FARMACOLOGA II

AMINOGLUCSIDOS

E. A. Vives, D. Medvedovsky y R. Rothlin

2004

AMINOGLUCSIDOS
Los Aminoglucsidos, son antibiticos que inhiben la sntesis proteica de los
microorganismos, son relativamente txicos en comparacin con otras clases de
antibiticos pero siguen siendo tiles para tratar infecciones causadas por bacterias
gramnegativas aerobias. A pesar de que casi todos los inhibidores de la sntesis proteica
de los microbios son bacteriostticos, los Aminoglucsidos son bactericidas.
Todos los Aminoglucsidos consisten en dos o ms aminoazcares unidos por
enlaces glucosdicos a un ncleo de aminociclitol o hexosa, por esto, son
aminociclitoles aminoglucsidos aunque se les describe como aminoglucsidos, que es
un trmino ms sencillo. Todos son policationes y su polaridad es la que explica, en
parte, las propiedades farmacocinticas compartidas por todos los miembros del grupo.
Los Aminoglucsidos son utilizados ampliamente y son medicamentos
importantes, pero una limitacin grave es su toxicidad notable, entre las consecuencias
de su toxicidad estn la nefrotoxicidad y ototoxicidad.

Historia
Waksman y colaboradores analizaron diversos actinomicticos de la tierra, y en
1943 aislaron una cepa de Strptomyces griseus que elaboraba una sustancia
antimicrobiana potente, luego, a comienzos de 1944, anunciaron pblicamente el
descubrimiento del nuevo antibitico Estreptomicina. En menos de dos aos se haban
realizado investigaciones extensas con la estreptomicina y se defini su utilidad clnica.
Sin embargo, surgieron bacilos gram (-) y cocos gram (+) resistentes, y ello limit su
utilidad clnica, actualmente para Mycobacterium tuberculosis y Endocarditis
bacteriana. En 1949, se aisl otro microorganismo de la tierra, Streptomyces fradiae,
que produjo un grupo de sustancias antibacterianas calificadas como Neomicina. La
Kanamicina, elaborada por Streptomyces kanamyceticus, fue producida y aislada por
primera vez en 1957. Ha sido sustituida casi completamente debido a la toxicidad que
produjo y a la aparicin de microorganismos resistentes a ella. La Gentamicina y
Netilmicina son antibiticos obtenidos de especies del actinomiceto Micromonospora.
La Gentamicina fue estudiada y descrita en 1963 y, aislada, purificada y caracterizada
en 1964. La Netilmicina es un producto semisinttico derivado de la Sisomicina. La
Tobramicina y Amikacina fueron introducidas en la practica clnica en el decenio de
1970. La Amikacina, que es semisinttica y derivada de le Kanamicina, fue descrita en
1972.

Farmacodinamia
Mecanismos de accin
Los antibiticos Aminoglucsidos son bactericidas rpidos. La destruccin de la
bacteria depende de la concentracin, y cuanto ms alta es esta, mayor es la rapidez con
que destruye a los microorganismos. Los Aminoglucsidos actan fundamentalmente
sobre bacterias gram (-), por lo tanto deben atravesar una membrana externa, que las
gram (+) no poseen, y la membrana citoplasmtica para llegar a su sitio de accin
intracelular.

Pasaje de la membrana externa

Los Aminoglucsidos atraviesan esta membrana difundiendo por poros
formados por unas protenas denominadas porinas. En clulas bacterianas mutantes en
las que la densidad de porinas es del 3%, con respecto al control, no se afect la
susceptibilidad a estos antibiticos, por lo que la disminucin de la densidad de porinas
no parece ser un mecanismo efectivo de resistencia (la ausencia de porinas es
incompatible con la vida bacteriana).
Pasaje de la membrana celular
Este paso se efecta por un mecanismo no bien aclarado, pero que requiere
energa proveniente del transporte de electrones en la membrana (la membrana de las
bacterias tiene las funciones de las membranas plasmtica y mitocondrial de las clulas
eucariotas), por la necesidad de que haya un potencial de membrana para impulsar el
paso de los antibiticos al interior de la bacteria. Este transporte es concentrativo (contra
gradiente) y permite que los Aminoglucsidos alcancen altas concentraciones en el
interior de la bacteria. La resistencia por falla de este transporte es muy rara; esta fase
de transporte ha sido llamada fase 1 que depende de energa. Es cintico-limitante y
puede ser bloqueada por cationes divalentes (Calcio o Magnesio), hiperosmolaridad,
disminucin del pH y anaerobiosis. Los dos ltimos factores reducen la capacidad de la
bacteria para conservar la fuerza impulsora necesaria para el transporte (potencial de
membrana). De este modo, por ejemplo, disminuye extraordinariamente la actividad
antimicrobiana de los Aminoglucsidos en el entorno anaerbico de un absceso, en
orina cida hiperosmolar y en otros medios.
Efectos sobre la funcin ribosomal
Los Aminoglucsidos se unen a la subunidad 30s de los ribosomas. Los sitios de
unin de los Aminoglucsidos son protenas que constituyen, a su vez, el sitio de unin
del ARNt al ribosoma, esto provoca una alteracin en la interaccin codn anticodn,
resultando una mala lectura del cdigo gentico, existe una correlacin importante entre
la actividad bactericida y la capacidad de inducir lecturas errneas.
En las bacterias susceptibles, este error conduce a una retroalimentacin positiva
del mismo, acelerando la produccin de protenas anmalas (ms termolbiles y que se
destruyen fcilmente) con el consiguiente aumento de la incorporacin de aminocidos.
Este mecanismo es una de las explicaciones del efecto bactericida de los
Aminoglucsidos.
Otra consecuencia de la unin de los Aminoglucsidos a la fraccin ribosomal
30s es la aceleracin del ingreso del antibitico a la clula, este feedback positivo esta
mediado por protenas anmalas. Estas protenas aberrantes pueden ser insertadas en la
membrana bacteriana, alterando su permeabilidad y estimulando el paso de mas
cantidad de aminoglucsido. Esta fase del transporte de Aminoglucsidos, llamada fase
2 que depende de energa (EDP2), no se conoce a fondo pero se ha sugerido que en
alguna forma esta vinculada con la perturbacin de la estructura de la membrana
citoplasmtica quiz por protenas aberrantes. Esto es congruente con la progresin
observada de la fuga de iones pequeos seguida por molculas de mayor tamao y, al
final, por protenas desde la bacteria, antes de su muerte, inducida por el
Aminoglucsido.

Algunas evidencias sugieren que los aminoglucsidos, adems, podran inhibir los
procesos de iniciacin y elongacin de la sntesis de protenas:
Los aminoglucsidos se uniran a los ribosomas 70s impidiendo su separacin
en subunidades, paso necesario para la formacin del complejo de iniciacin.
La elongacin estara afectada por que las drogas impediran la unin del
aminoacil-ARNt al ribosoma.
Otros efectos
Se han descrito otras acciones que podran relacionarse con el efecto bactericida
de los Aminoglucsidos, como la alteracin de funciones de la membrana por altas
concentraciones del antibitico, mucho mayores a las obtenibles con dosis teraputicas.
Sin embargo, el transporte concentrativo y el feedback positivo podran favorecer la
obtencin de concentraciones suficientemente elevadas para obtener este efecto.
En bacterias resistentes, la mala lectura del cdigo gentico puede producir la
supresin fenotpica de una mutacin desfavorable para la bacteria; lo que explicara los
fenmenos de hrmesis y dependencia.

DIFUSIN A TRAVES DE CANALES

FORMADOS POR PORINAS EN
MEMBRANA EXTERNA

TRANSPORTE DEPENDIENTE DE
ENERGIA EN MEMBRANA
INTERNA (FASE 1 DEPENDIENTE
DE ENERGIA)

INHIBICIN DE LA
FORMACIN
DEL COMPLEJO DE
INICIACIN

INHIBICIN DE LA
SNTESIS
PROTEICA

EFECTO
BACTERICIDA

UNIN A FRACCIN RIBOSOMAL

30 S

DEPENDENCIA
Y HORMESIS

LECTURA
ERRONEA DEL
CDIGO
GENETICO

PROTENAS
ANORMALES

SE INSERTAN EN LA MEMBRANA
CITOPLASMTICA,
AUMENTANDO SU PERMEABILIDAD
A AMINOGLUCSIDOS
(FASE 2 DEPENDIENTE DE ENERGIA)

Figura 1: mecanismo de accin de los Aminoglucsidos

Resistencia
Las bacterias pueden ser resistentes a la actividad antimicrobiana de los
aminoglucsidos porque:
El medicamento es inactivado por enzimas del microbio.
El antibitico no penetra al interior de la clula.
El compuesto tiene escasa afinidad por el ribosoma.
La gran mayora de las cepas salvajes se hacen resistentes a los Aminoglucsidos
sintetizando enzimas que catalizan la inactivacin de estas drogas, que puede realizarse
a travs de 3 reacciones diferentes:
Adenilacin de grupos hidroxilos.
Fosforilacin de grupos hidroxilo.
Acetilacin de grupos amino.
La informacin gentica de estas enzimas generalmente esta codificada en
plsmidos, quienes estn ampliamente distribuidos en la naturaleza. El numero de
enzimas identificadas es grande (mas de 20) y varia de una especie bacteriana a otra.
Existen diferencias entre las drogas y las enzimas que las inactivan, estas diferencias
tienen importancia en teraputica. Por ejemplo, estas enzimas disminuyen mucho la
utilidad clnica de la Kanamicina, mientras que la Amikacina es menos vulnerable por
poseer cadenas laterales moleculares protectoras.
Los metabolitos de los Aminoglucsidos pueden competir con el frmaco no
alterado por el transporte para ingresar a la clula, pero no pueden unirse al ribosoma e
interferir la sntesis proteica.
Otra forma frecuente de resistencia natural a los Aminoglucsidos esta dada por
la incapacidad del frmaco para penetrar en la membrana citoplasmtica (interna). El
transporte es un proceso activo que depende de oxigeno, por eso, las bacterias
anaerobias estrictas son resistentes a los aminoglucsidos. De la misma manera, casi
siempre las bacterias facultativas son mucho ms resistentes cuando proliferan en
medios anaerobios.
La penetracin de los frmacos por los poros, en la membrana externa de los
gram (-) puede retardarse; Pero la resistencia de este tipo tiene poca importancia
clnica.
La resistencia como consecuencia de alteraciones en la estructura del ribosoma es poco
importante en clnica.
La resistencia a los Aminoglucsidos es frecuente y segn el mecanismo
involucrado, una bacteria puede hacerse resistente a todas las drogas del grupo o
solamente a algunas.
En consecuencia el resultado de un antibiograma no puede extrapolarse de una
droga a otra.
Efecto bactericida
Una vez superada la CIM, el efecto bactericida de un aminoglucsido es mas
marcado cuanto mayor es la concentracin del antibitico, no siendo tan importante
el tiempo de exposicin (el efecto es concentracin dependiente).
Interacciones que incrementan el efecto bactericida:
Los Aminoglucsidos potencian el efecto bactericida de los b-lactmicos, en
combinacin con estos compuestos con actividad en la pared bacteriana, muestran

accin contra cepas de Enterococos y estreptococos en las concentraciones que se

alcanzan en clnica. Estas combinaciones poseen un efecto bactericida ms rpido que el
uso de cada uno solo (presentan sinergismo). Se aprovecha esta interaccin para el
tratamiento de infecciones por Enterococos y Pseudomonas aeruginosa, sin mezclar
ambas drogas en la misma solucin.
Los Aminoglucsidos y las Tetraciclinas se potencian contra brucelas.
Interacciones que disminuyen el efecto bactericida:
Los Antibiticos que inhiben la sntesis proteica inhiben tanto el feedback
positivo para el ingreso del Aminoglucsido a la clula bacteriana como su efecto
bactericida (salvo excepciones, como el caso de las brucelas). Por esto se piensa que el
feedback positivo estara relacionado con la sntesis de protenas anmalas inducida por
los Aminoglucsidos.
Si se mezclan en una misma solucin un Aminoglucsido y un b-lactmico,
ambos reaccionan qumicamente y el Aminoglucsido pierde su eficacia teraputica. La
inactivacin de solamente uno de los dos frmacos se explica por un efecto de masa, por
ejemplo:
Si se mezclan 1 gr. de ampicilina con 80 mg. de gentamicina, son unos 3100 mmol de
ampicilina + unos 170 mmol de gentamicina, como la reaccin es mol a mol, puede
afectar todas las molculas del aminoglucsido (no sucede en la practica) y quedan
libres unos 2930 mmol de ampicilina (95%), por lo que no afecta su actividad
antibacteriana.
Efecto postantibitico

Bacterias viables

Niveles de Gentamicina

Es una actividad bactericida residual que persiste despus de que disminuye la

concentracin srica a menos de la concentracin inhibitoria mnima. El efecto
postantibitico es muy marcado en bacterias gram (-) susceptibles, llegando a superar
las 8 horas en algunas especies bacterianas. Este efecto a comenzado a tener aplicacin
clnica, pues es uno de los fundamentos del empleo de monodosis diarias de
aminoglucsidos.

CIM
Bact. viables (control)
Gentamicina
Bact. viables (Gentamicina)

Tiempo (horas)
Figura 2: efecto postantibitico de la Gentamicina

Las escalas de ambas ordenadas son logartmicas. Mientras el cultivo control crece, el
numero de bacterias viables en el expuesto a Gentamicina disminuye hasta que el nivel
del antibitico cae por debajo de la concentracin inhibitoria mnima (CIM). El cultivo
expuesto a Gentamicina no vuelve a desarrollar inmediatamente, sino que el nmero de
bacterias viables se mantiene estacionario por varias horas. Por esto, si la cantidad de
bacterias viables se expresa como porcentaje del control, el porcentaje de las expuestas
a Gentamicina sigue disminuyendo luego que los niveles de antibitico cayeron por
debajo de la CIM.

Espectro antibacteriano:
Todos los Aminoglucsidos son antibiticos de pequeo espectro.
El espectro comn son las bacterias gram (-) aerobias. Aparentemente, el
transporte de Aminoglucsidos por la membrana es mucho ms eficiente en condiciones
de aerobiosis, lo que explicara su escasa actividad contra bacterias anaerobias. Los
microorganismos sensibles se definen como los inhibidos por concentraciones que se
logran clnicamente en plasma sin una alta incidencia de toxicidad.
Sobre las gram (+) poseen escasa actividad y esta es, fundamentalmente, la
potenciacin del efecto de antibiticos b-lactmicos sobre Enterococos, Estreptococos y
algunas cepas de Staphylococcus aureus.
La eficacia clnica de los Aminoglucsidos solos en el tratamiento de
infecciones estafilocccicas no se ha corroborado y es mejor no utilizarlos. Durante la
exposicin a los frmacos surgen rpidamente cepas de Estafilococos mutantes
resistentes a la Gentamicina.
En algunos hospitales, la flora nosocomial ha presentado extraordinarias
alteraciones en su sensibilidad a los antibiticos en los ltimos 20 aos, con incremento
gradual de la resistencia a Gentamicina y Tobramicina. Por el contrario, la Amikacina y,
a veces, la Netilmicina han retenido su actividad en este medio, por su resistencia a
muchas de las enzimas inactivadoras de Aminoglucsidos.

Farmacocintica
Absorcin
Los Aminoglucsidos son drogas altamente polares, por este motivo, su
biodisponibilidad oral es excesivamente baja y, lo que es peor, errtica. Los frmacos no
son inactivados en el intestino y se les elimina cuantitativamente en las heces. Sin
embargo, en casos de lesin de la mucosa intestinal, puede absorberse una fraccin del
frmaco que carece de importancia si la funcin renal es normal, pero que no es
despreciable en casos de tratamiento prolongado o de administracin rectal en pacientes
con insuficiencia renal (figura 3, A).
Administrados por va intramuscular, se absorben completa y rpidamente. Las
concentraciones mximas en plasma se alcanzan despus de 30 a 90 minutos. En
pacientes que se encuentran en choque, puede disminuir la absorcin del compuesto
despus de su administracin intramuscular por el riego sanguneo deficiente.
La instilacin de estos frmacos en cavidades corporales con serosas puede
estimular su absorcin rpida y toxicidad inesperada (por ej. bloqueo neuromuscular).

Lo mismo pasa en la aplicacin local por periodos largos, donde puede aparecer
intoxicacin, en particular si hay insuficiencia renal.
Distribucin
La distribucin de los Aminoglucsidos es fundamentalmente extracelular (no
hay mecanismos de transporte para aminoglucsidos en clulas eucariotas), y su
volumen de distribucin es similar al del liquido extracelular. Excepto la
Estreptomicina, cuya unin a protenas va de un 20 a un 45%, los otros
Aminoglucsidos tienen unin casi nula a protenas (figura 3, B).
Luego de la administracin por va parenteral, las concentraciones en LCR son
menores del 10% de las del plasma con la BHE sana; en casos de meningitis pueden
llegar a un 25%. Por eso las cifras alcanzadas son inadecuadas para el tratamiento de
meningitis por bacilos gram (-) en adultos. En neonatos, tal vez por la inmadurez de la
BHE, las concentraciones en LCR son mayores. Actualmente es innecesaria la
administracin intrarraqudea o intraventricular, gracias al desarrollo de Cefalosporinas
de 3ra generacin.
Los Aminoglucsidos atraviesan placenta y pueden causar embriotoxicidad. Su
administracin al final del embarazo puede hacer que se acumulen en plasma fetal y
liquido amnitico y por ello se recomienda utilizarlos con cautela en el embarazo.
Las concentraciones en secreciones y tejidos son pequeas, solamente se
detectan cifras altas en corteza renal y en la endolinfa y perilinfa del odo interno; por
esto, su nefrotoxicidad y ototoxicidad. Las concentraciones en bilis se acercan al 30%
de las detectadas en plasma, como consecuencia de la secrecin heptica activa.
Eliminacin
La eliminacin se efecta por filtracin glomerular de la droga activa, con una
vida media b de 1,5 a 3 horas (figura 3, C).
Una pequea fraccin de la droga se fija fuertemente a las membranas celulares
(incluyendo la de los eritrocitos) y se elimina mucho mas lentamente, dando origen a
una cintica de eliminacin trifsica, con una vida media gamma de 20 a 50 horas. Esto
explica porque pueden detectarse Aminoglucsidos en orina 7 a 14 das despus de
suspender la medicacin, pero la fase b es la que determina la acumulacin de la droga.
Si se administra una sola dosis de Aminoglucsido, la droga recuperada a las 24 horas
en orina (si bien supera el 85%) no llega al 100% de la dosis; pero luego de 2 a 4 dosis
la recuperacin en orina es, prcticamente, total; se interpreta que una fraccin de las
primeras dosis se fija a los sitios tisulares y luego, cuando estos se saturan, la totalidad
de la droga se excreta rpidamente por rin.
En los pacientes con insuficiencia renal, la vida media b de los Aminoglucsidos
se prolonga marcadamente y debe efectuarse una disminucin importante de su dosis
(figura 3, D).
Existe una correlacin importante entre el clearance de creatinina y la vida
media b de los Aminoglucsidos. Sin embargo, el clearance plasmtico de estos
antibiticos es de un 66% del clearance de creatinina, lo que sugiere la existencia de
reabsorcin tubular.
Si bien hay evidencias de niveles teraputicos de aminoglucsidos en vescula
biliar, la eliminacin por va biliar es cuantitativamente despreciable.
Por razones desconocidas, aumenta la depuracin y aminora la vida media de los
Aminoglucsidos en sujetos con fibrosis qustica; en personas con leucemia, aumenta el

volumen de distribucin. Los anmicos con un hematocrito menor de 25% muestran una
concentracin plasmtica mayor de la prevista, tal vez por la disminucin del numero de
sitios de unin en los eritrocitos.
En individuos con infecciones sistmicas que pueden ser letales, hay que medir
varias veces por semana las concentraciones del Aminoglucsido (con mayor frecuencia
si la funcin renal es fluctuante) y debe cuantificarse siempre 24 horas despus de
cambiar las dosis.
La excrecin de Aminoglucsidos es semejante en adultos y nios mayores de 6
meses de edad, pero en el neonato la vida media puede prolongarse significativamente:
En los recin nacidos que pesan menos de 2 kg. la vida media de 8 a 11 horas.
En los que pesan mas de 2 kg. la vida media es de aproximadamente 5 horas.

Biodisponibilidad oral

20

35

18

30

16

25

14
12

% unido

FBD (%)

Unin a protenas plasmticas

10
8
6

20
15
10

2
0

0
Mucosa sana

Mucosa lesionada

Estreptomicina

Excrecin renal

Otros

Eliminacin en insuficiencia renal

100

100

90
70

[AG] en plasma

% de la dosis

80
60
50
40
30

Insuficiencia
renal terminal

10

20

Fx renal normal

10
0

0,1
Droga activa

Metabolitos

12

15

18

21

24

Tiempo (horas)

FBD: fraccin biodisponible.

[AG]: concentracin del aminoglucsido.
Figura 3: principales caractersticas farmacocinticas de los Aminoglucsidos

Efectos adversos
Los principales efectos adversos de los aminoglucsidos son la nefrotoxicidad y
la ototoxicidad, que pueden ser reversibles o irreversibles.
Nefrotoxicidad
Luego de ser filtrados en el glomrulo, los Aminoglucsidos llegan al tbulo
proximal, donde son reconocidos como poliaminas, endocitados y acumulados en los
lisosomas. Los Aminoglucsidos inducen una temprana fosfolipidosis lisosomal en la
corteza renal, actuando sobre la fosfolipasa A1. Hay una elevada correlacin entre la
cantidad de Aminoglucsido acumulado y la nefrotoxicidad: cuanto mayor es el
porcentaje que se endocita, tanto mayor es la potencia nefrotxica (figura 4).
Los Aminoglucsidos alteran siempre la estructura funcional de las clulas de la
porcin proximal de los tbulos renales, pero tales efectos suelen ser reversibles. El
resultado ms importante de dicha toxicidad tal vez sea la menor excrecin del frmaco,
lo cual a su vez podra ocasionar ototoxicidad.
La acumulacin de un Aminoglucsido lleva a una necrosis tubular, reversible
con la suspensin del tratamiento. Sin embargo, en pacientes con lesin renal previa la
evolucin puede agravarse, pudiendo descompensarse una insuficiencia renal no
terminal.
Dado que el porcentaje de cada dosis que se endocita es pequeo, la
nefrotoxicidad puede observarse solamente con dosis repetidas. Un dato constante es
que la administracin de una sola dosis diaria no es ms txica y, en algunos estudios,
es menos txica que mltiples dosis, sin perdida de la eficacia. Nunca se ha comprobado
que se pueda evitar la toxicidad al impedir las concentraciones mximas o mnima
excesivas de Aminoglucsidos. De hecho, la experiencia con regmenes de una sola
dosis diaria sugiere que los picos mximos no incrementan la toxicidad.
El dao inicial se manifiesta por la excrecin de enzimas en el borde en cepillo
del tbulo renal. Despus de varios das aparece una falla en la capacidad de
concentracin del rin, as como proteinuria leve. La filtracin glomerular disminuye
despus de unos das ms. En raras ocasiones, aparece necrosis tubular aguda y grave; y
hay muy pocos casos que presentan hipopotasemia, hipocalcemia e hipofosfatemia.
La Neomicina, es fuertemente nefrotxica en seres humanos y no debe
administrarse por va sistmica. La Estreptomicina no se concentra en la corteza renal y
por ello es la menos nefrotxica. La Amikacina induce menos trabajo lisosomal que la
Gentamicina y la Tobramicina y no provoca la perdida de fosfolipasa A1.
Otros factores de riesgo de nefrotoxicidad por Aminoglucsidos son: esquemas
de dosificacin que producen niveles plasmticos excesivos y persistentes, la edad
avanzada, una enfermedad renal preexistente y el uso concomitante de otros
nefrotxicos.
Un control peridico de la funcin renal es obligatorio en todo paciente tratado
con estos antibiticos.

Potencia nefrotxica

Endocitosis (% de la dosis)

Figura 4: relacin entre el porcentaje de dosis endocitada y la potencia nefrotxica

Ototoxicidad
Todos los Aminoglucsidos pueden afectar tanto la funcin auditiva como la
vestibular. La toxicidad depende de la concentracin de Aminoglucsido en la
endolinfa. La acumulacin surge sobre todo cuando son altas sus concentraciones en
plasma. Es lenta la difusin retrograda hacia la corriente sangunea; la vida media de los
Aminoglucsidos es cinco a seis veces mayor en los lquidos del odo que en el plasma.
Dado que existen mecanismos compensatorios para las fallas vestibulares y no
para la falta de audicin, sta ltima es mucho ms grave. Solamente puede detectarse
precozmente mediante un audiograma, pues cuando el paciente nota falta de percepcin
de la voz humana ya la lesin esta muy avanzada.
Se observa la perdida de las clulas ciliadas del odo interno. Esta lesin era
considerada irreversible, pero se han publicado evidencias de que la regeneracin del
epitelio del odo interno es factible en mamferos.
Se ha demostrado, en casos de ototoxicidad experimental, que los cambios
incipientes inducidos por aminoglucsidos son reversibles por accin del calcio. Sin
embargo, cuando se avanza en el tratamiento, una vez que se pierden las neuronas
sensitivas, no hay regeneracin; como consecuencia, ocurre degeneracin retrograda del
nervio auditivo y la perdida auditiva es irreversible.
El grado de disfuncin permanente guarda relacin con el nmero de neuronas
ciliadas sensitivas destruidas, y esto depende de la exposicin sostenida al frmaco. Con
la edad hay una disminucin en l numero de dichas clulas y, por ello, los ancianos
pueden ser ms sensibles a la ototoxicidad.
La Estreptomicina y Gentamicina originan mas bien efectos vestibulares, en
tanto que la Amikacina, Kanamicina y Neomicina afectan mas bien la funcin del
nervio auditivo; la tobramicina afecta por igual a ambas funciones, aunque se sugiere
que puede ser menos txica que los otros. Estudios iniciales sugirieron que la
Netilmicina es menos txica que otros Aminoglucsidos. La incidencia de toxicidad
vestibular es particularmente grande en personas que reciben Estreptomicina (figura 5).
Los factores de riesgo ms importantes son: la asociacin con otros ototxicos y
esquemas de dosificacin que produzcan niveles plasmticos excesivos y persistentes.
Se recomienda la vigilancia seriada y cuidadosa en busca de ototoxicidad en individuos
que reciben altas dosis de aminoglucsidos, ciclos prolongados o ambas situaciones
porque los sntomas iniciales son reversibles.

10

Sntomas clnicos de toxicidad coclear:

El primer sntoma suele ser el tinnitus de tono agudo. Si no se interrumpe el uso
del frmaco, puede haber deficiencia de la audicin. En primer lugar, se pierde la
percepcin del sonido en el espectro de alta frecuencia (fuera del margen de la
conversacin); por eso la persona afectada no se percata de dicho deterioro, y solo se
detectara si se realiza un examen audiomtrico cuidadoso. Si evoluciona la perdida de la
audicin se dificulta la conversacin.
Sntomas clnicos de toxicidad vestibular:
Puede empezar con una cefalea moderadamente intensa y, despus de ella tal vez
surja una etapa aguda con nauseas vmitos y dificultad para conservar el equilibrio, esto
persiste durante una a dos semanas. La etapa aguda termina en forma repentina, y luego
aparecen manifestaciones congruentes con laberintitis crnica, en la que la persona esta
asintomtica en el decbito, pero manifiesta dificultad cuando intenta caminar o hacer
movimientos repentinos; el signo ms notable es la ataxia.
La fase crnica dura unos dos meses y poco a poco es superada por la etapa
compensatoria, en la que los sntomas son latentes y aparecen slo cuando el sujeto
cierra los prpados. La adaptacin a esta deficiencia se logra por medio de apoyos
visuales y sensacin propioseptiva profunda, pero quiz sea insuficiente para el alto
grado de coordinacin necesario en muchas actividades especiales. No hay un
tratamiento especfico, pero la interrupcin temprana del uso del frmaco permite a
veces la recuperacin antes que surja dao irreversible de las neuronas ciliadas.

EFECTOS VESTIBULARES

ESTREPTOMICINA
GENTAMICINA

AMIKACINA
KANAMICINA
NEOMICINA

TOBRAMICINA

NETILMICINA

EFECTOS COCLEARES
Figura 5: ototoxicidad de los Aminoglucsidos

Bloqueo neuromuscular
El mecanismo ms importante para provocar esta reaccin txica que incluye
bloqueo neuromuscular agudo y apnea, pudiendo llegar a la parlisis respiratoria, parece
ser la inhibicin de la liberacin de acetilcolina por el terminal colinrgico, pero
tambin aminoran la sensibilidad postsinptica a dicho transmisor. Generalmente este
efecto se pone de manifiesto solo en pacientes con miastenia gravis (son particularmente

11

sensibles), con insuficiencia renal en quienes no se corrigi la dosis, cuando se

administra por instilacin intrapleural o intraperitoneal (grandes dosis) y en interaccin
con curarizantes o anestesia; sin embargo, tal reaccin tambin ha aparecido despus de
la administracin intravenosa, intramuscular e incluso oral.
El calcio rebasa el efecto del Aminoglucsido en la unin neuromuscular y por
ello el tratamiento preferido de este trastorno es la administracin intravenosa de sal de
calcio.
Otros efectos en el sistema nervioso
La Estreptomicina en particular puede producir disfuncin del nervio ptico. Se
ha mencionado que surgen escotomas que asumen le forma de agrandamiento del punto
ciego. Entre otras reacciones menos frecuentes esta la neuritis perifrica; esto puede
pasar por la inyeccin accidental de un nervio o por toxicidad que afect nervios en un
sitio remoto de la administracin.
Pueden ocurrir parestesias, normalmente peribucales y, por lo comn, se
manifiestan 30 a 60 minutos despus de la inyeccin.
La administracin de Gentamicina puede causar inflamacin local, irritacin
menngea, cuando se la administra intrarraqudea o intraventricular, y culminar en
radiculitis, aracnoiditis y otras complicaciones, por las mismas vas (adems de
intramuscular) cuando fue utilizada en casos de meningitis, razn por la cual rara vez se
utiliza de esta manera. Se reportaron casos con pacientes que desarrollaron un sndrome
orgnico cerebral, que se manifiesta principalmente con alucinaciones, luego de la
aplicacin intramuscular de Gentamicina.
Sndrome de malabsorcin
Se ha descrito para la Neomicina y se ha documentado una atrofia de las
microvellosidades del intestino delgado. El sndrome clnicamente manifiesto se
observa con mucha menor frecuencia, al igual que la interferencia con la absorcin de
otros frmacos.
Embriotoxicidad
Los Aminoglucsidos son drogas de alto riesgo fetal. El dao renal parece ser
reversible, pero no as la ototoxicidad, pudiendo producir sordera congnita: no deben
utilizarse en embarazadas. La Estreptomicina es el nico antituberculoso al que se le
conocen efectos dainos en el feto.
Otros efectos adversos:
Alrgicos:
Pueden producir reacciones alrgicas, pero son menos frecuentes que otros
antibiticos (b-lactmicos). La utilizacin de un aminoglucsido puede estar
contraindicada en pacientes con historia de hipersensibilidad o reacciones txicas a
otros aminoglucsidos, ya que se ha demostrado alergia cruzada entre ellos. Hay que
usarlos con mucha precaucin en estas situaciones.

12

Se han reportado efectos dermatolgicos como prpura, rash, urticaria,

dermatitis exfoliativa y alopecia luego de la aplicacin Amikacina, Gentamicina o
Tobramicina. La Estreptomicina puede desencadenar hipersensibilidad y alergia e
incluso shock anafilctico en algunos casos. Luego de una aplicacin intramuscular de
Tobramicina puede ocurrir dolor y, a veces, tromboflebitis.
En 6 a 8% de los pacientes a los que se le aplica Neomicina localmente, surgen
reacciones de hipersensibilidad y en particular erupciones cutneas. Tambin ha
ocurrido toxicidad en sujetos con funcin renal normal despus de aplicacin local o
lavado de heridas con una solucin de Neomicina al 0,5%. Los efectos ms importantes
luego de ingerir Neomicina son malabsorcin intestinal e infecciones sobreaadidas; se
ha dejado de utilizar por va parenteral por sus grandes efectos nefro y ototxicos.
Hematolgicos:
Se han reportado casos de eosinoflia en terapia con Amikacina y
Estreptomicina. Con esta ultima tambin han habido casos anemia hemoltica y defectos
en la coagulacin.
Con drogas utilizadas por va oral (Neomicina, Paromomicina) se describen
trastornos digestivos como nauseas, vmitos y anorexia, casi siempre leves.
La Estreptomicina inhibe la multiplicacin del bacilo de la vacuna BCG pudiendo
antagonizar e incluso anular el efecto inmune de la vacuna.
Han ocurrido efectos oculares como eritema conjuntival en pacientes que han
recibido Tobramicina oftlmica. Se han reportado casos de infarto macular luego de la
aplicacin de una inyeccin intravtrea de Gentamicina. Aminoglucsidos aplicados por
va intravtrea o subconjuntival no deben usarse como profilaxis.
Hay sugerencias que indican que habra que monitorear el calcio, magnesio y
potasio sricos en pacientes que reciben grandes dosis de Gentamicina para prevenir
hipocalcemia, hipomagnesemia e hipokalemia.

Interacciones adversas
Ototoxicidad
Se potencian los efectos ototxicos de los aminoglucsidos con los de la
Vancomicina, el Cisplatino y los Diurticos del asa.
Algunos antihistamnicos enmascaran los sntomas de ototoxicidad en pacientes
tratados con Aminoglucsidos.
Nefrotoxicidad
Se potencian mutuamente la nefrotoxicidad de los aminoglucsidos y las de la
vancomicina, el cisplatino y la anfotericina B.
Los diurticos del asa aumentan la nefrotoxicidad de los aminoglucsidos.
La potencialidad nefrotxica de las cefalosporinas se manifiesta casi siempre
como potenciacin de la nefrotoxicidad de los aminoglucsidos.

13

Bloqueo neuromuscular
Los Aminoglucsidos potencian los efectos de los relajantes perifricos, tanto de
los antagonistas competitivos como los de la Succinilcolina. El anestesista debe saber si
el paciente est recibiendo Aminoglucsidos, a los efectos de reducir la dosis de
curarizante. Siempre que sea posible, el ideal es reemplazar al Aminoglucsido por otra
droga antes de operar al paciente.
Se potencian mutuamente los efectos bloqueantes neuromusculares de los
aminoglucsidos, con los de otras drogas como la Clindamicina.
La aplicacin de sulfato de magnesio junto a un Aminoglucsido puede producir
debilidad muscular y, posiblemente, parlisis.
Otros:
La Estreptomicina administrada junto a anticoagulantes orales provoca un
aumento del efecto hipotrombinmico de estos.
Los iones de calcio, el cloruro de potasio y la vitamina B inhiben la actividad de
la Estreptomicina.

Vas de administracin y dosificacin

Dosificacin clsica
La Neomicina se administra por va bucal buscando un efecto sobre la flora
intestinal. Las dosis varan entre 4 y 12 g/da. No debera utilizarse por periodos
prolongados, por los riesgos de cuadros de malabsorcin y de superinfeccin. Debe
utilizarse con mucha precaucin en pacientes con insuficiencia renal avanzada, pues lo
que se absorbe si hay lesin de la mucosa intestinal, puede acumularse. La Neomicina
forma parte de muchas asociaciones fijas para el tratamiento sintomtico de diarreas sin
efectuar diagnostico etiolgico; el uso de estos medicamentos no es recomendable.
Adems, se utiliza como antibacteriano tpico. No es utilizada por va sistmica por su
elevada potencia nefro y ototxica.
La Paromomicina se administra nicamente por va oral, para el tratamiento de
la amebiasis intestinal. No se utiliza por va sistmica debido a su elevada potencia
nefrotxica. La dosis recomendada es de 25 mg/kg/da, divididos en 3 tomas (junto con
las comidas), durante 7 das.
La Estreptomicina se administra en inyeccin intramuscular profunda e
intermitente. La dosis para el tratamiento de la tuberculosis es de 15 mg/kg/da por va
intramuscular (dosis mximas: 1 gr/da en menores de 40 aos, 500-750 mg/da en
mayores de 40 aos). No debe utilizarse como monoterapia antituberculosa. Para otras
infecciones la dosis es 0,5-1 g/12 horas, por la misma va.
Las dosis de Gentamicina, Tobramicina, Netilmicina y Sisomicina son las
mismas:
Dosis bajas (1,5-3 mg/kg/da) para infecciones urinarias.
Dosis estndar (3-5 mg/kg/da) para el tratamiento de otras infecciones.
Dosis altas (6 mg/kg/da) para pacientes con sepsis graves, se limitan al
comienzo del tratamiento, pasando a dosis estndar en cuanto el paciente
mejore.

14

La va de eleccin es la intramuscular, pero es preferible la va intravenosa en

pacientes con sepsis grave y otros cuadros con hipotensin severa (disminuye la
absorcin), con enfermedades que produzcan un riesgo aumentado de hemorragia
(trombocitopenia, hemofilia, etc.) o en diabticos. La administracin intravenosa debe
efectuarse en una infusin de 30-45 minutos, la dosis intramuscular diaria se divide en 3
inyecciones. En ancianos con funcin renal normal conviene utilizar 2/3 de las dosis
indicadas, en 2 inyecciones diarias.
En aplicaciones locales, la absorcin de Gentamicina es muy lenta si se aplica en
pomada, pero puede acelerarse si se emplea una crema local. La tobramicina tambin se
distribuye como pomadas y soluciones oftlmicas.
La dosis de Kanamicina es de 15 mg/kg/da por va intramuscular, con un
mximo de 1 gr/da para el tratamiento de la tuberculosis y de 1,5 gr/da para otras
infecciones. Se administra una vez por da para el tratamiento de la tuberculosis y
dividida en 2-3 inyecciones para otras infecciones. Es una droga de segunda o tercera
eleccin en todas sus indicaciones y no debe utilizarse como monoterapia
antituberculosa.
La dosis de Amikacina es de 15 mg/kg/da (igual a la Kanamicina), divididos en
2 inyecciones diarias. Las vas de administracin son las mismas que para las drogas
anteriores y, tambin, conviene utilizar 2/3 de la dosis en ancianos con funcin renal
normal.
Monodosis diaria
Al reconocerse que para el efecto bactericida de los Aminoglucsidos es ms
importante la concentracin por encima de la CIM que el tiempo de exposicin, se
plante la posibilidad de emplear una sola dosis diaria, posibilidad que se vio reforzada
por la demostracin del importante efecto postantibitico contra bacterias gram (-).
Estudios toxicolgicos demostraron que (figura 6):
El porcentaje de la dosis que se incorpora a las clulas del tbulo proximal
disminuye si aumenta la oferta de Aminoglucsido (por saturacin de los receptores
para la endocitosis).
Las concentraciones de Aminoglucsido en la endolinfa y la ototoxicidad
tambin disminuyen, aparentemente por disminuir el tiempo de exposicin para la lenta
difusin del antibitico a la endolinfa y aumentar el tiempo para la difusin inversa (de
endolinfa a sangre).
La mayor parte de las evidencias favorables son experimentales; los estudios
clnicos aparentemente dan resultados similares, pero es necesario contar con mayor
experiencia clnica antes del uso rutinario de la monodosis diaria.
Dosificacin en la insuficiencia renal:
El rin es la nica va significativa de eliminacin de aminoglucsidos,
llegando la vida media a aumentar mas de 20 veces en la insuficiencia renal terminal.
Por este motivo, la dosis de estos antibiticos debe ajustarse de acuerdo a la funcin
renal si no se efecta monitoreo de niveles sricos.
Existen tablas de dosificacin segn clearance de creatinina y es conveniente
seguirlas cuando se necesita prescribir un aminoglucsido a un paciente con funcin
renal deteriorada. No hay acuerdo sobre cual es la mejor conducta a seguir: disminuir la
dosis o alargar el intervalo entre dosis (esta es la mas difundida).

15

Una practica muy difundida para corregir las dosis de Gentamicina,

Tobramicina, Sisomicina y Netilmicina en pacientes con insuficiencia renal, es
multiplicar por 8 la creatinina srica (en mg/dl) y tomar el resultado como el intervalo
entre dosis. Si bien puede ser una solucin de emergencia, es peligrosa en pacientes con
masa muscular escasa: como la principal fuente de creatinina srica es el tejido
muscular, para igual grado de deterioro renal, la creatinina srica es tanto mas baja
cuanto menor es la masa muscular del individuo.
En los pacientes con insuficiencia renal terminal, la principal va de eliminacin
de los Aminoglucsidos es la hemodilisis.

EFECTO
POSTANTIBITICO

SATURACIN DE
ENDOCITOSIS
DEL TBULO
PROXIMAL

EFECTO BACTERICIDA
CONCENTRACIN DEPENDIENTE

MONODOSIS
DIARIA

MENOR
CONCENTRACIN
INTRACELULAR

MENOR
NEFROTOXICIDAD

MENOS TIEMPO DE PASAJE

A ENDOLINFA Y MAS PARA
SALIDA

MENOR ACUMULACIN
EN ENDOLINFA

MENOR
OTOTOXICIDAD

Figura 6: fundamentos de la monodosis diaria y sus consecuencias toxicolgicas

Monitoreo de Aminoglucsidos
Todos los estudios clnicos coinciden en que un 25 a 30% de los individuos
tratados con dosis usuales de aminoglucsidos tienen niveles sricos excesivamente
altos. Esto se agrava, si hay dficit de funcin renal. Por estos motivos, el monitoreo de
niveles sricos de aminoglucsidos y la correccin de la dosis de acuerdo a su resultado,
es una practica teraputica imprescindible.
Se considera que:
Niveles por debajo de 10 mg/ml de Gentamicina o 45 mg/ml de Amikacina, se
asocian a baja incidencia de toxicidad.
El pico srico debe ser de 6-8 mg/ml de Gentamicina o 25-30 mg/ml de
Amikacina.
El valle no debe superar 1,5-2 mg/ml de Gentamicina o 4-6 mg/ml de Amikacina.
Las concentraciones de Tobramicina, Sisomicina y Netilmicina deben ser
iguales que las de Gentamicina. Las cifras indicadas no son aplicables si se
utiliza monodosis diaria.

16

Aplicaciones teraputicas
La Estreptomicina se utiliza hoy para tratar algunas infecciones poco comunes,
por lo general en combinacin con otros antibiticos. Es menos activa que otros
miembros de esta clase de frmacos contra bacilos gram (-) aerobios. Tambin a veces
se utiliza contra la tuberculosis, pero solo debe utilizarse en severas infecciones notuberculosas resistentes a agentes menos agresivos.
Endocarditis bacteriana:
La Estreptomicina y la Penicilina producen un efecto bactericida sinrgico en
modelos de infeccin contra cepas de Enterococos y los Estreptococos orales del grupo
viridans. Recomiendan una combinacin de ambos antibiticos para tratar la
endocarditis originada por los microorganismos mencionados. Se utiliza gentamicina
cuando la cepa es resistente a estreptomicina. La penicilina G y el aminoglucsido se
proporcionan durante cuatro a seis meses. Algunas autoridades recomiendan la
gentamicina en todos los casos de endocarditis por Enterococos porque su toxicidad es
mas bien renal y reversible, en tanto que la de la estreptomicina es vestibular e
irreversible.
Tuberculosis:
La Estreptomicina quiz sea uno de los pocos medicamentos al que sean
sensibles cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes a mltiples frmacos.
La estreptomicina es efectiva en el tratamiento del Granuloma inguinal o donovanosis y
de la meningitis por Haemofilus influenzae.
Es recomendada como la droga de eleccin para el tratamiento de infecciones
por Yersinia pestis conocida como peste, Francisella tularensis llamada tularemia y, en
combinacin con una tetraciclina, para infecciones por Pseudomonas mallei.
Constituye una alternativa a la Penicilina G en tratamiento de la Fiebre de
Haverhill y la Enfermedad por mordedura de rata (causada por Spirilum minus y
Streptobacillus moniliformis).
La Gentamicina es un antibitico importante para el tratamiento de muchas
enfermedades graves por bacilos gram (-). Es el Aminoglucsido de primera eleccin
por su bajo costo y su actividad fiable contra casi todos los aerobios gram (-). Sin
embargo, la aparicin de microorganismos resistentes en algunos hospitales han
constituido un problema grave y puede limitar su uso futuro.
Es posible utilizar indistintamente Gentamicina, Tobramicina, Amikacina y
Netilmicina en el tratamiento de casi todas las infecciones siguientes; la Gentamicina es
el preferido por la larga experiencia en su empleo y su costo relativamente bajo. A
menudo se utilizan (en combinacin con una Penicilina o una Cefalosporina) en la
teraputica de infecciones microbianas graves, generadas por gram (-) y, en particular,
por Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella, Serratia y otras especies
resistentes a antibiticos menos txicos. Estos Aminoglucsidos son alternativas a las
Cefalosporinas de tercera generacin en infecciones por E. coli, Proteus de ndole
positiva y Providencia stuartii; y, adems, son alternativas a TrimetoprimaSulfametoxazol en terapia anti Yersinia enterocoltica.
Infecciones urinarias:
Casi nunca estn indicados en el tratamiento de infecciones urinarias no
complicadas. En individuos en muy grave estado con pielonefritis, el uso del antibitico
solo o en combinacin, permite un ataque o proteccin inicial amplio y eficaz. La

17

actividad antibacteriana de los Aminoglucsidos disminuye extraordinariamente a pH

bajo; sin embargo, las concentraciones altas que se alcanzan en orina en sujetos con
funcin renal normal bastan para erradicar microorganismos sensibles.
Neumona:
La seleccin de un antibitico depende de la sensibilidad del microorganismo.
La mayor parte de los microorganismos que causan neumona en la comunidad son
sensibles a b- lactmicos de amplio espectro. Un Aminoglucsido en combinacin con
un b- lactmico estn indicados en neumonas de origen nosocomial, en que los
causantes sean aerobios gram (-) resistentes a muchos medicamentos; Tambin se
recomienda en neumonas causadas por Pseudomonas aeruginosa. No se utilizan
aminoglucsidos solos porque es difcil lograr concentraciones teraputicas ya que
tienen escasa penetracin en tejidos inflamados por la baja presin de oxgeno y el Ph
bajo.
En muchos hospitales han surgido cepas resistentes a Gentamicina y
Tobramicina, principalmente en las unidades de quemados y de vigilancia intensiva,
donde se utilizan ampliamente. A menudo son colonizados sujetos en estado critico con
traqueotoma, inmunocomprometidos, portadores de catteres intravenosos y sondas
vesicales a permanencia. Nunca se administrara un Aminoglucsido como medicamento
nico para combatir la neumona comunitaria como tampoco la de origen nosocomial.
Meningitis:
La disponibilidad de Cefalosporinas de tercera generacin ha disminuido la
necesidad de utilizar Aminoglucsidos en casi todos los casos, excepto en cepas
infrecuentes y resistentes a b- lactmicos. Si se necesita usar un Aminoglucsido, se ha
sugerido la aplicacin directa en los ventrculos cerebrales, aunque en una investigacin
no se advirti efecto beneficioso en nios con meningitis bacilar por grmenes gram (-).
Peritonitis:
Las personas con peritonitis como consecuencia de dilisis peritoneal pueden
beneficiarse de la administracin de un aminoglucsido. Despus de la aplicacin
intramuscular o intravenosa se alcanzan concentraciones intraperitoneales ptimas y,
por eso, se contina el mtodo con soluciones que tengan una concentracin apropiada
del aminoglucsido.
Infecciones por microorganismos gram (-):
Existen pocas indicaciones, pero a veces su uso es necesario y decisivo. En
sujetos con endocarditis por Enterococos, muchas cepas resistentes a la Penicilina con
Estreptomicina, son sensibles a la Penicilina con Gentamicina algunos consideran esta
ultima combinacin como el tratamiento de eleccin. Tambin pueden utilizarse con
Nafcilina para tratar casos de endocarditis por Estafilococos.
Sepsis:
Cuando una persona sufre granulocitopenia e infeccin (sepsis) y se sospecha
Pseudomonas aeruginosa, se recomienda administrar penicilina en combinacin con
Gentamicina, Tobramicina, Amikacina o Netilmicina.

18

Apendicitis:
La terapia estndar incluye un Aminoglucsido, comnmente Gentamicina en
combinacin con Clindamicina.
La Gentamicina es la droga de eleccin en el tratamiento de la Brucelosis; de la
Fibrosis qustica por Haemofilus influenzae (puede ser Tobramicina), en combinacin
con Ticarcilina y de la Listeriosis (Listeria monocytogenes), con o sin Ampicilina.
La Gentamicina es terapia alternativa al Imipenem en infecciones por
Acinetobacter, y puede combinarse con este en casos graves; tambin es una alternativa
a Trimetoprima- Sulfametoxazol en infecciones por Aeromonas y, en combinacin con
Penicilina G, es una alternativa a la Vancomicina en infecciones por Corynebacterium
Jeikeium.
Gentamicina en combinacin con Ampicilina y Amoxicilina es recomendada
como profilaxis de endocarditis bacterianas, infecciones dentales, orales y del tracto
respiratorio superior en pacientes de alto riesgo.
La Amikacina es el Aminoglucsido de ms amplio espectro, por su resistencia a
las enzimas inactivadoras; esta la hace especialmente til en hospitales. Se ha vuelto el
compuesto preferido en el tratamiento inicial de infecciones nosocomiales graves por
bacilos gram (-), donde la resistencia a Gentamicina y Tobramicina se ha vuelto un
problema, es la droga de eleccin cuando prevalece la resistencia a la Gentamicina.
Es menos activa que la Gentamicina contra Enterococos; no genera efectos
contra la mayor parte de las bacterias anaerobias gram (+) y es efectiva contra M.
Tuberculosis y algunas Micobacterias atpicas. La Amikacina puede ser administrada
sin problemas durante la lactancia.
El uso emprico inicial de Amikacina esta justificado en pacientes neutropnicos
con una enfermedad fatal y en los que se presume una bacteriemia por gram (-) como
una consecuencia del reconocimiento tardo de la resistencia a gentamicina.
La Amikacina en combinacin con Aztreonam o Ceftazidima es una alternativa
para el tratamiento de infecciones por Pseudomonas en pacientes con fibrosis qustica y
tambin es alternativa a las Cefalosporinas de tercera generacin en infecciones por
Serratia, al Imipenem (igual que la Tobramicina) en infecciones por Enterobacterias y a
la Ampicilina en infecciones por Proteus mirabilis.
Durante 1993 se realizaron las siguientes recomendaciones en el tratamiento de
infecciones por el complejo Mycobacterium avium en pacientes con SIDA:
La teraputica debe incluir por lo menos dos drogas, una de las cuales debe ser
Azitromicina o Claritromicina. El segundo agente debe ser Etambutol y los siguientes
pueden ser agregados como tercer o cuarto agente: Clofazimina, Rifabutina,
Rifampicina, Ciprofloxacina o Amikacina. La duracin del tratamiento es por toda la
vida del paciente.
La Tobramicina posee una actividad superior contra Pseudomonas aeruginosa, y
esto la hace conveniente en el tratamiento de bacteriemia, osteomielitis y neumona por
Pseudomonas. Posee escasa actividad en combinacin con la penicilina contra
Enterococos y es ineficaz contra Micobacterias. La Tobramicina debe utilizarse en
pacientes mas propensos a desarrollar toxicidad en vez de Gentamicina.
La actividad de la Netilmicina es amplia contra bacilos gram (-) aerobios, es til
en el tratamiento de infecciones graves por estos microorganismos. Igual que la
Amikacina, no es metabolizada por la mayor parte de las enzimas inactivadoras y puede
tener accin contra bacterias resistentes a la Gentamicina, excepto los Enterococos.

19

Infecciones del sistema nervioso central: una administracin intravenosa diaria

de Netilmicina provoca concentraciones bajas en SNC, pero que igualmente son
suficientes para actuar sinrgicamente con b- lactmicos.
El empleo de la Kanamicina ha disminuido porque tiene un espectro de actividad
pequeo en comparacin con otros aminoglucsidos.
Son pocas las indicaciones para su uso parenteral; se la ha utilizado para tratar
tuberculosis en combinacin con otros frmacos. La teraputica antifmica dura largo
tiempo y se necesitan grandes dosis, por tal razn, la Kanamicina debe administrarse
solo en pacientes con microorganismos resistentes a los medicamentos de uso ms
comn.
Tambin tiene aplicaciones profilcticas: la Kanamicina se administra por va
oral como tratamiento coadyuvante en casos de coma heptico.
La Kanamicina esta contraindicada en pacientes con obstruccin intestinal.
La Aminosidina es una droga de primera lnea en el tratamiento de leishmaniasis
visceral.
La Neomicina es un antibitico de amplio espectro comparado con otros
aminoglucsidos. Hay especies de gram (-) (E. coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella
pneumoniae y Proteus vulgaris) y gram (+) (Staphylococcus aureus y E. Fecalis)
sensibles a ella; M. Tuberculosis tambin es sensible a Neomicina. Algunas cepas de
Pseudomonas aeruginosa son resistentes a ella.
La Neomicina se ha utilizado ampliamente en aplicacin local en diversas
infecciones de piel y mucosas; estas comprenden quemaduras, heridas ulceras y
dermatosis. Sin embargo, este tratamiento no erradica a las bacterias de las lesiones.
La Neomicina oral se utiliza mas bien para la preparacin o desinfeccin del
intestino para intervencin quirrgica. Como complemento del tratamiento del coma
heptico, puede administrarse sin problemas en pacientes con funcin renal normal
(igualmente, el tratamiento debe ser vigilado con mucho cuidado); sin embargo su
utilizacin es escasa ya que la lactulosa es un compuesto mucho menos txico para
tratar el coma heptico.
La Neomicina es efectiva para disminuir los niveles totales de colesterol. Baja el
nivel de las lipoprotenas de baja densidad (LDL) y tiene efectos errticos sobre las
lipoprotenas de alta densidad (HDL). Puede combinarse con Colestiramina, Niacina o
tiroxina para mejores resultados.

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OTROS AMINOGLUCSIDOS
Dibekacina
La Dibekacina es un aminoglucsido derivado de la Kanamicina. No esta
aprobado en USA por la FDA (Food and drug administration).
La dosis usual en infecciones del tracto urinario es 1 mg/kg. va intramuscular
cada 8 hr.
No parece tener ninguna ventaja sobre otros Aminoglucsidos como
Gentamicina, Tobramicina o Amikacina.
Farmacocintica:
La eliminacin es similar a la Gentamicina y es casi por completo por va renal,
la vida media es de 1.4 hr.; en pacientes con severas deficiencias renales la vida media
aumenta a 55 hr.
La Dibekacina parece tener el mismo espectro de actividad que la gentamicina, aunque
exhibe cierta actividad contra Serratia marcescens.
Las contraindicaciones, reacciones adversas e interacciones son las mismas que para los
otros aminoglucsidos, sin embargo considerando la reabsorcin tubular en el rin la
Dibekacina es menos nefrotxica que la Gentamicina, pero similar a Tobramicina y
Amikacina y, adems, es la mitad de ototxica que la Gentamicina.
Aplicaciones clnicas:
La Dibekacina fue evaluada primariamente en el tratamiento de infecciones
urinarias, postoperatorias y otras causadas por una variedad de bacterias gram (-)
incluyendo abscesos, septicemia, neumona, peritonitis y quemaduras.
Algunas autoridades concluyen que la Dibekacina debiera ser considerada como
la droga de eleccin para el tratamiento de infecciones urinarias resistentes, adems no
se observo ototoxicidad en estos estudios.

Framicetina
Contraindicaciones:
No debe ser administrada por va parenteral. Las contraindicaciones son las
mismas que para los otros Aminoglucsidos.
Efectos adversos:
Los efectos adversos de la Framicetina son iguales a la Neomicina, e incluyen
nauseas y vmitos despus de la ingesta oral, ototoxicidad, nefrotoxicidad, bloqueo
neuromuscular, anafilaxis y dermatitis de contacto.
A estos se le agregan algunos efectos oculares como quemazn, dolor o malestar
despus de una instilacin de Framicetina en preparacin oftlmica; tambin se han
descrito casos de glaucoma despus de uso prolongado del antibitico y corneas opacas
luego de inyecciones subconjuntivales de Framicetina.

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Aplicaciones clnicas:
Framicetina mostr eficacia en una variedad de infecciones, y tiene aplicaciones
similares a la Neomicina. Sin embargo la droga no ofrece ventajas aparentes sobre
Neomicina, y la eleccin de una u otra debe basarse en el costo comparativo.
Una combinacin de Framicetina oral se utiliza para descontaminacin intestinal
para prevenir infecciones en pacientes neutropnicos con cncer, tambin se mostr
efectiva en controlar diarreas bacterianas en nios causadas por E. coli, Vibrio cholerae
y Shigella y en el tratamiento de la Enfermedad de Crohn.
La aplicacin local de Framicetina resulto ser efectiva en el tratamiento del eritrasma
inguinal, axilar, pdio y hemorroides (tambin en supositorios).
La utilizacin de Framicetina en gotas fue efectiva en el tratamiento de otitis
externa.

Icepamicina
La Icepamicina es un Aminoglucsido derivado de la Gentamicina B, con buena
estabilidad contra enzimas inactivantes. Se administra usualmente en dosis de 8 o 15
mg/kg. una vez por da va endovenosa, tambin se administra va intramuscular en
infecciones menos severas. Se deben ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia
renal.
La vida media de la Icepamicina es de 2 a 2.5 hr., similar a la de otros
Aminoglucsidos y es eliminada casi completamente por va urinaria sin metabolizar.
Efectos adversos:
El espectro de toxicidad es similar al de la Amikacina, y los efectos adversos
predominantes son: dolor de cabeza, rash cutneo, flebitis, ototoxicidad y
nefrotoxicidad; efectos menos comunes incluyen disturbios gastrointestinales y aumento
de enzimas hepticas. Eosinoflia puede ocurrir con cierta frecuencia especialmente en
nios.
Aplicaciones clnicas:
El espectro antimicrobiano es similar al de la Amikacina, pero es mas estable a
enzimas inactivadoras.
Icepamicina intravenosa se administra usualmente a pacientes con infecciones
ginecolgicas, del tracto respiratorio bajo, urinarias e intra-abdominales, frecuentemente
en combinacin con otros antimicrobianos dependiendo del lugar, la naturaleza y
severidad de la infeccin. Dosis altas (15 mg/kg.) solo se utilizan en el tratamiento de la
fiebre neutropnica.

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