N Solicitud:

Fecha:

SOLICITUD DE PERMISOS SANITARIOS

De conformidad con lo establecido en la Ley Orgnica de Salud, Reglamento General de
Alimento y sus Normas Complementarias y dems disposiciones sanitarias vigente, se presenta a
continuacin los requisitos para tramites antes el Servicio Autnomo de Contralora Sanitaria del
estado

tengo a bien solicitarle el permiso sanitario tipo A

para el funcionamiento de

N (X) R ( )
Actividad:

N EXP SANITARIO:

Solicitante:

Ubicacin:
ZULIA
N Cdula:

Propietario:

N Cdula:

Razn social:

MARACAIBO EDO.

e-mail:

Telfono contacto:

TIPO
REQUISITOS HIGIENE DE LOS ALIMENTOS
Registro Mercantil

I
M.E.

II

III

IV

IV.b

Autorizacin en caso de no ser el propietario

Declaracin Jurada
Permiso emitido por la alcalda
Permiso de ubicacin emitido por el consejo comunal
Ttulo de propiedad Trasporte
Memoria descriptiva
Constancia de pago de Tarifa al SACS
Vehculo Modelo F150

, Marca: FORD

Serial Carrocera AJF15B31674

Placa: 667VAD

Tipo de Transporte

CAMIONETA

Matricula

DATOS PAGO TARIFA

BANCO

N BAUCHER O TRANSFERENCIA
ELECTRNICA

MONTO (Bs.)

Firma Solicitante
PARA USO EXCLUSIVO DEL SACS

RECIBIDO POR:

FECHA:

Servicio Autnomo de Contralora Sanitaria

SELLO SACS

DECLARACIN JURADA
Yo
Identidad N:

titular

de la Cdula de

actuando en mi carcter de Representante y

solicitante de Permiso Sanitario tipo

( Nuevo X Renovacin

Solicitud N

, antes el SACS, declaro bajo juramento que reconozco,

acepto y cumplo con todas las normas sanitarias que competen al tipo de permiso
que

estoy

solicitando

al

SERVICIO

AUTNOMO

DE

CONTRALORA

SANITARIA, as mismo doy fe de que el contenido total de la informacin

suministrada, as como los documentos respectivos, son absolutamente cierto y
veraz. A la vez manifiesto que poseo todos los requisitos necesarios para solicitar
este permiso y prestare toda colaboracin y facilitar los recaudos que requiera el
SACS al momento de realizar la inspeccin pertinente.
PULG
AR

PULGA
R

Firma conforme
PARA USO EXCLUSIVO DEL SACS
RECIBIDO POR:

FECHA:

SELLO SACS