HIPERTENSIN ENDOCRANEANA (HE)

La presin intra craneana (PIC) es la resultante de la suma de las

Dentro de estos lmites si la presin aumenta los vasos cerebrales

presiones ejercidas por cada uno de los lquidos y tejidos que habi-

se contraen y si cae se dilatan para mantener un flujo sanguneo

tan en forma dinmica la caja craneana.

adecuado.

Un aumento de cualquiera de los integrantes debe acompaarse

Otros factores que afectan la PPC son la presin parcial de oxigeno

de una reduccin proporcional de otro para mantener el equilibrio

(Pa O2), la presin parcial de CO2 (Pa CO2), la temperatura cor-

(Hiptesis de Monroe Kellie) (1).

poral y la viscosidad sangunea.

En una cavidad craneana no expandible, el desplazamiento de

pequeas cantidades de liquido cefaloraqudeo (LCR) a travs del
Foramen Magno gana lugar en el espacio dural espinal distensible.

Evaluacin del sndrome de hipertensin endocraneana.

Un paciente con HE suele presentar sntomas como cefaleas, nau-

Al superarse este espacio se reduce la produccin de LCR, y ms

all de esta capacidad de adaptacin comienza a aumentar la PIC.
La PIC normal en el adulto se encuentra por debajo de 15 mm
Hg. (20 cm de agua), aunque se pueden tolerar presiones transitorias de 30 a 45 mm Hg. con la tos o espiracin a glotis cerrada
(Valsalva).

seas, vmitos, visin borrosa, edema de papila y diferentes grados

de compromiso del sensorio desde somnolencia hasta el coma.
La descripcin de los diferentes signos como lesiones difusas, hernias cerebrales y deteriores neurolgicos se describen en el capitulo de Coma.
Pero si bien estos alertan sobre la presencia de la afeccin, no son

La tolerancia al aumento de presiones depende de su magnitud

y de la velocidad con que se genera. Presiones mayores a 15 mm
Hg. son mal toleradas si el ascenso es rpido, como en el caso de

fiables para la evaluacin y seguimiento de la PIC, lo que hace

imprescindible la medicin directa.
Existen tres formas de monitorear la presin intracraneana:

traumatismos craneoenceflicos, pero hay una mayor adaptacin

cuando la presin crece lentamente, como ocurre en los tumores.

Catter intraventricular (se inserta un catter dentro de uno de

los ventrculos laterales del cerebro)

La PIC y la presin arterial media (PAM) son las que determinan

la presin de perfusin cerebral (PPC), conformando la siguiente

Tornillo o perno subaracnoideo (ubicacin de un tornillo o perno

relacin matemtica:

justo a travs del crneo en el espacio comprendido entre la corteza cerebral y la aracnoides)
Sensor epidural (ubicacin de un sensor dentro del espacio epi-

PPC = PAM PIC

dural debajo del crneo)

Donde PAM = (Presin sistlica + 2 Presin diastlica)

/3
Indicaciones para la colocacin de un sistema de medicin
de PIC (2)

Como vemos por esta ecuacin al reducirse la PAM o aumentar

la PIC disminuye la irrigacin cerebral generando, mas isquemia,
edema y dao cerebral.
En el cerebro sano existe un proceso llamado de autorregulacin
de la presin mediante el cual este puede mantener un flujo
sanguneo adecuado entre 50 y 150 mm Hg.

Dado que la insercin de estos dispositivos se asocia a riesgos (infeccin, mal funcin, obstruccin, hemorragias), solo deben ser
indicado en aquellos pacientes con probabilidad de presentar HE
como:
Pacientes con Score de Glasgow menor o igual a 8.

 Pacientes con Score de Glasgow mayor de 8 pero que por

Las ondas Lundberg C presentan una amplitud de 20 mm

alguna razn va a ser dificultoso su seguimiento; sedacin,

Hg. y tiene una frecuencia de 4 a 8 por minuto. Estas parecen

relajacin, anestesia, trauma mltiple, asistencia respiratoria

corresponder a los movimientos respiratorios normales (no

mecnica con presin positiva espiratoria; PEEP (que puede

se tratan) (fig. 4)

aumentar la PIC).
Pacientes con alteracin del nivel de conciencia a los que se

El monitoreo de la PIC unido al de la PAM, la dife-

los intervendr quirrgicamente, por ejemplo para la remo-

rencia arteriovenosa de O2, saturacin de O2 en

cin de un hematoma cerebral.

el bulbo de la Vena Yugular y el ritmo de consumo

metablico de O2 constituyen las bases actuales del

Pacientes con tomografa cerebral patolgica que predice

monitoreo neurolgico en las Unidad de Terapia In-

un aumento de la PIC.

tensiva.

El monitoreo de PIC suele mantenerse hasta que esta se normaliza por 24 a 48 horas (sin teraputica para disminuirla).

Etiologa de HE. (3).

Causas intracraneales (primaria):

Interpretacin y monitoreo de la PIC.

La evaluacin de una PIC normal permite apreciar en un
monitor una onda que remeda las presiones del puso arte-

Tumor cerebral
Trauma (hematoma subdural o epidural, contusiones cerebrales).

rial a travs del ciclo cardaco (fig. 1).

Hemorragia intracerebral no traumatica.

La interpretacin de la PIC no solo se asienta en los valores

ACV isquemico.

libros virtuales intramed

absolutos, adems se deben considerar los diferentes tipos

de ondas patolgicas y su respuesta a los diferentes estmulos
internos y externos.

Hidrocefalia.
Hipertensin intracraneana benigna o idioptica.

Las ondas de pulso del LCR se deben a la contraccin ventricular izquierda. Aparece primero una onda de pulso inicial
correspondiente a la sstole cardiaca (onda de percusin),

Miscelneas: pseudotumor cerebri, neumoencefalo, abscesos, quistes.

seguida por un descenso diastlico y una incisin dicrota.

La morfologa y tamao de estas ondas dependen del flujo
arterial, el drenaje venoso y la complacencia de las estructuras intra craneanas.

Causas extracraneanas (secundaria):

Obstruccin aerea, hipoxia o hipercapnia.

Las ondas patolgicas fueron descriptas por Lundberg

llevando su nombre como A, B y C.

Las ondas Lundberg

A o Plateau (fig. 2) son elevaciones de mas de 50 mm Hg.

de PIC, desde un valor basal de 20 a 30 mm Hg. hasta 70
a 100 mm Hg. o mas con una duracin de 5 a 20 minutos.
Son la expresin mas grave de elevacin de PIC, se acompaan de un aumento de la PAM y en general comprometen
el flujo cerebral generando isquemia. Cuando se alcanzan

Hipertensin (tos, dolor) o hipotension (hipovolemia, sedacin).

Postura (rotacin de la cabeza).
Fiebre.
Convulsiones.

presiones muy altas (> de 75 a 90 mm Hg.) se puede llegar

Drogas y metabolitos (tetraciclinas, rofecoxib, divalproex

a la herniacin cerebral y la anulacin de la perfusin.

sodico).

Estas ondas son de gran importancia ya que determinan la

Insuficiencia heptica.

necesidad de iniciar rapidamente acciones teraputicas para

disminuir la PIC.
Las ondas Lundberg B (figura 3) poseen una amplitud de
50 mm Hg. y ocurren cada 30 segundos a dos minutos
(fig.4). Parecen ser fluctuaciones emparentadas con los cam-

Edema de las alturas.

Pos-operatorias:
Hematomas.

bios de volumen sanguneo intracerebral que se producen

por vasodilatacin arterial asociada a hipoxia o hipercapnia.

Edema.

Vasodilatacion.
Alteraciones del LCR.

Tratamiento;
En el tratamiento de la HE es primordial evitar aquellos factores que la precipitan o agravan.
Cuando se eleva la PIC es vital descartar masas cerebrales que
pueden ser evacuadas quirrgicamente (ver grafico 1).
En cuanto al manejo el tratamiento consiste en la sedacin
y relajacin, soluciones hipertnicas hiperosmolares y el drenaje de liquido cefalorraqudeo.

es necesario realizar intubacin oro o naso traqueal) as como

garantizar niveles adecuados de Pa O2 y Pa CO2 en sangre
(si se requiere usar asistencia respiratoria mecnica)..

Sedacin y analgesia.
Tanto el dolor como la agitacin pueden aumentar significativamente presin arterial (PA) y la PIC.
Como los sedantes pueden provocar hipotensin y esta se
potencia en hipovolemia es vital normalizarla antes de indicar estoa frmacos.
En caso de requerir sedantes se recomiendan los de vida media corta para facilitar la evaluacin neurolgica peridica.

Cuando la hipertensin endocraneana no responde a las

medidas habituales la denominamos refractaria y es en estas situaciones donde se consideran otras medidas; el coma
barbitrico, hiperventilacin, hipotermia y la craniectomia
descompresiva.
Los corticoides se usan bsicamente en lesiones tumorales.

Hipertermia.
La fiebre produce vasodilatacin cerebral con el consiguiente
aumento de la PIC.
La hipertermia debe ser controlada con medios trmicos y
antipirticos.

Objetivos
La piedra angular del tratamiento es la prevencin o tratamiento de factores que pueden agravar o precipitar el desarrollo de HE (3).
Dado que la autorregulacin se pierde frente a una situacin de injuria cerebral, es crucial:

Hipertensin.
Es frecuente el hallazgo de hipertensin (HTA) durante la
HE, especialmente en los traumatismos crneo enceflicos
(TEC).
Esta es de predominio sistlico y se produce como un fen-

Mantener una presin de perfusin mayor a 60 mm Hg.

meno reactivo por hiperactividad simptica.

Una PIC menor de 20 a 25mm Hg.

No se aconseja tratar la hipertensin arterial cuando la HE se

Evitar factores que precipiten o agraven una PIC elevada.

asocia a masas intracranianas, dado que la presin se eleva

para mantener la perfusin cerebral.
En ausencia de lesiones con efecto de masa la decisin es

Medidas

controvertida y debe ser individualizada en cada paciente.

Optimizar el retorno venoso.

Es importante elegir el frmaco adecuado en esta situacin

clnica. A veces basta solo la analgesia, sedacin o la resolu-

Elevar la cabecera de la cama de 15 a 30.

En caso de distensin abdominal colocar sonda nasogstrica.

cin de un globo vesical. En caso de utilizar un medicamento

antihipertensivo debe tomarse en cuenta que drogas vasodilatadoras como el nitroprusiato, la nitroglicerina y la nifedipina pueden incrementar la PIC y en forma refleja elevar las

Si hay sndrome compartimental evaluar realizar laparotoma

catecolaminas sricas, dar vasoconstriccin, y disminuir as la

descompresiva.

perfusin cerebral en zonas marginalmente irrigadas (reas

de frontera).

Disfuncin respiratoria.
La hipoxia y la hipercapnia producen dramticos incrementos en la PIC.
Es fundamental mantener la permeabilidad de la va area (si

En lo posible debe intentarse usar drogas de vida media corta

para facilitar la evaluacin semiolgica peridica.
Los beta bloqueantes como el labetalol o el esmolol son recomendables ya que reducen la HTA sin afectar en mayor
medida la PIC.

Nutricin.

Desgraciadamente el manitol atraviesa la barrera hematoenceflica, atrayendo el fluido del edema al parnquima

El soporte nutricional debe ser iniciado lo antes posible, y

nervioso y de esta manera agravando la HE.

la va de aporte preferida es yeyunal o por gastroyeyunos-

Por esta razn cuando se suspende el manitol es conveniente

tomia.

reducirlo progresivamente para evitar el efecto rebote.

Se utiliza una infusin rpida de 1 g/kg de peso (en bolo) y

Anemia.

luego 0,25 a 1 g/Kg cada 4 a 6 horas.

Si bien muchos profesionales mantienen una cifra de hemo-

Soluciones salinas Hipertnicas: han mostrado poseer efec-

globina srica de 10 g/dl. no hay una conducta claramente

tos positivos en el flujo sanguneo cerebral y el consumo de

establecida en este grupo de pacientes.

oxigeno local (7).

Un trabajo de 838 pacientes crticos pero euvolmicos dem-

En algunos estudios fu mas efectiva que el manitol para re-

ostr menor mortalidad a 30 das usando una estrategia de

ducir la PIC, y tiene clara ventaja sobre este en los pacientes

transfusin restrictiva; hemoglobina menor de 7 g/dl, que

hipovolmicos o hipotensos.

aportando sangre a valores de hemoglobina mayores de 10

g/dl (4).

Se administra en bolos de Cloruro de Sodio Hipertnico IV de

100 a 200 ml de solucin al 3 % y 10 %.
Entres los efectos adversos figura el sangrado por agregacin

Convulsiones.
La presencia de convulsiones aumenta en los pacientes con

plaquetaria y anormalidades electrolticas como acidosis hiperclormica e hypokalemia.

injuria traumtica severa (15 a 20%), adems muchas veces

libros virtuales intramed

(50%) pueden ser subclnicas.

Basados en un estudio randomizado (5) se aconseja usar difenil hidantoina durante la primera semana pos injuria, y continuar con esta medicacin solo si se presentan convulsiones
tardas.

Hiperventilacin.
La hiperventilacin disminuye la PIC al producir vasoconstriccin arterial por alcalinizacin del LCR, pero su efecto
es corto; de 11 a 20 horas por que el PH se equilibra rpidamente en los nuevos niveles de PCO2. Adems la hiperventilacin reduce el flujo sanguneo de tal manera que puede

Sedacin y relajacin.
La sedacin y relajacin se usan para adaptar al paciente a
la asistencia respiratoria mecnica o en situaciones de tos o
excitacin que pueden aumentar la HE.
Los medicamentos mas utilizados con estos fines son midazolan, morfina o fentanilo para analgesia y sedacin y pancuronio como relajante muscular.
Es conveniente interrumpir estos frmacos peridicamente,
en general por la maana para reevaluar al paciente.

producir isquemia.
Se ha escrito que una PCO2 entre 20 y 25 mm Hg. ha
mostrado efectos perjudiciales sobre la injuria traumtica.
Cuando se mantiene la hipocapnia por varias horas, debe
revertirse a lo largo de varios das para minimizar la vasodilatacin de rebote.
Las conclusiones de las guas actuales (8) promueven su uso
en el deterioro neurolgico agudo por un breve tiempo, en
HE refractarias a otras medidas (sedacin, agentes osmticos
drenaje de LCR).
El Uso de hiperventilacin profilctica (PaCO2 <35 mm Hg)

Agentes Osmticos.

durante las primeras 24 horas del traumatismo crneo enceflico (TEC) debe ser evitado por su capacidad de comprom-

Manitol: es uno de los agentes osmticas preferidos por re-

eter la perfusin cerebral.

ducir la PIC a travs de varios mecanismos (produce mayor

distensibilidad cerebral, mejora la propiedades reolgicas de
la sangre, optimiza la viscosidad sangunea, disminuye radicales libres) (6).
Luego de su infusin produce un aumento de la tonicidad
srica reabsorbiendo edema de los tejidos, por 15 a 30

minutos hasta que se equilibran los gradientes.

Coma barbitrico.
Los barbitricos pueden ser indicados en pacientes con HE
resistentes a todas las modalidades teraputicas.
Su empleo es controvertido. Esto se debe a la hipotensin

que generan altas dosis de estos frmacos y la interferencia

con desplazamiento de la lnea media, y HE refractaria a

que producen en la examinacin neurolgica. Aunque el uso

manejo medico (o evacuacin de masas o hematomas) (10).

de rutina, no ha mostrado efectividad en reducir la mortali-

En los pacientes con masas cerebrales sin evidencia de com-

dad muestran un beneficio en pacientes con He refractaria.

promiso neurolgico, PIC controlada y ausencia de efecto de

Las dosis de Pentobarbital usadas son de 10mg/Kg en bolo,

seguida por tres dosis de 5 mg/Kg cada hora. La dosis de

masa en la TAC, no esta indicada la craniectoma como una

medida de descompresin.

mantenimiento es de 1 a 2 mg/Kg/hora titulando a un nivel

El drenaje de pequeas cantidades de LCR (3 a 5 ml.) dis-

srico de 30 a 50 microgramo/ml. o hasta que el EEG muestre

minuye la PIC instantneamente.

patrones de estabilizacin.

Hipotermia.
Los estudios randomizados no mostraron con su uso una mejor evolucin en el TEC severo, sin embargo como la hipotermia puede producir disminucin de la PIC podra colaborar
con otros tratamientos en la mejora de HE (2).

Esteroides:
Son usados para disminuir el edema cerebral vasognico producido por tumores primarios o metstasis.
Segn se confirm en un estudio reciente (CRASH trial) no
esta indicado en pacientes con TEC.
La PIC asociada a infiltracin tumoral suele disminuir en las
primeras 48 horas a 5 das, y aun normalizarse con esta medicacin.
El rgimen mas comnmente empleado es dexametasona IV
4 a 8 mg cada 6 horas IV.

Intervenciones quirrgicas
Reseccin de masas cerebrales: estas deben ser resecadas
siempre que sea posible. Los abscesos cerebrales bacterianos deben ser drenados. Los hematomas subdurales
y epidurales constituyen una emergencia quirrgica, en
cambio el manejo quirrgico de la hemorragia intracerebral
espontnea es controvertido.
Las indicaciones seran;
1. Pacientes con lesiones en masa y deterioro neurolgico
progresivo por la lesin, con HE refractaria al tratamiento
mdico, o lesin sin efecto de masa que debe ser tratada
quirrgicamente.
2. Pacientes con Score de Glasgow de 6 a 8 con contusiones
temporales o frontales de mas de 20 cm. cbicos con desviacin de lnea media o compresin cisternal en la Tomografa
computada cerebral (TAC), o lesiones de mas de 50 cc., dentro de las primeras 48 horas de la injuria.
Craniectomia: se recomienda para edema cerebral difuso,

Tratamiento del edema cerebral; Algoritmo

Signos clnicos de herniacin

>

Signos de edema cerebral sin herniacin

Bolo de manitol

clnica

Intubar
Sedar
Cabecera a 30

>

>
Lesin quirrgica?

SI

<

>

Tomografa o RNM de cerebro

NO
Descompresin quirrgica

>
Agentes hiperosmolares
Chequear alteraciones elecColocar monitor de PIC O
DIV.

>

trolticas y osmolaridad.
<

Confirmada

Probabilidad de HE

<

Medios para producir hipotermia

libros virtuales intramed

>

>

NO

PIC > 25 mmHg

>

>
Bolos de sol. Salina Hipertnica

(10 a 20 cc.) al 23,4% o Manitol al

Seguimiento

clnico

en

UTI.

Correccin de alteraciones elec-

20%; 1 g./Kg

trolticas y metablicas

Falla de la terapia hiperosmolar

Reevaluar opciones quirrgicas
Coma barbitrico

Grafico 1.; Modificado de Ogden A.T, Mayer S.A., Sander Conolly E., Hyperosmolar Agents in Nerosurgycal Practice:
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