REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTE

IDENTIFICACIN
NOMBRE
:
CARGO
:
LESIN
:
DESCRIPCION
DEL
SERVICIO
: INCIDENTE (APOYAR CON FOTOS U OTROS)

LUSTRACIN PARTE DEL CUERPO AFECTADA

DETALLE DE PARTES AFECTADAS

MEDIDAS INMEDIATAS:
Brazo
RESPONSABLE: Caderas
Codo / antebrazo
Crneo
FECHA DE IMPLEMENTACIN:
Dedos de las manos
Dedos de los pies
Hombro / cuello
Mano
Ojos
Orejas
rganos Internos
Pie
Pierna
Puo
Rodilla

..........

ILUSTRACIN

Localizar el crcu
rojo en la(s) parte(s) del cuerpo afectada(s).
Derivado a: Indique tipo de Asistencia o Institucin

OBSERVACIONES:
1. Este informe debe ser emitido por el supervisor antes del trmino de su turno
2. Debe ser enviado va correo electrnico al Departamento De Prevencin De Riesgos
ebenavides@himce.cl , lramirez@himce.cl