2

Criterios de admisin y alta para

la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) y la Unidad de Cuidados
Intermedios (UCIN) en adultos
NGELA MARA HERRERA P. / ALBERTO FEDERICO GARCA

El objetivo del presente captulo es presentar los criterios de admisin a las unidades de cuidados intensivos e intermedios.
Para ello se ver inicialmente la definicin
de paciente crtico y posteriormente se
revisarn las principales guas disponibles

cuidados intensivos (UCI) siempre que su

condicin sea potencialmente reversible
y por tanto se beneficien de los cuidados
provistos por esta sala.2
El concepto de agrupar a los enfermos
crticos, segn criterios especficos de admisin, en un solo lugar dotado con mayores
recursos que otras salas dentro de un hospi-

en las bases de datos de literatura mdica

tal es relativamente reciente. A mediados del

y estudios clsicos y recientes que fijan

siglo XIX la enfermera Florence Nightingale,

pautas al respecto. Finalmente se exponen

durante la guerra de Crimea, agrup a los

los criterios de alta de las unidades de cui-

enfermos crticos que requeran ciruga

dados intensivos e intermedios.

para que fueran atendidos por enfermeras

La unidad de cuidados intensivos es

especializadas.3 Sin embargo, la primera

el servicio de hospitalizacin de pacientes

unidad de cuidados intensivos como tal,

en estado crtico, que exigen monitoreo

se estableci en el Hospital Municipal de

continuo, asistencia mdica y de enfer-

Copenhague solo en 1953 por iniciativa del

mera permanente y equipos altamente

anestesilogo dans Bjrn Ibsen.4

especializados. Se relaciona bsicamente

La atencin especializada del paciente

con los servicios de apoyo, diagnstico

crtico en Colombia se inici en los aos se-

y tratamiento, quirrgicos y obsttricos.1

senta (8 de abril de 1969) cuando se abri la

Dichos pacientes crticamente enfermos

primera unidad de cuidado intensivo en el

requieren ser admitidos a una unidad de

hospital San Juan de Dios en Bogot con la

29

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

Generalidades

cooperacin de la Organizacin Panamericana de la Salud y la Universidad Nacional

de Colombia. Para los aos setenta Bogot
y otras ciudades principales de Colombia
contaban ya con unidades de cuidado intensivo en diversos centros asistenciales.5
La unidad de cuidado intensivo es
una planta diseada especficamente con
equipos sofisticados y costosos y cuenta
con personal entrenado altamente calificado. Eso hace de la UCI un recurso escaso
y costoso que nos obliga a utilizarlo racionalmente. Para ello es necesario establecer
una serie de criterios para seleccionar a
los pacientes que deben beneficiarse de la
atencin provista en estas salas. Tal estandarizacin hace que se pueda optimizar
este recurso privilegiado para atender a
quienes tienen mayores probabilidades de
responder satisfactoriamente a los tratamientos que brinda la UCI e impedir que
se abuse del servicio.2

Las unidades de cuidado intermedio

son reas hospitalarias con dotacin tcnica
y recurso humano suficientes para prestar
servicios asistenciales de nivel inferior a
las unidades de cuidados intensivos pero
superior a las salas convencionales de
hospitalizacin.9 Son lugares de eleccin

Se recomienda que las instituciones hospitalarias fijen polticas especficas para sus
unidades de cuidados intensivos con el fin
de plasmar en guas los criterios de admisin
y de alta; definir el alcance de los servicios
que ofrecen y la poblacin de pacientes que
atienden; trazar y ejecutar estrategias para el

para la poblacin de pacientes en grados

moderados de gravedad de su enfermedad y usualmente no requieren todas las
herramientas de cuidado intensivo como
la monitora invasiva o la ventilacin mecnica pero s precisan ms atencin que la
brindada por una sala de hospitalizacin

consumo eficiente de los recursos; establecer

general como la monitora continua de sig-

planes de monitora y revisin del cum-

nos vitales o intervenciones de enfermera

frecuentes.10 Nacen como una estrategia
que promueve mayor flexibilidad en el

plimiento de las polticas. Adems, deben

tener previsto un plan de contingencia para

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

ciruga cardiotorcica, UCI de trauma, UCI

de cuidado coronario y UCI neurolgicas/
neuroquirrgicas, entre otras.
Los hospitales pequeos suelen tener
slo una unidad de cuidados intensivos
diseada para la atencin de una gran variedad de pacientes crticamente enfermos,
incluida poblacin peditrica y adulta. El
uso de unidades de cuidados intermedios
o unidades de descenso (step down units)
en algunos hospitales puede proveer una
distribucin ms eficiente de los recursos
para pacientes cuyo estado crtico requiere
menos uso de equipos de monitora y personal que en una UCI.8

regular las admisiones cuando se satura el

cupo mximo de la unidad.2 Se debe definir,
por supuesto, quin est autorizado para

triage del paciente, aumenta la posibilidad

admitir a los pacientes a la UCI.

Los criterios de ingreso, alta y clasificacin tambin deben reconocer la autono-

sin a cuidados intensivos, particularmente

ma del paciente, incluidas sus opiniones

han sido admitidos slo para monitora

anticipadas, disposiciones finales y poder

legal para decisiones de atencin mdica.2
De otro lado, los grandes centros
mdicos frecuentemente tienen mltiples
UCI separadas y definidas por prcticas
de especialidad o subespecialidad; UCI de

de rutina. En diversos estudios clsicos se

ha demostrado el impacto de las unidades
de cuidado intermedio en la reduccin de
costos del hospital al reducir el personal
especializado de las UCI, en el incremento
de la rpida disponibilidad de servicios de

30

de acceso a un cuidado intensivo limitado y

es una alternativa costo-efectiva a la admipara pacientes con bajo riesgo pero potencial de complicaciones mayores y quienes

cuidado crtico para aquellos pacientes que

Tales poblaciones son: Pacientes demasiado

los necesitan con mayor urgencia, y en la

bien para beneficiarse de la atencin en UCI y

11, 12, 13,14, 15

reduccin de la estancia en UCI.

Criterios para la admisin

de un paciente a las unidades
de cuidados intensivos
e intermedios

Pacientes demasiado enfermos para beneficiarse de la atencin en UCI. La anterior premisa

descarta de entrada a quienes NO califican
para recibir los cuidados especiales de
esta sala. En primer lugar se encuentran
aquellos pacientes en condicin de muy

Dado que las unidades de cuidados

bajo riesgo o baja gravedad. Un estudio de

intensivos e intermedios son las salas de

cohortes multicntrico en once hospitales

eleccin para la monitora y tratamiento

universitarios en siete pases evalu las de-

de pacientes con grados ascendentes de

cisiones de triage y resultados de pacientes

gravedad en su enfermedad, es preciso

remitidos a UCI que fueron aceptados, o

establecer criterios cientfica y ticamente

rechazados y tratados en sala general, y

orientados que permitan identificar y de-

encontr que los intensivistas tienen gran

terminar la condicin crtica y su grado de

cuidado de negar la admisin a pacientes

severidad de los pacientes a fin de decidir

juzgados como no suficientemente graves

quines requieren admisin y seguimiento

para UCI o en estado de bajo desempeo,

en una UCI o en una UCIN.

y tienden a recibir a pacientes quirrgicos

Definicin del paciente crtico

que requiere cuidados intensivos

ms rpidamente que a pacientes mdicos.

Para establecer qu pacientes presentan

un estado crtico que amerita su ingreso a
una UCI es necesario:

2.

Definir su patologa en trminos de

reduccin de la mortalidad a los 28 y los 90

das, particularmente en pacientes considerados con un grado mayor de gravedad de
la enfermedad a la hora del triage. Con base

gravedad y reversibilidad

en esto, el estudio concluye que el ingreso

Definir qu tipo de tratamiento re-

a UCI increment sustancialmente el bene-

quiere: monitoreo estricto y/o invasivo

ficio en pacientes gravemente enfermos.17

Sin embargo, atendiendo al principio

o tratamiento especial.6
Al hablar de la gravedad de la enferme-

de Griner que define a la segunda poblacin

dad se hace referencia al riesgo inminente

como de muy alto riesgo o suprema gra-

o potencial que entraa para la vida. Tal

vedad (por ejemplo: dao cerebral grave e

es el contexto de una disfuncin rgano-

irreversible, cncer metastsico refractario

especfica o sistmica grave de una pato-

a quimioterapia y radioterapia, muerte

loga aguda o crnica descompensada que

cerebral en no donantes de rganos, estado

conlleva inestabilidad fisiolgica y ocasiona

vegetativo persistente, pacientes que estn

el deterioro rpidamente progresivo de las

permanentemente inconscientes, etc.,2 es

funciones vitales.

razonable considerar que en estos pacientes

La gravedad que define al tipo de pa-

las acciones emprendidas no mejorarn su

cientes candidatos a UCI se mueve en un

estado actual y por tanto no resulta til el

espectro marcado por dos extremos de po-

empleo de los recursos limitados y costo-

blaciones de enfermos clsicamente defini-

sos de una UCI. Por ello la gravedad como

das por Griner en 1972, en su estudio sobre

criterio que amerita el ingreso a una UCI se

16

define como aquella situacin que supone

que conserva vigencia hasta nuestros das.

un riesgo para la vida pero cuyo impacto

el manejo del edema agudo de pulmn,

31

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

1.

La admisin a la UCI fue asociada con una

en el estado de salud an no ha agotado las

reservas fisiolgicas y por tanto es viable
una resolucin del cuadro aplicando la
teraputica adecuada. Desde luego, hay
que reconocer que establecer este nivel de
severidad es difcil en la prctica clnica, por
lo cual se hace necesario incorporar al juicio
clnico protocolos que definan criterios especficos con suficiente evidencia cientfica.
Existen diferentes escalas para cuantificar la gravedad de la enfermedad, y adems

definen a un enfermo crtico: la necesidad de

monitoreo estricto y/o invasivo y la necesidad
de tratamiento especial.
El monitoreo continuo y/o invasivo surge
de la necesidad de detectar cambios precoces y sutiles en los parmetros fisiolgicos, para tomar de inmediato las medidas
pertinentes y limitar los efectos sistmicos
deletreos y potencialmente fatales de la
disfuncin orgnica presente.6

funcionan como predictores de mortalidad.

cedimientos encaminados al soporte o

remplazo temporal de los procesos vitales
en riesgo o con disfuncin grave hasta que
el organismo pueda retomar su control
como son la estabilidad hemodinmica, la
mecnica respiratoria, la funcin renal, la
respuesta inmune, entre otros. Tales seran,
por ejemplo, los casos de pacientes en choque de diversas etiologas, quienes requieren tratamiento urgente con medicamentos
vasoactivos; pacientes con sndrome de
dificultad respiratoria, que suponen la asistencia continua con ventilacin mecnica;
pacientes con falla renal aguda o crnica
agudizada, intoxicados o con desequilibrios electrolticos agudos, que necesitan
manejo intermitente con hemodilisis; pacientes spticos o con inmunodeficiencias,

Las ms empleadas son: APACHE II (Acute

Physiology and Chronic Health Evaluation), SAPS II (Simplified Acute Physiology
Score), MPM (Mortality Probability Model)
MODS (Multiple Organ Dysfunction Score). Su mayor dificultad estriba en que la
mayora de los estudios reportan su aplicacin una vez el paciente ha ingresado a la
UCI, por lo cual su utilidad como modelos
de criterios de admisin nicos an no est
probada y su discusin no es objetivo del
presente captulo.18
La reversibilidad, criterio que apoya
el de gravedad ideal para UCI, se

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

relaciona con la perspectiva razonable

de recuperacin de la funcin orgnica
afectada.3 Si bien los enfermos crticos en
general comparten ciertas caractersticas,
es la reversibilidad la que los diferencia
entre quienes deben ser tratados en UCI
y quienes precisan otro tipo de asistencia,
por ejemplo, cuidados paliativos. La reversibilidad puede estar condicionada por la
naturaleza de la enfermedad, por la edad
y por la presencia o no de comorbilidades
crnicas.
Un paciente debe ser remitido a una
unidad de cuidados intensivos cuando se
reconoce que su alteracin fisiolgica es de
tal grado que no puede ser monitorizada
o manejada en su rea clnica actual. Este
es un criterio bsico para la admisin a
cuidados intensivos.18 A este aspecto se
refieren las otras dos caractersticas que

32

Los tratamientos especiales son los pro-

que requieren aislamiento y regmenes

estrictos y potentes de antibiticos, entre
otros.6 As mismo, las unidades de cuidado
intensivo son las reas de eleccin para
pacientes posoperatorios que requieren
monitora hemodinmica o soporte ventilatorio o cuidados de enfermera extensivos.2
La Sociedad de Cuidado Crtico del
Reino Unido define las variables claves
que afectan la toma de decisin a la hora de
admitir o no a un paciente a la unidad de
cuidados intensivos en trminos de reserva
fisiolgica, valores fisiolgicos anormales,
condicin subyacente o ciruga, intervenciones o monitora requerida.19 Este modelo
es igualmente aplicable para considerar en
estado crtico a un enfermo (Tabla 1)

Tabla 1. Factores que afectan la admisin a cuidado intensivo. Intensive Care Society. Levels of critical
care for adult patients.

Factores que afectan la admisin a cuidado intensivo

Ejemplos
Estimacin de esta incluye edad y estado de salud
Reserva fisiolgica
crnico
Los ms importantes probablemente son la frecuenValores fisiolgicos anormales
cia respiratoria, la frecuencia cardiaca, la saturacin
de oxgeno y el nivel de conciencia
Malignidad
Condicin subyacente/ciruga
Disfuncin cardiorrespiratoria
Ciruga compleja
Monitora fisiolgica
Intervenciones o monitora requerida
Anestesia regional
Drenaje de una cavidad corporal
Factor

London: Intensive Care Society, 2002. Tomado y adaptado de Williams, C. Wheeler, D. Criteria for ICU admission and severity of illness scoring. Critical illness and intensive care I, SURGERY 27:5, Elsevier Ltd.2009.

candidatos a UCIN se debera basar en la

evaluacin de la gravedad de su enfermedad por escalas de gravedad, lo cual se ha
implementado para pacientes de UCI pero
no para pacientes de cuidado intermedio.
Un estudio concluy que es confiable la
evaluacin de la escala SAPS II para la
gravedad de la enfermedad en pacientes
admitidos a la unidad de cuidados intermedios.20

Modelos de protocolos para la

admisin de pacientes a UCI
y a UCIN
La descripcin del escenario del paciente que requiere UCI o UCIN en trminos
de gravedad, reversibilidad, necesidad de
monitoreo estricto y/o invasivo y un tratamiento especial se estandariza al adoptar
modelos de admisin por priorizacin,

patologas especficas de alto riesgo, parmetros fisiolgicos y ayudas diagnsticas,

que se constituyan a manera de un filtro
que permita establecer con seguridad razonable quin debe ser admitido en estas
unidades especializadas.
Modelo norteamericano
El Colegio Americano de Medicina de
Cuidado Crtico de la Sociedad de Medicina de Cuidado Crtico (American College of
Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine) propuso inicialmente
en el ao 1998 las Guas para la Admisin
y Alta para una Unidad de Cuidados
Intermedios de Adultos (Guidelines on
Admission and Discharge for Adult Intermediate Care Units). Un ao ms tarde, en
1999, public las Guas para la Admisin,
Alta y Triage para una UCI (Guidelines for
ICU Admission, Discharge, and Triage).
Su emisin hace aproximadamente doce
aos pudiera considerarse de larga data
y dudosa aplicabilidad en la actualidad,
pero diversos estudios en Norteamrica y
Europa actualmente las emplean como referencia para medir el nivel en los acuerdos
actuales de los criterios de ingreso a estas
unidades.7, 21, 22 La estructura a continuacin propuesta se basa en el esquema de
dichas guas aunado al estado actual de la
evidencia a este respecto.

33

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

Los pacientes que no cumplan con estas

caractersticas por encontrarse en un nivel
moderado de gravedad segn cada enfermedad en particular, deben ser tratados
en las unidades de cuidado intermedio.
Tambin deben serlo aquellos pacientes
que provienen de UCI an con anomalas
fisiolgicas por corregir y que requieren
continuar con cierta vigilancia que no puede ser brindada en una sala general.
La caracterizacin de los pacientes

Niveles de recomendacin
El Colegio Americano de Medicina de
Cuidado Crtico redact por consenso las
siguientes recomendaciones para promover
la clasificacin segura de pacientes a las
unidades de cuidados intensivos e intermedios (Tabla 2).
Modelo de diagnstico
Este modelo se basa en condiciones especiales de enfermedades pertenecientes cada
una a un sistema orgnico, lo que permite as
determinar la aproximacin a la admisin a

UCI o a UCIN de acuerdo con su gravedad,

complicaciones actuales y potenciales y necesidad de monitora invasiva y tratamiento
vigoroso o no. Se recomienda, por tanto, que
las patologas con las descripciones adicionales a continuacin nombradas no sean de
manejo en una sala general. (Tabla 3).
A continuacin se presentan dos modelos ms que han sido propuestos por las
guas para orientar el proceso de admisin
especficamente a la unidad de cuidados
intensivos.

Tabla 2. Niveles de recomendacin. (Tomado y adaptado de Guidelines on Admission and Discharge for Adult Intermediate Care Units y Guidelines for ICU Admission, Discharge, and Triage,
American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine, 1998/1999)

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

Recomendaciones para UCI

Recomendaciones para UCIN

-La unidad de cuidados intermedios reduce costos, reduce duracin de la estancia en la UCI sin incrementar la estada intrahospitalaria, no impacta negativamente en el resultado del paciente
y mejora la satisfaccin paciente/familia al proveer un espacio
fsico ms silencioso y calmado que una UCI. (a)
-La provisin de cuidados intensivos -La unidad de cuidados intermedios sirve como un lugar para
mejora el pronstico de los pacientes en la monitora y cuidado de pacientes con inestabilidad fisiolgica
moderada o potencialmente severa que requiere soporte tcnico
estado crtico. (b)
-Un equipo multidisciplinario dirigido pero no necesariamente soporte de vida artificial. (b)
por un intensivista mejora los resultados -Las unidades de cuidado intermedio estn reservadas para
de los pacientes en estado crtico medi- aquellos pacientes que requieren menos cuidado que el estndar
dos por la mortalidad, la duracin de la del cuidado intensivo pero ms que el que est disponible en
estancia, y el consumo de recursos. (b) sala general. (b)
-La unidad de cuidado intermedio debe tener designados mdico y
enfermera directores que puedan ser responsables de asegurar la
-En la Unidad de Cuidados Intensivos se clasificacin apropiada del paciente a travs de la aplicacin de los
han designado los directores mdicos y criterios de admisin y alta. Esta clasificacin debe involucrar perde enfermera que son responsables de sonal de las salas generales, la UCI, las unidades de post-anestesia
asegurar la clasificacin adecuada del (sala de recuperacin) y otras para que el sistema que se desarropaciente mediante la aplicacin de los lle cumpla las necesidades del paciente y de la institucin eficiente
criterios de admisin y alta del pacien- y econmicamente. (c)
te. Este triage debe tener en cuenta las -Los directores: mdico y de enfermera, deben determinar los lnecesidades del paciente y la institucin. mites del cuidado que puede ser prestado en la unidad de cuidado
-El mdico y la enfermera directores intermedio basados en las necesidades institucionales, la calificadeben determinar los lmites de la aten- cin del personal y los recursos de la unidad. Esta evaluacin incin, la telemetra (monitora electrni- cluye la extensin de la monitora invasiva, la monitora electrnica), ventilacin mecnica y los tipos de ca, ventilacin mecnica y tipo de medicaciones intravenosas. (c)
-Cada unidad de cuidado intermedio debe desarrollar polticas esmedicamentos por va intravenosa.
-Comit de Unidad de Cuidados Intensi- pecficas de admisin y alta y procedimientos, estndares de cuivos: Un comit multidisciplinario debe dado del paciente y criterios de alta para la evaluacin de la calidad
participar en el desarrollo y la aplicacin (mejoramiento continuo de la calidad). Las herramientas deben
de los criterios de admisin y los crite- ser desarrolladas para monitorizar los resultados y realizar mediciones. El cumplimiento de las polticas de admisin y alta debe
rios de alta. (c)
ser monitorizado y las desviaciones reportadas a las secciones de
mejoramiento de la calidad del hospital para actuar. (c)
(a) Nivel 1: convincentemente justificado solo por evidencia cientfica
(b) Nivel 2: razonablemente justificado por evidencia cientfica disponible y fuertemente soportada
por opinin de expertos en cuidado crtico
(c) Nivel 3: se carece de evidencia cientfica adecuada pero est ampliamente soportado por datos
disponibles y opinin de expertos en cuidado crtico.

34

Tabla 3. Modelo de diagnstico (Tomado y adaptado de Guidelines on Admission and Discharge for
Adult Intermediate Care Units y Guidelines for ICU Admission, Discharge, and Triage, American
College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine, 1998/1999)

Sistema
pulmonar

Desrdenes
neurolgicos

Patologas especficas para UCI

1. Infarto agudo de miocardio con complicaciones
2. Choque cardiognico
3. Arritmias complejas que requieren monitora e intervencin.
4. Falla cardiaca congestiva aguda con
falla respiratoria y/o con requerimiento
de soporte hemodinmico.
5. Emergencias hipertensivas
6. Angina inestable, particularmente con
disritmias, inestabilidad hemodinmica
o dolor torcico persistente.
7. Paro cardiaco S/P
8. Taponamiento cardiaco o constriccin
con inestabilidad hemodinmica
9. Aneurisma disecante de la aorta
10. Bloqueo cardiaco completo
1. Falla respiratoria aguda que requiere soporte ventilatorio
2. Embolismo pulmonar con inestabilidad
hemodinmica
3. Pacientes en unidad de cuidados intermedios que demuestran deterioro respiratorio.
4. Necesidad de cuidados de terapia respiratoria no disponibles en un nivel
menor como el piso o la unidad de cuidados intermedios.
5. Hemoptisis masiva
6. Falla respiratoria con inminencia de intubacin
1. ACV agudo con alteracin del estado
mental
2. Coma: metablico, txico o anxico
3. Hemorragia intracraneal con potencial
para herniacin
4. Hemorragia Subaracnoidea
5. Meningitis con alteracin del estado
mental o compromiso respiratorio
6. Desrdenes del sistema nervioso central o neuromuscular con deterioro
neurolgico o de la funcin pulmonar.
7. Status epilptico
8. Muerte cerebral o pacientes con muerte cerebral potencial que estn siendo
manejados vigorosamente mientras se
determina estado de donante de rganos.
9. Vasoespasmo
10. Pacientes con trauma craneoenceflico grave.

Patologas especficas para UCIN

1. Baja probabilidad de infarto de miocardio, descartar el infarto de miocardio.
2. Infarto de miocardio hemodinmicamente estable.
3. Cualquier arritmia hemodinmicamente estable
4. Cualquier paciente hemodinmicamente estable
sin evidencia de infarto de miocardio que requiera marcapaso temporal o permanente.
5. Falla cardiaca de leve a moderada sin choque (Killip clase I o II)
6. Urgencia hipertensiva sin evidencia de dao en
rgano diana.

1.

Pacientes clnicamente estables en ventilador

para el destete y la atencin crnica.
2. Pacientes hemodinmicamente estables con evidencia de compromiso en el intercambio gaseoso
y enfermedad subyacente con potencial de empeoramiento de la insuficiencia respiratoria que
requieren observacin frecuente y/o presin positiva continua de la va area nasal.
3. Pacientes que requieren toma de signos vitales
frecuente o fisioterapia pulmonar agresiva.

1. Pacientes con ACV confirmado estable que requiere

frecuente evaluacin neurolgica, succin o cambio de posicin,
2. Pacientes con lesin cerebral traumtica aguda con
escala de coma de Glasgow sobre 9 pero requieren
monitora frecuente de signos de deterioro neurolgico.
3. Pacientes estables con lesin cerebral traumtica
grave que requieren posicionamiento frecuente e
higiene pulmonar.
4. Pacientes con hemorragia subaracnoidea post clipaje de aneurisma que requieren observacin de
signos de vasoespasmo e hidrocefalia.
5. Pacientes neuroquirrgicos estables que requieren
drenaje lumbar para tratamiento de la prdida de
lquido cefalorraqudeo.
6. Pacientes con lesin de la mdula espinal cervical
estables.
7. Pacientes con desrdenes neurolgicos crnicos
pero estables como desrdenes neuromusculares
que requieren intervenciones de enfermera frecuentes.
8. Pacientes con hemorragia subaracnoidea grado I-II
en espera para ciruga.
9. Pacientes con ventriculostomas que estn despiertos y alertas en espera de derivacin ventrculoperitoneal.

35

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

Sistema
cardiaco

D. Ingestin
de drogas o
sobredosis de
drogas

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

1.Ingestin de drogas, hemodinmicamente inestable

2. Ingestin de drogas, con alteracin del
estado mental significativa con inadecuada proteccin de la va area.
3. Convulsiones siguientes a la ingestin
de drogas
E. Desrdenes 1. Sangrado gastrointestinal que amenaza la vida, incluidas hipotensin, angina,
gastrointestisangrado continuo o con condiciones
nales
comrbidas.
2. Falla heptica fulminante
3. Pancreatitis grave
4. Perforacin esofgica con mediastinitis o sin ella.
1. Cetoacidosis diabtica complicada con
F. Endocrino
inestabiliad hemodinmica, alteracin
del estado mental, insuficiencia respiratoria o acidosis grave.
2. Tormenta tiroidea o coma mixedematoso con inestabilidad hemodinmica.
3. Estado hiperosmolar con coma y/o
inestabilidad hemodinmica,
4. Hipercalcemia grave con alteracin del
estado mental que requiere monitora
hemodinmica.
5. Hipo o hipernatremia con convulsiones
o alteracin de estado mental.
6. Hipo o hipermagnesemia con compromiso hemodinmico o disritmias
7. Hipo o hiperkalemia con disritmias o
debilidad muscular
8. Hipofosfatemia con debilidad muscular
G. Quirrgicas 1. Pacientes posoperatorios que requieren monitora hemodinmica o soporte
ventilatorio o cuidados de enfermera
extensivos

F. Miscelnea

36

1. Cualquier paciente que requiera monitora neurolgica, pulmonar o cardiaca frecuente por la ingestin o sobredosis de alguna droga, y que est
hemodinmicamente estable

1. Sangrado gastrointestinal con hipotensin ortosttica mnima que responde a lquidos endovenosos.
2. Sangrado de vrices sin evidencia de sangre roja
brillante por aspirado gstrico y signos vitales estables.
3. Falla heptica aguda con signos vitales estables.
1. Pacientes con cetoacidosis diabtica que requieren infusin constante de insulina o inyecciones
frecuentes de insulina regular durante la fase de
regulacin temprana despus de recuperarse de
la cetoacidosis diabtica.
2. Estado hiperosmolar con resolucin del coma.
3. Tirotoxicosis, estado hipotiroideo que requiere
monitora frecuente.

1. Pacientes posoperatorios que, seguido a una ciruga mayor, se encuentran hemodinmicamente

estables, pero requieren reanimacin con lquidos
y transfusin debido a importantes cambios en los
fluidos.
2. Pacientes posoperatorios que requieren vigilancia
estrecha de enfermera durante las primeras 24 horas. Los ejemplos incluyen endarterectoma carotdea, reconstruccin vascular perifrica, paciente
neuroquirrgico que requiere exmenes neurolgicos frecuentes, revisin de derivacin ventricuperitoneal frecuente, transplante renal, etc.

1. Choque sptico con inestabilidad he- 1. Sepsis apropiadamente tratada en resolucin

temprana sin evidencia de choque o falla orgnica
modinmica
secundaria.
2. Monitora hemodinmica
3. Condiciones clnicas que requieren cui- 2. Pacientes que requieren manejo titulado de lquidos.
dados de enfermera del nivel de UCI
4. Lesiones ambientales (rayos, a punto 3. Pacientes obsttricas admitidas en cualquier punto del perodo de la gestacin y el posparto para
de ahogarse, hipo / hipertermia)
tratamiento de pre-eclampsia/eclampsia u otros
5. Terapias nuevas/experimentales con
problemas mdicos.
potencial de complicaciones.
4. Cualquier paciente que requiere la observacin de
enfermera frecuente o tiempo extendido para el
tratamiento de heridas que no corresponden a las
categoras anteriores pueden ser considerados
para la admisin (por ejemplo: enfermedad de
Addison, insuficiencia renal, el delirium tremens,
hipercalcemia)

De tiempo atrs se ha venido planteando como una de las grandes disyuntivas

ticas que enfrentan los servicios de medicina intensiva las decisiones de admisin de
pacientes cuando la ocupacin de la unidad

mos, fue menor su admisin para monitora

principalmente y estuvieron menor tiempo
en la UCI. Esto confirma que por lo comn
no se admite en UCI a aquellos pacientes
que se considera que no se beneficiarn del
cuidado intensivo.24

ha llegado casi al lmite. Clsicamente se ha

En consideracin a estos factores una

denominado a dicha situacin El ritual de

parte de la gua se destina a describir el modelo de priorizacin o triage, que distingue

desde los que ms se beneficiarn de la UCI
(prioridad 1) hasta los que no se beneficiarn
racionalmente de ella (prioridad 4), y define
igualmente las otras dos categoras que se
encuentran en medio de estos extremos
y completan el espectro de posibilidades.
Las caractersticas de los diferentes grupos de prioridad, para efectos prcticos y
acadmicos, han sido subcategorizadas y
desglosadas de manera tal que permitan
establecer un modelo comparativo lineal
con las mismas variables y as obtener una
mejor perspectiva de las diferencias entre
cada uno (Tabla 4).
En la Tabla 4 se puede ver cmo los
pacientes prioridad 1 son aquellos que

la ltima cama, expresin que grficamente

describe el conflicto que emerge cuando
la solicitud de un nuevo ingreso termina
por completar la dotacin de camas de la
unidad, lo que obliga a valorar no slo el
beneficio sobre ese enfermo en concreto, sino
las repercusiones sobre el siguiente paciente
probable, posible o casi seguro. En caso de
presentarse una nueva solicitud de ingreso,
el paciente se ver afectado por el retraso en
su admisin o su traslado a otra UCI o a otra
dependencia hospitalaria de menor especializacin, factores todos estos influyentes en
el resultado final. El intensivista se enfrenta,
entonces, a la difcil situacin de decidir si
se trata de un paciente con una condicin de
gravedad que amenaza su vida pero tiene
posibilidades razonables de revertir o si,
por el contrario, no debera acceder a una
teraputica invasiva y agresiva desproporcionada para su situacin por encontrarse
o suficientemente bien o demasiado mal,
y por tanto debe ser atendido en otra rea
hospitalaria.23 Una revisin sistemtica que
incluy diez estudios observacionales para
examinar el impacto del racionamiento de
las camas de cuidado intensivo en el proceso y resultados de la atencin, evidenci
que la tasa de mortalidad hospitalaria se
increment en los pacientes rechazados en
UCI versus aquellos admitidos. Los factores
asociados tanto con el rechazo como con el
incremento en la tasa de mortalidad fueron
la edad avanzada, la gravedad de la enfermedad y el diagnstico mdico. Cuando las
camas en cuidado intensivo fueron escasas,
los pacientes admitidos estaban ms enfer-

se encuentran crticamente enfermos y

necesitan monitoreo continuo y terapia
enrgica sin limitacin en su extensin, con
probabilidad de que su condicin revierta si
son tratados en UCI y por tanto su ingreso
a ella representa un beneficio real. Tienen
an criterios de peso para su admisin
a una UCI los pacientes prioridad 2, que
comparten la mayora de criterios con los
de categora 1, pero, a diferencia de stos,
sufren comorbilidades crnicas que complican el panorama y suponen un mayor
reto para la reversibilidad de la patologa
actual. Sucesivamente los siguientes niveles
de prioridad se alejan paulatinamente de la
necesidad real de ser ingresados a una UCI.
En el grupo de pacientes prioridad 3 se ve
cmo el potencial de reversibilidad de su
condicin actual declina por la presencia
de malignidad metastsica, y por ello el
beneficio real si se les interviniese en UCI

37

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

Modelo de priorizacin (Triage)

Tabla 4. Modelo de priorizacin, (Tomado y adaptado de Guidelines for ICU Admission, Discharge,
and Triage, American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine, 1999)

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

Prioridad 1
Prioridad 2
Descripcin del
paciente
Crticamente enfermo, Inestable.

Prioridad 4
(B)
(A)
termiNo crtico, no Enfermedad
inestable (de- nal e irreversible que
masiado bien enfrenta una muerte
para beneficiar- inminente (demasiado
enfermo para benefise de UCI)
ciarse de UCI)
Intermitente/
Monitoreo
Intermitente/Bsico
Continuo y/o invasivo
Continuo
Bsico
requerido
de Cuidados de sala geManejos reque- Intensivo e in- Necesidad po- Necesidad poten- Cuidados
neral, cuidados paliarido
mediato. Por lo tencial de inter- cial de interven- sala general
tivos
general
incluye vencin inme- cin inmediata.
asistencia respi- diata.
ratoria, frmacos
vasoactivos infusiones continuas,
etc, que no pueden
ser provistos fuera
de la UCI.
Limitacin de
Generalmente No intubacin o No requiere te- No intubacin o resulos esfuerzos Ninguna
ninguna
resucitacin car- raputica inva- citacin cardiopulmoy alcance de la
nar.
siva
diopulmonar.
teraputica invasiva si es necesaria
Beneficio real de
la atencin en Si
Si
Discutible
No
No
UCI
Reversibilidad Razonable
Razonable
Discutible
Razonable
Poco razonable
potencial de la
patologa
-Dao cerebral severo
Ejemplos
con -Pacientes con e irreversible
-Pacientes con -Pacientes
-Posquirrgicos
-Pacientes
con c o n d i c i o n e s malignidad me- ciruga vascu- -Falla orgnica multicom- lar perifrica, sistmica irreversible
falla respiratoria c o m r b i d a s tastsica
por c e t o a c i d o s i s -Cncer
aguda que requie- crnicas que plicada
ren soporte de desarrollan en- infeccin, tapona- diabtica hemo- metastasico no resventilacin mec- fermedad mdi- miento cardiaco u dinmicamente pondedor a quimiotefalla rapia y/o radioterapia
ca aguda grave obstruccin de la estable,
nica
cardiaca con- (a menos que el pa-Choque o pacien- o enfermedad va area
gestiva modera- ciente est en un protes hemodinmi- quirrgica
da, sobredosis tocolo especfico de
camente inestables
de droga cons- tratamiento),
que reciben moni-Pacientes con capaciente, etc.
toreo invasivo y/o
cidad de tomar decidrogas vasoactivas
siones que rechazan el
cuidado intensivo y/o
la monitora invasiva
y que slo reciben
cuidados paliativos,
-Muerte cerebral en no
donantes de rganos
-Pacientes en estado
vegetativo persistente,
-Pacientes que estn
permanentemente inconscientes.

38

Prioridad 3

es discutible si se observa que para ellos se

pueden ser provistos en una sala general;

han dispuesto lmites a los esfuerzos tera-

y aquellos demasiado enfermos para bene-

puticos, tales como no intubar y se ha to-

ficiarse de UCI, en quienes la teraputica

mado una decisin ticamente responsable,

intensiva es considerada de poco o ningn

previamente consensuada con el equipo de

efecto dada la naturaleza de su condicin

expertos y los familiares del paciente, de no

actual que muestra muy pocas probabili-

hacer maniobras de reanimacin cardiopul-

dades de revertir a pesar de los esfuerzos,

monar. Finalmente, los pacientes prioridad

exceptuando a los pacientes que por propia

4 se encuentran en los dos extremos de la

decisin o la de sus representantes legales

gravedad y por tanto no se vern benefi-

declinan la opcin de ingreso a la UCI y las

ciados de los cuidados de UCI: aquellos

intervenciones invasivas.

demasiado bien para beneficiarse de UCI con

Modelo de parmetros objetivos

patologas de gravedad leve-moderada y

En la Tabla 5 se exponen los criterios

sin inestabilidad fisiolgica cuyos cuidados

objetivos que hicieron parte del proceso de

Valores
-Pulso <40 o >150 latidos por minuto
Signos Vitales
-Tensin Arterial Sistlica <80 mmHg o 20 mmHg por debajo de la
presin usual del paciente.
-Presin arterial media <60 mmHg
-Tensin arterial diastlica >120 mmHg
-Frecuencia respiratoria > 35 respiraciones por minuto
-Sodio srico <110 o >170 mEq/L
Valores de laboratorio (recin descu- -Potasio srico <2 o >7 mEq/L
-PaO2 <50 mmHg
biertos)
-pH <7.1 o >7.7
-Glucosa srica >800 mg/dL
-Calcio srico > 15 mg/dL
-Nivel txico de una droga o de otra sustancia qumica en paciente
hemodinmica o neurolgicamente comprometido
- Hemorragia cerebrovascular, contusin o hemorragia subaracRadiografa/Ultrasonografa/ Tomo- noidea con alteracin del estado mental o signos de focalizacin
grafa
neurolgica.
- Vscera perforada, vejiga, hgado, vrices esofgicas o tero con
inestabilidad hemodinmica
- Aneurisma disecante de aorta.
- Infarto de miocardio con arritmias complejas, inestabilidad hemoElectrocardiograma
dinmica o falla cardiaca congestiva
- Taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular sostenida
- Bloqueo cardiaco completo con inestabilidad hemodinmica
- Pupilas desiguales en un paciente inconsciente
Hallazgos al examen fsico (aparicin - Quemadura >10% de rea de superficie corporal
aguda)
- Anuria
- Obstruccin de la va area
- Coma
- Convulsiones continuas
- Cianosis

39

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

Tabla 5. Modelo de parmetros objetivos, (Tomado y adaptado de Guidelines for ICU Admission,
Discharge, and Triage, American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care
Medicine, 1999)

revisin a las unidades de cuidado especial

admitir pacientes a la UCI, y encontr que

en Estados Unidos por parte de la Junta de

ninguno tena conocimiento de las guas de

Comisin de Acreditacin de Organiza-

la SCCM del 99, y el 68% no conoca las pro-

ciones de Salud y emitidos por consenso.

pias guas del hospital. Adems evalu 125

stos pueden ser modificados con base en

pacientes que fueron ingresados en la UCI

las circunstancias particulares, y por tanto es

durante el perodo de tres meses. De estos, el

comprensible y necesario que los hospitales

58% de los ingresos estaban en conformidad

sigan incorporando parmetros objetivos a

con las guas de la SCCM del 99 y 42% no

sus protocolos internos como parte de los

lo estaban. Se concluy que los hallazgos

criterios de admisin. Deben ser tomados

se correlacionan con las deficiencias en el

en el contexto de una patologa especfica

conocimiento de los criterios de admisin

como apoyo al modelo de priorizacin y

entre el personal mdico de admisin ya

de diagnstico anteriormente expuesto, ya

que un 42%de ingresos no congruentes con

que por s solos no constituyen un criterio

los criterios de las guas de la SCCM del 99

de admisin.
Es necesario enfatizar que los tres modelos expuestos se complementan entre s
y se presentan slo como directrices. Por
ello es ideal que cada institucin los tome
como punto de partida, los sume al juicio
clnico del mdico experto y los adece
para emitir sus propias polticas y guas de
admisin con criterios especficos guiados
por la caracterizacin epidemiolgica de la
poblacin de impacto, la disponibilidad de
camas en la UCI y UCIN y la destinacin de
recursos para ellas.
Se han realizado estudios para evaluar
la congruencia de las admisiones a UCI con
las Guas para la Admisin, Alta y Triage para
una UCI de la SCCM del 99.

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

Kristin L. et l., en su estudio acerca de

es un nmero muy elevado, y representa

admisiones guiadas nicamente por el juicio clnico, que podra derivar en una mala
utilizacin de los recursos costosos de la
UCI en pacientes sin criterios suficientes.21
Al analizar cuidadosamente los estudios
citados, que evidencian la fuerte presencia
del juicio clnico emprico en el proceso de
admisin de pacientes a la UCI, se puede
deducir que ste es de gran importancia. Sin
embargo, se debe reiterar que su valor puede
ser potenciado si se apoya en guas escritas,
bien sea las norteamericanas clsicas o las de
cada hospital en particular.
La edad como criterio de ingreso
De otro lado, la edad como criterio de
ingreso a UCI no ha sido abordada con

cmo se toman las decisiones para la admi-

claridad suficiente en los protocolos hasta

sin a UCI al encuestar a 121 directores de

ahora conocidos. Esto haciendo a un lado

UCI acadmicas en todo Estados Unidos ob-

a la poblacin peditrica y neonatal que

servaron que de las unidades encuestadas,

tiene sus propias unidades de cuidado

el 12% no estaban para nada familiarizadas

intensivo regidas con criterios ajustados a

con las guas de la Sociedad de Medicina de

la naturaleza de las enfermedades crticas

Cuidado Crtico del 99; el 54% estaban algo

de esta poblacin. Sin embargo, es claro

familiarizadas y el 35% estaban muy fa-

que a mayor edad mayor probabilidad de

miliarizadas. Tambin se encontr que el

presentarse comorbilidades y menor reser-

88% han escrito guas de admisin; sin em-

va fisiolgica, lo cual, de forma indirecta,

bargo, slo el 25% las usaban regularmente.

situara a la poblacin de adultos mayores

Otro estudio en el hospital de San Juan

lejos de ser prioridad 1. Por reconocer el gran

en Puerto Rico encuest a diecisis residen-

reto que esto supone debido a la creciente

tes de medicina interna autorizados para

poblacin de ancianos y a que la mayora de

40

80 aos contraindica el ingreso a la UCI. De

a UCI beneficia a los mayores de setenta

los profesionales de la salud entrevistados

aos, en Francia se intent establecer un

por el Comit de tica de la Sociedad de

protocolo especfico para definir los crite-

Medicina de Cuidados Crticos, el 12% cree

rios de admisin en pacientes mayores de

que los adultos mayores no deben ser ingre-

80 aos a partir de las Guas de la Sociedad

sados en la UCI. Se encontr que los factores

Americana de Cuidado Crtico del 99. En

asociados con el rechazo en UCI fueron la

su configuracin participaron mdicos de

edad, el estado funcional pre-hospitalario

emergencias, quienes mediante una tcnica

(auto-suficiencia), el diagnstico de ingreso,

especfica seleccionaran criterios definitivos

y la hospitalizacin previa.22

y equvocos para la admisin de esta pobla-

Otro estudio que analiz el impacto de

cin a UCI. Siguiendo los niveles de fuerza,

la admisin a cuidados intensivos sobre la

en el acuerdo fueron removidos algunos

calidad de vida relacionada con la salud a

criterios de la gua original; otros, divididos;

los seis meses despus de la alta hospitalaria

otros, simplificados; algunos, modificados

en pacientes de 65 aos o ms que fueron

y otros, adicionados, llevando finalmente a

admitidos a las unidades intensivas mdi-

74 criterios, 44 seleccionados como criterios

cas, quirrgicas y coronarias por ms de 24

definitivos y 30 como criterios equvocos. Al

horas encontr que un tercio de los pacientes

aplicar este esquema en la prctica clnica y

murieron a los seis meses del alta. Entre los

evaluar a 2.646 pacientes mayores de 80 aos

sobrevivientes a los seis meses la media de

en el servicio de urgencias, se encontr que

edad fue de 77.8 +/- 8.5. La calidad de vida

de 1.426 pacientes con criterios definitivos

relacionada con la salud empeor signifi-

de admisin slo el 30.9% fueron remitidos

cativamente con el tiempo en los pacientes

a UCI y de estos, un poco ms de la mitad

mayores (86.3 aos o mayores), mientras

fueron admitidos. De otro lado, de 1.041

que los sobrevivientes ms jvenes 65-69.3

pacientes con criterios equvocos, 17.3%

aos mostraron mejora en la calidad de vida

fueron remitidos a UCI y de estos, menos

relacionada con la salud.23

de la mitad fueron admitidos. Se concluy,

Lo anterior induce a incluir la edad a la

entonces, que los mdicos de emergencias

hora de considerar el beneficio del ingreso

y los intensivistas eran muy renuentes a

a la UCI. Si bien resulta difcil establecer un

considerar la admisin a una unidad de cui-

rango especfico, esta debe evaluarse en el

dados intensivos de pacientes mayores de

contexto de la enfermedad concurrente, las

80 aos, a pesar de la presencia de criterios

comorbilidades y el estado de autosuficien-

que indicaban que la admisin a la unidad

cia previo.

de cuidados intensivos era ciertamente o

Modelo europeo

posiblemente apropiada. Adems, se en-

Recientemente, en el ao 2009, en el

contr que las guas de la SCCM adaptadas

Reino Unido se revisa un modelo propuesto

a las personas mayores no eran pertinentes

por el Departamento de Salud en el ao

y no fueron seguidas por los mdicos de

2000 en su publicacin Cuidado crtico in-

emergencia franceses. Una hiptesis es que,

tegral: una revisin a los servicios de cuidado

adems de los criterios de diagnstico en

crtico en adultos, el cual dos aos ms tarde

las guas, los mdicos tomaron en cuenta

fue ampliado y detallado por la Sociedad

muchos otros factores objetivos y subje-

de Cuidado Intensivo de Londres en su

tivos. Posiblemente, algunos mdicos de

publicacin Niveles de cuidado crtico para

emergencias pueden opinar que la edad de

pacientes adultos, en la que se conjugan los

41

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

los estudios han establecido que la admisin

niveles definidos por el Departamento de

Salud con otras variables y se ilustran las
necesidades especficas de cuidado para
cada uno de ellos segn el sistema orgnico
en falla. Se mencionan cuatro sistemas: El

respiratorio, el cardiovascular, el nervioso

central y el renal, considerados por este modelo como aquellos cuya falla representa un
peligro inminente para la vida y caracterizan
al enfermo crtico.19, 26, 27 (Tabla 6).

Tabla 6. Niveles de cuidado crtico definidos por la Sociedad de Cuidado Intensivo. Tomado y adaptado
de Williams, C. Wheeler, D. Criteria for ICU admission and severity of illness scoring. Critical illness and
intensive care I, Surgery 27:5, Elsevier Ltd.2009.
Niveles de cuidado crtico definidos por la Sociedad de Cuidado Intensivo de Londres
Sistema
General

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

Respiratorio

Niveles 0-1
0: Pacientes cuyas necesidades se
pueden suplir con los cuidados de
sala general en un hospital para enfermedades agudas*
1: Pacientes en riesgo de deterioro de
su condicin:
- Pacientes recientemente dados de
alta de un nivel mayor de atencin.
- Pacientes con necesidad de monitora, manejo clnico o asesora adicional.
- Pacientes que requieren soporte del
servicio de cuidado crtico de extensin (interconsulta).
-Pacientes que requieren personal
con experiencia especializada y/o facilidades adicionales para brindar al
menos un aspecto del cuidado crtico
que pueda ser dado en un ambiente
de sala general.
-Terapia de oxgeno suplementario
-Pacientes con traqueostoma de
larga data que no requieren soporte
respiratorio

Nivel 2

Nivel 3

- Pacientes que requieren monitora y

soporte de un solo sistema orgnico
-Pacientes que requieren optimizacin
preoperatoria
- Pacientes que requieren cuidado posoperatorio extendido
-Pacientes que necesitan un grado mayor de observacin y monitora

-Pacientes que requieren soporte y monitora respiratoria

avanzada
-Pacientes que requieren monitora y soporte para 2 o ms
sistemas orgnicos
-Pacientes con enfermedad
crnica de uno o ms sistemas suficiente para restringir
-Pacientes que se trasladan a un nivel actividades diarias (comorbilimenor de atencin
dades) y que requieren sopor- Pacientes con anormalidades fisiolgi- te para una falla aguda revercas mayores sin corregir
sible de otro sistema orgnico

-Necesidad de FiO2 mayor al 50%

-Durante las 24 horas de la insercin de
traqueostoma
-Requerimiento de ventilacin no invasiva o presin positiva continua de aire
-Requerimiento de fisioterapia o aspiracin al menos cada 2 horas
-Frecuencia respiratoria> 40 respiraciones / minuto o> 30 respiraciones /
minuto por> 6 horas

-Falla respiratoria de cualquier

causa que requiera soporte
ventilatorio invasivo, a presin
positiva
-Dos niveles de presin positiva a travs de cualquier forma
de tubo traqueal
-Soporte respiratorio extracorpreo

Cardiovascular -Observaciones necesarias al menos -Inestable, requiere ECG continuo -Medicamentos vasoactivos
cada 4 horas
y monitoreo de presin invasiva
intravenosos continuos
-Inestabilidad hemodinmica debida a
hipovolemia/hemorragia/sepsis
-Requerimiento de infusin simple de
droga vasoactiva con monitora apropiada
-FC mayor a 120 lpm
-Hipotensin TAS < 80 mmHg por > 1
hora
Sistema Nervioso Central

-Depresin del sistema nervioso central

suficiente para perjudicar la va area y
los reflejos protectores
-Monitora neurolgica invasiva
-Escala de coma de Glasgow menor a
10 y en riesgo de deterioro agudo

-Medicacin intravenosa continua para controlar convulsiones y oxgeno suplementario/monitora de va area

Sistema Renal -Terapia de reemplazo renal (falla re- -Insuficiencia aguda de la funcin renal, -Falla renal en adicin a falla
nal crnica estable)
electroltica o metablica.
de otro sistema.
*Definicin adicionada del modelo inicial propuesto por el Departamento de Salud del Reino Unido en el 2000.

42

que presentan un solo sistema orgnico en

falla y que por tanto requieren una vigilancia ms detallada que puede llevarse a
cabo en lo que ellos denominan Unidades
de Alta Dependencia (High-Dependency
Units, HDUs) equivalentes a las unidades
de cuidado intermedio en nuestro medio y
las unidades de cuidados especiales como
las de cuidado coronario y neurolgico.
En estas ltimas se brinda el tipo de atencin descrito en la tabla para los sistemas
cardiovascular y nervioso central, y se
puede observar que, si bien comprende
monitora continua y/o invasiva, esta puede proveerse fuera de la UCI slo en estas
salas especializadas. Tambin se trata de
pacientes pre o posquirrgicos que requieren optimizacin o cuidados extendidos y
especializados, as como de pacientes que
se encuentran descendiendo en el nivel de
complejidad de la atencin, por ejemplo
los provenientes de UCI, que requieren un
nivel de cuidado mayor al de una sala general. Un paciente de nivel 2 con el sistema

respiratorio en falla es aquel que requiere

mayor fraccin inspirada de oxgeno, cuidados de terapia respiratoria frecuentes y
asistencia no invasiva de la va area.
Finalmente, reservan la admisin a
UCI generalmente para los pacientes que
necesitan soporte ventilatorio avanzado
nicamente o bsico en el contexto de una
alteracin orgnica multisistmica (dos
o ms sistemas afectados). Adems, para
pacientes con disfuncin crnica en uno
o ms sistemas que precisan soporte para
la falla aguda de otro sistema y que por
lo general requieren infusin continua de
medicamentos para grave falla de sistemas, como el sistema nervioso central y
el cardiovascular. Para el sistema renal se
contempla la falla aguda de este en adicin
a cualquier otro sistema.
El modelo del Reino Unido, en comparacin con el modelo norteamericano,
se puede decir que integra los modelos
de priorizacin y diagnstico de parmetros objetivos que propone la Sociedad
Americana de Cuidado Crtico. Si bien se
encuentra dividido por sistemas orgnicos,
no define patologas especficas. Reconoce
tambin cuatro categoras. Sin embargo,
puede considerarse ms restrictivo ya que
slo propone a un nivel (nivel 3) como
el ms calificado para el ingreso a UCI,
mientras que el modelo norteamericano lo
concible benfico o con beneficio discutible
para tres de sus cuatro categoras. El modelo europeo incluye en su esquema tanto
las unidades de cuidado intermedio como
las de cuidados especiales para pacientes
crticos en un grado menor de gravedad
que los que necesitan UCI o provenientes
de ella. El modelo norteamericano por su
parte establece dos guas por separado para
cada unidad. Lo anterior no otorga mayor
o menor calidad a ninguno de ellos y se
presentan slo como opciones de guas de
manejo a incorporar o modificar en cada
institucin en particular.

43

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

De acuerdo con este modelo los pacientes de nivel 0 y 1 pueden recibir cuidados
de sala de hospitalizacin general, por
encontrarse en bajo riesgo de deterioro que
no amenaza de manera inminente su vida,
o han sido dados de alta de un servicio de
mayor complejidad por mejora sustancial
del cuadro clnico inicial, estabilizacin
fisiolgica y no neesitar de monitora intensiva. A estos ltimos se les puede brindar
atencin de calidad en una sala de cuidados
generales con cierto grado de monitora
adicional y apoyo del equipo de cuidado
crtico como servicio interconsultante. Se
puede observar en la tabla que la asistencia
para los sistemas respiratorio y cardiovascular es de tipo bsico y de observacin
espaciada y para el renal la terapia de
reemplazo en los enfermos renales crnicos estables. Las afecciones del SNC no se
incluyen en estos niveles.
Los pacientes de nivel 2 son aquellos

Criterios de alta

c.

Si bien la decisin del ingreso de un

o en riesgo inminente de requerir in-

paciente a la UCI y a la UCIN supone un

reto, no lo es menos determinar en qu
momento dar el alta a fin de evitar estancias

tubacin.
d. Pacientes que requieren monitora
hemodinmica invasiva con catter

prolongadas infructuosas o, por el contra-

en la arteria pulmonar o en la aurcula

rio, salidas prematuras que incrementen la

izquierda, o monitor de la presin

tasa de readmisiones.28 Lo anterior implica,

entonces, la necesidad de recurrir al sentido clnico razonable y al consenso. Para
ello, las Guas de la Sociedad de Medicina
de Cuidado Crtico han establecido dos
grandes grupos de situaciones en las que
se debe considerar el alta de UCI o UCIN.

Unidad de cuidados intermedios

El alta de los pacientes de una unidad
de cuidados intermedios debe tener lugar
cuando:
A: El estado fisiolgico del paciente

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

se ha estabilizado y no es necesaria ya la

Pacientes con falla respiratoria aguda

que han sido recientemente intubados

intracraneal.
e.

Pacientes en estatus epilptico

Igualmente, existen pacientes que

pueden rpidamente deteriorarse en

UCIN a tal punto que incluso su admisin
a UCI es cuestionable: p. ej., aquellos con
enfermedades o lesiones cerebrales catastrficas que no van a ser resucitados y no
son candidatos para donacin de rganos,
y pacientes en quienes las modalidades
intensivas de atencin se mantienen en
reserva o han sido retiradas.

Unidad de cuidados intensivos

monitora intensiva. Estos pacientes pue-

La condicin clnica de los pacientes

den continuar su vigilancia ms espaciada

admitidos a una unidad de cuidados in-

y requerir menos personal especializado,

tensivos debe ser evaluada continuamente

cuidados que pueden brindarse en una

para establecer quines razonablemente

sala general.

ya no necesitan los cuidados de UCI. Los

B: Se detecta que su estado fisiolgico

criterios de alta de una unidad de cuidados

se ha deteriorado y es altamente pro-

intensivos pueden ser similares a los crite-

bable que se requiera soporte vital por

rios de admisin para el siguiente nivel de

ajustarse a los criterios de priorizacin y

atencin, tal como la unidad de cuidados

diagnstico o a parmetros objetivos que

intermedios cuando est disponible, aun-

lo califican como paciente crticamente

que no todos los pacientes provenientes de

enfermo de alto riesgo. Estos pacientes

UCI necesariamente deben ir a stas,2 pues

deben ser transferidos a una unidad de

cuando la estabilidad fisiolgica lo permita

cuidados intensivos por el protocolo de

pueden continuar su manejo en salas de

unidad-especfica. Algunos ejemplos de

hospitalizacin general.

esta eventualidad son:

a.

Pacientes con infarto agudo de miocar-

Los dos grupos de pacientes candidatos

al alta de la UCI son:

dio complicado con marcapaso tempo-

A: Aquellos cuyo estado fisiolgico

ral, angina, inestabilidad hemodin-

se ha estabilizado y ya no necesitan de

mica, edema pulmonar significativo o

monitora y cuidado en UCI. Por ejemplo,

arritmias ventriculares significativas.

pacientes que ingresaron por falla respira-

b. Pacientes que requieren cargas pesadas

toria para ventilacin mecnica, que ya han

de enfermera y cuidado titulado de

sido extubados, cuya mecnica respiratoria

12-24 horas/da.

posterior a ello es adecuada y se refleja

44

en paraclnicos como los gases arteriales

Tambin se debe abordar en este espa-

normales. Dichos pacientes pueden ser

cio y con extrema cautela el hecho del fin

trasladados, por ejemplo, a una UCIN para

de la vida,24 consecuencia de los estadios

continuar con la correccin de la causa

finales de una enfermedad que inevita-

Para ello es til,

blemente llevar a la muerte. Limitar el

entonces, detectar el regreso sostenido a la

soporte a estos pacientes es una decisin

normalidad de los parmetros fisiolgicos

mdica tica y cientficamente discutida

10, 15

subyacente y monitora.

en un principio afectados, evaluados bien

por el modelo de parmetros objetivos propuesto por las guas de la SCCM del 99, o
por los modelos de gravedad y predictores
de mortalidad conocidos.
B: Aquellos cuyo estado fisiolgico se
ha deteriorado a tal punto que se conside-

con la familia, en la que se plantea el retiro

del tratamiento o su restriccin y abandono
de esfuerzos intiles. En un estudio dirigido a evaluar las conductas, procedimientos
y decisiones de fin de vida en las unidades
de cuidado intensivo de Colombia se encontr que la comorbilidad del paciente
y su pronstico son los elementos que
ms se tienen en cuenta con respecto a las

tienen previstas intervenciones activas, por

decisiones de limitacin del soporte vital.

ejemplo, maniobras de reanimacin cardio-

El 95,1% de los encuestados manifestaron

pulmonar en caso de paro cardiaco. Estos

que la reanimacin cardiopulmonar casi

pacientes son candidatos, por ejemplo,

siempre es una terapia susceptible de ser

a ser dados de alta para recibir cuidados

limitada o suspendida; 82,9% expresan lo

paliativos y de confort en casa o en centros

mismo para las drogas vasoactivas y 81,5%,

destinados para esta tarea.

para los mtodos dialticos.28

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

ra que no va a mejorar, y por tanto no se

45

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