SOLICITUD DE IMPUTACIN DE

MONTOS INGRESADOS COMO RECAUDACIN

RUC :

Telfonos :

Nombre Razn Social :

Datos de la(s) Boleta(s) de pago de Ingreso como recaudacin a imputar:

N

Boleta

1
2

1662

Nmero de orden de
la Boleta SPOT
(8073)

Fecha de la
Boleta SPOT
(8073)

Monto total de
la Boleta SPOT
(8073)
S/.

Saldo
pendiente de
imputar
S/.

Datos de la deuda a imputar:

Declaracin Jurada o Valor (segn corresponda):
N

Nro. del
Formulario
de Pago o
Formulario
Virtual o
PDT

Nro. de
Orden del
Formulario
de Pago o
Formulario
Virtual o
PDT

Nmero
de
Valor
(1)

Periodo
Tributario
AAAAMM
(2)

Cdigo
de
Tribut
o

Cdigo
de
Tributo
asociado
(3)

Mont
o
de la
Cuot
a
(4)

Monto
a
imputa
r
S/.

1
2
3
(1)Orden de Pago, Resolucin de Multa, Resolucin de Determinacin, Resolucin de Ejecucin
Coactiva, Resolucin de Intendencia Resolucin de Oficina Zonal Aprobatoria Fraccionamiento,
Resolucin de Intendencia o Resolucin de Oficina Zonal de Prdida de Fraccionamiento.
(2)Las DDJJ Anuales debern tener el formato AAAA13.
(3)Aplicable a multas
(4) Aplicable a deuda fraccionada

Firma del contribuyente o representante legal

Autorizacin a persona que realiza el trmite

Yo,
..
con
DNI
N
.
en
mi
calidad
de
representante
legal
de
..
autorizo
a
.... con DNI N
a presentar la solicitud de imputacin del monto ingresado como recaudacin
de los fondos de nuestra cuenta de detracciones.
Firma del contribuyente o representante legal
persona autorizada
Adjunto : Copia del DNI del contribuyente o representante

Firma de la