en metodologies de consens. Un dels
criteris per a la constituci del grup va ser la multidisciplinaritat per tal que
estiguessin representats els diferents professionals sanitaris que porten a
terme els TMM. Aix el grup va ser integrat per psiquiatres, metges, psiclegs,
diplomats dinfermeria, farmacutics i investigadors amb experincia en
mtodes de consens.
17
manual
9/9/05
15:21
Pgina 18
2. Identificaci i definici de lmbit del Manual i elaboraci de lndex

Els temes que calia tractar van ser seleccionats per consens entre tots els integrants del grup de treball, partint duna primera proposta dels coordinadors,
amb lobjectiu dabordar aspectes dactuaci clnica, per tamb aspectes
legals i organitzatius.
2.1. Elaboraci de lndex del Manual

A partir dels temes seleccionats es va elaborar lndex de captols que constituirien el cos del Manual. En total van sorgir vint-i-cinc captols dividits en
quatre blocs bsics: Aspectes generals (del captol 2 al 4); Prctica clnica (del
captol 5 al 17); Poblacions especials (del captol 18 al 21); i Normativa (del
captol 22 al 25).
3. Assignaci dels captols als experts

Una vegada definits els captols es van distribuir entre els professionals del
grup de treball, dacord amb la seva experincia i el seu inters, per al seu
desenvolupament. Es van programar reunions mensuals per seguir el procs
de redacci i tamb per discutir el contingut de cada un dels captols un cop
shagus redactat un primer esborrany.
Tot i que no sha fet una revisi sistemtica de cada apartat, ats que no hi ha
evidncia cientfica sobre tots els temes abordats, sha demanat als autors
que la revisi bibliogrfica abordi lanlisi de la millor evidncia disponible
per recolzar les recomanacions del Manual i/o que es basin en revisions sistemtiques recents i, en general, amb levidncia ms rellevant sobre el tema
que havien de tractar.
4. Revisi dels captols per identificar punts de conflicte o incertesa

Les primeres versions dels captols van ser revisades pel grup de treball per
tal didentificar els punts de conflicte o dincertesa, especialment, els captols
que calia que se sotmetessin a un procs de consens per poder incloure recomanacions clares al Manual.
En alguns casos, no va ser possible fonamentar les recomanacions dels
captols en els resultats de la revisi sistemtica. Per aquest motiu, el grup
de treball responsable de la revisi del contingut va elaborar un conjunt de
recomanacions relatives a alguns aspectes dels TMM, de les quals hi ha un
nivell baix devidncia cientfica i/o un grau elevat de variabilitat en la prctica clnica.
18
manual
9/9/05
15:21
Pgina 19
Captol 1. Descripci del procs delaboraci de manual de prctica plnica
5. Procs de consens per resoldre els punts conflictius identificats

Les recomanacions relatives a temes sobre els quals hi ha un nivell baix devidncia cientfica i/o un grau elevat de variabilitat en la prctica clnica es van
sotmetre a un procs de consens. Per arribar al consens dacceptaci de les
recomanacions es va seguir el mtode Delphi.
5.1. Mtode Delphi: caracterstiques generals

El mtode Delphi utilitza un procediment minuciosament elaborat per mesurar i promoure el consens entre experts a travs de la comunicaci indirecta
entre els participants. Aquesta tcnica consisteix a remetre, en rondes successives, una srie de qestionaris per correu (en aquest cas, per correu electrnic), de les quals sobt la informaci que constituir la base per als qestionaris segents.
El mtode Delphi es caracteritza, principalment, per tres importants trets:
Respostes annimes
Interacci i retroalimentaci
controlades
Resposta del grup en forma

quantitativa
Cap dels experts que hi participen t coneixement

de qu han respost de forma individual la resta de
participants.
Daquesta manera els experts van coneixent els

diferents punts de vista i poden anar modificant la
seva opini.
Possibilitat dindicar el grau dacord que sha obtingut per a cada un dels temes introduts.
5.1.1. Mtode Delphi

El mtode Delphi consta de 3 fases:
Fase 1. Exploraci del tema de discussi i elaboraci de la primera versi del
qestionari de consens;
Fase 2. Administraci de la primera versi del qestionari de consens al
panel dexperts, per posteriorment desenvolupar noves versions del
qestionari en qu nicament sinclouran aquells tems que no han
aconseguit un nivell de consens acceptable en els qestionaris anteriors;
Fase 3. Avaluaci dels resultats, i en aquest cas, la selecci definitiva de les
recomanacions que seran incloses al Manual.
En el cas del desenvolupament del Manual de prctica clnica, durant la Fase
1, el grup de treball va elaborar un document inicial en el qual es van detallar
els punts que es van considerar com a susceptibles de passar a consens,
davant la falta devidncia clnica i la convenincia de fer recomanacions respecte daix.
19
manual
9/9/05
15:21
Pgina 20
El document inicial, amb 33 temes, va ser el primer pas per a la primera versi del qestionari de consens.
Per poder redactar els temes inclosos en el document inicial de forma adequada pel Delphi i, tamb, per poder afegir altres aspectes que podien resultar importants i susceptibles a ser sotmesos a un procs de consens, es va
realitzar una reuni amb els experts.
A partir de la reuni dexperts, es van eliminar un total de 7 temes dels 33 proposats en el document inicial, a ms, (a) es va modificar el format original dels
24 temes escollits, (b) es va conservar la formulaci original de 2, i (c) es van
suggerir 7 temes nous dels quals es van acceptar 6 per inclourels en el qestionari definitiu.
En total, el qestionari resultant va constar de 32 tems formulats en forma de
recomanacions, agrupades en 4 seccions diferents:
Entrada, seguiment i finalitzaci en el tractament de manteniment en metadona (16 tems)
Take home (5 tems)
Embars (3 tems)
Altres temes (8 tems)
Les opcions de resposta possibles van ser:
Molt dacord que sinclogui com a recomanaci
Dacord que sinclogui com a recomanaci
En desacord que sinclogui com a recomanaci
Molt en desacord que sinclogui com a recomanaci.
El criteri que es va utilitzar per considerar que shavia arribat a consens o no
en cada una de les recomanacions, es va establir a priori de lanlisi de les
dades; i es va definir que hi hauria consens en cada una de les recomanacions
quan les parelles de respostes Molt dacord - Dacord o Molt en desacord
- En desacord acumulessin almenys el 90 % del total de respostes.
En la Fase 2 del Delphi, el qestionari es va sotmetre a un grup ampli de professionals del camp de les drogodependncies, i al mateix grup de treball. Aix
van contestar un total de 44 professionals, amb experincia reconeguda en el
tractament de manteniment amb metadona. Es va buscar la multidisciplinaritat del grup a fi de garantir la mxima representativitat. El grup va estar format per metges, infermeres, psiclegs, farmacutics, treballadors socials,
entre daltres.
A tots ells, sels va enviar, per correu electrnic, una carta de presentaci amb
qu sels convidava a participar-hi. Una vegada van accedir a participar, es va
enviar una altra carta en qu sexplicava detalladament el procediment que se
seguiria i en qu sadjuntava el qestionari que calia emplenar. Es va donar
un marge de cinc dies per retornar el qestionari emplenat.
5.1.2. Resultats del procs de consens Delphi
En total es va arribar a consens en 28 dels 32 tems que sinclouen al final dels
captols corresponents. En la primera ronda del procs es va arribar a consens
20
manual
9/9/05
15:21
Pgina 21
en 17 dels 32 tems; a la segona ronda es va arribar a consens en 7 tems; i a

la tercera ronda es va arribar a consens en 4 tems. Les rondes en qu es van
anar consensuant els tems es mostren a la taula 1.
Taula 1. Nombre de recomanacions consensuades al qestionari Delphi per rondes
tems de resposta consensuada al qestionari Delphi
1a Ronda
2a Ronda
3a Ronda
Total
Secci 1
14
Secci 2
Secci 3
Secci 4
Total
17
28
6. Inclusi de les recomanacions i revisi final del Manual

Es va fer una ltima reuni amb els autors del Manual amb lobjectiu de consensuar les recomanacions prpies de cada captol. Aquest procs es va dur
a terme a travs de grups de discussi (establerts segons la temtica dels
captols) en qu els autors van elaborar les recomanacions ms destacables
de cada captol. Al final de cada captol del Manual consten aquestes recomanacions.
Lltima fase de lelaboraci del Manual va consistir en una revisi exhaustiva
de tots els captols per part dels coordinadors. Tots els canvis proposats van
ser aprovats pels autors corresponents.
7. Revisions del Manual de prctica clnica i noves accions

que caldria emprendre
Davant els continus avenos cientfics en el camp de les drogodependncies
i dacord amb la medicina basada en levidncia, el desenvolupament dun
Manual com aquest no ha de ser un procs esttic que finalitzi amb la seva
publicaci i presentaci, sin que shauria de preveure la possibilitat duna
actualitzaci peridica per poder-hi incorporar noves idees i evidncies.
Per a aquest Manual es preveu una actualitzaci peridica cada 4 anys, a travs duna revisi que es realitzar sobre la base de les noves evidncies cientfiques disponibles.
Un dels objectius de la publicaci del Manual de prctica clnica s facilitar la
presa de decisions dels professionals que porten a terme TMM i disminuir la
variabilitat en la seva prctica clnica. Per valorar aquest efecte i, per tant, limpacte del Manual, sha elaborat un qestionari en qu es recullen els aspectes
21
9/9/05
15:21
Pgina 22

Figura 1. Esquema del procs delaboraci del Manual de prctica clnica
Revisi literatura. Disseny ndex del Manual (25 captols)
Assignaci/Elaboraci dels captols a crrec de 35 experts
Revisi dels captols: detecci de 33 punts de conflicte
Metapl amb experts i discussi dels 33 temes proposats
Es van eliminar 7 temes de la llista proposada.

Es va conservar la formulaci original de 2 temes de la llista proposada.
Es van modificar en el seu format 24 temes de la llista proposada.
Es van suggerir 7 temes nous, dels quals es van acceptar 6 per inclourels
en el qestionari definitiu.
Desenvolupament del qestionari pel procs de consens Delphi

Qestionari Delphi: 32 tems
Secci
Secci
Secci
Secci
1:
2:
3:
4:
Entrada, seguiment i finalitzaci en TMM (16 tems)

Take home (5 tems)
Embars (3 tems)
Altres temes (8 tems)
Selecci de participants al procs de consens Delphi (44 experts)

DELPHI
22
+ Respostes
al 1r. qestionari
+ Lectura respostes del

grup i comparaci amb
les prpies emeses
a la 1a. ronda.
+ Respostes
al 2n. qestionari
+ Anlisi estadstica
de les respostes.
+ Incorporaci resultats
al 3r. qestionari
i enviament
3a. ronda
+ Anlisi estadstica
de les respostes.
+ Incorporaci resultats
al 2n. qestionari
i enviament
2a. ronda
1a. ronda
Grup
coordinador
+ Enviament
1r. qestionari
de consens
Panel
dexperts
manual
Informe
final
+ Lectura respostes
del grup i comparaci
amb les propies
emeses a la 2a. ronda.
+ Respostes
al 3r. qestionari
manual
9/9/05
15:21
Pgina 23
ms rellevants dels temes tractats en els diferents captols. Aquest qestionari sadministrar a una mostra representativa de professionals de la XAD
abans de la publicaci del Manual i una altra vegada al cap de 18 mesos.
8. Recomanacions
Al final de cada captol del Manual hi ha una srie de recomanacions que van
ser degudament consensuades durant una reuni amb els autors dels captols. Les recomanacions marcades en color verd corresponen a les sorgides
i consensuades a travs del mtode Delphi. En negreta es ressalten les recomanacions basades en levidncia cientfica. La resta sn acords dels grups de
discussi dels autors durant lltima reuni de treball.
23
manual
9/9/05
15:21
Pgina 24
manual
9/9/05
15:21
Pgina 25
I. Aspectes generals
manual
9/9/05
15:21
Pgina 26
manual
9/9/05
15:21
Pgina 27
Captol 2
Leficcia dels tractaments substitutius amb opiodes.
Revisi de levidncia cientfica
MARTA TORRENS I MLICH i FRANCINA FONSECA CASALS
Des de la seva introducci a mitjan anys 1960 per Dole i Nyswander, els tractaments de manteniment de metadona, els programes substitutius amb opioides,
han esdevingut una de les principals estratgies teraputiques per al tractament
de la dependncia de lherona. A hores dara, saccepta que en els pacients que
segueixen un TMM disminueixen el consum dopioides illegals, el risc dinfecci pel virus de la immunodeficincia humana (VIH), les conductes illegals relacionades amb el consum, i el risc de mortalitat, i tamb millora la qualitat de vida.
Ats que la bibliografia disponible sobre els efectes beneficiosos dels TMM s
molt mplia, per a la finalitat daquest Manual els autors shan basat en els
resultats obtinguts en una revisi aprofundida dels articles de revisi sistemtica sobre leficcia/efectivitat dels TMM analitzats amb tcniques de
metaanlisi. Finalment, shi han incls sis metaanlisis (Caplehorn i coll.
1996a; Glanz i coll. 1997; Marsch, 1998; West i coll. 2000; Barnett i coll. 2001;
Farr i coll. 2002) que revisen leficincia/efectivitat dels TMM en:
La disminuci del consum dopioides illegals.

La disminuci de les conductes de risc pel VIH.
La disminuci de les activitats illegals.
La disminuci del risc de sobredosi fatal.
La millora de la qualitat de vida relacionada amb la salut (QVRS).
La taxa de retenci dels pacients, ja que tots els efectes anteriors sobtenen
mentre el pacient segueix en el tractament.
1. La disminuci del consum dopioides illegals

La revisi de levidncia cientfica sobre lefectivitat de la metadona per disminuir
el consum dopioides illegals (herona) durant el tractament substitutiu sha dut
a terme en diferents metaanlisis (Glanz i coll. 1997; Marsch, 1998; Barnett i coll.
2001; Farr i coll. 2002). La metaanlisi realitzada per Glanz i coll. (1997) es realitz en estudis clnics aleatoritzats controlats de la metadona vs. el levacetilmetadol (LAAM). La metaanlisi de Marsch (1998) inclogu estudis no controlats
(estudis defectes de preintervenci i postintervenci o metadona vs. no tractament). A West i coll. (2000) i Barnett i coll. (2001), shi inclouen assaigs clnics
randomitzats controlats de metadona vs buprenorfina. A lestudi clnic realitzat
per Farr i coll. (2002) shan revisat tots els assaigs clnics randomitzats, controlats i doblement cecs en els quals sha comparat lefectivitat del TMM respecte a
la del placebo (Strain i coll. 1993) en funci de la dosi de metadona (Ling i coll.
1976; Johnson, 1992; Strain i coll. 1993; Kosten i coll. 1993; Banys i coll. 1994;
27
manual
9/9/05
15:21
Pgina 28
Ling i coll. 1996; Schottenfeld i coll. 1997; Strain i coll. 1999) o amb buprenorfina (en diferents dosis) (Johnson i coll. 1992; Kosten i coll. 1993, Strain i coll.
1994a;b; Ling i coll. 1976; Schottenfeld i co.l.l) o LAAM (Jaffe i col.l, 1977; Ling i
col.l., 1976; Panell i coll. 1977) sobre el consum dopioides illegals, avaluat mitjanant la seva determinaci en controls dorina (vegeu la taula 1).
Taula 1. Caracterstiques dels estudis inclosos per avaluar leficcia dels tractaments de manteniment
amb metadona sobre el consum dopioides illegals i la retenci en el tractament
Estudi
Frmacs
Dosis
(mg/dia)
Nre.
Retenci
Nre. (%)
s dopioides illegals
Nre. (%)
Jaffe i coll. 1972
Metadona
LAAM
55
65, L/Mi/V
15
19
13 (87)
14 (74)
4 (27)
10 (53)
Ling i coll. 1976
Metadona
Metadona
LAAM
100
50
80, L/Mi/V
142
146
142
74 (52)
61 (42)
44 (31)
38 (27)
37 (25)
27 (19)
Panell i coll. 1977
Metadona
Metadona
LAAM
100
50
80, L/Mi/V
20
20
20
17 (85)
14 (70)
12 (60)
Newman i coll. 1979
Metadona
Placebo
97
50
50
38 (76)
5 (10)
Johnson i coll. 1992
Metadona
Metadona
Buprenorfina
60
20
8
54
55
53
17 (31)
11 (20)
22 (42)
30 (56)
39 (71)
25 (47)
Strain i coll. 1993
Metadona
Metadona
Placebo
50
20
84
82
81
44 (52)
34 (41)
17 (21)
47 (56)
55 (67)
60 (74)
Kosten i coll. 1993
Metadona
Metadona
Buprenorfina
Buprenorfina
65
35
6
2
35
34
28
28
Banys i coll. 1994
Metadona
Metadona
80
40
19
19
16 (84)
15 (79)
Strain i coll. 1994a
Metadona
Buprenorfina
67
11
27
24
16 (59)
13 (54)
16 (59)
13 (54)
Strain i coll. 1994b
Metadona
Buprenorfina
54
9
80
84
45 (56)
47 (56)
38 (48)
46 (55)
Ling i coll. 1996
Metadona
Metadona
Buprenorfina
80
30
8
75
75
75
39 (52)
30 (40)
26 (35)
Schottenfeld
i coll. 1997
Metadona
Metadona
Buprenorfina
Buprenorfina
65
20
12
4
28
30
29
29
18
14
16
10
Strain i coll. 1999
Metadona
Metadona
90
46
95
97
57 (60)
54 (56)
28
17
16
21
20
(64)
(47)
(55)
(34)
13
21
17
22
(49)
(47)
(75)
(71)
(46)
(70)
(59)
(76)
50 (53)
60 (62)
manual
9/9/05
15:21
Pgina 29
Captol 2. Leficcia dels tractaments substitutius amb opiodes. Revisi de levidncia cientfica
Els principals resultats obtinguts es descriuen a la taula 2 i es resumeixen en:

La metadona a dosis 50 mg/dia s 2,4 vegades ms efica que el placebo
i 1,7 vegades ms efica que la metadona a dosis < 50 mg/dia a reduir el
consum dopioides illegals.
La metadona a dosis 50 mg/dia i la buprenorfina a dosis 8 mg/dia presenten un risc similar de consum dopioides illegals.
La metadona a dosis 50 mg/dia s 3,4 vegades superior a la buprenorfina
a dosis < 8 mg/dia a reduir el consum dopioides illegals.
La metadona a dosis 50 mg/dia s similar al LAAM en el consum dopioides illegals.
Les dosis de metadona < 50 mg/dia no difereixen del placebo pel que fa a la
seva eficcia a disminuir el consum dopioides illegals.
Taula 2. Eficcia de la metadona ( 50 mg/d), sobre el consum dopioides illegals, comparaci
amb la metadona (< 50 mg/d), buprenorfina (< 8 mg/d i 8 mg/d), LAAM i placebo (odds rtio
i intervals de confiana)
Condicions farmacolgiques
OR (95 % IC)
Metadona 50 mg/d vs placebo
2,44 (1,35-4,43)
Metadona 50 mg/d vs metadona < 50 mg/d
1,72 (1,26-2,36)
Metadona 50 mg/d vs buprenorfina < 8 mg/d
3,39 (1,87-6,16)
Metadona 50 mg/d vs buprenorfina 8 mg/d
0,08 (0,75-1,57)
Metadona 50 mg/d vs LAAM
0,72 (0,46-1,11)
Aix doncs, i dacord amb els estudis de qu disposem a hores dara, el

manteniment amb metadona a dosis 50 mg/dia o amb buprenorfina a
dosis 8 mg/dia s el tractament ms efica a lhora de disminuir el consum
dopiodes illegals.
2. Reducci de les conductes de risc per al virus

Una de les troballes ms rellevants des del punt de vista de la salut pblica
i individual dels TMM ha estat la seva capacitat per disminuir la disseminaci
de la infecci pel VIH. Aquest s el motiu principal de la gran expansi que des
de principi dels anys 1990 han experimentat els tractaments amb substitutius
opiodes a Espanya i a la majoria dels pasos europeus (Farrell i coll. 2000).
Lefectivitat dels TMM a disminuir les conductes de risc per a la infecci pel VIH
ha estat revisada en lestudi de Gibson i coll. (1999) i analitzada amb tcniques
de metaanlisi per Marsch (1998). En la metaanlisi de Marsch es van incloure
els estudis en els quals shavia administrat una dosi de manteniment de metadona fixa i diria, independentment del consum illegal recent i acompanyat
daltres serveis auxiliars com el daconsellar (counseling). Tamb es van
29
manual
9/9/05
15:21
Pgina 30
incloure els dissenys experimentals en els quals es va comparar el TMM amb

un grup de control format per heronmans sense tractament, aix com els
estudis amb disseny davaluaci pretractament i posttractament de les diferents variables. Sen van excloure els estudis que noms comparaven les
variacions en les dosis i en els tipus de tractament. Els subjectes dels estudis
inclosos en la metaanlisi eren dependents dopiodes, sense cap altre diagnstic psiquitric comrbid. Lavaluaci de les conductes de risc per al VIH es
bas en lautoregistre de consums endovenosos, de compartir agulles dinjecci i de conductes sexuals de risc. Finalment, la metaanlisi inclogu vuit
estudis: Abdul-Quader i coll. (1987); Ball i coll. (1991); Bellis (1993); CarballoDieguez i coll. (1994); Longshore i col.l. (1993); Meandzija i coll. (1994);
Metzger i coll. (1993) i Williams i coll. (1992); les caracterstiques de la qual
sinclou a la taula 3. Lanlisi va mostrar una reducci significativa en les conductes de risc per al VIH i una repercussi de lefecte globalment petita-moderada (r=0,22). Aix doncs, totes aquestes dades confirmen lefecte beneficis
dels TMM com a estratgia per disminuir algunes conductes de risc per a la
infecci pel VIH.
Taula 3. Caracterstiques dels estudis inclosos per avaluar leficcia dels tractaments
de manteniment amb metadona sobre les conductes del risc pel VIH
Significaci
One tailed
(p)
Mida
de la mostra
Grups de
comparaci
Durada de la
intervenci
(mesos)
Mesura
davaluaci
Abdul-Quader
i coll. 1987
223
Diferents durades
de temps en
tractament
Mitjana= 58
Consum i.v,
compartir
material
dinjecci
0,18 0,36
0,003
Ball
i coll. 1991
388
Mesures pre i post

admissi en TMM
12
Consum i.v.
0,16 0,32
0,001
Bellis 1992
41
Mesures pre i post

admissi en TMM
12
Ingressos per
prostituci
0,48 1,10
0,001
Carballo-Dieguez
i coll. 1994
81
TMM vs
no tractament
Consum i.v.
0,15 0,31
0,08
Estudi
Longshore
i coll. 1994
Mitjana = 315
TMM vs no
tractament
12
Compartir
xeringues,
nre. de parelles
sexuals
0,12 0,24
0,015
Meandzija
i coll. 1994
424
TMM vs no
tractament
12
Consum i.v.
0,21 0,43
0,0001
Metzger
i coll. 1993
227
TMM vs no
tractament
No hi consta
Compartir
xeringues
i conductes
de risc
0,17 0,35
0,0049
Mitjana= 39
Compartir
xeringues,
nre. de parelles
compartir
xeringues
0,23 0,48
0,01
Williams
i coll. 1992
30
98
Grup amb
tractament
continuat
vs grup amb
tractament
interromput
manual
9/9/05
15:21
Pgina 31
3. Disminuci de les conductes illegals

Un dels beneficis socials relacionats amb els TMM s la seva capacitat per disminuir la conflictivitat legal relacionada amb el consum dherona. Tamb en
aquesta variable ens basem en la metaanlisi realitzada per Marsch (1998), en
la qual es van revisar 24 estudis que complien els criteris dinclusi i exclusi
assenyalats en lapartat de disminuci de les conductes de risc per al VIH.
Lavaluaci de les conductes illegals es bas en dades obtingudes dautoregistres i revisions de les histries legals sobre el nombre de detencions,
ingressos a la pres i judicis pendents. Els estudis sagruparen dacord amb el
tipus dactivitat illegal avaluada:
Estudis en els quals noms savaluaven els delictes relacionats amb drogues (Dole i coll. 1969; Cushman 1971);
Estudis que avaluaven tant els delictes relacionats amb les drogues com els
delictes contra la propietat (Cleveland i coll. 1974; DeAngelis i coll.
1975/1976; Hunt i coll. 1984a); i
Estudis que avaluaven els delictes relacionats o no amb drogues (Dole 1968;
Cushman 1972) Haymin 1973; Lukoff i coll. 1973; Edwards i coll. 1975;
Schut i coll.1975; Boudoris 1976; Ball i coll. 1986; 1991).
Cal indicar, a ms a ms, que se nexclogueren els estudis que no especificaven el tipus de delicte (Jaffe i coll. 1969; Perkins i coll. 1970; DuPont i coll.
1971; Gearing 1971; Newman i coll. 1973) (vegeu la taula 4).
de manteniment amb metadona sobre les conductes illegals
Estudi
Dole
i coll. 1969
Cushman
1971
Cleveland
i coll. 1974
DeAngelis
i coll. 1975/6
Hunt i coll.
1984a
Dole
i coll. 1968
Cuhsman
1972
Haymin
1973
Lukoff
i coll. 1973
Edwards
i coll. 1975
Schut
i coll. 1975
Boudoris
1976
Ball i coll.
1986 i 1991
Mida de
la mostra
Grups de
comparaci
Tipus de
delicte
Durada de la
intervenci
(mesos)
Mesura
davaluaci
(nre.)
Significaci
One tailed
(p)
28
TMM vs no
tractament
Relacionat
amb drogues
7-10
Empresonament
0,76
2.33
0,0000
81
Pre i post
admissi
Relacionat
amb drogues
12
Arrestos
0,63
1.64
0,0000
230
Pre i post
admissi
Relacionat amb drogues

i contra la propietat
12
Arrestos
0,20
0.42
0,001
131
Pre i post
admissi

12
Arrestos
0,27
0.56
0,001
510
TMM vs no
tractament

Activitat criminal
autodeclarada
0,21
0.44
0,0000
912
Pre i post
admissi
Amb i sense
relaci amb drogues
12
Arrestos
0,21
0.44
0,0000
99
Pre i post
admissi
Amb i sense
relaci amb drogues
12
Arrestos
0,31
0.65
0,001
416
Pre i post
admissi
Amb i sense
relaci amb drogues
12
Arrestos
0,26
0.54
0,0000
765
Pre i post
admissi
Amb i sense
relaci amb drogues
12
Acusacions
0,13
0.27
0,0001
75
Pre i post
admissi
Amb i sense
relaci amb drogues
12-18
Arrestos
i condemnes
0,18
0.37
0,05
65
Pre i post
admissi
Amb i sense
relaci amb drogues
28
Arrestos
0,38
0.83
0,001
107
Pre i post
admissi
Amb i sense
relaci amb drogues
12
Arrestos
0,17
0.34
0,04
617
Pre i post
admissi
Amb i sense
relaci amb drogues
6-54
Activitat criminal
autodeclarada
0,12
0.25
0,0001
31
manual
9/9/05
15:21
Pgina 32
Els resultats obtinguts sn els segents:

Els estudis, que avaluaren noms delictes relacionats amb les drogues, van
mostrar una repercussi de lefecte del TMM sobre la disminuci daquestes activitats illegals important (r = 0,70).
Els estudis, que avaluaren tant els delictes relacionats amb les drogues com
amb la propietat, van mostrar una repercussi de lefecte del TMM sobre la
disminuci dels delictes relacionats amb les drogues i contra la propietat
moderada-petita (r = 0,23).
Els estudis, que avaluaren els delictes relacionats o no amb les drogues, no
van trobar resultats significatius del TMM sobre aquestes activitats illegals,
aix que la repercussi de lefecte s petita (r = 0,17).
Com a conclusi, i com era desperar, es pot afirmar que lefectivitat dels TMM
s ms evident en els delictes relacionats amb les drogues que no amb els
que no hi estan relacionats.
4. Disminuci del risc de sobredosi fatal

Els pacients heronmans presenten un elevat risc de mort. Abans de la disseminaci de la infecci del VIH, la principal causa de lexcs de mortaldat
eren els episodis de sobredosi. Lefectivitat dels TMM sobre el risc relatiu de
mort (no relacionada amb el VIH) en els heronmans ha estat revisada
i analitzada per Caplehorn i coll. (1996a). Es van incloure, en aquesta
metaanlisi, els estudis en els quals es presentaven dades tant sobre el risc
de mort dheronmans com de lefecte del TMM sobre aquest risc. Els estudis inclosos van ser els segents: Gearing i coll. 1974; Cushman 1977;
Grndbladh i coll. 1990; Poser i coll. 1995; Caplehornt i coll. 1996a. Els cinc
estudis inclosos sn estudis de cohort de pacients en TMM amb diferents
grups control (vegeu la taula 5). Els resultats combinats daquests estudis
indicaren que el TMM redueix el risc relatiu de mort dels addictes a una
quart part, RR 0,25 (95 % IC 0,19-0,33) perqu redueix la probabilitat de
morir per sobredosi.
Aix doncs, els TMM disminueixen el risc de mort en els pacients heronmans.
5. Millora de la qualitat de vida relacionada amb la salut

Lefectivitat dels TMM sobre la qualitat de vida relacionada amb la salut
(QVRS) sha avaluat en estudis realitzats per Torrens (Torrens i coll. 1997,
1999). Es tracta destudis observacionals davaluaci preintervenci i postintervenci, i en alguns casos, amb grup control sense tractament de manteniment.
32
manual
9/9/05
15:22
Pgina 33
A lestudi de Torrens i coll. (1997) es va estudiar una cohort de 135 pacients

que iniciaren un TMM, i van ser avaluats el 1r, 3r, 12, 24 i 36 mes desprs
dhaver-lo iniciat. A ms a ms, tamb savaluaren els pacients que havien iniciat el TMM i lhavien abandonat desprs del primer any, comparant els resultats obtinguts en aquests pacients (que van actuar com a grup control) amb
els dels altres pacients que seguien amb el TMM.
La QVRS va ser avaluada segons la versi espanyola estandarditzada del
Perfil de Salut de Nottingam (Alonso i coll. 1994). Els resultats obtinguts
mostraren una clara millora de la QVRS en els pacients que romanien en
el TMM, amb una repercussi de lefecte d1,15. A ms, quan al cap de dos
anys es van comparar els resultats, sobserv que els pacients que seguien
en el TMM presentaven una millor QVRS que els que lhavien abandonat
(t = 2,12; p<0,02).
Els beneficis dels tractaments substitutius sobre les diferents variables, ja
comentades, depenen bsicament del manteniment del pacient en el tractament. Precisament, la retenci en el tractament s un dels punts ms importants a lhora davaluar qualsevol tractament en medicina, per en el cas concret de les toxicomanies, aix esdev realment important, ja que un dels principals problemes de molts dels tractaments dissenyats per a aquests pacients
s la seva escassa capacitat de retenci. Aix, una de les principals causes del
fracs de molts dels tractaments amb antagonistes com la naltrexona ha estat
la seva escassa retenci en el tractament.
de manteniment amb metadona sobre el risc de la mort dels dependents dopiacis
Estudi
Grups de
comparaci
Gearing
i coll. 1974
Durant el TMM
Cushman
1977
Durant el TMM
Durada del
seguiment
(anys)
Persona/any
Mort
Taxa
Risc estimat
RR, (95 %IC)
14.474
110
7,6
0,27 (0,18 0,40)
1.170
33
28,2
1.623
25
15,4
291
14
47,1
1.143
16
14
1.406
80
57
Desprs del TMM

0-10
Desprs del TMM

Durant el TMM
Grndbladh
i coll. 1990
Desprs del TMM,

sense tractament,
en llista despera
Poser
i coll. 1995
Durant el TMM
Caplehorn
i coll. 1996a
Durant el TMM
8-21
0,25 (0,14 0,42)
1/2- 5
Sense tractament
Desprs del TMM
0,32 (0,17 0,62)
11-20
149
20
167
14
84
1.792
2.004
33
16,5
0,22 (0,06 0,80)
0,30 (0,15 0,64)
33
manual
9/9/05
15:22
Pgina 34
En la metaanlisi realitzada per Farr i coll. (2002) han estat revisats tots els
assaigs clnics randomitzats, controlats, i doblement cecs en els quals sha
comparat la capacitat de retenci en el TMM respecte a la del placebo
(Newman i coll. 1979; Strain i coll. 1993); en funci de la dosi de metadona
(Ling i coll. 1976; Panell i coll. 1977; Johnson 1992; Strain i coll. 1993; Banys
i coll. 1994; Ling i coll. 1996; Schottenfeld i coll. 1997; Strain i coll. 1999); respecte a la buprenorfina (en diferents dosis) (Johnson i coll. 1992; Kosten i
coll. 1993; Strain i coll. 1994a; b; Ling i coll. 1996; Schottenfeld i coll. 1997);
i respecte al LAAM (Jaffe i coll. 1972; Ling i coll. 1976; Panell i coll. 1977). Les
caracterstiques daquests estudis es descriuen a la taula 1 daquest captol.
Els resultats obtinguts es poden resumir en els punts segents (vegeu la taula 6):
La metadona a dosis 50 mg/dia s gaireb 9 vegades ms efica que el placebo, i 1,3 vegades ms efica que la metadona a dosis < 50 mg/dia a retenir el pacient en el tractament.
La metadona a dosis 50 mg/dia i la buprenorfina a 8 mg/dia presenten
un risc similar de no retenci en el tractament.
La metadona a dosis 50 mg/dia s 2,7 vegades superior a la buprenorfina
a dosis < 8 mg/dia a retenir el pacient en el tractament.
La metadona a dosis 50 mg/dia s gaireb 2 vegades superior al LAAM en
la retenci en el tractament.
Taula 6. Eficcia de la metadona ( 50 mg/d) sobre el fracs en la retenci
en el tractament, comparaci amb metadona (< 50 mg/d), buprenorfina
(< 8 mg/d o 8 mg/d), LAAM i placebo (odds rtio i intervals de confiana)
Condicions farmacolgiques
OR (95 % IC)
Metadona > 50 mg/d vs placebo
8,76 (3,82-20,07)
Metadona > 50 mg/d vs metadona < 50 mg/d
1,25 (0,94-1,67)
Metadona > 50 mg/d vs buprenorfina < 8 mg/d
2,72 (1,12-6,58)
Metadona > 50 mg/d vs buprenorfina > 8 mg/d
1,14 (0,83-1,59)
Metadona > 50 mg/d vs LAAM
1,92 (1,31-2,81)
Aix doncs, i dacord amb els resultats daquesta metaanlisi, el manteniment

amb metadona a dosis 50 mg/dia o amb buprenorfina a dosis 8 mg/dia s
el que ret millor el pacient en el tractament.
34
manual
9/9/05
15:22
Pgina 35
7. Conclusions
A hores dara, es disposa duna clara evidncia cientfica sobre leficcia dels
tractaments substitutius amb agonistes opioides (metadona, buprenorfina i
LAAM) en la disminuci del consum dopioides illegals i en la retenci en el
tractament, encara que amb diferncies segons la dosi i el frmac emprat. A
ms a ms, els tractaments amb metadona, com a frmac substitutiu, han
demostrat lefectivitat en la disminuci de les conductes de risc per al VIH, en
la reducci de la conflictivat legal amb les drogues i en la millora de la QVRS
dels pacients dependents dopioides que segueixen el tractament.
NOTA: La Dra. Marta Torrens i Mlich ha rebut recentment el Premi Nyswander-Dole, 2004 atorgat per lAssociaci Americana per al Tractament de la Dependncia d'Opiacis.
35
manual
9/9/05
15:22
Pgina 36
manual
9/9/05
15:22
Pgina 37
Captol 3
Fisiologia i farmacologia de la metadona
LLUS SAN I MOLINA
La metadona (6-dimetil-4,4-difenil-3-heptanona) s un opioide sinttic, amb
activitat i propietats farmacolgiques qualitativament similars a les de la
morfina. Els efectes de la metadona, com en el cas daltres opioides, es relacionen fonamentalment amb la seva acci sobre el sistema nervis central
(SNC) i el perifric, aix com amb la seva capacitat per induir lalliberaci dhistamina.
Taula 1. Agonistes opiodes
Activitat intrnseca a cada tipus de receptor
Mu ()
Delta ()
Kappa ()
Herona
+++
Metadona
+++
Morfina
+++
Codena
Buprenorfina
++
-?
Entre les seves propietats destaca lefectivitat analgsica, la bona absorci

per via oral, la capacitat per suprimir de forma prolongada la simptomatologia dabstinncia dopiacis i la tendncia a mostrar efectes persistents
amb ladministraci repetida. Els efectes mitics i depressors de la funci
respiratria poden ser detectats durant 24 hores desprs duna dosi nica
i amb ladministraci repetida en alguns pacients sobserva una sedaci
significativa. Els efectes sobre la tos, la motilitat intestinal, el to biliar i la
secreci dhormones pitutries sn qualitativament similars als de la morfina.
La seva activitat analgsica s deguda quasi totalment al seu contingut
denantimer levo o l-metadona (R) que s de 8 vegades a 50 ms potent que
el d-ismer (S). La d-metadona, a ms, est mancada dacci depressora
sobre la funci respiratria o de risc dabs, per t activitat antitussgena. A
tot Europa, excepte Alemanya, aix com als EUA, la metadona est comercialitzada exclusivament en la seva forma racmica d,l metadona (R,S), s a dir,
una barreja 50:50 dels 2 enantimers.
37
manual
9/9/05
15:22
Pgina 38

Taula 2. Dosis equivalents entre els diferents opiacis i la metadona
Dosi
Dosi equivalent
de metadona
Diacetilmorfina
10 mg
10 mg
Morfina
10 mg
10 mg
Petidina
50 mg
5 mg
Buprenorfina
0,2 mg
5 mg
Pentazocina
25 mg
2 mg
Dihidrocodena
30 mg
3 mg
Codena fosfat
15 mg
1 mg
Opiaci
Adaptat de Preston (1996) i Seivewright (2000)
1. Farmacocintica
1.1. Absorci, distribuci i excreci
La metadona sabsorbeix en el tracte gastrointestinal i es detecta en el plasma
als 30 minuts de la ingesti i arriba a les concentracions mximes a les 4
hores. T una biodisponibilitat (capacitat dentrada al sistema sanguini) del
80 % al 95 %, si b aproximadament el 90 % de la metadona es troba unida a
les protenes plasmtiques i, per tant, la part disponible en sang s molt petita.
La metadona s una substncia lipfila (arriba amb ms facilitat al sistema
nervis central (SNC) a travs de la sang) i per tant pot ser absorbida en poc
temps per lSNC, encara que noms penetra la metadona lliure i ho fa lentament, ja que la part lliure del plasma sha de substituir contnuament per la
part de metadona lligada a les protenes. Les concentracions mximes al cervell sobserven 1 hora o 2 hores desprs de ladministraci subcutnia o intramuscular, fet que es relaciona amb la intensitat i la duraci de lanalgsia.
Desprs de ladministraci oral roman a lestmac durant aproximadament
una mitja hora, s per aix que si es vomita durant aquesta primera mitja hora
poden existir dubtes sobre labsorci. A ms, el pas a lintest es pot retardar
ja que els moviments peristltics sinhibeixen a causa de lefecte opioide i amb
freqncia salenteix labsorci del frmac. s per aix que de vegades lefecte mxim produt per la metadona es pot retardar fins a 3 hores.
s metabolitzada a nivell microsomial heptic per isoenzims del citocrom
P450, principalment pel CYP2D6, CYP1A2 i CYP3A4. Segueix un procs de Ndesmetilaci i posteriorment una ciclaci que dna lloc als metablits EDDP (2etil-1,5 dimetil 3-3- difenilpirrolidina) i EMDP (2-etil-5-metil-3-3-difenilpirrolina). Els metablits principals resultants de la metabolitzaci sn excretats per
lorina i la bilis juntament amb petites quantitats del compost no alterat. La
quantitat de metadona excretada per lorina augmenta quan aquesta sacidifica.
38
manual
9/9/05
15:22
Pgina 39
La velocitat del metabolisme de la metadona est mediatitzada per lenzim

CYP 3A4, lloc primari de desmetilaci. Lactivitat daquest enzim est influda
per factors gentics i ambientals i per alguns frmacs, fins i tot, sha descrit la
possibilitat dinhibici daquest subsistema per la mateixa metadona.
La capacitat de la metadona per inhibir el citocrom P450 2D6 pot afectar el
metabolisme daltres frmacs, com el propranolol, alguns opiacis (codena,
dextrometorfan), certs antipsictics i alguns antidepressius, que utilitzen
aquest sistema de biotransformaci. A ms, indueix el seu propi metabolisme
per activaci de lenzim CYP 1A2.
Arriba a un estat dequilibri, estat de concentraci caracteritzat per un nivell
pla i constant amb mnimes fluctuacions, steady state, desprs dalguns dies
de tractament amb una administraci diria. Les fluctuacions de la concentraci a la sang sn mnimes al llarg del dia i sovint se situen per sota del 50 %
de la concentraci total.
La metadona suneix a les protenes en diferents teixits, incloent-hi el cervell.
Amb ladministraci repetida es produeix una acumulaci gradual a nivell tissular. Quan sinterromp ladministraci, es mantenen concentracions baixes al
plasma, degudes a la lenta alliberaci en indrets duni extravasculars; aquest
procs probablement s el responsable de la sndrome dabstinncia lleu per
prolongada.
La semivida plasmtica s de 24-36 hores encara que hi ha importants diferncies segons ledat.
2. Interaccions farmacolgiques en pacients en tractament

Els subjectes inclosos en programes de manteniment sn una poblaci despecial inters en lestudi de les interaccions medicamentoses, ja que les seves
conseqncies poden ser fonamentals per a ladherncia al programa i, fins
i tot, per a la salut del pacient. A ms, en aquest grup la possibilitat dinteraccions s alta a causa de la concurrncia duna srie de factors:
La ingesti de medicaments no prescrits.
La presa daltres substncies que modifiquen lefecte dels frmacs (cas de
lalcohol).
El tractament concomitant de patologies associades, entre les quals destaquen per la seva alta incidncia, les dorigen infeccis, particularment la
infecci del VIH i infeccions associades, atesa la freqent histria de conductes de risc.
La possibilitat, no desestimable, de la coexistncia de lesions dels rgans
implicats en leliminaci dels frmacs de lorganisme, sobretot del fetge,
com a conseqncia de la seva histria toxicolgica (efectes hepatotxics
de substncies dabs i adulterants) o patolgica (hepatopaties crniques
per infecci vrica, cirrosi, etc.).
39
manual
9/9/05
15:22
Pgina 40
Tot aix justifica la necessitat duna especial atenci a les interaccions, aix
com a laparici defectes indesitjables en aquests subjectes. Es recomana per
tant que davant de laparici defectes inesperats en el tractament amb metadona, sempre sinvestigui apropiadament lexistncia duna possible interacci farmacolgica.
Les interaccions ms comunes observades a la prctica sn farmacodinmiques, degudes principalment als efectes addictius de diferents frmacs sobre
lSNC, encara que tamb pot presentar interaccions farmacocintiques importants.
2.1. Interaccions farmacodinmiques de la metadona

2.1.1. Benzodiazepines (BZD)
Les BZD no semblen alterar el metabolisme de la metadona encara que provoquen una sedaci pronunciada quan sadministren conjuntament. Aquest
efecte no s sorprenent si tenim en compte que, tant la metadona com les
BZD sn depressors de lSNC, i es poden sumar els efectes sedants (Drummer
i coll. 1992).
Encara que no existeixen estudis especfics sobre les interaccions entre metadona i les BZD, les interaccions entre opiacis i les BZD no es limiten a una
suma dels efectes sedants. Hi ha altres tipus dinteracci, aix la inducci a la
inconscincia per BZD pot ser inhibida per dosis baixes de naloxona, antagonista opiaci, i potenciada per dosis baixes de alfentanil, agonista opiaci.
Recolzant lexistncia duna interrelaci entre aquests frmacs, sha demostrat experimentalment que els agonistes benzodiazepnics sn capaos datenuar alguns smptomes de la sndrome dabstinncia a opiacis, i que en
aquesta acci pot haver-hi una participaci daltres sistemes (Valverde i coll.
1995).
2.1.2. Antipsictics
Les possibles interaccions en el tractament simultani amb antipsictics i metadona sn relativament nombroses. Aix la inhibici de la motilitat gastrointestinal pels antipsictics amb activitat anticolinrgica (fonamentalment els neurolptics clssics, en especial les fenotiazines) pot originar modificacions en
labsorci, i per tant, en les concentracions plasmtiques daltres substncies
dadministraci oral com la metadona. Igualment, els antipsictics, pel seu
carcter depressor de lSNC, poden augmentar la capacitat daltres substncies depressores de lSNC, entre les quals, els opiacis.
Per altra banda, determinats antipsictics que sn metabolitzats a travs de
lisoenzim P450 2D6, com haloperidol, perfenazina, risperidona i tioridazina,
poden veure inhibit el seu metabolisme per la metadona, amb un possible
augment dels seus efectes indesitjables com a conseqncia de lincrement
de les concentracions plasmtiques.
Malgrat aix, les dades clniques disponibles sn escasses.
40
manual
9/9/05
15:22
Pgina 41
2.2. Interaccions farmacocintiques de la metadona

2.2.1. Antidepressius
Si considerem, en primer lloc, els antidepressius tricclics clssics, sha pogut
constatar que la metadona pot augmentar les concentracions plasmtiques de
la desipramina, i fins i tot, duplicar-les (Maany i coll. 1989).
Dentre els diferents ISRS, sn la fluvoxamina i la fluoxetina de les quals tenim
ms informaci sobre la seva associaci amb la metadona, possiblement pel
seu ampli s. La fluvoxamina incrementa duna manera marcada les concentracions de metadona, i pot arribar-se al punt que en suprimir bruscament
lantidepressiu, es declari una sndrome dabstinncia a opiacis.
Lassociaci amb fluoxetina ocasiona un cert increment en les concentracions
plasmtiques de metadona que, tot i aix, sn de menor magnitud que en el
cas de la fluvoxamina, i per tant, s improbable que tingui una repercussi clnica important.
Tamb s possible la relaci inversa, ja que la metadona pot inhibir el citocrom P450 2D6, duna forma ms marcada, en els usuaris de metadona que
en la resta de la poblaci. Per tant, pot alterar el metabolisme dels antidepressius que fan servir aquest sistema com lamitriptilina, la clorimipramina,
la imipramina, la maprotilina, la fluoxetina, la paroxetina, la mianserina, la trazodona i la venlafaxina i collaborar a una resposta exagerada o toxicitat inesperada a aquests frmacs.
Taula 3. Interaccions entre frmacs antidepressius i metadona
Frmac
Mecanisme dacci
Efecte
Recomanaci
Fluoxetina
Inhibici enzimtica
Lleuger augment MTD
Sense rellevncia clnica
Fluvoxamina
Inhibici enzimtica
Augment MTD i SAO
Disminuir dosis MTD
Desipramina
Inhibici enzimtica
Augment desipramina
Disminuir dosis desipramina
Imipramina
Inhibici enzimtica
Augment MTD
Disminuir dosis MTD
Nortriptilina
Inhibici enzimtica
Augment MTD
Disminuir dosis MTD
Maprotilina
Inhibici enzimtica
Augment MTD
Disminuir dosis MTD
Clomipramina
Inhibici enzimtica
Augment MTD
Disminuir dosis MTD
Sertralina
Inhibici enzimtica
Lleuger augment MTD
Paroxetina
Inhibici enzimtica
Lleuger augment MTD
Citalopram
Inhibici enzimtica
Lleuger augment MTD
Abreviatures: (MTD) metadona, (SAO) sndrome dabstinncia a opiacis.
41
manual
9/9/05
15:22
Pgina 42
2.2.2. Liti
Ats el conegut estret marge teraputic del liti, qualsevol interacci farmacocintica en la qual es pogus veure implicat s despecial importncia. Hi ha,
per, poques dades clniques que ens permetin preveure els efectes del tractament amb sals de liti sobre el tractament amb metadona o viceversa.
2.2.3. Antiepilptics
Alguns frmacs antiepilptics com els barbitrics (fenobarbital, metilfenobarbital i primidona), la carbamazepina i la fenitona sn inductors del citocrom
P450. Com a conseqncia, les concentracions de metadona poden veures
redudes en el cas ds simultani, fet que es tradueix en una disminuci del
seu efecte, que de vegades arriba a tenir rellevncia clnica, ja que apareixen
smptomes dabstinncia i es requereix un augment de la dosi de lopiaci
(Tong i coll. 1981; Liu i coll. 1984; i Saxon 1989).
Dentre els frmacs citats destaca la fenitona, que amb el seu s durant el
TMM pot desencadenar smptomes dabstinncia duna intensitat tan gran
que en resulta impossible el control, tot i augmentar substancialment la dosi
de metadona. Entre els mecanismes amb transcendncia clnica implicats en
laugment deliminaci de metadona per fenitona no noms hi participa lacceleraci del metabolisme de lopiaci per inducci enzimtica, sin tamb
laugment de lexcreci urinria del metablit principal de la metadona per
aquest frmac. Aix, per evitar laparici de SAO al final del dia en subjectes
que prenen simultniament fenitona, pot ser necessria ladministraci de
metadona dos cops al dia. Una altra opci s canviar lestratgia teraputica
antiepilptica.
Entre els antiepilptics clssics, lcid valproic no t efecte inductor enzimtic. Contrriament, presenta, fins i tot, un efecte inhibidor enzimtic que
tendeix a augmentar la fracci lliure i els efectes daltres frmacs, per
que no sembla afectar els agonistes o antagonistes opiacis. Per aix, en cas
de necessitar-se un tractament antiepilptic en una persona en TMM, lcid
valproic podria ser una alternativa i de fet una elecci. Sha demostrat que
la substituci de fenitona per valproic permet una reducci rpida i important de la dosi de metadona. Malgrat tot, cal recordar la possibilitat que es
produeixin efectes secundaris heptics greus i importants deguts a aquest
compost, que poden sumar-se a una afectaci heptica prvia dorigen diferent.
Una altra possibilitat teraputica s la utilitzaci dalgun dels nous antiepilptics, en especial la vigabatrina, lamotrigina o gabapentina, els quals tenen un
perfil farmacocintic totalment diferent, i en qu no shan descrit efectes sobre
el metabolisme heptic, al qual estan sotmesos escassament. Per aix serien,
en principi, ms segurs des del punt de vista farmacocintic. La recent introducci daquests frmacs al mercat farmacutic justifica parcialment la inexistncia de descripcions clniques de reaccions amb opiacis.
42
manual
9/9/05
15:22
Pgina 43

Taula 4. Interaccions entre frmacs anticonvulsivants i metadona
Frmac
Mecanisme dacci
Efecte
Recomanaci
Fenitona
Inducci enzimtica
Disminueix MTD
Augmentar dosis MTD
Fenobarbital
Inducci enzimtica
Disminueix MTD
Augmentar dosis MTD
Carbamazepina
Inducci enzimtica
Disminueix MTD
Augmentar dosis MTD
Valproic sdic
No
Lamotrigina
No
Vigabatrina
No
Gabapentina
No
2.2.4. Antituberculosos
La rifampicina produeix una rpida inducci del citocrom P450 i disminueix
les concentracions plasmtiques de metadona un 70 %. La semivida plasmtica de la metadona no es modifica, per disminueixen les concentracions
plasmtiques i lrea sota la corba (AUC) de la metadona. En conseqncia,
pot presentar-se una sndrome dabstinncia, els primers smptomes de la
qual es detecten a partir de la primera setmana de tractament concomitant
(Borg i coll. 1995).
La rifampicina no altera la cintica de la metadona (Brown i coll.1996).
2.2.5. Frmacs antiVIH
La terpia antiVIH es basa en ladministraci dinhibidors de la transcriptasa
inversa i dinhibidors de la proteasa (IP). En la taula 5 es detallen els frmacs
antiVIH comercialitzats a Espanya pel seu mecanisme dacci.
2.2.5.1. Inhibidors de la transcriptasa inversa, anlegs dels nuclesids (INTI)
Els anlegs a la transcriptasa inversa no es metabolitzen pel sistema enzimtic P-450. La zidovudina i labacavir sn glucoronitzats i la didanosina, lestavudina, la zalcitabina i la lamivudina seliminen per excreci renal.
La zidovudina no afecta el metabolisme de la metadona, per s a la inversa. Aix la metadona, per la seva capacitat inhibitria de la glucoronoconjugaci, incrementa lAUC de la zidovudina un 43 % (Schwartz i coll. 1992). A
ms, en un altre estudi es va constatar que laclariment renal de la zidovudina disminua un 45 % en presncia de metadona (McCance-Katz i coll.
1998).
Recentment sha comprovat que lAUC de didanosina disminueix un 41 % i en
el cas de lestavudina un 27 % en presncia de la metadona, possiblement per
un alentiment de labsorci i un augment durant el primer pas (Rainey i coll.
1999).
43
manual
9/9/05
15:22
Pgina 44

Taula 5. Classificaci dels frmacs antiretrovirals
Mecanisme dacci
Inhibidors nuclesids de la transcriptasa inversa (INTI)
Principi actiu
Zidovudina (AZT)
Estavudina (d4T)
Didanosina (ddl)
Zalcitabina (ddC)
Lamivudina (3TC)
Inhibidors no nuclesids de la transcriptasa inversa (INNTI)
Nevirapina (NVP)
Delavirdina (DLV)
Efavirenz (EFV)
Inhibidors de proteasa (IP)
Abacavir (ABV)
Indinavir (IDV)
Ritonavir (RTV)
Saquinavir (SQV)
Nelfinavir (NFV)
2.2.5.2. Inhibidors de la transcriptasa inversa no anlegs als nuclesids (INNTI)

Els inhibidors no nuclesids de la transcriptasa inversa es metabolitzen al
CYP3A4 i, per tant, existeix un risc potencial dinteraccions amb la metadona.
La nevirapina s inductora daquest isoenzim i desencadena sndrome dabstinncia amb opiacis (SAO) en pacients amb el VIH en tractament crnic amb
metadona. Els primers smptomes dabstinncia es manifesten ja des de la
primera setmana diniciar la terpia amb nevirapina i disminueixen en incrementar la dosi diria de metadona. Quan sinterromp la terpia amb nevirapina, lactivitat de lisoenzim CYP 3A4 es recupera al nivell de preinducci en 14
dies, i per aix s convenient monitorar els nivells de metadona per preveure
una sobredosificaci (Altice i coll. 1999). La delavirdina s inhibidora i lefivarenz s inductor/inhibidor daquest citocrom. Tamb shan comunicat casos
de privaci opicia amb efivarenz (Pulido i coll. 1999).
2.2.5.3. Inhibidors de la proteasa (IP)
Els inhibidors de la proteasa tamb sn metabolitzats primriament, igual que
la metadona, a lisoenzim CYP 3A4 (Woody i coll. 1997).
El ritonavir va ser un dels primers a estudiar-se. Els primers estudis in vitro
van evidenciar una inhibici de la N-demetilaci de la metadona, i per aix
existiria un risc potencial que es produssin interaccions clnicament rellevants derivades dun increment de les seves concentracions plasmtiques
(Iribarne i coll. 1998). Per altra banda, quan sadministr ritonavir a voluntaris sans, aix va provocar una disminuci de lAUC i del mxim de concentracions plasmtiques de metadona del 36 % i 38 % respectivament, sense modificar-ne la semivida plasmtica (Hsu i coll. 1998). Aquesta discrepncia entre
44
manual
9/9/05
15:22
Pgina 45
els estudis in vitro i in vivo sembla indicar que el ritonavir t propietats inductores enzimtiques, a ms a ms del seu carcter inhibidor del metabolisme.
A hores dara, es creu que els efectes del ritonavir estan condicionats pel CYP
3A4 que s un inductor/inhibidor del CYP 3A4.
En un estudi realitzat en pacients amb VIH en TMM (Beauverie i coll. 1998),
les concentracions de metadona en estat estacionari no es van modificar desprs daddicionar a la terpia indinavir i saquinavir; sin que, desprs de laddici de ritonavir i nelfinavir, les concentracions de metadona van disminuir
entre un 40 % i un 50 %.
Taula 6. Interaccions entre frmacs antiVIH i metadona
Frmac
Mecanisme dacci
Efecte
Recomanaci
Zidovudina (AZT)
Inhibici glucoronidaci
AZT
Monitorar toxicitat
hematolgica
Didanosina (ddI)
absorci i efecte primer pas
ddI
dosi ddI
Estavudina (d4T)
absorci i efecte primer pas
d4T
Ritonavir (RTV)
Inducci/inhibici enzimtica
Possible MTD o SAO
Monitorar eficcia/toxicitat
MTD
Abacavir (ABV)
Inducci enzimtica
MTD o possible SAO
Monitorar eficcia MTD
Indinavir (IDV)
No
MTD
dosi MTD
Nelfinavir (NFV)
Inducci enzimtica
Saquinavir (SQV)
No
Nevirapina (NVP)
Inducci enzimtica
MTD o SAO
dosi MTD
Delavirdina (DLV)
Inhibici enzimtica
MTD
Monitorar toxicitat MTD

dosi MTD
Efavirenz (EFV)
Inducci/inhibici enzimtica
Possible o MTD
Monitorar eficcia/toxicitat
MTD
Abreviatures: (MTD) metadona; (SAO) sndrome dabstinncia a opiacis.
Daltra banda, cal considerar que quan un pacient en manteniment amb metadona inicia un tractament amb frmacs antiVIH, una srie defectes secundaris daquests frmacs poden induir errniament a creure que el pacient presenta smptomes dabstinncia. En general, pot aparixer simptomatologia
gastrointestinal molt inespecfica com nusees, vmits, diarrea i dolors abdominals amb tots els IP i els inhibidors no nuclesids de la transcriptasa inversa. A ms, amb aquest ltim grup es pot presentar insomni que el pacient
interpreta com una infradosificaci de metadona.
De les reaccions adverses en els inhibidors no nuclesids de la transcriptasa inversa s comuna el rash cutani, que sol aparixer durant les 3-6 primeres setmanes de tractament, i, a ms, lefivarenz pot desencadenar alteracions a nivell de lSNC com ansietat, trastorns del son, irritabilitat i dficit
datenci.
45
manual
9/9/05
15:22
Pgina 46
2.2.6. Alcohol
Estudis experimentals demostren que el consum crnic dalcohol redueix tant
lAUC com la semivida plasmtica de la metadona, i per tant, els seus efectes
farmacolgics. Contrriament, la intoxicaci aguda per alcohol provoca una
inhibici dels enzims microsomals heptics que potencia els efectes de la
metadona.
2.2.7. Frmacs interdictors de lalcohol. Disulfiram
Ls del disulfiram per al tractament de lalcoholisme associat al tractament
substitutiu amb metadona pot suposar laparici dalguna simptomatologia
dabstinncia, ja que augmenta lleugerament lexcreci urinria del metablit
actiu de la metadona. Una estreta vigilncia clnica sembla suficient sense que
calgui ajustar-ne la dosi (Schlatter i coll. 1999).
Taula 7. Frmacs contraindicats en tractaments de manteniment amb metadona
per precipitar labstinncia
Frmac
Acci farmacolgica i s
Naltrexona
Bloqueig dels efectes opiodes / Antagonista opioide utilitzat en el tractament

de lalcoholisme i la dependencia dopiacis
Buprenorfina
Agonista parcial
Butorfanol
Medicament analgsics amb activitat antagonista opioide
Pentazocina
Agonista parcial
Tramadol
Analgsic sinttic (no es considera un antagonista opioide, per disminueix

les concentracions dopiacis.)
Naloxona
Antagonista opioide. Reverteix els efectes opiacis /tractament de la intoxicaci aguda per opiacis
Taula 8. Frmacs que poden disminuir les concentracions plasmtiques

de la metadona o els seus efectes
46
Frmac
Barbitrics
Hipnosedants/anticomicials
Carbamazepina
Anticomicial, eutimizant i neurlgia del trigemin
Alcohol
Depressor de lSNC
Fenitona
Anticomicial
Rifampicina
Tuberculosi
Acidificadors urinaris
Mantenen el calci soluble, vitamina C
manual
9/9/05
15:22
Pgina 47

Taula 9. Frmacs que poden augmentar les concentracions plasmtiques de la metadona
o els seus efectes
Frmac
Amitriptilina
Tractament de la depressi i de lansietat
Cimetidina
Antagonista H2 per al tractament de lulcus gstric o duodenal

i del reflux gastroesofgic
Diazepam
Tractament de lansietat i com a miorelaxant
Etanol
Consum agut
Fluvoxamina
ISRS/tractament de la depressi i trastorn obsessiu
Ketoconazole
Antifngic
Alcalinitzadors urinaris
Tractament de la litiasi renal
3. Efectes indesitjatbles de la metadona

Els efectes indesitjables sn similars als de la morfina. En general sn
mnims i relativament tolerables, destaquen la constipaci (en el 20 % dels
pacients fins i tot persisteix desprs de 3 anys dhaver iniciat el tractament)
i laugment de la sudoraci (50 % dels pacients). Tamb pot produir limfocitosi i augment de les concentracions plasmtiques de prolactina, albmina
i globulines.
Els pacients inclosos en un TMM desenvolupen una tolerncia parcial als efectes de nusees, anorctics, mitics, sedants, depressors respiratoris i cardiovasculars de la metadona. En alguns pacients, la tolerncia a la metadona es
desenvolupa ms lentament que a la de la morfina, especialment respecte als
efectes depressors. Malgrat tot, aix pot estar relacionat en part amb els efectes acumulatius del compost o dels seus metablits.
4. Conclusions
Segons la literatura cientfica, el perfil farmacolgic de la metadona caracteritzat per la bona absorci per via oral i lestabilitat de les concentracions plasmtiques, desprs de repetir ladministraci sense tenir smptomes dabstinncia durant un interval dun dia entre les dosis, determina que sempri
extensament com a tractament substitutiu de manteniment en la dependncia
dopiacis.
47
manual
9/9/05
15:22
Pgina 48
manual
9/9/05
15:22
Pgina 49
Captol 4
Elaboraci i presentacions
JOS A.
DEL
VILLAR RUIZ
DE LA
TORRE
El clorhidrat de metadona, (6-dimetil-4, 4-difenil-3-heptanona) va ser sintetitzat per primera vegada lany 1938 a Alemanya, a lI.G. Farbenindustrie
(Hoechst-am-Main), per Max Eisleb i Gustav Schaumann. Reb el nmero inicial Hoechst 10.820 i el nom de Polamid. Aquest fou un dels resultats que van
tenir els esforos per aconseguir analgsics potents de forma sinttica, sense
dependre de lextracci de morfina de la seva font natural, la planta adormidora (Papaver somniferum), cultivada i convertida en opi a zones de problemtic accs per a lAlemanya de la II Guerra Mundial, a causa del tall de les
vies de subministrament per part dels aliats.
El clorhidrat de metadona s un compost racmic. A Alemanya sutilitza la
forma I, que resulta 8-50 vegades ms activa que la d. A daltres pasos,
entre els quals els EUA i Espanya, sutilitza la forma racmica (d, I) fet pel qual,
en igualtat de pes, aquesta darrera s molt menys activa. Una situaci que cal
tenir en compte sn els casos de pacients que hagin de realitzar desplaaments entre pasos que emprin diferents enantimers i per tant, diferents
potncies dacci per a un mateix pes de producte.
La forma d-metadona conserva lacci depressora respiratria significativa i la capacitat additiva, per no posseeix lactivitat antitussgena. La
forma racmica s una pols blanca, amb un gust molt amarg, soluble a laigua (12 g/100 ml), excepte en lalcohol, i prcticament insoluble en ter o
glicerol.
Per a la terpia de manteniment, les preparacions farmacutiques es presenten en forma preferentment lquida (soluci i xarop) o b slida (comprimits
i cpsules). En la literatura internacional, en general, es fa referncia a la preparaci oral lquida amb ms freqncia que a la slida. Aix es deu probablement al fet que, en primer lloc, amb la forma lquida resulta fora ms fcil
administrar una mplia gamma de dosificacions i, en segon lloc, s menys
susceptible del trfic illegal.
Per una banda, ladministraci de metadona per via oral en forma slida
(comprimits) s una alternativa que pot ser til per a determinats pacients
(vegeu les especificacions a lannex 1: Recomanacions per a l'administraci
i el control de Metasedin comprimits per a tractaments de manteniment
amb metadona). Daltra banda, la preparaci lquida de metadona clorhidrat
per a ladministraci oral t diferents versions que van des de la simple dissoluci del principi actiu en aigua, fins a les ms sofisticades amb edulcorants, saboritzants, conservants, estabilitzadors de pH, etc.
En aquest sentit, la farmacopea americana (USP 23) admet dues formes de
soluci de metadona oral: una amb 10 mg/ml (1 %), i laltra amb 1 mg/ml
(0,1 %). Aix mateix, hi ha altres formulacions que poden trobar-se a la
British Pharmacopoeia (BP), Extra Pharmacopea Martindale, British
49
manual
9/9/05
15:22
Pgina 50
Formulary, etc. Lelecci duna formulaci o duna altra dependr de: 1) les
circumstncies en les quals es pretn administrar, 2) les possibilitats reals
delaboraci ja que, per exemple, si per les caracterstiques de fabricaci
i de distribuci es preveu que passaran ms de 4 setmanes des de lelaboraci de la soluci fins al seu consum per part del pacient, caldr afegir-hi
conservants. Aix comporta estabilitzar el pH per evitar lalcalinitzaci que
produeixen els conservants ms habituals, com ara els de tipus parabens
(parahidroxibenzoats de metil -etil -propil) ja que el clorhidrat de metadona no s estable per damunt de PH 6). Per tant, en aquest cas la formulaci ser ms complexa.
Per altra banda, la concentraci de la soluci estar en relaci amb el tipus
de pacient (en manteniment estable, en lenta disminuci, en rgim de dosi
baixa, etc.) i amb les caracterstiques de la prescripci, dosificaci/dispensaci, i nombre de pacients inclosos en el programa. Aix, per exemple, per a
un grup nombrs de pacients amb dosis estables, properes a la mitjana de
70-80 mg/dia (o superiors), poden emprar-se concentracions dintermdies a
altes (5 mg/ml i 10 mg/ml). Daquesta manera cal menys volum total de soluci que sha elaborar i lerror que es pugui cometre amb els mitjans manuals
o automatitzats de dosificaci s menys apreciable. Aquest seria el cas de
programes extensos (ms de 50 pacients per dia en el mateix punt de dispensaci).
En laltre extrem, grups reduts de pacients, amb dosis en progressiva disminuci o estables baixes (menys de 20 mg/dia), poden beneficiar-se de solucions de concentraci baixa (1 mg/ml i 2 mg/ml). Daquesta manera, cal un
major volum de soluci total, per aix queda compensat per un nombre de
pacients redut i per la major exactitud en la dosificaci requerida per les dosis
baixes. Aquest seria el cas de programes a centres petits, oficines de farmcia i subgrups de pacients en dosis decreixents dins de programes ms
amplis.
1. Frmules per a lelaboraci de la soluci de metadona

A mode orientatiu, es proposen dues frmules per a lelaboraci de la soluci
oral de metadona clorhidrat: 1) lelaboraci sense conservants i 2) lelaboraci
amb conservants.
La soluci oral de metadona clorhidrat sense conservants (vegeu la taula 1) s
la ms senzilla i, de fet, s ladoptada pel Pla municipal de manteniment amb
metadona de Barcelona des de lany 1991.
Laddici de lleixiu en la proporci indicada no modifica el pH de forma apreciable. En canvi, el clor lliure residual s un medi addicional de protegir la
soluci durant la preparaci i envs per al seu transport.
50
manual
9/9/05
15:22
Pgina 51

Taula 1. Soluci oral de metadona clorhidrat (elaboraci sense conservants)
Composici per a 1 ml
Metadona clorhidrat
5 mg*
al 0,5 %
Aspart
2,5 mg
al 0,25 %
Aigua destillada / desmineralitzada
fins a 1 ml
Cal afegir a laigua 2 gotes de lleixiu comercial** per litre abans de dissoldre la metadona.
Nota: A temperatura ambient la dissoluci es realitza millor amb una agitaci contnua
duns 10-15 minuts.
** Concentraci utilitzada pel TMM de Barcelona.
** Lleixiu qualificat com a "apte per a la desinfecci de laigua".
Laspart s un edulcorant sinttic, ls del qual ha estat aprovat en alimentaci per diferents organismes internacionals com la Food and Drug
Administration, lOrganitzaci Mundial de la Salut, etc. La proporci que apareix a la frmula s ladequada per simular el gust del xarop simple. No aporta calories a la soluci. Tot i aix, per la seva composici (un pptid format per
una molcula dcid asprtic i una altra de fenil-alanina) est contraindicat en
pacients amb fenilcetonria.
Comercialment, laspart es presenta en dues versions: en pols i en forma de
granulat. Tot i que aquest ltim triga una mica ms a dissoldres, resulta ms
cmode durant la seva manipulaci, ja que presenta una menor tendncia a
produir aerosols que la presentaci en pols. Tot i aix, es recomana pesar
i manipular les substncies amb protecci de mascareta i guants. Aquesta frmula t una estabilitat qumica duns mesos, per com que no inclou conservants saconsella no utilitzar-la ms enll de 3 setmanes des de la seva preparaci, ja que podria produir-se un desenvolupament microbiolgic. De tota
manera, en condicions de manipulaci higinica, noms es pot esperar la contaminaci per fongs i mesfils. Per altra banda, laddici de sucs de fruita
redueix lestabilitat a una setmana.
El Pla municipal de manteniment amb metadona de Barcelona t protocollitzat que cada lot de soluci de metadona passa un control de qualitat de producte acabat, amb analtica quantitativa i control microbiolgic, segons les
normes United States Pharmacopea (USP). Els controls es porten a terme en
el Laboratori Municipal de Barcelona1.
Es recomana guardar la soluci en flascons de color topazi, en un lloc fresc i fosc.
Noms es considera necessari guardar-la a la nevera en zones o poques de temperatura superior als 25C o 30C, tant per afavorir la conservaci com per evitar
evaporacions que implicarien un augment de concentraci del preparat2.
Certificat dacreditaci nm.227/LE459. Anlisis qumiques i microbiolgiques en productes
agroalimentaris i aiges, atorgat per la Entidad Nacional de Acreditacin (ENAC), dacord amb els
criteris de la norma UNE-En ISO/IEC 17025:2000.
2
La publicaci de la primera edici del Formulario Nacional, quan ja estava redactat aquest document, ens porta a aclarir que la frmula de soluci de metadona que aqu es descriu reflecteix
lexperincia prvia, de ms de 10 anys, en el Pla municipal de manteniment amb metadona de
Barcelona. El Formulario Nacional descriu la Solucin al 1 % de hidrocloruro de Metadona.
1
51
manual
9/9/05
15:22
Pgina 52
La segona soluci s un altre dels exemples a la literatura internacional duna

adaptaci de la frmula que inclou conservants, estabilitzadors del pH, saboritzants i colorants (vegeu la taula 2). En aquestes condicions la caducitat es
prolonga fins a 4 mesos.
Taula 2. Soluci oral de metadona clorhidrat amb conservants
(elaboraci amb conservants) (Ching, 1989)
Composici per a 100 ml
Metadona clorhidrat
o b, altres alternatives
500 mg
100 mg
(al 0,5 %)
(al 0,1 %)
200 mg
1000 mg
(al 0,2 %)
(a l1,0 %)
Essncia de llimona
0,2 ml
Xarop simple
0,3 ml
Glicerina
10 ml
Parabens (metil + propil paraben)
0,1 %
cid ctric
Aigua destillada/desmineralitzada
1g
fins a 100 ml
Laddici de lcid ctric proveeix el pH necessari per a lestabilitat de la

metadona, ja que en cas de no fer-se aix, aquesta podria precipitar-se per
lefecte de lelevaci de pH que provoquen els conservants (els parabens ja
anomenats).
2. Normes per a lelaboraci de la soluci de metadona

2.1. Higiene i seguretat
Com en tota preparaci galnica dadministraci oral, durant lelaboraci cal
prendre les precaucions adequades per tal devitar la contaminaci amb grmens patgens.
El local destinat a la seva fabricaci (i a la daltres formes galniques) ha destar convenientment diferenciat de les altres activitats del servei de farmcia o
oficina de farmcia que lelaboren. No s perms fumar o menjar en aquest
local.
Cal tenir cura de la neteja del terra, lleixes i parets enrajolades mitjanant ls
daigua amb lleixiu comercial afegit (100 ml de lleixiu comercial amb/sense
detergent- 80g de Cl lliure/litre- per a un cubell daigua de 8l). Freqncia: terra
i lleixes, abans i desprs de cada fabricaci i un cop a la setmana sempre;
parets enrajolades, cada 15 dies.
El material de preparaci (matrassos, varilles, agitadors, embuts, etc.) cal que
es netegi amb atenci, i just abans de fer-lo servir, cal esbandir-lo amb soluci
52
manual
9/9/05
15:22
Pgina 53
de lleixiu amb aigua, i deixar-lo uns minuts per tal que sescorri, sense assecar-lo. Un cop acabada lelaboraci cal procedir de manera idntica i guardar
el material en un indret preservat de la pols.
Cal tractar de la mateixa manera els envasos demmagatzemament i/o transport del preparat, aix com les parts dels dosificadors/dispensadors (manuals
o automtics) que estiguin en contacte directe amb la soluci de metadona.
El personal encarregat de lelaboraci del preparat sha de rentar les mans
abans del procs i ha de portar una bata reservada per a aquesta activitat.
s recomanable pesar les substncies i manipular-les durant la preparaci
amb guants i mascareta.
La porta, les finestres i laire condicionat del local delaboraci cal que estiguin
tancats durant el procs. Cal evitar moviments dentrada i sortida de persones
durant el procs i que sestigui en el local amb la roba del carrer.
2.2. Envasat
Shan dutilitzar flascons o contenidors de color topazi o opacs, prviament
desinfectats amb la soluci de lleixiu ja esmentada. Cal etiquetar-los convenientment per a la correcta identificaci.
2.3. Transport
En els casos en els quals el local destinat a la dispensaci estigui allunyat del
centre de preparaci, es posar especial esment a embalar els envasos o
collocar-los de manera que no es trenquin i no hi hagi fuites de lquid. s convenient el segellat dels envasos de manera que sen pugui demostrar la integritat en finalitzar el transport.
Cal evitar que durant el procs de transport, el preparat sexposi a temperatures altes.
2.4. Conservaci
La conservaci de cada soluci dependr de la frmula (vegeu linici del captol).
2.5. Control de qualitat del producte acabat

Segons la USP, sadmet una variaci en la concentraci final de la soluci de
metadona del 10 %. Tot i aix, una elaboraci feta amb cura, comptant amb
els elements de control de pes i volum adequats, dna concentracions finals
amb variacions de menor rang que el 5 %. Per altra banda, cal procurar una
variaci ms reduda per tal devitar problemes de dosificaci que puguin ser
copsats pel pacient (en especial per dosi insuficient). Aix, cal que la concentraci final sestableixi entre 4,75 mg i 5,25 mg/ml. Analticament es determinar la concentraci final mitjanant una espectrofotometria ultraviolada
(292nm) davant un patr de metadona.
53
manual
9/9/05
15:22
Pgina 54
2.6. Control legal

Com qualsevol altra preparaci de medicaments elaborada com a frmula
magistral, la soluci oral de metadona requereix ser preparada per un farmacutic o amb el seu control directe, el qual actuar com a garant de la frmula. Aix mateix, i com que la metadona est inclosa en la llista destupefaents,
nha de ser el responsable de ladquisici, emmagatzemament, elaboraci
i dispensaci de la soluci. Per aix, caldr portar a terme un sistema de
suport documental de tots els moviments que experimenta aquesta substncia mentre estigui sota la seva responsabilitat.
3. Conclusions
Lelaboraci duna soluci de metadona sha de dur a terme tenint en compte
les normes dhigiene i seguretat delaboraci de tota preparaci galnica dadministraci oral.
s aconsellable un grau de consens dels criteris en aquest terreny, ja que si,
per diferents motius, el pacient ha de deixar el seu centre de dispensaci per
un altre, on empren una altra frmula de la soluci, sol manifestar disgust i,
sobretot, inseguretat en el tractament a causa del canvi de gust, aspecte, etc.
de la preparaci. Precisament per les caracterstiques daquests pacients, val
la pena disminuir els factors que puguin constituir motiu de rebuig del tractament, o causa de discussi amb el metge prescriptor o el personal de dispensaci.
Resulta ms prctic utilitzar una nica concentraci, ja que aix facilita el
correcte seguiment i control i, daquesta manera, seviten confusions. Per les
raons ja assenyalades i per lexperincia observada (tamb en daltres pasos)
resulta molt til una concentraci que podrem considerar intermdia, com s
la de 5 mg/ml. Daquesta manera, es manipulen volums de soluci raonablement manejables i el grau derror habitual en el procs de dosificaci s
acceptable.
Si la preparaci sadministra al pacient dins de les tres o quatre setmanes
segents a la preparaci, i aquesta compleix les normes dhigiene durant la
manipulaci, envasat, emmagatzemament i dispensaci de la soluci, laddici de conservants es pot obviar.
Per tal de donar a tots els pacients un volum de soluci final similar, de manera que no percebin diferncies de volum, en el moment de ladministraci, es
barreja la soluci amb sucs de fruites naturals o preparats sinttics amb saboritzants. Aquests preparats sn els que disminueixen lestabilitat de la medicaci, per tant, cal consumir la barreja obtinguda dins de la setmana segent
a la seva preparaci.
54
manual
9/9/05
15:22
Pgina 55
II. Prctica clnica
manual
9/9/05
15:22
Pgina 56
manual
9/9/05
15:22
Pgina 57
Captol 5
Aspectes relacionats amb les creences
i actituds dels professionals
MIGUEL
DEL
RO MEYER i PERE ANTON SOLER INSA
Lestudi de la correlaci entre variables sociodemogrfiques dels pacients

en TMM i els seus progressos durant el tractament sn, en general, poc concloents, i els resultats han estat descassa aplicaci prctica a causa, principalment, que sn variables sobre les quals tenim un marge limitat dintervenci. En canvi, els treballs sobre la correlaci entre factors relacionats
amb el tractament com, per exemple, ladequaci de la dosi, laccessibilitat
del centre o la diversitat dels serveis oferts i uns millors resultats esdevenen
ms esperanadors, entre daltres coses, perqu el seu coneixement ens
permet incidir sobre aspectes concrets de la intervenci i millorar la seva
efectivitat.
El manteniment amb metadona comporta, ms enll de lefecte farmacolgic, una relaci entre el pacient i diversos membres de lequip que pot perllongar-se durant anys, al llarg dels quals cal establir una relaci de cooperaci encaminada a millorar el benestar fsic, psicolgic i social del pacient.
Durant aquest perode poden tenir lloc descompensacions psiquitriques,
situacions de crisi psicosocial, recaigudes en el consum i fluctuacions en el
grau de motivaci del pacient per labstinncia de drogues; aquest es pot
trobar en conflictes de lleialtat entre la poblaci ms propera a lambient de
consum i els valors defensats pels professionals del programa, i aix el
pacient corre el risc de sentir-se incomprs o refusat pels seus interlocutors
al TMM. s responsabilitat dels professionals adaptar les seves actituds amb
empatia a les circumstncies i necessitats del pacient, tot combinant el manteniment del marc teraputic amb les respostes adequades a cada situaci
i evitar projectar sobre el pacient la responsabilitat dels fracassos, sense
recrrer a tpics com encara no est preparat per al tractament o est
poc motivat.
Citant Payte: la promoci dun ambient agradable i acollidor en el qual els
pacients siguin tractats amb dignitat, respecte i empatia constitueix una estratgia de retenci efica i sense costos que amb freqncia es passa per alt. En
un bon programa hauria de regnar-hi lafecte, i un bon programa hauria de
representar un port segur en un procs de rehabilitaci que sol comportar
canvis radicals a lestil de vida. Segons comuniquen els mateixos pacients,
aquesta estratgia tan simple i bvia no saplica de manera generalitzada
(Payte i coll. 1992).
Lobjectiu daquest captol s aprofundir en els diferents aspectes subjectius
relacionats amb les creences i actituds dels professionals, i la seva influncia
sobre la naturalesa de la seva relaci amb els usuaris i levoluci dels tractaments.
57
manual
9/9/05
15:22
Pgina 58
1. Creences sobre el procs dadmissi en el tractament

La freqncia dabandonament del tractament en el seu procs inicial ha estat
motiu de preocupaci a lmbit de la salut mental, en general, i especialment
en el de les addiccions, Miller ((1985) i Stark (1990). Aquesta preocupaci coexisteix amb la creena que el procs dadmissi al TMM contribueix a consolidar la motivaci pel tractament, i aix millorar els seus resultats, si b no nhi
ha cap evidncia.
Tamb es creu que el procs dadmissi hauria de permetre a lequip confirmar la indicaci del tractament. Tot i aix, els motius per a refusar ladmissi
al TMM dun dependent dopiacis semblen cada vegada ms discutibles. Per
exemple, Bell i coll. (1992) analitzaren levoluci de 58 pacients refusats en la
preadmissi del TMM, i van trobar-se que al cap de 2-3 anys, noms dos mantenien una abstinncia estable, mentre que 30 havien estat finalment admesos en un TMM i 3 havien mort. Van concloure afirmant que els criteris restrictius aplicats en aquest cas noms havien servit per a diferir lentrada dels
pacients al circuit teraputic i agreujar aix la seva situaci.
Els criteris dadmissi al TMM han evolucionat de les restriccions cap a la flexibilitat, i, a hores dara, sen recomana un accs rpid i simple, Langrod
(1992). Sevoluciona des dun sistema en el qual sexigeix al pacient que sadapti al model teraputic per tal de poder-sen beneficiar fins a un altre en el
qual s el marc teraputic el que sadapta gradualment a les possibilitats i
necessitats del pacient.
Des de fa anys, diversos estudis han ponderat els avantatges duna fcil
accessibilitat al TMM. Analitzant levoluci de 351 pacients inclosos al
Treatment Outcome Prospective Study (TOPS), Condelli (1993) va trobar una
correlaci entre la facilitat daccs al TMM i la retenci en el tractament.
Yancovitz i coll. (1991) van arribar a conclusions similars en un estudi prospectiu aleatoritzat que va incloure 301 pacients procedents duna llista despera per a TMM distributs en dos grups, un amb accs immediat a un TMM
amb serveis mnims (una entrevista mensual), i laltre, mantingut durant 30
dies a la llista despera i amb entrevistes amb lequip teraputic i controls dorina: observaren, en el primer grup, un descens significatiu del consum dherona als 30 dies i una retenci en el tractament significativament ms alta als
16 mesos.
En un altre estudi, Bell i coll. (1994) compararen 89 pacients admesos segons
un procs simplificat amb 74 que havien seguit el procs dadmissi habitual.
Van trobar en aquests ltims un risc doble tant pel que fa a labandonament
durant els primers 400 dies com pel que fa al consum dherona durant els 6
primers mesos; la diferncia era molt significativa en ambds casos. Per la
seva banda, Maddux i coll. (1995) van distribuir 186 pacients de forma aleatoritzada en dos grups per tal de comparar els efectes duna admissi rpida
(1 dia) amb els duna admissi lenta (14 dies) al TMM. Observaren un abandonament significatiu entre els admesos en 14 dies i una retenci posterior
comparable entre els que van ser admesos de cada grup. Van concloure que
58
manual
9/9/05
15:22
Pgina 59
Captol 5. Aspectes relacionats amb les creences i actituds dels professionals
es podia reduir labandonament en la fase dadmissi mitjanant un procs

simplificat, sense que aquest afects negativament la posterior retenci en el
tractament.
2. Creences sobre la suposada homogenetat de criteris en el si de lequip

A hores dara, ja saccepta la influncia que tenen aspectes com la filosofia del
programa, la seva poltica i els objectius del tractament, sobre el procs del
tractament i, en conseqncia, sobre els seus resultats. Segons Lowinson
i coll. (1992), un TMM de qualitat hauria de guiar-se per poltiques i procediments clars i coherents, coneguts i compresos per tots els membres de lequip.
Tot i aix, s freqent que hi hagi una certa confusi sobre els objectius del
centre i discrepncies poc explcites entre els membres de lequip respecte a la
filosofia del tractament. Nurco i coll. (1987) hi van trobar divergncies en funci del grau de qualificaci dels professionals, i suggeriren la necessitat de destinar ms esfor a lelaboraci duna cultura dequip ms coherent.
Fomentar una cultura dequip,
millorant la definici dels objectius del programa.
En un estudi de les creences i actituds de 177 professionals que pertanyien a
14 TMM de Nova York, Caplehorn i coll. (1997) trobaren una correlaci entre
lactitud favorable a la penalitzaci del consum de drogues i lorientaci cap a
labstinncia, i destacaren el descobriment del fet que, mentre que lobjectiu
oficial dels 14 centres era proporcionar un manteniment indefinit amb metadona, el personal menys qualificat tendia a recolzar les poltiques orientades
cap a labstinncia. Lestudi multicntric de Ball i coll. (1991) destac la correlaci entre la retenci en un TMM i variables, com ara, la clara definici de
poltiques i procediments, i el que podrem anomenar la retenci -o fidelitatdels professionals. Possiblement la incoherncia de filosofies de tractament,
el burnout i la breu permanncia de determinats membres de lequip estan
relacionades entre si, i, alhora, determinen una major rigidesa en el tracte
amb els pacients i una menor retenci daquests en el tractament.
3. Creences sobre lobjectiu de labstinncia

Tot i que no hi ha cap evidncia a favor daccelerar el procs cap a labstinncia de metadona, persisteix encara una diversitat considerable entre programes i professionals pel que fa a considerar labstinncia de qualsevol opiaci
com un valor intrnsecament bo, fins al punt de constituir un objectiu prioritari. Per exemple, una anlisi de les actituds dels terapeutes de diferents TMM
de Nova York va mostrar que prop dun 25 % era desfavorable al concepte de
manteniment a llarg termini, mentre que laltra meitat mantenia una posici
59
manual
9/9/05
15:22
Pgina 60
ambivalent, Magura i coll. (2001). En un estudi multicntric sobre 172 TMM,

DAunno i coll. (1992) trobaren que la meitat dels centres animava els
pacients a desintoxicar-se ja en el transcurs del primer semestre de tractament, mentre que noms un 25 % els ho plantejava a partir dels 12 mesos de
tractament.
Un equip australi elabor una escala amb lobjectiu danalitzar aquests
aspectes, i avalu, en 10 TMM, les creences i actituds dels seus professionals
en relaci amb ls de drogues illcites, en general, lobjectiu de labstinncia,
el recurs a penalitzacions en diversos supsits i els coneixements terics
sobre la metadona. Va trobar-se amb una correlaci entre la reprovaci de ls
de drogues i la tendncia a prioritzar labstinncia com a objectiu; i totes dues
variables eren independents del nivell de coneixements sobre els efectes de
la metadona. Per altra banda, bona part dels que mostraren estar ben informats sobre els beneficis de la metadona a nivell de reducci del consum de
drogues, criminalitat i risc de mort, es van manifestar contraris al manteniment indefinit amb metadona, Caplehorn i coll. (1996b). Els autors conclouen
amb la hiptesi que, tant els objectius teraputics com el recurs a estratgies
punitives, es basen ms aviat en les creences personals sobre ls de drogues
que en evidncies cientfiques.
Cal basar-se en criteris cientfics, i no en opinions personals,
a lhora de considerar labstinncia com a objectiu.
Un estudi sobre les actituds de 10 metges privats i la seva relaci amb la
retenci de 280 pacients en manteniment amb metadona mostr una correlaci entre lorientaci del metge cap a labstinncia i el risc dabandonament
del tractament en els 900 primers dies, Caplehorn i coll. (1996c). En la mateixa lnia sanalitz la relaci entre la puntuaci mitjana obtinguda en cadascun
dels equips de 6 TMM mitjanant lescala dorientaci cap a labstinncia
i la retenci, i trobaren que aquesta era significativament ms petita en els
centres amb ms tendncia cap a labstinncia, Caplehorn i coll. (1998a).
Aquests descobriments portaren els autors a concloure que, ja es tracti de
professionals individuals o dequips professionals, la filosofia favorable a
labstinncia de metadona es tradueix en ambds casos en una menor retenci en el tractament.
Shan proposat tres tipologies de TMM: el model mdic, el liberal i el reformista. Si el model mdic es basa en la hiptesi duna alteraci del sistema
endorfnic i el liberal defensa sobretot la llibertat individual i els principis tics
dautonomia i justcia, el reformista entn el paper del TMM com una primera passa cap a lobjectiu de labstinncia. Les evidncies en contra daquest
ltim model fan aconsellable que cada equip professional, en un intent per
definir uns objectius coherents, elabori una presa de posici comuna davant
daquesta qesti.
60
manual
9/9/05
15:22
Pgina 61
4. El marc teraputic i les actituds dels professionals

Un TMM s un servei ofert per professionals a un collectiu de ciutadans i ciutadanes en el marc duns determinats lmits. En aquesta trobada, que en principi es planteja horitzontalment, el professional ha de cultivar amb el pacient
una relaci de respecte mutu i cooperaci. Shan observat millors resultats en
la mesura que els professionals sn accessibles als pacients i la relaci entre
els uns i els altres es desjerarquitza, Ball i coll. (1991). En definitiva, noms cal
que els professionals treballin per i amb, abans que en o per a els
pacients, i evidentment evitin fer-ho contra ells.
Cal afavorir la relaci horitzontal i desjerarquitzada
entre professionals i pacients.
Si ens inspirem en el model de promoci de la salut, es tracta de responsabilitzar la ciutadania de la prpia salut, i hem de tenir en compte, citant Ashton,
que en el desig que la poblaci tingui una major responsabilitat sobre la prpia salut encara s necessari reconixer la relaci que hi ha entre conductes
de risc i falta de poder Ashton i coll. (1988).
De vegades, la relaci entre professionals i pacients pot derivar cap a una relaci vertical en la qual el professional destina ms temps i energia al control
i aplicaci de penalitzacions que a la cooperaci i recerca de solucions constructives. Aix es manifesta a travs dactituds rgides per part del professional, a les quals el pacient respon, o b amb un abandonament, o b amb comportaments hostils i poc responsables, o el que els britnics expressen com
suspension of rationality, Stimson i coll. (1991), que alhora confirmen la
necessitat de reforar el control i les penalitzacions. s aleshores quan apareixen qualificatius com el de programes dalta exigncia, que resulten una
incongruncia en el marc dun servei que hauria de definir-se pel que ofereix
i no pel que exigeix.
Aquest tipus de funcionament coercitiu es veu afavorit per una filosofia orientada cap a labstinncia, la sobrecrrega de feina, una insuficient formaci del
personal i una definici poc clara dels objectius i procediments del programa.
Si aquests estan mal definits sorgeixen prctiques confoses i incoherents
entre les intervencions de diferents membres de lequip, i s fcil que normes
de funcionament tils i necessries com, per exemple, els lmits en termes de
temps, espai, i dels comportaments que no han de tolerar-se, tendeixin a ser
ms un objectiu en si que un marc de referncia.
s convenient que els equips defineixin respostes clares davant situacions de
violncia o damenaa de violncia, si b cal privilegiar en la mesura del possible la resposta constructiva als problemes que sobrevinguin.
Magura i coll. (1998) realitzaren un estudi retrospectiu sobre 1.206 pacients en
TMM i trobaren una retenci significativament ms elevada per a aquells amb
un major ndex de respostes constructives en cas daparici de problemes.
61
manual
9/9/05
15:22
Pgina 62
Pel que fa a altres normes, cal aclarir que es tracta ms aviat duna limitaci
del programa que dun element teraputic. Per exemple, lassociaci entre
accessibilitat del TMM, tant a nivell geogrfic com en la flexibilitat horria
i millors resultats, queda avalada per diversos treballs i hauria de considerarse un criteri de qualitat dun programa; les inevitables limitacions que shagin
dimposar a aquest nivell shauran de presentar com una disminuci de les
prestacions ofertes i de la seva qualitat, i no com un element pedaggic amb
el qual se sanciona qui no les respecta.
En la qesti de la formaci, cal ressaltar la necessitat de fomentar-la entre els
professionals ms propers a la realitat del pacient i al contacte quotidi amb
ell. Lowison i coll. (1992) destaquen el paper essencial de lacte de dispensaci de metadona en el procs teraputic i subratllen la importncia de la relaci entre el pacient i el personal dinfermeria, de fet recomanen als directors
de programa que afavoreixin aquest procs. Tamb s cert que qui es troba a
primera lnia en accedir al centre, com pot ser un auxiliar clnic o un administratiu, pot jugar un paper determinant en la dinmica que es genera entre
usuaris i equip. Com sol passar en els serveis, amb molta freqncia sn
els professionals menys qualificats els que es troben davant i els ms experimentats els que sn promoguts a daltres funcions en les qual es perden el
contacte amb els clients. Per tant convindria afavorir la formaci del personal
que mant ms contacte amb els pacients, implicar-lo en lelaboraci de la
cultura dequip i els seus objectius i procediments.
5. Creences sobre el mal pronstic de qui ha fracassat

Tant els professionals com els mateixos pacients poden considerar que el fracs en anteriors intents, seguint una determinada modalitat teraputica, incls
el TMM, contraindica un nou intent en la mateixa modalitat. Exceptuant els
casos en qu la metadona no conv per raons farmacolgiques, no hi ha cap
evidncia, que en els restants, un fracs previ redueixi la indicaci del TMM. La
recomanaci general s facilitar, tant com es pugui, la readmissi en un TMM
dun pacient que hagi fracassat en anteriors intents, (Payte i coll. (1992).
6. Conclusions
El tractament en TMM comporta, a ms de lefecte farmacolgic, una relaci
sovint danys de durada amb diferents membres de diferents professions, les
creences i actituds dels quals tindran una notable influncia en els resultats.
Sovint hi ha discrepncies entre les evidncies cientfiques i les opinions dels
professionals. Les creences i actituds entorn a aspectes com laccessibilitat al
tractament, labstinncia de metadona, com a objectiu del tractament, o la
facilitat a ser readms al TMM, tenen repercussions en els resultats. Lheterogenetat de criteris entre els membres de lequip i la confusi que genera,
62
manual
9/9/05
15:22
Pgina 63
poden convertir el marc teraputic en un fi en si ms que en un instrument o

una limitaci.
En conseqncia, conv que els equips destinin un esfor al desenvolupament duna cultura dequip, a la formaci del professional que mant ms
contacte amb els pacients, i a lelaboraci de procediments clars, coherents i
integrats per tots els membres de lequip, basats en evidncies cientfiques
i no en opinions.
Recomanacions
1. Cal afavorir la formaci del personal que mant ms contacte amb els
pacients, implicar-lo en lelaboraci de la cultura dequip i en els
seus objectius i procediments.
2. El marc teraputic sha dadaptar gradualment a les possibilitats i
necessitats del pacient.
63
manual
9/9/05
15:22
Pgina 64
manual
9/9/05
15:22
Pgina 65
Captol 6
Admissi dels pacients
JORDI TATO DOMINGO
Les intervencions destinades a labstinncia, els programes de substituci
i les estratgies de reducci de riscos constitueixen la base dels tractaments
que sofereixen als consumidors dopiacis illegals.
Ladmissi al TMM sinicia amb lacceptaci per part del pacient del Pla teraputic o de treball que li proposa el terapeuta. Aquesta proposta s, segons el
seu criteri, la millor opci de tractament per al pacient en aquell moment
i, tamb, la ms viable.
Aquest procs delecci, habitual a la prctica diria i que es fa gaireb de
forma automtica, es complica enormement quan sintenta redactar-lo en una
guia de tractament, ja que hi ha un elevat nombre de factors implicats i no hi
ha criteris consensuats que el facilitin.
Lacceptaci del tractament per part del pacient, nombroses vegades, s un
procs de convenciment a llarg termini, que requereix una coherncia en les
informacions donades pels diferents equips, en les diverses visites i en tots
els centres als quals pugui anar. Per aquestes raons, creiem necessari unificar
per consens els criteris amb els quals indiquem cadascuna de les intervencions.
1. Factors que intervenen en lelecci

Per definir els criteris dindicaci per a cada intervenci, cal considerar els factors que intervenen en lelecci.
Factors que intervenen en lelecci del tractament:
Tipus de demanda
Recursos del pacient
Grau de cobertura dels objectius del tractament
1.1. El tipus de demanda

No hi ha millor tractament que el que es pot posar en prctica i que el pacient,
si s competent, tria. Correspon al terapeuta facilitar informaci suficient i de
forma entenedora per tal que pugui prendre una decisi sobre el seu futur
tractament.
A vegades, els pacients van als centres amb una idea premeditada de la intervenci que volen realitzar, i sense permetre-hi cap tipus de negociaci.
Aquestes demandes sovint sn contrries als TMM, dels quals diuen que sn
una altra dependncia i que s pitjor la sndrome dabstinncia de la metadona que la de lherona. Sacostumen a produir en les primeres visites al
65
manual
9/9/05
15:22
Pgina 66
centre, en les quals, a causa del desconeixement mutu, no comptem amb la

seva confiana, per s amb els seus recels. En aquests casos, la necessitat de
mantenir el contacte, ens obliga a sacrificar, gaireb sense resistncia, la nostra indicaci teraputica a favor de la demanda.
Altres vegades, la resistncia del pacient s menor, o la demanda s coincident amb les nostres propostes. De tota manera, en tots els casos, i encara
que no shagi acceptat la nostra indicaci, s aconsellable donar informaci
sobre els TMM i les raons per les quals els hi oferim, i aix preparem el
pacient per a futures intervencions que levoluci dels esdeveniments concretar.
1.2. Els recursos del pacient

Portar a la prctica cada intervenci requereix diferents esforos, aptituds
i actituds que shan davaluar i tenir en compte en el moment de realitzar la
proposta de tractament.
Un estat mental o orgnic comproms limita la realitzaci de determinats
tipus dintervencions, que exigeixen un gran esfor per part del pacient, i nafavoreix daltres, que faciliten el tractament de la patologia psiquitrica concomitant o alleugen el patiment orgnic.
Caldr tenir en compte, per a cada pacient, els recursos personals per tolerar
el disconfort de les desintoxicacions, la privaci transitria de llibertat durant
els ingressos (unitat de desintoxicaci hospitalria i comunitat teraputica) o
simplement la freqentaci diria als centres de tractament en les induccions
dels TMM.
De la mateixa manera, avaluarem els recursos aliens dels quals disposa,
socials i familiars, que encara que no limiten determinades intervencions, s
que en faciliten altres.
En avaluar la capacitaci del pacient, ho farem considerant el seu historial de
tractaments previs i els resultats obtinguts. Els successius fracassos en una
intervenci destinada a labstinncia, a ms a ms desgotar el pacient, desaconsellen insistir en el seu s.
1.3. El grau de cobertura dels objectius del tractament

Tamb haurem davaluar el grau en el qual cadascuna de les intervencions
aconsegueix:
Retenir el pacient en el tractament i en contacte amb el centre com ms
temps millor.
Evitar el consum dopiacis illegals.
Disminuir la morbiditat i mortalitat que origina la dependncia.
El grau de consecuci habilitar la resta dintervencions i permetr el tractament integral del pacient, contribuint aix a la consecuci de lobjectiu principal: optimitzar la qualitat de vida dels pacients.
66
manual
9/9/05
15:22
Pgina 67
Captol 6. Admissi dels pacients
2. Criteris dinclusi
Dacord amb el Reial decret 5/1996, a lEstat espanyol, lnic requisit legal per
ser incls en un TMM s el diagnstic de dependncia dopiacis.
La inclusi en metadona est indicada per a tots els pacients dependents
dopiacis que sollicitin tractament, excepte aquells que facin demanda
expressa dintervenci destinada a labstinncia, que avaluem capacitats
per intentar-ho, i que les seves experincies anteriors no la desaconsellin.
Les intervencions destinades a labstinncia queden reservades per als
pacients que les demanen i, tamb, per a les supressions de tractament
dels TMM.
Les estratgies de reducci de riscos sofereixen a tots els usuaris del centre.
Com que la inclusi del pacient en TMM requereix el compliment de tota una
srie de documentaci (contractes i normes, tant del programa com del centre, notificacions dinclusi, informes, receptes destupefaents, etc.) que sestableix segons lorganitzaci dels centres datenci i seguiment (CAS) i que
diferents professionals determinen en visites diverses, cal que la realitzaci
daquestes visites no retardi linici del TMM, i per aix es recomana agruparles en el temps, o posposar les intervencions que no siguin estrictament
necessries.
Si, tot i aix, no s possible iniciar el TMM el mateix dia, conv valorar la possibilitat doferir al pacient una alternativa teraputica al consum dopiacis
illegals fins a la seva inclusi al programa.
Els retards en la inclusi dels pacients en el TMM, a ms a ms de mantenir
els riscos inherents al consum actiu, shan relacionat amb ms abandonaments i expulsions del tractament, i amb ms consum dherona en els 6 primers mesos del TMM, Bell (1994).
Un cop decidit el pla teraputic amb el pacient, conv informar-lo, verbalment
i per escrit, sobre les peculiaritats i caracterstiques del programa de la metadona, com a medicament, i de les seves accions en lindividu.
67
manual
9/9/05
15:22
Pgina 68
Recomanacions
1. La inclusi en TMM hauria de produir-se en el termini mxim duna
setmana desprs de la indicaci de tractament.
2. Abans diniciar el tractament amb metadona sha de confirmar el diagnstic de dependncia dopiacis en mostres biolgiques (per exemple,
lorina), si hi ha dubtes sobre la presncia duna dependncia real.
3. Shauria de facilitar, tant com sigui possible, la readmissi en TMM
desprs dun abandonament.
4. Cal facilitar informaci suficient de forma entenedora per tal que el
pacient pugui prendre una decisi sobre el seu futur tractament i pla
teraputic.
5. Conv informar el pacient per escrit sobre les peculiaritats i caracterstiques del programa, de la metadona com a medicament, i de les seves
accions en lindividu.
68
manual
9/9/05
15:22
Pgina 69
Captol 7
Recomanacions per a la dosificaci de la metadona
MARTA TORRENS I MLICH
Leficcia del TMM depn, en gran mesura, de la dosi administrada, i, per aix,
s important una correcta dosificaci del tractament. El procs dinducci al
tractament s especialment rellevant perqu presenta risc de mort que pot ser
fins a set vegades superior al risc dabans diniciar el tractament. Per, desprs de lestabilitzaci, durant les primeres dues setmanes de tractament, el
risc de mort per sobredosi disminueix substancialment en comparaci amb
el risc previ a linici del tractament.
Dels factors que intervenen en el risc de mort durant el procs dinducci del
tractament, Humeniuk i coll. (1999) en destaquen:
factors relacionats amb la farmacologia de la metadona, tant farmacocintics com farmacodinmics,
el consum concomitant daltres drogues i
la interacci amb altres medicaments.
Per aix, abans diniciar el TMM es recomana: (1) informar el pacient sobre
aspectes del TMM, (2) caracterstiques del cas que cal tenir en compte i (3)
identificar el pacient amb risc dintoxicaci amb metadona. Posteriorment es
procedir a: (4) la inducci del TMM i (5) lestabilitzaci del TMM.
1. Informaci que cal donar al pacient sobre el tractament

s molt important explicar clarament al pacient qu s la metadona, quines
sn les seves caracterstiques farmacolgiques, i en qu consisteix el TMM.
La informaci ha dincloure els punts segents:
La metadona triga de 2 a 3 hores fins que t el seu efecte mxim.
La metadona sacumula durant un temps i presenta els majors efectes a partir del tercer i cinqu dia diniciat el tractament, tot i mantenir una dosi fixa
(per aix els augments de dosi shan de fer cada 3-5 dies).
Si es prenen drogues durant el TMM, sobretot opiacis illegals, alcohol, benzodiazepines i cocana augmenta el risc dintoxicaci aguda amb conseqncies greus (sobredosi).
Hi ha medicaments que interfereixen amb la metabolitzaci de la metadona,
provoquen canvis en la seva concentraci plasmtica i, per tant, faciliten el
risc daparici dintoxicaci o dabstinncia.
69
manual
9/9/05
15:22
Pgina 70
2. Caracterstiques del cas que cal tenir en compte

A lhora diniciar un TMM shan de tenir en compte els punts segents:
Confirmar el diagnstic de dependncia dopiacis: mitjanant histria clnica i, si cal, per determinacions seriades dopiacis a orina.
Valorar la tolerncia farmacolgica als opiacis que presenta el pacient. La
forma ms habitual de determinar la tolerncia sestableix mitjanant la histria clnica tenint en compte: temps de consum, via de consum, antecedents de sobredosi, etc. Tamb sn informatius els antecedents contrastats
de les dosis de manteniment emprades en TMM previs.
Valorar els antecedents mdics (infecci VIH, hepatitis B i C i tuberculosi) i els antecedents psicopatolgics (impulsivitat), aix com si el pacient
pren altres medicaments que poden interferir amb el tractament amb
metadona.
Identificar els pacients que tenen ms risc dintoxicar-se amb la metadona.
3. Pacients amb ms risc dintoxicar-se amb la metadona

Els pacients amb ms risc dintoxicaci amb metadona sn:
Pacients que es visiten per primer cop i dels quals no podem contrastar la
informaci que ens donen.
Policonsumidors de substncies.
Pacients que presenten una malaltia respiratria clnicament important.
Pacients que presenten una malaltia heptica clnicament important.
Pacients que prenen medicaments que inhibeixen el CYP3A4.
En tots aquests casos, no est contraindicada la metadona, per s que la
inducci del tractament es far de forma encara ms acurada, amb monitoratge molt estricte: avaluaci del malalt a les 2 o 3 hores de ladministraci de
la dosi, durant les 5 primeres dosis de metadona, per tal de detectar signes
i smptomes de toxicitat, i no shauria daugmentar la dosi en els primers 5
dies.
4. Procs dinducci
Per calcular la dosi inicial de metadona shan de tenir en compte els factors
segents:
Lherona illegal varia en puresa segons el lloc i el moment.
Les caracterstiques farmacolgiques de la metadona.
Massa quantitat de metadona pot ser fatal, per poca, probablement, no
ser efectiva i tamb pot donar lloc a complicacions fatals. Els pacients
que comencen amb una dosi de metadona massa alta poden intoxicar-se
i morir, per si la dosi s massa baixa i el malalt presenta abstinncia,
70
manual
9/9/05
15:22
Pgina 71
aix pot portar-lo a consumir opiodes illegals (herona) o altres substncies (BZD) per millorar la simptomatologia, i la barreja de la metadona
amb aquestes altres substncies pot produir-li tamb la intoxicaci i la
mort.
Dacord amb diferents guies de tractament de metadona (The UK Guideliness,
1999; Humeniuk i coll. 1999, Verster 2000) es realitzen les recomanacions
segents:
En general, la dosi inicial estar entre els 10 i els 30 mg/dia. Per, si la
tolerncia als opiacis s alta es poden utilitzar dosis dentre 25 i 40
mg/dia, i si la tolerncia s baixa o dubtosa sutilitzen dosis de 10 a 20
mg/dia. Si la dosi inicial s baixa (10 mg) desprs dunes hores (3-4) shi
poden afegir petites dosis de metadona segons la gravetat dels smptomes dabstinncia.
Es recomana mantenir el pacient en observaci durant unes hores (2-3)
desprs de la primera dosi per tal dobservar si apareixen signes dintoxicaci.
Es recomana comenar el TMM al mat, i si pot ser a comenament de la setmana (si el centre est tancat durant el cap de setmana), per tal que quan
apareguin les concentracions de metadona ms altes, el centre estigui obert
i el personal pugui intervenir-hi, si cal.
El pacient haur dacudir cada dia al centre a prendre la dosi de metadona
fins que sestableixi la dosi destabilitzaci. Els increments de dosi de metadona fins arribar a lestabilitzaci shan de fer dun mxim de 5 a 10 mg/dia
i sense passar de 20 mg a la setmana.
Habitualment, les dosis destabilitzaci es situen entre els 50 i els 120
mg/dia, tot i que hi ha persones que es poden mantenir amb dosis ms baixes, i daltres que necessitaran dosis superiors.
El temps necessari per arribar a lestabilitzaci pot ser de sis setmanes o
ms.
Taula 1. Procs dinducci al tractament de manteniment amb metadona
Perode
Dosis (mg)
Observacions
Si la tolerncia s baixa o dubtosa: dosi inicial de 10-20 mg.
Si la tolerncia s alta: dosi inicial de 25-40 mg.
1r dia
10-40 mg
Cada
3-5 dies
Augmentar 5-10 mg/dia

fins a la dosi
destabilitzaci*
Observar el pacient durant 2-3 h per detectar signes

dintoxicacions i si hi ha signes dabstinncia a opiacis
afegir-hi dosis suplementries segons la taula 2.
No augmentar ms de 20 mg a la setmana.
* La dosi destabilitzaci s la que permet que no hi hagi smptomes dabstinncia a opiacis ni

desig de consum sense que apareguin signes de sobredosificaci (miosi, sedaci, etc.).
71
manual
9/9/05
15:22
Pgina 72

Taula 2. Dosis addicionals de metadona segons la gravetat de la sndrome dabstinncia a opiacis
Gravetat de la sndrome dabstinncia
Lleugera
Dosi addicional
No metadona
Moderada (dolors musculars, dilataci pupillar, nusees, badalls)
5-10 mg
Greu (vmits, erecci dels follicles pilosos, taquicrdia, hipertensi arterial)
20-30 mg
5. Dosi de manteniment
No hi ha una dosi de metadona que sigui ptima per a tots els pacients (Ward
i coll. 1998; Leavitt i coll. 2000; APA 2001). En general les dosis de 50 mg/dia
sn les ms eficaces. La dosi de manteniment adequada de metadona s la
que aconsegueix: prevenir linici de la sndrome dabstinncia a opiacis (SAO)
durant 24 hores; eliminar el deler (craving) dherona; i bloquejar els efectes
euforitzants de lherona.
Les dosis de manteniment de metadona habituals estan entre els 50 i els 120
mg/dia, per hi ha persones que es poden mantenir amb dosis ms baixes,
i daltres que necessitaran dosis superiors (fins a 1.200 mg/dia).
Si la dosi diria alta no preveu laparici de la sndrome dabstinncia a opiacis durant el perode de 24 hores entre dues dosis, sha dinvestigar si el
pacient pren simultniament drogues o frmacs que produeixen inducci
enzimtica o si s que metabolitza la metadona ms rpidament de lhabitual.
En aquests casos, es pot fraccionar la dosi de metadona i administrar-la cada
12 hores, intentant posar els mecanismes ms adequats per evitar que hi hagi
desviament de la metadona al mercat illegal.
Per tal de controlar lespai QT, cal realitzar ECG peridics si sutilitzen dosis de
metadona superiors a 200 mg/dia, sobretot, si el pacient rep altres tractaments
(especialment antiretrovirals i/o antipsictics).
6. Utilitzaci de les concentracions plasmtiques

de metadona per a la seva dosificaci
Fins ara no hi ha mesures objectives que permetin decidir quina s la dosi
ms adequada de metadona per a cada pacient (Leavitt i coll. 2000). La mesura ms estudiada, en aquest sentit, ha estat la determinaci de les concentracions plasmtiques de metadona. Per els diferents estudis realitzats no han
mostrat resultats definitius, de manera, que no hi ha evidncia clara de lexistncia dun dintell de concentraci plasmtica de metadona clara com a referent en la dosificaci de la metadona. No sha descrit una bona correlaci
entre una determinada concentraci de metadona i la resposta teraputica
(Ward i coll. 1998; Torrens i coll. 1998; Eap i coll. 2000). Lelevada variabilitat
individual en les taxes de metadona (R)/(S) en sang (rang 0,63-2,4) suggereix
72
manual
9/9/05
15:22
Pgina 73
que mesurar els enantimers de la metadona pot ser ms fiable que determinar les concentracions totals.
Sha descrit una associaci significativa de la concentraci plasmtica de (R)
metadona amb la resposta teraputica (controls dorina negatius els dos
mesos previs), que recolza la indicaci de determinar les concentracions plasmtiques de (R)-metadona si hi ha una ingesta contnua dopiodes illegals.
Tot i que per obtenir qualsevol concentraci de (R)-metadona, les dosis teriques de metadona racmica poden variar en un rang dentre 1 a 17 vegades
(Eap i coll. 2000). Aix doncs, la determinaci de les concentracions plasmtiques de metadona en global o de les seves formes racmiques, en particular,
tampoc sha demostrat que aporti dades objectives que permetin adequar les
dosis de metadona. Preguntar al pacient la seva opini sobre la dosi de metadona que se li administra s, ara per ara, la millor manera per adequar la dosi
de manteniment.
Daltra banda, davant labsncia dinteraccions farmacolgiques, hi ha una
bona correlaci entre la dosi de metadona administrada i la concentraci plasmtica, el monitoratge de les concentracions de metadona pot ser til per avaluar el compliment del tractament i, per avaluar si el pacient pren extradosis
de metadona o, si al contrari, pren menys dosi que la donada, cosa que permet la detecci de desviament de la dosi de metadona (en part o totalment) al
mercat illegal (Torrens i coll. 1998).
Recomanacions
1. Abans diniciar un TMM es recomana: 1) informar el pacient sobre
aspectes del TMM; 2) valorar les caracterstiques del cas pel que fa a la
confirmaci del diagnstic de dependncia dopiacis, tolerncia als opiacis, antecedents mdics i psicopatolgics i altres tractaments farmacolgics; 3) identificar el pacient amb risc dintoxicaci amb metadona.
2. La inducci del tractament es far amb molta ms precauci en els
pacients amb ms risc dintoxicar-se amb la metadona com els que es
visiten per primer cop i dels quals no podem contrastar la informaci
que ens donen, els policonsumidors de substncies, els que presenten
una malaltia respiratria i/o heptica clnicament important i els qui
prenen medicaments que inhibeixen el CYP3A4.
3. Durant el procs dinducci, i segons la valoraci de lequip sanitari, s
recomanable que el pacient assisteixi diriament al centre dispensador
a prendre la metadona fins que shagi determinat la dosi destabilitzaci.
4. Excepte en el cas de SAO manifesta, es recomana esperar un mnim de
3 dies abans de cada augment de la dosi.
5. Les dosis de manteniment de metadona habituals oscillen entre els
50 i els 120 mg/dia, per hi ha persones que es poden mantenir amb
dosis ms baixes, i daltres que necessitaran dosis superiors (fins a
1.200 mg/dia).
73
manual
9/9/05
15:22
Pgina 74
6. El monitoratge de les concentracions plasmtiques de metadona pot

ser til per avaluar el compliment del tractament i per avaluar si el
pacient pren extradosis de metadona o, contrriament, pren menys
dosi de la que se li dna, cosa que permet la detecci de desviament
de la dosi de metadona (en part o totalment) al mercat illegal.
74
manual
9/9/05
15:22
Pgina 75
Captol 8
Control de txics
JOSEP M. QUERALT I COMPA
1. Introducci
En els TMM sacostumen a realitzar determinacions analtiques de metadona
per verificar el compliment del tractament i determinacions analtiques daltres substncies per verificar labsncia de consum.
En general, les situacions clniques en qu pot ser til la determinaci analtica de drogues dabs sn (Peat i coll. 1998):
(a) Quan cal una indicaci que sha produt exposici a una substncia:
Per tal de confirmar objectivament el consum (ocasional o crnic) de
drogues pel pacient;
Per tal de monitorar el compliment de les restriccions;
Per comprovar labs continuat de drogues illcites;
Per detectar la presncia de drogues dabs a lingrs urgent a lhospital;
A ms daltres aplicacions, com forenses, laborals, etc.
(b) Si cal demostrar la correspondncia entre la presncia de la substncia a
lorganisme i els efectes fisiolgics o conductuals que presenta un pacient;
(c) Per tal dajudar al tractament duna sobredosi.
La selecci dels espcimens que cal analitzar i dels procediments analtics,
aix com la interpretaci dels resultats obtinguts, depenen en gran mesura del
propsit de la determinaci analtica.
La selecci de les substncies objecte de determinaci analtica est condicionada sobretot per lepidemiologia de consum local. Ocasionalment, per,
pot ser interessant incloure noves substncies per tal dobtenir informaci de tipus epidemiolgic o clnic, abans de prendre una decisi final sobre
la convenincia de fer exmens sistemtics daquestes substncies. El
repertori actual ofert per la major part de laboratoris inclou les determinacions damfetamines, xtasi (MDMA), barbiturats, benzodiazepines, benzoilecgonina (metablit de la cocana), cannabinoides, etanol, metadona i opiacis. Menys freqent s la determinaci de buprenorfina, fenciclidina, i LSD.
Encara menys habitual s la determinaci de gamma - hidroxi butirat i ketamina.
La resposta a la qesti clnica (sha produit un consum duna determinada
substncia?) s: s o no, conseqncia dun resultat analtic categric:
positiu quan supera un llindar i negatiu (en el sentit de negaci, no en el
dinferior a zero) quan no hi arriba (figura 1). Aquest s un resultat qualitatiu per oposici als resultats quantitatius en qu a ms didentificar la presncia duna substncia, se nestableix la quantitat o la concentraci. Per per
detectar el consum duna determinada substncia no cal quantificar-la. Els
75
manual
9/9/05
15:22
Pgina 76
mtodes basats en la immunoanlisi sn adequats per reconixer la presncia duna o de diverses substncies en lquids biolgics. Aquesta inespecificitat tan convenient per identificar substncies o grups de substncies els fa poc
adequats per una quantificaci exacte. La quantificaci pot ser un procs analtic llarg i costs, que requereix, per exemple, cromatografia que suposa un
calibratge previ. A ms, la interpretaci de la quantificaci ha de tenir present
les possibles interaccions farmacolgiques entre diferents substncies i metablits (potenciaci, antagonisme, etc.), la tolerncia i la idiosincrsia.
Figura 1. Evoluci de la presncia duna substncia dabs en orina respecte al temps
La utilitzaci dun lmit de decisi alt (com el A) limita la positivitat de lorina en el temps per assegura ms positius certs que el lmit ms baix (B)
que prolonga el temps en qu el resultat ser positiu per que t ms risc dincloure ms falsos positius.
Algunes substncies, com la cocana, tenen una presncia molt efmera a la
circulaci i a lorganisme. Noms sen poden detectar els metablits. Altres
substncies, com lherona, tenen metablits actius i s convenient que siguin
determinats conjuntament (especialment si hi ha quantificaci). Per aquesta
ra, les determinacions de drogues dabs es fan de substncies originals (per
exemple, metadona), de grups de substncies (per exemple, amfetamines) o
de metablits (per exemple, benzol-ecgonina).
1.1. Versatilitat
Alguns grups de frmacs van incorporant nous membres contnuament, com
les benzodiazepines. Els procediments immunoanaltics emprats en el cribratge pot ser que no siguin capaos de reconixer noves molcules. s convenient consultar peridicament amb els responsables del laboratori les reactivitats creuades de les immunoanlisis utilitzades. Aquesta dificultat s menys
problemtica en els mtodes cromatogrfics, encara que en letapa de preparaci de lespcimen, el pH, el solvent o la columna dextracci en fase slida
poden excloure algun compost dinters.
Els factors que cal tenir en compte, a lhora destablir un programa de determinacions analtiques per detectar consum de drogues dabs, dependran de
les caracterstiques farmacocintiques de la substncia que veurem ms
76
manual
9/9/05
15:22
Pgina 77
endavant, de lindividu i de les possibilitats econmiques de qui ha dafrontar

la despesa. La taula 1 presenta alguns valors farmacocintics.
Taula 1. Algunes caracterstiques farmacocintiques de les substncies dabs determinades
ms comunament al laboratori amb finalitat de cribratge
Amfetamina
Metamfetamina
Amfetamines
Barbitrics
Presncia a lorina
desprs del darrer
consum
4-24 h
9-24 h
A les 24 h: 30-40 %
Orina alcalina: 2 %
2-4 dies
1-2 dies
(acci rpida)
15-20 h
~ 0,05 mL/min/kg
1 dia
(acci lenta)
50-120 h
~ 0,06 mL/min/kg
2-3 setmanes
4-5 d
0,5-5 mL/min/kg
3 dies
(consum crnic)
Buprenorfina
4-6 setmanes
2-4 h
Consum ocasional
Cannabinoides
Eliminaci
xtasi: MDMA,
MDA, MDEA
(dosi teraputica)
Benzodiazepines
Semivida
14-38 h
3-4 d
fins a 5 dies
Consum moderat
fins a 10 dies
Consum crnic
fins a 28 dies
Etanol
2-14 h
depn de la dosi
2-12 h
Fenciclidina
7-16 h
14-30 dies
LSD
3-4 h
3-4 h
Metablit
de la cocana
2-5 h
25-45 mL/min/kg
2-4 dies
15-60 h
1-2 mL/min/kg
3-4 dies
Codena
2-4 h
10-15 mL/min/kg
Fins a 2 dies
Morfina
2-4 h
15-20 mL/min/kg
2- 3 dies
Herona
1-1,5 h
15-20 mL/min/kg
2- 3 dies
8-24 h
15 mL/min/kg
6 h - 2 dies
Metadona
Opiacis
Propoxif
El factor individual s molt rellevant perqu inclou, tant les caracterstiques

farmacogentiques del pacient com els hbits txics: quantitat de substncia,
la freqncia i el model de consum. A ms, s raonable que el nombre i la freqncia de les determinacions siguin ms grans en els moments inicials o
aguts del tractament que en perodes de continutat o destabilitat.
1.2. Freqncia de les determinacions

No menys important sn els aspectes econmics i de disponibilitat de les
determinacions. Aquesta disponibilitat acostuma a ser una conseqncia
77
manual
9/9/05
15:22
Pgina 78
directa de la disponibilitat de recursos econmics. Els costos del laboratori

sn la suma dels costos fixos (personal facultatiu, tcnic i administratiu, instrumentaci analtica i informtica, manteniment, infraestructura) i variables
(reactius i material dobtenci despcimen).
1.3. Lmits de decisi

Si no sha produt consum duna determinada substncia, en els lquids biolgics (generalment, orina) no hi haur aquesta substncia. Ocasionalment, la
inespecificitat dels procediments analtics pot manifestar un senyal, generalment molt dbil, per que cal no confondre amb la presncia de la substncia.
Si sha produt un consum, la substncia estar present en els lquids biolgics en concentracions que depenen del moment en qu es fa lobservaci.
Primerament en quantitat creixent fins arribar a un mxim i a partir daquest
moment en quantitats progressivament menors. Fins assolir un lmit on el
senyal analtic s indistingible del que apareix quan no hi ha substncia i que,
com es deia abans, no sempre s un senyal zero. s a dir, la presncia de la
substncia en els lquids biolgics ser detectada sempre que la quantitat present superi els lmits de detecci del mtode analtic.
Taula 2. Lmits de decisi proposats per al cribratge dalgunes substncies
o grups de substncies en orina
Cribratge
DOD
Confirmaci
DHHS
Europa
1000 g/L
300 g/L
DOT 1992
DHHS
Europa
SAMHSA
1000 g/L
Amfetamina
500 g/L
500 g/L
500 g/L
Metamfetamina
500 g/L
500 g/L
500 g/L
200 g/L
Amfetamines
MDMA
200 g/L
MDA
200 g/L
MDEA
Secobarbital
200 g/L
200 g/L
n.i.
200 g/L
n.i.
Butalbital
200 g/L
n.i.
Amobarbital
200 g/L
n.i.
Pentobarbital
200 g/L
n.i.
15 g/L
15 g/L
15 g/L
100 g/L
150 g/L
150 g/L
Barbitrics
50 g/L
50 g/L
20 g/L
20 g/L
Cannabinoides
THC-COOH
Cocana
Benzol-ecgonina
150 g/L
300 g/L
25 g/L
25 g/L
25 g/L
25 g/L
LSD
0,5 g/L
n.i.
0,2 g/L
n.i.
300 g/L
300 g/L
10 g/L
n.i.
Fenciclidina
LSD
6-acetil morfina
300 g/L
300 g/L
300 g/L
300 g/L
Opiacis
Codena
2000 g/L
300 g/L
Morfina
4000 g/L
300 g/L
300 g/L
DoD: Departament de Defensa dels EUA. DHHS: Departament de Sanitat i Benestar dels EUA, Europa: consens dexperts
europeus (De la Torre i coll. 1997). SAMHSA: Administraci Federal dels EUA de substncies dabs i salut mental.
78
manual
9/9/05
15:22
Pgina 79
Per evitar la falsa identificaci de consums, de declarar positius resultats

massa prxims al lmit de detecci i la falsa ignorncia de declarar negatius
resultats massa allunyats del senyal del lmit de detecci, sha arribat a diferents consensos. Es declara resultat positiu quan el senyal que correspon a
una concentraci (lmit de decisi) s prou alt perqu no sassoleixi a causa
dels possibles artefactes metodolgics i prou baix per detectar la presncia de
substncia consumida hores o dies abans dobtenir lespcimen. El lmit de
decisi dun resultat positiu s per tant de gran importncia: si es posa massa
alt el llindar molts consums no seran detectats, si es posa excessivament baix,
no es distingir un consum antic dun de ms recent (De la Torre i coll. 1997).
La taula 2 recull diversos criteris sobre els lmits de decisi.
Els resultats positius volen dir concentracions
a lorina per damunt dun llindar establert
per consens (per exemple, metadona 300 mg/L).
Sha de tenir present que la determinaci analtica busca detectar una quantitat mnima (en orina) que reflecteixi lhbit de consum per no laddicci. La
figura 2 representa diverses situacions (consum espordic, consum repetit
i consum massiu) i la seva observaci analtica.
Figura 2. Detecci de diferents models de consum
Els models A, B i D corresponen a consums nics de quantitats decreixents de la substncia analitzada. Segons la quantitat consumida la detecci
ser ms prolongada (o no ho ser de cap manera). El model C correspon
a un consum moderat per repetit. Si la determinaci es fa els dies 1 i 3, i es
prescindeix del resultat quantitatiu (s a dir noms es t en compte el resultat
positiu), la conclusi s indistingible del model A i B.
1.4. Integraci entre la clnica, el laboratori i ladministraci institucional

La producci de resultats de laboratori indubtablement t un vessant industrial.
Grcies a aix es poden produir quantitats enormes dinformaci amb els
nivells de qualitat ms desitjable i uns costos raonables. Per lactivitat del laboratori no pot limitar-se a aquesta indstria perqu tant la base dels exmens que
realitza com la transcendncia de la informaci produda sn els pacients i la
seva salut. Per tant, mai no es denunciar prou lerror de considerar lactivitat
79
manual
9/9/05
15:22
Pgina 80
del laboratori allada del context clnic i sanitari. La determinaci de drogues

dabs no ns una excepci. De les relacions fludes entre els metges clnics
i el laboratori depenen: (a) lactualitzaci en el repertori analtic; (b) lacord
en el temps de retorn dels resultats perqu siguin realment tils; (c) la rpida, efica i eficient soluci dels conflictes puntuals en certs resultats; (d) la
forma i lestil de subministrament de resultats; (e) la fiabilitat de la cadena
de custdia. Per altra banda, de les relacions fludes entre el laboratori i ladministraci depenen: (a) loptimitzaci dels recursos personals i materials
(instrumentals i fungibles) i informtics; (b) lagilitat en ladquisicii el manteniment o substituci de material amb millors prestacions i relaci qualitat
preu.
2. Estratgies
Els usuaris daquest servei de laboratori sn els metges clnics que tracten
pacients dabs de drogues i unitats psiquitriques de centres de desintoxicaci i de rehabilitaci.
Els serveis proporcionats pels laboratoris sn de dos tipus: (a) cribratge,
i (b) confirmaci.
2.1. Cribratge
Les determinacions analtiques amb finalitat de cribratge han de tenir una alta
sensibilitat, ser rpides i senzilles, per poder processar gran quantitat despcimens. Les immunoanlisis satisfan aquests requisits. Algunes estan dissenyades per detectar grups especfics de substncies, per exemple, les de les
benzodiazepines. Per identificar exactament la substncia consumida cal realitzar exmens ms especfics. Altres immunoanlisis sn especfiques dun
compost, per exemple de la benzol-ecgonina (Baugh i coll. 1991). Com es
veur ms endavant, aquests mtodes utilitzen anticossos que ocasionalment
poden reaccionar amb substncies no necessriament pertanyents al grup
diana i donar una resposta positiva falsa.
2.2. Confirmaci
Idealment, tots els resultats positius dun cribratge han de ser comprovats
amb un mtode diferent de lemprat en el cribratge que essencialment sigui
altament especfic. Els mtodes cromatogrfics sn els ms utilitzats per a
aquesta finalitat, ja que, a ms, permeten la identificaci de les substncies
consumides o els seus metablits.
LAssociaci Americana de Cincies Forenses (AAFS) i la Societat de
Toxiclegs Forenses (SOFT) donen les segents recomanacions per a lanlisi
confirmatria:
Han destar basats en principis fsics o qumics diferents dels emprats en el
primer procs analtic;
80
manual
9/9/05
15:22
Pgina 81
Han de presentar una especificitat analtica superior a la del primer procediment;

El seu lmit de detecci ha de ser igual o inferior al del primer procediment;
Sempre que sigui possible sutilitzar espectroscpia de masses;
Si sutilitza la mateixa tcnica, shan demprar derivats diferents;
Sha dutilitzar una tcnica diferent si la quantificaci susa com a confirmaci;
Si s possible, sha dutilitzar un espcimen diferent de lemprat en el primer
procediment;
Si s necessari, sutilitzar una alquota de lespcimen emprat en el primer procediment;
No sutilitzar mai el mateix extracte del primer procediment.
3. Aspectes preanaltics
3.1. Responsabilitat en la fase preanaltica
La fase preanaltica de la determinaci de drogues dabs inclou els procediments, processos i manipulacions de lobtenci, transport i eventual emmagatzemament dels espcimens abans de ser analitzats. Habitualment hi estan
implicats diverses persones o departaments com el lloc dobtenci despcimens, el transportador al laboratori i el mateix laboratori.
El centre dobtenci despcimens s responsable:
De disposar de personal entrenat i coneixedor tant del procs com de la significaci de la determinaci i interpretaci de la presncia i concentraci de
drogues dabs en espcimens biolgics;
Dels processos de recollida o extracci despcimens; identificaci, embalatge i documentaci adequada;
De la seguretat del personal i dels pacients;
De les caracterstiques de confidencialitat i privacitat de lobtenci despcimens,
De linici de la cadena de custdia i altres mesures per tal devitar ladulteraci dels espcimens.
El transportador s responsable de:
Complir els requisits de transport, bsicament la temperatura i el temps
mxim per lliurar els espcimens al laboratori;
Continuar la cadena de custdia.
El laboratori s responsable de:
La recepci dels espcimens: verificant-ne la integritat i la documentaci
que shi acompanya;
Lemmagatzemament (si cal) fins al moment de la determinaci analtica,
Finalitzar la cadena de custdia verificant-ne la integritat.
81
manual
9/9/05
15:22
Pgina 82
3.2. Sollicitud
Lespcimen, ben tapat i identificat (nom, codi numric institucional per
exemple, nmero dhistria i data dobtenci) ha de ser enviat al laboratori
acompanyat duna sollicitud. Sha de tenir present que el laboratori ha de
rebutjar qualsevol espcimen que vessi o que no estigui identificat dacord
amb les seves normes.
Les sollicituds danlisis poden ser convencionals, escrites sobre paper, o
informatitzades. En qualsevol cas, sha de tenir present que la identificaci del
pacient i les determinacions sollicitades han destar perfectament clares i que
aix sha de combinar amb un respecte escrupuls de la privacitat de les persones afectades.
3.3. Tipus despcimen

3.3.1. Orina
Lorina s el tipus despcimen ms emprat en el cribratge i el ms efectiu per
monitorar el consum per t linconvenient de presentar poca correspondncia amb els efectes daquest consum. La recollida dorina s un procs
fcil, no invasiu, que proporciona quantitats apreciables despcimen; s
emprat des de fa molt de temps, la qual cosa permet disposar duna gran
experincia. Nombroses tcniques comercials estan disponibles per lexamen dorina amb finalitats de cribratge. No obstant aix, es tracta dun espcimen que no sempre reflecteix la concentraci en sang (i encara menys als
llocs dactuaci) i que pot ser manipulat per aconseguir resultats falsos
(Winecker i coll. 1998).
La recollida dorina es fa en contenidors de plstic (tpicament de 100 mL de
capacitat) no usats que rarament causen problemes, i sense cap conservant.
Algun conservant podria interferir en els procediments analtics. Per tal devitar ladulteraci, la recollida sha de fer sota supervisi directa del personal
sanitari, per la qual cosa es considera un espcimen intrusiu. Tamb sha devitar que el pacient tingui a labast aigua (almenys no aigua calenta), sab o
productes qumics amb qu pugui manipular lespcimen. Per aix s convenient que laigua del lavabo contingui desinfectants de color intens, per exemple, blau. En qualsevol cas, els espcimens obtinguts sense la supervisi
visual directa del personal no seran analitzats.
Lobtenci de lespcimen ha de fer-se amb la supervisi,
per exemple dun(a) infermer(a), per evitar-ne la manipulaci,
per cal respectar la privacitat individual.
Si lespcimen dorina sha denviar a un laboratori extern, s convenient dividir lespcimen en dues alquotes, conservant-ne una per si cal una comprovaci posterior.
82
manual
9/9/05
15:22
Pgina 83
3.3.2. Sang, plasma i srum

La sang (el plasma o el srum) s un espcimen amb un alt valor interpretatiu ja que t una millor correspondncia dels resultats analtics amb els efectes, per exemple conductuals, del consum recent i potencialment poc manipulable. T el mxim inters en lestudi farmacocintic. No obstant aix, s un
espcimen invasiu, de limitada quantitat, que requereix per tant la presncia
(i el temps) de personal expert, la qual cosa afegida al material dextracci,
encareix el procs. A ms, exigeix procediments analtics laboriosos i complicats amb el conseqent retard en lemissi de linforme analtic.
Les determinacions en sang o plasma (si sn possibles)
sn adequades per a estudis farmacocintics.
Els contenidors per a la recollida despcimens de sang completa o plasma
porten anticoagulants (EDTA, heparina de liti) dels quals no sha descrit per
ara interferncies en els procediments analtics. Els contenidors per espcimens de srum poden portar gels separadors de silicona per facilitar-ne la
decantaci, dels quals tampoc sha descrit fins ara interferncia amb la determinaci analtica. Sacostuma a preferir el plasma per la possibilitat destalviar unes quantes hores, les que calen per formar-se el cogul i aconseguir el
srum.
3.3.3. Suor
La suor s un espcimen que es recull de forma no invasiva, en un pegat que
el pacient porta durant una setmana o ms. Permet detectar el consum realitzat 3-4 setmanes abans. Sutilitza en programes de rehabilitaci en un rgim
de poques visites clniques. Presenta la limitaci que la quantitat despcimen
recollida s petita, cosa que implica procediments analtics laboriosos. Encara
que no hi ha la mateixa experincia que amb lorina sembla que pot produir
resultats falsos positius que en comprometen la fiabilitat (Cone i coll. 1994;
Fogerson i coll. 1997; Huestis i coll. 2000; Joseph i coll. 1999; Kintz i coll.
1996a; Kintz i coll. 1996b; Kintz i coll. 1998; Pacifici i coll. 2001).
3.3.4. Cabell
El cabell s un espcimen que permet un estudi histric del consum segons
el segment analitzat tenint en compte que creix a un ritme de 2-3 mm al dia,
de forma que reflecteix consums efectuats mesos abans. Es tracta dun espcimen poc sensible a la manipulaci (encara que s que ho s a la contaminaci), dobtenci poc invasiva o intrusiva, encara que requereix fora quantitat
de cabell, no un de sol. Per la preparaci preinstrumental de lespcimen sol
ser laboriosa i el temps de resposta per tant llarg. A ms, manquen materials
de control o referncia que facilitin la validaci i estandarditzaci dels mtodes (Segura i coll. 1999; Wilkins i coll. 1996; Goldberger i coll. 1998; Magura
i coll. 1992; Marsh i coll. 1994; Marsch i coll. 1995).
83
manual
9/9/05
15:22
Pgina 84
3.3.5. Saliva i lquid bucal

Es tracta despcimens dobtenci fcil i no invasiva, amb poques possibilitats
dadulteraci: el lquid bucal es recull amb una escombreta entre la galta i la
geniva. No s exactament saliva sin una barreja de continguts bucals i circulatoris. Encara que hi ha la possibilitat de contaminaci bucal. A ms, les
concentracions sn generalment inferiors a les de sang o orina, la qual cosa
escura el perode de temps en qu les substncies sn detectables, aproximadament el mateix temps del plasma, menys de 24 h (Lynn i coll. 1976;
Mucklow i coll. 1978; Wolf i coll. 1991; Bermejo i coll. 2000; Ortelli i coll.
2000).
Els exmens comercials que utilitzen saliva com a espcimen sn encara poc
sensibles i en general poc utilitzats. La Food and Drug Administration (FDA)
ha aprovat el QED. per la determinaci dalcohol, i hi ha un examen especfic in situ (Intercept).
3.3.6. Aire espirat
Laire espirat s un espcimen no invasiu, per, limitat tant a substncies voltils (alcohol) com a la disponibilitat dinstruments de mesura.
Les determinacions en cabell sn per estudiar consums
antics i tenen ms rellevncia en estudis forenses.
3.4. Transport, emmagatzemament i estabilitat dels espcimens

Quan les determinacions es realitzen al laboratori local no acostumen a plantejar-se problemes destabilitat perqu les determinacions analtiques sn realitzades immediatament quan arriben al laboratori. Per quan els espcimens
sn enviats a laboratoris externs, o han de ser emmagatzemats durant molt
de temps, aquests aspectes sn ms crtics. Encara que no shan descrit interferncies importants quan els espcimens dorina shan mantingut uns quants
dies a temperatura ambient (20-25 C), s preferible mantenir-los refrigerats
(2-7 C) si no s possible lanlisi immediata. La fenciclidina o lLSD en orina
guardada a temperatura ambient o, millor, refrigerada, es mant inalterable
fins a tres mesos. La morfina, que s lopiaci que cal detectar en les immunoanlisis de cribratge i en moltes confirmacions, s encara ms estable en
orina i es pot trobar a concentracions constants un any desprs de guardar-la.
Lcid THC-carboxlic, metablit diana de molts procediments analtics per
detectar el consum de cannabinoides, es conserva en orina refrigerada o congelada 1-2 anys. En aquest cas, el problema principal pot ser labsorci del
recipient de plstic i lacumulaci de la substncia a lescuma produda per
agitaci de lespcimen. Aquesta no s una regla general: per exemple,
alguns metablits de les benzodiazepines sn poc estables en orina (Frings
i coll. 1972; Moody i coll. 1999; Wolff i coll. 1990).
84
manual
9/9/05
15:22
Pgina 85
Els espcimens de sang completa presenten linconvenient del deteriorament

de la matriu. En espcimens de plasma o srum, els barbitrics es poden conservar uns 2 mesos a 4 C. Algunes benzodiazepines sn molt lbils en sang
(clorodiazepxid, les que tenen grups NO) i shan de guardar refrigerades o
congelades protegides de la llum com a mxim una setmana. Altres com el
diazepam o el flurazepam sn estables durant mesos. La cocana en sang s
molt lbil especialment si el pH no sha acidificat expressament, cosa que permet detectar-la si es conserva refrigerada o congelada fins a 3 setmanes. La
benzoilecgonina en orina en canvi s ms resistent.
Letanol en sang pot anar evaporant-se progressivament en contenidors mal
tancats o si no estan prou plens, i queda una cambra daire entre el lquid i el
tap; pot oxidar-se a acetaldehid o pot ser consumit per microorganismes.
Tamb els microorganismes en poden augmentar la concentraci per metabolisme de glucosa, cids grassos o aminocids. No s estrany, per tant
observar com desprs dun temps, fora espcimens presenten una disminuci de la concentraci, daltres un augment i en uns pocs roman constant. Els
canvis es poden evitar diverses setmanes refrigerant o utilitzant conservadors
com el fluorur de sodi que eviten la contaminaci. En orina, la producci detanol per microorganismes noms succeeix en els casos poc freqents en qu
coincideixen altes concentracions de glucosa i contaminaci amb bacteris o
llevats. Tamb s minimitza amb fluorur de sodi o refrigerant lespcimen,
que pot conservar-se aix fins a un mes.
Si la determinaci no es fa a prop del lloc on es recull
lorina, el trasllat fins al laboratori sha de fer
en condicions tcniques i de seguretat ben establertes.
3.5. Adulteraci dels espcimens

El risc dimpostura en els espcimens s un fet real i constant (Baiker i coll.
1994; Cody i coll. 2001; Cone i coll. 1998; Edwards i coll. 1993; Mikkelsen
i coll, 1988; Johnson i coll. 1990). Els individus sotmesos a control o cribratge poden intentar influir en el resultat per substituci o destrucci de lespcimen, diluci o per utilitzaci daltres interferents in vivo o in vitro (Winecker
i coll. 1998):
Substituint lorina prpia per la duna altra persona o per la seva dun
moment en qu no consumia cap substncia;
Invalidant-la fent desaparixer lespcimen (per exemple, punxant amb una
agulla el contenidor);
Diluint lespcimen amb aigua camuflada o present en el lloc dobtenci
despcimens o ingerint grans quantitats daigua abans de la obtenci de
lespcimen. Aquesta intervenci es pot sospitar quan la coloraci de lorina s especialment clara i pot confirmar-se quan la concentraci de creatinina o la osmolalitat estan molt per sota del lmit de referncia;
85
manual
9/9/05
15:22
Pgina 86
Adulterant els espcimens amb productes domstics (sab, detergents, sals

i cids) o farmacutics (colliris) que portin dissimulats (per exemple, a les
ungles) o que trobin a les sales dobtenci despcimens (per exemple, el
sab de rentar-se les mans);
Adulterant els espcimens amb productes farmacutics o diettics ingerits
temps abans de lobtenci del espcimen, com laugment del pH de lorina
per ingesti de bicarbonat, aconseguint al mateix temps augmentar els efectes farmacolgics i disminuir les possibilitats de detecci, per exemple,
damfetamines.
Per evitar aquestes impostures en els espcimens dorina es disposa de diversos procediments. Per exemple:
Utilitzar un testimoni directe de la recollida dorina, malgrat que aquesta
intrusi pugui ser molesta per ambdues persones;
Obtenir els espcimens de forma totalment aleatria de forma que sigui
impossible predir el moment en qu se sollicitar un espcimen;
Posar colorants en el sab o en laigua a qu puguin accedir els donants
despcimen;
Impedir laccs als processos didentificaci, embalatge i transport als
donants despcimen;
Mesurar la temperatura de lespcimen, que immediatament desprs de la
obtenci de la lorina ha de ser prxima als 36 C;
Mesurar losmolalitat, creatinina o pH;
Mesurar la presncia de productes adulterants a lorina.
4. Aspectes analtics
Les exigncies de sensibilitat i especificitat analtiques depenen de la finalitat de la determinaci analtica. La sensibilitat analtica (ms rigorosament,
la detectabilitat) s la propietat dun procediment analtic de reconixer la
presncia duna substncia. La detectabilitat es quantifica com el lmit de
detecci. El lmit de detecci del mtode reflecteix una propietat clau en el
cribratge: depn del tipus despcimen i daltres substncies, com poden ser
els surfactants, que intervenen en la formulaci dels reactius. s el principal
factor per establir el temps en qu la substncia dabs ser detectada a lorina, el temps en qu lorina ser positiva. Sha de tenir present que la
detectabilitat pot variar entre lots de reactius produts per un mateix fabricant.
Lespecificitat dun procediment analtic s la propietat dun procediment
analtic de donar resposta amb una sola espcie qumica i per tant estar
exempt dinterferncies per altres substncies, encara que siguin estructuralment semblants. Lespecificitat pot estar limitada per factors com la similitud
estructural (de vegades intencionadament), per la inespecificitat dels anticossos emprats en les immunoanlisis, o per lexistncia de soroll de fons
important.
86
manual
9/9/05
15:22
Pgina 87
4.1. Immunoanlisi
Les immunoanlisis sn la famlia de mtodes analtics ms emprada en el
cribratge del consum de drogues dabs. Fonamentalment perqu sn rpides, relativament barates i permeten automatitzar el procs dun gran nombre dexmens, no els cal pretractament i detecten la substncia i els conjugats sense exigir etapes de separaci addicionals. Es basen en la competncia per un antics contra les substncies dabs, presents a lespcimen o
afegides (per marcades per tal de poder-les diferenciar) a la barreja de
reacci. La tecnologia de les immunoanlisis t tres aspectes: (a) el desenvolupament danticossos; (b) el mecanisme de reacci amb la substncia i el
traador; (c) el mecanisme de detecci del marcador.
Lantics s produt per un animal (antics monoclonal) o per un cultiu
cellular (antics monoclonal) en resposta a un estmul antignic. Les drogues
dabs sn molcules petites, generalment poc immungenes, per la qual
cosa han de ser modificades prviament perqu puguin desencadenar la producci danticossos.
La major part de les immunoanlisis utilitzen el principi de la uni competitiva entre lantgen de la mostra i lantgen marcat amb un traador.
Els marcadors (istops radioactius com el 125I, enzims com les deshidrogenases que utilitzen en les reaccions que catalitzen la conversi de NAD en NADH,
substncies fluorescents com la fluorescena, o partcules amb la superfcie
impregnada de molcules, etc.) i per tant el procediment per detectar-los dna
nom a les diferents classes dimmunoanlisis. Si per tal de mesurar la fracci
dantics unida a lantgen cal una etapa de separaci prvia a la detecci del
traador, daix, sen diu immunoanlisi heterognia, i si no cal, immunoanlisi homognia. Les immunoanlisis homognies ofereixen els grans avantatges de poder ser automatitzades amb facilitat per processar moltes mostres
en poc temps i consumir poc reactiu.
A la taula 4 es presenta esquemticament alguna daquestes immunoanlisis,
acompanyades del nom del fabricant.
4.1.1. Radioimmunoanlisi (RIA)
En la RIA el marcador de la substncia que sintrodueix a la barreja de reacci
s un istop radioactiu (125I o 3H). El fet de manipular aquest tipus de substncia s un dels principals desavantatges. No tant pel perill dutilitzar substncies radioactives, perqu la radioactivitat s molt petita, com per la quantitat
de mesures burocrtiques i de seguretat que cal implementar. Tcnicament,
sn immunoanlisis no homognies, de difcil automatitzaci completa.
Tanmateix, es tracta de procediments amb lmits de sensibilitat molt baixos,
tant com per poder fer determinacions plasmtiques (Cleeland i coll. 1976;
Armbruster i coll. 1992).
87
manual
9/9/05
15:22
Pgina 88

Taula 4. Resum dalgunes caracterstiques de les immunoanlisis ms utilitzades
en el cribratge de substncies dabs en orina
Procediment analtic
Exemple
de fabricant
Roche
Diagnostic
Systems
Heterognies
Radioimmunoanlisi
(RIA)
Diagnostic
Products Co
Abuscreen
Coat-A-Count
Dade
Behring
EMIT
Microgenics
CEDIA
Enzimoimmunoanlisi
(EIA)
Homognies
Fluoroimmunoanlisi
(FIA)
Abbott
Inhibici
de laglutinaci
de micropartcules
Roche
Diagnostic
Systems
Comentaris
Inters gaire b histric,
ja que pel temps dobtenci
de resultats i requisits
burocrtics dobertura i
manteniment dinstallacions
radioactives cada vegada
sutilitza menys.
En ser utilitzada des de fa molt
de temps fa que sen coneguin
b les virtuts (estabilitat i
robustesa) i limitacions
(sensibilitat a adulterants).
Poden utilitzar molts
analitzadors corrents en un
laboratori de qumica clnica.
Poden utilitzar molts
analitzadors corrents en un
laboratori de qumica clnica.
FPIA
Utilitza els instruments del

fabricant, millor adaptades a
petites crregues de treball o a
toxicologia clnica. Molt estable
i resistent als adulterants.
ONLINE
Fora estable. Ladaptaci als

instruments del fabricant fa que
sigui molt utilitzada en grans
laboratoris.
4.1.2. Immunoanlisi enzimtica (EIA): Tcnica immunoanaltica

de multiplicaci enzimtica (EMIT)
LEMIT va ser la primera alternativa a la RIA. En lEMIT el marcador s un
enzim. Lactivitat daquest enzim unit a la molcula de substncia que es vol
analitzar sinhibeix perqu el centre cataltic queda blocat quan un antics
shi uneix. La presncia de la substncia a la mostra del pacient competeix
per lantics i per tant allibera molcules enzimtiques de la inhibici, restaurant-se la reacci enzimtica. Lactivitat enzimtica genera un canvi de
color, proporcional a la concentraci de droga, que pot registrar-se espectrometricament. En no ser una tcnica isotpica est alliberada de totes les
limitacions de la RIA. Per exemple, el fet de poder-se automatitzar per ser
homognia i emprar enzims amb activitat fcilment mesurable en instruments i analitzadors presents. En molts laboratoris clnics van fer daquesta
tcnica un procediment molt popular des de la seva comercialitzaci, malgrat no tenir la mateixa detectabilitat de la RIA (Allen i coll. 1981; Drost
i coll. 1982; Ferrara i coll. 1978; Fletcher 1981; Kim i coll. 1976; Poklis i coll.
1994).
88
manual
9/9/05
15:22
Pgina 89
4.1.3. Immunoanlisi enzimtica (EIA): Tcnica de lenzim lligat

per immunoabsorci (ELISA)
LELISA s una immunoanlisi amb marcador enzimtic per que en lloc danar dissolt, est immobilitzat a les parets dun pou duna placa de plstic, on
t lloc la reacci. El producte final s llegit en un instrument especial, la presncia del qual s freqent en molts laboratoris clnics. Lavantatge sobre
altres mtodes s la favorable detectabilitat que acostumen a presentar (Aoki
i coll. 1996; Laurie i coll. 1989; Kerrigan i coll. 2001).
4.1.4. Immunoanlisi enzimtica (EIA): Immunoanlisi de donant denzim clonat (CEDIA)
El CEDIA s una immunoanlisi homognia basada en la -galactosidasa
dE.Coli modificada per enginyeria gentica perqu es produeixi en dos fragments inactius. Aquests fragments es combinen per formar lenzim actiu. La
droga de la mostra competeix amb la droga unida a un daquests fragments
inactius per lantics. Si hi ha droga a la mostra, sunir a lantics i nalliberar de conjugada perqu puguin unir-se i refer lactivitat enzimtica
(Armbruster i coll. 1995; Henderson i coll. 1986; Kopetzki i coll. 1994;
Meatherall i coll. 1998; Spanbauer i coll. 2001).
4.1.5. Immunoanlisi fluorescent (FIA): Immunoanlisi de fluorescncia polaritzada (FPIA)
En la FPIA el marcador s la fluorescena. Les molcules en soluci roten a
una velocitat relacionada amb les seves dimensions: les molcules grans
(com, per exemple, el complex antics-droga-fluorescena) roten ms lentament que les ms petites (com la droga-fluorescena). La radiaci emesa pel
traador desprs de ser excitat rota rpidament i fa que retingui poca polaritzaci (vibraci de la radiaci en un sol pla) en comparaci amb la lentitud del
complex antics-traador. Aquesta diferncia fa possible distingir entre complexos, sense haver de separar-los fsicament (Caplan i coll. 1989; Fraser i coll.
1995; Schwarzhoff i coll. 1993; Von Meyer i coll. 1997).
4.1.6. Immunoanlisi turbidimtrica: Interaccci cintica de micropartcules
en soluci (KIMS)
La tecnologia KIMS mesura els canvis en la transmissi de la radiaci (450
i 600 nm) produts per la competncia entre droga no lligada i droga lligada a
micropartcules activades. A les immunoanlisis dinhibici de laglutinaci de
micropartcules sels ha atribut menys interferncies, o si les tenen s en el
sentit de presentar ms aviat falsos positius que falsos negatius (Hailer i coll.
1995; Moody i coll. 1995; Kintz i coll. 1995).
4.2. Cromatografia
La cromatografia s la famlia de mtodes ms emprada en la confirmaci
de resultats. Consisteix en la percolaci (procs consistent a fer passar
89
manual
9/9/05
15:22
Pgina 90
repetidament un solvent a travs de la capa de slid per extreuren els components solubles) duna fase lquida o gasosa al llarg duna fase estacionria
(slida o lquida) que impregna un suport inert. Consta de dues etapes principals: separaci i identificaci, que poden complementar-se amb una tercera,
quantificaci. Prviament, tractant-se despcimens biolgics complexos cal
un pretractament i, ocasionalment, una desconjugaci.
Es tracta daconseguir lespecificitat analtica a travs de millorar les tcniques dextracci, optimitzant les fases estacionries i mbils, la derivaci i la
detecci. La presncia de substncies no buscades en la mostra que sanalitza es tradueix en laparici de pics cromatogrfics no desitjats que afecten els
resultats. Alguns detectors permeten esquivar ms o menys aquesta limitaci, per noms lespectrometria de masses aconsegueix una identificaci
final.
Els mtodes cromatogrfics tenen com a avantatges la flexibilitat (un instrument serveix per determinar moltes substncies), la possibilitat de determinar
metablits de les substncies consumides i el baix cost dels reactius emprats.
Per tcnicament s una tecnologia ms difcil perqu cal eliminar constituents de la mostra amb passos de purificaci llargs, delicats, i moltes vegades especfics per la substncia que es vol separar. Aix representa lentitud
en la realitzaci de les determinacions, o el que s el mateix, una limitaci en
el nombre de mostres processades en un instrument. A aquests desavantatges suneix la necessitat de personal tcnic altament qualificat i el cost dels
instruments.
4.3. Tcniques cromatogrfiques

4.3.1. Cromatografia en capa fina (TLC)
La cromatografia en capa fina consisteix en la separaci de substncies en
plaques recobertes dun material inert (silici) on es disposa lextracte de la
mostra. Una barreja de solvents orgnics (la fase mbil) es desplaa per
capillaritat a travs del silici, permetent que les diferents substncies es separin segons les interaccions amb els solvents. Finalment, les substncies
separades sidentifiquen visualment per la distncia recorreguda i per la coloraci en exposar-les a substncies reveladores (Rajananda i coll. 1985;
McIntyre i coll. 1976; Michalek i coll. 1980).
4.3.2. Cromatografia de gasos (CG)
La barreja de substncies en estat de vapor es desplacen transportades per un
gas inert (per exemple, heli) a travs duna columna duna fase mbil (silicona,
per exemple) amb qu interacciona i que impregna un suport inert (les parets
de vidre de la columna). Un cop separades les diferents substncies, es manifesten en passar per un detector. El temps transcorregut entre la introducci a
la columna i laparici en detector (temps de retenci) identifica la substncia.
Aix vol dir que si dues substncies tenen el mateix temps de retenci no seran
diferenciades i es detectaran com un pic nic. La possibilitat de modificar la
90
manual
9/9/05
15:22
Pgina 91
temperatura a qu es fa la separaci i la varietat de detectors permeten que

sigui una tcnica molt flexible (Chen i coll. 1994). El detector dionitzaci de
flama (FID) ha anat deixant pas als espectrmetres de masses.
4.3.3. Cromatografia lquida dalta resoluci (HPLC)
La cromatografia lquida dalta resoluci ha guanyat popularitat i laplicaci de
detectors despectroscpia de masses iguala les capacitats de la CG. La fase
mbil s una barreja de solvents que transporten lextracte de mostra a travs
duna columna de fase mbil consistent en material que interacciona per
absorci (fase directa) o que incorpora grups qumics de longitud, radicals
i polaritat variable per interaccionar amb les diferents substncies (fase inversa). La utilitzaci de gradents de solvents i detectors cada vegada ms sofisticats millora la selectivitat de la tcnica. La identificaci tamb es fa per comparaci del temps de retenci al dun patr. Els detectors convencionals de
espectrometria visible o fluorimtrica tamb aniran deixant pas als espectrmetres de masses. Com que els detectors espectromtrics no sn destructius
de la molcula com el detector dionitzaci de flama (FID) de la cromatografia
de gasos, hi ha la possibilitat daturar el procs i registrar un espectre dabsorci de la molcula al seu pas pel detector. Aquest procediment permet una
identificaci complementria de la molcula en moltes ocasions (Westerling
i coll. 1995).
4.3.4. Espectroscpia de masses (MS)
La detecci de substncies desprs de la separaci cromatogrfica per MS s
sinnim didentificaci definitiva. Un cop separades, les molcules sn bombardejades per electrons que les trenquen en diferents fragments inics (sempre els mateixos per a la mateixa molcula) que sn filtrats per un sistema
magntic. Per tant, la presncia de fragments caracterstics proporciona una
identificaci inequvoca i segura de la substncia, llevat que la barreja sigui
denantimers, molcules idntiques (amb la mateixa massa molecular) per
diferent orientaci ptica de part de la molcula (per exemple, la metadona R
i S) (Angelo i coll. 1999; Beck i coll. 1991; Rudaz i coll. 1999; Pham-Huy i coll.
1997; Foster i coll. 2000; Eap i coll. 2000). No obstant aix, es tracta dun equipament molt costs, tant dadquisici com de manteniment (recanvis, gasos)
i que exigeix una habilitat en el personal tcnic molt per sobre la mitjana
(Cone i coll. 1991; Lin i coll. 1994).
5. Aspectes postanaltics: interpretaci

5.1. Determinacions qualitatives
Els resultats del cribratge sinformen tradicionalment com a negatius o positius si el resultat analtic est per sota o per damunt dun valor discriminant
91
manual
9/9/05
15:22
Pgina 92
prefixat (Stitzer 1984). Els factors principals que determinen que un resultat
sigui positiu o negatiu sn:
el lmit de detecci del procediment analtic que expressa la detectabilitat
(ocasionalment i errnia sha designat aquesta propietat com a sensibilitat
analtica);
la dosi de substncia consumida;
el temps transcorregut entre el consum i lobtenci de lespcimen;
la freqncia de consum.
Els resultats informats com a positius indiquen la presncia de substncia
a lorina en el moment de ser obtinguda. Per no informen ni mesuren sobre
toxicitat (influncia de la substncia), ni la forma o via de consum, ni la
quantitat ni el temps que fa que sha consumit.
Un resultat positiu indica la presncia de la substncia
a lorina, per no indica ni el moment ni la quantitat
del consum ni tampoc indica addicci.
Els resultats informats com a negatius indiquen labsncia de quantitats significatives en la orina en el moment de lobtenci. Aquesta circumstncia es
dna quan no hi ha consum de substncia per tamb quan nhi ha per (a)
sha emprat un mtode analtic amb un lmit de detecci ms alt que el de la
concentraci en orina, un mtode poc sensible; (b) la quantitat consumida
s petita; (c) ha transcorregut massa temps des del consum; (d) el consum s
molt poc freqent; (e) lespcimen ha estat adulterat.
Els lmits de decisi pel cribratge recomanats per diferents organismes es presenten a la taula 1, on tamb sindiquen els lmits de decisi de confirmaci
i els temps aproximats de presncia de la substncia en orina. Habitualment,
els lmits de decisi estan per damunt dels lmits de detecci dels procediments analtics. Com ms alts siguin ms insensible analticament ser el
procediment, inversament: com ms baix, ms sensible, per augmentar
el risc dincloure falsos positius, com pot ser un positiu a opiacis desprs de
menjar pa amb llavors dadormidora.
5.2. Determinacions semiquantitatives

Els procediments analtics per cribratge de grups de substncies (opiacis,
benzodiazepines, cannabinoides, etc.) utilitzen anticossos amb una deliberada inespecificitat perqu puguin reconixer els membres de la famlia.
Encara que en el procs daconseguir lantics, la immunitzaci es fa amb
una sola substncia (morfina, nordiazepam, cid tetrahidrocannabinoic,
etc.). Amb aquesta substncia es calibra la determinaci i amb aquest calibratge es calcula una concentraci aparent de substncia que serveix per
decidir si supera o no el llindar establert pel resultat positiu. Ara b, lantics
reconeix amb diferent eficcia els diferents membres de la famlia. Aquesta
caracterstica pot ser expressada com a reactivitat creuada de lantics. A
92
manual
9/9/05
15:22
Pgina 93
les taules 5 i 6 es presenten algunes de les reactivitats creuades informades

pels fabricants de reactius dimmunoanlisis comercials de metadona i benzodiazepines, com exemples de determinaci especfica duna substncia
(metadona o el seu metablit EDDP) o dun grup de substncies. Si la substncia present a lorina fos nica, i no una barreja de metablits amb diferent resposta per a lantics, mantindria una relaci directa amb el resultat
de la immunoanlisi (la lectura que proporciona, linstrument). Per com
que la proporci de metablits presents a lorina s variable i lafinitat de
lantics tamb pot variar lleugerament dun lot a un altre, s molt arriscat
acceptar aquesta concentraci aparent com la concentraci real dun
metablit.
Quasi tots els programes de cribratge utilitzen mtodes immunolgics. La
reactivitat creuada dels anticossos emprats s prpia de cada mtode. El responsable dels exmens de laboratori pot resoldre qualsevol dubte referent a
lexactitud daquests exmens i la correcta interpretaci.
En cas de fer-se un seguiment seriat en un mateix individu, es pot utilitzar
aquesta concentraci aparent per aproximar conclusions sobre el consum
duna determinada substncia. Si es tracta dun consum ocasional, la concentraci diria disminuir progressivament. Si es tracta dun consum
intermitent, la concentraci mostrar alternana de mxims i mnims.
Aquesta aproximaci es pot veure complicada pel fet, esmentat abans, de
la variabilitat en la composici de lorina, que pot ser especialment marcada en funci del ritme individual deliminaci, ingesti de lquids, dieta,
exercici, i lefecte de lestrs sobre la funci renal. Un procediment per controlar parcialment aquesta variabilitat s determinar simultniament la creatinina en orina, que generalment selimina de forma fora constant, i considerar levoluci dels valors del quocient de concentracions de substncia
i de creatinina.
5.3. Determinacions quantitatives

Les determinacions quantitatives (generalment en plasma, srum o sang
completa) pretenen relacionar els efectes amb la concentraci o establir les
variables cintiques de la substncia. Per tant, sinterpreten des del punt de
vista farmacodinmic o farmacocintic, com qualsevol altre producte. En
aquest casos, lespecificitat metodolgica o exactitud analtica hauran estat
prviament investigades.
93
manual
9/9/05
15:22
Pgina 94

Taula 5. Lmits de detecci i reactivitat creuada dalgunes immunoanlisis per al cribratge la
metadona en orina, expressada en percentatges, segons informaci proporcionada pel fabricant
Lmit de detecci
l--Acetilmetadol (LAAM)
KIMS
66 g/L
CEDIA EDDP
100 g/L
77
AMIA (TRIAGE)
300 g/L
FPIA (ADx)
100 g/L
26
d--Acetilmetadol
14
l--Acetilmetadol
13
Amitriptilina
0,3
Benzfetamina
0,2
Clorfeniramina
0,3
0,2
Clorpromazina
0,1
Dextrometorf
0,2
Difenhidramina
0,4
l--Dinoracetilmetadol
0
0
Doxilamina
0,2
d-Propoxif
0,2
EDDP
0,1
100
0,003
EMDP
0,1
0,004
0,003
Hidroximetadona
54
48
Imipramina
0,3
Meperidina
0,2
Metadona (300 g/L)
100
l--Noracetilmetadol
Prometazina
0
0,016
0,001
2,7
100
100
0
0
6. Drogues individuals
6.1. Amfetamines
Amb la denominaci genrica damfetamines sagrupen una srie de substncies simpaticomimtiques: d-amfetamina, d-metamfetamina, d,l-amfetamina. Algunes immunoanlisis comercials poden oferir reactivitat considerable amb alguns derivats com el 3,4-metilendioximetamfetamina (MDMA) i el
3,4-metilendioxiamfetatamina (MDA) per la qual cosa el resultat ser positiu
si sha consumit qualsevol daquestes substncies. s possible que tamb
presentin reactivitat amb amines simpaticomimtiques amb aplicacions teraputiques com lefedrina i pseudoefedrina, i altres molcules com ranitidina,
encara que shan fet grans esforos per evitar aquesta reactivitat creuada. A
les tres hores dun consum damfetamines, comencen a aparixer a lorina. A
les 24 h ja sha excretat del 30 % al 40 % de la dosi consumida. Ara b, amb
orina alcalina, noms sha eliminat un 2 %, cosa que fa possible un resultat
negatiu. A les 48-72 h desprs del consum no queden generalment restes
damfetamines.
94
manual
9/9/05
15:22
Pgina 95

Taula 6. Lmits de detecci i reactivitat creuada dalgunes immunoanlisis per al cribratge
de benzodiazepines en orina, expressats en percentatges
KIMS
100 g/L
FPIA
40 g/L
AMIA (TRIAGE)
300 g/L
Alprazolam
135
20
67
205
-Hidroxialprazolam
99
75
188
Glucuronat de hidroxialprazolam
81
75
Bromazepam
78
Lmit de detecci
Clobazam
Clonazepam
56
CEDIA
CEDIA hs*
10,8 /12,8 g/L 10,8 /12,8 g/L
220
167
100
20
75
110
43
62
59
20
86
140
71
84
75
24
13
16
7-Aminoclonazepam
104
96
Clorazepat de potassi
79
Clordiazepxid
45
Desmetilclordiazepxid
30
Demoxepam
59
10
15
14
19
Diazepam
127
20
86
247
154
N-Metiloxazepam
58
Nordiazepam
100
100
100
211
173
Oxazepam
53
20
43
107
125
38
0,5
25
40
100
220
239
20
86
135
109
Oxazepam glucoronat
Estazolam
Flunitrazepam
59
7-Amino-flunitrazepam
99
Desmetilflunitrazepam
53
3-Hidroxiflunitrazepam
24
Flurazepam
86
20
Desalquilflurazepam
52
20
Didesetilflurazepam
68
Hidroexityilflurazepam
93
20
Halazepam
Lorazepam
44
20
Lorazepam-glucoronat
67
Medazepam
34
Desmetilmedazepam
23
Midazolam
81
Nimetazepam
195
210
173
86
40
145
101
55
122
115
75
Lormetazepam
189
1,4
45
165
138
20
135
118
100
100
20
40
Nitrazepam
67
7-Acetamidronitrazepam
0,1
7-Aminonitrazepam
35
20
40
83
Oxaprozin
Pinazepam
87
Prazepam
69
Temazepam
20
20
Temazepam glucoronat
Triazolam
88
-Hidroxitriazolam
84
20
1,9
184
116
55
144
93
60
1,3
25
75
191
217
43
193
155
Nota: Informaci proporcionada pels fabricants.

* El CEDIA-hs (alta sensibilitat) es diferencia del CEDIA en la utilitzaci de -glucoronidasa prvia
a la determinaci per hidrolitzar els metablits conjugats amb glucoronat i permet evidenciar el consum
de substncies com lorazepam, lormetazepam, oxazepam i temazepam que seliminen per orina en una
gran proporci unides a aquesta molcula.
95
manual
9/9/05
15:22
Pgina 96
6.2. Barbiturats
La durada dels efectes dels nombrosos membres daquest grup de sedants hipntics va de 15 minuts a 24 h i permet classificar-los en diverses categories: des de barbitrics dacci ultra - curta (com el tiopental o pentotal), curta
(pentobarbital), intermdia (butalbital) o llarga (fenobarbital). El metabolisme
s ms extensiu en els dacci ms curta i el temps de detecci ms prolongat en els dacci llarga: fins a una setmana desprs de ladministraci estndard. A part del control teraputic dalguns membres daquesta famlia (fenobarbital en lepilpsia, tiopental o pentobarbital en la prevenci de convulsions posttraumtiques), linters de la determinaci analtica de barbitrics
est en la possibilitat que siguin usats per adulterar altres drogues dabs.
Fa molts anys va haver-hi una polmica sobre lestabilitat dels barbitrics en
espcimens biolgics, especialment en sang, un fet important en toxicologia
forense. Lopini actual s que sn molt estables (Levine i coll. 1984).
6.3. Benzodiazepines
Aquest grup de tranquillitzants est format per molts membres i encara ms
metablits (molts sn tamb actius). Una de les principals dificultats del cribratge de benzodiazepines en orina est en ladequaci dels anticossos de les
immunoanlisis comercials amb els frmacs emprats pels pacients. Algunes
benzodiazepines presenten llargues semivides, de fins a 4-5 dies. Segons la
quantitat i el temps de consum, poden ser detectades a lorina fins i tot sis setmanes desprs del darrer consum. La determinaci quantitativa de benzodiazepines en sang no s gaire freqent per la dificultat de resoldre els diversos
metablits i la difcil correspondncia amb els efectes clnics. Com els barbiturats, sha demostrat una bona estabilitat de les benzodiazepines en lquids
biolgics (Levine i coll. 1983), encara que pot ser lleugerament menor en
aquells que com el clordiazepxid o el nitrazepam porten un grup N-xid a
lestructura molecular.
6.4. Buprenorfina
Moltes immunoanlisis comercials pel cribratge dopiacis no presenten reactivitat creuada amb aquest opioide sinttic. La seva detecci requereix un procediment especfic, sensible a la buprenorfina i metablits. Est present a lorina 2-4 dies desprs del darrer consum teraputic. En persones que nabusen,
molt ms temps segons la quantitat consumida.
6.5. Cannabinoides
El 9 tetrahidrocannabinol (9THC) s el constituent ms important de ms de
60 substncies semblants (cannabinoides) que es troben en diferents concentracions a les fulles, flors, saba i llavors de planta del cnem. Labsorci per
inhalaci s rpida (minuts) i ms lenta per via oral (1-3 hores). El principal
metablit, lcid tetrahidrocannabinoic, sintetitzat al fetge i present en orina
96
manual
9/9/05
15:22
Pgina 97
per no en sang, s lobjectiu dels anticossos de les immunoanlisis emprades en els mtodes de cribratge. La liposolubilitat dels cannabinoides facilita
la distribuci pel teixit adips, especialment en consumidors crnics, des don
salliberen lentament. Aix fa que es detectin en orina des duna hora a diverses setmanes desprs dun consum. La quantitat total de cannabinoides presents a lorina depn de la quantitat total consumida, la freqncia del consum, velocitat dalliberament des del teixit adips, i del temps que ha passat
des del consum. Sha de tenir present que leliminaci pot ser errtica, de
forma que un mateix pacient presenti orines negatives als pocs dies del
consum, seguit de resultats positius i fins a unes 4 setmanes no sestabilitzin els resultats negatius.
Lestabilitat de lcid tetrahidrocannabinoic en orina s danys si es filtra, es
conserva amb azida de sodi i es congela. Si els espcimens es mantenen a
temperatura ambient, es produeix una prdua important per absorci al vidre
o plstic dels contenidors i a lescuma produda per agitaci intensa dels espcimens (Dextraze i coll. 1989) i pot arribar a ser dun 25 % a un 70 % en espcimens refrigerats una setmana i espcimens deixats a temperatura ambient
dos dies.
La possibilitat que la inhalaci passiva es pugui traduir en un resultat positiu a lorina sembla ser remota. Les experincies publicades fan referncia a
situacions on la densitat de fum a laire era tan gran que els subjectes necessitaven ulleres de protecci per evitar la irritaci ocular del fum. Tot i aix,
noms sobservaren febles concentracions en orina recollida abans de passar
cinc hores de lexposici.
6.6. Cocana
La cocana t una semivida plasmtica molt curta (alguns minuts) i s metabolitzada al fetge quasi completament a benzoilecgonina, el metablit diana
de les immunoanlisis comercials. Per tant la determinaci en orina s lnica possibilitat apropiada. La benzol-ecgonina pot detectar-se a lorina desprs
de 2-4 h del consum fins a 48 h. Encara que desprs de grans dosis o de consums prolongats pot ser positiva fins a10 dies desprs del darrer consum.
Mentre que la cocana s altament inestable (especialment en sang a causa
del pH, les esterases i la temperatura entre daltres factors), la benzol-ecgonina s ms estable i noms sha descrit una prdua mitjana del 19 % en mostres congelades durant un any (Romberg i coll. 1994).
6.7. Etanol
El fetge metabolitza letanol a una velocitat constant (0,15 g/L per hora) per
damunt de la qual sacumulen i manifesten els efectes txics. La determinaci
en sang o plasma es fa amb finalitats legals. Les concentracions que shi troben poden tenir ms o menys relaci amb els efectes conductuals del pacient,
encara que la tolerncia, per exemple, introdueixi una enorme variabilitat a
aquesta relaci. El cribratge es pot fer utilitzant laire espirat amb instrumental
97
manual
9/9/05
15:22
Pgina 98
especfic, o a lorina. Letanol apareix a lorina a les poques hores del consum
i els resultats queden com a positius unes quantes hores segons el consum.
A lestat postabsortiu immediat, la concentraci en orina pot ser fins a tres
vegades superior a la plasmtica. La interpretaci requereix cura: es pot produir etanol de forma natural (especialment en dones) i in vitro desprs demmagatzemar lespcimen si hi ha grmens que poden metabolitzar glucosa a
etanol, com E. coli, C. albicans, etc. (Ball i coll. 1979). La utilitzaci de conservadors pot prevenir aquesta formaci. A ms, sempre hi ha el risc de contaminaci amb productes utilitzats a les maniobres dobtenci despcimens. La
determinaci detanol en orina sha de restringir a programa de desintoxicaci i rehabilitaci en qu es prohibeix estrictament el consum dalcohol i hi ha
una sospita que sha trencat la norma. El cribratge s dutilitat dubtosa i els
resultats poden ser equvocs: letanol no s una substncia illegal i el resultat
positiu no indica abs. Estudis destabilitat de letanol en sang no han trobat
prdues significatives quan es conserva amb fluorur sdic i congelada (Chang
i coll. 1984; Brown i coll. 1973; Winek i coll. 1983). En orina shan trobat prdues mitjanes dun 4,5 % al cap dun any de conservaci (refrigerades i conservades amb fluorur) (Neuteboom i coll. 1989).
La major part de mtodes analtics es basen o en la reacci de letanol amb
lalcohol deshidrogenasa, una reacci senzilla, rpida i fcil dautomatitzar; o
en la cromatografia de gasos.
6.8. LSD
Els efectes allucingens del consum de dosis tan petites com 5 mg dcid
lisrgic es produeixen als pocs minuts de la ingesti i poden durar fins a 12
hores. Les concentracions tan baixes esperades a lorina fan que sigui difcil
disposar de mtodes que detectin la presncia de la substncia ms de 48
hores desprs del consum.
Lorina mantinguda tres dies a temperatura ambient experimenta una prdua
del 20 %, per refrigerada s estable almenys 3 mesos (Francom i coll. 1988;
Ratcliffe i coll. 1977).
6.9. Metadona i metablits de la metadona

La metadona s un opioide que no reacciona amb els anticossos de les immunoanlisis comercials per detectar la presncia dopiacis, que tampoc presenten reactivitat creuada amb els seus metablits. Hi ha comercialitzada la possibilitat de determinar per immunoanlisi especfica la 2-etilidina-1,5-dimetil3,3,difenil pirrolidina (EDDP) per tal de verificar que la metadona present a lorina no s producte duna addici fraudulenta. Labsncia tant de metadona
com de EDDP s indicador de falta de compliment del tractament en els
darrers 3 o 4 dies. Labsncia del metablit i la presncia de metadona indiquen frau. La quantitat molt elevada de metablit faria pensar que el pacient
s un metabolitzador rpid de metadona. Desprs de ladministraci, metadona
98
manual
9/9/05
15:22
Pgina 99
i EDDP poden detectar-se a lorina de 3 fins 10 dies si el tractament ha estat

prolongat (Girod i coll. 2001).
6.10. Opiacis: morfina, codena i metablits

La determinaci dopiacis inclou la detecci de membres daquesta famlia
com morfina, els seus metablits, herona, codena i dihidrocodena.
Habitualment, les immunoanlisis estan dissenyades perqu quedin fora de la
detecci la metadona, buprenorfina i dextropropoxif, per no distingeixen
morfina de codena ni els seus derivats glucoronats. Per tant, un resultat
positiu al cribratge dorina ho pot ser tant pel consum de codena, herona
com de morfina. Hi ha la possibilitat que alguns anlegs de la morfina com la
folcodina o antagonistes dels opiacis com la nalorfina, naloxona i nalbufina
puguin interferir amb la determinaci. Lanalgsic dextropropoxif pot ser
determinat amb immunoanlisis especfiques.
La morfina sabsorbeix rpidament, es metabolitza extensament i rpida i selimina durant els 2-3 dies que segueixen a un consum, tant en forma de morfina (en proporci molt petita) com en la dels seus metablits, especialment
la morfina-3-glucuronat. En lquids biolgics i teixits, s altament estable
(Stevens 1984).
Lherona (diacetilmorfina) s rpidament convertida a 6-mono-acetil-morfina
i aquesta a morfina. La detecci especfica de 6-mono-acetil-morfina, present en
petites quantitats a lorina, permet establir que el consum ha estat dherona.
La codena, present en antitussgens i analgsics, es converteix en part i entre
altres metablits a morfina, i als 2-3 dies del consum la morfina-3-glucoronat
s el metablit predominant a lorina, per damunt de la mateixa codena.
El consum dimportant quantitats de llavors de rosella pot produir un resultat
positiu, especialment si lorina ha estat recollida poques hores desprs del
consum (ElSohly i coll. 1990). Per evitar aquest problema sha proposat elevar el llindar a 2000 g/L o determinar mono-acetil morfina (MAM) als espcimens positius, usant un lmit de decisi de 10 g/L (Peat i coll. 1998; Fed
Register 1995).
Recomanacions
1. Utilitzar lorina com a sistema analtic ms prctic per al cribratge de
labstinncia del consum recent de substncies dabs.
2. La freqncia de les determinacions dependr de la substncia, el
temps en el programa, i els objectius clnics. No es considera necessria ms duna determinaci cada 3 dies.
3. El circuit des de la recollida (supervisada) de lespcimen fins a lanlisi ha de garantir la correcta identificaci, embalatge, documentaci,
transport, confidencialitat i privacitat de lobtenci.
99
manual
9/9/05
15:22
Pgina 100
4. En els laboratoris, preferentment certificats o acreditats, els costos

poden ser ms assequibles, i hi ha possibilitats de comprovaci de
resultats per altres metodologies.
5. Els mtodes de detecci in situ sn fiables, per ms costosos, shan
de reservar per a situacions especials.
6. El temps de retorn dels resultats del laboratori no ha de superar les 48
hores.
100
manual
9/9/05
15:22
Pgina 101
Captol 9
Take home
CLAUDIO CASTILLO BUENAVENTURA
En qualsevol tractament farmacolgic, lobtenci del medicament es realitza a
travs de loficina de farmcia, i s el pacient qui controla la posologia indicada pel metge. En el cas de la metadona, i a causa de les caracterstiques de la
patologia de qu tracta (prdua del control en el consum dopiacis), la dispensaci es realitza normalment en centres especfics on el metge i lequip
dinfermeria en controlen la posologia i la dispensaci. Aquesta restricci en
els tractaments amb agonistes opiacis es recull, normalment, en una normativa de compliment obligatori en la qual tamb es preveu la possibilitat dendur-se la dosi a casa (take home).
En alguns pasos, aquesta normativa pot arribar a prohibir aquesta possibilitat mentre que, en daltres, hi ha molta flexibilitat i sequipara la prescripci
de metadona amb la de qualsevol altre frmac.
1. Utilitat
1.1. Atreure i afavorir la retenci dels pacients dins del programa de tractament
El take home s valorat molt positivament pels pacients (Chutuape 1998). s
un element que pot fer decidir un pacient a iniciar el tractament, i sembla que
durant els primers mesos juga un paper molt important en la retenci dins del
programa (Rhoades 1998). Aix mateix, sha demostrat que els manteniments
amb metadona que no permeten la dispensaci de dosis per endur-se retenen
menys els pacients (Pani 1996).
1.2. Incentivar i mantenir labstinncia en el consum dherona

i daltres substncies
El take home forma part de les condicions dun contracte de contingncia
que es pacta en iniciar el TMM. Generalment, la possibilitat de dispensar
dosis de metadona per endur-se a casa la preveuen els centres de tractament com a incentiu per arribar a labstinncia en el consum de lherona.
Alguns estudis lavalen com a instrument per aconseguir abstinncies en el
consum daltres substncies, no relacionades amb els opiacis, que els
pacients mantenen durant el tractament amb metadona. Hi ha treballs publicats en els quals sindiquen que saconsegueixen abstinncies per a la cocana (Chutuape i coll. 1999a; Schmitz i coll. 1998), les benzodiazepines
(Chutuape i coll. 1999b), i tamb per als derivats del cnnabis (Calsyn i coll.
1999).
101
manual
9/9/05
15:22
Pgina 102
1.3. Normalitzar un tractament farmacolgic

Facilita el procs de rehabilitaci del pacient en proporcionar-li una major
autonomia personal.
Els tractaments de manteniment amb metadona haurien
de tenir, en general, la possibilitat que el pacient pogus
emportar-se dosis a casa, ja que s una estratgia
que millora la retenci i l'abstinncia.
2. Procediment
Abans d'iniciar el tractament, i com a part del contracte teraputic, s'ha d'informar el pacient, verbalment o per escrit, de la possibilitat d'aquest "privilegi", de les condicions per a obtenir-lo i de les causes que poden motivar-ne la
retirada.
Abans d'iniciar el programa, el pacient hauria d'estar
informat de la possibilitat del take home i de quines
condicions haur de complir per obtenir-lo.
3. Riscos del take home i el seu maneig

3.1. Desviaci al mercat illegal
Sembla inevitable que una proporci de la metadona que sentrega als
pacients acabi en el mercat illegal (Fountain i coll. 2000). Afortunadament,
la metadona no t latractiu daltres opiacis a causa de les mateixes caracterstiques de la substncia, que actua de forma lenta i no produeix una sensaci deufria immediata. Tot i aix, cal prendre algunes mesures de prevenci per tal de reduir la proporci de metadona desviada cap al mercat
illegal.
La presa de la dosi corresponent, el dia que el pacient va a recollir la seva
prescripci setmanal, dificulta que el pacient pugui reduir la dosi pel seu
compte per comerciar amb la que sobra. Si no s possible que el pacient es
prengui alguna dosi en el centre, es pot realitzar alguna detecci de metadona a lorina encara que aix noms confirmar que el pacient pren la dosi i no
si la pren sencera.
3.2. Utilitzaci per via endovenosa

La injecci endovenosa de metadona lquida preparada per al consum oral no
s una prctica infreqent en daltres pasos (Felder i coll. 1999). Tot i aix, en
el nostre pas no hi ha casustica publicada i la impressi general s que hi ha
pocs casos. Probablement, la manera ms prctica devitar-la s afegint suc a
102
manual
9/9/05
15:22
Pgina 103
Captol 9. Take home
les dosis que es dispensen per endur-se. A ms, es pot retirar el privilegi del
take home als pacients sobre els quals recauen sospites dinjectar-se les dosis,
fent que la presa de metadona es realitzi al centre, en presncia dun/a infermer/a.
3.3. Sobredosis del pacient

No es pot oblidar, que el consum de qualsevol altra substncia depressora
de lSNC, comenant pels altres opiacis, facilita laparici de sobredosis, si
b el que acostuma a passar s que el pacient pren ms duna dosi de metadona de les que se li han subministrat. Es dna sobretot quan el pacient
encara no est estabilitzat, i, per tant, no s aconsellable proporcionar dosis
per endur-se a casa a pacients que estan en procs dinducci o que realitzen consums importants de benzodiazepines o de qualsevol altre depressor
de lSNC.
Per tal de prevenir les morts per sobredosi, sha arribat a proposar lensinistrament a familiars o companys de pacients de risc en ls de naloxona com
a antdot (Strang i coll. 1999).
3.4. Intoxicaci dalguna de les persones que conviuen amb el pacient

Els casos ms habituals sn les intoxicacions accidentals de nens que conviuen amb pacients que prenen metadona (Li i coll. 2000). Sempre que sentreguin dosis per endur-se a casa, s important insistir que es guardin en un
lloc segur, fora de labast dels nens. Una altra mesura preventiva que sha
adoptat a gaireb tots els CAS s la dispensaci daquestes dosis en recipients
de seguretat amb obertura de seguretat per als nens.
4. Criteris per concedir el take home

Hi ha alguns criteris comuns per a concedir dosis per endur-se a casa. No obstant aix, hi ha matisos que diferencien els centres i que depenen de la filosofia del TMM i de la disponibilitat de recursos (possibilitat de realitzar controls dorina per a diverses substncies, possibilitat de dispensar metadona
els caps de setmana i festius, etc.).
4.1. Abstinncia en el consum dherona

s el criteri ms compartit encara que hi ha diferncies pel que fa al temps
dabstinncia per comenar a donar dosis per endur-se a casa. El temps dabstinncia que es demani al pacient vindr determinat per la detecci de substncies a lorina, i pot variar, des de la detecci dun nic control dorina negatiu per a lherona en la primera setmana, fins a arribar a sollicitar alguns
mesos dorina neta.
103
manual
9/9/05
15:22
Pgina 104
En general saconsella un mnim de 4 setmanes dabstinncia, ja que s el

temps que triga la metadona a estabilitzar els seus nivells plasmtics en el
perode dinducci.
Tot i que alguns centres realitzen controls dorina nicament als pacients que
solliciten dosis de metadona per endur-se a casa, la majoria ho fan de manera rutinria a tots els pacients que estan en tractament, i s aconsellable de
mantenir aquests controls com a referncia al llarg de tot el programa, encara que sigui amb una periodicitat mensual (Chutuape i coll. 2001).
El privilegi d'emportar-se dosis a casa hauria d'estar
supeditat a la constataci de l'abstinncia
mitjanant la detecci d'opiacis en lorina.
4.2. Abstinncia daltres substncies

Segons el grau dexigncia del programa, es pot incloure labstinncia en el
consum de cocana, benzodiazepines i, fins i tot, de cnnabis. En el nostre
medi hi ha pocs centres que demanin labstinncia daltres substncies com a
requisit per a concedir dosis per endur-se, tot i que, com ja sha mencionat, hi
ha estudis que navalen la utilitat.
4.3. Dificultat de desplaament del pacient

En els casos que el pacient tingui limitacions de mobilitat fsica i no es disposi de programes de dispensaci domiciliria, es buscar un responsable del
tractament que vagi al centre a recollir les dosis corresponents.
En aquest apartat tamb es poden incloure aquells pacients que per la seva
activitat laboral no poden anar al centre durant lhorari dobertura. El tractament ha dinterferir, com menys millor, en les activitats adaptades i normatives que tingui el pacient.
4.4. Desplaaments temporals

Tot i que, a hores dara, la xarxa de centres dispensadors a Espanya i gran part
dEuropa facilita el trasllat temporal de pacients en metadona, de vegades, si
el pacient ho justifica, i el lloc on es desplaa no ho permet, es dispensen
dosis per endur-sen.
5. Dosis per dispensar

Els centres que poden dispensar metadona durant els caps de setmana plantejaran aquesta estratgia comenant a donar les dosis per al cap de setmana, i posteriorment, i, en la mesura en qu el pacient arribi als objectius plantejats, ampliaran el nombre de dosis que el pacient pot endur-se.
104
manual
9/9/05
15:22
Pgina 105
Captol 9. Take home
Saconsella arribar a un mxim de set dies, sobretot, si la metadona que es

dispensa s lquida, per tal de garantir laspsia i lestabilitat de la substncia.
La disponibilitat de presentacions, com els comprimits, permet plantejar la
dispensaci per a molts ms dies.
Tot i que la dispensaci de dosis per a ms de set dies, amb criteris laxos, augmenta la possibilitat de desviaci cap al mercat illegal i tamb depisodis de
sobredosi en individus que no estan en tractament (Heinemann i coll. 2000),
hi ha algun estudi que troba bons resultats en pacients molt estabilitzats als
quals sadministra metadona amb periodicitat mensual a travs dels seus
metges de capalera (Schwartz i coll. 1999).
6. Motius per retirar el privilegi del take home

6.1. Consum dherona detectat en controls dorina
Si lobjectiu inicial del take home s aconseguir labstinncia, en el cas de
reaparici del consum, es pot plantejar la retirada daquest privilegi fins
aconseguir una altra vegada labstinncia. Aquesta mesura pot funcionar
durant els primers mesos de tractament, per, sembla poc til en pacients
que ja porten anys dins el programa, i cal recrrer a un altre tipus destratgia. Les sospites de consum davant laparici de signes dintoxicaci, tot i
que els controls dorina siguin negatius, tamb pot motivar una retirada del
privilegi.
La retirada del take home ha de plantejar-se amb una finalitat
teraputica (incentivar l'abstinncia, administrar altres
tractaments supervisats, etc.), per evitar el seu consum
endovens i per evitar la seva desviaci al mercat illegal.
6.2. Sospita de desviaci al mercat illegal

Les prdues reiterades i injustificades de dosis dispensades, la detecci dherona a lorina i la reticncia a prendre alguna dosi al centre poden fer sospitar la desviaci de metadona al mercat illegal.
La presa supervisada d'alguna dosi o la detecci de metadona
en orina sn mtodes senzills que poden ajudar a reduir el risc
de desviaci de metadona al mercat illegal.
6.3. s per via endovenosa

Ja sigui perqu el pacient ho comenta o perqu hi ha sospites per part del personal del centre.
105
manual
9/9/05
15:22
Pgina 106
6.4. Necessitat dadministrar un tractament farmacolgic de forma supervisada

En pacients reticents a prendre daltres tractaments farmacolgics (tuberculosttics, psicofrmacs, antiretrovirals, interdictors, etc.) pot ser de gran utilitat retirar el take home i administrar aquests tractaments juntament amb la
metadona de forma supervisada.
Recomanacions
1. A linici del tractament es recomana no facilitar take home fins que
hagin transcorregut un mnim de 2 setmanes dabstinncia.
2. En cas dabs daltres substncies (cocana, depressors de lSNC...) cal
valorar detingudament els pros i contres de mantenir el take home, i
pot ser indicat un retorn a la dispensaci diria.
3. Segons lestabilitat del preparat, no es facilitar take home per a ms
de 15 dies.
4. En cas de sospita ds endovens es recomana que les dosis de take
home siguin diludes (tenint en compte que lestabilitat daquesta dissoluci s de 10 dies mxim).
5. Shauria de fer un control aleatori en els pacients en take home prolongat mitjanant controls dorina per comprovar que estan prenent la
metadona i que no la desvien al mercat illegal.
6. Els TMM han de tenir, en general, la possibilitat que el pacient pugui
emportar-se dosis a casa.
7. Sha de procurar que el tractament interfereixi, com menys millor, en
les activitats adaptades i normatives que realitza el pacient.
8. Saconsella dispensar les dosis de metadona en forma lquida en recipients de seguretat amb obertura de seguretat per als nens.
106
manual
9/9/05
15:22
Pgina 107
Captol 10
Abs de substncies en tractaments de manteniment
amb metadona. Maneig clnic
FANNY BATLLE I BATLLE i JOSEP GUARDIA I SERECIGNI
Encara que el tractament de manteniment amb metadona ha demostrat la
seva eficcia en la dependncia dopiacis per disminuir el consum dherona,
millorar la salut i el funcionament social i per reduir lactivitat delictiva i les
conductes de risc pel VIH, una gran part dels pacients en tractament mant el
consum dopiacis illegals i daltres substncies psicoactives.
El consum duna o ms duna substncia illegal, a ms de lherona, abans
diniciar el tractament s referit per ms del 60 % dels pacients en metadona
i sestima que ls, durant el tractament, continua entre el 20 % i el 70 %.
Labs o la dependncia de benzodiazepines (BZD), cocana, alcohol i altres
substncies en TMM s un problema greu, per la freqncia i per la gravetat
de les conseqncies. Els pacients en TMM que abusen daltres substncies
s ms probable que siguin donats dalta del tractament precoment, que estiguin implicats en conductes de risc i, en general, que tinguin pitjors resultats
en el tractament que els que noms abusen dels opiacis.
Els motius que porten els dependents dopiacis al consum daltres substncies sn molt variats, aix refereixen consum dalcohol i BZD quan no
disposen dopiacis, per a lautotractament de smptomes dangoixa o
depressi, per compensar els efectes aguts o complicacions crniques de
la dependncia dopiacis o per potenciar els efectes reforadors daltres
substncies.
1. Herona
En lestudi de Baltimore (Brooner i coll. 1997), un 60 % dels pacients en TMM
seguia consumint herona durant el tractament amb metadona, encara que la
quantitat i la freqncia del consum eren clarament inferiors als nivells previs
a lentrada en el programa. Els factors que influen en el consum esmentat
eren: la dosi de metadona, la duraci del tractament i la tolerncia dels clnics
davant daquests consums. En un estudi realitzat a Bilbao (Iraurgi i coll. 2002)
en qu van examinar el grau de consum dherona i cocana en 367 pacients
en TMM, lherona era consumida alguna vegada per un 72,9 %, de forma contnua per un 9 % i amb una alta freqncia per un 27,4 %.
No est clar perqu alguns pacients continuen consumint herona durant el
TMM, se suggereixen diverses hiptesis, com no haver arribat a una dosi
capa de controlar la SAO o la recerca defectes psicoactius que la metadona
no els proporciona. S que sembla clara, tanmateix, la relaci daquest consum amb el de cocana, perqu est descrit que els pacients que consumien
cocana durant els tres mesos anteriors a linici del TMM tenien sis vegades
107
manual
9/9/05
15:22
Pgina 108
ms probabilitats de consumir herona que els que no en consumien (Stitzer i

coll. 1999). Sha suggerit que sutilitza la cocana per precipitar sensacions
que la metadona no produeix i desprs es consumeix herona per reduir la
disfria cocanica (Iraurgi i coll. 2002).
1.1. Tractament
Si el consum dopiacis persisteix durant el TMM, en primer lloc, caldr valorar laugment de la dosi de metadona. En el cas que aquesta mesura no sigui
efectiva caldr estudiar lexistncia de possibles interaccions farmacolgiques
i realitzar concentracions plasmtiques de metadona i urinoanlisis peridiques daltres substncies, especialment de la cocana, atesa lestreta relaci
entre el consum de cocana i dherona. Els tractaments que han redut amb
xit el consum de cocana han observat una reducci tamb en el consum
dherona, suggerint que el consum continuat dherona pot ser atacat indirectament per intervencions dirigides a la reducci del consum de cocana
(Stitzer i coll. 1999).
2. Alcohol
La prevalena del consum excessiu dalcohol en pacients en TMM s elevada. s ms freqent en homes i els pacients que abusen de lalcohol
acostumen a presentar tamb consum de benzodiazepines (Stastny i coll.
1991).
Lalcohol en administraci aguda produeix inhibici dels enzims microsomals
heptics i potencia els efectes de la metadona. Per el seu consum crnic condueix a una disminuci progressiva de les concentracions plasmtiques de
metadona, amb una prdua de lefecte agonista opiaci de la metadona. Daltra
banda, el consum dherona i alcohol acostuma a tenir una relaci inversa al
llarg de levoluci personal de la drogodependncia. Per aix, sha proposat
que laugment de consum dalcohol est relacionat no noms amb lefecte del
TMM, sin tamb amb la reducci o labandonament del consum dherona
(Anglin i coll. 1989).
El consum dalcohol entre els dependents dopiacis est associat a problemes
de salut, augment de la mortalitat i trastorns de conducta. A ms dels problemes comunament associats a lalcohol com desmais (blackouts), conductes
violentes i agressives, arrestos, accidents, prdua de la feina, deteriorament
fsic i mental i deteriorament de les relacions familiars (Stitzer i coll. 1999).
Shan establert correlacions entre les concentracions plasmtiques detanol
i les taxes ms altes dabsentisme del TMM i depressi. Ats que els tests de
detecci dalcoholisme com el MAST han demostrat tamb una bona correlaci amb els nivells dalcoholmia, aquests poden ser bons predictors de labsentisme clnic en pacients en TMM (Bickel i coll. 1993).
108
manual
9/9/05
15:22
Pgina 109
Captol 10. Abs de substncies en tractaments de manteniment amb metadona. Maneig clnic
2.1. Tractament
En els pacients dependents dopiacis, que a ms presenten dependncia
dalcohol, es recomana lestabilitzaci del consum dopiacis amb el TMM i la
integraci en programes normalitzats de tractament de lalcoholisme (Kipnis
i coll. 2001). Aquests ltims inclourien terpia cognitiva i conductual, terpia per incrementar la motivaci del pacient i intervencions farmacolgiques.
Entre els frmacs per a la dependncia de lalcohol, hi trobem:
El disulfiram, que ha estat mpliament utilitzat per al tractament de lalcoholisme, pot ser duna gran ajuda en el pacient en TMM que es mostra disposat a abandonar completament el consum de begudes alcohliques.
Una vegada fet el tractament de desintoxicaci dalcohol es pot iniciar el
tractament amb disulfiram 250 mg/dia, associat al TMM. Cal tenir en
compte que ladministraci de disulfiram pot augmentar lleugerament
lexcreci urinria del metablit actiu de la metadona (Schlatter i coll.
1999).
Lacamprosat s un frmac que ha demostrat la seva eficcia per al tractament de lalcoholisme. No hi ha estudis en TMM.
La naltrexona, en el cas dels TMM, est contraindicada perqu s una antagonista dels receptors opiacis.
En els pacients que presenten dependncia dalcohol,
es recomana lestabilitzaci del consum dopiacis
en el tractament de manteniment amb metadona
i la integraci en programes normalitzats
de tractament de lalcoholisme (Kipnis i coll. 2001).
3. Benzodiazepines
Entre els policonsumidors, les BZD sutilitzen habitualment de forma no prescrita per atenuar els efectes indesitjables daltres drogues, com en la intoxicaci per cocana o metamfetamina, per mitigar la simptomatologia dabstinncia de lherona o per potenciar els efectes desitjats de la metadona o daltres
substncies (Smith i coll. 1997; Wesson i coll 1997; Frare, 2000).
Segons alguns autors, no sembla que les BZD modifiquin el metabolisme de
la metadona, per augmenten els seus efectes sedatius, i el consum, associat
a la metadona, comporta un elevat risc de depressi respiratria (Rogers i
coll. 1997); sobretot quan les dues sassocien al consum dalcohol o altres frmacs depressors de lSNC (Barret i coll. 1996; Williamson i coll. 1997).
Els problemes associats al consum de BZD inclouen: sedaci, deteriorament de
la memria, sobredosi i dependncia de BZD. Tot i que, una sobredosi de BZD,
generalment, no s mortal, si shi afegeix una substncia sedant (metadona i/o
alcohol) pot ser fatal. Les BZD sn substncies freqentment trobades en les
anlisis toxicolgiques de les vctimes per sucidi o en cas de temptatives. El
109
manual
9/9/05
15:22
Pgina 110
risc de sucidi ha de ser valorat i monitorat en TMM que prenguin BZD (Stitzer
i coll. 1999).
Taula 1. Complicacions associades al consum de BZD
Sedaci
Sobredosi, intencionada o accidental, que combinada amb metadona i/o alcohol pot ser
mortal
Deteriorament de la memria
Dependncia de BZD
Sndrome dabstinncia de BZD
Diversos estudis mostren que els pacients en TMM dependents de BZD tenen
una probabilitat ms gran de tenir conductes de risc com, per exemple, la
injecci dherona, ms consum de cocana, compartir xeringues, etc. (Darke
i coll. 1993). Tenen tamb ms smptomes dansietat i depressi, tot aix
associat a una resposta pitjor al tractament (Darke i coll. 1994).
En alguns estudis, els pacients que prenien BZD presentaven un augment progressiu de la dosi de metadona. Els pacients que prenen BZD tendeixen a
demanar un augment de la dosi de metadona (Bao i coll. 2001).
3.1. Tractament
En primer lloc, cal estabilitzar les dosis de metadona i BZD, generalment amb
una BZD de llarga acci (clonazepam i diazepam) i posteriorment iniciar una
reducci paulatina de la dosi.
Els pacients, que presenten abs o dependncia de BZD,
requereixen lestabilitzaci del consum dopiacis
amb el TMM i tamb de les dosis de BZD. Posteriorment,
es pot iniciar una reducci progressiva de les dosis de BZD,
que pot ser ms rpida durant la primera setmana i ha d'anar
seguida d'una reducci molt lenta durant les 3 semanes
segents (Murphy i coll. 1991; Smith i coll. 1997).
El protocol de desintoxicaci de BZD sestableix en funci de la gravetat de la
dependncia i del tipus de BZD consumida, tenint en compte les recomanacions segents:
a) Desintoxicaci de BZD dacci prolongada, per exemple, diazepam o clorazepat): disminuci del 25 % de la dosi diria a la setmana, durant 6-8 setmanes (Murphy i coll. 1991).
b) Desintoxicaci de BZD de duraci curta: substituir (dosis equivalents) la
BZD consumida per una altra de vida mitjana llarga i, seguidament, disminuir les dosis daquesta ltima gradualment de forma similar a la descrita
anteriorment (Smith i coll. 1997).
110
manual
9/9/05
15:22
Pgina 111
c) Desintoxicaci de BZD de gran potncia (alprazolam, flunitrazepam, etc.):

Saconsella usar clonazepam com a substitutiu per a la desintoxicaci
perqu s un potent anticomicial (Rivotril. Comprimits d0,5 o de 2 mg
i soluci 1 mg/10 gotes).
Si la dosi equivalent de clonazepam s superior a 8 mg saconsella, en
comenar, dividir la dosi cada sis hores.
Moltes vegades, cal allargar les pautes de disminuci gradual. Aquesta
disminuci lenta no garanteix que no apareguin smptomes dabstinncia molestos, per preveu laparici dels smptomes ms greus com les
convulsions i els smptomes psictics.
d) Si el pacient tolera malament la desintoxicaci es pot:
Fer disminucions setmanals menors.
Afegir un anticonvulsionant (cid valproic, topiramat, gabapentina,
oxcarbazepina, etc). Se nexclou la carbamazepina perqu presenta interaccions farmacolgiques amb la metadona.
Valorar tractament amb antipsictics sedatius a baixes dosis, antidepressius i/o antihistamnics com hipntics.
e) Si es preveu que la sndrome dabstinncia pot ser greu, dosis molt altes
(dosis iguals o superiors a 60 mg de diazepam o el seu equivalent) i/o altres
addiccions o patologies associades es recomana lhospitalitzaci. La desintoxicaci hospitalria pot fer-se ms rpidament, amb la reducci de la
dosi inicial dun 10 % a un 20 % cada dia.
Per fer el tractament de desintoxicaci de BZD, es recomana
lhospitalitzaci completa si el pacient pren dosis equivalents
a 60 mg/da de diazepam i, especialment, si el pacient presenta
tamb dependncia fisiolgica de l'alcohol.
3.2. Abordatge no farmacolgic

Es recomana:
Informaci als familiars i la seva implicaci.
Urinoanlisis peridiques daltres substncies.
Control de les diverses fonts de subministrament de receptes de BZD i donar
informaci als diversos metges implicats.
Psicoterpia individual i/o grupal per controlar els smptomes dabstinncia
tardans i la prevenci de recaigudes.
Tractaments cognitius i conductuals que ensenyen tctiques per neutralitzar
lansietat, la por anticipatria o linsomni.
La majoria dels pacients en TMM no sn conscients dels riscos de les sobredosis i de dependncia que comporta labs, sol o concomitant, de BZD i alcohol. s important una adequada informaci sobre els riscos de la dependncia de BZD i les seves conseqncies (Ross i coll. 2000).
111
manual
9/9/05
15:22
Pgina 112
3.3. Consum associat de BZD i alcohol

En cas de consum de BZD i alcohol (OH) es recomana fer la desintoxicaci
amb una benzodiazepina de llarga acci (Frare 2000) usant preferentment
conazepam si la BZD objecte dabs s lalprazolam. De vegades, s difcil
saber les dosis que consumeixen, si sospitem un consum molt alt s til una
pauta de clonazepam de 8-10 mg/dia (de 20 a 25 gotes cada sis hores) i esperar un dia o dos, que el pacient estigui estable, abans de comenar la desintoxicaci.
Una altra pauta, tamb usada per a la desintoxicaci dalcohol, s subministrar 20 mg de diazepam cada dues hores fins que el pacient estigui sedat lleument. La dosi total necessria per induir aquesta sedaci lleu es considera la
dosi inicial. Desprs de lestabilitzaci, durant un dia o dos amb aquesta dosi,
es pot iniciar la disminuci de 5 % a 10 % diari (Frare i coll. 2000; Hyman
1990).
4. Cocana
La cocana disminueix lefecte de la metadona (Hunt i coll. 1984). El seu consum durant el TMM s un factor de risc de recaiguda del consum de lherona
o daltres substncies com lalcohol i/o BZD (Bao i coll. 2001).
Laddicci a la cocana en els pacients en TMM s de gravetat mxima per
la seva alta prevalena i la gravetat que aix comporta. Segons Kosten i
coll. (1992) el 60 % dels dependents de lherona que estan en TMM consumeixen cocana. A ms, diversos estudis tendeixen a assenyalar que en
els TMM la substncia se sol administrar per via endovenosa, cosa que sol
ser conseqncia dhbits previs durant laddicci dherona.
En un estudi de Iraurgi i coll. (2002), la cocana era consumida en alguna ocasi per un 46 %, de forma contnua per un 10,8 % i amb una freqncia alta
per un 20,9 %. El consum de cocana en els TMM est estretament lligat al
consum dherona, fet que suggereix que les vies neuroqumiques i/o metabliques estan involucrades en latenuaci dels efectes de la metadona per la
cocana.
Taula 2. Complicacions associades del consum de cocana
Hipertensi severa, accidents vasculars cerebrals, infarts de miocardi, artmies.
Augment de conductes de risc per contagi de malalties infeccioses.
Avortaments espontanis.
Morts per traumatismes o agressions (homicidi, sucidi, accidents, etc.).
Greu patologia psiquitrica (ansietat, crisis de pnic, depressi, idees de sucidi, delrium,
psicosis, etc).
Consum daltres drogues: alcohol, BZD, herona, etc.
Abandonament del tractaments i controls mdics: TMM, antiretrovirals, etc.
112
manual
9/9/05
15:22
Pgina 113
Si es compara la llista dels fenmens associats amb la relaci dobjectius teraputics dels TMM, sen dedueix que laddicci a la cocana redueix greument
leficcia daquesta modalitat de tractament.
4.1. Tractament
La majoria de les intervencions sn inespecfiques i solen aplicar-se sempre
que perilla la viabilitat del TMM. Dins daquestes intervencions inespecfiques
hi ha: la confrontaci, lincrement no contingent de la dosi de metadona i els
contractes de contingncies farmacolgics i no farmacolgics dirigits a reduir
el consum de cocana.
Els tractaments especfics escollits per tractar labs de cocana en TMM sn
els mateixos que han estat administrats als cocanmans que no pateixen
dependncia dopiacis (desipramina, bromocriptina, bupropion, fluoxetina,
IRSS, olanzapina, etc.). Els frmacs assajats en els pacients en TMM han de
tenir, a ms, la caracterstica de no interaccionar significativament amb la
metadona. A hores dara, no disposem dun tractament farmacolgic satisfactori per a la dependncia de cocana.
No hi ha un tractament farmacolgic efica per al tractament de la dependncia concurrent dopiacis i de cocana. Les mesures inespecfiques per tractar
laddicci a la cocana durant els TMM tenen una eficcia parcial, per no sn
incompatibles amb les intervencions especfiques. El Departament de Salut
nord-americ recomana combinar totes les intervencions que es considerin
ms adequades per al tractament de cada pacient.
La realitzaci dassajos clnics controlats ha perms determinar, amb molta
exactitud, el rendiment teraputic de les intervencions especfiques.
Ladministraci dantidepressius, convenientment monitorada, a causa de les
seves interaccions amb la metadona, pot ser molt til per al tractament de la
dependncia de cocana en pacients que estan deprimits. Els errors per excs
sn preferibles als errors per defecte ja que la depressi s un predictor daddicci a la cocana en els TMM. El trastorn antisocial i la politoxicomania sn
tamb fenmens que sassocien amb freqncia a la dependncia de cocana
en els TMM i sn predictors de mala resposta a les intervencions farmacolgiques especfiques.
s important identificar de forma rpida, per mitj durinoanlisis, els consumidors de cocana. Com a primer pas, sha dintensificar laconsellament
(counseling) i la vigilncia de consums com les urinoanlisis i afegir-hi
intervencions motivacionals ms intensives usant incentius negatius i positius (Sitzer i coll. 1999). Els clnics han de recordar que els pacients en
TMM que sinjecten cocana tenen un risc alt de contagi de VIH i de mltiples i greus patologies orgniques i psiquitriques, i que el comproms en
un TMM pot comportar un descens del consum de cocana i disminuci
daltres conductes de risc encara que no saconsegueixi labstinncia completa (Stitzer i coll. 1999).
113
manual
9/9/05
15:22
Pgina 114
4.2. Abs associat de cocana i alcohol

Els pacients que es troben en TMM i consumeixen cocana solen abusar
tamb de lalcohol per augmentar lefecte reforador positiu i/o per alleujar el
disconfort residual posterior al consum de cocana. El tractament de labs de
lalcohol, en aquests pacients, hauria de tenir en compte aquesta funci
modulatria de lalcohol (Magura i coll. 2000).
Les persones que abusen de la cocana i de lalcohol acostumen a presentar
una menor implicaci en el TMM i la seva retenci en tractament acostuma a
ser menor (Rowan-Szazl i coll. 2000). En un estudi fet amb 409 dependents
dherona que consumien cocana i van iniciar TMM, es va comprovar que presentaven un major consum dalcohol, ms delinqncia, ms signes dalteraci psicolgica i risc de contagi ms gran del VIH particularment, els que consumien la cocana en forma de crack (Grella i coll. 1995). Per tant, el consum
de cocana i alcohol entre els pacients en TMM va associat a un risc ms gran
de transmissi del VIH. Alguns programes han desenvolupat grups dentrenament en estratgies, amb la finalitat de reduir recaigudes, millorar la retenci i disminuir les conductes que augmenten el risc de contagi del VIH
(Schilling i coll. 1995).
El disulfiram pot ser un frmac efica per al tractament de labs de cocana
en pacients en TMM, fins i tot, en els que no presenten un abs associat de
lalcohol. El disulfiram inhibeix lenzim dopamina beta-hidroxilasa que interv en la sntesi de catecolamines i activa el pas de dopamina a noradrenalina. El seu efecte de disminuci de la sntesi de noradrenalina i duna disponibilitat ms gran de dopamina pot estar relacionat amb una reducci del
deler (craving) de cocana. Desprs de labandonament de la cocana sacostuma a produir un estat dhipodopaminrgia, que pot estar relacionat amb la
necessitat de tornar a prendre cocana. Els pacients en TMM tractats amb
disulfiram van presentar una reducci de la quantitat i la freqncia del consum de cocana significativament ms gran que els tractats amb placebo. A
ms, el consum dalcohol va ser mnim independentment que el pacient prengus disulfiram o placebo (Petrakis i coll. 2000).
5. Abs de substncies mltiples

Els problemes associats al consum de diverses substncies acostumen a ser
ms crtics si els pacients presenten abs de cocana, alcohol, opiacis i benzodiazepines ja que les conseqncies mdiques i psicosocials acostumen a
ser ms severes que si labs s duna substncia nica (Kosten 1991).
Labs de mltiples substncies fa que es barregin els smptomes dintoxicaci i abstinncia, fet que dificulta el diagnstic i complica el tractament o els
tractaments de desintoxicaci. Els simptomes dabstinncia de cocana (hipersmnia, depressi, letrgia, etc.) poden emmascarar els smptomes dabstinncia dels hiposedants i/o dalcohol. Per aix, saconsella que durant la desintoxicaci de BZD/OH, els smptomes dabstinncia de BZD/OH es detectin
114
manual
9/9/05
15:22
Pgina 115
per mitj dun control dels signes vitals: freqncia cardaca, pressi arterial i
temperatura (Frare 2000).
El diagnstic de dependncia de cocana, sedatius o alcohol, en iniciar el
TMM, augmenta la probabilitat de consum de les substncies esmentades
durant el tractament. Tenen, per tant, validesa predictiva per al seu consum i,
en el cas de la cocana, tamb poden predir labandonament preco del TMM
(Kidorf i coll. 1998).
En un estudi comparatiu entre pacients en TMM i altres drogodependents que
no estaven en tractament, fet a Nova York, la conducta violenta relacionada
amb lherona era menys freqent en els pacients en TMM; per, la violncia
relacionada amb cocana o alcohol no presentava diferncies entre els drogodependents en TMM i els no tractats (Spunt i coll. 1990). Aquests resultats
suggereixen que el TMM no aconsegueix reduir la violncia quan els pacients
presenten abs de cocana i/o dalcohol.
5.1. Tractament de labs de diverses substncies

El tractament dels pacients, que abusen de diverses substncies com cocana,
alcohol, opiacis i benzodiazepines, requereix combinacions especfiques de
diverses opcions teraputiques com la psicoterpia de prevenci de recaigudes, dirigida a detectar i evitar (o afrontar) els estmuls condicionats a les
diverses drogues, associats a farmacoterpies (Kosten 1991).
El pacient que abusa de diverses substncies pot sentir-se motivat per canviar,
per la seva motivaci pot estar centrada noms en una substncia, que s la
que ell relaciona amb les seves dificultats, i pot no ser conscient del problema
que tamb t amb les altres substncies. Per tant, la seva avaluaci diagnstica hauria d'esclarir de quines substncies se sent motivat a reduir-ne el consum o b quines substncies deixar de prendre.
Ats que el consum de mltiples substncies augmenta el risc de recaiguda,
el programa de tractament hauria d'estar orientat cap a la retirada de totes
les substncies, per la insistncia, des de bon comenament, en labstinncia universal podria minar el bon compliment del programa teraputic.
Pot ser ms operatiu establir una seqncia d'etapes progressives, en la
direcci desitjable, per sempre valorant i reconeixent, com a millora, la
bona implicaci del pacient i la superaci de cada etapa; comenant per
objectius parcials i poc ambiciosos i augmentant progressivament el nivell
d'exigncia.
El tractament inicial dels pacients, que abusen de diverses substncies com
cocana, alcohol, opiacis i benzodiazepines, hauria d'estar focalitzat en les
rees de major risc i preocupaci, com pot ser passar de la via intravenosa a
la via oral, estabilitzar les dosis, tractar els problemes mdics i psiquitrics
que comportin risc vital per al pacient o b risc per a la seguretat dels altres,
etc. (Miller coll. 1996).
El pacient dependent d'opiacis, que presenta tamb dependncia d'altres
substncies, acostuma a tenir una evoluci ms favorable quan s'estabilitza
115
manual
9/9/05
15:22
Pgina 116
amb metadona i es desintoxica de les altres substncies, que quan es desintoxica de totes elles. s preferible fer aquests canvis en rgim d'hospitalitzaci completa, en una unitat especialitzada de conductes additives, sobretot,
quan el pacient presenta dependncia fisiolgica de l'alcohol i de les benzodiazepines, situaci que requereix ladministraci d'una pauta decreixent de
frmacs hipnoticosedatius.
El tractament dels pacients que abusen de diverses substncies
(cocana, alcohol i BZD, a ms dels opiacis) requereix, moltes
vegades, l hospitalitzaci en una unitat especialitzada
de drogodependncies.
L'hospitalitzaci permet, a ms, aprofundir en l'avaluaci diagnstica de la
polidependncia, dels trastorns psiquitrics i mdics associats, del grau de
conscincia del problema i de la motivaci per canviar respecte a les altres
substncies que est prenent. Tamb facilita la prctica d'exploracions complementries, de tipus analtic general amb determinaci de concentracions
plasmtiques de frmacs i de substncies a l'orina; radiografies de trax, ECG,
EEG, avaluaci de personalitat, deteriorament cognitiu, etc.
6. Monitoratge i seguiment
Les recaigudes en pacients policonsumidors tenen un elevat risc de sobredosis. La determinaci de substncies a l'orina s un procediment til per a la
detecci del consum de susbstncies i la prevenci de recaigudes.
Si el pacient ve tres vegades per setmana a prendre la metadona, se li pot
recollir una mostra d'orina per a la determinaci de substncies i administrar
al mateix temps disulfiram o b altres frmacs, (si estan indicats i amb el seu
consentiment). En canvi, els rgims de menor freqncia, en anar a prendre
la metadona, no permeten fer el seguiment que es requereix en aquests
casos.
Si el pacient presenta signes d'intoxicaci o b d'abstinncia s convenient:
Determinar clnicament a quin tipus de substncia o substncies sn deguts
els signes d'intoxicaci o d'abstinncia.
Practicar una detecci d'alcohol en l'aire espirat (alcohotest) i d'altres
substncies en sang o b en l'orina, per confirmar la hiptesi diagnstica
clnica.
Determinar la concentraci plasmtica de metadona.
Ingressar el pacient, si presenta risc d'abstinncia severa o de sobredosificaci, amb la finalitat de tractar l'abstinncia, o b de retirar determinades
substncies, respectivament.
116
manual
9/9/05
15:22
Pgina 117
7. Conclusions
Una gran part dels pacients en TMM presenten abs d'altres substncies,
dentre les quals, cal tenir ms en compte les benzodiazepines (BZD), l'alcohol
i la cocana; amb la possibilitat que algun d'ells segueixi autoadministrant-se
tamb herona.
Els pacients en TMM presenten una elevada prevalena d'abs d'alcohol, que
acostuma a anar associat a un major risc de presentar amnsies circumscrites, conductes violentes i agressives, accidents, progressi ms rpida de les
infeccions (VIH, VHC) i deteriorament de la salut corporal i mental i de les relacions familiars. Els pacients que s'injecten cocana tenen un elevat risc de contagi de malalties infeccioses (VIH, VHC), aix com tamb de greus malalties
mdiques i psiquitriques. L'abs de BZD produeix sedaci, deteriorament de
la memria, ms risc de sobredosis (accidentals o b intencionades) i un
major risc de mort per sobredosi.
L'abs simultani de BZD i alcohol, en els TMM, comporta un major risc de
patir crisis convulsives i delrium per abstinncia aguda i requereix un tractament de desintoxicaci en rgim d'hospitalitzaci completa.
Si els pacients en TMM segueixen presentant abs de cocana per via intravenosa i tamb d'alcohol i BZD, s possible que no s'aconsegueixin reduir les
taxes de conducta violenta ni tampoc de contagi de malalties infeccioses, com
es pot arribar a aconseguir en els TMM, quan el pacient deixa d'utilitzar la via
intravenosa i no abusa d'alcohol ni de BZD. Per aquests motius, s important
fer un tractament de l'abs d'altres substncies en els pacients que es troben
en TMM i presenten abs d'altres substncies.
Recomanacions
1. En cas de politoxicomania es recomana no excloure el pacient en TMM
i efectuar un abordatge especfic de les diferents dependncies.
2. Durant el procs dinducci en TMM de pacients policonsumidors s
recomanable augmentar-ne el control, sense descartar la convenincia
de lhospitalitzaci en alguns casos.
3. En cas de policonsum durant el TMM, cal valorar lincrement de la dosi
de metadona.
4. Cal fer un tractament especfic de labs o de la dependncia daltres
substncies, tenint en compte les possibles interaccions dels frmacs
amb la metadona (per exemple, contraindicaci de la naltrexona en el
cas dabs de lalcohol).
5. El tractament dels pacients que abusen de diverses substncies (cocana, alcohol i BZD, a ms dels opiacis) requereix, moltes vegades, lhospitalitzaci en una unitat especialitzada de drogodependncies.
117
manual
9/9/05
15:22
Pgina 118
manual
9/9/05
15:22
Pgina 119
Captol 11
Planificaci del tractament, avaluaci del progrs del pacient
en tractament i valoraci clnica contnua
JOAN TRUJOLS I ALBET
La planificaci del tractament s lagenda resultant del procs davaluaci,
i consisteix, essencialment, en una srie dobjectius teraputics amb els
corresponents procediments dissenyats per a la seva consecuci. El terapeuta i el pacient han de desenvolupar conjuntament una llista dobjectius teraputics i la seva prioritzaci. s important que, tant el pacient com el terapeuta, reconeguin que el pla teraputic s dinmic i que pot ser revisat consensuadament en funci de levoluci del pacient.
Els objectius teraputics i les intervencions que no estiguin
orientades a les necessitats ni a la disposici motivacional
del pacient en el seu procs de canvi no sn efectius.
Un cop iniciat el TMM, s necessria una avaluaci contnua o, per a determinats aspectes, almenys peridica, del/s transtorn/s additiu/s, de la patologia
orgnica i psquica, aix com de lesfera sociolaboral. Aix mateix, la realitzaci peridica de controls de txics permetr detectar consums de substncies
psicoactives no referits pel pacient, facilitant aix lobtenci dun dels criteris
anomenats durs consecuci de labstinncia de la droga diana i disminuci
del consum daltres substncies per tal davaluar lefectivitat del TMM.
Tot i aix, la valoraci del resultat teraputic del TMM ha de centrar-se tamb
en lapreciaci subjectiva, per part del pacient, de la resposta o canvi produt.
Aix doncs, lavaluaci dels resultats a la prctica assistencial ha dincloure
indicadors basats en les vivncies del pacient, perqu aquests no necessriament correlacionen amb les mesures o estimacions objectives realitzades pels
clnics.
Es recomana que la valoraci del resultat teraputic
del tractament de manteniment amb metadona se centri
tamb en l'apreciaci subjectiva, per part del pacient,
de la resposta o del canvi produt incloent-hi, doncs,
indicadors basats en les seves vivncies.
Per tal de delimitar nicament dos mbits de valoraci, que haurien de ser
avaluats peridicament, es tenen en compte els indicadors de normalitzaci
de vida quotidiana i QVRS i les valoracions sobre la satisfacci amb el tractament rebut. Per, de totes maneres, hi ha molt pocs TMM que avalun la QVRS
(Torrens i coll. 1997;1999) i la satisfacci dels pacients amb el tractament
rebut (Prez de los Cobos i coll. 2002), malgrat la importncia i validesa
119
manual
9/9/05
15:22
Pgina 120
daquests factors, no noms com a variables de resultat o com a mesures de

qualitat del servei, sin tamb, i molt especialment, com a variables facilitadores de ladherncia i compliment del programa per part del pacient; si considerem que aquest grau dacceptabilitat pot afectar el compliment del TMM,
la satisfacci amb el programa s una de les variables mediadores que
podrien modular, en part, lefectivitat del TMM.
Aix que, tot i la probable influncia de la satisfacci amb el tractament rebut
en el seguiment adequat dels TMM, aquesta variable, o ms genricament, la
perspectiva dels mateixos pacients, no ha estat considerada com una contribuci rellevant per a la implementaci o avaluaci dels TMM. La total absncia, a la prctica, de referncies a la percepci que tenen els propis pacients
en TMM daquest abordatge resulta encara ms sorprenent si considerem que
aquesta modalitat de tractament s una de les ms investigades i, especialment, que una de les caracterstiques definitries dels plantejaments de la
reducci de danys, i de les intervencions que en ells es fonamenten, s la
incorporaci de la veu dels protagonistes reals els pacients reconeguts com
a interlocutors vlids en la definici, implementaci i avaluaci destratgies
i programes amb lobjectiu que responguin a les necessitats dels usuaris.
Aix doncs, si es coneix el grau de satisfacci dels pacients amb els TMM, es
podr interpretar amb major correcci lefectivitat i intentar implementar
mesures que loptimitzin.
1. Intensitat i duraci del tractament

Encara que semblen estar fora de dubte leficcia, efectivitat i eficincia dels
TMM, no hi ha referncies clares sobre quina ha de ser la seva durada ptima
(Ward i coll. 1998). De fet, fins i tot en el cas de pacients que han aconseguit
mitjanant el tractament de manteniment un grau satisfactori destabilitzaci
i equilibri psicosocial, lopci dun manteniment indefinit pot ser considerada
com a vlida. Aix mateix, el temps mnim recomanable de permanncia en el
programa pot estimar-se de 2 anys.
No obstant aix, tant si es tracta de pacients estabilitzats que, dacord amb els
seus terapeutes, opten per finalitzar el manteniment amb metadona, havent
realitzat canvis significatius al seu estil de vida i havent arribat a uns nivell
ptims dintegraci psicosocial, com si es tracta de pacients que decideixen,
en contra del consell dels seus terapeutes, finalitzar el tractament, el nombre
de pacients que solliciten desintoxicar-se de la metadona o abandona el TMM
no s irrisori. El procs presenta unes dificultats que limiten, considerablement, tant el nombre de pacients que finalitzen amb xit el perode de desintoxicaci com la proporci dels que aconsegueixen mantenir labstinncia i
uns nivells satisfactoris dintegraci psicosocial.
En relaci a la intensitat del TMM, es pot afirmar que hi ha prcticament tants
tipus de TMM com de programes en funcionament. Tot i aix, sembla que hi
ha un cert consens que la mera dispensaci de metadona (sense serveis
120
manual
9/9/05
15:22
Pgina 121
Captol 11. Planificaci del tractament, avaluaci del progrs del pacient en tractament i valoraci clnica contnua
associats) nicament s efectiva per a una minoria de pacients (essencialment, en el cas de pacients amb una perllongada evoluci favorable en el
TMM, o, en el cas dintentar optimitzar la disponibilitat i accessibilitat, sempre
desitjables, daquests programes, en un marc de limitaci de recursos) i que
hi ha una relaci dosi-resposta entre la intensitat (serveis implementats a ms
de la dispensaci) del tractament amb metadona i la seva efectivitat (McLellan
i coll. 1993), encara que la relaci cost i efectivitat, en els programes amb una
gran diversitat de serveis complementaris, no est demostrada (Avants i coll.
1999; Kraft i coll. 1997).
Laconsellament (counseling) en relaci al trastorn per dependncia i l'abordatge de la patologia orgnica i psicopatologia, desitjables en el mateix programa, han de considerar-se com a requisits mnims indispensables. Tot i
aix, s despecial rellevncia considerar les necessitats i motivaci dels
pacients en relaci a aquests serveis complementaris (un nombre no menyspreable dusuaris de TMM no desitja aquests serveis), i les caracterstiques de
personalitat i/o psicopatolgiques, com per exemple, lansietat social generalitzada, que poden condicionar una resposta ms satisfactria en el cas dun
tractament de menor intensitat (Avants i coll. 1998).
2. Motivaci per al canvi versus motivaci per al tractament

Quan es considera el tema de la motivaci personal del pacient, cal distingir,
com a mnim, tot i els possibles punts dintersecci, entre la motivaci per al
canvi duna determinada conducta (com, per exemple, labandonament o disminuci del consum duna substncia psicoactiva concreta o evitar conductes
de risc), i la motivaci per al tractament. De fet, tamb pot ser til discriminar
la motivaci cap a un determinat TMM de la motivaci respecte a un altre
TMM concret, ja que la motivaci dun pacient varia en funci no noms de
lobjectiu, sin tamb del tipus i intensitat de la intervenci teraputica.
Sembla necessari avaluar la disposici motivacional
per al tractament de manteniment amb metadona.
La percepci, que t un pacient concret de ladequaci dun determinat tractament a les seves necessitats, pot definir-se com la motivaci cap a aquest
tractament. Aix, un pacient que estigui motivat cap a un determinat tractament no ha de presentar, forosament, uns nivells suficients de motivaci per
al canvi.
Aix doncs, i sobre la base de largumentaci precedent, sembla necessari
avaluar la disposici motivacional (Carey i coll. 1999; Connors i coll. 2001)
per al TMM ja que s del tot possible trobar pacients en TMM que tinguin uns
objectius, a curt i mitj termini, que no coincideixin amb labstinncia total
dopiacis no prescrits o daltres drogues illegals, com fa pals un nombre
creixent de publicacions cientfiques (Koester i coll. 1999) i la nostra experincia quotidiana.
121
manual
9/9/05
15:22
Pgina 122
Les motivacions per a realitzar un TMM poden ser, doncs, molt diverses. Un
TMM errtic, des del punt de vista clnic, pot ser considerat pel mateix pacient
com til per a la seva necessitat de controlar algunes de les diferents conseqncies negatives derivades del consum dherona (per exemple, la disminuci de la probabilitat dexperimentar problemes legals en possibilitar el
mateix TMM mantenir un menor consum dherona, etc.). Aix mateix, un
TMM, abandonat al cap de poques setmanes o mesos, podria ser un intent o
prova pilot per conixer el terreny abans de desenvolupar el comproms
diniciar un altre TMM amb un objectiu dabstinncia.
Lavaluaci de la disposici motivacional del pacient pel TMM pot ajudar a discriminar si les dificultats o complicacions que es presentin, o fins i tot labandonament dels programes, pot, en alguns casos, tenir el seu origen en motivacions o consideracions idiosincrtiques cap al TMM, allunyades dels objectius ms habituals dels clnics. Aix mateix, en aquests casos es manifesta la
utilitat de les intervencions, com ara, lentrevista motivacional (EM).
LEM (Miller i coll. 1999) s un abordatge concret del procs dinteracci
comunicativa amb el pacient. El seu objectiu s facilitar i optimitzar lactitud,
disposici o motivaci del pacient per al canvi. LEM est dissenyada especficament per tractar lambivalncia i la progressi del pacient al llarg del continuum motivacional. Els cinc principis bsics de lEM sn els segents: a)
expressar empatia, b) promoure la dissonncia cognitiva, c) evitar la confusi
i la confrontaci, d) donar la volta a la resistncia i e) fomentar lautoeficcia.
Lefectivitat daquesta tcnica, contrastada en el cas de diferents conductes
additives, comena a ser igualment demostrada dins lmbit dels TMM
(Saunders i coll. 1995).
La retenci o permanncia del pacient en el TMM s la condici necessria,
encara que no suficient, per possibilitar la consecuci duna resposta favorable al TMM, i la majoria de les intervencions estan orientades a afavorir la
seva consecuci. De fet, la retenci en el tractament depn, en ltima instncia, de la percepci del mateix pacient dels avantatges diniciar i mantenir-se
en el TMM.
Amb lobjectiu dafavorir i augmentar la retenci es recomana el segent
(Glezen i coll. 1999; Rodrguez-Martos 1994):
Facilitar laccessibilitat i la rpida admissi al programa.
Horaris amplis que no destorbin la realitzaci daltres activitats del pacient.
Assegurar que el pacient rep la dosi de metadona que necessita.
Oferir serveis dalta qualitat, cohesionats en un continuum.
Assegurar laccs del pacient a lequip teraputic, sobretot, al seu terapeuta
de referncia.
Evitar la massificaci i els entorns estigmatitzants.
Assegurar lentrenament i formaci adequats del personal.
122
manual
9/9/05
15:22
Pgina 123
Captol 11. Planificaci del tractament, avaluaci del progrs del pacient en tractament i valoraci clnica contnua
4. Prevenci de recaigudes
Si el pacient segueix el TMM per no deixa de consumir herona o daltres
substncies psicoactives, de les quals shavia pactat labstinncia en el pla
teraputic, aleshores sacostuma a intervenir-hi per tal dincrementar el grau
dabstinncia. Les intervencions ms freqents sn les que segueixen:
En el cas de consum continuat dherona, augment de la dosi de metadona.
Normalment sincrementa 5-10 mg en el transcurs duna o dues setmanes.
Instauraci dun tractament farmacolgic especfic per reduir el consum de
substncies. Per exemple, disulfiram si es dna labs dalcohol.
Tcniques de prevenci de recaigudes: basada en els principis de la teoria
de laprenentatge social de Bandura, la prevenci de recaigudes (Marlatt
i coll. 1985) t com a objectiu facilitar que qualsevol individu implicat en el
procs de canvi duna conducta additiva pugui preveure, evitar i/o afrontar
la recaiguda en la conducta que intenta modificar. Es basa en la combinaci
de tcniques dentrenament en estratgies per afrontar situacions de risc
(lobjectiu de les quals s capacitar lindividu per identificar i afrontar
estats emocionals negatius, conflictes interpersonals i pressions socials,
entre daltres), en procediments de reestructuraci cognitiva (dissenyats per
conceptualitzar el procs de canvi com un procs daprenentatge), facilitar
el desenvolupament destratgies cognitives que permeten controlar el
desig i/o limpuls de realitzar la conducta que es desitja modificar i reestructurar les reaccions cognitivoafectives davant un error en el procs de
canvi, i en estratgies de reequilibri de lestil de vida (dissenyades per enfortir la capacitat global dafrontar situacions adverses i disminuir la freqncia i/o intensitat de les situacions de risc). El desenvolupament de programes especfics de prevenci de recaigudes en el marc dels propis TMM i amb
pacients motivats per a labstinncia pot ser despecial utilitat (Abbott i coll.
1999; Weddington 1990-91).
5. Implicaci de la famlia i daltres membres significatius

en el tractament
La importncia de la inclusi de la famlia en el tractament de les addiccions
no deixa lloc a dubte, fins al punt que per a determinades escoles de pensament psicolgic, aquesta esdev el focus dinters teraputic primordial.
Aquest s el cas, per exemple, de lescola relacional sistmica. En el cas dels
TMM, sha demostrat efica la inclusi de membres significatius no consumidors en el procs de tractament (Kidorf i coll. 1997) i diferents tipus dabordatge familiar (Catalano i coll. 1999; Stanton i coll. 1997). Tot i aix, si considerem aspectes relatius a la disponibilitat assistencial i segurament de costefectivitat, s recomanable la inclusi de la famlia, previ consens del pacient,
en grups teraputics, que es realitzen parallelament al procs del tractament
dels pacients. Mitjanant aquests grups teraputics, amb un estil semidirectiu
de conducci del grup, en una atmosfera no culpabilitzadora i un enfocament
123
manual
9/9/05
15:22
Pgina 124
psicoeducatiu, sinforma els familiars de la naturalesa del trastorn per dependncia, de les caracterstiques del TMM i dels elements que constitueixen el
procs de canvi.
Recomanacions
1. Cal reconixer els pacients com a interlocutors vlids a lhora de dissenyar programes que responguin a les seves necessitats.
2. Es recomana deixar clars, durant el tractament, quins sn els objectius
del programa i els dels pacients.
3. s recomanable la jerarquitzaci dels objectius teraputics juntament
amb el pacient i el reconeixement del pla teraputic com a dinmic
i revisable consensuadament en funci de levoluci del pacient.
4. Laconsellament (counseling) en relaci amb el trastorn per dependncia i labordatge de la patologia orgnica i psicopatolgica sn elements recomanables en qualsevol TMM.
5. En cas de pacients que no han assistit a les visites en els darrers 6 mesos
shauria de valorar levoluci del cas.
6. Pot ser un plantejament correcte mantenir de forma indefinida el
TMM, fins i tot, en pacients que han aconseguit una bona integraci
psicosocial.
124
manual
9/9/05
15:22
Pgina 125
Captol 12
Serveis associats als tractaments de manteniment
amb metadona
JOAN TREMOLEDA SINTES
1. Utilitat i necessitat doferir serveis mdics i psicosocials

associats a la dispensaci de metadona
Una dosi de metadona per si mateixa no t efectes mgics sobre la personalitat dun usuari de drogues, la seva capacitat dafrontar els conflictes o problemes, la manera de relacionar-se amb la seva realitat quotidiana, la seva
situaci laboral o social, ni sobre la capacitat per millorar la seva responsabilitat vers la prpia salut i protecci del VIH i daltres malalties (Sorensen 1996).
La utilitat dels TMM sha relacionat amb lefecte farmacolgic de la metadona a les dosis recomanades i amb factors que depenen de la filosofia i del
funcionament del programa (vegeu la taula 1). Lefecte farmacolgic de la
metadona s til quan serveix per aconseguir lestabilitzaci biolgica i per
reduir la compulsivitat en inhibir els smptomes dabstinncia, inhibir el deler
(craving), blocar lefecte euforitzant de lherona i millorar estats dnim disfrics (freqentment depressius). No sha relacionat clarament la utilitat del
TMM amb variables de la poblaci atesa (sociodemogrfiques, dhistria toxicolgica, etc.).
Els TMM, associats a serveis complementaris mdics i psicosocials, tamb
shan mostrat en general ms tils que altres programes de tractament per als
pacients amb dependncia als opiacis (Programa lliure de drogues i Programa
de tractament amb antagonistes) i, ms tils, que la simple dispensaci de
metadona (Kraft 1998; Irun i coll. 2001; Mattick i coll. 2001; Rounsanville
i coll. 2000; Sees i coll. 2000).
s recomanable aconseguir mantenir un equip
multidisciplinari estable i accessible als pacients.
2. Tipus de serveis associats als tractaments de manteniment

amb metadona
En la taula 2 es descriuen els serveis que es poden oferir als usuaris dels TMM
per afrontar els diferents trastorns que persisteixen, tot i estar en TMM, i/o
que apareixen o es detecten durant el tractament, relacionats amb el consum
o concomitants (Ball i coll. 1991; Farrell i coll. 1994; Gibson i coll. 1998;
Haddad i coll. 2000; Insa 1999; Jaffe i coll. 1998; Kraft 1998; Knobel 1999;
Latowsky i coll. 1995; Maddux i coll. 1995; Marsch 1998; Trautmann i coll
1994; Stanton i coll. 1997; Thomson i coll. 2001).
125
manual
9/9/05
15:22
Pgina 126

Taula 1. Factors de lestructura i funcionament dels programes relacionats amb la retenci
i la utilitat dels tractaments de manteniment amb metadona
En facilitar la individualitzaci de les intervencions i lestabilitzaci psicosocial destaquen els
segents (Ball i coll. 1991; Caplehorn i coll. 1998; Farrell i coll. 1994; Fernndez i coll.
2001a; Iriun, Kraft, 1998; Magura i coll. 1998; Marsch, 1998; Rounsanville i coll. 2000; Sees
i coll. 2000):
a) Els criteris oberts i flexibles en lestructura del TMM (model del TMM mdic i/o liberal):
Procediments daccs al TMM rpid i simple.
Llarga duraci del tractament: orientaci a manteniment indefinit.
Dosis altes individualitzades.
Horaris adaptats a les activitats dels usuaris.
Proximitat geogrfica dels dispensadors al lloc de residncia dels usuaris.
Possibilitat demportar-se dosis a casa (take home).
b) Lexistncia dun equip multidisciplinari accessible i estable, amb actituds afavoridores de
canvis:
Continutat contractual.
Formaci contnua, suport tcnic i emocional, amb especial importncia en el personal
que t ms contacte amb els usuaris (dispensadors).
Coherncia en lequip respecte als objectius i procediments.
Respostes constructives en cas daparici de problemes (no sancionadores).
Oferta de serveis sense condicionaments previs (model dacceptaci en lloc dexigncia).
Desjerarquitzaci de la relaci teraputica i oferta de serveis en un marc de respecte
mutu, collaboraci i promoci de la responsabilitat de lusuari en la prpia salut.
Flexibilitat del programa amb ajustaments individualitzats que permetin als usuaris controlar el ritme de labstinncia.
c) Laccessibilitat i la qualitat dels serveis mdics i socials associats al dispensador:
Presncia accessible de serveis mdics i altres programes de reducci dels danys.
Presncia de psicoterpies, psicoeducaci i aconsellament (counseling).
Accs o presncia de programes dinserci laboral i social.
Accs a terpia familiar i millora de la xarxa de suport.
Participaci dusuaris i exusuaris del programa (educaci entre iguals).
s recomanable individualitzar loferta de serveis

als pacients en funci de les necessitats o problemes
detectats i de levoluci del procs teraputic personal
i incorporar les seves opinions i decisions.
Els serveis que sofereixen poden estar directament vinculats al dispositiu
assistencial-dispensador o utilitzar programes externs ja siguin, especfics
per a la poblaci drogodependent, com inespecfics per a la resta de la
comunitat, en aquest darrer cas saconsegueix: optimitzar recursos ja existents, i normalitzar latenci als usuaris de drogues utilitzant serveis
comunitaris.
126
manual
9/9/05
15:22
Pgina 127
Captol 12. Serveis associats als tractaments de manteniment amb metadona

Taula 2. Serveis i activitats associats als tractaments de manteniment amb metadona
1. Serveis que cal oferir davant la persistncia del consum dherona o daltres opiacis
Aconsellament (counseling) dorientaci al tractament.
Aconsellament (counseling) en reducci de danys associats al consum i accs a material preventiu
(PIX, preservatius...).
Educaci entre iguals i grups de suport.
Intervencions teraputiques i/o de prevenci de les recaigudes si el consum es relaciona amb estats
emocionals disfrics, psicopatologia, o condicionants ambientals.
2. Serveis que cal oferir davant la decisi de fer una desintoxicaci del tractament de manteniment amb
metadona
Psicoeducaci individual i/o grupal.
Prevenci de recaiguda individual i/o grupal.
Entrenament en estratgies dafrontament i habilitats socials.
Grups de suport entre iguals (educaci entre iguals, activitats recreatives, etc.).
Seguiment de labstinncia amb atenci als canvis emocionals (disfrics, depressius).
Poltica especial de readmissi davant duna recaiguda (accs fcil i rpid).
3. Serveis per detectar la patologia orgnica (associada o concomitant al consum de drogues).
4. Serveis per detectar la psicopatologia relacionada o concomitant a la dependncia, afrontar-la i tractar-la:
Cribratge diagnstic de TM i T de la personalitat.
Intervencions teraputiques especfiques indicades.
Tractament de la por especfica a la desintoxicaci (expectatives negatives, ansietat anticipatria
i conducta devitaci).
Detecci i tractament destats emocionals disfrics i depressius relacionats amb el manteniment del
consum i amb les recaigudes.
Es recomana abordar la patologia dual de forma conjunta.
5. Serveis per detectar altres problemes que poden ser objecte de latenci clnica (DSM-IV) i que poden
condicionar la utilitat de les altres intervencions teraputiques o datenci i levoluci i pronstic del
pacient:, afrontar-los i tractar-los:
5.1. Factors psicolgics que afecten lestat fsic:
Aconsellament (counseling).
Terpia de suport.
Grups de suport i dautoajuda.
5.2. Problemes de relaci (paternofilials, de parella, entre germans, etc.):
Terpia familiar.
Mediaci familiar.
5.3. Problemes relacionats amb labs o la negligncia, afrontar-los i tractar-los:
Intervencions teraputiques especfiques.
5.4. Problema biogrfic, didentitat o daculturaci:
Terpia familiar.
Grups teraputics, grups de creixement personal.
Habilitats socials.
Orientaci i suport en la millora de la xarxa social.
Agents salut, intermediaris culturals.
5.5. Dols (adaptaci a mltiples prdues: de persones, projectes, capacitats, etc.):
Aconsellament (counseling).
Terpia de suport.
5.6. Problema acadmic, laboral, o dintegraci social:
Orientaci i suport per a la formaci i locupaci.
Programes prelaborals i de suport a la recerca de feina.
Comunitats teraputiques i altres recursos residencials de reinserci.
Recursos socials bsics (menjar, habitatge, roba, higiene, etc.).
Associacions dafectats, agents de salut, etc.
6. Serveis per detectar problemes legals (civils o penals), afrontar-los i tractar-los:
Assessorament i orientaci jurdica (civil o penal).
Serveis i programes especfics del Departament de Justcia.
Mesures alternatives a la privaci de llibertat i mesures de seguretat.
127
manual
9/9/05
15:22
Pgina 128
La collaboraci entre serveis implica consensuar i assumir la mateixa filosofia per mantenir la coherncia en latenci, facilitar laccessibilitat, i assegurar
la continutat assistencial dels usuaris. Aix suposa per als serveis:
Apropar, flexibilitzar i agilitar els procediments daccs als serveis (des de
laccs a un laboratori dextracci de sang a laccs a un programa de reinserci).
Consensuar la definici de quins sn els problemes que cal abordar, quins
els objectius generals que cal assolir (reducci de danys, millora de qualitat
de vida i, si escau, superaci de la dependncia) i quina s la metodologia
possible des de cada servei.
Acordar com facilitar el procs de canvi i evitar provocar ms danys amb
les intervencions descoordinades, tant als usuaris com als professionals
dels serveis: cronificaci dels problemes, sobreutilitzaci i saturaci de
recursos, confusi en les funcions de cada servei, trencament de la continutat assistencial, trasps de la responsabilitat dun servei a un altre, roda
de derivacions per dificultats en laccs als serveis, lnies dintervenci
oposades o incompatibles, etc.).
s recomanable flexibilitzar lestructura i el funcionament
del tractament de manteniment amb metadona
per millorar-ne la retenci i la utilitat.
Els criteris per accedir als serveis oferts i el maneig daltres situacions recomanades amb el TMM, el funcionament del centre i laccs als professionals
(emportar-se dosis a casa, canvis de dosis, etc.), shan de definir en cada programa en funci de la seva filosofia (segons el model mdic i/o liberal), dels
objectius acordats amb lusuari (individualitzats), dels objectius cap a la comunitat (generals, institucionals), i dels recursos disponibles.
s recomanable integrar i/o oferir en el TMM serveis mdics, psicolgics i socials
de qualitat i de fcil accessibilitat.
Prendre metadona no ha dexcloure laccs a altres serveis, especialment, de
reinserci o millora de la salut. La limitaci als serveis pot venir donada per
les mateixes indicacions daccs del servei per no per seguir un tractament
prescrit i indicat. En alguns programes concrets shan utilitzat aspectes estructurals dels programes (com emportar-se dosis a casa) en el marc dun contracte de contingncies per aconseguir canvis acordats. En general, utilitzar
mesures punitives davant la persistncia del consum de drogues es basa ms
en creences personals que en evidncies cientfiques.
s recomanable evitar les mesures punitives per afrontar
les recaigudes o els consums espordics i mantenir els lmits
necessaris i explicitats per al funcionament del servei.
128
manual
9/9/05
15:22
Pgina 129
La desintoxicaci es pot intentar, oferint els serveis necessaris per augmentar

les possibilitats dxit, si la indicaci s individualitzada, desprs dun perode
significatiu en TMM amb abstinncia als opiacis illegals, hi ha:
Una alta motivaci i una demanda especfica dacabar el TMM.
Una bona integraci i una estabilitzaci socioeconmica.
Es descarta la presncia de fbia a la desintoxicaci.
Una bona xarxa social que dna suport a labstinncia.
Estratgies dafrontament de situacions de risc o disfria raonables i capacitat per planificar qestions de futur.
Una poltica especial per facilitar ladmissi al TMM dels pacients que hi
recauen.
Suport daltres usuaris que han deixat amb xit el TMM.
La reducci s flexible, ajustada individualment.
La possibilitat de mantenir el contacte amb els pacients desintoxicats i motivar-los a utilitzar serveis de suport, si escau.
3. Aportacions des del model de reducci de danys relacionats

amb el consum a les caracterstiques generals dels serveis
especfics o inespecfics que atenen drogodependents
A hores dara, saccepta que hem daprendre a conviure amb les drogues, i que
hem de passar dun model mdic assistencial basat en el tractament individualitzat de les malalties (que veia la drogodependncia com a malaltia i labstinncia com a curaci) a un model de salut ms preventiu i integral, basat en
la reducci dels riscos i dels danys relacionats amb el consum i, en latenci
a la drogodependncia com una malaltia que pot ser crnica. Aix suposa
canvis en la definici dels problemes que cal atendre, en els objectius en latenci als usuaris, en la metodologia que cal utilitzar, i en lactitud i la relaci
dels professionals amb els usuaris de drogues (vegeu la taula 3) (Ball i coll.
1991; Caplehorn i coll. 1998; Erickson 1999; Gibson i coll. 1998b; Insa 1999;
Langton 2000; Latowsky 1995; RTM-II).
Els danys i riscos relacionats amb el consum de drogues (incls desenvolupar
una dependncia) depenen de lefecte farmacolgic de la substncia i de la via
de consum, i, sobretot, de la forma que es consumeix (patrons) que estan relacionats amb factors del medi on es consumeix i factors de la persona consumidora: psicopatologia associada, factors de la personalitat i habilitats desenvolupades, informaci i creences, actituds i emocions, disponibilitat de les
substncies en les diferents formes de presentaci i vies de consum, integraci social o marginaci, reacci de la xarxa de referncia davant ls de drogues i /o la presncia de problemes, lexistncia de possibles alternatives a les
funcions que ocupa el consum, etc.
Moltes vegades no s tan important qu es consumeix sin com es consumeix i qui consumeix. El problema principal que cal abordar s el patr
de consum (la relaci duna persona amb una substncia en un medi determinat) i no qualsevol consum.
129
manual
9/9/05
15:22
Pgina 130

Taula 3. Caracterstiques generals dels serveis associats
1. Incorporar la filosofia de la reducci de danys relacionats amb el consum de drogues (no solament
incorporar-hi les activitats o els programes). Aix suposa acceptar:
Que el consum de drogues no implica necessriament sempre laparici de problemes en els usuaris.
Que els riscos associats al consum de drogues sn tant importants o ms que laddicci a una
substncia.
Que els riscos i els danys, freqentment, estan ms relacionats amb hbits i patrons de consum,
caracterstiques de la persona o del medi on es consumeix, que per efecte de la droga en si mateixa.
Que els objectius i les intervencions en l'atenci a les persones drogodependents shan
dindividualitzar i diversificar acceptant les diferents necessitats i objectius dels diversos usuaris.
Que latenci sha dampliar al consumidor problemtic de drogues (amb demanda explcita
datenci o no), no solament als addictes que fan demanda o als potencials consumidors.
Que labstinncia a totes les drogues, incloent-hi la metadona, no acostuma a ser un objectiu inicial
til per a molts pacients amb dependncia als opiacis, ni per afrontar alguns dels problemes
relacionats amb el consum.
Que reduir els danys mdics i psicosocials associats al consum de drogues ha esdevingut un dels
objectius principals per a la salut pblica en general (pels costos personals i socials associats).
2. Incorporar els objectius derivats de la filosofia de la reducci de danys relacionats amb el consum
de drogues (en el nostre medi). Aix suposa:
Establir contacte amb el major nombre possible dusuaris per oferir informaci i serveis.
Incrementar la retenci al tractament.
Disminuir la morbimortalitat.
Reduir o minimitzar el deteriorament social.
Millorar la qualitat de vida dels usuaris.
3. Utilitzar models de relaci amb els usuaris i estratgies en la intervenci teraputica coherents
amb la filosofia i objectius per reduir els danys. Aix suposa:
Establir una relaci amb els usuaris basada en el model dacceptaci dels usuaris de drogues.
Acordar intervencions flexibles i adaptades a la situaci particular de cada usuari.
Els plans teraputics surten duna actitud de dileg entre el professional i lusuari (relaci cooperativa
i igualitria): escoltar, ajustar loferta a la demanda. Lusuari passa de ser objecte del procs teraputic
a ser un subjecte actiu, tant en la definici dels objectius, com en la manera de portar-los a terme.
4. Crear serveis oberts, amigables, accessibles, no censuradors dactituds i conductes que personalment
no agraden, que estan a prop dels usuaris i de la seva cultura (no demanen que els usuaris sadaptin
a la cultura del servei). Aix suposa:
Incorporar usuaris i exusuaris als equips assistencials.
Que els poltics i gestors escoltin els usuaris en planificar.
Un canvi en la percepci de lusuari de drogues: de veurel com una persona a qui el consum
limpossibilita per prendre decisions racionals a veurel com una persona amb responsabilitat
que pot prendre decisions tot i el consum.
Reconixer que hi pot haver canvis positius per a la persona tot i persistir el consum; acceptar que
cada persona t llibertat per modificar el seu estat de conscincia (els professionals no podem dir
qu s bo o dolent).
Desenvolupar programes de treball per reduir danys al carrer i en els llocs no institucionalitzats on
es produeixen conductes de risc relacionades amb el consum de drogues (o la salut en general);
Facilitar accessibilitat.
Utilitzar laconsellament (counseling) per ajudar lusuari a potenciar els seus recursos interns
i desenvolupar formes dadaptar-se millor a les seves circumstncies actuals, segons les seves
necessitats, les seves realitats i els seus objectius.
Utilitzar tcniques motivacionals per promoure i facilitar canvis desitjats.
Utilitzar lacompanyament teraputic com un recurs complementari a la psicoterpia que preveu
la necessitat duna presncia en la quotidianitat de la vida de lusuari per afrontar amb ell dificultats
concretes en el context duna estratgia teraputica.
Per desenvolupar eficament una poltica de reducci dels danys relacionats

amb el consum, es fa necessria la continutat assistencial dels usuaris atesos,
i la collaboraci coherent entre serveis especfics en latenci als drogodependents i els serveis sanitaris i socials inespecfics o normalitzats (sense
renunciar als encrrecs i a les funcions especfiques).
130
manual
9/9/05
15:22
Pgina 131
La collaboraci entre serveis i continutat assistencial dels usuaris suposa

consensuar i assumir la mateixa filosofia per mantenir la coherncia en latenci, facilitar laccessibilitat, facilitar el procs de canvi i evitar ms danys
als usuaris i als mateixos professionals (cronificaci dels problemes, consum
de recursos i saturaci, confusi en les funcions de cada servei i sobrecrrega de demandes, trencament de la continutat assistencial, trasps de la
responsabilitat dun servei a un altre, roda de derivacions per dificultats en
laccs als serveis, lnies dintervenci oposades o incompatibles, etc.).
La relaci amb els pacients des de diferents serveis, que es basa en el model
dacceptaci dels usuaris de drogues, reconeix lusuari de drogues com una
persona amb drets i responsabilitats (dret a escollir com vol viure, si vol ajuda
i de quin tipus) i ofereix serveis sense condicionants previs o exigncies (fora
dels lmits propis del servei), flexibles, adaptats a les diferents circumstncies
que poden presentar els usuaris (individualitzaci), adaptats als espais on es
troben els usuaris i afavoridors de laccessibilitat.
Aquest tipus de relaci sha demostrat til per augmentar la captaci de
pacients nous al tractament i dusuaris que tenen especials dificultats per
accedir als serveis convencionals, per augmentar-ne la retenci i per potenciar
la participaci dels usuaris en el disseny dels plans teraputics, coses que
incrementen la seva responsabilitat cap a la seva prpia salut.
Algunes caracterstiques generals dels serveis associats, especfics o no, que
poden servir per aconseguir els objectius proposats estan descrites a la taula 2.
Els professionals hem daprendre a conviure amb els consums dels pacients
dins del procs de canvi que suposa iniciar un TMM, sense deixar de reconixer els riscos i possibles danys dels consums (intentant evitar-los o disminuirlos amb intervencions i programes que han demostrat la seva utilitat) i de
valorar els efectes i significats que tenen els consums en relaci als objectius
consensuats amb el mateix usuari per a la millora de la seva salut i qualitat de
vida, i en relaci als altres trastorns o problemes que presenta.
s recomanable evitar que ls de metadona sigui un criteri
dexclusi per si mateix en laccs a programes o serveis
de reinserci o millora de la salut.
4. Conclusions
El captol ressalta la utilitat i necessitat doferir serveis mdics, psicolgics
i socials associats a la dispensaci de metadona, per afrontar, palliar o resoldre problemes i trastorns que presenten els usuaris en TMM. Els serveis que
sofereixen, propis del dispensador o existents en la comunitat, shan demmarcar en laplicaci individualitzada dintervencions i activitats basades en
lobjectiu de reduir els danys en usuaris de drogues, i en la relaci amb els
usuaris derivada del model dacceptaci dels consumidors de drogues.
131
manual
9/9/05
15:22
Pgina 132
La retenci i la utilitat dels TMM poden relacionar-se amb els criteris oberts
i flexibles del programa, lexistncia dun equip multidisciplinari accessible i
estable amb actituds afavoridores de canvis, i laccessibilitat i la qualitat dels
serveis mdics i psicosocials associats al dispensador. La utilitat de la metadona, com a substncia en el tractament, pot ser reforada o disminuda per
aquests factors relacionats amb lestructura i el funcionament del programa
on es materialitza la prescripci i dispensaci.
Els serveis, siguin propis del dispensador o daltres institucions de la comunitat, que sofereixen per afrontar els diferents trastorns relacionats amb el consum o concomitants, que persisteixen a pesar destar en TMM, i/o que apareixen o es detecten durant el tractament, han destar coordinats i intervenir
de forma coherent amb objectius i metodologies consensuats (aclarint els
lmits i les funcions dels serveis, compartint la visi que la persona drogodependent ha de participar activament en el seu procs de tractament que, per
tant, ha de ser escoltada, i que els seus problemes molts cops van ms enll
dels directament relacionats amb lefecte qumic de la substncia, i assumint
que es necessita molts cops duna xarxa de recursos de suport per activar
i desenvolupar els recursos propis de la persona atesa).
Recomanacions
1. Promoure la utilitzaci de recursos i serveis externs i inespecfics en
latenci als drogodependents en TMM, assegurant la continutat
assistencial coherent (filosofia i objectius consensuats amb els serveis)
i la normalitzaci en latenci a les persones usuries de drogues.
2. Dissenyar el TMM amb:
Criteris oberts i flexibles.
Equips multidisciplinaris estables i accessibles.
Serveis mdics i psicosocials accessibles de qualitat.
3. Incorporar al funcionament dels professionals i equips el model dacceptaci dels usuaris de drogues en la relaci amb els usuaris dels
TMM i els objectius i metodologia per a la reducci de danys.
4. Shauria diniciar el TMM encara que no hi hagi la possibilitat immediata de donar serveis associats.
132
manual
9/9/05
15:22
Pgina 133
Captol 13
Atenci orgnica
FERRAN BOLAO I BAR
1. Introducci: activitats preventives i teraputiques de les malalties

relacionades amb el consum de drogues
Entre altres caracterstiques, els TMM, a ms dels beneficis que obtenen vers
la dependncia a opiacis, tenen una gran capacitat de retenci dels pacients
dintre del sistema sanitari normalitzat, la qual cosa permet dur a terme activitats preventives i teraputiques per tal de millorar-ne la qualitat de vida i el
nivell de salut, i reduir les elevades taxes de morbimortalitat.
2. Educaci sanitria
Hem de tenir present que un nombre considerable de pacients en TMM continuar consumint drogues duna forma ms o menys espordica. Aix obliga a donar missatges preventius, de forma contnua, sobre la utilitzaci ms
segura de la via parenteral, que recomanaran evitar ls compartit de qualsevol material dinjecci, reforaran la utilitzaci de material dinjecci estril,
aconsellaran labandonament de la via parenteral i plantejaran alternatives a
aquesta via de consum i estimularan ladopci dhbits de vida saludables.
A part de tot aix, no es pot oblidar en aquests pacients la necessitat de realitzar intervencions educatives relacionades amb una conducta sexual ms
segura, recomanant i ensinistrant sobre la correcta utilitzaci dels preservatius, esbrinant quins sn els obstacles que impedeixen la seva utilitzaci i, si
s possible, facilitant-ne laccs.
La majoria de recomanacions esmentades, conegudes com a reducci de
danys han estat dirigides i avaluades en individus amb dependncia a lherona; la irrupci, en els darrers anys, de la cocana en aquest escenari i, sobretot, la seva utilitzaci per via parenteral, pot fer que aquestes mesures tinguin
una eficcia menor (adopci de menors mesures de protecci associades a
drogues estimulants).
En els pacients amb infecci pel VIH conv reforar la necessitat de realitzar
controls mdics peridics i en el cas que realitzin tractament antiretroviral
shauran de fer intervencions dirigides a assolir una mxima adherncia al
tractament. Tamb cal conixer les interaccions que poden tenir alguns frmacs antiretrovirals amb la metadona, ssent necessari lajustament de les
dosis daquest frmac, per afavorir daquesta manera ladherncia al tractament antiretroviral i evitar situacions de risc.
Un altre tema que cal considerar s la provisi dinformaci sobre els recursos
que siguin abast a la comunitat com: punts dintercanvi de xeringues, centres
datenci primria, organitzacions no governamentals, oficines de farmcia, etc.
133
manual
9/9/05
15:22
Pgina 134
2.1. Diagnstic i estadiatge de la infecci pel VIH

El consum de drogues per via parenteral ha estat la prctica de risc observada amb ms freqncia en els pacients diagnosticats de la sndrome dimmunodeficincia adquirida (sida) en el nostre pas; malgrat aix no disposem de
dades que facin referncia a la prevalena de la infecci pel VIH entre el
collectiu dusuaris de drogues per via parental (UDVP), per sembla que en
els darrers anys se nha produt una davallada.
A linici dun tractament amb metadona s aconsellable realitzar les anlisis
serolgiques respecte del VIH si el pacient no ha estat diagnosticat prviament. En els pacients amb una serologia VIH negativa caldr repetir-la peridicament cada 3-12 mesos en funci de les prctiques de risc. El maneig dels
pacients amb infecci per VIH es descriu en un altre captol daquest Manual.
El monitoratge de la incidncia de la infecci pel VIH entre el collectiu dusuaris de TMM pot ser un bon indicador de leficcia del programa.
3. Tuberculosi
En les ltimes dues dcades sha produt un increment en la taxa dincidncia
de tuberculosi que sha relacionat amb lepidmia de la sida, ssent el collectiu dUDVP el ms afectat (Friedman 1996). Entre els UDVP la positivitat a la
reacci tuberculnica s molt freqent. Shan de tenir en compte tamb les
limitacions que tenen les proves cutnies en els individus amb infecci pel
VIH per la possibilitat que presentin allrgia cutnia.
Una problemtica afegida en els darrers anys, sobretot en altres pasos com
els EUA, que de moment no ens ha afectat, s laparici de pacients amb
tuberculosi multiresistent, aix comporta un increment de les despeses que
ocasiona la malaltia, aix com una mortalitat molt elevada. Laparici de formes de tuberculosi multiresistents sha relacionat bsicament amb el mal
compliment del tractament tuberculosttic; en aquest sentit, lelevada prevalena dinfecci tuberculosa entre el collectiu dUDVP del nostre entorn fa
necessari dissenyar estratgies que permetin assegurar un correcte compliment de les pautes de tractament de tuberculosi i de les de profilaxi. Els TMM
per la seva capacitat de retenci dels pacients dins del medi sanitari sn
bsics per aconseguir aquests objectius, perqu permeten la realitzaci de
tractaments respecte de la tuberculosi de forma directament supervisada,
amb la qual cosa saconsegueix el correcte compliment del tractament i la
curaci del pacient.
Pel que fa a la profilaxi qumica de la tuberculosi, sha de recomanar aquesta
a tot pacient UDVP que tingui un test de Mantoux positiu, s a dir, si el dimetre dinduraci s igual o superior a 5 mm independentment de ledat del
pacient, havent descartat prviament lexistncia duna tuberculosi activa. En
els pacients amb infecci pel VIH es considera, com a positiva, qualsevol mnima reacci dinduraci al test de la tuberculina i, en aquests casos, sha de
recomanar la profilaxi sempre, independentment de ledat del pacient. Des
134
manual
9/9/05
15:22
Pgina 135
dels TMM seria convenient realitzar una cerca activa dels possibles casos de
tuberculosi. Tamb caldria potenciar la coordinaci entre els TMM i els centres de diagnstic i tractament de tuberculosi per tal dassegurar el correcte
compliment teraputic.
Davant un pacient que requers tractament o profilaxi respecte de la tuberculosi i estigus en tractament amb metadona, tindrem dues possibilitats dactuaci:
Supervisar de forma contnua el compliment teraputic i subministrar la medicaci necessria. En aquests casos, lobservaci de la coloraci de lorina en
pacients que prenen RFP o el test dEidus-Hamilton en orina en els que reben
isoniacida (INH) pot ajudar a conixer el grau de compliment teraputic.
Fer lanomenat tractament directament supervisat amb qu els professionals del centre supervisaran totes i cada una de les preses de tractament.
El tractament directament supervisat s lalternativa ms atractiva ja que permet un control molt ms efica sobre el compliment teraputic. De tota manera, els rgims clssics de tractament de la tuberculosi fan que sigui difcil que
els pacients puguin acudir diriament al centre de metadona durant 9 o 12
mesos. Hi ha estudis que han demostrat leficcia tant de tractaments com de
profilaxi per tuberculosi en rgims intermitents amb 2 o 3 preses a la setmana; laplicaci daquests rgims teraputics, de ben segur, que facilitaria la
seva realitzaci des dels centres de metadona. Les terpies intermitents, per,
tenen certes limitacions i no es poden utilitzar en cas que en el tractament
sutilitzin frmacs de segona lnia a causa de toxicitat o resistncies.
Els rgims de tractament intermitent sempre shauran
de realitzar de forma directament supervisada.
Tamb hi ha pautes de profilaxi antituberculosa ms curtes que les convencionals, que poden facilitar els rgims directament supervisats, per tenen
linconvenient que inclouen RFP, cosa que comporta importants interaccions
amb la metadona i en dificulta la utilitzaci.
En les taules 1 i 2 es descriuen algunes alternatives per al tractament i per a
la profilaxi de la tuberculosi que poden ser utilitzades en pacients UDVP
(American Thoracic Society 1994; CDC 1993; Generalitat de Catalunya 1994).
4. Malalties de transmissi sexual (MTS)

Entre els UDVP sol donar-se amb relativa freqncia lintercanvi de sexe per
drogues o diners, la qual cosa fa que les MTS siguin freqents en aquest
collectiu i sincrementi el risc de transmetre i de contraure la infecci pel VIH
(CDC 1998).
Des dels TMM caldria fomentar les estratgies de diagnosi preco i tractament
correcte de les MTS o, almenys, dirigir aquests pacients a altres dispositius
que les poguessin realitzar.
135
manual
9/9/05
15:22
Pgina 136

Taula 1. Alternatives en el tractament i la profilaxi de la infecci tuberculosa
Tractament*
Opci 1
INH + RFP + PRZ
diriament durant 2
mesos seguit de:
INH + RFP diria
o 2-3 vegades
a la setmana durant
4 mesos. En zones on
no existeix evidncia
que la resistncia
primria a INH s
< 4 % sha afegir ETB
o EST al tractament
inicial fins que es
documenti la
sensibilitat
a la INH i RFP.
Opci 2
INH + RFP + PRZ

+ EST o ETB
diriament durant
2 setmanes, seguit
de 6 setmanes
amb els mateixos
frmacs 2 cops
a la setmana
i seguit de 4 mesos
de INH + RFP dos
cops a la setmana.
Opci 3
INH + RFP + PRZ

+ ETB o EST
3 vegades
a la setmana
durant 6 meses.
Tractament en la infecci
pel VIH#
Les opcions 1, 2 i 3
es poden utilitzar, per
caldr mantenir lltima
fase del tractament
fins a completar
9 mesos.
Profilaxi
Opci 1
INH diriament
durant 6 mesos**
Opci 2
INH 2 vegades
a la setmana
durant 6 mesos **
Opci 3
RFP + PRZ
2 setmana
durant 2 mesos
INH: isoniacida. RFP: rifampicina. PRZ: pirazinamida. EST: estreptomicina. ETB: etambutol.
** En tots els casos els tractaments intermitents shauran de realitzar sempre en rgim de
tractament directament supervisat.
** En els pacients amb infecci pel VIH es recomana una duraci de 12 mesos i en els UDVP
una de 9 mesos.
#
En els pacients amb infecci pel VIH i severa immunosupressi (CD4 < 100/mm3), shan
descrit fracassos amb el tractament intermitent de 2 cops per setmana, per tant en aquests
casos, s aconsellable fer tractament diari durant la primera fase intensiva i continuar amb
un rgim diari o b 3 cops per setmana.
Taula 2. Dosis recomanades de frmacs tuberculosttics en adults

Dosi diria
Dosi en rgim de 2
vegades a la setmana*
Dosi en rgim de 3
vegades a la setmana*
Isoniacida (mg/Kg)
5
Mxim 300 mg
15
Mxim 900 mg
15
Mxim 900 mg
Rifampicina (mg/Kg)
10
Mxim 600 mg
10
Mxim 600 mg
10
Mxim 600 mg
Pirazinamida (mg/Kg)
15-30
Mxim 2 g
50-70
Mxim 4 g
50-70
Mxim 3 g
15-25
50
25-30
15
Mxim 1 g
25-30
Mxim 1,5 g
25-30
Mxim 1,5 g
Frmac
Etambutol (mg/Kg)
Estreptomicina
(mg/Kg)
* En tots els casos els tractaments intermitents shauran de realitzar sempre en rgim
de tractament directament supervisat.
136
manual
9/9/05
15:22
Pgina 137
A part de les MTS, cal tenir en compte que les dones UDVP presenten freqents trastorns del cicle menstrual, embarassos no planificats i patologia
genital, raons per les quals s convenient la realitzaci dexploracions ginecolgiques peridiques i de tests dembars.
5. Virus de lhepatitis A (VHA)

La infecci pel VHA sol tenir una prevalena ms elevada entre els consumidors de drogues que entre la poblaci general. El contagi orofecal s un dels
possibles mecanismes de contagi, ja que que de vegades la droga es transporta en el recte (CDC, 1991).
En els pacients UDVP est recomanada la vacunaci
respecte del VHA (CDC, 1996).
La prevalena dinfecci pel VHA en la poblaci general del nostre entorn sincrementa de forma molt manifesta amb ledat.
Fa temps que hi ha indicis que la presncia duna hepatopatia de base incrementa el risc que, cas de presentar una hepatitis pel VHA, aquesta tingui un
pitjor pronstic. En un estudi recent, sha detectat una elevada mortalitat produda per lhepatitis per VHA entre els pacients amb hepatitis crnica pel virus
de lhepatitis C (Vento, 1998). Amb aquestes dades resulta raonable recomanar la vacunaci entre aquest collectiu.
El cribratge prevacunal no resulta imprescindible, per s que ns, en aquelles poblacions en qu hi ha sospita delevada prevalena dinfecci pel VHA.
La vacuna respecte del VHA produeix un elevat ndex de resposta, que sacosta al 100 %, encara que en els individus amb infecci pel VIH sol ser menor.
Es recomana administrar una dosi inicial de 1.440 U, seguida duna segona
i ltima dosi en els 6-12 mesos segents; pot administrar-se conjuntament
amb la vacuna per a lhepatitis B.
6. Virus de lhepatitis B (VHB)

La infecci pel VHB s molt freqent entre el collectiu dUDVP i, digual manera que amb la infecci pel VIH, sembla que la seva prevalena ha disminut en
els darrers anys.
Els programes de vacunaci dirigits al collectiu dUDVP sempre
han tingut la dificultat daconseguir un correcte compliment i la
correcta finalitzaci de les pautes de vacunaci. En aquest
sentit, els tractaments de manteniment amb metadona tenen
lavantatge de facilitar el compliment de la vacunaci
en un percentatge molt elevat de pacients.
137
manual
9/9/05
15:22
Pgina 138
La vacuna recombinant respecte del VHB s molt immungena i, en ms del

90 % dels individus que han rebut tres dosis, shi detecten anticossos protectors (Ac. HBs 10 UI/L); en els pacients immunodeprimits o en aquells
que presenten hepatopatia crnica leficcia de la vacuna es redueix fins al
50 % - 60 %.
La realitzaci dun cribratge prevacunal no s necessria, tot i que en aquest
collectiu de pacients, amb una elevada prevalena dinfecci pel VHB, pot ser
ms econmic fer-ne un de prevacunal, ja que aix evitar nombroses vacunacions innecessries.
Hi ha diferents recomanacions pel que fa a pautes de vacunaci; potser la ms
aconsellable s la que proposa ladministraci duna dosi de vacuna en els
mesos 0, 1 i 2, seguida duna dosi final entre els 6 i 12 mesos, amb qu sassoleix duna forma ms rpida lefecte protector de la vacuna (CDC, 1991).
7. Virus de lhepatitis C (VHC)

La patologia relacionada amb el VHC possiblement esdevindr en els propers
anys un dels principals problemes de salut entre la poblaci dUDVP. La prevalena dinfecci pel VHC entre la poblaci dUDVP del nostre entorn s molt
elevada, al voltant del 80 % - 90 %. En la majoria de casos, la infecci apareix
en les primeres setmanes o mesos de consum per via parenteral, a causa de
la seva elevada contagiositat per via hemtica i la seva amplia difusi entre el
collectiu dUDVP; aix fa que els missatges preventius en el collectiu dUDVP
sovint no arribin a temps per evitar-ne la infecci.
Hi ha dades contradictries pel que fa a lefectivitat dels TMM per aconseguir
reduir la incidncia de la infecci pel VHC. En qualsevol cas, fins que no es
disposi duna vacuna efica, caldr insistir en la convenincia devitar compartir qualsevol estri que sutilitzi per la injecci de drogues (aigua, agulles,
xeringues, filtres i culleres), prctiques de backloading, etc. (Hagan i coll.
2000). Tamb shaur de recomanar evitar substncies hepatotxiques com
lalcohol ja que s sabut que empitjora el pronstic de lhepatopatia. La perpetuaci del consum parenteral tamb resultar perjudicial ja que ser possible que es produeixin reinfeccions pel VHC. s aconsellable realitzar un
monitoratge de la infecci pel VHC, amb una serologia de forma peridica en
aquells pacients seronegatius que persisteixin en el consum parenteral i amb
determinacions peridiques de funci heptica en els pacients amb infecci
pel VHC per valorar la convenincia de realitzar tractament respecte del VHC.
El tractament combinat amb -interfer + rivabirina aconsegueix unes respostes entre el 40 %-60 % dels casos. A hores dara, disposem dun nou tipus
dinterfer, el peg-interfer, que sadministra un cop a la setmana i sembla
tenir una efectivitat ms elevada. s sabut que en la coinfecci del VHC amb
el VIH, lhepatopatia sol tenir un curs ms accelerat; daltra banda, no sembla
que en aquests pacients hi hagi una menor resposta al tractament. A hores
dara, hi ha una certa polmica sobre la convenincia o no doferir tractament
als UDVP. La utilitzaci de substncies hepatotxiques i el manteniment del
138
manual
9/9/05
15:22
Pgina 139
consum parenteral, pel que fa al risc de reinfecci, sn factors que desaconsellen el tractament (Davis i coll. 2001). Daltra banda, el tractament amb
metadona pot ser un bon instrument per aconseguir lestabilitzaci daquests
pacients i fer-los tributaris de rebre tractament.
8. Ttanus
El ttanus s una malaltia que sobserva amb escassa freqncia en aquests
pacients, encara que ha estat relacionada clssicament amb el consum per via
parenteral. La majoria de casos estaven relacionats amb dones, amb una
menor immunitzaci, i amb la injecci subcutnia de drogues.
s molt recomanable que els pacients UDVP rebin una correcta
immunitzaci respecte del clostridium tetani seguint les
mateixes pautes que sutilitzen en la poblaci general.
9. Infeccions bacterianes
Les infeccions produdes per bacteris, sovint microorganismes que colonitzen
la pell com lestafilococ daurat, han estat les ms freqents i caracterstiques
dels UDVP. Les ms comunes afecten el lloc de la venopunci en forma de
cellulitis, abscessos cutanis, tromboflebitis supurades, fascitis i miositis,
i altres tipus poden afectar rgans distants per disseminaci hematgena de
la infecci com les endocarditis, osteocondritis, etc. La utilitzaci de material
dinjecci estril i les mesures higiniques en la prctica de la venopunci
redueixen la incidncia daquests processos.
Recentment, en alguns pasos del nord dEuropa, sha descrit una entitat clnica entre els UDVP, que cursa amb rabdomiolisi i fracs multiorgnic amb una
mortalitat molt elevada, al voltant del 50 %. Aquests casos shan relacionat
amb una infecci per clostridium novyi i la injecci intramuscular dherona.
10. Control mdic dels pacients seronegatius respecte del VIH

En el nostre entorn hi ha nombrosos recursos per a latenci i el seguiment de
les persones infectades pel VIH on es desenvolupen activitats assistencials
i preventives i seria convenient una coordinaci entre el centre de metadona i
aquests altres recursos per reforar el compliment de les visites i dels tractaments proposats.
Daltra banda, els recursos per realitzar de forma sistemtica activitats preventives entre la resta de pacients UDVP solen ser insuficients, malgrat la
importncia que tenen. Els TMM podrien ser lmbit idoni per desenvolupar
aquestes activitats preventives (Selwyn, 1993).
139
manual
9/9/05
15:22
Pgina 140
Recomanacions
1. Realitzar cribratges de malalties de transmissi sexual, infecci pel
virus de la immunodeficiencia humana, infecci i malaltia tuberculosa.
2. Vacunar contra lhepatitis B i el ttanus.
3. Sempre que sigui possible, i especialment en els pacients en els que
sigui previsible un mal compliment dels tuberculosttics, caldr realitzar-los de forma directament supevisada.
4. Donar missatges preventius en relaci amb el consum de risc (utilitzaci de material dinjecci estril, mesures higiniques en la venopunci, etc) i les conductes sexuals (utilitzaci del preservatiu, etc.).
5. Informar sistemticament dels recursos i programes sanitaris dinters, com per exemple: centres datenci primria, Programa dintercanvi de xeringues, unitats mdiques de VIH, etc.).
140
manual
9/9/05
15:22
Pgina 141
Captol 14
Maneig del dolor i altres situacions especials en pacients
FERRAN BOLAO I BAR
La metadona t un efecte analgsic molt potent i s un frmac molt utilitzat en
pacients amb dolor crnic per cncer o altres motius. A ms t un avantatge
sobre altres opiacis, ja que bloca el receptor N-Metil-D-aspart (NMDA), aix
explicaria el seu potent efecte analgsic en pacients que no responen a altres
opiacis mu agonistes. En aquests casos, i a diferncia de la seva utilitzaci com
a tractament de la dependncia a opiacis, la metadona sha dadministrar cada
6-8 hores o, fins i tot, cada 4 hores per aconseguir el seu efecte analgsic.
El dolor agut o crnic en els pacients amb TMM, o b amb antecedents de
dependncia a drogues, sovint no rep una correcta avaluaci ni un correcte
abordatge teraputic.
Aix est relacionat amb diferents factors. Hi ha la creena falsa que els
pacients amb manteniment de metadona que presenten dolor ja reben una
analgsia suficient i no sn necessries altres mesures analgsiques; per altra
banda, els pacients en TMM presenten una tolerncia que fa perdre lefecte
analgsic del frmac.
A ms, hi ha estudis que detecten un llindar ms baix en la percepci i tolerncia al dolor en els pacients en TMM.
No hi ha un protocol establert per al maneig del dolor en aquests pacients,
per s una srie de recomanacions que cal tenir en compte (Scimeca,
2000):
a) Dosificaci de la metadona: Cal que la dosi de metadona sigui ladequada.
Una dosi subptima amb la presncia duna mnima simptomatologia
dabstinncia i/o deler (craving) far molt difcil el maneig del dolor, i lincrement de les dosis de metadona no acostuma a ser efectiu per aconseguir lefecte analgsic.
La utilitzaci de dosis de metadona, que produeixin un bloqueig complet
dels receptors mu, habitualment 80-120 mg al dia o superiors, far que, cas
de ser necessaris altres agonistes opiacis, aquests no presentin lefecte
euforitzant que els caracteritza.
b) s daltres opiacis: A causa de la tolerncia als opiacis i al dintell ms baix
en la percepci del dolor, en cas de ser necessria la utilitzaci daltres
opiacis, aquests sovint shauran dutilitzar a unes dosis ms elevades de
les habituals.
Si shan dutilitzar altres opiacis com analgsics, sn delecci els que
siguin agonistes mu purs, com el clorur mrfic, solucions orals de morfina
o pegats de fentanil.
Habitualment, ls daltres opiacis com, per exemple, la morfina no produir la necessitat dincrementar les dosis de metadona, quan aquesta
sigui retirada.
141
manual
9/9/05
15:22
Pgina 142
c) Contraindicacions:
Estar contraindicada la utilitzaci de frmacs amb efecte antagnic mu,
com la pentazocina, buprenorfina, tramadol, naloxona i altres, ja que
poden provocar simptomatologia dabstinncia.
Shaur devitar ls de frmacs com la meperidina i el propoxif, ja que
serien necessries dosis molt elevades amb el risc de severs efectes secundaris.
d) Altres abordatges: Tamb cal tenir en compte la possibilitat dutilitzar un
abordatge amb frmacs no opiacis com sn els antiinflamatoris no esteroidals, antidepressius tricclics, antiepilptics, corticoides i anestsics
locals. Els antidepressius tricclics i antiepilptics com la gabapentina sn
de gran utilitat en el maneig del dolor dorigen neuroptic. Aquests frmacs shauran dutilitzar en les mateixes dosis i pautes que sutilitzen en
els pacients sense dependncia a opiacis.
Mesures psicoteraputiques i altres mesures fsiques com lacupuntura
i electroestimulaci poden ser beneficioses sobretot en situacions de dolor
crnic.
e) Presncia de patologia dual: Cas dexistir patologia psiquitrica, un correcte abordatge facilitar el tractament del dolor (per exemple, lansietat
sovint acompanya el dolor en aquests pacients, el seu correcte tractament
millorar el maneig del dolor).
f) La relaci metge i pacient:
El tractament del dolor s convenient que recaigui en un sol facultatiu per
evitar sobremedicacions i interaccions farmacolgiques no desitjades
per un s poc controlat de frmacs.
s molt desitjable una estreta comunicaci amb el pacient, donant-li informaci sobre les possibilitats teraputiques i el tractament que seguir.
El dolor agut o crnic s una patologia freqent
en els pacients amb drogodependncia i un mal abordatge
teraputic pot propiciar conductes de risc i recaigudes.
En pacients addictes a opiacis que no estiguin en TMM per al tractament del
dolor, cal tenir en compte la seva situaci:
Pacients sense dependncia activa: s preferible evitar la utilitzaci opiacis
i, cas de ser necessari, utilitzar inicialment frmacs amb efecte agonista parcial com la buprenorfina, pentazocina i altres, sense oblidar que un mal control del dolor pot conduir a una recaiguda en laddicci.
Pacients amb tractament amb antagonistes opiacis com, per exemple, la
naltrexona: s contraindicat ls dopiacis i shaur de recrrer a altres
alternatives teraputiques; si aquestes no tinguessin xit i fos necessari ls
dopiacis shauria de retirar la naltrexona i esperar 2-3 dies abans dutilitzar-los.
Pacients amb una dependncia activa a opiacis: per a aquests pacients, el
contacte amb el medi sanitari, per un smptoma com el dolor, pot ser una
bona oportunitat per oferir un tractament de la seva dependncia amb
142
manual
9/9/05
15:22
Pgina 143
Captol 14. Maneig del dolor i altres situacions especials en pacients en tractament de manteniment amb metadona
metadona amb el suport analgsic necessari per tal de millorar la situaci

del pacient.
En pacients sense dependncia activa s preferible evitar
la utilitzaci dopiacis i en pacients amb tractament
amb antagonistes opiacis com, per exemple,
la naltrexona: s contraindicat ls dopiacis.
1. Sobredosi de metadona
La metadona s un frmac que por utilitzar-se amb molta seguretat quan hi ha
una tolerncia ben establerta als opiacis.
En els darrers anys shan descrit casos de morts per sobredosi en qu la metadona ha estat majoritriament implicada duna forma directa. El perode dinducci i ls de la metadona de forma irregular o illegal han estat unes de les
circumstancies ms relacionades. La utilitzaci dalcohol i/o benzodiazepines
en combinaci amb la metadona tamb poden afavorir laparici duna sobredosi. Una sobredosi de metadona s una emergncia mdica que sacompanya de disminuci de la conscincia, coma, depressi respiratria i miosi;
aquesta ltima pot faltar s hi ha associat el consum daltres substncies, com
la cocana, o b en presncia danxia cerebral.
Els tractaments de manteniment amb metadona,
sobretot si utilitzen dosis elevades, shan mostrat eficaos
per tal de reduir la mortalitat de les sobredosis
per opiacis entre els seus usuaris.
Les caracterstiques farmacolgiques de la metadona, amb una vida mitjana
llarga i amb una gran variabilitat individual (de 24 a 50 hores o ms), fan que
el maneig duna sobredosificaci tingui diferncies importants respecte al
clssic maneig de les sobredosis per herona. Una dosi de 40 mg, o fins i tot
de menys, en un individu sense tolerncia als opiacis pot ser suficient per
produir la mort per depressi respiratria; en un nen, dosis molt ms petites poden tenir unes conseqncies fatals si no es realitza un tractament
adequat.
Davant duna ingesta accidental de metadona en un individu que no prengui
opiacis de forma contnua, s a dir, sense tolerncia, estarem davant duna
situaci que requerir una assistncia molt urgent. Al cap dunes 4 hores de
la ingesta, tindrem el pic mxim de nivells plasmtics, per els smptomes
dintoxicaci poden aparixer molt abans; aquestes concentracions plasmtiques de metadona poden trigar ms de 72 hores a desaparixer. Shaur de
ser extremadament cautels, si la ingesta accidental es produeix en un nen,
i actuar amb gran rapidesa.
143
manual
9/9/05
15:22
Pgina 144
La metadona selimina per metabolitzaci heptica, mitjanant el citocrom

P450 i els seus isoenzims i existeix una gran variabilitat individual en lactivitat daquests, cosa que condicionar importants diferncies individuals en la
seva llarga vida mitjana.
El tractament de la sobredosi de metadona consisteix en el suport ventilatori
i en ladministraci de naloxona (Sporer, 1999). Es recomana una dosi inicial
de 0,4-0,8 mg o ms elevada de naloxona per via intravenosa, intramuscular
o subcutnia, en cas de falta de resposta, es poden repetir noves dosis d1 a
2 mg al cap de 5 minuts, posteriorment i a causa que la naloxona t una vida
mitjana molt curta, shaur dinstaurar una perfusi contnua de naloxona, a
unes dosis de 0,3-0,4 mg per hora i administrar boles suplementries si calen;
caldr ajustar la dosi de la perfusi al ritme necessari per mantenir un estat
dalerta i evitar ladministraci de ms boles. En aquests pacients, la utilitzaci de dosis elevades de naloxona no comportar cap risc de presentar simptomatologia dabstinncia. La perfusi de naloxona es pot haver de mantenir
durant 24-72 hores o ms i a lhora de retirar-la shaur de fer amb molta cautela. s aconsellable fer una reducci progressiva de la perfusi, amb una
estreta vigilncia de lestat de conscincia i funci respiratria, un cop la naloxona hagi estat completament retirada, shaur de continuar amb aquesta
estreta vigilncia durant 12 o 24 hores ms; pot ser dutilitat un pulsioxmetre
per tal de monitorar les saturacions doxigen i detectar situacions de desaturaci per depressi respiratria. Shan descrit casos de mort per depressi
respiratria que han ocorregut hores desprs de la retirada de la naloxona
(Hendra, 1996).
En aquells casos que, desprs de la ingesta de metadona i amb una estreta
vigilncia, no han aparegut smptomes de depressi respiratria ni dintoxicaci per opiacis, caldr tenir el pacient sota vigilncia durant les 6 hores
segents a la ingesta.
Davant duna ingesta accidental de metadona
en un individu que no pren opiacis de forma contnua,
s a dir, sense tolerncia, estem davant duna situaci
que requeix una assistncia molt urgent.
Aquells pacients, que es troben en tractament amb dosis elevades de metadona o que prenen de forma contnua elevades quantitats daltres opiacis, tindran una elevada tolerncia als opiacis i una sobredosi de metadona pot tenir
un pronstic ms benigne. En aquests casos la utilitzaci de naloxona noms
estar indicada, cas daparixer smptomes dintoxicaci per opiacis, caldr
tenir aquests pacients sota vigilncia durant les 6 hores segents a la ingesta.
Cas que es detecti disminuci de conscincia, amb risc de depressi respiratria, shaur dactuar digual forma que en els pacients sense tolerncia als
opiacis i amb les mateixes precaucions en el moment de retirar la naloxona.
En aquests pacients shaur de tenir tamb la precauci dajustar molt b les
dosis de naloxona que sutilitzin, ja que el marge teraputic entre els efectes
beneficiosos per contrarestar la intoxicaci i laparici de simptomatologia
144
manual
9/9/05
15:22
Pgina 145
Captol 14. Maneig del dolor i altres situacions especials en pacients en tractament de manteniment amb metadona
dabstinncia s molt petit. Laparici de simptomatologia dabstinncia en

aquestes situacions pot comportar el risc duna alta voluntria del servei
durgncies amb la possibilitat que es produeixi una depressi respiratria al
cap duna estona. Tamb shan descrit situacions dartmies, convulsions
i agitaci.
En aquests pacients tamb sha de tenir en compte la possibilitat duna
intoxicaci per diverses substncies com benzodiazepines, alcohol, cocana, etc.
En els casos que se sospiti una intoxicaci per benzodiazepines, ladministraci de flumazenil pot ser necessria. En cas de dependncia a les benzodiazepines, aix pot estar contraindicat per lelevat risc que es presentin convulsions. En els casos dintoxicaci per diferents substncies, el suport ventilatori i lhemodinmic sn fonamentals, aix com el tractament simptomtic de les
complicacions que es presentin.
2. Maneig del tractament amb metadona en situacions especials

2.1. Pacients amb hepatopatia crnica o insuficincia heptica
A causa que la metadona es metabolitza per via heptica, en cas dinsuficincia heptica podria ser necessari una disminuci de les dosis de metadona, de
tota manera caldr orientar-se per la clnica que presenti el pacient, en cas de
no detectar-se simptomatologia de sobredosificaci dopiacis en principi no
caldr fer cap modificaci de dosis.
Davant dun pacient amb disminuci de la conscincia per encafalopatia heptica s aconsellable retirar la metadona i qualsevol altre frmac depressor de
lSNC i reiniciar la metadona a dosis baixes si apareix simptomatologia dabstinncia.
2.2. Pacients amb insuficincia renal

En el pacients amb insuficincia renal encara que realitzin tractament de dilisi no caldr fer cap modificaci de les dosis de metadona.
2.3. Pacients amb impossibilitat de fer ingesta per via oral

Davant de situacions en qu ls de la via oral estigui contraindicat, com en
cirurgia recent, pancreatitis, etc., caldr realitzar el tractament de metadona
per via parenteral. En aquests casos poden utilitzar-se ampolles de metadona
(metasedin) per via subcutnia i les dosis hauran de ser entre un 30 % - 50 %
de les que sutilitzaven per via oral. En aquests casos tamb s convenient
repartir aquestes dosis en 3-4 preses al dia.
145
manual
9/9/05
15:22
Pgina 146
Recomanacions
1. El tractament del dolor s convenient que recaigui en un sol facultatiu
per evitar sobremedicacions i interaccions farmacolgiques no desitjades per un s poc controlat de frmacs.
2. Lincrement de les dosis de metadona no acostuma a ser suficient,
i shan dutilitzar altres opiacis com analgsics, recomanant-se els agonistes mu purs, com el clorur mrfic, solucions orals de morfina o
pegats de fentanil.
3. Est contraindicada la utilitzaci de frmacs amb efecte antagnic
mu, com la pentazocina, buprenorfina, tramadol, naloxona i altres, ja
que poden provocar simptomatologia dabstinncia.
4. En latenci a pacients en TMM amb sobredosis, cal descartar la implicaci daltres substncies com benzodiazepines, alcohol, cocana, etc.
5. En el maneig de la sobredosi per metadona, donades les seves caracterstiques farmacolgiques amb una vida mitjana llarga, cal utilitzar
naloxona en perfusi. Cal vigilar laparici posterior de SAO.
6. Davant dun pacient amb disminuci de la conscincia per encefalopatia heptica s aconsellable retirar la metadona i qualsevol altre frmac
depressor de lSNC i reiniciar la metadona a dosis baixes si apareix
simptomatologia dabstinncia.
146
manual
9/9/05
15:22
Pgina 147
Captol 15
Maneig del tractament del virus
MONTSERRAT FUSTER I CASAS i JOSEP CADAFALCH I ARPA
Lany 1981 es van descriure als EUA els primers casos duna nova malaltia que
incidia preferentment en homosexuals i que cursava amb una profunda alteraci de la immunitat; els pacients morien dinfeccions oportunistes i tumors
daparici inusuals, fins aleshores, en la poblaci general. Ja han passat ms
de 20 anys i sha confirmat el carcter epidmic daquesta nova malaltia infecciosa i sha corroborat lelevada mortalitat que causa.
La pandmia adquireix proporcions alarmants principalment a pasos de
lfrica subsahariana, on la malaltia fonamentalment es transmet per via
sexual.
Sestima que la infecci pel VIH adquirida per ls compartit de material dinjecci entre usuaris de drogues, s dentre el 5 % i 10 % del total dels infectats. Aquesta via de contagi s predominant en determinats pasos europeus, especialment els de la conca del Mediterrani, i a hores dara, alguns
de lantiga Uni Sovitica i dEuropa Oriental nestan experimentant un
increment.
Al nostre pas, la prevalena dinfecci del VIH en el collectiu dADVP oscilla
entre el 40 %-60 %. Aquesta prevalena sha estabilitzat durant els ltims
anys, i simultniament sha observat un increment de la transmissi per via
heterosexual.
Els pacients ADVP infectats pel VIH responen als tractaments antimicrobians,
i ms especficament, als frmacs antiretrovirals de manera anloga als
pacients amb infecci del VIH dun altre grup de risc. Tot i aix, hi ha alguns
aspectes diferencials, com el consum dopiacis per se, els canvis de conducta
i destil de vida inherents a laddicci, i la coexistncia freqent de trastorns
psicopatolgics subjacents, que poden tots interferir en el compliment teraputic.
Amb la introducci dels tractaments antiretrovirals dalta eficcia (Highly
Active AntiRetroviral Therapy) sha modificat la histria natural de la malaltia
i shan redut aix, significativament, els nous casos de sida i la mortalitat global per la infecci del VIH.
La terpia de manteniment amb metadona constitueix lalternativa teraputica ms realista dels programes lliures de drogues del nostre pas. En aquest
captol mirarem dabordar les caracterstiques especfiques del tractament
amb metadona en la poblaci afectada pel virus, les implicacions en el compliment dels tractaments antiretrovirals, i per ltim, les interaccions farmacolgiques ms freqents.
147
manual
9/9/05
15:22
Pgina 148
1. Transmissi del VIH i metadona

Lestudi realitzat pel Pla nacional de drogues, lany 1990, determinava que
lantiguitat en ls de la via intravenosa i el fet de compartir el material dinjecci mantenen una relaci directa amb el risc dinfecci pel VIH, mentre que
les relacions sexuals (amb lexcepci de la relaci homosexual entre homes)
hi tenen un paper secundari.
El TMM sembla tenir, en general, un efecte beneficis, ja que disminueix proporcionalment el nombre dinfectats pel VIH en reduir les prctiques de risc
per via parenteral i permetre aix un nivell superior de contenci dels pacients,
daquesta manera permet un diagnstic ms preco i una millora en la manipulaci clnica i teraputica.
La revisi de resultats de diverses cohorts, pel que fa a les caracterstiques
ptimes del tractament amb metadona, presenta resultats diversos.
Langendham i coll. (2001) mostren resultats de la Cohort dAmsterdam des
de 1985 a 1997 en la qual sobserva un descens significatiu en el nombre de
venopuncions per pacient i dia, tot i que la dosi de metadona emprada no
adquiria un valor significatiu. Per altra banda, Caplehorn i Bell (1991) demostren en el seu estudi que els pacients amb dosis superiors a 80 mg/dia tenien
dues vegades ms possibilitats dassolir labstinncia en el consum dherona.
Kwiatkowski i coll. (2001) comparen en el seu treball les conductes de risc entre
els addictes que segueixen un manteniment amb metadona i els que no el
segueixen, i conclouen que encara que la metadona implica un nombre menor
de venopuncions, no redueix altres conductes de risc com compartir el material
dinjecci. Compton i coll. (1995), segons una revisi de sis publicacions del
National Institute on Drug Abuse (NIDA), i tamb Torrens i coll. (1991) confirmen una tendncia a un major nombre de noves infeccions entre els consumidors de cocana, ja que presenten una personalitat antisocial que condiciona
lincrement de conductes de risc per a la transmissi del VIH. Lanlisi univariada confirma que labs de cocana va lligat a un major nombre de venopuncions
compulsives i a la prctica de relacions sexuals sense preservatiu.
Per la seva banda, Margolin i coll. (1997) desprs duna revisi dels pacients
que consumeixen cocana en el marc dun tractament amb metadona suggereixen la necessitat de desenvolupar nous enfocaments teraputics de carcter motivacional, que abordin circumstancialment la problemtica psicosocial,
com a coadjuvants, al tractament farmacolgic.
2. Adherncia als tractaments antiretrovirals i metadona

Per tal doptimitzar leficcia dels tractaments antiretrovirals, i especialment,
la terpia Highly Active AntiRetroviral Therapy (HAART), sestima que el compliment teraputic ha de ser superior al 90 %. Desafortunadament, de manera anloga al que succeeix amb daltres malalties crniques, el compliment
real no supera el 70 %. Aix s determinant en laparici de resistncies virals
que porten al fracs teraputic.
148
manual
9/9/05
15:22
Pgina 149
Captol 15. Maneig del tractament del virus de la immunodeficincia humana (VIH)
La poca adherncia als tractaments t implicacions pronstiques i est relacionada amb la progressi i laugment de la malaltia sida. Lestudi genotpic
de resistncia al virus, com ja sha mencionat, sol revelar lexistncia de virus
amb diferents graus de resistncia al tractament.
Als estudis dadherncia als tractaments en pacients que segueixen tractaments de manteniment amb metadona (TMM), la persistncia de venopuncions s lnic factor significatiu (p>0,5) associat a la disminuci del compliment teraputic. Entre daltres predictors de mala adherncia, sinclouen
tamb: un baix nivell deducaci i la presncia de psicopatologies associades,
depressi, politoxicomania i abs de lalcohol.
Laparici defectes adversos relacionats amb la interacci dels antiretrovirals
i la metadona pot constituir tamb un factor de poca adherncia. Els mtodes
per avaluar ladhesi inclouen des del recompte de comprimits i sistemes de
monitoratge electrnic (els xips en els envasos) fins al judici clnic i la informaci del mateix pacient. Aquest darrer s el mtode ms emprat i menys
costs: un interrogatori sobre les dosis oblidades la setmana anterior a la visita, generalment, aporta prou informaci.
En determinats grups de ms risc, la terpia supervisada del tractament antiretroviral, habitualment en monodosis, i administrada conjuntament amb la
metadona, pot ser una alternativa efica. En aquest context, linters del clnic
per simplificar el tractament antiretroviral i la necessitat de garantir la seva eficcia han propiciat la realitzaci de nombrosos estudis farmacocintics amb
anlegs nuclesids inhibidors de la transcriptasa reversa com estavudina
(d4T), lamivudina (3TC), didanosina (ddl), amb no nuclesids com NVP i efavirenz (EFV), que poden ser administrats una sola vegada al dia. Sestan desenvolupant alguns estudis amb abacavir (ABC). Tamb entre els IP, lassociaci
de SQV gel tou i RTV a dosis baixes aconsegueix nivells farmacolgics que
avalen el seu s en monodosis.
3. Interaccions farmacolgiques, metadona i antiretrovirals

En el sistema enzimtic, el citocrom P-450 est ubicat als microsoms heptics
i t un paper essencial en el metabolisme de mltiples frmacs. Consta d11
famlies denzims entre els quals CYP 1, CYP2 i CYP3 sn les famlies ms
rellevants en lsser hum. Aquestes famlies es divideixen en subfamlies
amb protenes especfiques (ex. CYP3A4).
Els frmacs poden classificar-se com a inhibidors o inductors del citocrom
P-450. Els que inhibeixen el citocrom P-450, que solen fer-ho per una acci
competitiva i reversible, poden ocasionar la disminuci de laclariment dun
altre frmac que es metabolitza pel mateix sistema enzimtic, i, per tant, es
produir un augment dels seus nivells plasmtics. Per altra banda, els frmacs inductors del sistema P-450 augmentaran el metabolisme heptic daltres drogues amb la corresponent disminuci de la seva concentraci plasmtica.
149
manual
9/9/05
15:22
Pgina 150
La metadona suneix en un 60 %-90 % a les protenes plasmtiques i s metabolitzada al fetge pels enzims del sistema P-450, fonamentalment, amb lisoenzim CYP3A4.
Alguns dels frmacs antiretrovirals sn metabolitzats pel mateix sistema, de
manera que ladministraci simultnia amb metadona pot provocar augments
o descensos dels seus nivells plasmtics, provocant aix intoxicacions agudes
(sobredosis), o tamb sndrome dabstinncia a opiacis (SAO).
Ladministraci simultnia de tres o ms antiretrovirals, o daquests amb daltres frmacs emprats amb freqncia en pacients ADVP com els anticonvulsionants, la RFP i la carbamazepina, pot tamb incrementar o disminuir els
nivells plasmtics dels antiretrovirals provocant un augment de la seva toxicitat en el primer cas, o nivells infrateraputics en el segon.
Tot seguit detallarem les interaccions farmacolgiques conegudes entre la
metadona i els frmacs antiretrovirals fent esment de les tres famlies de frmacs emprats, a hores dara.
3.1. Metadona i inhibidors de la transcriptasa inversa,

anlegs dels nuclesids (INTI)
Els anlegs a la transcriptasa inversa no es metabolitzen pel sistema enzimtic P-450. La zidovudina i labacavir sn glucoronitzats i la didanosina, lestavudina, la zalcitabina i la lamivudina (3TC) seliminen per excreci renal.
La relaci metadona-zidovudina s la que ha estat ms estudiada. McCance
i coll. (1998) mostren que el tractament crnic amb metadona incrementa
lAUC de zidovudina un 29 % i un 41 % segons si sadministra per via oral o
intravenosa. Schwarts i coll. observaren un increment del 43 % de lAUC de
la zidovudina. Aquest efecte s degut a la inhibici de la glucoronoconjugaci
de la zidovudina. Com a mesura de precauci, per tal devitar la possible toxicitat hematolgica de la zidovudina a dosis altes, es recomana no administrar
dosis superiors a 500 mg/dia en pacients tractats amb metadona.
Els estudis farmacocintics, realitzats en pacients tractats amb metadona i en
voluntaris sans, mostraren disminucions de lAUC del 63 % per didanosina i del
25 % per estavudina. Aix mateix, les concentracions mximes plasmtiques
(c. mx.) es van reduir un 66 % i un 44 % per didanosina i estaduvina respectivament. Probablement aix s degut a un descens de la biodisponibilitat oral
daquests antiretrovirals a causa de lalentiment de la mobilitat intestinal provocat per la metadona. Tot aquests percentatges no representen una interacci
significativa i no es recomana modificar la dosi daquests antiretrovirals i, en
tot cas, noms evitar-ne ladministraci simultnia, sobretot de didanosina.
Ladministraci simultnia dabacavir i metadona, tot i que mostra una reducci mitjana de lAUC del 41 %, no necessita correccions teraputiques a la
prctica diria.
Els estudis farmacocintics presentats a la 2a Conferncia IAS (2003) mostren
que ladministraci de tenofovir i metadona no afecta els nivells plasmtics de
la metadona (Smith i coll. 2003).
150
manual
9/9/05
15:22
Pgina 151
3.2. Metadona i inhibidors de la transcriptasa inversa

no anlegs als nuclesids (INNTI)
Els INNTI sn potents inductors del sistema enzimtic P-450. El seu s en la
terpia antiretroviral sha incrementat notablement durant els ltims anys
com a alternativa als IP. Ladministraci simultnia amb metadona requereix
un monitoratge clnic durant les primeres setmanes de tractament.
Diferents estudis han demostrat laparici de la sndrome dabstinncia a
opiacis (SAO) durant ladministraci simultnia de NVP i efavirenz als pacients
tractats amb metadona. Aquests estudis es veuen recolzats per determinacions farmacocintiques dels nivells plasmtics de metadona, amb reduccions de lAUC del 50 % aproximadament.
La SAO sinicia generalment durant la segona setmana del tractament i coincideix amb lassoliment de lsteady-state de NVP o defavirenz. En tots els treballs es recomana anticipar-se a aquests efectes per evitar labandonament
del tractament antiretroviral o recidives en el consum dherona.
Cal informar el pacient i el centre de dispensaci de metadona de la possible interacci, per poder augmentar progressivament la dosi de metadona.
Lescalada de la dosificaci es far en funci de la simptomatologia de la
SAO que pot arribar a atnyer augments de fins al 100 % de la dosi inicial.
Clarke i coll. (2001) recomanen en els seus treballs escalades daproximadament el 20 % de la dosi inicial, encara que pot arribar a ser recomanable
una escalada inicial superior per prevenir labandonament del pacient o el
consum dherona. De vegades, quan calgui augmentar la dosi requerida a
ms de 150 mg/dia, pot ser recomanable fraccionar la dosi en dues preses
diries.
Lefivarenz actua sobre lSNC i provoca insomni, cefalees i ansietat. Aquests
smptomes sobserven durant la primera setmana del tractament i en la majoria dels pacients remeten espontniament. Generalment, aquests smptomes,
valorats per personal expert en drogodependncies, es poden diferenciar de
la SAO, per poden ser entesos duna manera molt pitjor pel pacient i aix
aconsella un monitoratge preco i freqent.
Podem resumir afirmant que els smptomes neurolgics que es presenten
durant la primera setmana sn atribubles a lefivarenz, i es resolen espontniament, tot i que de vegades, requereix afegir-hi un ansioltic. Els smptomes
de la SAO sn esperables a partir del 5 o 7 dia de tractament i poden requerir canvis en la dosi de metadona.
La delavirdina s un inhibidor del sistema CYP3A4 per aix cal esperar que
la seva administraci conjunta amb la metadona ocasioni augments als
seus nivells plasmtics. (Tot i aix, ls escs o nul en la prctica diria fa
que no disposem de dades clniques). La delavirdina, finalment, no ha estat
aprovada per al seu us comercial i, per tant, no es disposen de dades clniques.
151
manual
9/9/05
15:22
Pgina 152
3.3. Metadona i inhibidors de la proteasa (IP)

Els IP sn inhibidors de lenzim CYP3A4 per aix cal esperar que la seva
administraci provoqui augments dels nivells de metadona quan sadministren conjuntament. Tot i aix, els estudis in vivo i in vitro han mostrat resultats contradictoris. Els estudis in vitro mostren una major potncia inhibitria per RTV i, en molt menor proporci, per IDV i SQV. Tot i aix, la determinaci dels nivells plasmtics realitzada en voluntaris sans, i en pacients tractats amb metadona, mostra reduccions del 40 %, aproximadament, per RTV
i del 50 %, aproximadament, per NFV. No es van observar canvis als nivells
per IDV i SQV. Shan publicat casos espordics de SAO atribubles a RTV.
Probablement, aquests resultats contradictoris sexpliquen per lactuaci
daltres enzims implicats en el metabolisme de la metadona.
El NFV es fa servir a la prctica diria amb freqncia en els pacients que
segueixen un programa de metadona i se nobt una bona tolerncia tot i les
dades farmacocintiques abans mencionades. A la 9a Conferncia Europea de
Sida (2003), shi van presentar dades dun estudi multicntric (estudi NEMESIA) que va mostrar que, tot i que ladministraci concomitant de NFV i metadona ocasiona una devallada dels nivells plasmtics de metadona del 37 %,
cap pacient va presentar signes objectius de SAO ni va necessitar increments
significatius de la dosi de metadona (Marco i coll. 2003). A ms a ms, la seva
administraci simultnia amb la metadona contraresta els efectes secundaris
gastrointestinals dambds frmacs (restrenyiment i diarrea) per aix sol ser
ben acceptat pels pacients.
A hores dara, s freqent ls de dos IP als tractaments de la infecci del VIH.
No es disposa de dades respecte de totes les possibles combinacions, i a ms,
les dosis emprades no sn les mateixes en tots els casos. S que tenim dades
de la combinaci de RTV 400 mg/ SQV 400 mg, administrats cada 12 hores,
i encara que mostrin reduccions de lAUC del 20 % de la metadona no tenen
rellevncia clnica.
En resum, podem aconsellar ls concomitant de metadona amb IDV, SQV
i NFV i RTV com a potenciador d altres antiretrovirals (baby-dose). El RTV
hauria devitar-se a dosis completes no noms per la seva interacci amb la
metadona, sin amb un gran nombre de BZD emprades amb freqncia en
aquests pacients.
152
manual
9/9/05
15:22
Pgina 153
Recomanacions
1. Les interaccions farmacolgiques dalguns antireterovirals amb la
metadona shan de tenir en compte de forma anticipada per evitar
abandonaments del tractament. s primordial que el pacient nestigui
informat i que es pugui establir un seguiment ms acurat per fer les
modificacios pertinents de les dosis de metadona.
2. Observaci i notificaci de les possibles interaccions entre la metadona i els nous antiretrovirals.
3. Emfasitzar el correcte compliment de les pautes antiretrovirals, tenint
en compte, que interrogar el pacient sobre les dosis oblidades la setmana anterior a la visita, s el mtode davaluaci de ladherncia
menys costs i que aporta prou informaci.
4. En determinats grups de ms risc, la terpia supervisada del tractament antiretroviral, habitualment en monodosis, i administrada conjuntament amb la metadona, pot ser una alternativa efica.
153
manual
9/9/05
15:22
Pgina 154
manual
9/9/05
15:22
Pgina 155
FRMACS ANTIRETROVIRALS
INHIBIDORS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA
(ANLEGS DELS NUCLESIDS)
Nom
Genric
Comercial
Influncia menjar
Dosi
Efectes secundaris
Hipersensibilitat:
nusees, vmits, febre,
malestar general,
erupci cutnia.
Possible reacci fatal si
es reintenta en
tractament
Abacavir
(ABV)
Ziagen
Cap
300 mg/12h
Didanosina
(ddI)
Videx
En dej
<60 kg: 250 mg/dia

>60 kg: 400 mg/dia
Pancreatitis.
Neuropatia perifrica.
Nusees i/o diarrea
Estavudina
Zerit
Cap
>60 kg: 40 mg/12 h

<60mg: 30 mg/12 h
Neuropatia perifrica
Lamivudina
(3TC)
Epivir
Cap
150 mg/12h
300 mg/da
Bona tolerncia
Zalcitabina
(ddc)
Hivid
Cap
0.750 mg/8h
Aftes orals. Neuropatia

perifrica. Pancreatitis
Retrovir
Cap
250 mg/12h
Anmia, neutropnia.
Nusees, insomni,
cefallgia
Combivir
Cap
300 mg AZT/12h
150 mg 3TC/12h
Anmia, neutropnia.
Nusees, insomni,
cefallgia
Viread
Cap
300 mg/dia
Zidovudina
(AZT o ZDV)
Zidovudina
+
3TC
Tenofovir
Zidovudina
+
Lamivudina
+
Abacavir
300 mg ZDV/12h
Trizivir
Cap
150 mg 3TC/12h
300 mg ABC/12h
Bona tolerncia
Hipersensibilitat
a labacavir: febre,
rash cutani, vmits,
nusees, malestar
general
INHIBIDORS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA

(NO ANLEGS DELS NUCLESIDS)
Nom
Genric
Efavirenz
(EFV)
Comercial
Influncia menjar
Sustiva
Cap
Nevirapina
(NVP)
Viramune
Cap
Delavirdina
(DLV)
Rescriptor
En dej
Dosi
Efectes secundaris
600 mg/dia
(per la nit)
Marejos, insomni, somnis

anmals, rash cutani
100 mg/12h x 10d Rash cutani,

seguir 200 mg/12h Hepatotoxicitat
400mg/12h
Rash cutani,
Hepatotoxicitat
155
manual
9/9/05
15:22
Pgina 156

INHIBIDORS DE LA PROTEASA
Nom
Influncia menjar
Dosi
Agenerase
Amb aliments
baixos en greix
1200mg/8h
Rash cutani, nusees, vmits
Atazanavir
(ATV)
Reyataz
Cap
400 mg/dia
Hiperbilirubinmia no
conjugada
Lopinavir
(LPV/r)
Kaletra
Cap
400 mg +
100 mgRTV
Bona tolerncia
Nusees o diarrea lleu
Crixivan
En dej i 1 hora
abans dels pats
800mg/8h
Nelfinavir
(NFV)
Viracept
Desprs pats
Saquinavir
(SQV/s)
Invirase
Desprs pats
Saquinavir
(SQV/h)
Fortobase
Desprs pats
1600 mg/12h Bona tolerncia
Norvir
Desprs pats
Parestsies orals,
600 mg/12h dislipmia, hepatotoxicitat
Genric
Comercial
Amprenavir
(AMP)
Indinavir
(IND)
Ritonavir
(RTV)
Efectes secundaris
Nusees, clics nefrtics
1250mg/12h Diarrees
600mg/8h
Bona tolerncia
Directrius per a ls de frmacs antiretrovirals i metadona elaborades per la Comissi sobre

Prctiques Clniques per al Tractament de la Infecci VIH del Departament de Salut i Serveis
Humans dels Estats Units (DHHS) i la Fundaci Henry J. Kaiser Family. (Febrer de 2002).
Indinavir
Ritonavir
Saquinavir
Nelfinavir
Amprenavir
Lopinavir
Atazanavir
Sense
canvis
Disminueix
37 %. Pot ser
necessari
augmentar
la dosi
de metadona
Sense
dades
Disminueix
50 % sense
rellevncia
clnica
Sense
dades
Disminueix
53 %. Pot
ser necessari
augmentar
la dosi
de metadona
Sense
dades
Nevirapina
Delavirdina
Efavirenz
Disminueix els nivells

de metadona
de forma significativa
No comercialitzat
Disminueix els nivells

de metadona
de forma significativa
Zidovudina
Estavudina
Didanosina
Tenofovir
Sense canvis
Sense canvis
Sense canvis
Sense canvis
156
manual
9/9/05
15:22
Pgina 157
Captol 16
Programa datenci a pacients drogodependents en tractament
amb agonistes opiacis a les oficines de farmcia
MERC ARMELLES I SEBASTI
A hores dara, sn diversos els pasos que autoritzen la metadona per al tractament de la dependncia a opiacis, per no tots coincideixen en lestratgia
de distribuci i dispensaci daquest medicament. En aquest sentit, i noms si
analitzem pasos del nostre entorn socioeconmic i cultural, tenim que els
Estats Units, Dinamarca, Finlndia, Sucia, Frana, Alemanya, Grcia i Portugal
han adoptat una legislaci restrictiva i la metadona noms es pot dispensar
en unitats especialitzades on es tracten pacients drogodependents (Caplehorn
1991).
En canvi, altres pasos com Canad, Espanya, Itlia, el Regne Unit, Blgica,
Holanda, Irlanda, ustria i Austrlia han impulsat una estratgia basada en la
opini dalguns experts i organismes com el National Health Institute (NIH),
als Estats Units (Caplehorn 1991; Collge des Mdecins du Qubec 2000;
Reisinger 1995, Ward i coll. 1992), on es recomana una legislaci ms mplia,
que incrementi les possibilitats dobtenir metadona per part del pacient que
entra en un TMM.
Els objectius daquesta estratgia sn els segents: tractar la persona que t
una dependncia als opiacis com una persona que pateix una malaltia, s a
dir, com un pacient, i considerar el tractament amb metadona igual que qualsevol altre tractament farmacolgic; amb la finalitat de normalitzar, des dun
punt de vista sanitari i social, la persona que t dependncia als opiacis.
Lactuaci de les oficines de farmcia, en el marc
dels tractaments de manteniment amb metadona, permet
incrementar la cobertura i laccessibilitat, i, a la vegada
millorar la percepci social i la qualitat de vida dels pacients.
Un estudi retrospectiu publicat a Austrlia (Gaughin i coll. 1998), on es va dur
a terme un seguiment durant 10 anys de pacients drogodependents, va arribar a la conclusi que els pacients que rebien el tractament amb metadona en
una oficina de farmcia presentaven unes taxes de retenci en el programa
superiors als pacients que obtenien la metadona en centres sanitaris especialitzats. Tamb a Espanya, en concret a la ciutat de Valncia, sha observat un
bon compliment teraputic dels pacients drogodependents que realitzaven
un tractament farmacolgic en una oficina de farmcia (OF) (Salar i coll. 2000).
Aquestes i altres experincies no publicades apunten que les OF sn un bon
lloc per dispensar la metadona als usuaris que es trobin en un TMM, ja que
sn centres sanitaris, que pel seu elevat nombre i la seva mplia dispersi
geogrfica, faciliten la disponibilitat del tractament, la seguretat que la metadona dispensada no est adulterada i laccs a un professional sanitari, el farmacutic.
157
manual
9/9/05
15:23
Pgina 158
1. Competncies professionals del farmacutic doficines

de farmcia en latenci als drogodependents
El farmacutic s un professional sanitari que t atribudes, dacord amb la
Llei dordenaci farmacutica de Catalunya, entre altres, les funcions
segents:
Ladquisici, la custdia, conservaci i dispensaci de medicaments i productes sanitaris.
Lelaboraci de frmules magistrals i preparats oficials dacord amb els procediments i els controls de qualitat establerts.
La collaboraci en el control de ls individualitzat dels medicaments, a fi de
detectar les reaccions adverses que es puguin produir, i notificar-les als
organismes responsables de farmacovigilncia.
La collaboraci amb ladministraci sanitria en la informaci als usuaris
del sistema sanitari sobre ls correcte del medicament.
Actuar en coordinaci amb lrea bsica de salut i lequip datenci primria.
Dacord amb aquest text, les OF actuaran com a centres sanitaris autoritzats
per al tractament de pacients en TMM, amb les activitats segents:
Relatives al medicament:
Adquisici, custdia, emmagatzemament i conservaci de metadona.
Elaboraci de frmules magistrals i preparats oficinals.
Dispensaci de la soluci de clorhidrat de metadona.
Adreades al pacient:
Supervisi de ladministraci del tractament.
Seguiment individualitzat del tractament farmacolgic: detecci de problemes relacionats amb els medicaments (PRM).
Educaci sanitria sobre aspectes de la seva malaltia i deshabituaci.
Els farmacutics sn professionals sanitaris
amb competncies sobre adquisici, custdia,
conservaci, dispensaci de medicaments,
informaci i educaci sanitries dels pacients.
2. Desenvolupament dels tractaments de manteniment

Les OF, com a centres sanitaris mpliament distributs per tota la geografia
catalana, desenvolupen una mplia tasca en la captaci i el manteniment de
pacients en els TMM.
El programa datenci a pacients en tractament de manteniment amb agonistes opiacis a les OF a Catalunya es desenvolupa mitjanant la collaboraci de
tres institucions, el Departament de Salut (DS), a travs de lrgan Tcnic
de Drogodependncies (OTD) i de la Direcci General de Recursos Sanitaris
158
manual
9/9/05
15:23
Pgina 159
Captol 16. Programa datenci a pacients drogodependents en tractament amb agonistes opiacis a les oficines de farmcia
(DGRS), lAgncia de Salut Pblica de Barcelona i el Consell de Collegis

Farmacutics de Catalunya, que formen la Comissi de Seguiment dels TMM
prevista en lOrdre, de 20 de febrer de 1991, reguladora dels tractaments que
preveu el Reial decret 75/1990, de 19 de gener.
Per incorporar les OF al programa de TMM, lany 1998, es va signar un conveni
de col.laboraci entre el DS, el Servei Catal de la Salut i el Consell de Collegis
Farmacutics de Catalunya. Aquest acord, t com a objectius principals:
Facilitar el compliment del tractament per part dels pacients en millorar laccessibilitat al tractament.
Optimitzar la collaboraci dels farmacutics en latenci sanitria a aquest
tipus de pacients.
Millorar la percepci social del pacient drogodependent, en equiparar el seu
tractament amb qualsevol altre, fet que pot reduir la seva estigmatitzaci
social.
Entre els objectius especfics daquest programa conv destacar:
Incrementar la cobertura del TMM.
Disminuir les llistes despera de pacients que volen ser inclosos en el TMM.
Intentar modificar les conductes de risc dels pacients drogodependents mitjanant leducaci sanitria realitzada pel farmacutic.
Ubicar els TMM en centres sanitaris comunitaris ms propers a la poblaci.
2.1. Inclusi de pacients en el tractament de manteniment amb metadona

La poblaci que es podria beneficiar daquest programa seria la segent:
Pacients de la xarxa datenci a les drogodependncies (XAD) estabilitzats
en el tractament amb metadona i amb una bona adaptaci psicosocial.
Pacients amb TMM amb prescripci i seguiment del tractament a crrec de
metges privats autoritzats per tractar aquests pacients.
Per tant, laccs de pacients a aquest programa es produeix mitjanant la derivaci a lOF des de la XAD, i en molts casos, atenent la seva prpia demanda.
2.2. Exclusi de pacients del programa

Cal realitzar una avaluaci individualitzada de cada pacient, considerant determinades caracterstiques psicopatolgiques i/o alteracions conductuals, per
decidir quan no sincorporarien als TMM desenvolupats des de les OF.
2.3. Derivaci de pacients en el programa

Un cop realitzada la valoraci clnica de cada cas per part de lequip sanitari
corresponent i indicada la dispensaci del tractament amb metadona en una
OF, el metge prescriptor informar el pacient de les caracterstiques del programa a les OF, de manera que el pacient pugui donar el seu consentiment
informat al tractament i comprometres al seu compliment mitjanant la signatura del contracte teraputic.
159
manual
9/9/05
15:23
Pgina 160
Seguidament, posar a disposici del pacient una llista actualitzada de farmcies autoritzades per realitzar el programa, perqu pugui triar-ne una per a
la realitzaci del tractament.
Llavors el metge prescriptor contactar personalment amb el farmacutic responsable del programa de lOF escollida per sollicitar ladmissi del cas. En
cas afirmatiu haur denviar al farmacutic la documentaci segent:
Notificaci dinclusi en tractament amb agonistes opiacis a lOF.
Prescripci de la pauta teraputica de manteniment amb metadona mitjanant recepta oficial destupefaents.
Cpia del contracte teraputic signat pel pacient.
Histria clnica resumida del pacient.
Si el pacient procedeix de la XAD, el metge haur demplenar una ordre mdica oficial que shaur de renovar mensualment. Amb aquesta ordre mdica,
el pacient anir a lOF el primer dia dinici del tractament.
2.4. Actuacions del farmacutic doficina de farmcia en un tractament

Un cop arriba el pacient a lOF, i abans de donar-lo dalta en el TMM, el farmacutic haur de verificar que la documentaci que porta el pacient s la
correcta i, si el pacient prov dun dels centres de la XAD, que la prescripci
cont les dades segents:
a) del pacient:
Nom i cognoms
Any de naixement
DNI /nmero didentificaci
b) del metge prescriptor
Nom i cognoms
Nmero de collegiat i collegi professional
Adrea, telfon i poblaci on exerceix
Data de la prescripci
Signatura
c) de la prescripci
Soluci aquosa oral de clorhidrat de metadona
X mg /envs unitari
Nombre denvasos unitaris (mxim 30 i escrit en lletres)
X mg cada 24 hores
Prescripci reiterada
Si el pacient s tractat per un metge privat, aleshores, la recepta destupefaents sha de renovar cada mes, i sempre que hi hagi un canvi en la dosificaci.
Si la documentaci no s correcta, sadrea el pacient al CAS de procedncia
per corregir els possibles errors o mancances.
En el cas que tota la documentaci sigui correcta, es dna dalta en el TMM
de lOF i es notifica a lOTD del Departament de Salut, amb limprs oficial.
160
manual
9/9/05
15:23
Pgina 161
El farmacutic ha descriure el DNI del pacient, o de la persona autoritzada a

recollir el tractament, al dors de la recepta. Desprs, el farmacutic ha de signar i segellar la recepta, i anotar la data de la primera dispensaci. Desprs de
cada dispensaci, el farmacutic haur descriure, en el full de control mensual de metadona de cada pacient, els mg de clorhidrat de metadona dispensats. En aquest mateix full, en lapartat corresponent al dia, tamb caldr
comunicar la informaci segent:
Dia del mes
Dosi prescrita (mg)
Dosi dispensada (mg)
Nmero de lot
Signatura del pacient (opcional)
Incidncies.
Si el pacient semporta tractament per a ms dun dia, shi far constar la dosi
total dispensada.
El farmacutic far constar la recepta en el llibre receptari i en el llibre destupefaents.
Si el metge considera oport canviar la dosi de metadona, ho haur de fer
constar per escrit.
La preparaci de la soluci de metadona sha dajustar als criteris delaboraci de formulaci magistral consensuats en el conveni subscrit entre el
Departament de Salut, el Servei Catal de la Salut i el Consell de Collegis
Farmacutics de Catalunya, al publicat Formulario Nacional (Ordre
SCO/3262/2003, de 18 de novembre) i al Reial decret 175/2001, de 23 de febrer,
pel qual saproven les normes de correcta elaboraci i control de qualitat de
frmules magistrals i preparats oficials.
2.5. Etiquetatge del take home

Dacord amb el Reial decret abans esmentat, els pacients que, dacord amb la
pauta de dispensaci establerta pel metge responsable del tractament, semportin la soluci de metadona a casa per ms dun dia, take home, sels dispensaran les dosis per emportar en flascons de plstic opac o de color topazi,
de 50 ml, tancats amb un tap precinte i una etiqueta amb la informaci
segent:
Denominaci de la frmula magistral tipificada
Composici qualitativa i quantitativa completa
Forma farmacutica, via dadministraci i quantitat dispensada
Nmero de registre en el llibre receptari
Data delaboraci i de caducitat
Condicions de conservaci
Nom i nmero de collegiat del prescriptor
Nom del pacient
OF dispensadora (denominaci, adrea i nmero de telfon)
Advertiment: Mantingueu-lo fora de labast dels nens
161
manual
9/9/05
15:23
Pgina 162
2.6. Informaci al pacient

En el mateix Decret abans mencionat, sestableix que el farmacutic ha de
proporcionar al pacient informaci oral i escrita, necessria i suficient, per
garantir la correcta identificaci, conservaci, utilitzaci i i compliment del
tractament prescrit, ajustant-se al que sestableix en el Formulario Nacional.
Un cop preparada la soluci, s'ha domplir el full de control mensual i tramitar lalta del pacient a lOTD del DS.
A partir daquest moment, el farmacutic s responsable de la supervisi del
tractament, de la detecci de problemes relacionats amb la medicaci (PRM)
i de verificar les visites de seguiment al CAS, mitjanant les successives entrevistes que tindr amb el pacient.
El protocol que segueixen les OF, que volen participar en el TMM, es descriu
en la figura 1.
2.7. Autoritzaci doficines de farmcia per participar en els tractaments

Els farmacutics comunitaris que vulguin participar en els TMM hauran de
cursar una sollicitud dautoritzaci lOTD del DS.
La documentaci que sha dadjuntar a lexpedient de sollicitud s la segent:
1. Dades identificadores de lOF:
Nmero i adrea
2. Dades identificadores del farmacutic o famacutics titulars
Nom i nmero de collegiat o collegiats
3. Dades identificadores del personal en plantilla a lOF:
Nom i titulaci
Nom i modalitat de collegiaci en cas de ser farmacutics
4. Memria descriptiva sobre el TMM que es vol desenvolupar, fent-hi constar:
Horari de dispensaci
Nombre dusuaris que es preveu poder atendre
Activitats complementries, que es volen dur a terme, a ms a ms de la
dispensaci dagonistes opiacis.
5. Plnol de les installacions de loficina de farmcia on es faci constar:
Superfcie total de lOF
Distribuci despais entre la zona de recepci i revisi de mercaderies,
zona demmagatzemament i reposici, laboratori de farmacotcnia i control i despatx del farmacutic o zona que permeti una atenci farmacutica personalitzada.
Descripci fsica detallada de lequipament del laboratori de farmacotcnia i control on selaborin les solucions dagonistes opiacis, aix com els
dispositius de seguretat per conservar la medicaci elaborada i les matries primeres necessries.
Descripci fsica detallada de la zona on shagi de realitzar la dispensaci
de la medicaci, aix com de laccs en aquesta rea.
162
manual
9/9/05
15:23
Pgina 163
Figura 1. Protocol del tractament de manteniment amb metadona a les oficines de farmcia
Contacte amb el centre de procedncia (CAS, metge privat)
Recepci del pacient
Verificaci de la prescripci i de la documentaci que cal adjuntar
Est tot correcte
No
Adrear
el pacient al CAS
Alta en el TMM
Notificaci a lOTD
Disposo
de la soluci
Elaboraci de
frmules magistrals
No
Tramesa a lOTD
Omplir el full
de control mensual
Revisi del tractament

Detecci de PRM
Verificaci de les visites de seguiment al CAS
Semporta
el tractament a casa
No
Supervisi
de la dosi
i propera citaci
Supervisi de la dosi, lliurament

de les altres i propera citaci
163
manual
9/9/05
15:23
Pgina 164
Sistema darxiu de la documentaci relativa als pacients inclosos en el

TMM.
Sistema de comunicaci establert entre el farmacutic i el metge responsable del pacient.
Cpia dels dos darrers rebuts de lliurament de les receptes destupefaents al collegi de farmacutics corresponent; declaraci del darrer
semestre de la dispensaci destupefaents i els dos darrers fulls de declaraci trimestral de subministrament destupefaents a dipsits de medicaments, si escau.
Aquesta documentaci s examinada per la Comissi de Seguiment que preveu el Reial decret 75/1990, de 19 de gener, que emet un informe i que pot
sollicitar i tenir en compte informes emesos per la Subdirecci General
dAvaluaci i Inspecci dAssistncia Sanitria del Departament de Salut.
A partir de linforme favorable de la Comissi, abans esmentada, el director
general de DGSP publica una resoluci que autoritza lOF a entrar en el TMM.
La resoluci dautoritzaci t una vigncia mxima de 2 anys i es pot renovar
abans que finalitzi aquest perode.
En cas dincompliment dalguns dels requisits abans esmentats, es pot denegar lautoritzaci a lOF per posar en prctica els TMM.
Tots els documents que facin referncia a ladquisici, preparaci, dispensaci i administraci de metadona shauran de conservar durant un termini de
2 anys, dacord amb el Reial decret 2829/1977, de 6 doctubre.
2.8. Revocaci de lautoritzaci

Dacord amb el que estableix larticle 8 de lOrdre, de 20 de febrer de 1991, es
podr revocar lautoritzaci de qualsevol OF autoritzada, si es demostra lincompliment de qualsevol dels requisits necessaris per a la seva autoritzaci,
o b per raons sanitries o socials que aix ho recomanin.
Concretament es tenen en compte els criteris segents:
Iniciar la dispensaci dagonistes opiacis a pacients drogodependents sense
tenir tota la documentaci establerta.
No complir la pauta de prescripci i de dispensaci establerta.
Incomplir la normativa vigent delaboraci i dispensaci de medicaments.
Incomplir la normativa vigent de control destupefaents i psictrops.
No observar les mesures de seguretat adequades en la custdia dels estupefaents elaborats a lOF.
No garantir la confidencialitat de les dades dels pacients en tractament.
No informar lrgan Tcnic de Drogodependncies dels tractaments que es
porten a terme.
No facilitar la informaci necessria que solliciti el metge responsable del
tractament per realitzar-ne un seguiment.
Impedir lactuaci inspectora.
164
manual
9/9/05
15:23
Pgina 165
3. Estudi descriptiu dels pacients en tractaments de manteniment

A Catalunya, lany 2002, segons les dades que consten al registre de lrgan
Tcnic de Drogodependncies, hi havia ms de 500 pacients en tractament
que eren atesos a 183 OF autoritzades.
4. Conclusions
Els TMM en OF han incrementat la cobertura de centres sanitaris on es pot
dispensar la metadona, possibilitant daquesta manera laugment de pacients
que poden accedir a aquest tractament. Analitzant alguns resultats publicats,
es pot dir que els TMM en OF poden incrementar ladherncia als TMM per
part dels pacients addictes a opiacis.
s convenient que la Comissi de Seguiment dels Tractaments amb Agonistes
Opiacis segueixi avaluant les sollicituds dautoritzaci de les OF que atenen
pacients drogodependents en TMM.
s aconsellable que els farmacutics comunitaris, que atenen persones amb
dependncia dopiacis, tinguin coneixements especfics en lrea de drogodependncies per donar una millor assistncia sanitria a aquests pacients.
Les OF han de coordinar-se amb la resta de lequip assistencial per tal de
donar una atenci integral a la poblaci usuria dels TMM, tal com preveu la
Llei 31/1991, i si detecten PRM associats a aquest tractament haurien de
comunicar-ho als sistemes de farmacovigilncia establerts.
Recomanacions
1. Cal avaluar de manera individualitzada la convenincia de derivar a les
oficines de farmcia els pacients amb determinades caracterstiques
psicopatolgiques o alteracions de la conducta.
2. s aconsellable per garantir una bona assistncia sanitria que els farmacutics comunitaris que realitzen TMM tinguin coneixements especfics de drogodependncies.
3. Es constata la necessitat de coordinaci entre els farmacutics doficina de farmcia i la resta de nivells assistencials, especialment amb els
centres prescriptors.
4. Cal que el farmacutic supervisi peridicament el compliment del
TMM.
165
manual
9/9/05
15:23
Pgina 166
manual
9/9/05
15:23
Pgina 167
Captol 17
Retirada i alta
MIGUEL
DEL
RO MEYER i PERE ANTON SOLER INSA
Lefectivitat del TMM est ben documentada, com sha demostrat en anteriors
captols; malgrat aix, no sha establert la duraci ptima que hauria de tenir
un TMM (Duro i coll. 1993), i, ara per ara, seguim sense disposar de criteris
clars sobre les condicions idnies per a procedir a una retirada del tractament,
o fins i tot, si realment hi ha una ra per fer-ho (Latowsky, 1996). Per altra
banda, tant lentorn dels pacients, com ells mateixos o els professionals que
els atenen, poden anteposar, tcitament o explcitament, lobjectiu de labstinncia de metadona a objectius molt ms importants relacionats amb la qualitat de vida.
Magura i coll. (2001) han realitzat una metaanlisi duna trentena destudis
publicats des de lany 1966 en qu sanalitza levoluci dels pacients que acaben el seu tractament, per arribar al final del perode previst pel programa, per
decisi prpia o per daltres motius. La literatura analitzada mostra un elevat
ndex de recaigudes, fins i tot, entre aquells pacients que es desintoxiquen de
manera programada desprs dhaver aconseguit un grau satisfactori de rehabilitaci psicosocial, i una incidncia ms elevada de mortalitat, recaigudes
i condemnes entre els qui van interrompre el tractament per decisi prpia o
per decisi del centre. Finalment, sembla que s freqent que aquells que acaben el tractament siguin readmesos posteriorment al TMM. Entre les conclusions daquests autors destaca el fet que la majoria dels pacients que acaben
el tractament no havien estat considerats preparats per fer-ho pels seus terapeutes. Per aix, en aquest captol es posar ms mfasi en lanlisi de les
raons que condueixen a posar fi al tractament que a la pauta farmacolgica
que cal seguir per fer-ho.
Cal tenir present que, de moment, seguim sense disposar
de criteris clars per indicar una retirada del tractament
de manteniment amb metadona.
1. Motius per desintoxicar-se de la metadona

1.1. Per part del pacient
1.1.1. Desig legtim dalliberar-se dun tractament crnic
Entre les raons que justifiquen el desig de posar fi al tractament amb metadona, Rosenbaum (1991) destaca les segents:
La recompensa que comporta el sentiment dalliberaci, tant a nivell fsic
com social.
La llibertat de desplaament.
167
manual
9/9/05
15:23
Pgina 168
Alliberar-se duna certa sensaci despessor mental.

Alliberar-se de la dependncia dopiacis.
El reconeixement social i lincrement de lautoestima obtinguts pel fet dhaver acabat el tractament.
Ms entrega als fills.
Increment de possibilitats en lmbit laboral.
Tot i aix, fins i tot en el cas dels pacients que es poden considerar rehabilitats, conv destacar que el fet de posar fi al tractament comporta riscos. A la
revisi ja esmentada de Magura i coll. (2001), una majoria dels pacients que
inicien una fi programada del tractament en TMM, labandona abans de poder
completar la desintoxicaci, mentre que una elevada proporci dels qui la
completen recaur en el consum dherona.
Generalment, es consideren factors favorables a una desintoxicaci: el manteniment de labstinncia dherona i daltres drogues, lestabilitat laboral i els
vincles a esferes socials alienes al consum de drogues; Ball i coll. (1991) destaquen tamb la regularitat en la presa de metadona i el seguiment teraputic com a predictor de bons resultats de la desintoxicaci. Rosenbaum (1991)
es refereix a la noci de carrera del toxicman per destacar lavantatge
duna desintoxicaci dels pacients que se senten ja cansats de tot el que
representa el consum de drogues i que tenen el sentiment de trobar-se en una
nova fase de la vida.
Cal considerar com a factors favorables a una desintoxicaci:
el manteniment de labstinncia dherona i daltres drogues,
lestabilitat laboral i els vincles a esferes socials alienes
al consum de drogues.
Davant dun pacient que t, almenys en part, aquests criteris favorables, que
es considera preparat per desintoxicar-se amb metadona i ho vol fer esgrimint
raons legtimes com les ja exposades, es recomana mantenir un esperit de
cooperaci acceptant el seu objectiu i proposant-li una reducci lenta segons
la pauta que es recomana ms endavant.
1.1.2. Idealitzaci de labstinncia dopiacis
En daltres casos, labstinncia de la metadona apareix com un objectiu poc
realista. Si la majoria dels factors favorables esmentats no es donen, la decisi de deixar el tractament sembla ms aviat una decisi impulsiva que, amb
freqncia, pretn trencar la sensaci destancament dels pacients que
segueixen el tractament sense progressar en daltres aspectes fonamentals
de la seva vida. Aquest estancament es considera una conseqncia dun
passat de toxicomania (i per extensi, del perode de TMM) de manera que
pot arribar a idealitzar labstinncia de la metadona com, si amb aix, es
pogus trencar amb aquest passat. En alguns casos sesdev que el subjecte persisteix en el consum de drogues, per espera aconseguir labstinncia
168
manual
9/9/05
15:23
Pgina 169
un cop desintoxicat de la metadona. bviament, aquests casos requeriran la

nostra ms gran dedicaci per ajudar el pacient a fixar-se uns objectius ms
realistes, i a comprendre que no hi ha raons vlides per suposar que labstinncia de la metadona millorar la seva situaci. Si tot i aix persisteix en el
seu objectiu, noms es pot recomanar negociar un comproms amb ell, en el
qual la reducci de la dosi sigui, com ms lenta millor, sempre amb lesperana que amb el temps acabi desistint daquest objectiu.
En la mesura que els factors favorables esmentats hi estan
absents, cal intentar negociar amb el pacient objectius
ms realistes i, si persisteix en el seu desig de desintoxicaci,
cal negociar una pauta de reducci com ms lenta millor.
1.1.3. Pressi de lentorn
En determinats casos, la famlia i, finalment, el mateix pacient, confonen el
TMM amb una fase activa de drogoaddicci. Lusuari es troba seguint un tractament a llarg termini exposat diriament a signes ms o menys explcits de
desaprovaci. Una desaprovaci que pot dirigir-se a la seva inactivitat professional, a les amistats que lenvolten, a comportaments ms vinculats a la seva
psicopatologia o a la sensaci global de fracs, aspectes que la famlia pot
atribuir al fet de la seva dependncia de la metadona. Sota aquesta pressi,
pot prendre la decisi de llenar-se a una desintoxicaci que, probablement,
sigui prematura i dalt risc, decisi que pot argumentar utilitzant alguna de les
raons esmentades per justificar un desig legtim de posar fi al tractament.
Malgrat tot, sense la presncia dels factors favorables esmentats anteriorment, correspon al professional detectar les raons subjacents i proposar estratgies que afavoreixin canvis dactitud en la famlia. Ser til mantenir el contacte amb membres de la famlia, informar-los sobre les caracterstiques del
tractament i valorar els progressos del pacient i el recolzament de lentorn.
Sovint aquest tipus dintervenci s suficient per oblidar progressivament el
desig urgent de desintoxicaci.
Cal implicar la famlia si sospitem que desaprova el tractament
i aix es tradueix en el desig del pacient dabandonar-lo.
1.1.4. Decisi impulsiva dabandonar el tractament de manteniment
amb metadona relacionada amb trastorns psiquitrics associats
Aquests casos solen relacionar-se amb trastorns de la personalitat del clster
B (en especial antisocial, lmit i histrinic). Poden correspondre a petits conflictes objectivament irrellevants, amb algun membre de lequip, que requeriran ser elaborats, al ms aviat possible, per evitar que una reacci impulsiva
es tradueixi en una desintoxicaci inoportuna.
169
manual
9/9/05
15:23
Pgina 170
Tamb pot donar-se el cas que trastorns de leix I es tradueixin en la decisi

dabandonar el tractament. Una fase hiperitmica pot acompanyar-se dun
excs dautoconfiana en la qual el pacient sobreestima les seves possibilitats, o contrriament, una fase depressiva amb baixa autoestima pot conduir
a una prdua desperances en el tractament i a la decisi de deixar-lo. Aquests
casos han de ser identificats rpidament i tractats des del punt de vista de la
patologia psiquitrica concomitant.
1.1.5. Desig legtim dallunyar-se dun espai en el qual es concentren
usuaris prxims a lescena consumidora
Alguns pacients que es troben en una fase avanada del procs de rehabilitaci volen alliberar-se del manteniment amb metadona, no tant perqu estigui
realment indicat acabar el tractament, aleshores, com pel seu desig (legtim)
dallunyar-se de lambient dusuaris ms propers a lescena de consum. En
aquests casos ms que optar per una desintoxicaci que pot resultar prematura, convindr que el mateix programa estudi altres alternatives, com per
exemple, la dispensaci des de loficina de farmcia, la prescripci de la metadona pel metge de capalera, o lexistncia dhoraris destinats a pacients en
fases ms avanades del procs.
1.1.6. Incompatibilitat amb altres activitats integrades socialment
De vegades el TMM i els seus condicionants interfereixen amb un dels seus
objectius principals: la inserci socioprofessional. Encara que s cert que els
TMM shan desforar, tant com sigui possible, a millorar la seva accessibilitat a nivell geogrfic i dhoraris, tamb ho s, que sempre tindran algunes
limitacions, que poden interferir amb les activitats professionals, formatives
o socials dun pacient. Abans de resignar-se a una desintoxicaci prematura, convindr esforar-se a buscar solucions creatives que facin compatible
el tractament amb aquestes activitats, com seria el fet doferir dosis per
endur-se, proposar horaris ms accessibles o una dispensaci des de farmcia.
1.1.7. Intolerncia a la metadona
Com ja sha mencionat en altres captols, els efectes secundaris de la metadona poden resultar excessius per a determinats pacients. Aquests efectes no
haurien de condemnar-los a una elecci dicotmica entre consum i abstinncia. En el cas que una regulaci del tractament amb metadona com disminuir
o fraccionar la dosi, per exemple, no dons resultats, shauria de considerar
lopci dassajar el manteniment amb altres opiacis com la morfina o la buprenorfina.
170
manual
9/9/05
15:23
Pgina 171
1.2. Per part del centre

1.2.1. Fracs del tractament per persistncia de laddicci
Encara que s cert que en determinats casos sha plantejat la desintoxicaci
en aquells pacients que persisteixen en una politoxicomania greu, la literatura indica que globalment un pacient, amb una evoluci no satisfactria, t un
millor pronstic si segueix vinculat al TMM que si sel dna dalta, de manera
que, aix ltim no s una opci recomanable. En principi, aquesta evoluci no
satisfactria hauria de suggerir la necessitat de ms prestacions a nivell de
suport psicolgic, social, i eventualment, psicofarmacolgic.
La desintoxicaci de la metadona no s recomanable
en els pacients que persisteixen en una politoxicomania greu.
1.2.2. Sanci a un comportament que transgredeix les normes del centre
Lgicament, hi ha comportaments que els professionals del centre no poden
tolerar, i en casos extrems, la sanci ltima respecte de comportaments greus,
com la violncia o el trfic de drogues, ser lalta administrativa. Aquestes
situacions extremes resulten sempre molt delicades i comporten dubtes
medicolegals. De forma general, conv que aquesta decisi es prengui amb
bon judici i prenent cura dels aspectes segents:
Lactitud dels professionals, lamabilitat i la cortesia amb qu tracten els
pacients, i lambient que cultiven al centre poden ser ms o menys propicis
a comportaments provocadors o violents.
Els comportaments provocadors i la violncia solen aparixer de forma gradual, i no duna manera totalment imprevisible. Resulta fonamental dedicar
el temps necessari als petits actes inicials de provocaci que normalment
es passen per alt per falta de disponibilitat o de reflexos abans que sarribi
a transgressions que desbordin els lmits de la contenci possible.
La creixent prevalena de patologia dual als TMM fa ms freqent laparici
de crisis violentes atribubles a trastorns psiquitrics, en general, i a trastorns
psictics, en particular: aquests casos requeriran ajuda professional i no la
supressi dun tractament que resulta indicat.
Cal prevenir els actes provocadors que poden
conduir a una alta administrativa.
Si, malgrat laplicaci correcta de les recomanacions precedents, un pacient
atempta contra el marc teraputic i sobrepassa els lmits tolerables, lexpulsi
del centre s lltim recurs possible. En aquests casos es recomanar:
Explicar amb claredat els motius de la decisi presa per lequip.
Aplicar aquesta sanci, amb carcter temporal en la mesura del possible, i oferir noves oportunitats de tractament desprs dun termini definit especificant les condicions requerides.
171
manual
9/9/05
15:23
Pgina 172
Oferir, en la mesura del possible, el trasllat a un altre centre, o b, en el cas

que no es pugui o el pacient no ho vulgui, oferir una desintoxicaci en forma
de reducci rpida de la dosi de metadona. El trasllat dels pacients a un altre
TMM t lavantatge de no interrompre el tractament; tot i aix, i com que
ens referim a casos extrems, es tracta duna soluci delicada que no sha de
prendre en cap cas sota la pressi o amenaces del pacient, sin com una
proposta constructiva en la qual es garanteixi al centre que prengui el relleu
prou marge dacci per plantejar les condicions segons les quals accepta el
trasllat. Si finalment el trasllat es realitza, conv deixar clara la duraci de la
mesura i les condicions en qu es podr negociar el retorn al programa inicial. Si no s possible retornar al TMM inicial, es pot proposar una desintoxicaci rpida basada en una reducci gradual de la dosi sobre un perode
de 4 a 8 setmanes.
En el cas extrem duna expulsi del centre, com a resposta
a comportaments violents o provocadors, cal explicar
amb claredat els motius de la decisi presa per lequip
i plantejar-se la possibilitat del trasllat a un altre tractament
de manteniment amb metadona. Si el trasllat no s factible,
cal oferir una desintoxicaci en forma de reducci rpida
de la dosi de metadona.
1.2.3. Elaboraci dun final de tractament
Es pot donar el cas que un pacient, amb un llarg perode destabilitzaci que
hagi assolit els objectius mdics, psicolgics i socials proposats, es mostri
reticent a acabar el tractament encara que lequip teraputic ho consideri indicat. Conv, aleshores, que lequip abordi amb el pacient les reticncies o pors
que pugui tenir en relaci a labstinncia de la metadona, i, en cas delaboraci dun projecte de desintoxicaci lenta, oferir-li les mximes garanties de
suport o readmissi al tractament si fracassa.
2. La desintoxicaci de metadona
Si a partir del desig exprs del pacient, aquest i lequip decideixen procedir a
una desintoxicaci de la metadona, conv seguir les recomanacions segents:
Negociar un ritme de reducci lent. Atesa la vida mitjana llarga de la metadona, lefecte duna reducci pot aparixer passats ms de 7 dies. En conseqncia, no shaurien de fer reduccions de la dosi de metadona ms freqentment que un cop a la setmana. Cal elaborar amb el pacient la necessitat dadaptar en tot moment el ritme de reducci de la dosi a la seva resposta a aquesta reducci, i en tot cas, cal especificar que en cas de fracs de
la desintoxicaci, se li oferir la possibilitat de retornar al programa de manteniment.
172
manual
9/9/05
15:23
Pgina 173
Durant el procs de desintoxicaci lenta no es pot caure en lerror de pensar que es tracta dun pacient ben conegut i estabilitzat, i mantenir llavors
un seguiment espaiat. Ben al contrari, es tracta duna fase del tractament
molt delicada en la qual conv reforar laprenentatge de les tcniques de
prevenci de recaigudes i mantenir un estret seguiment que permeti una
rpida identificaci de signes dabstinncia, de lincrement de lapetncia
per opiacis, lanomenat deler (craving) o de laparici de la sndrome afectiva orgnica que sha associat a la desintoxicaci de la metadona (Kanof i
coll. 1993; Latowsky, 1996) que cursa amb disfria, insomni, prdua de la
gana i smptomes dabstinncia subjectius. Pot ser til la participaci dun
grup teraputic per a pacients que es trobin en aquesta fase i que combini
lautoajuda, la informaci sobre els riscos i efectes de la mateixa desintoxicaci i la prevenci de recaigudes.
Una reducci de la dosi a un ritme desconegut pel pacient pot tenir certs
avantatges, ja que sha comprovat que, fins i tot, els pacients que es desintoxiquen voluntriament magnifiquen els smptomes dabstinncia que
anticipen (Eklund i coll. 1997). Aquesta modalitat, que noms sha dadoptar de manera consensuada i revocable, pot protegir certs pacients de lanticipaci dels smptomes de labstinncia.
El ritme de reducci shaur dadaptar a cada pacient. Payte i coll. (1992) recomanen una reducci inferior al 10 % de la dosi precedent amb un interval de
10-14 dies entre cada disminuci. Aquesta modalitat suposa un perode aproximat dun any per a la desintoxicaci duna dosi diria de metadona de 100
mg. Partint daquesta base, el ritme de desintoxicaci pot ser augmentat o
redut en funci de la resposta del pacient, amb una freqencia mxima dun
cop a la setmana. A mesura que avana la desintoxicaci i disminueix la saturaci dels receptors opiacis, s freqent laparici dun deler (craving) creixent
que comporta un risc de recaiguda en el consum dopiacis o en labs daltres
substncies. Payte i coll. (1992) suggereixen lexistncia dun llindar individual per a cada pacient a partir del qual es desencadena aquest fenomen que
per superar requereix un gran esfor per part dels professionals i del mateix
pacient, i amb freqncia un ritme ms lent en la reducci de la dosi. Sha proposat la utilitat en aquesta etapa del tractament coadjuvant amb antagonistes
-2 adrenrgics del tipus de la clonidina (Duro i coll. 1993).
En lnies generals, la desintoxicaci rpida en el medi hospitalari noms est
indicada en aquells casos en els quals resulta indispensable com a pas previ
a un projecte teraputic incompatible amb el manteniment de la metadona o
la seva reducci a un ritme lent (per exemple, lingrs en una comunitat teraputica o un canvi geogrfic considerat beneficis pel pacient i el seu terapeuta). No hi ha cap evidncia cientfica favorable a una desintoxicaci hospitalria de la metadona, i, en general, es tracta duna indicaci ms relacionada amb la impacincia i la idealitzaci del pacient que en criteris clnics i cientfics. En el cas que levoluci dun pacient en TMM sigui tan poc satisfactria
que faci necessari un ingrs en comunitat teraputica, sempre ser preferible
una comunitat on pugui mantenir o reduir lentament la dosi de metadona. En
aquest cas, pot jutjar-se necessari un ingrs hospitalari previ per a la desintoxicaci daltres substncies i lestabilitzaci de la dosi de metadona.
173
manual
9/9/05
15:23
Pgina 174
3. Fase de postdesintoxicaci
Una vegada complerta la desintoxicaci conv mantenir un seguiment estret
del pacient, durant el qual es puguin consignar les dificultats que vagin apareixent, es reforci la prevenci de recaigudes i sidentifiquin signes de lanomenada sndrome dabstinncia tardana (Latowsky, 1996). Tamb en aquesta
fase pot resultar molt adequada la intervenci grupal. McAuliffe (1990) va
comparar en un estudi randomitzat levoluci dun grup en un programa
estructurat de seguiment (3 hores setmanals durant 6 mesos, combinant sessions teraputiques i dautoajuda) amb un altre grup control al qual sofer
assistncia cas que els pacients la sollicitessin, i van trobar que el grup experimental obtenia millors resultats en lmbit de la prevenci de recaigudes, la
feina i la reducci de la delinqncia. Aquest autor subratlla leficincia daquest tipus dintervenci en la mesura que, cada recaiguda que sevita, permet evitar un nou tractament.
Wermuth i coll. (1987) van proposar un model de xarxa de rehabilitaci que
incloa terpia individual i grupal, grups dautoajuda i altres serveis focalitzats
en qestions com la identitat dextoxicman, lallament i el que van anomenar la sndrome de postmetadona, duns sis mesos de duraci i caracteritzada per la vulnerabilitat i les fluctuacions de lhumor, i van suggerir, fins i tot,
lopci dassignar a un membre de lequip la responsabilitat de lorganitzaci
del programa de postdesintoxicaci.
A mode de conclusi, cal plantejar-se la desintoxicaci de la metadona com una
etapa del procs, entendre la fase segent com una etapa dalt risc i desenvolupar models dintervenci intensiva que permetin completar la desintoxicaci amb xit (Hoffman i coll. 1994).
174
manual
9/9/05
15:23
Pgina 175
Recomanacions
1. Durant el perode de retirada del TMM no shaurien de fer reduccions
de la dosi de metadona ms freqentment que un cop a la setmana.
2. En rgim ambulatori, durant el perode de retirada del TMM, shauria
de reduir la dosi en un percentatge inferior al 10 % de la dosi precedent
fins als 10 mg.
3. Des del punt de vista clnic, ledat no hauria de ser un criteri dexclusi.
4. No saconsella una retirada rpida en medi hospitalari excepte en els
casos que el projecte teraputic ho requereixi.
5. Cal considerar com a factors favorables a una retirada: el manteniment
de labstinncia dherona i daltres drogues, lestabilitat laboral i els
vincles a esferes socials alienes al consum de drogues.
6. s convenient que els equips defineixin respostes clares davant situacions de violncia o damenaa de violncia.
7. En cas extrem duna expulsi del centre, com a resposta a comportaments violents o provocadors, cal explicar amb claredat els motius de
la decisi presa per lequip i plantejar-se la possibilitat del trasllat a un
altre TMM. Si el trasllat no s factible, cal oferir una desintoxicaci en
forma de reducci rpida de la dosi de metadona.
8. Una vegada es finalitza la desintoxicaci, es recomana un seguiment
estret del pacient amb lobjectiu de prevenir les recaigudes.
175
manual
9/9/05
15:23
Pgina 176
manual
9/9/05
15:23
Pgina 177
III. Poblacions especials
manual
9/9/05
15:23
Pgina 178
manual
9/9/05
15:23
Pgina 179
Captol 18
Atenci als pacients amb patologia dual
CARLOS RONCERO I ALONSO, EUGENI BRUGUERA I CORTADA i MIQUEL CASAS I BRUGU
1. Concepte de patologia dual

Es defineix la patologia o el trastorn dual com l'existncia simultnia de trastorns psiquitrics clssics i trastorns per abs o dependncia de substncies.
La comorbiditat entre els trastorns psquics i les drogodependncies s un
fenomen molt com, que pot ser comprovat pels professionals de forma clara
i inequvoca. Tanmateix, s freqent que els pacients amb trastorns psiquitrics no siguin diagnosticats d'abs de substncies, que no es prescrigui un
tractament especfic i que els que segueixen tractament per dependncia de
substncies no rebin tractament pels trastorns mentals.
2. Prevalena de la patologia dual

La detecci dels trastorns psiquitrics en els pacients amb dependncia dopiacis s, en ocasions, molt complicada. Aix mateix, el tractament i el maneig
d'aquests pacients sn ms complexos que els dels trastorns psiquitrics clssics i les addiccions per separat (Laudet i coll. 2000).
En els pacients amb dependncia a opiacis que segueixen un TMM la comorbiditat detectada amb altres trastorns psiquitrics varia mpliament des del 47 %
(Brooner i coll. 1997) fins al 80 % en estudis previs (Rounsaville i coll. 1982).
Les diferncies en les dades de prevalena poden deure's a diferncies metodolgiques dels diferents estudis epidemiolgics (moment en qu es realitza
l'entrevista diagnstica, instrument diagnstic utilitzat, caracterstiques de la
mostra, etc.).
3. Diagnstic
Encara que, a hores dara, no hi ha cap instrument que valori especficament
la psicopatologia associada als pacients que segueixen tractament de manteniment amb agonistes opiacis, existeixen diversos instruments que avaluen la
psicopatologia que presenten els pacients dependents d'opiacis.
El Psychiatric Research Interview for Substance Abuse and Mental Disorders
de Hasin i coll (1996) s una entrevista semiestructurada que permet detectar
trastorns psiquitrics en poblaci toxicmana. Inicialment es va desenvolupar
per realitzar el diagnstic amb criteris DSM-III-R, encara que posteriorment es
va adaptar als criteris diagnstics del DSM-IV (Hasin i coll. 1998). S'est realitzant la seva validaci en el nostre medi. Els primers informes relatius a
aquesta validaci documentaven l'adequada validesa de l'entrevista per a la
179
manual
9/9/05
15:23
Pgina 180
detecci d'esquizofrnia, trastorns d'ansietat amb agorafbia i fbia social

(Serrano i coll. 2001). Els informes ms recents assenyalen una major utilitat
daquest instrument per diagnosticar trastorns mentals en addictes, especialment, depressi major i TLP, abans que el SCID-IV (Torrens i coll. 2004). El
problema de lentrevista s el temps necessari per aplicar-la que s excessiu,
cosa que dificulta el seu s a la prctica clnica diria.
El SCID-Substance Abuse Comorbilidity (SCID-SAC) (Nunes i coll. 1996) s
una entrevista estructurada centrada en la cronologia de l's i abstinncia de
drogues. Es va dissenyar per detectar problemes afectius i d'ansietat en
pacients en tractament amb metadona. Utilitza criteris del DSM-III-R, (parcialment tamb els del DSM-IV) i classifica els trastorns en primaris o secundaris, seguint un criteri purament cronolgic. Cal una hora de temps per realitzar l'entrevista breu, per la qual cosa s poc aplicable a la prctica clnica
diria.
4. Pacients en tractament de manteniment amb metadona amb psicosi

4.1. Prevalena de lesquizofrnia
L'esquizofrnia constitueix un dels diversos tipus de psicosi, la caracterstica
fonamental de la qual s la prdua del sentit de la realitat, els deliris, les
allucinacions i un pensament anormal.
La prevalena de lesquizofrnia en pacients dependents d'opiacis s difcil de
valorar, ja que els opiacis poden presentar efectes beneficiosos sobre les psicosis i poden emmascarar els smptomes de l'esquizofrnia (Prez de los
Cobos i Casas, 1992). L's d'opiacis, com a tractament per a la psicosi, ja era
conegut pels alienistes clssics. En poques recents es van proposar substncies opicies, per exemple la metadona, com a frmacs amb efecte antipsictic. Aquesta opini es fonamentava en la capacitat de la metadona d'incrementar els nivells de prolactina (Gold i coll. 1978).
Es pensa que la prevalena de l'esquizofrnia en dependents d'opiacis podria
ser similar a la trobada en la poblaci general (propera a l'1 %). En el nostre
medi es va diagnosticar esquizofrnia en l1,4 % dels pacients dependents d'opiacis que acudien a un programa de tractament amb naltrexona (Ochoa,
1996) i trastorns psictics a l'11,8 % dels pacients que seguien TMM
(Fernndez i coll. 2001). En diferents estudis s'ha trobat una prevalena d'esquizofrnia en pacients dependents d'opiacis que varia des del 0 % al 5 %
(Limbeck i coll. 1992). La prevalena de l's d'herona en els pacients esquizofrnics s del 2 % (Shaner i coll. 1993) i la de l'abs d'opiacis al llarg de la
seva vida de l'11,4 % (Regier i coll. 1990). No sembla que estigui augmentant
el consum d'opiacis en els pacients esquizofrnics. En el perode comprs
entre 1988 i 1996 no es van detectar canvis significatius en el percentatge de
pacients amb esquizofrnia o trastorn esquizoafectiu que presentessin consum d'opiacis detectats mitjanant uroanlisis als serveis d'urgncies (Patkar
i coll. 1999).
180
manual
9/9/05
15:23
Pgina 181
La comorbiditat d'esquizofrnia amb trastorns addictius est associada amb

major incompliment teraputic, alta incidncia de discinsia tardana i un
major nombre d'ingressos hospitalaris. Tamb s'ha relacionat amb l's de
dosis ms altes de neurolptics i amb l'aparici de major nombre de casos
refractaris al tractament amb neurolptics (Batel, 2000; Laudet i coll. 2000).
4.2. Tractament
Est ben documentat que, en ocasions, les addiccions sn infratractades en
pacients esquizofrnics, fins i tot, si el diagnstic s clar, possiblement com a
conseqncia de pensar que un trastorn pot ser secundari a l'altre (Batel,
2000).
Els TMM estan especialment indicats en psictics que consumeixen opiacis
(Ochoa, 2001), i es pot recomanar l'increment de la dosi de metadona, a causa
del seu possible efecte antipsictic (Brizer i coll. 1985), a ms d'afegir-hi antipsictics o augmentar-ne la dosi (vila i lvarez, 1999).
No hi ha evidncies obtingudes d'assaigs clnics controlats i aleatoris de la utilitat de frmacs neurolptics en pacients en TMM. La taula 1 mostra la classificaci dels neurolptics utilitzats amb major freqncia per tractar les psicosis. Com es pot veure, hi ha els neurolptics tpics o clssics i els nous o atpics.
Taula 1. Classificaci dels neurolptics
Neurolptics tpics o clssics
Fenotiazines
(clorpromazina, flufenazina, trifluoperazina, tioridazina)
Neurolptics nous o atpics

Clozapina
Quetiapina
Butirofenones
(haloperidol, droperidol)
Olanzapina
Risperidona
Tioxantens
(zuclopentixol)
Amisulpride
Altres
Els neurolptics tpics o clssics com, per exemple, lhaloperidol, han estat
usats clssicament per al tractament dels smptomes psictics i clnicament
no es dubta de la seva eficcia. Els addictes a opiacis presenten hipersensibilitat a alguns efectes secundaris dels neurolptics clssics, com s l'acatsia,
per la qual cosa amb molta freqncia s'han utilitzat antiparkinsonians
(Ochoa, 2001). Tanmateix, aquests frmacs poden convertir-se en substncies
d'abs. A ms, els neurolptics d'alta potncia, com l'haloperidol, poden provocar sndromes d'abstinncia desprs de l'inici del tractament (vila i lvarez, 1999).
Es recomana tractar els pacients duals amb les noves generacions d'antipsictics (clozapina, risperidona, olanzapina i quetiapina (Ochoa, 2001), amb activitat sobre el sistema serotoninrgic i millor perfil d'efectes secundaris, com
a frmacs de primera elecci (Rubio i coll. 2001; Ochoa, 2001).
181
manual
9/9/05
15:23
Pgina 182
Es pot recomanar l's dels antipsictics atpics com a frmacs d'elecci en els
pacients en TMM amb psicosi, (especialment els ms contrastats en la clnica
diria: olanzapina, risperidona, quetiapina a les dosis habituals).
Tampoc hi ha assaigs controlats i aleatoris que valorin especficament la utilitat d'aquests nous frmacs antipsictics en el control de la simptomatologia
psictica en pacients en TMM.
En un estudi obert de 6 mesos de durada amb 180 pacients dependents d'opiacis que presentaven patologia psictica, (Casas i coll. 2001), la risperidona
es va mostrar til en el control dels smptomes psictics i en la disminuci del
consum d'opiacis i va ser ben tolerada. En el subgrup de pacients que seguien
TMM no es van detectar diferncies en els parmetres de seguretat i tolerncia. Tanmateix, hi ha un informe de la possible precipitaci d'una sndrome
d'abstinncia per risperidona a dosis altes, que va remetre en retirar el frmac
(Wines i coll. 1999).
Els principals estudis existents (Rubio i coll. 2001) coincideixen a afirmar que
els antipsictics atpics en esquizofrnics que consumeixen txics sn frmacs eficaos per a la reducci de la simptomatologia positiva i negativa, i a
ms, sn ben tolerats (especialment frmacs com la clozapina, la risperidona
i lolanzapina). Les dosis requerides en els estudis sn similars a les utilitzades en pacients esquizofrnics sense abs de substncies. Aquests resultats
contrasten amb els d'altres estudis on s'assenyala que els pacients diagnosticats d'esquizofrnia i abs de drogues reben majors dosis d'antipsictics
tpics i presenten ms efectes extrapiramidals (Seibyl i coll. 1993).
Malgrat haver-se relacionat l's de clozapina amb la possible disminuci del
desig de consumir (Buckley, 1998) i d'haver-se descrit que l's de drogues,
excepte la cafena, no influeix negativament en el frmac (Buckley i coll.
1994), en l'actualitat l's de la clozapina est reservat per als esquizofrnics
resistents a altres neurolptics. s necessari realitzar els mateixos controls
hematolgics i de seguiment protocollitzats per les autoritats sanitries (analtiques de sang durant les primeres 16 setmanes i posteriorment mensuals),
per tant no s un frmac d's habitual.
4.3. Antipsictics, neurolptics i tractament antiretroviral

s freqent que els pacients de TMM siguin seropositius pel VIH i rebin tractament amb antiretrovirals. Aquests frmacs poden interaccionar amb els
antipsictics. En alguns casos s necessari utilitzar dosis menors o les habituals estan contraindicades. La clorpromacina, perfenacina, tioridacina, haloperidol, risperidona i olanzapina no interaccionen amb els IP plasmtics,
excepte amb RTV. Aquest frmac inhibeix el metabolisme dels antipsictics,
per la qual cosa augmenten les concentracions dels esmentats frmacs i del
pimozide (Mateu i coll. 2000).
D'altra banda, s'han descrit interaccions de la clozapina amb zidobudina, didanosina, zalcitabina, lamivudina, estavudina, que poden potenciar la seva toxicitat hematolgica. Hi ha contraindicaci d'utilitzar RTV per l'augment de la
concentraci (Mateu i coll. 2000).
182
manual
9/9/05
15:23
Pgina 183

amb trastorns afectius
5.1. Depressi major
5.1.1. Prevalena de la depressi major
La depressi major s un estat emocional caracteritzat per sentiments de tristesa permanent, desvaloraci, desnim, prdua de l'esperana i d'inters en
les activitats quotidianes.
La depressi major s el segon diagnstic en els pacients en TMM, s ms freqent en dones, i presenta una prevalena que varia des del 15,8 % (Brooner
i coll. 1997) fins al 58 % (Milby i coll. 1996). Altres estudis de pacients dependents d'opiacis admesos a tractament han documentat prevalences del 30 %
per a depressi major i del 2 % per a distmia (Ahmad i coll. 2001). En el nostre medi s'ha descrit una prevalena dels trastorns afectius propera al 30 %
(Fernndez i coll. 2001).
5.1.2. Tractament de la depressi major
Hi ha diversos estudis que avaluen el tractament amb diferents frmacs antidepressius, encara que hi ha molt pocs assaigs clnics controlats. La taula 2
mostra la classificaci dels diferents tipus de frmacs antidepressius.
Taula 2. Classificaci dels antidepressius
Antidepressius tricclics
Doxepina
Desipramina
Imipramina
Amitriptilina
Antidepressius
tetracclics
Mianserina
Maprotilina
Trimipramina
Clomipramina
Nortriptilina
Antidepressius inhibidors selectius

de la recaptaci de serotonina (ISRS)
Fluvoxamina
Fluoxetina
Paroxetina
Inhibidors de la
monoaminooxidasa (IMAO)
Reversibles:
Moclobemida
Irreversibles:
Tranilcipromina
Isocarboxazida
Fenelzina
Sertralina
Citalopram
Altres
Mirtazapina
Nefazodona
Venlafaxina
Trazodona
Bupropion
Reboxetina
Amineptina
Viloxacina
La majoria dels estudis controlats s'han realitzat amb antidepressius tricclics

possiblement per la seva presncia des de fa ms temps en la farmacopea.
La doxepina es va mostrar til en diversos estudis controlats i aleatoris davant
de placebo. L'estudi ms nombrs incloa 46 pacients amb depressi i ansietat que seguien TMM i rebien una dosi mitjana de 200 mg/dia (Titievsky, 1982).
Encara que es pot recomanar la doxepina amb un grau A, ja que hi ha evidncies del seu resultat, en almenys un estudi controlat i aleatori, a la prctica clnica habitual s molt infreqent el seu s.
183
manual
9/9/05
15:23
Pgina 184
La desipramina s'ha estudiat en pacients en TMM, en un assaig doblement

cec davant doxepina a la dcada dels anys 1980 (Woody i coll. 1982), detectant-se que la metadona pot augmentar els seus nivells plasmtics (Maany
i coll. 1989). Aquest frmac va ser retirat en el nostre medi, fa anys, per la qual
cosa, a hores dara, no t inters clnic.
La imipramina es pot recomanar amb un grau A, ja que hi ha evidncies del
seu resultats en almenys un estudi controlat i aleatori. Inicialment Kleber i coll.
(1983) varen publicar un estudi obert, amb 17 pacients en TMM, en qu es
descriuen millores en lestat dnim i en labs de drogues. Tamb a l'estudi
preliminar de Nunes i coll, (1991) amb 17 pacients en TMM i depressi crnica, la imipramina va demostrar que millorava els smptomes depressius i redua
el consum en el 54 % dels casos. Com que el nombre de pacients era redut,
posteriorment, es va realitzar un estudi amb una altra mostra de 137 pacients,
dels quals 84 van completar el tractament. La imipramina a dosis mximes de
300 mg ha demostrat ser un antidepressiu efica en pacients amb depressi
que reben metadona. Tamb podia reduir l'abs de substncies, encara que
aquest efecte no est totalment demostrat (Nunes i coll. 1998). La imipramina va ser superior al placebo en algunes mesures autoinformades d's de
substncies i en el deler (craving), encara que pocs pacients van presentar
uroanlisis negatives. Els pacients que no hi van respondre no presentaven
diferncies sociodemogrfiques, la dosi de metadona era similar, els que no
hi responien prenien ms BZD i alcohol.
Hi ha menys evidncies cientfiques de l'eficcia del tractament amb els nous
antidepressius inhibidors selectius de la recaptaci de serotonina (ISRS), que
s han contrastat la seva utilitat a la poblaci general. Aquests frmacs presenten un millor perfil d'efectes secundaris i a la clnica diria sn mpliament
utilitzats per al tractament de la simptomatologia depressiva d'aquests
pacients. s coneguda la important sensibilitat i intolerncia als efectes secundaris dels pacients dependents d'opiacis, per la qual cosa amb l's d'aquests
frmacs es pot facilitar l'adhesi al tractament. Tanmateix, no podem oblidar
les possibles interaccions amb les diferents isoenzims responsables del metabolisme de la metadona.
Els antidepressius tricclics han demostrat la seva utilitat en estudis experimentals, tanmateix, els ISRS s'han de recomanar com a primera elecci, a
causa d'un millor perfil d'interaccions i d'efectes secundaris.
Els ISRS sn atractius per la seva baixa toxicitat i el baix potencial d'abs.
S'han de tenir en compte les possibles interaccions farmacocintiques entre
alguns ISRS i la metadona. La interacci ms important es produeix amb la
fluvoxamina. Aquest frmac incrementa els nivells plasmtics de la metadona, havent-hi la possibilitat d'aparici de simptomatologia d'abstinncia en
retirar-lo (Moreno i coll. 1999). Tamb sembla existir un increment lleu dels
nivells de metadona quan s'administra fluoxetina, encara que no sembla tenir
una repercussi clnica important (Moreno i coll. 1999).
Dels ISRS, el ms estudiat s la fluoxetina. Aquest frmac s ben tolerat en
els pacients de TMM (Bao i coll. 1999). Tanmateix, les dades sobre la seva
eficcia sn contradictries. En una mostra de 22 subjectes la fluoxetina va
184
manual
9/9/05
15:23
Pgina 185
disminuir els smptomes depressius en pacients en TMM amb depressi,

sense poder ser concloents les dades sobre el consum d'altres substncies
(Petrakis i coll. 1994). No obstant aix, en un assaig controlat amb fluoxetina,
utilitzant una dosi mitjana duns 50 mg al final de l'estudi, vs placebo, realitzat posteriorment pel mateix grup amb una mostra de 44 pacients en TMM
amb depressi, no es van trobar diferncies significatives en els pacients tractats amb fluoxetina. Els autors avisen de les precaucions amb les quals s'ha
d'interpretar aquesta troballa, atesa l'heterogenetat de la mostra, l'alta resposta a placebo i l'existncia de diferncies significatives quan es van analitzar noms els pacients amb depressi major (Petrakis i coll. 1998). Dean i coll.
(2002), en un estudi doblement cec de fluoxetina 20 mg vs placebo, en qu
varen participar 49 pacients amb puntuacions superiors a 21 en el Beck
Depression Inventory i inclosos en un TMM, com a mnim, 3 mesos abans,
tampoc varen detectar efectes diferencials de la fluoxetina sobre els smptomes depressius. En aquest treball es descriu lassociaci lineal negativa entre
la dosi de metadona i la puntuaci a les escales de depressi i la relaci positiva entre la millora daquestes puntuacions i la disminuci del consum de
BZD. Els autors conclouen que en aquests pacients la fluoxetina no seria til,
tot i que cal tenir en compte que la dosi utilitzada est en el llindar inferior de
la recomanada.
En el nostre medi Landabaso i coll. (1995), en una mostra de casos i controls
de 54 pacients en TMM o en programes lliures de drogues, van administrar a
un subgrup de cada mostra, tractament amb ISRS (fluoxetina, 20 mg/dia o
paroxetina 20 mg/dia). Els grups que van rebre tractament van detectar millores en l'estat afectiu. Es va valorar la disminuci de la simptomatologia amb
l'escala HAM-D durant 6 setmanes. La millora no va ser estadsticament significativa, encara que els autors assenyalen que aix podria ser per baixa "n"
i per la no exclusi de pacients que presentaven baixes puntuacions inicialment.
De la sertralina, hi ha un estudi no controlat (dades no publicades, citades per
Nunes, 1996), que assenyala la seva utilitat com a frmac antidepressiu en
aquesta poblaci. El mateix grup d'autors descriu l'augment dels nivells de
metadona en administrar sertralina, per la qual cosa podria ser til monitorar
els seus nivells plasmtics (Hamilton i coll. 2000).
Amb la resta de frmacs ISRS no es coneixen, fins a la data, estudis controlats. L'evidncia clnica suggereix que poden ser tils a les dosis habituals en
el tractament de depressi en aquests pacients.
5.1.3. Altres antidepressius
De la mirtazapina hi ha estudis descriptius no experimentals, de fins a 10
mesos de seguiment, que suggereixen la utilitat en la millora de smptomes
depressius en pacients en TMM amb sndrome depressiva. La dosi pautada va
ser de 60 mg/dia i va ser ben tolerada (Zueco, 2002).
Amb nefazodona hi ha un informe de la possible utilitat en 4 pacients que no
van tenir resposta amb altres antidepressius (Hamilton, 1998). Tanmateix, s'ha
185
manual
9/9/05
15:23
Pgina 186
de tenir precauci pels rars quadres descrits d'hepatoxicitat, i, per aix,

aquest frmac ha estat retirat de la farmacopea.
No hi ha estudis especfics sobre el tractament de les depressions resistents
en TMM. En els pacients amb trastorns relacionats amb substncies, en general, s'ha recomanat seguir els protocols habituals de potenciaci: combinaci
de frmacs i possible s de TEC. En aquests pacients pot ser recomanable realitzar un ingrs per reconsiderar el diagnstic i iniciar els tractaments.
5.2. Trastorn bipolar

5.2.1. Prevalena del trastorn bipolar
El trastorn bipolar s un trastorn caracteritzat per canvis a l'estat d'nim que van
des de la mania, que s un sentiment de benestar exagerat, fins a la depressi.
Els pacients bipolars, que tenen comorbiditat amb abs de substncies tenen
un pitjor curs de la malaltia, sn ms resistents al tractament (Hilty i coll.
1999) i presenten ms incompliment teraputic. Sn freqents la presncia de
mania disfrica amb smptomes mixtos i la necessitat de realitzar ms hospitalitzacions (Sherwood i coll. 2001).
5.2.2. Tractament del trastorn bipolar
No hi ha estudis especfics sobre el tractament del trastorn bipolar en pacients
dependents d'opiacis que segueixen TMM. La literatura recomana incloure els
pacients bipolars que consumeixen diverses drogues en programes que incloguin rehabilitaci psicosocial i terpia cognitiva especfica i es proposen els
grups dels 12 passos. Dades preliminars apunten la possible utilitat del valproat en aquests pacients (Brady i coll. 1995a). L's d'interdictors com el
disulfiram o frmacs antagonistes ha de ser considerat en pacients dependents de substncies (Hilty i coll. 1999).
Un dels tractaments utilitzats amb ms freqncia en el tractament del trastorn bipolar s el liti. En els pacients que abusen de substncies sha descrit
una pitjor resposta al liti (Brady i coll. 1995b). Hi ha la hiptesi de la possibilitat que aquest frmac modifiqui diverses accions d'alguns opiacis (Moreno
i coll. 1999); a ms, el liti t un estret ndex teraputic, per la qual cosa s
important realitzar controls exhaustius del compliment teraputic i evitar
hipodosificacions i hiperdosificacions.
La carbamazepina s un frmac utilitzat en el tractament
del trastorn bipolar que pot provocar inducci heptica
i aparici de simptomatologia d'abstinncia, per la qual cosa
pot ser necessari incrementar la dosi de metadona.
Lcid valproic no sembla afectar l'agonisme o antagonisme dels opiacis, per
la qual cosa s'ha recomanat com a tractament antiepilptic en pacients en
TMM (Moreno i coll. 1999).
186
manual
9/9/05
15:23
Pgina 187
6. Pacients en TMM amb trastorns d'ansietat

6.1. Prevalena dels trastorns dansietat
s un trastorn caracteritzat per un patr de preocupaci i ansietat sobre diversos esdeveniments o activitats.
s freqent l'existncia de simptomatologia ansiosa en el pacient dependent
d'opiacis que segueix TMM, que pot estar relacionada amb el freqent s de
substncies estimulants (cocana, etc.). La prevalena de trastorns d'ansietat
en pacients que segueixen TMM varia del 8,2 % (Brooner i coll. 1998) fins al
19,1 % (Fernndez i coll. 2001). Per a alguns autors el trastorn ms freqent
s la fbia simple que apareix en el 3,5 % dels casos (Brooner i coll. 1998).
Tanmateix, Ahmad i coll. (2001) van detectar comorbiditat amb ansietat generalitzada (4 %), fbies (4 %) i trastorn de pnic (2 %). Altres estudis assenyalen l'existncia de smptomes d'ansietat en pacients dependents de drogues,
fonamentalment opiacis, en el 32,3 % dels homes i el 17,5 % de les dones
(Marsden i coll. 2000).
6.2. Tractament dels trastorns dansietat

A la poblaci general, l's de benzodiazepines (BZD) est recomanat per al
tractament d'aquestes patologies. Tanmateix, en els pacients en TMM s'ha de
tenir especial precauci, atesa la important comorbiditat d'aquests pacients
amb labs i/o dependncia d'aquestes substncies. Els pacients en TMM
que abusen de BZD tenen significativament ms psicopatologia i alteraci
anmica (Gelkopf i coll. 1999). La metadona pot potenciar l'efecte sedant de
les BZD. Lalprazolam pot potenciar els efectes euforitzants de la metadona,
el clonazepam tamb pot interaccionar amb la metadona (vila i lvarez,
1999). Les BZD preferides per a pacients en TMM sn el flunitrazepam i el diazepam (Moreno i coll. 1999) i les ms utilitzades per aconseguir efectes euforitzants sn el flunitrazepam, diazepam, lorazepam i triazolam, encara que
tamb existeixen comunicacions sobre el clonazepam i alprazolam, relacionades amb sobredosificacions i, d'aquesta ltima, fins i tot, casos letals a
dosis baixes, s per aix que hi ha una preocupaci creixent pel seu consum
en els pacients en TMM.
S'han proposat medicaments no benzodiazepnics per al tractament de la
simptomatologia ansiosa quan estigui desaconsellat l's de BZD. En aquest
sentit hi ha informes d'estudis descriptius no experimentals, que suggereixen la utilitat de frmacs com la gabapentina en la desintoxicaci i substituci de BZD en pacients que segueixen TMM (Zueco i coll. 2001). Tamb
s'han proposat frmacs antidepressius amb perfil sedatiu en el control de la
simptomatologia ansiosa. En un estudi observacional la mirtazapina ha
demostrat ser til i ben tolerada en la reducci del consum de BZP en pacients
dependents d'opiacis inclosos en TMM (Zueco, 2002).
187
manual
9/9/05
15:23
Pgina 188

amb trastorns de personalitat
7.1. Prevalena de trastorns de personalitat
Els trastorns de la personalitat es caracteritzen per establir un patr permanent d'experincia interna i de comportament que s'aparta acusadament de
les expectatives de la cultura del subjecte.
L'interval de variaci de la prevalena dels trastorns de personalitat en
pacients dependents d'opiacis s enorme i se situa des del 35 % (Brooner i coll.
1997) fins al 60 % - 70 % (San Narciso i coll. 2000; Gutirrez i coll. 1998;
Cacciola i coll. 1996; Fernndez i coll. 2001) o fins i tot ms.
El trastorn de personalitat que es presenta amb major prevalena s la personalitat antisocial. Es detecta, aproximadament, en el 25 % i el 50 % dels
pacients (San Narciso i coll. 2000; Cervera i coll. 1997; Brooner i coll. 1997;
Cacciola i coll. 1997; Garca i Ezquizaga, 1992; Rounsaville i coll. 1982), i la
prevalena del trastorn lmit de la personalitat se situa entre el 7,6 % i el 34 %
(San Narciso i coll. 2000; Cervera i coll. 1997; Cacciola i coll. 1996; Garca
i Ezquizaga, 1992, Rounsaville i coll. 1982).
7.2. Tractament del trastorn de personalitat

En un estudi obert en pacients addictes a opiacis amb trastorns de la personalitat s'ha recomanat la seva inclusi en TMM davant la desintoxicaci, en
presentar millor evoluci (Cervera i coll. 1997). Per tant, la presncia de trastorn de personalitat recomanaria la inclusi o el manteniment del tractament
amb metadona. Els pacients amb trastorn antisocial es poden beneficiar del
tractament amb metadona, fet que redueix l's de substncies d'una manera
comparable amb el de la resta de trastorns de la personalitat, encara que els
pacients del clster B (trastorn personalitat antisocial, limtrof, histrinic i narcisista) presenten major grau d'abandonament (Cacciola i coll. 1996).
No hi ha assaigs clnics controlats especfics sobre el tractament amb altres
frmacs del trastorn de la personalitat en pacients en TMM. Tanmateix, hi ha
informes de la utilitat, sries de casos o notes clniques, dels antipsictics
atpics a dosis baixes en el tractament de l'agressivitat i les conductes
impulsives en pacients amb trastorn de personalitat que abusen d'alcohol
i drogues (Rubio i coll. 2001), encara que algun estudi ha assenyalat la no
disminuci del consum de cocana en pacients dependents a opiacis, en
TMM, quan rebien tractament amb antipsictics atpics (Grabowski i coll.
2004).
8. Conclusions
Com s'ha anat ressenyant, sn molt escassos els estudis controlats que aborden especficament aquesta qesti. La major part de la informaci, l'obtenim
188
manual
9/9/05
15:23
Pgina 189
d'estudis descriptius no experimentals, principalment de sries de casos. Una

altra font d'informaci s l'extrapolaci i la inferncia de la utilitat dels tractaments quan s'han utilitzat en el tractament de trastorns similars relacionats
amb altres drogues o en poblaci general psiquitrica. Tampoc podem oblidar
l's que sen fa, a hores dara, a la clnica diria. Per aix s'ha de ressaltar que
en l'estat actual del coneixement, les recomanacions s'han de donar, excepte
en les excepcions ressenyades, amb un nivell d'evidncia B o C (per tant la
contundncia amb qu poden fer-se les recomanacions s relativa i ha d'estar
subjecta a revisi permanent).
Abans de pautar un tractament s important valorar la possible aparici d'efectes secundaris, en aquests pacients, que habitualment sn mal tolerats i faciliten l'abandonament del tractament, ja alt per si mateix.
Quan es planteja el tractament no es pot oblidar que aquest tipus de pacient
t una alta comorbiditat amb malalties mdiques (hepatitis, VIH, etc.). En els
pacients amb VIH/sida s'han d'utilitzar frmacs amb pocs efectes anticolinrgics per evitar el restrenyiment i la sequedat de les mucoses, que facilita la
infecci per cndida. S'ha de tenir precauci amb els frmacs antipsictics
blocadors de la dopamina, pel major risc d'aparici d'efectes extrapiramidals.
Ats l'estat actual dels coneixements, a tot quadre psictic s'han de prescriure frmacs antipsictics o neurolptics a dosis teraputiques. No est contraindicat cap psicofrmac. Tenint en compte les possibles interaccions i l'escassa tolerncia d'aquests pacients als efectes secundaris, es pot recomanar
l's dels antipsictics atpics com a frmacs d'elecci en els pacients en TMM
amb psicosi, (especialment els ms contrastats a la clnica diria: olanzapina,
risperidona, quetiapina a les dosis habituals) i esperar que en el futur es desenvolupin assaigs clnics controlats que confirmin la impressi clnica i els
informes incipients actuals.
Els antipsictics atpics a dosis baixes poden ser d'utilitat
per reduir l'agressivitat i les conductes impulsives.
La intoxicaci per opiacis rares vegades produeix smptomes psictics i si hi
apareixen es produeixen en el context de la retirada de frmacs agonistes o
en el perode d'abstinncia. Els smptomes d'abstinncia poden quedar
emmascarats o no aparixer els smptomes tpics, hi ha informes que recomanen la reintroducci de l'agonista opiaci o la retirada ms lenta. (Levinson
i coll. 1995). Shan de tenir en compte les possibles interaccions amb els frmacs antiretrovirals (en el cas de ser necessaris).
Malgrat el fet que els antidepressius tricclics hagin demostrat la seva utilitat
en estudis experimentals i que altres antidepressius hagin demostrat la seva
utilitat en alguns informes, els ISRS s'han de recomanar com a primera elecci, a causa d'un millor perfil d'interaccions i d'efectes secundaris.
Atesa l'absncia d'informaci especfica quan un pacient presenta un trastorn
bipolar es recomana seguir les recomanacions generals per al tractament
d'aquest trastorn, amb les precaucions assenyalades anteriorment.
189
manual
9/9/05
15:23
Pgina 190
Es desaconsella l's de BZD quan hi hagi la sospita clnica que hi ha risc elevat que el pacient incompleixi les recomanacions de dosi i posologies, o quan
hi hagi histria d'abs o dependncia a BZD.
Si valorem que clnicament s necessari el seu s s'han de recordar les possibles interaccions i la potenciaci dels efectes secundaris.
Recomanacions
1. En els pacients amb patologia dual que estiguin en TMM, s fonamental realitzar el tractament especfic dels trastorns psicopatolgics
concomitants.
2. Quan hi hagi indicaci de tractament amb antipsictics, els antipsictics atpics haurien de ser els frmacs delecci.
3. Els antidepressius tricclics han mostrat la seva utilitat en estudis
experimentals. Tanmateix, els ISRS tenen un millor perfil dinteraccions i defectes secundaris.
4. Es desaconsella ls de BZD quan se sospiti que hi ha risc elevat dincompliment de les recomanacions de dosi (i posologies), o quan hi ha
histria dabs o dependncia a BZD.
5. En pacients amb transtorn de personalitat addictes a opiacis, es recomana la seva inclusi i manteniment en TMM.
6. Com a tractament farmacolgic del trastorn bipolar es poden utilitzar
els eutimitzants habituals, tot i que sha descrit una pitjor resposta al
liti.
7. En pacients amb depressions resistents en TMM sha recomanat la
combinaci de frmacs i possible s de TEC. Tamb pot ser convenient
realitzar un ingrs per revisar el diagnstic i iniciar el tractament.
190
manual
9/9/05
15:23
Pgina 191
Captol 19
Atenci a la dona embarassada
M. CRISTINA PINET I OGU
Tot i que tradicionalment sha considerat lembars com un perode de benestar psquic, les dades reals demostren que no s una situaci fisiolgica que
tingui un efecte protector sobre la salut psquica, i a ms a ms, pot resultar
estressant i comportar riscos en dones vulnerables.
El fet que la drogoaddicci sigui un problema crnic, aix com que, a hores
dara, tamb ho s la majoria de les complicacions de la infecci pel VIH, i que
la qualitat de vida dels subjectes afectats hagi millorat de manera substancial,
fan que hi hagi un augment del nombre de gestacions. La gestant drogodependent es considera dalt risc a causa de les mltiples complicacions mdiques i obsttriques que pot presentar (vegeu la taula 1, modificada de
Kaltenbach i coll. 1997). Tot aix, juntament amb la disponibilitat de ms
recursos teraputics i un millor control sobre altres patologies psiquitriques,
concedeix ms importncia a la confecci de protocols i estratgies de tractaments multidisciplinaris consensuats entre els diferents professionals als
quals correspon cada cas.
Taula 1. Complicacions causades pel consum dopiacis
Complicacions mdiques
VIH
Hepatitis aguda i crnica
Endocarditis
Desnutrici
Anmia
Malalties de transmissi sexual
Hipertensi
Complicacions obsttriques
Avortament espontani i part prematur

Retard del creixement intrauter
Insuficincia placentria, despreniment placentari
Trencament prematur de membranes
Increment del risc de distrs fetal
Mort intrauterina
Complicacions perinatals
Sndrome dabstinncia neonatal
1. Objectius
El primer objectiu davant duna pacient addicta a opiacis i embarassada s
aconseguir ladherncia al tractament per afavorir la seva assistncia peridica, amb el compliment ms racional possible de les visites obsttriques generals.
191
manual
9/9/05
15:23
Pgina 192
Durant el seguiment, el clnic ha de dissenyar un pla teraputic que prevegi

lestabilitzaci en diferents mbits (Robador i coll. 2001):
Millorar la salut maternofetal, portant a terme un seguiment estret de lembars, amb control dels smptomes dabstinncia dintoxicaci, i procurant,
si cal, un tractament farmacolgic per tal devitar la supressi brusca de les
substncies dabs.
Controlar o disminuir els factors de risc, la infecci del VIH, i la possible
transmissi maternofetal.
Revisar la farmacoterpia que puguin aportar aquestes pacients, amb efectes potencialment perillosos per al fetus.
Detectar altres patologies psiquitriques que puguin presentar-se i que, en
alguns casos, implicaran un deteriorament sever de les relacions familiars,
i, fonamentalment en el cas que ens ocupa, un deteriorament de la capacitat de procurar atencions prenatals i postnatals.
Unificar els criteris de tractament de la dona heronmana embarassada,
i considerar les possibilitats ms adequades de tractament, els riscos de la
desintoxicaci i dels programes lliures de drogues, i la convenincia del
tractament de manteniment amb metadona.
Realitzar un seguiment de les possibles alteracions en el nounat. Ms del
60 % de nounats de mares dependents dopiacis tenen smptomes dabstinncia neonatal.
2. Recomanacions del tractament de manteniment amb metadona

El TMM ha estat recomanat en el tractament de la dependncia dels opiacis
en dones embarassades des de comenament dels anys 1970. Ats que s la
forma ms saludable de portar lembars i sempre s la millor per al fill
(California Society of Addiction Medicine 1998). La dona embarassada amb
TMM sol viure en unes condicions socioeconmiques ms estables, mostra
una reducci de la conducta antisocial i autodestructiva, millora les atencions
prenatals, aix com lassistncia postnatal a les visites de control.
Tot i aix, el TMM durant lembars continua sent objecte de controvrsia.
Algunes revisions actuals ens mostren que encara que el manteniment amb
metadona s el tractament ms habitual en dones embarassades, queden
dubtes sobre la seva eficcia i beneficis en les dones que continuen consumint drogues illegals, sobre la possibilitat de desintoxicaci, sobre la dosi
ms adequada, i tamb sobre la severitat de la simptomatologia dabstinncia del nounat. A ms a ms, les conseqncies perinatals i el desenvolupament de les criatures desprs de lexposici intrauterina tamb sn motiu de
preocupaci; de la mateixa manera que ho sn la manca de guies especfiques de tractament en aquesta poblaci (Wang, 1999).
Els aspectes ms contrastats sn els segents:
Com ms aviat lembarassada entri en un programa de metadona millor ser
levoluci, considerant el descens del consum daltres opiacis, de cocana
192
manual
9/9/05
15:23
Pgina 193
i tamb ladherncia al tractament i als controls de txics en orina (Jarvis

i coll. 1999).
Les intervencions psicosocials especfiques per a dones amb fills i ls dincentius milloren la participaci al tractament i la retenci daquests programes (Van Beusekom i coll. 2001).
La desintoxicaci dopiacis no saconsella per al perode anterior a la setmana 14, a causa de lelevat risc davortament, i tampoc desprs de la setmana 32, per lestrs fetal i el risc de part prematur (Kaltenbach i coll. 1997).
Si fos necessari procedir a la desintoxicaci, shaur defectuar sota el control de metges experimentats i, idealment, haur de tenir lloc sota la direcci duna unitat equipada amb mitjans de control fetal, amb la finalitat dinterrompre-la en cas que es provoqui estrs fetal o risc de part prematur.
La reducci mxima de la dosi diria hauria de ser
dentre 2,5 i 10 mg cada 1 o 2 setmanes, dependent
de la resposta de la dona (Kaltenbach i coll. 1997).
Les dones que escullen la desintoxicaci durant lembars normalment sn
les ms difcils de portar, tant en els aspectes mdics com en els socials i psicolgics.
La dosificaci de la metadona encara s un punt conflictiu. Sembla clar que
els nivells subptims sassocien amb una pitjor evoluci i el consum de drogues illcites amb els conseqents riscos tant per a la dona com per al fetus.
Tots els autors estan dacord sobre la importncia dadministrar la dosi
ms baixa de metadona, per suficient, per reduir de forma significativa el
consum de drogues illcites (Van Beusekom i coll. 2001). La contrapartida
de les dosis altes s laugment del risc de la sndrome dabstinncia neonatal. Aix doncs, la dosificaci, que haur de trobar el punt mitj entre una dosi
baixa i una de massa alta, caldr que sigui suficient per garantir una disminuci significativa del consum daltres drogues.
Les dones que ja estan en TMM en quedar embarassades, inicialment, poden
seguir amb la mateixa dosi; mentre que les dones que no hagin iniciat el tractament haurien de ser prviament controlades per avaluar el seu estat de salut
i el grau de dependncia.
La dosi inicial recomanada s de 10-20 mg/dia, fent ajustaments individualitzats en funci de les reaccions observades. Si hi ha smptomes dabstinncia,
sadministraran dosis suplementries cada 4-6 hores. En la majoria dels casos
saconsegueix un control adequat al cap de 48-72 hores amb una dosi diria
de 20 a 35 mg/dia.
En lembarassada sense tractament previ cal iniciar
el tractament amb metadona a dosis baixes (10-20 mg),
i augmentar la dosi fins aconseguir el control de la
simptomatologia dabstinncia i acabar amb el consum illegal.
193
manual
9/9/05
15:23
Pgina 194
Moltes dones requeriran augments de la dosi al llarg de lembars (entre 10

i 30 mg). Per valorar la dosi ms adequada se segueixen els mateixos criteris
que amb la resta daddictes: cal prevenir laparici de smptomes dabstinncia, i lapetncia pels opiacis, aix com aconseguir el bloqueig dels efectes
euforitzants. La dosi ms baixa possible pot variar entre els 35 i 80 mg/dia,
dependent de la duraci de laddicci, del metabolisme individual i dels tractaments associats (Kaltenbach i coll. 1997).
Dins aquest mateix punt cal considerar els canvis farmacocintics a la metadona dependents de lembars. Als estudis, hi consten notables diferncies,
tant interindividuals com intraindividuals. Per a una mateixa dosi administrada, la concentraci plasmtica s ms baixa durant lembars que desprs del
part. Aquesta disminuci de la metadona disponible sembla ser deguda a
diversos factors, entre els quals destaquen lincrement del volum sanguini,
laugment del reservori tissular per lemmagatzemament de metadona, i el
metabolisme de la placenta i del fetus (Kaltenbach i coll. 1997).
La metadona presenta, en les embarassades, una constant deliminaci significativament ms elevada, una menor vida mitjana que en les no embarassades i un aclariment significativament ms alt. Tots aquests factors ens porten
a considerar la necessitat dincrements de dosi i, fins i tot, la disminuci dels
intervals de dosificaci durant tot lembars (Humenink i coll. 1999). Encara
que els beneficis de la dosificaci fraccionada noms semblen fer-se evidents
durant lltim trimestre, amb controls positius per a opiacis significativament
menors, fet que es podria interpretar com una dosificaci ms cmoda. La
comprensi daquests canvis especfics de lembars s extremadament
important, ja que les dones mantingudes amb metadona desenvolupen amb
molta freqncia signes i smptomes dabstinncia que van en augment a
mesura que lembars avana, i per aix, la dona embarassada pot tenir un
risc ms gran ds daltres drogues com a mecanisme de compensaci duns
nivells sanguinis menors.
La lactncia materna s tamb un dels aspectes no resolts en el TMM. Alguns
autors la defensen com a mesura de disminuci de la sndrome dabstinncia
neonatal (SAN) pel pas de la metadona a la llet materna; daltres discuteixen
sobre la insuficincia de la quantitat excretada de metadona per prevenir
labstinncia, per no sobserven efectes adversos atribubles a la metadona
excretada a la llet, i per aix es valora que no sha de desaconsellar la lactncia, fins i tot, a dones que en prenguin dosis altes (Van Beusekom i coll. 2001).
Resumint, cal recomanar la lactncia materna a les dones estabilitzades en
metadona, sempre que no hi hagi altres contraindicacions.
3. Avantatges i inconvenients dels tractaments de manteniment

amb metadona en dones embarassades
Els principals avantatges dels TMM a lembars en els quals hi ha consens
clnic sn els segents (Drugs in pregnancy 2001):
194
manual
9/9/05
15:23
Pgina 195
Provisi duna dosi de metadona estable diria en contraposici als nivells

sanguinis fluctuants amb el consum dherona experimentats tant per a la
mare com per al fetus.
Embarassos ms perllongats, amb menys complicacions obsttriques i nens
amb ms pes per a ledat gestant que els de poblacions similars sense tractament. Alguns estudis mostren que dosis altes de metadona durant el tercer trimestre sassocien a un augment de la circumferncia cranial del fetus,
aix mostra tant laugment de la duraci de la gestaci com una millora del
creixement general, i es relaciona, alhora, amb un desenvolupament neuroconductual ms favorable (Van Beusekom i coll. 2001).
Disminuci significativa de la possibilitat dexposici fetal a drogues i contaminants.
Accs de la dona a atenci prenatal, educaci parentiva i suport psicolgic,
molt important en una poblaci estigmatitzada i amb poc suport.
El principal inconvenient dels TMM s laparici de la SAN, que augmenta en
freqncia i en gravetat en tractaments amb dosis altes (Ziegler i coll. 2000).
La SAN s molt ms intensa en els nens nascuts de mares en tractament amb
metadona que en els nascuts de mares nicament consumidores dherona.
La duraci dels ingressos hospitalaris i del tractament dels nens de mares en
metadona augmenta de manera significativa a majors dosis de metadona
(Van Beusekom i coll. 2001). La majoria de les criatures nascudes de mares en
tractament amb metadona experimenten alguna forma de SAN (vegeu la
taula 2), generalment dins de les primeres 72 hores desprs del part. Aquesta
sndrome es descriu com un trastorn generalitzat que comporta signes i smptomes dirritabilitat del sistema nervis central (SNC), disfunci gastrointestinal, distrs respiratori i simptomatologia neurovegetativa.
Taula 2. Signes i smptomes de la sndrome d'abstinncia neonatal (SAN)
A. Smptomes comuns
B. Smptomes menys comuns
Tremolors
Lleugers, induts per estimulaci
Lleugers, d'aparici espontnia
Marcats, induts per estimulaci
Marcats, d'aparici espontnia
Crisis de plor, en to agut
Plor continuat, en to agut
Esternuts
Augment del to muscular
Succi frentica del puny
Regurgitaci
Son postprandial inferior a 3 hores
Son postprandial inferior a 2 hores
Son postprandial inferior a 1 hora
Freqncia respiratria superior a 60 per minut
Mala alimentaci
Reflex de Moro hiperactiu
Deposicions toves
Suors
Excoriacions
Erupcions
Dificultat respiratria nasal
Badalls freqents
Febre inferior a 38,5
Freqncia respiratria superior a 60 per minut
Reflex de Moro marcadament hiperactiu
Vmits en projectil o a raig
Deposicions lquides
Febre superior a 38,5
Deshidrataci
Convulsions generalitzades
195
manual
9/9/05
15:23
Pgina 196
Lestat dabstinncia del nounat canvia en funci de diferents factors, com el

tipus de drogues consumides per la mare, les caracterstiques del part, la
maduresa i lestat nutricional del beb i la presncia daltres malalties
(Kaltenbach i coll. 1997). Lestat pot ser lleu i passatger, aparixer amb retard
o presentar un augment progressiu, manifestar-se de forma intermitent o presentar una evoluci bifsica, amb una reacci dabstinncia subaguda.
Tot i que la SAN pot ser ms accentuada i/o perllongada per la metadona que
per lherona, es pot tractar satisfactriament mitjanant la farmacoterpia
adequada. Per al monitoratge del nounat, es recomana ls dun sistema descales dabstinncia per avaluar laparici, la progressi i disminuci dels
smptomes dabstinncia (Finnegan 1990).
El nounat sempre est exposat a la sndrome dabstinncia
neonatal, per tant, cal un control estricte del nounat
desprs del part.
Una darrera qesti sn les caracterstiques neurolgiques i de comportament del nounat en abstinncia dopiacis. En el comportament de les criatures acabades de nixer de dones dependents dopiacis, shi han trobat diferncies. En general, els bebs es mostren ms irritables i menys afables, presenten ms tremolors i un augment del to muscular, amb una resposta menor
als estmuls visuals i una capacitat de mantenir latenci ms petita
(Kaltenbach i coll. 1997). s freqent que lalimentaci es vegi dificultada per
aquests canvis conductuals que, en darrer terme, resulten ser un empobriment de la relaci mare i fill. Aquest fet podria constituir lefecte perinatal ms
insidis i devastador de la toxicomania (Hoegerman i coll. 1990).
Recomanacions
1. El TMM s el tractament delecci en dones embarassades amb dependncia a opiacis i consum actiu.
2. En la gestant drogodependent en TMM shauria de valorar laugment
de la dosi de metadona davant qualsevol consum dherona.
3. Es recomana afavorir la retenci en TMM durant el perode dun any
desprs del part.
4. En general no saconsella la desintoxicaci dopiacis durant lembars,
en cas que sigui necessria, cal realitzar-la sempre durant el segon trimestre, amb un monitoratge estricte.
5. Es recomana la lactncia materna a les dones estabilitzades en metadona, sempre que no hi hagi altres contraindicacions.
196
manual
9/9/05
15:23
Pgina 197

Figura 1. Algoritme dactuaci
Addicta a opiacis
embarassada
Tractament previ
TMM
Consum actiu
dopiacis illegals
Mantenir la mateixa
dosi
Recomanar
TMM
Dosi mnima
efica
Valorar laugment i/o fraccionament

de dosis al tercer trimestre
PART
Sndrome
dabstinncia
neonatal
Revisi
de les dosis
de metadona
Lactncia
materna
Possibilitat
de disminuci
197
manual
9/9/05
15:23
Pgina 198
manual
9/9/05
15:23
Pgina 199
Captol 20
Joves i tractaments de manteniment amb metadona
PILAR DURO HERRERO i MARTA CORONADO I PIQUERAS
En els darrers anys ha augmentat la mitjana dedat de les persones que inicien tractament per herona com a substncia principal. El nombre total de
menors de 19 anys que van iniciar tractament per herona lany 2003 van ser
de 39 casos a tot Catalunya, cosa que representa l1,6% del total dinicis de
tractament per herona.
El consum dherona en la poblaci general, i en concret en els joves, s minoritari. Lltima enquesta escolar a Catalunya realitzada lany 2002 mostrava
que un 0,3 % del joves entre 14 i 18 anys referia haver consumit alguna vegada a la vida herona, un 0,2 % lltim any i un 0,05 % lltim mes.
El consum de drogues en ladolescncia constitueix una rea despecial inters per les poltiques sanitries. La promoci de la informaci i leducaci
sanitria sobre el consum de drogues adreada a la poblaci general, per
especialment a joves i adolescents, s una des les intervencions prioritaries
recollides en el Pla de salut 2002-2005 de la Generalitat de Catalunya.
Les intervencions amb adolescents consumidors ha de tenir en compte, juntament amb el tractament especfic de la drogodependncia, el moment evolutiu
en el qual es troba el jove. La dinmica familiar, lentorn social ms prxim, el
rendiment escolar, les relacions amb els iguals i la possible necessitat de protecci sn aspectes que cal analitzar en labordatge del jove consumidor.
Tradicionalment, els models de tractament shan centrat en poblaci adulta
i no en adolescents, cal evitar laplicaci directa daquest models que, en
alguns dels seus aspectes, no sn adequats per al jove, com per exemple, promoure una prematura independncia i autonomia dels pares que pot estar en
alguns casos contraindicat. En el cas dels consumidors dherona cal considerar, a ms i de manera especial, el paper dels tractaments de manteniment
amb metadona i els dilemes tics respecte a la seva indicaci.
El manteniment amb agonistes opiacis, en general, no es considera un tractament de primera delecci en el cas dels joves ja que s poc probable que es
doni un consum dopiacis problemtic, de llarga evoluci i amb una tolerncia significativa (Preston, 1997, Verster, 1999 ). Malgrat aix, cal tenir present
que, com en el cas dels adults, excessives restriccions en la prescripci de
metadona poden afavorir el fracs ja que repetides desintoxicacions no sempre sn efectives, poden reforar futures recaigudes i prolongar els curs de
laddicci (Hopfer, 2000).
Les publicacions existents sobre el TMM en adolescents sn escasses, la
majoria destudis amb joves exclouen els menors de 18 anys (Ward, 1996;
Hser, 2001). Tot i aix, sembla raonable pensar que es poden extrapolar els
resultats obtinguts en adults, tant pel que fa a lefectivitat del TMM en la
reducci del consum dopiacis i lactivitat delictiva, com per a lobtenci de
beneficis per la salut i lassoliment duna elevada retenci en tractament, per
199
manual
9/9/05
15:23
Pgina 200
tant, cal esperar que els joves puguin tamb beneficiar-se daquesta modalitat teraputica.
Els programes lliures de drogues en comunitat teraputica amb una permanncia mnima de sis mesos sembla que s la modalitat de tractament que
obt millors resultats. De totes maneres, es necessiten ms estudis en aquest
grup de poblaci per arribar a conclusions determinants (Hopfer, C.F 2002).
Els punts clau en el debat tic i moral sobre el TMM per a joves sn, duna
banda, el mateix objectiu del tractament, s a dir la reducci de danys o labstinncia, i daltra, la seva durada.
El tractament de substituci amb metadona en adults ha mostrat els seus
beneficis ms com un tractament a llarg termini que com un tractament a curt
termini i, en general, est orientat ms a la disminuci dels danys associats a
laddicci que a labstinncia. En contraposici, les decisions en la planificaci
del tractament en gent jove sn per definici decisions a curt termini, ats que
la seva prpia condici de joves s limitada en el temps i la histria de laddicci en general s curta, per tant lobjectiu primer s labstinncia.
Per tot aix, el tractament de manteniment amb metadona en gent jove no
hauria de ser una primera elecci teraputica per en el cas destar indicat hauria de ser prescrit sempre en el context dun pla teraputic integral que incorpors tota la varietat dintervencions (educatives, psicoterapeutiques i daltres)
adequades per cobrir les seves necessitats especfiques. Encara que aix s
similar, en principi, als serveis dadults, la naturalesa daquestes intervencions
i el seu pes en el tractament sn necessriament de major importncia.
La normativa vigent al nostre pas sobre els tractaments de manteniment amb
agonistes opiacis no estableix cap restricci per criteris dedat i, per tant, es
pot indicar aquests tipus de tractament a un menor si existeixen criteris clnics
per fer ho. Tampoc determina la necessitat de comptar amb el consentiment
informat del pares, i, per tant, aquest noms shauria de requerir obligatriament en els supsits que preveu la Llei 41/2002, de 14 de novembre, bsica
reguladora de la autonomia del pacient i de drets i obligacions en matria
dinformaci i documentaci clnica, s a dir, si el pacient menor dedat no s
ni intellectualment ni emocionalment competent per comprendre labast de
la intervenci.
Malgrat aix, s convenient comptar amb el consentiment dels pares o tutors
i cas que no es pugui obtenir seria aconsellable demanar una segona opini
mdica relativa a la indicaci del tractament en el jove.
Conclusions
Tenint en compte la relativa falta devidncia i la limitada experincia en el
tractament de manteniment amb metadona de menors, els reptes en la seva
aplicaci sn considerables i inclouen aspectes tics, legals i de bona practica clnica. A ms, els professionals responsables daquests tractaments han
200
manual
9/9/05
15:23
Pgina 201
Captol 20. Joves i tractaments de manteniment amb metadona
destar capacitats no noms per prescriure metadona sin tamb per valorar
els problemes particulars dels joves, com el consentiment per al tractament,
la responsabilitat dels pares o la necessitat de protecci.
Encara que la investigaci sobre la utilitzaci de metadona en gent jove s
escassa, un nombre substancial de professionals est prescrivint metadona a
menors de 18 anys. s necessria, per tant, lestandarditzaci del tractament,
amb lelaboraci de protocols de prescripci, lespecificaci de competncies,
la claredat en els objectius i la planificaci de la cura integral del jove que
inclou qestions, tant del marc de tractament com de les intervencions especifiques, segons les seves necessitats.
Recomanacions
1.
Atenci de ladolescent consumidor en centres, programes o espais

especialment dissenyats.
2.
Valoraci global de les necessitats del menor, segons la seva maduresa, la situaci familiar i el risc de danys relacionats amb les drogues.
3.
Abordatge integral i multidisciplinari de la problemtica de ladolescent.
4.
Implicaci en el tractament dun familiar responsable sempre que

sigui possible.
5.
En cas de menors de 18 anys s recomanable informar la famlia

sobre la situaci.
6.
Diagnstic de la dependncia dopiacis en el menor segons els criteris generals de dependncia.
7.
Encara que el tractament de manteniment amb metadona no sha de

considerar de primera elecci per als joves consumidors dopiacis,
tampoc sha de descartar aquesta indicaci teraputica.
8.
Demanar el consentiment informat dels pares per al tractament de

manteniment amb metadona sempre que el menor no sigui capa ni
intellectualment ni emocionalment per comprendre labast de la
intervenci o quan sigui menor de 16 anys.
9.
Cas de no comptar amb el consentiment dels pares o tutors, encara

que el menor sigui capa intellectualment i emocionalment i sigui
major de 16 anys i, per tant, legalment pugui donar el seu consentiment per al tractament, sollicitar consulta medica a un altre professional per confirmar la indicaci del tractament de manteniment amb
metadona i consultar el cas a fiscalia.
10. Cas de no comptar amb el consentiment dels pares o tutors registrar

en la histria clnica els criteris pels quals el metge considera que el
menor s madur per donar el consentiment per al tractament.
201
manual
9/9/05
15:23
Pgina 202
manual
9/9/05
15:23
Pgina 203
Captol 21
Tractaments de manteniment amb metadona
a centres penitenciaris
ANDRS MARCO MOURIO i PILAR SARD I USTRELL
Des del punt de vista de la "seguretat ciutadana" o de la "salut pblica, s
impossible analitzar l'evoluci del consum d'herona a Espanya i del seu tractament, sense tenir present el rol de la instituci penitenciria (lloc destada
peridica de nombrosos drogodependents al nostre pas des de la dcada
dels anys 1980) i el de la intervenci assistencial dels serveis sanitaris penitenciaris.
1. Consum de drogues i pres

Malgrat la trascendncia del consum de drogues, no existeix cap registre fiable (a causa del consum ocult) que permeti saber amb exactitud quants heronmans hi ha actualment a Catalunya, a la resta de l'Estat o a la Uni Europea.
Algunes estimacions calculaven fa pocs anys que a Espanya hi havia entre
100.000 i 200.000 consumidors d'herona, encara que s possible que aquestes xifres s'hagin redut a causa de la pandmia de la sida. Alguns indicadors
indirectes (sollicituds de tractament, admissions hospitalries, morts per
reacci aguda, etc.) semblen apuntar cap una disminuci de la incidncia i la
prevalena del consum d'herona.
Per una altra part, quants dels ADVP existents ingressen a la pres s una
qesti tamb difcil de precisar amb exactitud, encara que un estudi realitzat
a Madrid el 1990 estimava que el 52 % dels ADVP tenia antecedents penitenciaris (Zunzunegui i coll. 1993) i un altre estudi realitzat en pacients amb sida
de la ciutat de Barcelona (Cayl i coll. 1995) va confirmar, uns anys desprs,
que el 50 % dels ADVP diagnosticats de sida havia ingressat, almenys en una
ocasi, en una pres espanyola.
Generalment els drogodependents ingressats en centres penitenciaris sn
condemnats per delictes contra la propietat, amb estades habitualment curtes i ingressos repetits, a causa en gran part, del elevat cost de lherona i,
daltres, pel seu carcter illegal [el 68,9 % dels ADVP amb sida del centre
penitenciari d'homes de Barcelona admetia gastar el 1994 ms de 14.000 pessetes diries en la compra d'aquesta substncia quan estava en llibertat
(Cayl, 1995)], la qual cosa explica, almenys en part, les reiterades activitats
delictives dun gran nombre de drogodependents a fi d'obtenir diners per
mantenir la seva addicci; aix com la seva participaci, directa o indirecta, al
mercat de distribuci i trfic de substncies que va generar a Espanya 89.994
detinguts l'any 1999 (Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre
Drogas, 2000).
203
manual
9/9/05
15:23
Pgina 204
Pel que fa al consum de substncies dins la pres, en l'mbit penitenciari catal existeix un registre estadstic sanitari que ha perms confirmar la reducci
de l's de drogues, sobretot endovenoses, en els ingressats a la pres, passant del 40 % d'ADVP actius, el 1990, al 20 %, l'any 2000. En aquesta reducci
hi ha implicats presumiblement diversos factors, entre els quals la major percepci de risc associat a l's intravens (que ha originat canvis en el patr de
consum), i l'extensi dels programes de manteniment amb metadona, que
han mostrat la seva eficcia no solament en la disminuci de l'hbit de compartir material d'injecci, sin tamb en la reducci de l's d'herona (Marco
i coll. 1995), i possiblement en el descens d'activitats delictives que ocasionen
ingressos a la pres.
2. Poltiques de tractament de drogodependncies a la pres

El Plan Nacional sobre Drogas, els plans autonmics i, fins i tot, alguns plans
municipals es van implementar a partir de 1985 i en anys posteriors (Miranda
i coll. 1996). Aquests plans van apostar inicialment per estratgies d'intervenci orientades i basades, gaireb exclusivament, en la llei del tot o res i el
criteri de "tolerncia zero".
Es va trigar temps a reconixer que algunes formes de consum eren ms
segures que altres i que, per tant, era possible reduir almenys una part substancial del dany associat al consum de drogues sense necessriament eliminar o, fins i tot, reduir el consum en si mateix (Trujols i Marco, 1999; CCSA,
1996).
Parallelament, a les presons, els programes assistencials reglats per a drogodependents es van iniciar tamb en els ltims anys de la dcada dels anys
1980 i, com ocorria extrapenitenciriament, l'oferta es va basar inicialment en
els models "lliures de droga", ja fossin ambulatoris (habitualment realitzats de
forma conjunta per professionals intrapenitenciaris i extrapenitenciaris) o
d'estada en comunitat teraputica per aplicaci del reglament penitenciari de
1981. Ms tard, l'oferta es va ampliar amb la utilitzaci de recursos aliens a la
pres (centres de dia i installacions de reinserci social, bsicament) i, fins
i tot, (com ha ocorregut a Catalunya) amb la implantaci de dues comunitats
teraputiques a l'espai d'una pres, encara que amb un funcionament independent.
Encara que els programes assistencials per a drogodependents s'han diversificat i ampliat, els centres penitenciaris, histricament s'han mostrat, com era
previsible, incapaos de donar resposta a una poblaci que, el 1991, estava
formada ms del 50 % per consumidors d'herona i/o cocana (Marco, 1991)
i que, a ms, mant una estada a la pres molt curta, noms un ter de la
poblaci reclusa infectada pel VIH, per exemple, roman actualment en el centre penitenciari anomenat "la Model" de Barcelona als sis mesos del seu
ingrs (Marco i coll. 2002)], la qual cosa dificulta enormement la intervenci
teraputica.
204
manual
9/9/05
15:23
Pgina 205
Captol 21. Tractaments de manteniment amb metadona a centres penitenciaris
2.1. TMM, pres i sida

L'epidmia de la sida va ser el principal motiu pel qual l'Administraci pblica espanyola va permetre la implementaci dels TMM. A les nacions industrialitzades, com Espanya i la resta de lEuropa occidental, Estats Units,
Canad i Austrlia, les taxes d'infecci pel VIH en els reclusos eren un reflex
de les taxes d'infecci pel VIH trobades en els ADVP de la comunitat on es trobava la pres (Edwards i coll. 1999; WHO 1992; Dolan i colll. 1999; van
Haastrecht i coll. 1998; Prez-Agudo i coll. 1998; Palls i coll. 1999; Carpenter
i coll. 1999; Dean-Gaitor i coll. 1999; Stark i coll. 1997; Dufour i coll. 1996). A
Espanya, a hores dara, aproximadament el 20 % dels reclusos est infectat
pel VIH (Secretaria del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS) 1999), encara que
hi ha centres amb prevalences ms altes (Prez-Agudo i coll. 1998; Marco i
coll. 1998) perqu acullen habitualment un major percentatge de pacients
drogodependents. La prevalena d'infecci pel VIH entre els ADVP presos
espanyols oscilla, tanmateix, entre el 47 % - 67 % (Prez-Agudo i coll. 1998;
Marco i coll. 1998; Martin i coll. 1998) i presenten taxes ms altes els consumidors ms antics (Payas i coll. 1999). La prevalena global dinfecci pel VIH
en els interns catalans i de la resta de lEstat s encara la ms alta de tots els
paisos desenvolupats.
Un dels temes ms controvertits s la possibilitat de transmissi del VIH intrapenitenciriament, especialment, a travs de l's compartit de material d'injecci. Referent a aix, un estudi multicntric penitenciari recent (Marco i
coll. 1999) mostra que la inclusi dels interns en TMM era un factor protector
de seroconversi al VIH.
2.2. Tractaments amb metadona en institucions penitenciries

Els tractaments amb metadona no van comenar a aplicar-se fins al 1992, any
en el qual es va implementar un programa pilot al centre penitenciari d'homes
la Model" que desprs dels seus satisfactoris resultats (Marco i coll. 1995),
es va estendre al conjunt de les presons catalanes i prcticament a la totalitat
de la resta de l'Estat. Actualment, a Catalunya hi ha ms de 1.000 interns
(aproximadament una sisena part de la poblaci penitenciria catalana) en
TMM i, en algunes presons, com a "la Model", aquesta proporci s encara
ms elevada.
Els tractaments amb metadona, a ms de ser segurs i eficaos, han mostrat
una extraordinria utilitat, ja que permeten donar una resposta immediata a
la demanda de gran part dels heronmans internats, estabilitzen la seva conducta i els atreuen a la xarxa sociosanitria normalitzada, intrapenitenciria
i extrapenitenciria. Per aquest motiu i altres, els TMM aplicats a les presons
de Catalunya s'han desenvolupat de forma palliativa i shan destinat especialment a la captaci i retenci de pacients i a la reducci de la morbiditat
i mortalitat associada a la dependncia de l'herona. S'emmarquen, per tant,
en els anomenats programes de baixa exigncia o programes de "llindar
baix", fins al punt que la mera sollicitud pel pacient constitueix habitualment,
205
manual
9/9/05
15:23
Pgina 206
per si mateixa, un criteri d'admissi en el programa. Sha observat, no obstant

aix, que alguns pacients demanen ladmissi com un factor atenuant per
causes judicials i en aquests casos o daltres semblants es recomana abans
diniciar el tractament amb metadona confirmar el diagnstic de dependncia
dopiacis en mostres biolgiques (per exemple: orina) si existeixen dubtes
sobre la presncia duna dependncia real. Quan els criteris dingrs en TMM
sn clars, la inclusi hauria de produir-se rpidament, preferiblement en un o
dos dies, i mai hauria de superar el termini mxim duna setmana desprs de
la indicaci del tractament.
No s infrequent tampoc la demanda dingrs en TMM dinterns policonsumidors o amb tractament farmacolgic que pot afectar a la metabolitzaci de
la metadona. En el cas de consum daltres substncies, aquest no pot ser
motiu dexclusi de PMM sin dabordatge especfic. Quan hi ha tractaments
farmacolgics que poden alterar la metadona (per exemple, alguns frmacs
antiretrovirals o daltres) es recomanable augmentar el control ja sigui durant
el procs dinducci o en el moment de la indicaci i prescripci daquests frmacs.
Els criteris de funcionament dels TMM aplicats a les presons tenen algunes
particularitats derivades del empresonament (dispensaci diria i supervisada, freqents trasllats entre presons i conseqentment canvis de professionals, prioritzaci del desig de llibertat sobre el de la salut, allunyament de la
famlia, poques i inestables perspectives laborals, etc.) que dificulten el procs teraputic i el fan complicat i diferent. Tcnicament no difereixen gaire
dels programes aplicats extrapenitenciariament. Sn poc rgids: escassos els
controls analtics d'orina i excepcionals les expulsions, com correspon a programes de baixa exigncia. En la majoria dels casos, el temps mnim recomanable de permanncia en TMM s de dos anys sense consum. Per la durada del tractament en ocasions est mediatitzada per les creences del pacient
o per les influncies de l'entorn i, sobretot, del grup familiar. De vegades hi ha
abandons voluntaris i, desprs d'un perode de recaiguda en el consum d'herona, es produeix una sollicitud de reingrs en tractament, que saconsella
fer rpidament i lequip teraputic ha dentendre com una opci idnia desprs d'una sobreestimaci prvia de la capacitat de control i no com una conducta, obligatriament voluble, del drogodependent.
Com ocorre sovint amb els TMM de baixa exigncia, la intervenci en el medi
penitenciari sha medicalitzat en excs per diverses raons (baixes demandes
d'altres atencions i, en ocasions, escassa predisposici d'altres serveis a
implicar-se en aquest tipus d'intervencions). Presumiblement, una millor oferta en quantitat i qualitat de serveis (socials, psicolgics, familiars i legals)
pot generar una major eficcia, com s'ha observat en alguns treballs publicats
(Joe i coll. 1991; McLellan i coll. 1993) i haurien de fer-se esforos per poder
oferir aquests serveis. Digual manera hauria de potenciar-se la coordinaci
intrapenitenciria i extrapenitenciria, ja que es habitual el trasps de pacients
entre les dues xarxas asistencials.
A la figura 1 pot observar-se el circuit d'ingrs i manteniment en programa
aplicat a les presons de Catalunya.
206
manual
9/9/05
15:23
Pgina 207
Captol 21. Tractaments de manteniment amb metadona a centres penitenciaris

Figura 1. Circuit d'ingrs i manteniment en TMM als centres penitenciaris de Catalunya
Consumidor dherona
Usuari TMM extrapenitenciari
Consumidor dherona
No usuari TMM extrapenitenciari
INGRS A LA PRES
Revisi mdica a les 24 h, obertura histria clnica
TMM del centre penitenciari
Continuaci TMM
Oferta TMM
Contracte teraputic
Dispensaci diria supervisada
Control i seguiment del pacient
Inicia tractament
Fase dinducci
i fase destabilitzaci
Estabilitzaci
LLIBERTAT
Continutat al TMM
Derivaci
Amb recurs extern
Sense recurs extern
Recurs comunitari
Dispensador extern CP homes
207
manual
9/9/05
15:23
Pgina 208
3. Conclusions
El desenvolupament dels TMM en institucions penitenciries ha seguit, en definitiva, un model parallel al del medi extrapenitenciari, amb cert retard en algunes comunitats autnomes (CA) i amb un major desenvolupament, com ha
ocorregut a Catalunya, en daltres (De la Fuente 2001). El nombre de persones
que s'han beneficiat d'aquest tipus d'intervencions ha crescut espectacularment els ltims anys. Els TMM aplicats a les presons sn tcnicament semblants als que es desenvolupen extrapenitenciriament, per de vegades amb
una inferior oferta de serveis (socials, laborals, psicolgics, familiars, etc.), que
conv potenciar, i condicionats pel fet de lempresonament que fa molt ms
complicat el procs teraputic. Cal millorar tamb la coordinaci intrapenitenciria i extrapenitenciria, ja que el trasps de pacients s molt freqent entre
les dues xarxas. Sorprenentment, en ocasions, el problema s garantir que una
persona en programa dins de la pres pugui seguir el tractament immediatament desprs de ser excarcerat, atesa la dificultat per conixer amb anterioritat quan es produir lexcarceraci. Per evitar aquestes situacions, a Catalunya
es va crear un centre de coordinaci penitenciria que garanteix la continutat
del tractament fins que l'exrecls s derivat a un centre extern de dispensaci
(Tarrs i coll. 1998), cosa que sol ocrrer en un termini inferior a cinc dies.
Seria convenient que iniciatives com aquesta, o altres que asseguressin la continuaci del TMM desprs de l'excarceraci, s'apliquessin en altres CA, de
manera que s'evitessin situacions anmales que puguin ocasionar recaigudes
en el consum en pacients prviament en tractament.
Recomanacions
1. Els TMM als centres penitenciaris sn programes de baixa exigncia o
de llindar baix: destinats principalment a la captaci i retenci de
pacients i a la reducci de la morbimortalitat associada a la dependncia a lherona.
2. La sol.licitud de reingrs en tractament, desprs dun perode de recaiguda en el consum dherona, ha de ser rpid i ents per lequip teraputic com lopci idnia.
3. Shauria de potenciar la coordinaci intrapenitenciria i extrapenitenciria, ja que s habitual el trasps de pacients entre les dues xarxes
assistencials.
208
manual
9/9/05
15:23
Pgina 209
IV. Normativa
manual
9/9/05
15:23
Pgina 210
manual
9/9/05
15:23
Pgina 211
Captol 22
Viatjar amb metadona
MONTSE ALMENDROS I PLANA
Els TMM sn, a hores dara, els tractaments ms utilitzats per les persones
amb problemes daddici a opiacis i la metadona est inclosa en les llistes de
medicaments daproximadament uns 35 pasos (Gerlach, 1997). Lexpansi
daquests programes i laugment del nombre de persones que els segueixen
determinen que cada vegada es plantegi ms la necessitat de viatjar amb la
medicaci, ja sigui per motius laborals o doci.
Per a una persona, en TMM, viatjar pot constituir un problema, atesa la diferncia de la legislaci que regula aquest tipus de tractament en els diferents
pasos. La dificultat es troba en el fet que la metadona s una medicaci que
no es prescriu en tots els pasos, i, alguns ni tan sols en permeten la importaci. Cal saber, per, que no tots els que prohibeixen la prescripci, prohibeixen lentrada amb metadona, sempre que es compleixin els requisits legals de
prescripci del pas dorigen.
Respectant les normatives nacionals i internacionals sobre fiscalitzaci destupefaents, hi ha dues possibilitats a lhora de viatjar:
a) El transport de la substncia a crrec del mateix pacient en quantitat suficient per continuar el tractament durant la seva estada en el pas de destinaci.
Les substncies que haurien de transportar aquests pacients estan sotmeses a una fiscalitzaci nacional i internacional, dacord amb els articles de
les Nacions Unides de dos tractats internacionals (la Convenci nica
dEstupefaents de 1961, esmenada pel protocol de 1972; i el Conveni sobre
substncies psicotrpiques de 1971). En ambds tractats no es preveuen
les circumstncies especials dun pacient a qui shagi prescrit aquest tipus
de substncies i que pretn transportar-lo en petites quantitats per al seu
consum.
Amb lobjectiu de corregir aquesta mancana, els estats que van firmar
lAcord de Schengen (Alemanya, ustria, Blgica, Espanya, Frana, Grcia,
Itlia, Luxemburg, Pasos Baixos i Portugal) apliquen les mesures previstes
en el seu article 75, sobre transport destupefaents i/o substncies psicotrpiques per a residents dels estats Schengen que viatgen a un altre estat
membre i estan sotmesos a un tractament mdic. Aquest article preveu
que si una persona resident a Espanya en tractament amb metadona desitja viatjar a un altre estat Schengen, pot transportar la seva medicaci prvia expedici del perms corresponent. La tramitaci del perms corresponent s competncia del Servei de Restricci dEstupefaents del Ministeri
de Sanitat i Consum (C/ Prncipe de Vergara, 54, 28006 Madrid, tel. 34 91
822 41 53/58, fax 34 91 822 41 62). Aquest procediment pot necessitar un
cert temps, motiu pel qual el pacient ha davisar de la seva intenci de viatjar amb certa antelaci.
211
manual
9/9/05
15:23
Pgina 212
b) La inclusi del pacient en un programa de metadona del pas on es dirigeix:

Per a ciutadans o residents de qualsevol pas, la posada en contacte amb
els centres o individus sollicitants amb els centres/programes de destinaci en la prctica es realitza de dues formes: una de directa; i laltra mitjanant la gesti dels plans autonmics sobre drogues:
Integraci temporal dun pacient en un programa del pas de destinaci
mitjanant contacte directe amb els centres. Mitjanant lnia telefnica,
fax o carta, els centres dun pas, solliciten la integraci circumstancial
del seu pacient en un programa dun altre pas amb les garanties de identificaci oportunes.
Integraci temporal dun pacient en un programa del pas de destinaci
mitjanant la gesti dels plans autonmics sobre drogues. Per a aix, es
requereix que quan aquests serveis siguin sollicitats, sacompanyin de la
informaci segent:
Nre. de persones i destinacions (pas i ciutat)
Nom i cognoms del/s pacient/s
Dosis que pren el pacient en lactualitat
Perode exacte en qu es realitzar el viatge
Adrea, telfon, fax i nom del responsable del centre en el qual es troben en tractament els pacients que volen viatjar.
Si una persona en TMM vol viatjar, s important que ho
comuniqui al centre on li dispensen la medicaci amb tanta
antelaci com sigui possible, ja que els trmits requerits
per continuar el tractament en el pas de destinaci no sn
immediats. Per tant, quan una persona inicia aquest tipus
de programes hauria destar assabentada daquest fet.
A continuaci, donem una srie dadreces dinters, on es pot trobar la legislaci vigent en diferents pasos. En el cas de la primera adrea: EuroMethwork, hi ha tota la informaci referent a pasos europeus. La segona,
Indro, cont informaci sobre 150 pasos del mn i lentitat de contacte de
cadascun sol ser el consolat o lambaixada.
1. EURO-METHWORK s una xarxa europea amb seu a Amsterdam. Han
creat el Methadone Assistance Point (MAP) on es pot trobar un til mapa
dEuropa que permet seleccionar el pas don voleu tenir informaci. Hi
apareixen les ciutats ms importants amb els seus punts de prescripci i/o
dispensaci de metadona detallats. Ladrea s:
www.q4q.nl/methwork/home.htm.
2. INDRO ha editat una guia sobre Regulaci per viatjar per a pacients en
tractament amb metadona, amb informaci sobre 150 pasos, pel que fa
a les possibilitats de mantenir el tractament en el pas de destinaci, de la
prohibici o no dentrar al pas amb la medicaci del pas dorigen, aix
com dadreces de contacte dinters. INDRO va publicar lestiu de 1996 una
212
manual
9/9/05
15:23
Pgina 213
Captol 22. Viatjar amb metadona
guia en alemany (Gerlach, 1996) i, ara, s la primera vegada que sedita

una guia en llengua anglesa. La persona i ladrea de contacte sn:
Sr. Ralf Gerlach
INDRO e.V.
Bremer Platz 18-20
48145 Mnster, Germany
Phone: +49 (0) 251- 60123
Fax: +49 (0) 251- 666580
Email: INDROeV@t-online.de
Per a qualsevol informaci, podeu consultar: www.indro-online.de.
213
manual
9/9/05
15:23
Pgina 214
manual
9/9/05
15:23
Pgina 215
Captol 23
Legislaci sobre els tractaments de manteniment amb metadona
PILAR DURO HERRERO i NORMA GARRIGA I GARRIGA
1. Antecedents
El marc legislatiu que regula els tractaments de manteniment amb agonistes
opiacis s determinant per al seu desenvolupament. Segons levoluci de la
normativa, al nostre pas, hi podem diferenciar tres grans perodes pel que fa
a les caracterstiques daquests tractaments: abans de 1985, de 1985 a 1990
i de 1990 fins a lactualitat.
A Espanya, no va haver-hi una regulaci especfica sobre els tractaments amb
agonistes opiacis adreats a pacients drogodependents fins a lany 1983.
Malgrat aix, la Llei 17/1967, de 8 dabril, per la qual sactualitzaren les normes
vigents sobre estupefaents ni feia referncia, ja que a larticle 27.1 establia que
noms els serveis de lrgan Tcnic de Sanitat podien autoritzar dosis extrateraputiques destupefaents a toxicmans en una pauta de deshabituaci.
Els pacients havien de disposar dun carnet dextradosis de vigncia bimensual que shavia de sollicitar al Servei de Control dEstupefaents, de lanteriorment citat rgan Tcnic, en qu shavia dadjuntar un certificat mdic que
confirms el diagnstic de dependncia dopiacis.
La prescripci de metadona en aquells moments estava prcticament limitada a la prctica mdica privada i la seva administraci es realitzava a les oficines de farmcia en forma de comprimits o injectables.
El mes de maig de lany 1983 es va promulgar la primera ordre ministerial per
regular els tractaments amb metadona adreats a toxicmans dependents
dopiacis. En aquell moment, va quedar establert que, a diferncia del perode anterior, la metadona noms podia ser prescrita en forma de soluci
extempornia i quedava prohibida la utilitzaci dinjectables i de formes orals
no lquides. A ms, els tractaments shavien dur a terme en el context duna
pauta de deshabituaci justificada mitjanant la definici dun pla teraputic
individual per part del facultatiu responsable del cas.
En aquells moments, lexpedici del carnet dextradosis a crrec del Servei de
Control dEstupefaents estava condicionada a la presentaci, des dels Serveis
de Salut Publica, de la sollicitud juntament amb el pla teraputic individual
i els informes trimestrals de levoluci de la terpia. La dispensaci es realitzava a les oficines de farmcia. La desviaci cap al mercat illegal que ja shavia observat anteriorment continuava en ascens.
Lany 1985 es va publicar lOrdre del Ministeri de Sanitat i Consum, de 31 doctubre, per la qual es regulaven els tractaments de deshabituaci amb metadona adreats a toxicmans dependents dopiacis, la qual creava un nou marc jurdic que preveia la participaci de les diferents comunitats autnomes (CA) en la
planificaci i lorganitzaci dels tractaments de manteniment amb metadona.
215
manual
9/9/05
15:23
Pgina 216
Per a aix establia la constituci per part de cada CA dun rgan collegiat, una
comissi territorial, amb competncies per emetre informes amb relaci a les
sollicituds de centres, per aprovar plans teraputics i per coordinar i avaluar
la informaci relativa als TMM de la comunitat.
A ms, aquesta Ordre, complementada amb una resoluci posterior de
novembre del mateix any, va regular aspectes de gran rellevncia per portar
a terme aquests tipus de programes, en determinar els centres que podien
desenvolupar-los, els criteris dinclusi en tractament, els lmits de la dosificaci i els criteris per endur-se la medicaci a casa entre daltres. Els criteris
establerts eren els segents:
Els tractaments noms podien ser realitzats en centres autoritzats.
El pla teraputic individual havia de ser aprovat per una comissi territorial
Les pautes de dosificaci shavien destablir intentant lestabilitzaci a les
dosis mnimes necessries i en cap cas podien ser superiors a 40 mg/dia,
excepte en cas dautoritzaci expressa de la comissi territorial.
Lassistncia del pacients al centre havia de ser diria, els tres primers
mesos de tractament inclosos els festius, i passat aquest temps es podia
facilitar la medicaci, com a mxim per a 3 dies, amb una prvia autoritzaci de la comissi territorial i mai amb una dosi superior a 15 mg/dia.
Els criteris dinclusi, molt estrictes, eren els segents:
tenir ms de 18 anys,
dependncia dopiacis dalmenys tres anys devoluci,
complicacions orgniques greus,
no concomitncia amb politoxicomanies greus (alcohol, frmacs),
absncia de patologia psiquitrica greu i
garantia dhaver realitzat almenys dos tractaments lliures de drogues.
A Catalunya, l'Ordre, de 10 de gener de 1986, del Departament de Sanitat
i Seguretat Social, modificada per lOrdre, de 3 de juliol del mateix any, va
establir les condicions per crear la Comissi per al Tractament de Deshabituaci
amb Metadona de Toxicmans Dependents d'Opiacis.
2. Normativa vigent
Quatre anys desprs, laparici de la sida va obligar a reconsiderar alguns
dels enfocaments teraputics dels tractaments de manteniment amb metadona, que, en alguns aspectes, shavien mostrat molt restrictius. Amb
aquesta finalitat es va dictar el Reial decret 75/1990, de 19 de gener, pel qual
es regulaven els tractaments amb opiacis de persones que en sn dependents.
La normativa del mes gener de lany 1990 (modificada en algun dels seus
articles, primerament, el mes de setembre del mateix any i, posteriorment,
lany 1996), actualment vigent, superava mpliament la regulaci anterior
216
manual
9/9/05
15:23
Pgina 217
Captol 23. Legislaci sobre els tractaments de manteniment amb metadona
i establia un marc dactuaci molt ms ampli. Els punts principals eren i sn

els segents:
Preveu la utilitzaci daltres opiacis a ms de la metadona en tractaments de
manteniment i encara que prioritza la utilizaci de la soluci oral extempornia no nexclou daltres.
Els tractaments han de ser realitzats per centres o serveis sanitaris autoritzats encara que tamb de forma excepcional preveu que puguin ser realitzats per facultatius no integrats en centres o serveis acreditats.
La Comissi ha demetre informes relatius a les sollicituds dautoritzaci de
centres per no t la funci daprovar plans teraputics individuals.
Com a criteri dinclusi nicament sexigeix el diagnstic confirmat de
dependncia.
La dosificaci es considera que ha destar subjecta a criteri clnic i per tant
no es regula.
A Catalunya la normativa vigent, que desplega la normativa bsica anteriorment citada, s lOrdre, de 20 de febrer de 1991, reguladora dels tractaments
que preveu el Reial decret 75/1990, de 19 de gener.
217
manual
9/9/05
15:23
Pgina 218
manual
9/9/05
15:23
Pgina 219
Captol 24
Metadona i conducci de vehicles de motor
JOAQUIM M. SOL I MONTSERRAT i JOSEP M. OLL I OLTRA
El considerable nombre de persones, que, a hores dara, est en tractament
amb metadona, ha generat un seguit de qestions al voltant dels efectes
daquesta substncia sobre la capacitat de conduir vehicles de motor, daquestes persones, i el risc daccidents (De Gier, 2003).
Encara que hi ha un cert acord que la conducci sota els efectes de les drogues i lalcohol s un risc inacceptable, existeixen diferents opinions amb relaci al fet que les persones que estan en situaci de tractament substitutiu amb
metadona condueixin o obtinguin el perms de conduir (Krger, 2003).
A hores dara, hi ha un ampli consens a considerar que els programes de tractament amb metadona tenen efectes beneficiosos sobre la salut fsica i mental dels pacients ja que permeten labstinncia o la disminuci de ls daltres
substncies, alhora que sn una eina de normalitzaci. Sentn que aquesta
situaci es relaciona amb la integraci sociolaboral dels pacients, i no es vincula tant amb contexts ldics i recreatius, com passa amb algunes substncies dabs (Bell i coll 2002).
Per altra banda, diversos estudis, sobre indicadors de normalitzaci social,
consideren un requisit necessari la possessi del perms de conduir per assolir els estndards adequats (Battista, 1999).
Aix doncs, es planteja un enorme dilema, perqu, duna banda, els pacients
sn tractats amb metadona, dacord amb les guies de prctica clnica, amb
lobjectiu de la mxima normalitzaci possible i, de laltra, la major part de la
legislaci i les normatives dels diferents pasos sn restrictives amb relaci a
la conducci i ls de substncies. Aquest dilema encara es complica ms si
es preveu lexistncia de pacients amb patologia dual, que, a ms a ms del
tractament amb metadona, tenen prescrits altres tractaments, com ara tractaments amb antipsictics, antidepressius, o ansioltics (De Gier, 2003).
Malgrat aquest estat de la qesti, destudis realitzats, per avaluar lefecte que
el tractament amb metadona t sobre la capacitat de conducci, no nhi ha
gaires, i tot i aix, les metodologies utilitzades i les variables que cal avaluar
no han estat homognies. En aquest sentit, els estudis que shan realitzat han
estat fonamentalment de tipus epidemiolgic i experimental (Simpson i coll.
1992).
Pel que fa als epidemiolgics sn prioritriament de dos tipus (Simpson i coll.
1992):
1. Descriptius. El seu objectiu s avaluar la magnitud del problema.
2. Analtics. Intenten determinar els factors de risc implicats en els accidents.
Han estat publicats tres estudis de cohorts fins a lactualitat. En cap dels tres hi
havia diferncies significatives quant a la freqncia daccidents de subjectes
219
manual
9/9/05
15:23
Pgina 220
en tractament amb metadona, respecte de la de conductors de la poblaci

general (Babst i coll. 1973; Blomberg i coll. 1974; Maddux i coll 1977).
Els estudis experimentals, iniciats a partir de lany 1975, pretenen descriure
els efectes que les diferents dosis de metadona tenen sobre determinades
variables psicomotores implicades en la conducci de vehicles de motor
(European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, 1999; Berghaus,
2002).
Aquests estudis experimentals sn controlats en diferents situacions
(Vermeeren, 1995):
1. Laplicaci de tests de resposta psicomotora en el laboratori.
2. Ls de simuladors de conducci en el laboratori.
3. La conducci de vehicles en un circuit tancat.
4. La conducci de vehicles en situaci de trnsit real.
Les variables avaluades sn, entre daltres, el temps de reacci respecte del
dacceleraci, la desacceleraci i daltres situacions imprevistes; la velocitat
danticipaci; el seguiment duna trajectria; el nivell de vigilncia, etc.
(Vermeeren, 1995; Berghaus, 2002; Rothenberg, 1997; Rothenberg, 1980a;
Rothenberg, 1980b; Appel, 1982).
Les condicions experimentals sn diverses: grups experimentals oberts; grup
experimental i grup control; dosi i temps devoluci del tractament amb metadona diversos, etc. (Vermeeren, 1995).
Alguns estudis calibren els efectes negatius daquesta substncia en la conducci, per altres avaluen modificacions positives de parmetres especfics
de laptitud per conduir (European Monitoring Centre for Drugs and Drug
Addiction, 1999; Berghaus, 2002; Rothenberg i coll. 1997; Curran i coll. 2001).
Les diferents condicions experimentals avaluades han estat les segents:
a) Dosi nica de metadona, en persones sense cap antecedent ds de substncies.
Aquests estudis, que han utilitzat dosis de metadona dentre 10 mg i 20 mg,
han mostrat un increment en el temps de reacci, una disminuci dels
moviments de seguiment horitzontal duna trajectria i una disminuci de
la vigilncia en els subjectes de lestudi (Rothenberg i coll. 1997;
Rothenberg i coll. 1980a; Rothenberg i coll. 1980b; Jasinski i coll. 1986).
b) Dosi nica de metadona en usuaris crnics dopiacis.
Els efectes observats en la situaci experimental anterior no han estat confirmats en els usuaris crnics dopiacis. Es proposa com a possible explicaci la presncia de tolerncia (Rothenberg i coll. 1997; Curran i coll.
2001).
c) Efectes de la metadona en pacients en tractament de manteniment. No
shan observat desviacions significatives en els resultats dels tests realitzats (Kelley 1978; Moskowitz i coll. 1985; 16).
d) Capacitat de conducci de pacients en tractament de manteniment amb
metadona, en comparaci amb grups control abstinents.
En aquest tipus destudis, els resultats obtinguts han estat molt diversos
i fins i tot contradictoris. Aix, alguns estudis descriuen que els pacients en
220
manual
9/9/05
15:23
Pgina 221
Captol 24. Metadona i conducci de vehicles de motor
tractament de manteniment amb metadona obtenen pitjors resultats en

diferents parmetres neuropsicolgics i psicomotrius (manteniment de latenci, latncia de la resposta, processament de la informaci, memria
visual i verbal a curt termini, memria visual i verbal a llarg termini, resoluci de problemes, control del moviment, memria de treball, presa de
decisions, metamemria, agudesa visual, acomodaci, visi perifrica,
etc.) que els grups control. En altres estudis, els pacients en tractament de
manteniment amb metadona, fins i tot, obtenen millors resultats que els
grups control (Moskowitz i coll. 1985; Gritz i coll. 1975; Appel, 1976;
Grevert i coll. 1977; Kubitzki, 1997; Staak i coll. 1993; Dittert i coll. 1999;
Specka i coll. 2000; Darke i coll. 2000; Mintzer i coll. 2002; Hauri-Bionda
i coll.1998).
e) Comparaci en les habilitats de conducci de pacients amb poc temps de
tractament amb metadona i pacients de llarga evoluci en el tractament.
Els pacients de llarga evoluci del tractament, i amb dosis elevades, obtenen pitjors resultats en parmetres de memria de processament (Grevert
i coll. 1977).
En conclusi, els resultats dels diferents estudis no semblen aportar una evidncia substancial que la metadona modifiqui algunes funcions importants
per a una conducci segura (De Gier, 2003).
No obstant aix, la important diversitat dels subjectes inclosos en els estudis
i la manca duna metodologia estandarditzada per als diferents estudis experimentals obliguen a ser prudents en la generalitzaci dels resultats (Krger,
2003).
Se suggereix que les condicions necessries, perqu un pacient
en TMM pugui conduir sense risc, es donen si el pacient
simplica en el tractament de forma responsable, i si sabst
del consum daltres medicaments no prescrits o de drogues
i dalcohol, de forma absoluta (Battista, 1999).
La major part dels autors recomanen que el perms de conduir daquests
pacients tingui una validesa limitada en el temps i que els pacients siguin sotmesos a valoracions peridiques daptituds (Mrland i coll. 2002; De Gier,
2002).
La legislaci espanyola vigent, a hores dara, en concret el Reial decret legislatiu 339/1990, de 2 de mar, pel qual saprova el text articulat de la Llei sobre
trnsit, circulaci de vehicles de motor i seguretat viria (cap. 1, art. 12.1 i
12.3), aix com el Reial decret 13/1992, de 17 de gener, pel qual saprova el
reglament general de circulaci per a laplicaci i el desenvolupament del text
articulat de la Llei sobre trnsit, circulaci de vehicles de motor i seguretat viria (cap. 4, art. 21; cap. 5, art. 27 i 28) prohibeix la circulaci per les vies objecte de la legislaci sobre trnsit, circulaci de vehicles de motor i seguretat viria, del conductor de vehicles de motor, ciclomotors i bicicletes, quan aquest
ha ingerit o incorporat al seu organisme drogues txiques o estupefaents, o
221
manual
9/9/05
15:23
Pgina 222
es troba sota els efectes de medicaments o daltres substncies que alterin

lestat fsic o mental apropiats per conduir sense perill.
A ms, sestableix lobligatorietat de sotmetres a proves per a la detecci de
substncies estupefaents, psictrops, estimulants o daltres substncies anlogues, quan hi concorrin determinades circumstncies.
Les infraccions al precepte legislatiu tenen consideraci de molt greus (Llei
5/1997, de 24 de mar, de reforma del text articulat de la Llei sobre trnsit, circulaci de vehicles de motor i seguretat viria).
Quant a lobtenci de lautoritzaci administrativa per conduir, el Reial decret
772/1997, de 30 de maig, pel qual saprova el Reglament general de conductors assenyala la necessitat de realitzar proves daptitud psicofsica, amb lobjectiu de comprovar que no existeix malaltia o deficincia que pugui suposar
incapacitat per conduir, associada, entre daltres, a trastorns mentals i de la
conducta o a trastorns relacionats amb substncies.
El Reial decret 1110/1999, de 25 de juny, pel qual es modifica larticle 41 del
Reglament general de conductors, aprovat pel Reial decret 772/1992, de 30 de
maig, preveu el procediment per a la declaraci de prdua de vigncia de lautoritzaci administrativa per conduir, quan el subjecte no compleix alguns
dels requisits que sobre coneixements, habilitats, aptituds psicofsiques o
comportaments sexigeixen per atorgar lesmentada autoritzaci.
222
manual
9/9/05
15:23
Pgina 223
Captol 25
Drets dels pacients
JAUME ROIG I LLAVERIA
La infecci per VIH va condicionar laparici de noves estratgies de contenci del problema generat per lepidmia dherona i va accelerar la constataci de les insuficincies en les estratgies dabordatge existents com, per
exemple, el Programa lliure de drogues (PLLD). Els programes de substituci
simplementen amb lobjectiu de reduir els danys generats pel consum.
El consum ha estat i est estigmatitzat pel fet de deteriorar la personalitat, restringir la llibertat i alterar les relacions socials. La primera actitud davant
aquest fenomen ha estat la condemna i el rebuig. El toxicman havia estat
considerat culpable duna situaci amenaant i se li havien ofert dues alternatives: la reintegraci social mitjanant labandonament o la consideraci de
marginat o pria social.
La via de control mitjanant drogues de substituci ha estat viable quan les
conseqncies de la marginaci han comenat a plantejar problemes greus
de seguretat i salut pblica.
A hores dara, es comena a acceptar socialment que tractem un fenomen
extremadament complex, en qu intervenen factors gentics, biolgics,
socials, laborals, culturals, etc., que complica molt la distribuci de responsabilitats i exigeix un major respecte social per als afectats. Lluny destigmatitzar-los cal una integraci, respectar-los en els seus drets i ajudar-los si ho
solliciten i s possible. Es tracta duna nova actitud i exigncia tica.
La legislaci espanyola sempre ha considerat objecte de sanci penal la producci i el trfic de drogues illegals. Les normes reguladores dels programes
de substituci van comenar tenint un carcter molt restrictiu per, en lactualitat, shan implementat duna manera generalitzada.
Aix, ens trobem amb moltes persones que no poden o no volen abandonar
el consum de drogues i no per aquest motiu hem de deixar de lluitar per conservar la seva qualitat de vida i la seva dignitat. El principi bsic de tota la vida
moral es troba en el respecte de la dignitat inherent a tot sser hum (encara
que siguin molt recriminables les seves accions). s per aquest motiu que no
podem condemnar les persones dependents als opiacis i castigar-les amb la
no assistncia, ni considerar labstinncia com a condici prvia a linici de
qualsevol activitat assistencial.
Una actitud responsable respecte del tema de les drogues comporta acceptar
un cert grau de dolor, frustraci i fracs com a elements ineludibles de la vida.
Quan ens trobem amb persones dependents que volen i poden abandonar el
consum, podem ajudar-les amb tots els mitjans amb qu comptem, per en el
cas daltres, que no poden o no volen abandonar la seva dependncia, hem
de respectar-les com a persones que sn i cuidar-les, intentant conservar tant
com es pugui la seva qualitat de vida.
223
manual
9/9/05
15:23
Pgina 224
Hem dassegurar-nos que tots els usuaris que entren en un TMM tenen un
coneixement molt acurat de la substncia que prendran (consentiment informat) i tamb pensem que el ms tic s que lusuari conegui la dosi de metadona que prendr.
s important anar reflexionant sobre algunes qestions que es donen en els
centres de tractament i que no estan resoltes com, per exemple: es poden
donar motius per negar la inclusi dun pacient en un TMM?; s tica lexistncia de les llistes despera?; sn justes les expulsions dun TMM per raons
no mdiques?
Les segents recomanacions estan extretes del Seminari Interdisciplinari
dExperts realitzat lany 1998 a la FAD:
Els tractaments de substituci constitueixen una alternativa teraputica tant
per al tractament de les drogodependncies com tamb per a la reducci de
riscos i danys associats. En lestat actual dels nostres coneixements aquests
tractaments sn formes eficaces i imprescindibles dassistncia a molts drogodependents. En alguns casos, poden ser lalternativa ms efica. Els tractaments haurien de ser, doncs, una teraputica accessible a tota persona
que els necessita.
Leficcia daquests tractaments ha de valorar-se pels beneficis que aporta a
la mateixa persona dependent. Daqu la importncia que es realitzi sempre
amb el consentiment informat i voluntari de les persones.
Secundriament, aquest tipus de tractament pot generar beneficis de divers
ordre per a la collectivitat (major control dels problemes de salut pblica,
millora de lordre social, maneig ms adequat de certes malalties infeccioses, etc.). Per la recerca de beneficis per a lestructura social no ha danullar
el respecte dels drets humans dels drogodependents.
La instrumentaci dels programes de substituci no hauria de limitar-se,
quan aix sigui possible, a la mera dispensaci de la droga, sin que aquesta hauria danar acompanyada de totes les altres mesures de tipus psicolgic, social i de recolzament que permetin el millor desenvolupament de la
vida social i humana daquestes persones, la conformaci dun millor projecte dintegraci de la llibertat personal, i, si aix s possible, leliminaci
de la situaci de dependncia.
La incorporaci del doble objectiu daquests programes en un nic model
de comproms assistencial, referit a persones en situacions molt diferents,
crea la necessitat dindividualitzar els plantejaments teraputics.
El desenvolupament estratgic daquests programes ha destar determinat
pels objectius anteriorment exposats. Aquests objectius sn els que han de
marcar les exigncies de dotaci de personal, serveis i mitjans.
Els programes de substituci han destablir-se, fins i tot, encara que no sigui
possible cobrir totes les exigncies exposades anteriorment. La mera estratgia de substituci t efectes beneficiosos en molts casos, encara que no sigui
possible complementar-la amb un adequat recolzament psicolgic, social
i hum. No obstant aix, encara que lestratgia de substituci mitjanant la
dispensaci controlada de la droga tingui en aquests casos precisos un efecte teraputic, sha de treballar perqu lassistncia del drogodependent
224
manual
9/9/05
15:23
Pgina 225
cobreixi objectius ms amplis i integrals, i abasti aspectes psicolgics,

socials, laborals i familiars. De fet, no cobrir aquests objectius ms amplis,
quan aix ho demanda i requereix la situaci del subjecte, s un dficit assistencial important que cal evitar.
En qualsevol cas, els programes de substituci tampoc poden veures, per
aix mateix, com la soluci definitiva dels problemes de la drogodependncia, ni de la infecci pel VIH / sida entre usuaris de drogues.
Per a ladequat acompliment de tots els objectius anteriors sn indispensables lavaluaci i la reavaluaci, com ms completes millor, de tots i cada un
dels programes i de lacompliment dels seus objectius, fugint de maximalismes i diferenciant nivells dintervenci. Aquesta avaluaci no ha de limitar-se al compliment dobjectius respecte als destinataris dels programes,
sin que ha de tenir en compte limpacte i els efectes indesitjables possibles
sobre els implicats, sobre lentorn i sobre terceres parts afectades. Shauran
datendre contnuament aquests possibles efectes indesitjables.
Com en tot recurs assistencial, i en coherncia amb les responsabilitats
socials de qualsevol intervenci humana, en els programes de substituci
han de respectar-se uns lmits en lassistncia; lmits que mai no han destar
marcats per intencions sancionadores de cara al subjecte, sin per la defensa dels interessos del b com.
Els programes de substituci sn justificables ticament encara que no hi
hagi problemes associats tan greus com el del VIH / sida. No obstant aix,
en les circumstncies actuals, la implantaci i laccessibilitat daquests programes i de tots aquells que persegueixen tamb una reducci real dels riscos i danys associats constitueixen una prioritat preventiva i teraputica de
primer ordre.
El rebuig absolut i indiscriminat dels programes de substituci ha de considerar-se no noms tcnicament incorrecte sin tamb ticament inadequat
o imprudent.
1. El consentiment informat
El document del consentiment informat (DCI) informa els pacients de la naturalesa, els objectius, riscs i beneficis dels procediments diagnstics i teraputics convenients per al seu cas per poder prendre les decisions ms adequades i de manera lliure.
La dimensi tica de la relaci metge-pacient requereix, primerament i juntament amb laspecte tcnic, un tracte hum basat en la seva llibertat o decisi
amb un previ coneixement del risc que la decisi comporta. El DCI garanteix
al pacient el seu dret dautonomia personal i de decisi sobre el seu propi cos.
1.1. Definici, importncia i implicacions del DCI

El DCI s el compliment per part del metge de lexigncia de deixar constncia escrita de lexplicaci que ha facilitat a un pacient a fi i efecte que aquest
225
manual
9/9/05
15:23
Pgina 226
emeti un consentiment vlid amb relaci a les decisions clniques que se li

apliquen.
Els metges tenen lobligaci, per tant, de prestar una assistncia tcnica de
qualitat com tamb de respectar i protegir la resta dels drets, que a ms del
dret a la vida i la integritat fsica i psquica, poden resultar afectats amb la
prestaci de lassistncia (llibertat religiosa, intimitat, imatge, autonomia,
etc.).
Aquesta exigncia garanteix el dret dautonomia personal i de decisi sobre
el propi cos del pacient.
Conseqentment, la importncia del DCI rau en el fet que s una activitat i un
mitj de prova del compliment de lobligaci dinformar sobre qualsevol
aspecte i de no tractar cap pacient sense la seva autoritzaci prvia. Alhora t
lefecte jurdic de traslladar la responsabilitat al pacient, i, per tant, determina
la seva obligaci dhaver de suportar els danys que se li derivin per laparici
de qualsevol fet o circumstncia assistencial previsible per inevitable lligada
al seu procs patolgic o a la intervenci mdica aplicada, dels quals ha estat
prviament informat amb constncia al DCI.
s un dret del pacient laccs a la seva histria clnica,
i a decidir sobre les actuacions clniques que lafecten,
desprs dhaver rebut la informaci adequada sobre: procs,
riscos tpics i personalitzats, molsties, efectes secundaris
possibles, posologia i caracterstiques de la substncia.
QU sha dinformar? Segons la Llei, la informaci ha dincloure: els riscos
tpics i els personalitzats, les molsties i els efectes secundaris possibles. La
informaci ha dampliar-se, tant com es pugui, si la intervenci mdica t una
finalitat no curativa, o si el binomi beneficis que esperen obtenir-se i riscos de
la intervenci s similar.
En la resta de situacions, els requeriments dextensi i contingut de la informaci es relativitzen proporcionalment a la necessitat clnica de la intervenci, arribant a la situaci durgncia en la qual no es requereix cap tipus
dinformaci prvia.
COM sha dinformar? Resulta imprescindible que tota la informaci sexpressi i es redacti en un llenguatge assequible i comprensible per al pacient. Cal
considerar que la rellevncia estadstica no es correspon amb la rellevncia
clnica, i que aquesta s lnica que el pacient pot valorar.
QUAN sha dutilitzar? s necessari que els metges entenguin que la histria
clnica continua sent el lloc fsic per antonomsia per registrar els processos
dinformaci i consentiment.
s recomanable que els metges adquireixin lhbit dincloure en els fulls devoluci clnica, els comentaris i les anotacions sobre qu parlen amb els seus
pacients perqu els fulls tenen valor probatori a efectes jurdics.
226
manual
9/9/05
15:23
Pgina 227
Conseqentment, es pot concloure que un formulari escrit de DCI independent dels fulls devoluci clnica (histria clnica) haur dutilitzar-se sempre
que es realitzin procediments invasors o que suposin riscos i inconvenients
notoris i previsibles, susceptibles de repercutir de forma important en les activitats de la vida quotidiana, per exemple, prescripci dinterdictor, etc.
1.2. Consells prctics

Com ha de ser un document de consentiment informat per tenir en compte
tots els requeriments legals i jurdics?
Saconsella no utilitzar impresos. Cas de fer-ho shan dadaptar a les situacions ms habituals en el nostre mbit laboral (prescripci de metadona)
i haurian destar consensuats per tot lequip teraputic.
Saconsella la incorporaci del text del DCI a lordinador personal del metge.
Cal individualitzar aquest text per a cada pacient i complementar-ne el contingut segons les dades que constin a la histria clnica corresponent.
Cal que el contingut (extensi) de la informaci mdica que shi incorpora
sajusti a les recomanacions vigents que trobareu en aquest captol.
Cal tenir en compte que, en cap cas, sinclouran al DCI, clusules dexoneraci de la responsabilitat.
227
manual
9/9/05
15:23
Pgina 228

Figura 1. Algoritme dactuaci en el procs dinformaci en la relaci metge-pacient
METGE
PACIENT
Escoltar i collaborar de forma activa
Per detectar les necessitats
Per expressar necessitats
Llenguatge comprensible
Gradualitat en la informaci
El dret /la llibertat a limitar

la quantitat dinformaci
que rep el metge
En la quantitat que el pacient vagi

assumint.
Segons la patocronia de la malaltia
Procs dinformaci
Viure el procs com una obligaci

tica i no com una obligaci moral
Viure el procs com a necessari,

per aconseguir lobjectiu teraputic
i garantir la seva autonomia
Registre de la informaci i consentiment
Actitud del pacient positiva

a lacceptaci de les propostes
Acceptaci i decisions coherents

amb les indicacions facultatives
Histria clnica
DCI
Signatura del DCI
La informaci i el dret a ser informat no sesgoten amb lemissi ni la signatura del DCI.
228
manual
9/9/05
15:23
Pgina 229
Referncies
ABBOTT PJ, MOORE B, DELANEY H, WELLER S. Retrospective analyses of addictional services for methadone maintenance patients. J Subst Abuse Treat 1999; 17: 129-37.
ABDUL-QUADER AS, FRIEDMAN SR, DES JARLAIS D, MARMOR MM, MASLANSKY R, BARTELME S,
Methadone maintenance and behavior by intravenous drug users that can transmit
HIV. Contemp Drug Probl 1987; 14: 425-34.
ACORD
DE
SCHENGEN.URL:http://www.mir.es/extranje/schengen/acuschen.htm
AHMAD B, MUFTI KA, FAROOQ S. Psychiatric comorbidity in substance abuse (opioids). J

Pak Med Assoc 2001 May; 51(5): 183-6.
ALLEN LV, STILES ML. Specificity of the EMIT drug abuse urine assay methods. Clin
Toxicol 1981; 18: 1043-65.
ALONSO J, PRIETO L, ANTO JM. The Spanish version of the Nottingham Health Profile:
a review of adaptation and instrument characteristics. Qual Life Res 1994; 3: 38593.
ALTICE FL, FRIEDLAND GH, COONEY EL. Nevirapine induced opiate withdrawal among injection drug users with HIV infection receiving methadone. AIDS 1999; 13: 957-62.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). Gua clnica para el tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias: alcohol, cocana, opiceos. Barcelona: Ars Mdica;
2001.
AMERICAN THORACIC SOCIETY. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in
adults and children. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1358-74.
ANGELO HR, BECK N, KRISTENSEN K. Enantioselective high-performance liquid chromatographic method for the determination of methadone and its main metabolite in urine
using an AGP and a C8 column coupled serially. J Chromatogr B Biomed Sci Appl
1999; 724: 35-40.
ANGLIN MD, ALMOG IJ, FISHER DG, PETERS KR. Alcohol use by heroin addicts: evidence for
an inverse relationship study of methadone maintenance and drug-free treatment
samples. Am J Drug Alcohol Abuse 1989; 15: 191-207.
AOKI K, SHIKAMA Y, YOSHIDA T, KUROIWA Y. Enzyme-linked immunosorbent assay and latex
agglutination inhibition reaction test for cocaine and benzoylecgonine in urine.
Forensic Sci Int 1996; 77: 151-7.
AOKI K, SHIKAMA YS, KOKADO A, YOSHIDA T, KUROIWA Y. Enzyme-linked immunosorbent
assay and latex agglutination inhibition reaction test for morphine in urine. Forensic
Sci Int 1996; 81: 125-32.
APPEL PW, GORDON NB. Digit-symbol performance in methadone-treated ex-heroin
addicts. Am J Psychiatry 1976; 133: 1337-9.
APPEL PW. Sustained attention in methadone patients. Int J Addict 1982; 17: 1313-27.
ARMBRUSTER DA, HUBSTER EC, KAUFMAN MS, RAMON MK. Cloned enzyme donor immunoassay (CEDIA) for drugs-of-abuse screening. Clin Chem 1995; 41: 92-8.
ARMBRUSTER DA, KROLAK JM. Screening for drugs of abuse with the Roche ONTRAK
assays. J Anal Toxicol 1992; 16: 172-5.
ASHTON J, SEYMOUR H. The new public health. Milton Keynes: Open University Press;
1988.
AUSTRIALIAN GOVERNMENT. Department of Health and Ageing. [homepage on the Internet]
Sidney: The Government; copyright 1998-2003 [updated 15 may 2003]. Handbook for
229
manual
9/9/05
15:23
Pgina 230
medical practitioners and other health care workers on alcohol and other drug problems. Drugs in pregnancy. URL disponible:
http://www.health.gov.au/pubs/drug/alc_hand/alc_c12.htm
DRUMMER OH, OPESKIN K, SYRJANEN M, CORDNER SM. Methadone toxicity causing death in
ten subjet starting on a methadone maintenance program. Am J Forensic Med
Pathol 1992;13:346-50.
AVANTS SK, MARGOLIN A, KOSTEN TR, ROUNSAVILLE BJ, SCHOTTENFELD RS. When is less treatment better? The role of social anxiety in matching methadone patients to psychosocial treatments. J Consult Clin Psychol 1998; 66: 924-31.
AVANTS SK, MARGOLIN A, SINDELAR JL, ROUNSAVILLE BJ, SCHOTTENFELD R, STINE S. ci al. Day
treatment versus enhanced standard methadone services for opioid-dependent
patients: a comparison of clinical efficacy and cost. Am J Psychiatry 1999; 156: 27-33.
AVILA JJ, LVAREZ A. Tratamiento de los trastornos comrbidos en pacientes dependientes de opiceos. Monografas Psiquiat 1999; 4: 41-8.
BABST DV, NEWMAN S, GORDON N, WARNER A. Driving records of methadone maintenance patients in New York State. J Drug Issues 1973; 3: 285-92.
BAIKER C, SERRANO L, LINDNER B. Hypochlorite adulteration of urine causing decreased
concentration of delta 9-THC-COOH by GC/MS. J Anal Toxicol 1994; 18: 101-3.
BALL JC, CORTY E, ERDLEN DL, NURCO DN. Major patterns of polydrug abuse among
heroin addicts. En: Harris L.S. (Ed.). Proceedings of the 47th Annual Scientific
Committee on Problems: problems of drug dependence, 1985. NIDA Res Monogr
Series N 67; 1986. p. 256-62.
BALL JC, ROSS A. The effectiveness of methadone maintenance treatment: Treatment:
Patients, Programs, Services, and Outcome. New York: Springer-Verlag; 1991.
BALL W, LICHTENWALNER M. Ethanol production in infected urine. N Engl J Med 1979; 301:
614.
BAO MD, LPEZ ML, AGUJETAS M, MILLN I, GULLEM JL. Niveles plasmticos de metadona. Resultados despus de 15 meses de seguimiento en el Programa Municipal de
Drogas de Majadahonda. Adicciones 2001; 13: 17-30.
BANYS P, TUSEL DJ, SEES KL, REILLY PM, DELUCCHI LL. Low (40 mg) vs. high (80 mg) dose
methadone in a 180-day heroin detoxification programme. J Subst Abuse Treat 1994;
11: 22532.
BARNETT PG, RODGERS JH, BLOCH DA. A meta-analysis comparing buprenorphine to
methadone for treatment of opiate dependence. Addiction 2001; 96: 683-90.
BATEL P. Addiction and schizophrenia. Eur Psychiatry 2000; 15: 115-22.
BATTISTA HJ. Substitution programme (methadone) and driving ability. Road traffic and
driving. Proceedings seminar of the Co-operation Group to Combat Drug Abuse and
Illicit Trafficking in Drugs (Pompidou Group). Strasbourg, France: Council of Europe
Publishing; 1999. p. 287-92.
BAUGH LD, ALLEN EE, LIU RH, LANGNER JG, FENTRESS JC, CHADHA SC. ud al. Evaluation of
immunoassay methods for the screening of cocaine metabolites in urine. J Forensic
Sci 1991; 36: 79-85.
BEAUVERIE P, TABURET MC, DESSALLES V, FURLAN V, TOUZEAU D. Therapeutic drug monitoring of methadone in HIV-infected patients receiving protease inhibitors. AIDS 1998;
12: 2510-1.
BECK O, BOREUS LO, LAFOLIE P, JACOBSSON G. Chiral analysis of methadone in plasma by
high-performance liquid chromatography. J Chromatogr 1991; 570: 198-202.
230
manual
9/9/05
15:23
Pgina 231
Referncies
BELL J, CAPLEHORN JR, MCNEIL DR. The effect of intake procedures on performance in
methadone maintenance. Addiction 1994; 89: 463-71.
BELL J, DIGIUSTO E, BYTH K. Who should receive methadone maintenance? Br J Addict
1992; 87: 689-94.
BELL J, DRU A, FISCHER B, LEVIT S, SARFRAZ MA. Substitution therapy for heroin addiction.
Subst Use Misuse 2002; 37: 1149-78.
BELLIS DJ. Reduction of AIDS risk among 41 heroin addicted female street prostitutes:
effects of free methadone maintenance. J Addictive Dis 1993; 12: 7-23.
BERGHAUS G. Methadon-Substitution und Fahrsicherheit/Fahreignung - berblick ber
die experimentellen Forschungsergebnisse. Suchtmed 2002; 4: 169-74.
BERMEJO AM, LUCAS AC, TABERNERO MJ. Saliva/plasma ratio of methadone and EDDP. J
Anal Toxicol 2000; 24: 70-2.
BERMEJO AM, SEARA R, DOS SANTOS LUCAS AC, TABERNERO MJ, FERNANDEZ P, MARSILI R. Use
of solid-phase microextraction (SPME) for the determination of methadone and its
main metabolite, EDDP, in plasma by gas chromatography-mass spectrometry. J
Anal Toxicol 2000; 24: 66-9.
BICKEL WK, AMASS L. The relationship of mean daily blood alcohol leveles to admission
MAST, clinic absenteeism and depression in alcoholic methadone patients. Drug
Alcohol Depend 1993; 32: 113-8.
BLOMBERG RD, PREUSSER DF. Narcotic use and driving behaviour. Accid Anal Prev 1974;
6: 23-32.
BORG L, KREEK MJ. Clinical problems associated with interactions between methadone
pharmacotherapy and medications used in the treatment of HIV-1-positive and AIDS
patients. Curr Opin Psychiatry 1995; 8: 199-202.
BOUDORIS J. Criminality and addiction. Int J Addict 1976; 11: 951-66.
BRADY KT, SONNE SC, ANTON R, BALLENGER JC. Valproate in the treatment of acute bipolar affective episodes complicated by substance abuse: a pilot study. J Clin
Psychiatry 1995a; 56(3): 118-21.
BRADY KT, SONNE SC. The relationship between substance abuse and bipolar disorder.
J Clin Psychiatry. 1995b; 56(3): 19-24.
BRIZER DA, HARTMAN N, SWEENEY J, MILLMAN RB. Effect of methadone plus neuroleptics
on treatment-resistant chronic paranoid schizophrenia. Am J Psychiatry 1985 Sep;
142(9): 1106-7.
BROONER RK, KING VL, KIDORF M, SCHMIDT CW JR, BIGELOW GE. Psychiatric and substance
use comorbidity among treatment-seeking opioid abusers. Arch Gen Psychiatry 1997
Jan; 54(1): 71-80.
BROWN GA, NEYLAN D, REYNOLDS WJ, SMALLDON KW. The stability of ethanol in stored
blood. Important variables and interpretation of results. Anal Chim Acta 1973; 66:
271-83.
BROWN LS, SAWYER RC, LI R, COBB MN, COLBORN DC, NARANG PK. Lack of a pharmacologic interaction between rifabutin and methadone in HIV-infected forner injecting
drug users. Drug Alcohol Depend 1996;43:71-7.
BUCKLEY P, THOMPSON P, WAY L, MELTZER HY. Substance abuse among patients with treatment-resistant schizophrenia: characteristics and implications for clozapine therapy. Am J Psychiatry 1994 Mar;151(3):385-9.
BUCKLEY PF. Substance abuse in schizophrenia: a review. J Clin Psychiatry 1998;59
Suppl 3:26-30.
231
manual
9/9/05
15:23
Pgina 232
CACCIOLA JS, RUTHERFORD MJ, ALTERMAN AI, MCKAY JR, SNIDER EC. Personality disorders
and treatment outcome in methadone maintenance patients. J Nerv Ment Dis 1996
Apr;184(4):234-9.
CALIFORNIA SOCIETY OF ADDICTION MEDICINE. Guideline for the role and responsibilities of
physicians in narcotic treatment programs;1998.
CALSYN DA, SAXON AJ. An innovative approach to reducing cannabis use in a subset of
methadone maintenance clients. Drug Alcohol Depend 1999;53(2):167-9.
CANADIAN CENTRE ON SUBSTANCE ABUSE (CCSA) National Working Group on Policy. Harm
reduction: Concepts and practice. A policy discussion paper. Ottawa: Canadian
Centre on Substance Abuse;1996.
CAPLAN YH, LEVINE B. Abbott phencyclidine and barbiturates abused drug assays: evaluation and comparison of ADx FPIA, TDx FPIA, EMIT, and GC/MS methods. J Anal
Toxicol 1989;13:289-92.
CAPLEHORN JR, BELL J. Methadone dosage and retention of patients in maintenance treatment. Med J Aust. 1991;154:195-9.
CAPLEHORN JR, DALTON MS, HALDAR F, PETRENAS AM, NISBET JG. Methadone maintenence and addicts risk of fatal heroin overdose. Subst Use Misuse 1996 Jan;31(2):177196.
CAPLEHORN JR, HARTEL DM, IRWIG L. Measuring and comparing the attitudes and beliefs
of staff working in New York methadone maintenance clinics. Subst Use Misuse
1997;32:399-413.
CAPLEHORN JR, IRWIG L, SAUNDERS JB. Attitudes and beliefs of staff working in methadone maintenance clinics. Subst Use Misuse 1996;31:437-52.
CAPLEHORN JR, IRWIG L, SAUNDERS JB. Physicians attitudes and retention of patients in
their methadone maintenance programs. Subst Use Misuse 1996;31:663-77.
CAPLEHORN JR, LUMLEY TS, IRWIG L. Staff attitudes and retention of patients in methadone maintenance programs. Drug Alcohol Depend 1998;52(1):57-61.
CAPLEHORN RM, LUMLEY TS, IRWIG L, SAUNDERS JB. Changing attitudes and beliefs of staff
working in methadone maintenance programs. Aust N Z J Public Health 1998;22:505-8.
CARBALLO-DIEGUEZ A, SAHS J, GOETZ R, SADR WE, SORELL S, GORMAN J. The effect of methadone on immunological parameters among HIV-positive and HIV-negative drug
users. Am J Drug Alcohol Abuse 1994;20:317-29.
CAREY KB, PURNINE DM, MAISTO SA, CAREY MP. Assessing readiness to change substance abuse: A critical review of instruments. Clinical Psychology: Science and Practice.
1999;6:245-266.
CARPENTER CL, LONGSHORE D, ANNON K, ANNON JJ, ANGLIN MD. Prevalence of HIV-1 among
recent arrestees in Los Angeles County, California: serial cross-sectional study, 19911995. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1999;21:172-7.
CASAS M, GUTIRREZ M, GIBERT J, BOBES J, RONCERO C, OCTAVIO I. Seguridad y tolerancia
de risperidona en el tratamiento de pacientes con abuso y dependencia de opiceos
y trastornos psicticos. Actas Esp de Psiquiatr 2001;29(6):380-5.
CATALANO RF, GAINEY RR, FLEMING CB, HAGGERTY KP, JOHNSON NO. An experimental intervention with families of substance abusers: One-year follow-up of the focus on families project. Addiction. 1999;94:241-254.
CAYL JA, MARCO A, BEDOYA A, GUERIC ASSOCIATION (APA). etet(art al. Differential characteristics of AIDS patients with a history of imprinsonment. Int J Epidemiol
1995;24:1188-96.
232
manual
9/9/05
15:23
Pgina 233
Referncies
CDC. Hepatitis B virus: a comprehensive strategy for eliminating transmission in the

United States through childhood immunization: recommendations of the
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1991;40 (N RR13):1-25.
CDC. HIV prevention through early detection and treatment of other sexually transmitted diseases United States. MMWR 1998; 47 (N RR-12): 1-24.
CDC. Initial therapy for tuberculosis in the era of multidrug resistance.
Recomendations of the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis. MMWR
1993; 42 (N RR-7): 1-8.
CDC. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization. recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1996; 45:
(N RR-15) 1-30.
CERVERA G, VALDERRAMA JC, BOLINCHES F, MARTNEZ J. Pauta de desintoxicacin frente a
estabilizacin y mantenimiento con metadona en adictos a opiceos con trastornos
de personalidad. Psiquiatra biolgica 1997;4(5):181-186.
CHANG RB, SMITH WA, WALKIN E, REYNOLDS PC. The stability of ethyl alcohol in forensic
blood specimens. J Anal Toxicol 1984;8:66-7.
Changes to the testing cut-off levels for opiates for federal workplace drug testing programs. Fed Regist 1995;60:57587.
CHEN XH, FRANKE JP, WIJSBEEK J, DE ZEEUW RA. Determination of basic drugs extracted
from biological matrices by means of solid-phase extraction and wide-bore capillary
gas chromatography with nitrogen-phosphorus detection. J Anal Toxicol
1994;18:150-3.
CHING MS et al. Stability of methadone mixture with methylhydroxybenzoate as a preservative. Aust J Hosp Pharmacy 1989;19(3):159-161.
CHUTUAPE MA, SILVERMAN K, STITZER M. Contingent reinforcement sustains post-detoxification abstinence from multiple drugs: a preliminary study with methadone patients.
Drug Alcohol Depend 1999;54(1):69-81.
CHUTUAPE MA, SILVERMAN K, STITZER ML. Effects of urine testing frequency on outcome
in a methadone take-home contingency program. Drug Alcohol Depend 2001;
62(1):69-76.
CHUTUAPE MA, SILVERMAN K, STITZER ML. Survey assessment of methadone treatment
services as reinforcers. Am J Drug Alcohol Abuse 1998;24(1):1-16.
CHUTUAPE MA, SILVERMAN K, STITZER ML. Use of methadone take-home contingencies
with persistent opiate and cocaine abusers. J Subst Abuse Treat 1999;16(1):23-30.
CLARKE SM, MULCAHY FM, TJIA J, REYNOLDS HE, GIBBONS SE. The pharmacokinetics of
methadone in HIV positive patients receiving the non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor efavirenz. Br J Clin Pharmacol 2001Mar;51(3):213-217.
CLEELAND R, CHRISTENSON J, USATEGUI-GOMEZ M, HEVERAN J, DAVIS R, GRUNBERG E. Detection
of drugs of abuse by radioimmunoassay: a summary of published data and some
new information. Clin Chem 1976;22:712-25.
CLEVELAND WH, BOWLES B, HICKS W, BURKS C, ROGERS KD. Outcomes of methadone treatment of 300 innercity addicts. Public Health Reports 1974;89:563-8.
CODY JT, VALTIER S, KUHLMAN J. Analysis of morphine and codeine in samples adulterated with Stealth. J Anal Toxicol 2001;25:572-5.
COLLGE DES MDECINS DU QUBEC. Ordre des Pharmaciens du Qubec. The use of
Methadone in the treament of opiate addiction. Febrer 2000.
233
manual
9/9/05
15:23
Pgina 234
COMPTON WM, LAMB RJ, FLETCHER BW. Results of the NIDA treatment demonstration
grants cocaine workgroup: characteristics of cocaine users and HIV risk behaviors.
CONDELLI WS. Strategies for increasing retention in methadone programs. J
Psychoactive Drugs 1993;25:143-7.
CONE EJ, HILLSGROVE MJ, JENKINS AJ, KEENAN RM, DARWIN WD. Sweat testing for heroin,
cocaine, and metabolites. J Anal Toxicol 1994;18:298-305.
CONE EJ, LANGE R, DARWIN WD. In vivo adulteration: excess fluid ingestion causes falsenegative marijuana and cocaine urine test results. J Anal Toxicol 1998;22:460-73.
CONE EJ, WELCH P, MITCHELL JM, PAUL BD. Forensic drug testing for opiates: Detection of
6-acetylmorphine in urine as an indicator of recent heroin exposure; drug and assay
considerations and detection times. J Anal Toxicol 1991;15:1-7.
CONNORS GJ, DONOVAN DM, DICLEMENTE CC. Substance abuse and the stages of change:
Selecting and planning interventions. New York: Guilford Press; 2001.
Conveni de collaboraci entre el Departament de Sanitat i Seguretat Social de la
Generalitat de Catalunya, el CatSalut i el Consell de Collegis Farmacutics de
Catalunya, signat el 3 de juliol de 1998.
CURRAN HV, KLECKMAN J, BEARN J, STRANG J, WANIGARATNE S. Effects of methadone on
cognition, mood and craving in detoxifying opiate addicts: a dose-response study.
Psychopharmacology 2001;154:153-60.
CUSHMAN P. Methadone maintenance in hard-core criminal addiction: economic effects.
N Y State J Med. 1971;71:1768-74.
CUSHMAN P. Methadone maintenance treatment of narcotic addiction: analysis of police records of arrests before and during treatment. N Y State J Med. 1972 Jul
1;72(13):1752-5.
CUSHMAN P. Ten years of methadone maintenance treatment: some clinical observations. Am J Drug Alcohol Abuse 1977;4:543-553.
DAUNNO T, VAUGHN TE. Variations in methadone treatment practices. Results from a
National Study. JAMA 1992;267:553-8.
DARKE S, SIMS J, MCDONALD S, WICKS W. Cognitive impairment among methadone maintenace patients. Addiction 2000;95:687-95.
DARKE S, SWIFT W, HALL W, ROSS M. Drug use, HIV risk-taking and psychosocial correlates of benzodiazepines use among methadone mantenance clients. Drug Alcohol
Depend 1993;34:67-70.
DARKE S, SWIFT W, HALL W. Prevalence, severity and correlates of psychological morbidity among methadone maintenance clients. Addiction 1994;89:211-7.
DAVIS GL, RODRIGUE JR. Treatment of chronic hepatitis C in active drug users. N Engl J
Med 2001; 345:215-7.
DE GIER JJ. Methadone and Driving. Problems raised related to driving under the
influence of methadone or other substances. Strasbourg, France: Pompidou Group,
Council of Europe, Social Cohesin;2003.
DE GIER JJ. Problems raised by the use/abuse of psychoactive drugs by drivers. Report
on the situation in 24 European countries. Strasbourg, France: Pompidou Group,
Council of Europe;2002.
DE LA FUENTE L. Programas de reduccin de daos en consumidores de drogas. Manejo
de pacientes en tratamiento con metadona en centros penitenciarios. Madrid:
Ministerio del Interior y Ministerio de Sanidad y Consumo; 2001.
234
manual
9/9/05
15:23
Pgina 235
Referncies
DE LA TORRE R, SEGURA J, CORCIONE S, DE ZEEUW R, WILLIAMS J. Recomendaciones para la fiabilidad en la deteccin de drogas de abuso en orina en el mbito de la Unin Europea,
de especial aplicacin en el medio laboral (Diciembre 1996). Rev Toxicol 1997;14:16-21.
DEAN-GAITOR HD, FLEMING PL. Epidemiology of AIDS in incarcerated persons in the
United States, 1994-1996. AIDS 1999;13:2429-35.
DEANGELIS GG, MCCASLIN C, KAPLAN S, UNGERLEIDER JT. The impact of methadone and
drug-free treatment on criminal behavior. Drug Alcohol Depend 1975/76;1:399-413.
DELEGACIN DEL GOBIERNO PARA EL PLAN NACIONAL SOBRE DROGAS. Plan Nacional sobre
Drogas. Memoria ao 1999. Madrid: Ministerio del Interior;2000.
DEPARTMENT OF HEALTH SCOTTISH OFFICE. Welsh Office & Department of Health and Social
Services Northen Ireland. Drug misuse and Dependence Guidelines on Clinical
Management. Colegate, Norwich: Department of Health on behalf of the Controller
of her Majestys Stationery Office;1999.
DEXTRAZE P, GRIFFITHS WC, CAMARA P, AUDETTE L, ROSNER M. Comparison of fluorescence
polarization immunoassay, enzyme immunoassay, and thin-layer chromatography
for urine cannabinoid screening. Effects of analyte adsorption and vigorous mixing
of specimen on detectability. Ann Clin Lab Sci 1989;19:133-8.
DITTERT S, NABER D, SOYKA M. Methadonsubstitution und Fahrtauglichkeit. Nervenarzt
1999;70:457-62.
DOLAN KA, WODAK A. HIV transmission in a prison system in an Australian State. Med J
Aust 1999;1:14-7.
DOLE VP, NYSWANDER M. A medical treatment for diacetylmorphine (heroin) addiction: a
clinical trial with methadone hydrochloride. JAMA 1965;193:8084.
DOLE VP, NYSWANDER ME, WARNER A. Successful treatment of 750 criminal addicts. JAMA
1968;12:2708-11.
DOLE VP, ROBINSON W, ORRACA J, TOWNS E, SEARCY P, CAINE E. Methadone treatment and
randomly selected criminal addicts. N Engl J Med 1969;280:1372-5.
DROST RH, PLOMP TA, MAES RA. EMIT-st drug detection system for screening of barbiturates and benzodiazepines in serum. J Toxicol Clin Toxicol 1982;19:303-12.
DUFOUR A, ALANY M, POULIN C, ALLARD F, NOEL L, TROTTIER G. al. Prevalence and risk behaviours for HIV injection among inmates of a provincial prison in Quebec city. AIDS
1996;10:1009-15.
DUPONT RL, KATON RN. Development of a heroin-addiction treatment program. JAMA
1971;216:1320-4.
DURO P, CASAS M. Programas de mantenimiento con agonistas opiceos. En: Cadafalch
J, Casas M (eds): El paciente heroinmano en el Hospital General. Madrid: PNSD;
1993.
EAP CB, BOURQUIN M, MARTIN J, SPAGNOLI J, LIVOTI S, POWELL K. et al. Plasma concentrations of the enantiomers of methadone and therapeutic response in methadone
maintenance treatment. Drug Alcohol Depend 2000 Dec 22;61(1):47-54.
EDWARDS A, CURTIS S, SHERRARD J. Survey of risk behaviour and HIV prevalence in a
English prison. Int J STD AIDS 1999;7:464-6.
EDWARDS C, FYFE MJ, LIU RH, WALIA AS. Evaluation of common urine specimen adulteration indicators. J Anal Toxicol 1993;17:251-2.
EDWARDS ED, GOLDNER NS. Criminality and addiction: decline of client criminality in a
methadone treatment program. En: Senay, E. i Shorty, V. (eds). Developments in the
field of drug abuse. Cambridge (MA): Schenkman; 1975, p.878-885.
235
manual
9/9/05
15:23
Pgina 236
EKLUND C, HILTUNEN AJ, MELIN L, BORG S. Abstinence fear in methadone maintenance

withdrawal: a possible obstacle for getting off methadone. Subst Use Misuse
1997;32(6):779-92.
ELSOHLY HN, ELSOHLY MA, STANFORD DF. Poppy seed ingestion and opiates urinalysis: a
closer look. J Anal Toxicol 1990;14:308-10.
ERICKSON PG. Introduction: the three phases of harm reduction. An examination of
emerging concepts, methodologies, and critiques. Subst Use Misuse 1999;34(1):1-7.
EUROPEAN MONITORING CENTRE FOR DRUGS AND DRUG ADDICTION. Literature review on the
relation between drug use, impaired driving and traffic accidents (CT.97.EP.14).
Lisbon: EMCDDA publishing; 1999.
FARR M, MAS A, TORRENS M, MORENO V, CAM J, Retention rate and illicit opioid use
during methadone maintenance interventions: a meta-analysis. Drug Alcohol
Depend 2002; 65:283-290.
FARRELL M, HOWE S, VESTER A I COLS (EDS). Insights: Reviewing Current Practice in Drug
Substitution Treatment in European. Luxemburgo EMCCDA; 2000. p.106-18.
FARRELL M, WARD J, MATTICK R, HALL W, STIMSON GV, DES JARLAIS D. al. Fortnightly Review:
Methadone maintenance treatment in opiate dependence: a review. BMJ
1994;309:997-1001.
FELDER C, UEHLINGER C, BAUMANN P, POWELL K, EAP CB. Oral and intravenous methadone use:
some clinical and pharmacokinetic aspects. Drug Alcohol Depend 1999; 55(1-2):137-43.
FERNNDEZ JJ, GONZLEZ MP, SIZ PA, GUTIRREZ E, BOBES J. Influencia de los trastornos
psiquitricos en la efectividad de un programa de tratamiento prolongado con metadona. Actas Esp de Psiquiatr 2001;29(4):228-232.
FERNNDEZ JJ. Methadone maintenance programs effectiveness. An outcome evaluation studies review. Med Clin 2001;116(4):150-4.
FERRARA SD, TEDESCHI L, CASTAGNA F, MARIGO M. Comparison of GLC-EMIT analysis for the
assay of methadone and its major metabolite in urine. Forensic Sci 1978; 11:181-8.
FINNEGAN LP. Neonatal abstinence Syndrome. : Nelson NM. Ed. Current Therapy In
Neonatal-Perinatal Medicine. Philadelphia: BC Becker, Inc; 1990.
FLETCHER SM. Urine screening for drugs by EMIT. J Forensic Sci Soc 1981; 21:327-32.
FOGERSON R, SCHOENDORFER D, FAY J, SPIEHLER V. Qualitative detection of opiates in sweat
by EIA and GC-MS. J Anal Toxicol 1997;21:451-8.
FOSTER DJ, SOMOGYI AA, BOCHNER F. Stereoselective quantification of methadone and its
major oxidative metabolite, 2-ethylidene-1,5-dimethyl-3,3-diphenylpyrrolidine, in
human urine using high-performance liquid chromatography. J Chromatogr B
Biomed Sci Appl 2000;744:165-76.
FOUNTAIN J, STRANG J, GOSSOP M, FARRELL M, GRIFFITHS P. Diversion of prescribed drugs
by drug users in treatment: analysis of the UK market and new data from London.
Addiction 2000;95(3):393-406.
FRANCOM P, ANDRENYAK D, LIM HK, BRIDGES RR, FOLTZ RL, JONES RT. Determination of LSD
in urine by capillary column gas chromatography and electron impact mass spectrometry. J Anal Toxicol 1988;12:1-8.
FRARE F, PERUGI G. Managing benzodiazepine withdrawal. Heroin Add &Rel Clin Probl
2000;2(2):1-18.
FRASER AD, BRYAN W. Evaluation of the Abbott TDx serum benzodiazepine immunoassay for the analysis of lorazepam, adinazolam, and N-desmethyladinazolam. J Anal
Toxicol 1995;19:281-4.
236
manual
9/9/05
15:23
Pgina 237
Referncies
FRIEDMAN LIN, WILLIAMS MT, SINGH TP, FRIEDEN TR. Tuberculosis, AIDS, and death among
substance abusers of welfare in New York city. N Engl J Med 1996;334:828-33.
FRINGS CS, QUEEN CA. Stability of certain drugs of abuse in urine specimens. Clin Chem
1972; 18:1442.
Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV. Washington DC:
American Psychiatric Association; 1994.
GARCA A , EZQUIAGA E. Psicopatologa asociada al consumo de drogas. Actas Luso Esp
Neurol Psiquiatr 1992;20(4):175-182.
GAUGHIN M, SOLOMON P, ALI R. Correlates of retention on the South Australian
Methadone Program 1981-91. Aust N Z J Public Health 1998;22(7):771-6.
GEARING FR, SCHWEITZER MD. An epidemiologic evaluation of long-term methadone
maintenance treatment for heroin addiction. Am J Epidemiol 1974;100:102-12.
GEARING FR. Evaluation of methadone maintenance treatment program. : Einstein S.
(ed.) Methadone maintenance. New York: Marcel Dekker; 1971. p.171-97.
GELKOPF M, BLEICH A, HAYWARD R, BODNER G, ADELSON M. Characteristics of benzodiazepine abuse in methadone maintenance treatment patients: a 1 year prospective
study in an Israeli clinic. Drug Alcohol Depend 1999 Jun1;55(1-2):63-8.
GENERALITAT DE CATALUNYA. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Protocols per a la
prevenci i el control de la tuberculosi en latenci primaria de salut. Barcelona: La
Generalitat; 1994
GERLACH, R. Einstellung und Informationsdefizite substituierender rzte - Erste
Ergebnisse einer Studie mit prospektiver Absicht. Vortragsmanuskript zu der
Fachtagung Methadon am Ende? - Am Ende Methadon?! Eine kritische
Bestandsanalyse der Methadontherapie am 13. Novembre 1996 in Mnster. INDRO
e.V. 1996.
GERLACH, R. Methadonsubstitution: Einige Anmerkungen zu einer oft miverstandenen Therapieform der Heroinabhngigkeit. In: Schneider, W. (Hg.): Brennpunkte
akzeptanzorientierter Drogenarbeit. Verlag fr Wissenschaft und Bildung. Berlin
1997, 69-82.
GIBSON DR, FLYNN NM, MCCARTHY JJ. Effectiveness of methadone treatment in reducing
HIV risk behavior and HIV seroconversion among injecting drug users. AIDS
1999;13:1807-18.
GIBSON DR, MCCUSKER J, CHESNEY M. Effectiveness of psychosocial interventions in preventing HIV risk behaviour in injecting drug users. AIDS 1998;12(8):919-29.
GIROD C, STAUB C. Methadone and EDDP in hair from human subjects following a maintenance program: results of a pilot study. Forensic Sci Int 2001;117:175-84.
GLANZ M, KLAWANSKY S, MCAULLIFE W, CHALMERS T. Methadone vs. L-alpha-acetylmethadol (LAAM) in the treatment of opiate addiction. Am J Addict 1997;
4:33949.
GLEZEN LA, LOWERY CA. Practical issues of program organization and operation. En.
Strain E.C, Stitzer M.L. (eds.). Methadone treatment for opioid dependence.
Baltimore: The Johns Hopkins University Press; 1999. p.223-50.
GOLD MS, REDMOND DE JR, DONABEDIAN RK, GOODWIN FK, EXTEIN I. Increase in serum prolactin by exogenous and endogenous opiates: evidence for antidopamine and
antipsychotic effects. Am J Psychiatry 1978 Nov;135(11):1415-6.
GOLDBERGER BA, DARRAJ AG, CAPLAN YH, CONE EJ. Detection of methadone, methadone
metabolites, and other illicit drugs of abuse in hair of methadone-treatment subjects.
J Anal Toxicol 1998;22:526-30.
237
manual
9/9/05
15:23
Pgina 238
GRABOWSKI J, RHOADES
HASSAN S, SCHMITZ
Dependence with
Randomized Clinical
H, STOTTS A, COWAN K, KOPECKY C, DOUGHERTY A, MOELLER FG,

J. Agonist-Like or Antagonist-Like Treatment for Cocaine
methadone for Heroin Dependence: Two Double-Blind
Trials. Neuropsychopharmacology. 2004
GRELLA CE, ANGLIN MD, WUGALTER SE. Cocaine and crack use HIV risk behaviors
among high-risk methadone maintenance clients. Drug Alcohol Depend 1995;37:
15-21.
GREVERT P, MASOVER B, GOLDSTEIN A. Failure of methadone and levomethadyl acetate
(levo-alpha-acetylmethadol, LAAM) maintenance to effect memory. Arch Gen
Psychiatry 1977;34:849-53.
GRITZ ER, SHIFFMANN SM, JARVIK ME, HABERS JH, DYMONDS AM, COGER R. et al.
Physiological and psychological effects of methadone in man. Arch Gen Psychiatry
1975;32:237-42.
GRNDBLADH L, HLUND LS, GUNNE LM. Mortality in heroin addiction: impact of methadone treatment. Acta Psychiatr Scand 1990;82:223-7.
GUTIRREZ E, SANZ P, GONZALEZ P. Trastornos de personalidad en adictos a opiceos en
tratamiento con agonistas vs antagonistas. Adicciones 1998;10(2):121-130.
HADDAD M, INCH C, GLAZIER, RH, WILKINS AL, URBSHOTT, GB, BAYOUMI A. et al. Patient support and education for promoting adherence to highly active antiretroviral therapy
for HIV/AIDS. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD001442.
HAGAN H, DES JARLAIS DC. HIV and HCV infection among injecting drug users. Mt Sinai
J Med 2000;67:423-8.
HAILER M, GLIENKE Y, SCHWAB IM, VON MEYER L. Modification and evaluation of Abuscreen
OnLine assays for drug metabolites in urine performed on a COBAS FARA II in comparison with EMIT d.a.u. Cannabinoid 20. J Anal Toxicol 1995;19:99-103.
HAMILTON SP, KLIMCHAK C, NUNES EV. Treatment of depressed methadone maintenance
patients with nefazodone. A case series. Am J Addict 1998 Fall;7(4):309-12.
HAMILTON SP, NUNES EV, JANAL M, WEBER L. The effect of sertraline on methadone plasma levels in methadone-maintenance patients. Am J Addict 2000 Winter;9(1):63-9.
HASIN D, TRAUTMAN K, ENDICOTT J. Psychiatric research interview for substance and mental disorders: phenomenologically based diagnosis in patients who abuse alcohol or
drugs. Psychopharmacol Bull 1998;34(1):3-8.
HASIN DS, TRAUTMAN KD, MIELE GM, SAMET S, SMITH M, ENDICOTT J. Psychiatric Research
Interview for Substance and Mental Disorders (PRISM): reliability for substance abusers. Am J Psychiatry 1996 Sep;153(9):1195-201.
HAURI-BIONDA R, BR W, FRIEDRICH-KOCH A. Beitragyzur Frageyder Fahrfhigkeit/Fahreignung
Methadonsubstituierter. Schweiz Med Wochenschrift 1998;128:1538-47.
HAYMIN GJ. Changes in the criminal behavior of heroin addicts under treatment corporation: interim report on the first year of treatment. En: National Institute of Law
Enforcement and Criminal Justice. Heroin Use and Crime in a Methadone
Maintenance Program. Washington, DC: US Department of Justice, 1973. p.1-56.
HEINEMANN A, IWERSEN-BERGMANN S, STEIN S, SCHMOLDT A, PUSCHEL K. Methadone-related
fatalities in Hamburg 1990-1999: implications for quality standards in maintenance
treatment?. Forensic Sci Int 2000;113(1-3):449-55.
HENDERSON DR, FRIEDMAN SB, HARRIS JD, MANNING WB, ZOCCOLI MA. CEDIA, a new homogeneous immunoassay system. Clin Chem 1986;32:1637-41.
HENDRA T, GERRISH S, FORREST A. Lesson of the week: fatal methadone overdose. BMJ
1996;313: 481-2.
238
manual
9/9/05
15:23
Pgina 239
Referncies
HILTY DM, BRADY KT, HALES RE. A review of bipolar disorder among adults. Psychiatr
Serv 1999 Feb;50(2):201-13.
HOEGERMAN G, WILSON C, THURMOND E, SCHNOLL S. Drug-exposed neonates. West J Med
1990;152:559-64.
HOFFMAN JA, MOOLCHAN ET. The phases-of-treatment model for methadone maintenance: implementation and evaluation. J Psychoactive Drugs 1994 Apr-Jun;26(2):181-97.
HSU A, GRANNEMAN GR, CAROTHERS L. Ritonavir does not increase methadone exposure
in healthy volunteers. 5th Conference on Retrovirus and Opportunistic infections.
Chicago February 1-5;1998.
HUESTIS MA, CONE EJ, WONG CJ, UMBRICHT A, PRESTON KL. Monitoring opiate use in substance abuse treatment patients with sweat and urine drug testing. J Anal Toxicol
2000; 24:509-21.
HUMENINK R, ALI R, WHITE J, HALL W, FARRELL M. Findings of an expert workshop.
Proceedings of expert workshop on the induction and stabilitation of patients onto
methadone. Adelaide, South Australia. January 28-29 1999. Monograph Series n 39,
Evidence based clinical guidelines. Commonwealth of Australia; 2000.
HUNT DE, LIPTON DS, GOLDSMITH D, STURG D. Street pharmacology: uses of cocaine and
heroin in the treatment of addiction. Drug Alcohol Depend 1984;13:375-87.
HUNT DE, LIPTON DS, SPUNT B. Patterns of criminal activity among methadone clients
and current narcotics users not in treatment. J Drug Issues 1984;14:687-702.
HYMAN SE, ARANA GW, ROSENBAUM. Handbook of psychiatric drug therapy. Third edition.
Boston: Little, Brown & Company;1995.
HYMAN SE. Manual de urgencias psiquitricas 2 edicin. Barcelona: Salvat editores
S.A;1990.p.273-282.
INSA P. Manual de Educacin Sanitaria. Programa de formacin para la prevencin de
los problemas de salud asociados al consumo de drogas. Delegacin del gobierno
para el Plan Nacional sobre drogas;1999.
IRAURGI I, AIZPURU A, PINILLA E, MARCOS JJ, UNDA J, ORMAETXEA B. et al. Consumo de sustancias durante un programa de mantenimiento con metadona. Psiquiat Biol
2002;9(3):109-15.
IRIBARNE C, BERTHOU F, CARLHANT D. Inhibition of methadone and buprenophine N-dealkylation by three HIV-1 protease inhibitors. Drug Metabol Dispos 1998;26:257-60.
IRUN A, AIZPURUA I, RUIZ DE APODAKA, ZAPIRAN E, AIZPURU A. Revisin de la evidencia cientfica sobre las alternativas a la metadona en el tratamiento psicofarmacolgico de
la dependencia a opiceos. Rev Esp Salud Pblica 2001;75(3):207-20.
JAFFE C, COMTOIS KA, CALSYN DA, SAXON AJ. A pilot study comparing severely and persistently mentally ill opiate-addicted patients in dual-diagnosis treatment with
patients in methadone maintenance. Am J Addict 1998;7(4):288-98.
JAFFE JH, SENAY EC, SCHUSTER CR, RENAULT PR, SMITH B, DIMENZA S. Methadyl acetate vs
methadone. JAMA 1972;222:437442.
JAFFE JH, ZAKS MS, WASHINGTON EN. Experience with the use of methadone in a
multi-modality program for the treatment of narcotics users. Int J Addict
1969;4:481-490.
JARVIS MA, WU-PONG S, KNISELEY JS, SCHNOLL SH. Alterations in methadone metabolism
during late pregnancy. J Addict Dis 1999;18(4):51-61.
JASINSKI DR, PRESTON KL. Comparison of intraveneously administered methadone, morphine and heroin. Drug Acohol Depend 1986;17:301-10.
239
manual
9/9/05
15:23
Pgina 240
JOE GW, SIMPSON DD, HUBBARD RL. Treatment predictors of tenure in methadone maintenance. J Subst Abuse 1991;73-84.
JOHNSON CA, CARY PL. Intentional adulteration of urine specimens for drugs of abuse
testing to produce false positive results. J Anal Toxicol 1990;14:195-6.
JOHNSON RE, JAFFE JH, FUDALA PJ. A controlled trial of buprenorphine treatment for
opioid dependence. JAMA 1992;267:27502755.
JOSEPH RE, HOLD KM, WILKINS DG, ROLLINS DE, CONE EJ. Drug testing with alternative
matrices II. Mechanisms of cocaine and codeine deposition in hair. J Anal Toxicol
1999; 23:396-408.
KALTENBACH K, SILVERMAN N, WAPNER R. Mantenimiento con metadona i embarazo. En
Parrino MW. Manual de tratamiento con metadona. Barcelona: Publicaciones Grup
Igia;1997.
KANOF PD, ARONSON MJ, NESS R. Organic mood syndrome associated with detoxification from methadone maintenance. Am J Psychiatry 1993;150(3):423-8.
KELLEY D. Methadone maintenance: an assessment of potential fluctuations in behavior
between doses. Int J Addict 1978;13:1061-8.
KERRIGAN S, PHILLIPS JR WH. Comparison of ELISAs for opiates, methamphetamine,
cocaine metabolite, benzodiazepines, phencyclidine, and cannabinoids in whole
blood and urine. Clin Chem 2001;47:540-7.
KIDORF M, BROONER RK, KING VL, STROLLER KB, WERTZ J. Predictive validity of coaine,
sedative, and alcohol dependence diagnoses. J Consult Clin Psychol 1998;66:
168-73.
KIDORF M, BROONER RK, KING VL. Motivating methadone patients to include drug-free
significant others in treatment: A behavioral intervention. J Subst Abuse Treat
1997;14:23-8.
KIM HJ, CERCEO E. Interference by NaCl with the EMIT method of analysis for drugs of
abuse. Clin Chem 1976;22:1935-6.
KINTZ P, MACHART D, JAMEY C, MANGIN P. Comparison between GC-MS and the EMIT II,
Abbott ADx, and Roche OnLine immunoassays for the determination of THCCOOH.
J Anal Toxicol 1995; 19:304-6.
KINTZ P, TRACQUI A, JAMEY C, MANGIN P. Detection of codeine and phenobarbital in sweat
collected with a sweat patch. J Anal Toxicol 1996;20:197-201.
KINTZ P, TRACQUI A, MANGIN P. Sweat testing for benzodiazepines. J Forensic Sci
1996;41:851-4.
KINTZ P, TRACQUI A, MARZULLO C, DARREYE A, TREMEAU F, GRETH P. et al. Enantioselective
analysis of methadone in sweat as monitored by liquid chromatography/ion spraymass spectrometry. Ther Drug Monit 1998;20:35-40.
KIPNIS SS, HERRON A, PREZ J, JOSEPH H. Integrating the methadone patient inthe traditional addiction inpatient rehabilitation program-problems and solutions. Mt Sinai J
Med 2001;68:28-32.
KNOBEL H, CODINA C, MIR JM, CARMONA A, GARCIA B, ANTELA A. et al. Recomendaciones
GESIDA / SEFH / PNS para mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral.
Madrid: Gesida; 1999.
KOESTER S, ANDERSON K, HOFFER L. Active heroin injectors perceptions and use of methadone maintenance treatment: Cynical performance or self-prescribed risk reduction?
Subst Use Misuse 1999;34:2135-53.
240
manual
9/9/05
15:23
Pgina 241
Referncies
KOPETZKI E, LEHNERT K, BUCKEL P. Enzymes in diagnostics: achievements and possibilities

of recombinant DNA technology. Clin Chem 1994;40:688-704.
KOSTEN TR, SCHOTTENFELD R, ZIEDONIS D, FALCIONI J. Buprenorphine vs. methadone maintenance for opioid dependence. J Nerv Ment Dis 1993;181:358364.
KOSTEN TR, MORGAN CM, FALCIONE J, SCHOTTENFELD RS. Pharmacotherapy for cocaineabusing methadone-maintained patients using amantadine or desipramine. Arch
Gen Psychiatry 1992;49:894-898.
KOSTEN TR. Clent issues in drug abuse treatment: addressing multiple drug abuse.
NIDA Res Monogr 1991;106:136-51.
KRAFT MK, ROTHBARD AB, HADLEY TR, MCLELLAN AT, ASCH DA. Are supplementary services provided during methadone maintenance really cost-effective? Am J Psychiatry
1997 Sep;154(9):1214-9.
KRAFT MK. A programme of methadone maintenance combined with moderate
counselling services was cost-effective [Therapeutics]. Evid Based Med 1998;
3:94.
KRGER HP. Approaches in preventing driving under the influence of drugs. Seminar on
Road Traffic and psychoactive substances. Pompidou Group, Council of Europe,
Social Cohesin: Strasbourg, France;2003.
KUBITZKI JH. Driving behavior and personality in methadone patients. Proceedings of
the 14th Int Conference on Alcohol, Drugs and Traffic Safety 1997, 1:391-9.
KWIATKOWSKI CF, BOOTH RE. Methadone maintenance HIV risk reduction recruited injecting users. J Acquir Immnune Defic Syndr 2001;(5):483-9.
LANDABASO MA, SANZ J, AIZPURU A, JIMNEZ JM, RUIZ DE APODACA J, FRNANDEZ DE CORRES
B. et al. Inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS) en adictos a opiceos.
Psiquat Biol 1995;2(5):166-170.
LANGENDAM MW, VAN BRUSSEL GH, COUTINHO RA, VAN AMEIJDEN EJ. The impact on harm
reduction based methadone treatment on mortality among heroin users. Am J Public
Health 2001 May;91(5):774-80.
LANGROD J. Admission Policies and Procedures. En: Parrino MW. State Methadone
Maintenance Treatment Guidelines. U.S. Department of Health and Human Services.
Rockville: SAMHSA; 1992.
LANGTON D, HICKEY A, BURY G, SMITH M, O'KELLY F, BARRY J. et al. Methadone maintenance in general practice: impact on staff attitudes. Ir J Med Sci 2000;169(2):
133-6.
LATOWSKY M, MADDUX JF, DESMOND DP, ESQUIVEL M. Rapid admission and retention on
methadone. Am J Drug Alcohol Abuse 1995;21(4):533-47.
LATOWSKY M. Improving detoxification outcomes from methadone maintenance treatment: the interrelationship of affective states and protracted withdrawal. J
Psychoactive Drugs 1996; 28(3):251-7.
LAUDET AB, MOGURA S, VOGEL HS, KNIGHT E. Recovery challenges among dually diagnosed individuals. J Subst Abuse Treat 2000;18:321-9.
LAURIE D, MANSON AJ, ROWELL FJ, SEVIOUR J. A rapid, qualitative ELISA test for the specific detection of morphine in serum or urine. Clin Chim Acta 1989;183:183-95.
LEAVITT SB, SHINDERMAN M, MAXWELL S, EAP CB, PARIS P. When "Enough" is not enough.
New perspectives on optimal methadone maintenence dose. Mt Sinai J Med 2000;
67: 404-411.
241
manual
9/9/05
15:23
Pgina 242
LENNE MG, DIETZE PM, RUMBOLD GR, CVETKOVSKI S, REDMAN JR, TRIGGS T. Proceedings of
the 15th Int Conference on Alcohol, Drugs and Traffic Safety, 2000 3:974-979.
LEVINE B, BLANKE RV, VALENTOUR JC. Postmortem stability of benzodiazepines in blood
and tissues. J Forensic Sci 1983;28:102-15.
LEVINE BS, BLANKE RV, VALENTOUR JC. Postmortem stability of barbiturates in blood and
tissues. J Forensic Sci 1984;29:131-8.
LEVINSON I, GALYNKER II, ROSENTHAL RN. Methadone withdrawal psychosis. J Clin
Psychiatry 1995 Feb;56(2):73-6.
LEY 17/1967, de 8 de abril por la que se actualizan las normas vigentes sobre estupefacientes, y adaptndolas a lo establecido en el convenio de 1961 de las Naciones
Unidas. BOE n 86 de 11 de abril.
LI L, LEVINE B, SMIALEK JE. Fatal methadone poisoning in children: Maryland 1992-1996.
Subst Use Misuse 2000;35(9):1141-8.
LIMBECK JV, WOUTERS L, KAPLAN CD, GEERLINGS PJ, ALEM VV. Prevalence of psychopatology in drug-addicted. Dutch J Subst Abuse Treat 1992;9:43-52.
LIN Z, LAFOLIE P, BECK O. Evaluation of analytical procedures for urinary codeine and
morphine measurements. J Anal Toxicol 1994;18:129-33.
LING W, CHARUVASTRA C, KAIM SC, KLETT CJ. Methadyl acetate and methadone as maintenance treatments for heroin addicts. A Veterans Administration Cooperative Study.
Arch Gen Psychiatry 1976;33:709720.
LING W, WESSON DR, CHARUVASTRA C, KLETT CJ. A controlled trial comparing buprenorphine and methadone maintenance in opioid dependence. Arch Gen Psychiatry
1996;53:401407.
LIU S-J, WANG RIH. Case report of barbiturate-induced enhancement of methadone
metabolism and withdrawal syndrome. Am J Psychiatry 1984;141:127-28.
Llei 31/1991 de 13 de desembre dordenaci farmacutica de Catalunya.
LONGSHORE D, HSIEH S, ANGLIN MD. Reducing HIV risk behavior among injecting drug
users: effect of methadone maintenance treatment on number of sex partners. Int J
Addict 1994;29:741-757.
LOWINSON JH, MARION IJ, JOSEPH, MA, DOLE VP. Methadone Maintenance. En: Lowinson
JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod JG, eds. Substance Abuse. A Comprehensive
Textbook. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1992. p.550-61.
LUKOFF IF, QUATRONE D. Heroin use and crime in a methadone maintenance treatment
program: a two year follow-up of the addiction research and treatment corporation
program. En: National Institute of Law Enforcement and Criminal Justice. Heroin Use
and Crime in a Methadone Maintenance Program: an interim report. Washington,
DC: US Department of Justice, 1973. p.62-110.
LYNN RK, OLSEN GD, LEGER RM, GORDON WP, SMITH RG, GERBER N. The secretion of methadone and its major metabolite in the gastric juice of humans: comparison with blood
and salivary concentrations. Drug Metab Dispos 1976;4:504-9.
MAANY I, DHOPESH V, ARNDT IO, BURKE W, WOODY G, O'BRIEN CP. Increase in desipramine serum levels associated with methadone treatment. Am J Psychiatry 1989;146:
1611-3.
MADDUX JF, DESMOND DP, ESQUIVEL M. Rapid admission and retention on methadone. Am
J Drug Alcohol Abuse 1995;21:533-47.
MADDUX JF, WILLIAMS TR, ZIEGLER JA. Driving records before and during methadone
maintenance. Am J Drug Alcohol Abuse 1977;4:91-100.
242
manual
9/9/05
15:23
Pgina 243
Referncies
MAGURA S, FREEMAN RC, SIDDIQI Q, LIPTON DS. The validity of hair analysis for detecting
cocaine and heroin use among addicts. Int J Addict 1992;27:51-69.
MAGURA S, NWAKEZE PC, KANG SY, DEMSKY S. Pre- and in-treatment predictors of retention in methadone treatment using survival analysis. Addiction 1998;93:51-60.
MAGURA S, ROSENBLUM A. Leaving Methadone Treatment. Lessons learned, lessons forgotten, lessons ignored. Mt Sinai J Med 2001;68(1):62-74.
MAGURA S, ROSENBLUM A. Modulating effect of alcohol use on cocine use. Addicct Behav
2000;25:117-22.
MARCO A, CADAFALCH J, PEDROL E, VALLS I, FUSTER M, SOLER A et al. Clinical and
Pharmacokinetic interactions between Methadone and Nelfinavir (NEMESIA study).
9th European AIDS Conference. Octubre.Varsovia; 2003.
MARCO A, CAYLA JA, HUMET V, MANGUS J, VAROUCHA C, QUINTERO S et al. En: Variables
asociadas a la seroconversin del VIH en prisiones de Barcelona (Espaa). (abstract
504). Pars: IV Conferencia internacional sobre la atencin extrahospitalaria y comunitaria de personas que viven con VIH/SIDA;1999.
MARCO A, CAYL JA, SERRA M, PEDRO R, SANRAMA C, GUERRERO R et al. Predictors of adherence to tuberculosis treatment in a supervised therapy program for prisoners before and after release. Eur Resp J 1998;12:967-71.
MARCO A, GALLEGO C, LONCA M, PREZ-AMIG P, MONFORT A, GRAMUNT J et al. Estudio multicntrico penitenciario sobre adherencia a corto plazo de una pauta antirretroviral
con Nelfinavir y/o Saquinavir. Rev Esp Sanid Penit 2002;4:4-9.
MARCO A, MALLADA P, GARCA J, BOGUA J, BALLESTER J. Incorporacin de los programas de metadona a la atencin de drogodependientes en las prisiones de
Catalua. JANO Monogrfico: Drogodependencias diez aos despus del SIDA
1995;49:789-92.
MARCO A. Drogodependencias e Ingreso en el Centro Penitenciario de Hombres de
Barcelona. En: Libro de las IV Jornadas de la Comisin Droga-Delicuencia del Ilustre
Colegio de Abogados de Barcelona. Barcelona: 1991.
MARGOLIN A, AVANTS SK, ROUNSAVILLE B, KOSTEN TR, SCHOTTENFELD RS. Motivational factors in cocaine pharmacotherapy trials with methadone-maintained patients: problems and paradoxes. J Psychoactive Drugs 1997;29(2):205-12.
MARLATT GA, GORDON JR (eds). Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: Guilford Press; 1985.
MARSCH LA. The efficacy of methadone maintenance interventions in reducing illicit
opiate use, HIV risk behavior and criminality: a meta-analysis. Addiction
1998;93(4):515-32.
MARSDEN J, GOSSOP M, STEWART D, ROLFE A, FARRELL M. Psychiatric symptoms among
clients seeking treatment for drug dependence. Intake data from the National
Treatment Outcome Research Study. Br J Psychiatry 2000 Mar;176:285-9.
MARSH A, EVANS MB, STRANG J. Radioimmunoassay of drugs of abuse in hair. Part 2: The
determination of methadone in the hair of known drug users. J Pharm Biomed Anal
1995;13:829-39.
MARSH A, EVANS MB. Radioimmunoassay of drugs of abuse in hair. Part 1: Methadone
in human hair, method adaptation and the evaluation of decontamination procedures. J Pharm Biomed Anal 1994;12:1123-30.
MARTIN V, CAYL JA, MORS ML, ALONSO LE, PREZ R. Predictive factors of HIV-infection in
injecting drug users upon incarceration. Eur J Epidemiol 1998;14:327-31.
243
manual
9/9/05
15:23
Pgina 244
MATEU G, CENDROS P, MARTN-SANTOS R, TORRENS M. Frmacos antirretrovirales: interacciones con agentes psicotropos y efectos secundarios neuropsiquatricos.
Psicofarmacologa 2000;4:23-32.
MATTICK RP, BREEN C, KIMBER J. et al. Methadone maintenance versus no methadone
maintenance for opioid dependence. [Protocol] Cochrane Drugs and Alcohol Group.
Cochrane Database Syst Rev 2001;(3).
MCAULIFFE WE. A randomized controlled trial of recovery training and self-help for
opioid addicts in New England and Hong Kong. J Psychoactive Drugs 1990;22(2):
197-209.
MCCANCE-KATZ EF, RAINEY PM, JATLOW P, FRIEDLAND G. Methadone effects on zidovudine
disposition (AIDS Clinical Trial Group 262). J Acquir Immune Defic Syndr Hum
Retrovirol 1998;18:435-43.
MCINTYRE JA, ARMANDI AE. Letter: Improved detection of morphine on TLC plates. Clin
Chem 1976;22:396.
MCLELLAN AT, ARNDT IO, METZGER DS, WOODY GE, O BRIEN CP. The effects of psychosocial services in substance abuse treatment. JAMA 1993;269:1953-9.
MEANDZIJA B, OCONNOR PG, FITZGERALD B, ROUNSAVILLE BJ, KOSTEN TR. HIV infection and
cocaine use in methadone maintained and untreated intravenous drug users. Drug
Alcohol Depen 1994;36:109-3.
MEATHERALL RC, FRASER AD. CEDIA dau Benzodiazepine screening assay: a reformulation. J Anal Toxicol 1998;22:270-3.
METZGER DS, WOODY GE, MCLELLAN A, OBRIEN CP, DRULEY P, NAVALINE H. Human
Immunodeficiency Virus seroconversion among intravenous drug users in-and outof-treatment: an 18 month prospective follow-up. J Acq Immun Def Synd 1993;6:
1049-1056.
MICHALEK RW, REJENT TA. Utilization of thin-layer chromatography and enzyme immunoassay systems to screen and confirm the presence of morphine, codeine, phencyclidine and benzoylecgonine. J Anal Toxicol 1980;4:215-6.
MIKKELSEN SL, ASH KO. Adulterants causing false negatives in illicit drug testing. Clin
Chem 1988; 34:2333-6.
MILBY JB, SIMS MK, KHUDER S, SCHUMACHER JE, HUGGINS N, MCLELLAN AT, et al. Psychiatric
comorbidity: prevalence in methadone maintenance treatment. Am J Drug Alcohol
Abuse 1996 Feb;22(1):95-107.
MILLER WR, ROLLNICK S. La entrevista motivacional. Barcelona: Paidos; 1999.
MILLER WR. Motivation for treatment: A review with special emphasis on alcoholism.
Psychol Bull 1985;98:84-107.
MINTZER MZ, STITZER ML. Cognitive impairment in methadone maintenance patients.
Drug Alcohol Depend 2002;67:41-51.
MIRANDA P, MARCO A, MARTN V, CAYL JA. Influencia de las instituciones penitenciarias
en el tratamiento de las toxicomanas en Espaa. A propsito de la reforma del
Cdigo Penal. Quadern CAPS 1996;24:64-8.
MOODY DE, MEDINA AM. OnLine kinetic microparticle immunoassay of cannabinoids,
morphine, and benzoylecgonine in serum. Clin Chem 1995;41:1664-5.
MOODY DE, MONTI KM, SPANBAUER AC. Long-term stability of abused drugs and antiabuse chemotherapeutical agents stored at -20 degrees C. J Anal Toxicol
1999;23:535-40.
244
manual
9/9/05
15:23
Pgina 245
Referncies
MORENO BREA MR, ROJAS CORRALES O, GIBERT-RAHOLA JMIC JA. Interacciones medicamentosas de metadona con Psicofrmacos. Actas Esp Psiquiatr 1999;27(2):103-110.
MRLAND J, RIPEL , GAARD T. Methadone detections in blood samples from apprehended drugged drivers. Proceedings 16th Int Conference on Alcohol, Drugs and Traffic
Safety 2002;2:565-9.
MOSKOWITZ H, ROBINSON CD. Methadone maintenance and tracking performance.
Washington DC: Alcohol, Drugs and Traffic Safety, US Dept of Transportation;1985.
p.995-1004.
MUCKLOW JC, BENDING MR, KAHN GC, DOLLERY CT. Drug concentration in saliva. Clin
Pharmacol Ther 1978;24:563-70.
MURPHY SM, TYRER P. A double-blind comparison of the effects of gradual withdrawal
of lorazepam, diazepam and bromazepam in benzodiazepine dependence. Br J
Psychiatry 1991; 158:511-6.
MUSSHOFF F, BANASCHAK S, MADEA B. Verkehrsteilnehmer unter dem Einfluss von
Methadone - Ein aktueller Zustandsbericht. Blutalkohol 2001;38:325-35.
NEUTEBOOM W, ZWEIPFENNING PG. The stability of the alcohol concentration in urine specimens. J Anal Toxicol 1989;13:141-3.
NEWMAN RG, BASHKOW S, CATES M. Arrest histories before and after admission to a
methadone maintenance treatment program. Contemp Drug Probl 1973;2:417-430.
NEWMAN RG, WHITEHILL WB. Double-blind comparison of methadone and placebo maintenance treatments of narcotic addicts in Hong Kong. Lancet 1979;2:485488.
NUNES EV, GOEHL I, SERACINI A i cols. Evaluation of depression and panic disorder in
methadone patients using a modification of the structured clinical interview for
DSM-III-R: test-retest reliability. Am J Addict 1996;5:241-8.
NUNES EV, QUITKIN FM, BRADY R, STEWART JW. Imipramine treatment of methadone maintenance patients with affective disorder and illicit drug use. Am J Psychiatry 1991
May;148(5):667-9.
NUNES EV, QUITKIN FM, DONOVAN SJ, DELIYANNIDES D, OCEPEK-WELIKSON K, KOENIG T. et al.
Imipramine treatment of opiate-dependent patients with depressive disorders. A placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry 1998 Feb;55(2):153-60.
NURCO DN, SHAFFER JW, HANLON TE, KINLOCK TW, DUSZYNSKI KR, STEPHENSON P. Attitudes
toward narcotic addiction. J Nerv Ment Dis 1987;175:653-60.
OCHOA E, VICENTE N. Esquizofrenia en una poblacin de adictos a opiceos en tratamiento con naltrexona. Psiquiat Biol 1996;3(3):85-89.
OCHOA MANGADO E. Uso de antipsicticos en drogodependientes. Actas Esp Psiquiatr.
2001 May-Jun;29(3):172-85.
ORDEN, de 20 de mayo de 1983, que regula los tratamientos con metadona. BOE n 127,
de 28 de mayo.
ORDEN, de 31 de octubre de 1985, por la que se regulan los tratamientos de deshabituacin con metadona dirigidos a toxicmanos dependientes de opiceos. BOE
n 269, de 9 de noviembre.
Ordre de 20 de febrer de 1991, reguladora dels tractaments que preveu el Reial Decret
75/1990, de 19 de gener.
ORDRE, de 10 de gener de 1986, de creaci de la Comissi per al Tractament de
Deshabituaci amb Metadona a Toxicmans Dependents dOpiacis. DOGC nm. 651,
de 19 de febrer.
245
manual
9/9/05
15:23
Pgina 246
ORDRE, de 20 de febrer de 1991, reguladora dels tractaments que preveu el Reial

decret 75/1990, de 19 de gener. DOGC nm. 1414, de 4 de mar.
ORDRE, de 3 de juliol de 1986, per la qual es modifica lOrdre, de 10 de gener de 1986,
de creaci de la Comissi per al Tractament de Deshabituaci amb Metadona a
Toxicmans Dependents dOpiacis. DOGC nm. 713, de 14 de juliol, pg. 2332, 1986.
ORTELLI D, RUDAZ S, CHEVALLEY AF, MINO A, DEGLON JJ, BALANT L. et al. Enantioselective
analysis of methadone in saliva by liquid chromatography-mass spectrometry. J
Chromatogr A 2000;871:163-72.
PACIFICI R, FARRE M, PICHINI S, ORTUNO J, ROSET PN, ZUCCARO P. et al. Sweat testing of
MDMA with the Drugwipe analytical device: a controlled study with two volunteers.
J Anal Toxicol 2001 Mar;25(2):144-6.
PALLS J, FARIAS C, PRIETO D, DELGADO M, DELGADO M. Factores de riesgo asociados a ser
usuario de drogas intravenosas en la poblacin penitenciaria. Rev Esp Sanid Penit
1999;1:80-7.
PALLS J, FARIAS C, PRIETO D, LLORCA J, DELGADO M. Risk factors for monoinfections and
coinfections with HIV, hepatitis B and hepatitis C viruses in northern Spanish prisoners. Epidemiol Infect 1999;123:95-102.
PANELL J, CHARUVASTRA VC, OUREN J. Methadyl acetate vs. methadone: the experience of
one hospital. Med J Aust 1977;2:150152.
PANI PP, PIRASTU R, RICCI A, GESSA GL. Prohibition of take-home dosages: negative consequences on methadone maintenance treatment. Drug Alcohol Depend 1996;41(1): 81-4.
PATKAR AA, ALEXANDER RC, LUNDY A, CERTA KM. Changing patterns of illicit substance
abuse among schizophrenic patients: 1984-1996. Am J Addict 1999;8(1):65-71.
PAYTE JT, KHURI ET. Treatment Duration and Patient Retention. En: Parrino MW,
Consensus Panel Chair (eds). State Methadone Maintenance Treatment Guidelines.
U.S. Department of Health and Human Services. Rockville: SAMHSA; 1992.
PEAT M, DAVIS AE. Analytical considerations and approaches for drugs. En: Karch SB,
ed. Drug abuse handbook. Boca Raton: CRC Press; 1998:751-64.
PREZ DE LOS COBOS J, CASAS M. Opiceos y esquizofrenia. En: Casas M, coor. Trastornos
psquicos en las toxicomanas. Barcelona: Citran; 1992.
PREZ-AGUDO F, ALONSO FJ, URBINA J. Prevalencia de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 y de Mycobacterium tuberculosis en una poblacin
reclusa entre los aos 1989 y 1995. Med Clin (Barc) 1998;110:167-70.
PERKINS ME, BLOCH HI. Survey of a methadone maintenance treatment program. Am J
Psychiatry 1970;126:1389-1396.
PETRAKIS I, CARROLL K, GORDON L, CUSHING G, ROUNSAVILLE B. Fluoxetine treatment for
dually diagnosed methadone maintained opioid addicts: a pilot study. J Addict Dis
1994;13(3):25-32.
PETRAKIS I, CARROLL KM, NICH C, GORDON L, KOSTEN T, ROUNSAVILLE B. Fluoxetine treatment
of depressive disorders in methadone-maintained opioid addicts. Drug Alcohol
Depend 1998 May 1;50(3):221-6.
PETRAKIS IL, CARROLL KN, NICH C, GORDON LT, MCCANCE-KATZ EF, FRANKFORTER. et al.
Disulfiram treatmant for cocaine dependence in methadone-maintained opioid
addicts. Addiction 2000;95:219-28.
PHAM-HUY C, CHIKHI-CHORFI N, GALONS H, SADEG N, LAQUEILLE X, AYMARD N. et al.
Enantioselective high-performance liquid chromatography determination of methadone enantiomers and its major metabolite in human biological fluids using a new
246
manual
9/9/05
15:23
Pgina 247
Referncies
derivatized cyclodextrin-bonded phase. J Chromatogr B Biomed Sci Appl 1997 Oct

24;700(1-2):155-63.
POKLIS A, JORTANI S, EDINBORO LE, SAADY JJ. Direct determination of benzoylecgonine
in serum by EMIT d.a.u. cocaine metabolite immunoassay. J Anal Toxicol 1994;18:
419-22.
POSER W, KOC J, EHRENREICH H. Letter. Br Med J 1995;310:463.
PRESTON A. Drug Team West Dorset Comunity alcohol and drug advisory service,
Dorchester. The methadone briefing. UK: ISDD. 1996.
PULIDO F, MIRALLES C, ANTELA A. ltimas recomendaciones de tratamiento antirretroviral. Simposio DuPont Pharma. Santiago de Compostela: SEISIDA; 1999.
RAINEY PM, MC CANCE EF, MITCHELL SM, JATLOW P, ANDREWS L, FRIEDLAND G. Interaction of
methadone with didanosine (ddi) and stavudine (d4T)[abstract]. En: 6th Conference
on Retroviruses and Opportunistic Infections. Chicago Jan 31-Feb 4; 1999.
RAJANANDA V, NAIR NK, NAVARATNAM V. An evaluation of TLC systems for opiate analysis.
Bull Narc 1985;37:35-47.
RATCLIFFE WA, FLETCHER SM, MOFFAT AC, RATCLIFFE JG, HARLAND WA, LEVITT TE.
Radioimmunoassay of lysergic acid diethylamide (LSD) in serum and urine by using
antisera of different specificities. Clin Chem 1977;23:169-74.
Real Decreto 1131/1990, de 14 de septiembre, por el que se modifica el artculo 3.3 del
REAL DECRETO 75/1990, de 19 de enero de 1990, que regula los tratamientos con
opiceos de personas dependientes de los mismos.
Real Decreto 5/1996, de 15 de enero, sobre modificacin del Real Decreto 75/1990, de 19
de enero, por el que se regulan los tratamientos con opiceos de personas dependientes de los mismos y de ampliacin de su anexo. BOE n 44, de 20 de febrero.
Real Decreto 75/1990, de 19 de enero, por el que se regulan los tratamientos con opiceos de personas dependientes de los mismos. BOE n 20 de 23 de enero.
REGIER DA, FRAMER ME, RAE DS, LOCKE BZ, KEITH SJ, JUDD LL, GOODWIN FK. Comorbility of
mental disorders with alcohol and other drug abuse Results from the epidemiologic
catchment area (ECA). J Am Med Assoc 1990;264:2511-2518.
Reial decret 75/1990, modificat pel R.D. 5/1996.
Reial Decret legislatiu 2829/1977 de 6 doctubre pel que es regulen les substncies i
preparats medicinals psicotrpics.
Reial Decret. 5/1996, de 15 de Gener, Sobre modificaci del Reial Decret 75/1990, de 19
de Gener, pel qual es regulen els tractaments amb opiacis de persones dependents
i ampliaci del seu annex.
REISINGER M, Methadone as normal medicine. European Mehadone Association Forum;
1995.
RESOLUCIN, de 22 de noviembre de 1985, de la Direccin General de Salud Pblica,
sobre dosificacin y criterios de aplicacin de los tratamientos de metadona a toxicmanos dependientes de opiceos. BOE n 284, de 27 de noviembre.
RHOADES HM, CRESON D, ELK R, SCHMITZ J, GRABOWSKI J. Retention, HIV risk, and illicit
drug use during treatment: methadone dose and visit frequency. Am J Public Health
1998;88(1):34-9.
ROBADOR A, ALDAMA E, SEGARRA R, FERNANDEZ J. Embarazo i toxicomanas. En Pichot P
ed. Diagnstico diferencial y racionalizacin del tratamiento psicofarmacolgico.
Madrid: Aula mdica ediciones;2001.
247
manual
9/9/05
15:23
Pgina 248
RODRGUEZ-MARTOS A. Reflexiones sobre los programas de mantenimiento con metadona. Adicciones 1994;6:353-72.
ROMBERG RW, PAST MR. Reanalysis of forensic urine specimens containing benzoylecgonine and THC-COOH. J Forensic Sci 1994;39:479-85.
ROSENBAUM M. Staying Off Methadone Maintenance. J Psychoactive Drugs 1991;
23(3):251-60.
ROSS J, DARKE S. The nature of benzodiazepine dependence among heroin users in
Sydney, Australia. Addiction 2000;95(12),1785-1793.
ROTHENBERG S, SCHOTTENFELD S, GROSS K, SELKOE D. Specific oculomotor deficit after
acute methadone I. Saccadic eye movements. Psychopharmacology 1980a;67:
221-7.
ROTHENBERG S, SCHOTTENFELD S, MEYER RE, KRAUS. Performance differences between
addicts and non-addicts. Psychopharmaclogy 1997;52:299-306.
ROTHENBERG S, SCHOTTENFELD S, SELKOE D, GROSS K. Specific oculomotor deficit after
acute methadone II. Smooth pursuit eye movements. Psychopharmacology 1980b;
67:229-34.
ROUNSANVILLE BJ, KOSTEN TR. Treatment for opioid dependence. Quality and access.
JAMA 2000;283(10):1337-9.
ROUNSAVILLE BJ, WEISSMAN MM, KLEBER H, WILBER C. Heterogeneity of psychiatric diagnosis in treated opiate addicts. Arch Gen Psychiatry 1982 Feb;39(2):161-8.
ROWAN-SZAL GA, CHATAM LR, Simpson DD: Importance of identifying cocaine and alcohol dependent methadone clients. Am J Addict 2000; 9: 38-50.
RUBIO VALLADOLID G, CASAS M. Revisin del tratamiento de la esquizofrenia en individuos
con abuso de drogas. Actas Esp Psiquiatr 2001;29(2):124-130.
RUDAZ S, VEUTHEY JL. Chiral stationary phases in HPLC for the stereoselective determination of methadone. Chirality 1999;11:319-25.
SALAR L, DUALDE E, BERNARDEAU E, GARCA F. Programa TOD (Tratamiento de
Observacin Directa) de Valencia. Implantacin i experiencia iniciales. Pharm Care
Esp 2000;2: 28-41.
SAN NARCISO GI, GUTERREZ E, SANZ PA, GONZALEZ MP, BUSCARRN MT, BOBES J. Evaluacin
de trastorno de personalidad en pacientes heroinmanos mediante el IPDE.
Adicciones 2000 1;12:43-6.
SAUNDERS B, WILKINSON C, PHILLIPS M. The impact of a brief motivational intervention
with opiate users attending a methadone programme. Addiction 1995;90:415-24.
SAXON AJ, WHITTAKER S, HAEKER CS. Valproic Acid, unlike other anticonvulsants, has no
effect on methadone metabolism: two cases. J Clin Psychiatry 1989;50:228-9.
SCHILLING RF, EL-BASEL N, HADDEN B, GILBERT L. Skills-training groups to produce HIV
transmission and drug use among methadone patients. Soc Work 1995;40:91-101.
SCHLATTER J, MADRAS JL, SAULNIER JL, POUJADE F. Interactions mdicamenteuses avec la
mthadone. Presse Med 1999;28:1381-4.
SCHMITZ JM, RHOADES HM, ELK R, CRESON D, HUSSEIN I, GRABOWSKI J. Medication takehome doses and contingency management. Exp Clin Psychopharmacol 1998;6(2):
162-8.
SCHOTTENFELD RS, PAKES JR, OLIVETO A, ZIEDONIS D, KOSTEN TR. Buprenorphine vs methadone maintenance treatment for concurrent opioid dependence and cocaine abuse.
Arch Gen Psychiatry 1997;54:71320.
248
manual
9/9/05
15:23
Pgina 249
Referncies
SCHUT J, STEER RA, GONZALEZ FI. Types of arrests recorded for methadone maintenance
patients before, during, and after treatment. Br J Addiction 1975;70:89-93.
S CHWARTZ EL, B RECHBLH AB, K AHL P, M ILLER MA, S ELWYN PA, F RIEDLAND GH.
Pharmacokinetic interactions of zidovudine and methadone in intravenous
drug-using patients with HIV infection. J Acquir Immune Defic Syndr 1992;5/6:
619-26.
SCHWARTZ RP, BROONER RK, MONTOYA ID, CURRENS M, HAYES M. A 12-year follow-up of a
methadone medical maintenance program. Am J Addict 1999;8(4):293-9.
SCHWARZHOFF R, CODY JT. The effects of adulterating agents on FPIA analysis of urine for
drugs of abuse. J Anal Toxicol 1993;17:14-7.
SCIMECA MM, SAVAGE SR, PORTENOY R, LOWINSON J. Treatment of pain in methadonemaintained patients. Mt Sinai J Med 2000;67:412-22.
SEES KL, DELUCCHI KL, MASSON C. Methadone maintenance vs. 180-day psychosocially
enriched detoxification for treatment of opioid dependence: a randomized controlled
trial. JAMA Mar 2000;283(10):1303-10.
SEGURA J, STRAMESI C, REDON A, VENTURA M, SANCHEZ CJ, GONZALEZ G. et al.
Immunological screening of drugs of abuse and gas chromatographic-mass spectrometric confirmation of opiates and cocaine in hair. J Chromatogr B Biomed Sci
Appl 1999 Mar 5;724(1):9-21.
SEIBYL JP, SATEL SL, ANTHONY D, SOUTHWICK SM, KRYSTAL JH, CHARNEY DS. Effects of cocaine on hospital course in schizophrenia. J Nerv Ment Dis 1993;181:31-7.
SEIVEWRIGHT N. Community treatment of drug misuse: more than methadone.
Cambridge University Press. 2000.
SELWYN PA, BUDNER NS, WASSERMAN WC, ARNO PS. Utilization of on-site primary care services by HIV-seropositive and seronegative drug users in a methadone maintenance
program. Public Health Rep 1993;108:492-500.
SERRANO D, PREZ G, ASTALS M, MARTN-SANTOS R, CASTILLO C, TORRENS M. Validacin de
la versin espaola de la psychiatric research interview for substance and mental
disorders (PRISM). Trastornos Adictivos 2001;3(4):293.
SHANER A, KHALSA M, ROBERTS L, WILKINS J, ANGLIN D, HSIEH S. Unrecognised cocaine
used among schizophrenic patients. Am J Psychiatry 1993;150:758-62.
SHEKELLE PG, WOOLF SH, ECCLES M, GRIMSHAW J. Clinical guidelines: developing guidelines. BMJ 1999;318:593-6.
SHERWOOD E, SUPPES T, ADINOFF B, RAJAN N. Drug abuse and bipolar disorder: comorbidity or misdiagnosis? J Affect Disord 2001 Jul;65(2):105-15.
SIMPSON HM, VINGILIS E. Epidemiology and special population surveys. En: Ferrara SD
and Giorgetti R (Eds.) Methodology in man-machine interaction and epidemiology
on drugs and traffic safety. Addiction Research Foundation of Italy. (ARFI)-Research
Monograph Series Nr. 6. Padova, Italy; 1992. p. 51-94.
SMITH DE, WESSON DR. Benzodiacepinas y otros sedantes hipnticos. En: Galanter M,
Kleber HD (Eds.). Tratamiento de los trastornos por abuso de sustancias de la
American Psychiatric Press. Barcelona: Masson SA;1997.
SMITH P, KEARNEY BP, CLOEN D, BOOKER B, LIAW S, YALE K et al. Tenofovir does not affect
the Pharcokinetics or Pharmacodinamics of Methadone. The 2nd IAS Conference on
HIV Pathogenesis and Treatment; Julio. Paris; 2003.
SORENSEN. Methadone treatment for opiate addicts. BMJ 1996;313:245-6.
249
manual
9/9/05
15:24
Pgina 250
SPANBAUER AC, CASSEDAY S, DAVOUDZADEH D, PRESTON KL, HUESTIS MA. Detection of opiate use in a methadone maintenance treatment population with the CEDIA 6-acetylmorphine and CEDIA DAU opiate assays. J Anal Toxicol 2001;25:515-9.
SPECKA M, FINKBEIER T, LODEMANN E, LEIFERT K, KLUWIG J, GASTPAR M. Cognitive-motor performance of methadone-maintained patients. Eur Addict Res 2000;6:8-19.
SPORER KA. Acute heroin overdose. Ann Intern med 1999;130:584-90.
SPUNT BJ, GOLDSTEIN PJ, BELLUCI PA, MILLER T. Drug relationships in violence among
methadone maintenance treatment clients. Adv Alcoho Subst Abuse 1990;9:81-99.
STAAK M, BERGHAUS G, GLAZINSKI R, HHER K, JO S. FRIEDEL B. Empirische Untersuchungen
zur Fahreignung von Methadon-Substitutionspatienten. Blutalkohol 1993;30:321-33.
STANTON MD, SHADISH WR. Outcome, attrition, and family-couples treatment for drug
abuse: a meta-analysis and review of the controlled, comparative studies. Psychol
Bull 1997;122(2):170-91.
STARK K, BIENZLE U, VONK R, GUGGENMOOS-HOLZMANN I. History of syringe shaning in prison and risk of hepatitis B virus, hepatitis C virus, and human immunodeficiency
virus infection among injecting drug users in Berlin. Int J Epidemiol 1997;26:1359-66.
STARK MJ, CAMPBELL BK, BRINKERHOFF CV. Hello, may we help you? A study of attrition
prevention at the time of the first phone contact with substance-abusing clients. Am
J Drug Alcohol Abuse 1990;16:67-76.
STASTNY D, POTTER M. Alcohol abluse by patients undergoing methadone treatment programmes. Br J Addict. 1991; 86:307-310.
STEVENS HM. The stability of some drugs and poisons in putrefying human liver tissues.
J Forensic Sci Soc 1984;24:577-89.
STIMSON GV, LART R. HIV, Drugs and Public Health in England: new words, old tunes. Int
J Addict 1991;26:1263-77.
STITZER ML, BIGELOW GE, LIEBSON IA. Single-day methadone dose alteration: detectability and symptoms. Clin Pharmacol Ther 1984;36:244-50.
STITZER ML, CHUTUAPE MA. Other substance use disorders in metadone treatment. En:
Strein EC & Stitzer ML editores. Methadone treatment for opioid dependence.
Baltimore: The Johns Hopkins University Press; 1999. p.87-117.
STRAIN EC, EC, BIGELOW GE, LIEBSON IA, STITZER ML. Moderate- vs high-dose methadone
in the treatment of opioid dependence. JAMA 1999;281:10005.
STRAIN EC, STITZER ML, LIEBSON IA, BIGELOW GE. Buprenorphine vs. methadone in the
treatment of opioid-dependent cocaine users. Psycopharmacology 1994;116:
401406.
STRAIN EC, STITZER ML, LIEBSON IA, BIGELOW GE. Comparison of buprenorphine and
methadone in the treatment of opioid dependence. Am J Psychiatry 1994;151:
102530.
STRAIN EC, STITZER ML, LIEBSON IA, BIGELOW GE. Dose-response effects of methadone in
the treatment of opioid dependence. Ann Intern Med 1993;119:2327.
STRANG J, POWIS B, BEST D, VINGOE L, GRIFFITHS P, TAYLOR C, et al. Preventing opiate overdose fatalities with take-home naloxone: pre-launch study of possible impact and
acceptability. Addiction 1999;94(2):199-204.
TARRS Y, MARCO A, TOBAS F. El centro de dispensacin externa (CDE) de TMM en la
coordinacin intra-extrapenitenciaria. En: II Congreso Nacional de Sanidad
Penitenciaria y II Jornadas de la Sociedad Espaola de Sanidad Penitenciaria (SESP).
Libro de Ponencias y Comunicaciones; 1998 Barcelona.
250
manual
9/9/05
15:24
Pgina 251
Referncies
THOMSON O'BRIEN, MA. OXMAN, AD. DAVIS, DA. HAYNES, RB. FREEMANTLE, N. HARVEY, et al.
Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes. [Systematic Review] Cochrane Effective Practice and Organisation of Care
Group. Cochrane Database Syst Rev 2001; 3.
Titievsky J, Seco G, Barranco M, Kyle EM. Doxepin as adjunctive therapy for depressed methadone maintenance patients: a double-blind study. J Clin Psychiatry 1982
Nov;43(11):454-6.
TONG TG, POND SM, KREEK MJ, JALLERY NF, BERNOWITZ NL. Phenytoin-induced methadone withdrawal. Ann Intern Med 1981;94:349.
TORRENS M, CASTILLO C, SAN L, DEL MORAL E, GONZALEZ ML, DE LA TORRE R. Plasma methadone concentrations as an indicator of opioid withdrawal symptoms and heroin use
in a methadone maintenance program. Drug Alcohol Depend 1998; 52: 193-200.
TORRENS M, DOMINGO-SALVANY A, ALONSO J, CASTILLO C, SAN L. Methadone and quality of
life (Letter). Lancet 1999;353:1101.
TORRENS M, SAN L, MARTNEZ A, CASTILLO C, DOMINGO-SALVANY A, ALONSO J. Use of the
Nottingham Health Profile for measuring health status of patients in methadone
maintenance treatment. Addiction 1997;92:70716.
TORRENS M, SAN L, PERI JM, OLLE JM. Cocaine abuse among heroin addicts in Spain.
TORRENS M, SERRANO D, ASTALS M, PREZ-DOMNGUEZ GP, MARTN-SANTOS R. Diagnosing
Psychiatric Comorbidity in Substance Abusers. Validity of the Spanish Versions of
Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders (PRISM-IV) and
the Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-IV) Am J Psychiatry (pendent de
publicaci)
TRAUTMANN F, BARENDREGT C. The European Peer Support Manual. Utrecht: National
Institute for Alcohol and Drugs;1994.
TRUJOLS J, MARCO A. Los programas de reduccin de daos en el medio penitenciario
(I): encuadre a partir del anlisis de su desarrollo en el contexto extrapenitenciario.
Rev Esp Sanid Penit 1999;2:32-46.
VALVERDE O, MALDONADO R, MIC JA, GIBERT-RAHOLA J. Study of the mechanisms involved
in the behavioral changes induced by flunitrazepam in morphine withdrawal. Prog
Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiat 1995;19:73-991.
VAN BEUSEKUM I, IGUCHI M. A review of recent advances in knowledge about methadone
maintenance treatment. <www.rand.org/publicat/MR/MR1396> 2001.
HAASTRECHT HJ, BAX JS, VAN DEN HOEK AA. High rates of drug use, but low rates of
HIV risk behaviours among injecting drug users during incarceration in Dutch prisons. Addiction 1998;93:1417-25.
VAN
VENTO S, GAROFANO T, RENZINI C, CAINELLI F, CASALI F, GHIRONZI G, et al. Fulminant hepatitis associated with hepatitis A virus superinfection in patients with chronic hepatitis
C. N Engl J Med 1998;338:286-90.
VERMEEREN A, DE GIER JJ. Methodological guidelines for experimental research in drugs
and driving: accomplishments and future needs. En: Krger H-P, Kohnen R, Schoch
H. Medikamente im Strassenverkehr: Auftreten, Risiken, Konsequenzen. Stuttgart:
Gustav Fischer Verlag;1995.p.49-59.
VERSTER A, BUNING E. Manual de Metadona. Roma: Euromethwork; 2000.
MEYER L, HANSELER E, LARDET G, SCHOLER A, SIEGHART W. European multicentre evaluation of the analytical performance of the Abbott AxSYM Abused Drugs Assays.
Eur J Clin Chem Clin Biochem 1997;35:133-40.
VON
251
manual
9/9/05
15:24
Pgina 252
WANG EC. Methadone treatment during pregnancy. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs.
1999;28(6):615-22.
WARD J, MATTICK RP, HALL W. How long is long enough? Answers to questions about the
duration of methadone maintenance treatment. En: J Ward, R.P. Mattick i W. Hall
(eds.), Methadone maintenance treatment and other opioid replacement therapies.
Amsterdam: Harwood Academic Publishers;1998.p.305-36.
WEDDINGTON WW. Towards a rehabilitation of methadone maintenance: Integration of
relapse prevention and aftercare. Int J Addict 1990-91;25:1201-24.
WERMUTH L, BRUMMETT S, SORENSEN JL. Bridges and barriers to recovery: clinical observations from an opiate recovery project. J Subst Abuse Treat 1987;4:189-96.
WESSON DR, SMITH DE, LING W, SEYMOUR RB. Sedative-hypnotics and tricyclics. En:
Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod JG. Substance abuse. A comprehensive
Textbook. Baltimore (U.S): Williams and Wilkins; 1997.
WEST SL, O'NEAL KK, GRAHAM CW. A meta-analysis comparing the effectiveness of
buprenorphine and methadone. J Subst Abuse 2000; 12: 405-14.
WESTERLING D, PERSSON C, HOGLUND P. Plasma concentrations of morphine, morphine-3glucuronide, and morphine-6-glucuronide after intravenous and oral administration
to healthy volunteers: relationship to nonanalgesic actions. Ther Drug Monit
1995;17:287-301.
WHO. Global Programme on AIDS, HIV/AIDS and Prisons: A Survey Covering 55 Prison
Systems in 31 Countries. Geneva: University Institute of Legal Medicine;1992.
WILKINS DG, NAGASAWA PR, GYGI SP, FOLTZ RL, ROLLINS DE. Quantitative analysis of
methadone and two major metabolites in hair by positive chemical ionization ion
trap mass spectrometry. J Anal Toxicol 1996;20:355-61.
WILLIAMS AB, MCNELLY EA, WILLIAMS AE, DAQUILA RT. Methadone maintenance treatment
and HIV type 1 seroconversion among injecting drug users. AIDS Care 1992;4:35-41.
WINECKER RE, GOLDBERG BA. Urine specimen suitability for drug testing. En: Karch SB,
ed. Drug abuse handbook. Boca Raton: CRC Press; 1998:764-72.
WINEK CL, PAUL LJ. Effect of short-term storage conditions on alcohol concentrations in
blood from living human subjects. Clin Chem 1983;29:1959-60.
WINES JD JR, WEISS RD. Opioid withdrawal during risperidone treatment. J Clin
Psychopharmacol 1999 Jun;19(3):265-7.
WOLFF K, SHANAB MA, SANDERSON MJ, HAY AW. Screening for drugs of abuse: effect of
heat-treating urine for safe handling of samples. Clin Chem 1990;36:908-10.
WOODY GE, O'BRIEN CP, MCLELLAN AT, MARCOVICI M, EVANS BD. The use of antidepressants
with methadone in depressed maintenance patients. Ann N Y Acad Sci 1982;398:120-7.
WOOLF SH, GROL R, HUTCHINSON A, ECCLES M, GRIMSHAW J. Clinical guidelines: potential
benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ 1999;318:527-30.
YANCOVITZ SR, DES JARLAIS DC, PEYSER NP, DREW E, FREIDMANN P, TRIGG HL, et al. A randomized
trial of an interim methadone maintenance clinic. Am J Public Health 1991;81:1185-91.
ZIEGLER M, POUSTKA F, VON LOEWENICH V, ENGLER E. Postpartum risk factors in the development of children born to opiate- addicted mothers: comparison between mothers
with and without methadone treatment. Nervenarzt 2000;71(9):730-6.
ZUECO PL, VERGER K, MORRALLA C, HERNNDEZ G. Gapentina en el tratamiento de la dependencia a benzodiacepinas en pacientes en TMM. Estudio prospectivo de 17 casos.
Congreso Nacional de Psiquiatra 2001 Zaragoza, Espaa.
ZUECO PL. Mirtazapina en el tratamiento de la dependencia de cocana en pacientes con
metadona. Actas Esp Psiq 2002; 30(6):337-342.
252
manual
9/9/05
15:24
Pgina 253
Annex 1
Recomanacions per a l'administraci i el control de Metasedin
comprimits per a tractaments de manteniment amb metadona
Introducci
A hores dara, existeixen comercialitzades tres presentacions de Metasedin
comprimits aptes per al seu s en tractaments de manteniment amb metadona en dosis de mitjanes a altes, en forma oral slida:
Metasedin 30 mg comp. Envs clnic de 800 comprimits
L'aplicaci de Metasedin en comprimits per al manteniment de drogodependents a opiacis requereix tenir en compte certes consideracions, per al seu
correcte s, des del punt de vista tcnic, i, per al seu millor control legal com
a estupefaent.
S'ha considerat oportuna la inclusi d'aquestes recomanacions per facilitar
la correcta dosificaci i normalitzar el sistema d's i control d'aquesta especialitat.
Les recomanacions estan especialment dirigides als prescriptors de metadona en rgim de manteniment i als qui duen a terme la dispensaci, ja sigui en
medi hospitalari o en els centres de dispensaci.
Els comprimits de Metasedin 30 mg i 40 mg estan ranurats per facilitar el
seu fraccionament i permetre una gamma ms mplia de dosis mitjanant les
diferents combinacions de comprimits sencers i fraccionats.
El laboratori fabricant ofereix una taula per facilitar la dosificaci de
Metasedin des de 15 mg a 150 mg, amb increments de 5 mg, utilitzant combinacions de comprimits sencers i/o fraccionats.
El fraccionament manual de comprimits, com ja s'ha demostrat en diferents
estudis, produeix amb freqncia porcions desiguals i provoca l'adopci de
mesures per a la conservaci de les fraccions no utilitzades.
Per evitar l's de 1/2 comprimits i reduir, tant com es pugui, les possibilitats
d'error es proposa una taula de dosificaci calculada de manera que no es
manegen fraccions de comprimits en cap cas.
253
manual
9/9/05
15:24
Pgina 254

Taula 1. Equivalncies entre metadona soluci i metasedin comprimits
Metadona ClH
Soluci 0,5 %
Dosi
ml
5 mg
30 mg
40 mg
2,5mg
0,5
1/2
5 mg
10 mg
15 mg
(1/2)*
20 mg
(1/2)*
25 mg
5 (1)*
(1/2)*
30 mg
35 mg
40 mg
45 mg
50 mg
10
55 mg
11
60 mg
12
65 mg
13
70 mg
14
75 mg
15
80 mg
16
85 mg
17
90 mg
18
95 mg
19
100 mg
20
105 mg
21
110 mg
22
115 mg
23
120 mg
24
125 mg
25
130 mg
26
135 mg
27
140 mg
28
145 mg
29
150 mg
30
155 mg
31
160 mg
32
165 mg
33
170 mg
34
175 mg
35
180 mg
36
185 mg
37
190 mg
38
Metasedin comprimits
1
1
1
1
1
2
2
1
1
2
2
3
3
2
2
3
3
3
3
4
1
1
1
4
3
Els comprimits es poden triturar i/o dissoldre en aigua o suc de fruites.

* excepcionalment, noms en el cas que no es disposi de la presentaci de comprimits de 5 mg.
D'altra banda, per a dosis de 25 mg o inferiors, s ms adequada la dispensaci en soluci.
254
manual
9/9/05
15:24
Pgina 255
Annex 1. Recomanacions per a ladministraci i el control de Metasedin comprimits per a tractaments de manteniment amb metadona
Equivalncies entre metadona soluci i metasedin comprimits (continuaci)
Metadona ClH
Soluci 0,5 %
Dosi
ml
5 mg
30 mg
195 mg
39
200 mg
40
205 mg
41
210 mg
42
215 mg
43
220 mg
44
225 mg
45
230 mg
46
235 mg
47
240 mg
48
245 mg
49
250 mg
50
255 mg
51
260 mg
52
265 mg
53
270 mg
54
275 mg
55
280 mg
56
285 mg
57
290 mg
58
295 mg
59
300 mg
60
305 mg
61
310 mg
62
315 mg
63
320 mg
64
325 mg
65
330 mg
66
335 mg
67
340 mg
68
345 mg
69
350 mg
70
355 mg
71
360 mg
72
365 mg
73
370 mg
74
375 mg
75
380 mg
76
385 mg
77
390 mg
78
395 mg
79
400 mg
80
40 mg
4
5
5
3
5
6
6
3
6
7
7
3
7
8
8
3
8
9
9
3
9
10
Els comprimits es poden triturar i/o dissoldre en aigua o suc de fruites.
255
manual
9/9/05
15:24
Pgina 256

Equivalncies entre metadona soluci i metasedin comprimits (continuaci)
Metadona ClH
Soluci 0,5 %
Dosi
ml
5 mg
405 mg
81
410 mg
82
415 mg
83
420 mg
84
405 mg
81
410 mg
82
415 mg
83
420 mg
84
425 mg
85
430 mg
86
435 mg
87
440 mg
88
445 mg
89
450 mg
90
455 mg
91
460 mg
92
465 mg
93
470 mg
94
475 mg
95
480 mg
96
485 mg
97
490 mg
98
495 mg
99
500 mg
100
505 mg
101
510 mg
102
515 mg
103
520 mg
104
525 mg
105
530 mg
106
535 mg
107
540 mg
108
545 mg
109
550 mg
110
30 mg
40 mg
10
2
1
9
10
10
10
11
11
3
1
1
1
10
10
11
11
12
1
1
1
1
12
3
10
10
11
11
12
12
13
1
1
1
13
3
11
11
12
12
13
Nota: S'ha de recordar que els comprimits de Metasedin de 30 mg i 40 mg

sn dissolubles (es poden administrar diluts fcilment en aigua o sucs). En
canvi, els comprimits de Metasedin 5 mg no sn dissolubles, per la qual
cosa, en posar-los en aigua o sucs deixen el residu dels excipientes insolubles.
L'aparici d'aquest residu, tanmateix, no altera la dosi preparada.
256
manual
9/9/05
15:24
Pgina 257
Annex 2
Ordre, de 20 de febrer de 1991, reguladora dels tractaments
que preveu el Reial decret 75/1990, de 19 de gener
ORDRE de 20 de febrer de 1991, reguladora dels tractaments que preveu el
Reial decret 75/1990, de 19 de gener
El Reial decret 75/1990, de 19 de gener, regula els tractaments amb opiacis de
persones dependents, tenint en compte l'experincia que havia suposat l'aplicaci de l'Ordre del Ministeri de Sanitat i Consum de 31 d'octubre de 1985
i la nova situaci creada per l'aparici de la sndrome d'immunodeficincia
adquirida.
Ats que el Reial decret esmentat aborda, entre d'altres, les qestions referides a les funcions d'inspecci i control sobre l'elaboraci, la conservaci, la
dispensaci i l'administraci dels medicaments emprats en aquest tipus de
tractaments, com tamb les relacionades amb l'autoritzaci dels centres o serveis en els quals es podran dur a terme aspectes que sn, tots ells, competncia de la Generalitat de Catalunya, s'escau, ara, dictar la norma que reguli les qestions esmentades i que fixi els instruments per dur-les a terme.
Per tot aix, de conformitat amb la Llei 13/1989, de 14 de desembre, d'organitzaci, procediment i rgim jurdic de l'Administraci de la Generalitat de
Catalunya, i amb el Decret 118/1982, de 6 de maig, sobre autoritzaci de centres i serveis sanitaris assistencials,
Ordeno:
Article 1
Objecte
Constitueix l'objecte d'aquesta Ordre regular els tractaments adreats a persones toxicmanes dependents d'opiacis que es duguin a terme amb qualsevol dels principis actius inclosos a l'annex del Reial decret 75/1990, de 19 de
gener, en aquelles pautes en qu la seva durada excedeixi de vint-i-un dies.
Article 2
Centres o serveis de tractament
2.1 Els tractaments podran realitzar-se noms en centres o serveis sanitaris o
sciosanitaris pblics o privats sense afany de lucre.
2.2 Sens perjudici del que estableix l'apartat anterior, per poder dur a terme
els tractaments regulats per aquesta Ordre es podran autoritzar serveis als
centres penitenciaris i, excepcionalment, en altres establiments de carcter no
estrictament sanitari.
2.3 En tot cas, qualsevol que sigui la naturalesa del centre, establiment o servei dins els grups assenyalats en els apartats anteriors, restaran subjectes al
procediment d'autoritzaci que preveu aquesta Ordre.
257
manual
9/9/05
15:24
Pgina 258
Article 3
Prescripci, elaboraci, conservaci, dis-pensaci i administraci
3.1 Els tractaments als quals fa referncia aquesta disposici noms podran
pres-criure's pels facultatius mdics dels centres i serveis de tractament autoritzats.
3.2 L'elaboraci, quan s'escaigui, de la medicaci emprada per aquests tractaments, com tamb la conservaci, la dispensaci i l'administraci, es portaran a terme als serveis farmacutics dels centres autoritzats, d'acord amb el
que preveu l'article anterior i, si de cas hi manquen, a les unitats que a aquests
efectes cren el Departament de Sanitat i Seguretat Social, el Servei Catal de
la Salut, l'Institut Catal de la Salut, o a les oficines de farmcia autoritzades
per a aquesta funci.
3.3 Als efectes del que preveu l'apartat anterior, els centres autoritzats per a
tractament que no tinguin la consideraci de centres hospitalaris i, en conseqncia, no comptin amb serveis farmacutics hospitalaris podran tenir, amb
l'autoritzaci prvia del director general de Recursos Sanitaris, un dipsit de
medicaments que haur de complir els requisits que preveu l'annex d'aquesta Ordre.
3.4 La conservaci, la dispensaci i l'administraci de la medicaci estaran
subjectes a la normativa vigent sobre estupefaents.
3.5 La Direcci General de Recursos Sanitaris exercir, en l'mbit de les seves
competncies, la vigilncia i el control sobre l'elaboraci, quan s'escaigui, la
con-servaci, la dispensaci i l'administraci d'aquest tipus de medicaments.
Article 4
Creaci de la Comissi de seguiment dels tractaments que preveu el Reial
decret 75/1990, de 19 de gener
De conformitat amb l'article 4 del Reial decret 75/1990, de 19 de gener, es crea,
adscrita a la Direcci General de Recursos Sanitaris del Departament de Sanitat
i Seguretat Social, la Comissi de seguiment dels tractaments que preveu el
Reial decret 75/1990, de 19 de gener, els membres de la qual seran el segents:
a) President: el director de l'rgan Tcnic de Drogodependncies.
b) Vocals: un representant de la Direcci General de Recursos Sanitaris; un
repre-sentant designat per l'Administraci central (al qual fa referncia l'article 4 del Reial Decret 75/1990); i tres persones d'experincia reconeguda en
matria de drogodependncies designades pel conseller de Sanitat i Seguretat
Social.
c) Secretari: el nomenar el conseller de Sanitat i Seguretat Social d'entre els
tres experts designats per ell mateix.
Article 5
Funcions de la Comissi
5.1 La Comissi tindr les funcions segents:
a) Emetre informes sobre les sollicituds d'autoritzaci, i si s'escau sobre les
revocacions, que presentin els centres o els serveis que preveu aquesta Ordre.
258
manual
9/9/05
15:24
Pgina 259
Annex 2. Ordre, de 20 de febrer de 1991, reguladora dels tractaments que preveu el Reial decret 75/1990, de 19 de gener
b) Coordinar i avaluar la informaci sobre la matria objecte de les seves competncies.

c) Crear, a partir del "Document de notificaci", al qual fa referncia l'article
10.2 d'aquesta Ordre, un registre de pacients.
d) Dirimir les controvrsies que en particular sorgeixin pel que fa a la interpretaci i aplicaci d'aquesta disposici, i en general de la resta de normativa
vigent sobre aquest tipus de tractaments.
e) Facilitar al Departament de Sanitat i Seguretat Social tota la informaci disponible que solliciti.
f) Totes les altres que es considerin necessries per al compliment d'aquesta
Ordre.
5.2 En tots el casos es preservar la confidencialitat de les dades incloses en
el registre de pacients.
Article 6
Rgim de funcionament de la Comissi
6.1 La Comissi fixar les seves normes de funcionament intern i es reunir,
mitjanant convocatria del seu president, en sessions de carcter ordinari
i extraordinari.
a) Les sessions ordinries es duran a terme una vegada al mes.
b) Les sessions extraordinries es convocaran a instncia del president o quan
ho sollicitin, almenys, quatre membres de la Comissi.
6.2 Per tal d'assessorar la Comissi en tot el que es consideri convenient,
podran assistir a les seves reunions les persones que, a ttol individual o en
representaci d'entitats interessades en la matria, determini el president.
Article 7
Procediment d'autoritzaci
7.1 Les sollicituds d'autoritzaci dels centres, serveis i establiments que vulguin portar a terme tractaments amb els principis actius esmentats a l'article
1 d'aquesta Ordre, com tamb les dels que els elaborin, conservin, dispensin
i administrin, hauran de ser presentades de forma conjunta pels seus responsables davant el director general de Recursos Sanitaris.
7.2 Als escrits de sollicitud s'haur d'adjuntar o fer constar, si s'escau, la
documentaci segent:
a) Nom i adrea del centre o servei on es dugui a terme el tractament, com
tamb de la seva dependncia patrimonial i, si s'escau, funcional.
b) Nom, adrea, nmero de collegiat, certificaci de l'experincia professional i ttol d'especialista, si escau, del responsable mdic dels programes de
tractament.
c) Memria on es descriguin els programes de tractament que es pretengui
aplicar, i que inclogui els criteris sobre les seves indicacions, la durada aproximada prevista i les activitats complementries a aquests tractaments.
d) Model del document emprat per fixar els compromisos que adquireixen el
centre, l'establiment o el servei i la persona que desitja seguir el tractament.
259
manual
9/9/05
15:24
Pgina 260
e) Enumeraci dels mitjans materials i personals del laboratori, propi o de

referncia, on s'efectun el diagnstic analtic i el seguiment i el control teraputic de les persones en tractament.
f) Servei farmacutic o oficina de farmcia encarregats de l'elaboraci, la dispensaci i l'administraci, com tamb el nom i el nmero de collegiaci del
farmacutic responsable de l'elaboraci.
g) Descripci fsica dels locals i de les installacions on s'hagi de dur a terme
l'elaboraci, la conservaci, la dispensaci i l'administraci dels medicaments.
7.3 Per tal d'atorgar l'autoritzaci, ser preceptiu l'informe favorable de la
Comissi que es preveu a l'article 5.1.a) d'aquesta Ordre. Podran ser tinguts
en compte, igualment, els informes que emetin les delegacions territorials
respectives del Departament de Sanitat i Seguretat Social.
7.4 Per tal que es puguin dur a terme els tractaments, caldr que la resoluci
que dicti el director general de Recursos Sanitaris autoritzi el centre o servei
on aquests s'han d'efectuar i el servei o establiment farmacutic que t encomanada l'elaboraci, la dispensaci i l'administraci dels medicaments.
Article 8
Revocaci de l'autoritzaci
8.1 Quan s'hagi fet constar l'incompliment d'aquesta norma o de la resta de
normativa existent sobre la matria, o quan raons d'ndole sanitria o social
ho aconsellin, es procedir a revocar l'autoritzaci.
8.2 En aquests casos, ser preceptiu l'informe de la Comissi que es preveu a
l'ar-ticle 5.1.a) d'aquesta Ordre.
Article 9
Requisits de l'admissi a tractament
9.1 La inclusi en els programes de tractament regulats per aquesta norma
exigir un diagnstic previ confirmat de dependncia dels opiacis i haver realitzat, com a mnim, un tractament amb una altra modalitat teraputica.
9.2 No obstant aix, es podran incloure en aquests programes de tractament
les persones dependents dels opiacis que, tot i no complir els requisits de l'apartat anterior, es trobin en alguns dels supsits segents:
a) Hagin contret la infecci pel virus d'immunodeficincia humana.
b) Estiguin afectades per una patologia orgnica severa.
Article 10
Document de notificaci
10.1 El responsable mdic del centre, establiment o servei autoritzat haur
d'informar la Direcci General de Recursos Sanitaris, amb una periodicitat
mensual, dels tractaments que s'hagin realitzat.
10.2 La informaci esmentada s'instrumentar mitjanant un "document de
notificaci", en el qual hauran de constar les dades segents: el nombre de
260
manual
9/9/05
15:24
Pgina 261
Annex 2. Ordre, de 20 de febrer de 1991, reguladora dels tractaments que preveu el Reial decret 75/1990, de 19 de gener
pacients en tractament, amb el nmero d'histria clnica, el sexe i el seu codi

d'identificaci del sistema d'informaci sobre drogodependncies, indicant
les dades d'alta i baixa i els motius d'aquestes; el principi actiu emprat, com
tamb la seva via d'administraci i la seva dosi mitjana.
Disposici derogatria
Es deroga l'Ordre del Departament de Sanitat i Seguretat Social de 10 de
gener de 1986 (DOGC nm. 651, de 19.2.1986) i totes les altres disposicions de
rang igual o inferior que s'hi oposin o la contradiguin.
Disposicions finals
1. Es faculta el director general de Recursos Sanitaris per adoptar les mesures
adients per al desplegament i el compliment d'aquesta Ordre.
2. Aquesta Ordre entrar en vigor l'endem de la seva publicaci al Diari
Oficial de la Generalitat de Catalunya.
Barcelona, 20 de febrer de 1991
Xavier Trias i Vidal de Llobatera
Conseller de Sanitat i Seguretat Social
Annex
Requisits dels dipsits de medicaments que preveu l'article 3.3 d'aquesta
Ordre
1.1 El dipsit de medicaments haur d'estar vinculat a una oficina de farmcia oberta al pblic, preferentment en el mateix municipi, o a un servei de farmcia d'un hospital, per mitj dels quals es realitzar el subministrament i el
control de medicaments que continguin els principis actius que preveu el
Reial decret 75/1990, de 19 de gener.
1.2 El titular de l'oficina de farmcia o, si s'escau, el cap del servei de farmcia al qual estigui vinculat el dipsit, es responsabilitzar de l'existncia i del
moviment dels medicaments esmentats.
2. Independentment de la seva vinculaci, el dipsit de medicaments ser ats
directament per un farmacutic, amb una dedicaci setmanal mnima de cinc
hores.
2.1 Aquest farmacutic, que haur d'estar collegiat en el collegi oficial de farmacutics corresponent, podr ser el titular o l'agregat de l'oficina de farmcia, pertnyer al servei de farmcia hospitalria amb el qual existeixi la vinculaci, o b ser una persona aliena a aquests. En el primer cas, les cinc hores
de dedicaci setmanal mnima, les haur de fer de manera que pugui garantir la presncia farmacutica a l'establiment al qual pertanyi.
2.2 Quan el farmacutic sigui ali a l'oficina de farmcia o al servei de farmcia hospitalria, es responsabilitzar, juntament amb el titular de l'oficina o, si
s'escau, amb el cap del servei al qual el dipsit estigui vinculat, del que preveu el punt 1.2. d'aquest annex.
261
manual
9/9/05
15:24
Pgina 262
2.3 El centre tamb haur de comptar amb un nombre de personal auxiliar

suficient per afrontar l'atenci adequada del dipsit.
3. El farmacutic del dipsit tindr les funcions segents:
a) Garantir la qualitat i la conservaci correcta dels medicaments.
b) Dur a terme activitats formatives sobre qestions que siguin de la seva
competncia i collaborar amb l'equip assistencial en els programes d'educaci sanitria que s'estableixin.
c) Collaborar en qualsevol altra activitat de caire assistencial, docent o d'investigaci en la qual, pels seus coneixements especfics, pugui ser til la seva
participaci.
d) Portar la comptabilitat estricta dels medicaments del dipsit.
4.1 Hi haur una normativa escrita d'organitzaci i funcionament del dipsit
de medicaments, que com a mnim haur d'incloure: l'horari, la definici dels
perfils dels llocs de treball i les responsabilitats del personal que tingui adscrit.
4.2 Es disposar d'una llista de signatures pels metges del centre, amb especificaci del nom complet i del nmero de collegiaci.
5.1 La superfcie del dipsit estar en relaci amb el nombre de tractaments a
realitzar i haur de permetre exercir, com a mnim, les funcions i les activitats
segents:
Dispensaci i administraci.
Gesti administrativa.
Informaci del tractament.
5.2 Es disposar de l'equipament i del material necessaris per exercir les funcions professional, tcnica i de gesti que garanteixin una assistncia farmacutica correcta. Aix mateix es disposar, en concret, de:
Armari de seguretat.
Picota/prestatge.
Accs a un punt d'aigua.
262
manual
9/9/05
15:24
Pgina 263
Annex 3
Real Decreto 75/1990, de 19 enero, que regula los tratamientos
con opiceos de personas dependientes de los mismos
Real Decreto 75/1990, de 19 enero, que regula los tratamientos con opiceos
de personas dependientes de los mismos
Captulo I. Disposiciones generales

Artculo 1. Objeto.
Constituye el objeto de la presente norma regular los tratamientos con los
principios activos que se incluyen en la lista del anexo al presente Real
Decreto, cuando se prescriban para el tratamiento de la dependencia de opiceos en aquellas pautas cuya duracin exceda de veintin das.
Art. 2. Centros o Servicios de tratamiento.
1. Los tratamientos a que hace referencia la presente norma sern realizados nicamente por Centros o Servicios sanitarios pblicos o privados sin
nimo de lucro, debidamente acreditados para ello por los rganos competentes de la Administracin Sanitaria de la Comunidad Autnoma correspondiente o, en su caso, por los rganos competentes del Ministerio de
Sanidad y Consumo.
2. A los efectos que establece el presente Real Decreto, y siempre que se considere oportuno, las autoridades sanitarias de aquellas Comunidades
Autnomas que tengan atribuciones en esta materia o en su caso, el
Ministerio de Sanidad y Consumo, a travs de sus rganos competentes,
podrn acreditar servicios en Centros penitenciarios o en otros establecimientos de carcter no estrictamente sanitario.
Art. 3. Prescripcin, elaboracin, conservacin, dispensacin, administracin
y formulacin.
1. La prescripcin de los tratamientos regulados en la presente norma ser
realizada por los facultativos de los Centros o Servicios acreditados.
2. La medicacin utilizada para estos tratamientos ser elaborada, cuando proceda, conservada, dispensada y administrada por los servicios farmacuticos
de los Centros acreditados, de acuerdo con lo previsto en el artculo 2. o, en
su defecto, por los rganos competentes del Ministerio de Sanidad y Consumo
o por las oficinas de Farmacia acreditadas al efecto.
3. En todo caso, la elaboracin, conservacin o dispensacin de la medicacin
a que hace referencia el apartado anterior estar sujeta a la normativa vigente sobre estupefacientes, quedando sometida al control de la Direccin
General de Farmacia y Productos Sanitarios.
263
manual
9/9/05
15:24
Pgina 264
4. Los medicamentos utilizados para estos tratamientos sern prescritos, formulados, dispensados y administrados en solucin oral extempornea, siempre que sea posible.
Captulo II. Comisiones de acreditacin, evaluacin y control de Centros o

Servicios
Art. 4. Constitucin de las Comisiones.
1. Para el ejercicio por las Comunidades Autnomas de lo establecido en el
presente Real Decreto se tendr en cuenta:
a) En aquellas Comunidades Autnomas donde no se ha establecido todava
ninguna Comisin de acreditacin, los rganos competentes fijarn su composicin y rgimen de funcionamiento, incorporando, en todo caso, algn
miembro en representacin tanto de los Planes Autonmicos sobre Drogas
como de la Administracin Central.
b) En las Comunidades Autnomas en las que ya se encuentran establecidas, al amparo de la Orden de 31 de octubre de 1985 (RCL 1985\2681 y
APNDL 1975-85, 5045), los rganos competentes podrn modificar la composicin y normativa reguladora de las mismas, adaptndola a las directrices
del presente Real Decreto.
2. Las Comisiones debern quedar constituidas en un plazo no superior a dos
meses a partir de la publicacin del presente Real Decreto.
Art 5. Facultades.
Las Comunidades Autnomas fijarn las facultades que tendrn las Comisiones
en su mbito territorial. Entre stas habrn de figurar las siguientes:
1. Emitir informe en relacin con las solicitudes de acreditacin presentadas
por los Centros o servicios ante el rgano competente de la Administracin
Sanitaria.
2. Coordinar y evaluar la informacin sobre la materia objeto de sus competencias.
3. Suministrar a los rganos competentes de la Administracin Sanitaria de la
Comunidad Autnoma correspondiente o, en su caso, a los rganos competentes del Ministerio de Sanidad y Consumo la informacin que les sea solicitada, de tal forma que se garantice siempre la confidencialidad de la misma.
4. Establecer un registro de pacientes, con mecanismos que garanticen el
derecho a la confidencialidad.
La informacin mnima que debe contener se prev en el artculo 10.
Captulo III. Acreditacin de los Centros o servicios

Art. 6. Criterios generales para la acreditacin de Centros o Servicios de tratamiento.
1. El responsable del Centro o Servicio sanitario que desee obtener acreditacin para realizar tratamientos con los principios activos a que hace referencia
264
manual
9/9/05
15:24
Pgina 265
Annex 3. Real Decreto 75/1990, de 19 enero, que regula los tratamientos con opiceos de personas dependientes de los mismos
el artculo 1 de la presente norma remitir a las autoridades sanitarias de la

Comunidad Autnoma correspondiente o, en su caso, a los rganos competentes del Ministerio de Sanidad y Consumo, la solicitud con la informacin
que les sea requerida.
2. Las Comisiones de Acreditacin, Evaluacin y Control de Centros o
Servicios emitirn informe sobre la solicitud de acreditacin realizada por los
responsables de los Centros o Servicios. El informe emitido deber ser favorable para que pueda otorgarse la acreditacin.
3. Sin perjuicio del rgimen de funcionamiento que fijen en cada caso las
Comunidades Autnomas, y a efectos de la emisin del informe citado en el
nmero anterior, las Comisiones debern tener en cuenta los criterios siguientes: a) La consecucin de un equilibrio entre la demanda y la oferta de este
tipo de servicio asistencial en el rea territorial correspondiente.
b) La prioridad para la acreditacin de los Centros o Servicios sanitarios de
titularidad pblica.
c) La experiencia en el tratamiento de toxicmanos por parte del equipo del
Centro o Servicio.
d) La existencia de adecuacin entre los recursos disponibles y los objetivos
propuestos.
Art. 7. Tiempo de vigencia de la acreditacin.
Las autoridades de las Comunidades Autnomas o, en su caso, los rganos
competentes del Ministerio de Sanidad y Consumo, previo informe de la
Comisin, podrn acreditar Centros de tratamiento y oficinas de farmacia por
un perodo no superior a dos aos. La renovacin de la acreditacin tendr
que ser solicitada antes de que expire dicho perodo.
Art. 8. Revocacin de la acreditacin.
Las autoridades de las Comunidades Autnomas o, segn proceda, los rganos competentes del Ministerio de Sanidad y Consumo, previo informe de la
Comisin, podrn revocar la acreditacin cuando se evidencie ausencia de
cumplimiento de la presente norma o de aquellas que la desarrollen y cuando razones de ndole sanitario o social as lo aconsejen.
Captulo IV. Admisin a tratamiento

Art. 9. Admisin a tratamiento.
1. A efectos de la inclusin en los programas de tratamiento regulados por la
presente norma se exigir previamente diagnstico confirmado de dependencia a opiceos y haber realizado al menos un tratamiento en otra modalidad teraputica.
Podrn ser solicitados por las Comisiones documentos acreditativos del cumplimiento de tales requisitos.
2. Sin perjuicio de lo dispuesto en el prrafo anterior, podrn ser incluidas en
estos programas de tratamiento aquellas personas dependientes de opiceos
265
manual
9/9/05
15:24
Pgina 266
que no cumplan las condiciones exigidas, siempre y cuando hayan contrado

la infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana o se encuentren
afectados por patologa orgnica severa.
Captulo V. Notificacin
Art. 10. Notificacin.
El responsable facultativo del Centro o Servicio acreditado para realizar los
tratamientos regulados en el presente Real Decreto informar trimestralmente a la Comisin o, en su caso, a los rganos competentes del Ministerio de
Sanidad y Consumo, del nmero de pacientes en tratamiento, sealando tambin los inicios, interrupciones y finalizaciones de los mismos que se hayan
producido, as como las razones que los justifican y los opiceos empleados.
Esta informacin es considerada como mnima y cada Comisin Autonmica
de Acreditacin podr solicitar informacin adicional.
Disposicin Adicional
Los Centros o Servicios que han sido acreditados al amparo de la Orden de 31
de octubre de 1985 (RCL 1985\2681), reguladora de los tratamientos de deshabituacin con metadona, se consideran, asimismo, acreditados para los tratamientos con los principios activos incluidos en la lista del anexo de este Real
Decreto, salvo en aquellas Comunidades Autnomas en las que las normativas que lo desarrollen dispongan lo contrario.
Disposicin Derogatoria
Quedan derogadas: la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 31 de
octubre de 1985 (Boletn Oficial del Estado nmero 269 de 9 de noviembre)
(RCL 1985\2681 y APNDL 1975-85, 5045), por la que se regulan los tratamientos de deshabituacin con metadona dirigidos a toxicmanos dependientes de opiceos; la Resolucin de 22 de noviembre de 1985 (Boletn
Oficial del Estado del 27) (RCL 1985\2811 y APNDL 1975-85, 5045 nota), de la
Direccin General de Salud Pblica sobre dosificacin y criterios de aplicacin de los tratamientos de metadona a toxicmanos dependientes de opiceos, y cuantas otras disposiciones de igual o inferior rango se opongan a lo
establecido en este Real Decreto.
Disposicin Final
El presente Real Decreto entrar en vigor el da siguiente de su publicacin en
el Boletn Oficial del Estado.
Anexo
Lista de principios activos sometidos a lo dispuesto en el Real Decreto por el
que se regulan los tratamientos con opiceos de personas dependientes de
los mismos Buprenorfina. Metadona. Butorfanol. Morfina.
266
manual
9/9/05
15:24
Pgina 267
Annex 3. Real Decreto 75/1990, de 19 enero, que regula los tratamientos con opiceos de personas dependientes de los mismos
Codena. Noscapina. Dextropropoxifeno. Opio extracto. Dihidrocodena.

Pentazocina. Etilmorfina. Petidina. Folcodina. Tilidina.
Afectado por:
Real Decreto 5/1996, de 15 enero (RCL 1996\576) - art. 1.1: modifica art. 3.2 art. 1.3: modifica art. 9 - art. 2: aade disp. adic. 2 - art. 3: mo-difica Anexo
Real Decreto 1131/1990, de 14 sep-tiembre (RCL 1990\1920) - modifica art.
3..3
Orden de 2 abril 1990 (LRM 1990\37) - Disp. adic.: aplica.
Orden de 15 mayo 2000 (LG 2000\196) - desarrolla.
Resolucin de 22 noviembre 1985 (RCL 1985\2811) - derogado.
Orden de 31 octubre 1985 (RCL 1985\2681) - derogado.
267
manual
9/9/05
15:24
Pgina 268
manual
9/9/05
15:24
Pgina 269
Annex 4
Real Decreto 5/1996, de 15 de enero, sobre modificacin
del Real Decreto 75/1990, de 19 de enero, por el que se regulan
los tratamientos con opiceos de personas dependientes
de los mismos, y de ampliacin de su anexo
Real Decreto 5/1996, de 15 de enero, sobre modificacin del Real Decreto
75/1990, de 19 de enero, por el que se regulan los tratamientos con opiceos
de personas dependientes de los mismos, y de ampliacin de su anexo
La experiencia acumulada a lo largo de cinco aos de vigencia del Real
Decreto 75/1990, de 19 de enero, ha demostrado el acierto y la oportunidad de
su promulgacin como lo demuestra tanto el creciente nmero de personas
afectadas por drogodependencias que se han ido incorporando a programas
de sustitucin con opiceos, como el tambin creciente nmero de centros
que disponen de este tipo de programas para el tratamiento de aquellas personas, habiendo superado el carcter restrictivo de la normativa anterior.
No obstante ello, se han puesto tambin de manifiesto algunas dificultades,
en cuanto a la estricta aplicacin y operatividad de alguna de sus disposiciones, particularmente en cuanto parece exigir la presencia de un profesional
farmacutico hasta en la fase de tratamiento referida a la administracin de la
medicacin.
Igualmente, durante los ltimos aos ha quedado demostrada la eficacia de
este tipo de tratamientos para el control de las patologas infecciosas asociadas, particularmente del VIH como problema grave de salud pblica, con lo
que se hace preciso proceder a una ampliacin y diversificacin de los dispositivos asistenciales competentes para llevar a cabo aquellos, posibilitndose
la participacin en los mismos no slo de los centros o servicios acreditados
para ello, sino tambin de aquellos facultativos singularmente considerados
que soliciten la correspondiente acreditacin.
Finalmente se considera preciso revisar los requisitos establecidos en el artculo 9 del Real Decreto 75/1990, para la admisin a este tipo de tratamiento,
en el sentido de que constaba la existencia de personas que aun no habiendo
realizado un tratamiento en otra modalidad teraputica son tributarias de una
indicacin de tratamiento con opiceo. Asimismo suprimir la excepcin contenida en el apartado 2 del mismo artculo parece aconsejable, dada la potencialidad preventiva de estos tratamientos en cuanto a la transmisin de la
infeccin por VIH en aquellos individuos que son todava negativos, pero
usuarios de drogas por va parenteral.
Por otra parte, la reciente aparicin en los mercados farmacuticos internacionales de un nuevo producto, como el LAAM (Levo alfa acetilmetadol), con
eficacia ya contrastada en varios pases en el tratamiento de los adictos a la
herona, y cuya principal ventaja sobre la metadona, radica en que no requiere
269
manual
9/9/05
15:24
Pgina 270
una administracin diaria como ocurre con esta ltima, hace que sea necesario proceder a su inclusin en la lista de principios activos que como anexo
recoge la norma de referencia.
La presente norma se dicta al amparo de lo previsto en el artculo 149.1.1. y
16. de la Constitucin, al participar sus preceptos de la naturaleza de normas
bsicas en materia de sanidad o bien constituir legislacin sobre productos
farmacuticos, materia de la exclusiva competencia estatal. Todo ello, no obstante, debe entenderse sin perjuicio de las facultades de que disponen las
Comunidades Autnomas para promulgar la oportuna normativa de desarrollo en el ejercicio de sus competencias.
En su virtud, a propuesta de los Ministros de Justicia e Interior y de Sanidad
y Consumo, de acuerdo con el Consejo de Estado y previa deliberacin del
Consejo de Ministros en su reunin del da 12 de enero de 1996, dispongo:
Artculo 1.
1. Se modifica el apartado 2 del artculo 3 del Real Decreto 75/1990, de 19 de
enero, quedando redactado de la siguiente forma:
2. La medicacin utilizada para estos tratamientos ser elaborada, cuando
proceda, conservada y dispensada por los servicios farmacuticos de los centros acreditados, de acuerdo con lo previsto en el artculo 2. En defecto de los
mismos, as como tambin en el supuesto previsto en la disposicin adicional
segunda, dicha medicacin ser elaborada, cuando proceda, conservada y
dispensada por los rganos de la Administracin sanitaria competente o por
las oficinas de farmacia acreditadas al efecto. El control de la administracin
de la indicada medicacin ser llevado a cabo por profesionales del equipo
sanitario que renan los requisitos exigidos por las normas vigentes en cada
Comunidad Autnoma.
2. Se modifica el artculo 9 del Real Decreto 75/1990, de 19 de enero, quedando redactado de la siguiente forma:
A efectos de la inclusin en los programas de tratamiento regulados por la
presente norma se exigir previamente diagnstico confirmado de dependencia a opiceos. Podrn ser solicitados por las Comisiones documentos
acreditativos del cumplimiento de dicho requisito.
Artculo 2.
Se aade al Real Decreto 75/1990, de 19 de enero, como disposicin adicional
segunda, el texto siguiente:
Disposicin adicional segunda.
1. No obstante lo dispuesto en los artculos 2.1 y 3.1 del presente Real Decreto,
los rganos competentes de la Administracin sanitaria de las Comunidades
Autnomas correspondientes podrn otorgar, con carcter excepcional, autorizacin para la prescripcin de los tratamientos regulados en esta norma a
aquellos facultativos no integrados en centros o servicios acreditados que lo
270
manual
9/9/05
15:24
Pgina 271
Annex 4. Real decreto 5/1.996, de 15 de enero, sobre modificacin del real decreto 75/1.990, de 19 de enero,...
soliciten ante dichos rganos aportando, adems de la correspondiente solicitud, la informacin adicional que les sea requerida.
2. La concesin de la autorizacin a que se refiere el apartado anterior deber
contar previamente con el informe favorable de la Comisin de acreditacin,
evaluacin y control de centros y servicios de la Comunidad Autnoma
correspondiente, teniendo en cuenta los criterios establecidos en el artculo
6.3 de este Real Decreto, siendo su rgimen de vigencia y, en su caso, de renovacin el establecido por el artculo 7.
3. Los facultativos que obtengan la correspondiente autorizacin quedarn
sometidos a las mismas obligaciones que establece el presente Real Decreto
respecto a los centros y servicios acreditados con el mismo fin, pudiendo las
autoridades de las Comunidades Autnomas no renovar la autorizacin,
cuando no resulte oportuna su continuacin, o revocarla en los supuestos que
establece el artculo 8.
Artculo 3.
1. Se adiciona a la lista de principios activos sometidos a lo dispuesto en el
Real Decreto 75/1990, de 19 de enero, recogida como anexo de ste, el denominado Levo alfa acetilmetadol (LAAM).
2. No obstante lo establecido en el apartado anterior, la prescripcin,conservacin, dispensacin y administracin del citado principio activo en los tratamientos regulados por el Real Decreto 75/1990, de 19 de enero, quedarn condicionadas a la inscripcin de la especialidad que contenga dicho principio
activo en el Registro Comunitario de Medicamentos o en el Registro de
Especialidades Farmacuticas del Ministerio de Sanidad y Consumo.
Disposicin final nica.
El presente Real Decreto entrar en vigor el da siguiente al de su publicacin
en el Boletn Oficial del Estado.
Dado en Madrid a 15 d enero de 1996
Juan Carlos R.
El Ministro de la Presidencia
ALFREDO PEREZ RUBALCABA
271
manual
9/9/05
15:24
Pgina 272
manual
9/9/05
15:24
Pgina 273
Annex 5
Notificaci dinclusi en tractament amb agonistes opiacis
273
manual
9/9/05
15:24
Pgina 274
manual
9/9/05
15:24
Pgina 275
Annex 6
Llista mensual dusuaris en tractament amb agonistes opiacis
275
manual
9/9/05
15:24
Pgina 276
manual
9/9/05
15:24
Pgina 277
Annex 7
Notificaci dinclusi en tractament amb agonistes
opiacis a oficines de farmcia
277
manual
9/9/05
15:24
Pgina 278
manual
9/9/05
15:24
Pgina 279
Annex 8
Full mensual de control del tractament amb agonistes opiacis
279
manual
9/9/05
15:24
Pgina 280
manual
9/9/05
15:24
Pgina 281
Annex 9
Guia breu dels tractaments de manteniment amb metadona
XAVIER CASTELLS I CERVELL i PILAR DURO HERRERO
Procs dinducci al tractament de manteniment amb metadona

Perode
Dosis (mg)
Observacions
Si la tolerncia s baixa o dubtosa: dosi inicial de 10 mg-20 mg
Si la tolerncia s alta: dosi inicial de 25 mg a 40 mg
1r dia
10 mg-40 mg
Cada 3-5 dies
Augmentar 5 mg-10 mg/dia

fins a la dosi
destabilitzaci**
Observar el pacient durant 2-3 h per detectar signes

dintoxicaci en el cas dabstinncia opicia
afegir-hi dosis suplementries*
No augmentar ms de 20 mg a la setmana
Vegeu el captol 2.
** En cas de simptomatologia moderada augmentar la dosi 5 mg-10 mg. En cas de simptomatologia greu augmentar 20 mg-30 mg.
** La dosi destabilitzaci s la que permet que no hi hagi smptomes dabstinncia opicia ni desig de consum sense que apareguin signes de sobredosificaci (miosi,
sedaci, etc.).
Equivalncies dopiacis
Opiaci
Buprenorfina
Buprenorfina
Codena fosfat
Codena
Dextropropoxif
Diacetilmorfina
Diacetilmorfina (en dosi nica)
Diacetilmorfina
Diacetilmorfina (en dosi nica)
Dihidrocodena
Hidrocodona
Hidromorfona
Hidromorfona
Levorfanol
Levorfanol
LAAM
Metadona
Morfina***
Morfina (en dosi nica)
Morfina retard
Morfina
Morfina (en dosi nica)
Petidina o meperidina
Petidina o meperidina
Oxicodona
Oxicodona retard
Pentazocina
Tramadol
Tipus
dequivalncia
Via
SOISA
DAE
DAE
DAE
sl
iv
po
iv
SOISA
SOISA
SOISA
SOISA
SOISA
DAE
DAE
DAE
DAE
DAE
SOISA
SOISA
SOISA
SOISA
SOISA
SOISA
SOISA
DAE
DAE
DAE
DAE
DAE
DAE
iv
iv
pulm.
pulm.
po
po
po
iv
po
iv
po
iv
po
po
po
iv
iv
po
iv
po
po
po
po
Dosi diria dopiaci en mg equivalent

a 1 mg diari de metadona po
0,2
0,02 - 0,03
3 - 20*
1 - 15*
ND
2-3
1
36
12
10 - 15
5
0,75
0,15
0,2
0,1
1 - 1,2**
1
6
3
6
4,5
1,5
45
10 - 15
2,5 - 3
2
12,5
1 - 1,2
Adaptat de Preston (1996), Seivewright (2000), Ballantyne (2003), White (2002) i Seidenberg (2000).
SOISA: dosi equivalent per un efecte de saturaci opioide inhibidora de la sndrome dabstinncia. DAE: dosi analgsica equivalent. sl: sublingual; iv: intravenosa;
po: via oral; pulm: via pulmonar, fumada; ND: no disponible. No sha trobat cap equivalncia directa amb lMTD.
* Les xifres de bioequivalncia sn molt variades entre les fonts consultades. ** Bioequivalncia amb LAAM / 48 h. *** La dosi equianalgsica iv entre la morfina
i lMTD s d1, aix ha fet que a molts tractats aparegui aquesta xifra com a dosi de SOISA.
281
manual
9/9/05
15:24
Pgina 282

Interaccions farmacolgique
ADT
ISRS
Barbitrics
Frmac
Efecte
Desipramina
nivells plasmtics de lantidepressiu
Fluoxetina
nivells plasmtics MTD
Paroxetina
Fluvoxamina
P
P
Fenobarbital

SAO
Carbamazepina
Antiepilptics
Fenitona

SAO

SAO
Augment de la concentraci plasmtica de dextrometorfan
Antitussgens
Dextrometorfan
Anticoagulants
orals
Acenocumarol
Augment de lefecte anticoagulant amb el conseqent augment

del risc dhemorrgia
Antifngics
Fluconazole
Antagonistes H2
Cimetidina
nivells plasmtics MTD. Intoxicaci per MTD
Rifampicina
Tuberculosttics
Rifabutina
Inhibidors
de la transcriptasa
inversa anlegs
dels nuclesids
(NRTI)
Inhibidors
de la transcriptasa
inversa no anlegs
dels nuclesids
(NNRTI)
nivells plasmtics zidovudina
E
M
Didanosina
concentraci de didanosina (ddI)
Estavudina
concentraci destavudina (d4t)
Nevirapina
nivelles plasmtics MTD

SAO moderada-severa generalment en la 2a setmana de tractament
Efavirenz
Nelfinavir
Amprenavir
Lopinavir

SAO


No evidncia de SAO

SAO
Per a ms informaci sobre el mecanisme dacci, vegeu el text del captol 3.
282
Zidovudina
Ritonavir
Inhibidors
de la proteasa (IP)

SAO

SAO
manual
9/9/05
15:24
Pgina 283
Annex 9. Guia breu dels tractaments de manteniment amb metadona
acolgiques de la metadona
nt
Observacions
Monitoratge dels nivells plasmtics de desipramina
Poca rellevncia clnica
Estereoselectivitat cap a la (R) MTD
Probablement es tracti de lISRS amb ms interaccions amb lMTD. Possible SAO si sinterromp lISRS
Possible intoxicaci per MTD quan sintrodueix la fluvoxamina
dosi MTD
Alternativa teraputica en cas depilpsia c. valproic
Cal evitar-ne la coadministraci

dosi MTD
Alternativa teraputica c. valproic
Sense rellevncia clnica establerta

Monitoratge del temps de protrombina i ajustar la dosi dacenocumarol segons el temps
Rellevncia clnica NO establerta
Substituir la cimetidina per ranitidina o per un inhibidor de la bomba de H+
dosi MTD
dosi MTD
Es recomana no administrar dosis superiors a 500 mg/dia de ZVD en pacients tractats amb metadona
Monitorar lestat clnic i la concentraci de zidovudina
Monitorar lestat clnic i augmentar la dosi de didanosina, si cal
Rellevncia clnica NO establerta
dosi MTD
dosi MTD
dosi MTD
Sha observat en ladministraci conjunta amb abacavir
dosi MTD
283
manual
9/9/05
15:24
Pgina 284

Tractament de Manteniment Amb Metadona Manual de Pràctica Clínica

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Tractament de Manteniment Amb Metadona Manual de Pràctica Clínica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

manual

Tractament de manteniment amb metadona

Biblioteca de Catalunya. Dades CIP:

Generalitat de Catalunya. Departament de Salut

JOAN COLOM i FARRAN

Centre dAtenci i Seguiment

rgan Tcnic de Drogodependncies

MERC ARMELLES i SEBASTI

MARTA CORONADO i PIQUERAS

Subdirecci General de Farmcia i Productes

rgan Tcnic de Drogodependncies

FANNY BATLLE i BATLLE

FERRAN BOLAO i BAR

PILAR DURO HERRERO

Servei de Medicina Interna

EUGENI BRUGUERA i CORTADA

JOSEP CADAFALCH i ARPA

Secci de Malalties Infeccioses

FRANCINA FONSECA CASALS

MIQUEL CASAS i BRUGU

MONTSERRAT FUSTER i CASAS

XAVIER CASTELLS i CERVELL

Servei de Psiquiatria i Toxicomanies

Secci Malalties Infeccioses

NORMA GARRIGA i GARRIGA

CLAUDIO CASTILLO BUENAVENTURA

JOSEP GUARDIA i SERECIGNI

LLUS SAN i MOLINA

Unitat Integrada de Psiquiatria

RAQUEL IBARZ LPEZ

PILAR SARD i USTRELL

ANDRS MARCO MOURIO

JOSEP M. OLL i OLTRA

M. CRISTINA PINET i OGU

Secretaria de Serveis Penitenciaris,

JOAQUIM M. SOL i MONTSERRAT

PERE ANTON SOLER INSA

JORDI TATO DOMINGO

JOSEP M. QUERALT i COMPA

MARTA TORRENS i MLICH

JOAN TREMOLEDA SINTES

JAUME ROIG i LLAVERIA

JOAN TRUJOLS i ALBET

Unitat de Conductes Addictives

Captol 1. Descripci del procs delaboraci del Manual de prctica clnica

Captol 2. Leficcia dels tractaments substitutius amb opiodes.

Captol 3. Fisiologia i farmacologia de la metadona

Captol 4. Elaboraci i presentacions

Tractament de manteniment amb metadona. Manual de prctica clnica

II. Prctica clnica

Captol 5. Aspectes relacionats amb les creences i actituds

Captol 6. Admissi dels pacients

Captol 7. Recomanacions per a la dosificaci de la metadona

Captol 8. Control de txics

Captol 9. Take home

Captol 10. Abs de substncies en tractaments de manteniment

Captol 11. Planificaci del tractament, avaluaci del progrs

Captol 13. Atenci orgnica

Captol 14. Maneig del dolor i altres situacions especials en pacients

Captol 15. Maneig del tractament del virus de la immunodeficincia

Tractament de manteniment amb metadona. Manual de prctica clnica

Captol 16. Programa datenci a pacients drogodependents

Captol 17. Retirada i alta