Sociedad Valenciana de Ciruga

XVI Reunin Extraordinaria 15 junio 2007, Xtiva

Manejo del paciente politraumatizado:

LESIN DE GRANDES VASOS

ABDOMINALES

Gerardo Manzanet
Servicio de Ciruga Hospital de la Plana, Vila-real

LESIN DE GRANDES VASOS ABDOMINALES

GENERALIDADES

Presente en 12% ttismos penetrantes y 2-3% ttismos cerrados

2 modos de presentacin:
1. Hematoma retroperitoneal contenido:
ttismo cerrado (80%)
hipo TA que remonta con cristaloides
Permite TAC
2. Hemorragia activa intraabdominal:
ttismo penetrante (90%)
hipoTA profunda que no remonta
Laparotoma inmediata

LESIN DE GRANDES VASOS ABDOMINALES

GENERALIDADES

Sospechar hematoma retroperitoneal en shock

hemorrgico traumtico sin hemorragia evidente

La sangre puede perderse en 5 compartimentos: trax,

abdomen, muscular, retroperitoneo y la calle
En un hematoma retroperitoneal pueden acumularse
2000-4000 ml de sangre.

LESIN DE GRANDES VASOS ABDOMINALES

GENERALIDADES

Todo paciente con herida abdominal penetrante e hipoTA

presenta lesin vascular abdominal mientras no se
demuestre lo contrario y requiere operacin inmediata

En el ttismo penetrante la aorta, VCI y vasos ilacos son

los que ms se lesionan y suele asociarse a otras lesiones

viscerales

LESIN DE GRANDES VASOS ABDOMINALES

DIAGNSTICO
Orientacin clnica

Distensin abdominal. Pulsos.

Orificios de entrada y salida en los ttismos penetrantes
Hematuria: Lesin urolgica (rin, vejiga, uretra)
Fractura pelvis

TAC con contraste oral e iv (rectal si plvico): De eleccin

Duracin: 10 minutos

Muchas veces el diagnstico es intraoperatorio

HEMATOMA RETROPERITONEAL
CLASIFICACIN

ZONA 1: CENTRAL
Duodeno y pncreas
Aorta, VCI, A-VMS, TC
ZONA 2: FLANCOS
Colon, riones
Vasos renales
ZONA 3: PLVICA
Pelvis, vejiga
Vasos ilacos
Fuente: J.Asensio CQNA 6/2001

HEMATOMA RETROPERITONEAL
TRATAMIENTO

Considerar tipo de traumatismo y localizacin del hematoma

Los Hematomas por lesin penetrante SIEMPRE se
operan por la V de lesiones asociadas

Los hematomas por traumatismo cerrado no se operan,

EXCEPTO:
zona 1: descartar lesin duodenopancretica
expansivos
rotos a cavidad peritoneal
avulsin pedculo renal o hematuria que no cesa
sospecha perforacin colon

HEMATOMA RETROPERITONEAL
TRATAMIENTO

ZONA 1: Hematoma central

Lo +V es lesin de duodeno y pncreas
En ttismo cerrado la lesin vascular es poco V. Si la hay,
el paciente no suele llegar vivo al hospital.
Abordaje complejo:
Lesin duodeno y pncreas: Kocher
Lesin vasos supramesoclicos:
Aorta supracelaca
Lesin vasos inframesoclicos:

Mattox si aorta o ramas

Movilizacin heptica si VCI
Aorta infrarrenal
Cattel
Control vasos MS

Descartar lesin cara posterior Aorta o VCI

HEMATOMA RETROPERITONEAL
TRATAMIENTO

ZONA 2: Hematoma flancos

Lo +V es ttismo renal
Hematuria variable
Lesion parnquima: microhematuria
Lesin parnquima y pelvis: hematuria
Lesin pedculo: hematuria mnima +hemorragia intraab.
Cpsula rota: hematoma perirrenal
Estallido renal: hemorragia extensa. Shock.
Valorar funcin renal: TAC con contraste / UIV (iop)
-El estallido renal y la lesin de pedculo no captan.
-Valorar siempre el rin CL.

HEMATOMA RETROPERITONEAL
TRATAMIENTO

ZONA 2: Hematoma flancos

Ttismo. renal sin captacin de contraste: TQ urgente.

HEMATOMA RETROPERITONEAL
TRATAMIENTO

ZONA 2: Hematoma flancos

Hematoma renal no expansivo con captacin renal
de contraste: Tto. conservador

No explorar salvo sospecha lesin colon

Slo TQ urgente en lesin de pedculo (< 4h) o en shock que
no remonta
Abordaje distinto para cada rin
Vasos renales derechos: Cattel
Vasos renales izdos:
Aorta infrarrenal
Si no es posible: Movilizacin renal y clampaje pedculo

HEMATOMA RETROPERITONEAL
TRATAMIENTO

ZONA 3: Hematoma plvico

1) Ttismo cerrado:
Fractura de pelvis (+V): sangrado v. presacras o hueso.
Suele ser no expansivo: No explorar
Tto. fractura de pelvis
tipo 1: una rama aislada: tto. conservador
tipo 2: fracturas en libro abierto. Inestable
tipo 3: fracturas anterior y posterior. Inestable
Sangrado importante. Asociado a otras Lesiones

La fractura plvica tipo 2 o 3 requiere fijacin externa

urgente y si no cede el sangrado hay que realizar
arteriografa y embolizacin selectiva

HEMATOMA RETROPERITONEAL
TRATAMIENTO

ZONA 3: Hematoma plvico

Distasis pbica: fijacin externa urgente

HEMATOMA RETROPERITONEAL
TRATAMIENTO

ZONA 3: Hematoma plvico

2) Ttismo penetrante:
Suele ser expansivo o roto: Explorar
Lesin vasos ilacos +V
Seccin uretra, vejiga, vscera hueca. Uretrografa-UIV
Tto: sutura / prtesis / ligadura: by pass F-F
Packing plvico

Opcin:Tto endovascular: Stent: lesin ilacas comunes

Embolizacin de AII

LESIN DE GRANDES VASOS ABDOMINALES

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Toracotoma urgente
Ttismo penetrante con
hemorragia intraabdominal
que no remonta TA pese a
reanimacin + disociacin
electromecnica
Toraco anterolateral izda

Clampaje de aorta y

masaje cardaco

No indicada en ttismo
cerrado por 100% rip
Fuente: J.Valentine. Anatomic
exposures in vascular surgery 2003

HEMATOMA RETROPERITONEAL
TRATAMIENTO QUIRRGICO

Campo operatorio
Laparotoma media
Esternotoma - Toracotoma
Incisiones ingles. Vasos femorales

Fuente: KD.Boffard.
Manual of definitive
surgical trauma care. 2003

LESIN DE GRANDES VASOS ABDOMINALES

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Medidas generales
1 Packing abdomino-plvico temporal: Retirar
ordenadamente e identificar zona hemorragia
2 Presin directa de la zona de sangrado: con los dedos o
con compresas ayudado o no de clamps.
3 Clampaje de aorta supracelaca si hemorragia masiva
4 Control vascular proximal y distal con clamps o Foley
antes de explorar el hematoma.
5 Reparacin: sutura, parches, prtesis, ligadura

LESIN DE GRANDES VASOS ABDOMINALES

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Maniobras bsicas de control vascular

Control de aorta supracelaca

Control de aorta infrarrenal
Maniobra de Cattell
Maniobra de Mattox
Control de vasos mesentricos superiores
Control de cava supraheptica

Control de aorta supracelaca

Fuente: J.Valentine
Anatomic exposures in
vascular surgery 2003

Control de aorta infrarrenal

Fuente: J.Valentine
Anatomic exposures in
vascular surgery 2003

Maniobra de Cattell
Control rea
inframesoclica:

VCI infraheptica,
vasos renales D e I
aorta infrarrenal
raz de AMS

Maniobra de Mattox
Control rea
supramesoclica:

aorta abdominal

completa

origen de troncos

principales (TC, AMS,

vasos renales izdos)

Maniobra de Mattox

2 variantes:
sin movilizacin renal:
maniobra de Gmez y
Gmez
con movilizacin renal:
acceso a cara posterior
aorta

Fuente: J.Valentine
Anatomic exposures in
vascular surgery 2003

Control de vasos
mesentricos superiores
Retropancretica:
-raz AMS: Catell
Inframesoclica:
-mesocolon transverso
(AMS y VM)
-movilizacin asa fija
Supramesoclica:
-entre duodeno-colon

Arteria
mesentrica
superior

Vena
Renal
izda

Vasos
Mesentricos
superiores
Asa fija

Control de vena mesentrica superior-porta

Asociar maniobra de Pringle

Pedculo
heptico

Control de cava supraheptica

Control abdominal
Movilizacin heptica y
clampaje anteroposterior

Control intrapericrdico
por frenotoma
por esternotoma

Fuente: EMQTcnicas quirrgicas

Fuente: A.Mazziotti
Techniques in Liver Surgery,
1997. GMM.

Control de cava supraheptica

Control intrapericrdico
por frenotoma
por esternotoma:
Clampaje

Tubo endoluminal

Fuente: CQNA

LESIN DE GRANDES VASOS ABDOMINALES

CONSECUENCIAS DE LA LIGADURA VASCULAR

Bien tolerada:
TC:

si AMS y colaterales permeables

AH:

si AGD permeable y si VP intacta

asociar colecistectoma (isquemia vescula)

AMI: si arcada Riolano permeable

AE:

si vasos cortos intactos

AII o VII
VRI: si es proximal a la v. gonadal y adrenal

LESIN DE GRANDES VASOS ABDOMINALES

CONSECUENCIAS DE LA LIGADURA VASCULAR

Mal tolerada:
AR o VRD: Isquemia renal. Requiere nefrectoma.
AMS, VMS o VP: en presencia de shock produce isquemia
intestinal. Requiere second-loock
Aorta infrarrenal, AIC o AIE: Isquemia de MMII
(amputacin en 50%). Asociar by pass extraanatmico
(fmoro-femoral) y fasciotoma. Se tolera mejor la ligadura
de la AIC que la AIE.
VCI infrarrenal, VIC o VIE: Edema de MMII. Vendar y
elevar MMII
VCI suprarrenal: Fracaso renal agudo