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I.
INTRODUCCIN
II.
TRAUMATISMOS RENALES
II.1
A/
Incidencia
B/
Edad y sexo
BASES ANATMICAS
II.3
ETIOLOGA
II.5
A/
B/
C/
C.2/
Clasificacin anatomoclnica.
DIAGNSTICO
A/
B/
Pruebas de laboratorio
C/
TRATAMIENTO
A/
B/
TRAUMATISMOS URETERALES
III.1
10
11
EPIDEMIOLOGA
A/
Incidencia
B/
Edad y sexo
III.2
BASES ANATMICAS
12
III.3
ETIOLOGA
12
III.4
III.5
IV.
EPIDEMIOLOGA
II.2
II.4
III.
A/
B/
DIAGNSTICO
A/
B/
Pruebas de laboratorio
C/
Exploraciones radiolgicas
TRATAMIENTO
TRAUMATISMOS DE VEJIGA
IV.1
14
EPIDEMIOLOGA
18
21
21
6
B/
Edad y sexo
BASES ANATMICAS
22
IV.3
ETIOLOGA
22
IV.5
A/
B/
Clasificacin
DIAGNSTICO
23
A/
B/
Pruebas de laboratorio
C/
Exploraciones radiolgicas
TRATAMIENTO
TRAUMATISMOS URETRALES
V.1
25
26
EPIDEMIOLOGA
A/
Incidencia
B/
Edad y sexo
26
V.2
BASES ANATMICAS
26
V.3
ETIOLOGA
27
V.4
V.5
VI.
Incidencia
IV.2
IV.4
A/
A/
B/
Clasificacin
DIAGNSTICO
A/
Pruebas de laboratorio
C/
Exploraciones radiolgicas
TRATAMIENTO
28
30
32
32
A/
EPIDEMIOLOGA
32
B/
BASES ANATMICAS
32
C/
ETIOLOGA
32
D/
C.1/
C.2/
Clasificacin
DIAGNSTICO
D.1/
D.2/
32
E/
F/
VI.2
D.3/
D.4/
Otras lesiones
D.5/
Pruebas de laboratorio
D.6/
Exploraciones radiolgicas
TRATAMIENTO
E.1/
E.2/
E.3/
Otras lesiones
COMPLICACIONES
35
37
EPIDEMIOLOGA
A.1/
Incidencia
A.2/
Edad
37
37
B/
BASES ANATMICAS
37
C/
ETIOLOGA
38
E/
F/
G/
C.1/
Mecanismos de produccin
C.2/
Clasificacin
DIAGNSTICO
39
E.1/
E.2/
Pruebas de laboratorio
E.3/
Exploraciones radiolgicas
TRATAMIENTO
F.1/
F.2/
COMPLICACIONES
41
43
I.
INTRODUCCIN.
La atencin correcta del paciente politraumatizado implicar la participacin de
TRAUMATISMOS RENALES.
1. EPIDEMIOLOGA.
A/ Incidencia.
La incidencia de los traumatismos renales se ha incrementado en los ltimos aos debido al
aumento de la frecuencia de los accidentes de trfico y a la prctica de los deportes de riesgo3.
Representan el 0.7% de los traumatismos torcicos y abdominales4 y suponen 1/3000 ingresos
hospitalarios5 con una incidencia anual de 6.5 traumatismos renales por 100,000 habitantes y
ao3, 6.
B/ Edad y sexo.
Su frecuencia es mxima entre la 2 y 3 dcadas de la vida. En nios se ha visto un
aumento de la incidencia por la precoz iniciacin en la prctica de deportes de riesgo y
caractersticas anatmicas del rin en el nio (mayor frecuencia de riones patolgicos, menor
grasa perirrenal, musculatura abdominal ms dbil, falta de osificacin de las ltimas costillas y
una posicin ms intraabdominal). Son ms frecuentes en hombres que en mujeres, con una
relacin de 3/1 y afectan ms al rin izquierdo que al derecho7.
2. BASES ANATMICAS.
Los riones son vsceras toracoabdominales, situadas en el retroperitoneo superior. Su
longitud oscila entre 11 y 12 cm, situndose el rin izquierdo generalmente ms alto que el
derecho. Estn envueltos por la cpsula renal; entre sta y la fascia de Gerota, nos encontramos
con la grasa perirrenal, que los mantiene en su posicin anatmica habitual y los protege de las
agresiones externas junto con la grasa pararrenal, las estructuras de la pared abdominal y vsceras
abdominales (el rin derecho se relaciona con: hgado, colon derecho y duodeno, mientras que
9
el izquierdo lo hace con estmago, cola de pncreas, bazo y ngulo esplnico del colon).
Dorsalmente los riones estn protegidos por las ltimas costillas (11-12), as como por las
estructuras seas (vrtebras) y musculares (msculos psoas, cuadrado lumbar, dorsal ancho y
serrato) de la espalda7.
3. ETIOLOGA.
A/ Mecanismos de produccin de los traumatismos renales.
Los mecanismos de produccin de la lesin renal pueden ser divididos en:
Directos (la lesin renal se produce por la accin directa del agente agresor sobre el
rin).
Indirectos (la lesin se produce por mecanismos de aceleracin, desacelaracin o
aumento de la presin abdominal).
B/ Tipos de traumatismos renales.
Los tipos de traumatismos renales pueden ser divididos tambin en:
Traumatismos renales cerrados (TRC), cuando no hay solucin de continuidad en la
piel.
Traumatismos renales abiertos o penetrantes (TRA/P), cuando hay solucin de
continuidad en la piel.
Los dos mecanismos de produccin de la lesin renal (directos/indirectos) se van a ver en
ambos tipos de traumatismos (cerrados/penetrantes), con predominio de unos sobre otros en
funcin del tipo de traumatismo.
En los traumatismos cerrados con mecanismo directo, las fuerzas de cizallamiento que
actan puede ser breves e intensas (golpes con objetos, deportes de contacto, accidentes de trfico
etc) o lentas y constantes (aplastamientos). En este tipo de trauma, el rin es desplazado contra
la pared posterior del abdomen, si la fuerza supera la tensin del parnquima renal, ste se
fractura. El rin puede ser lesionado tambin por las costillas (11-12) y las apfisis transversas
vertebrales fracturadas3.
Sin embargo, en los traumatismos cerrados con mecanismo indirecto (desaceleracin
brusca) el rin tiende a mantener la inercia del movimiento, si la desaceleracin es vertical
(lesiones por precipitacin), se producirn elongaciones del pedculo renal ocasionando: desde la
rotura de la ntima de la arteria renal que llevar a la trombosis de sta, y necrosis renal hasta la
10
rotura de alguno o todos los elementos del pedculo renal (arteria, vena y va urinaria); si la
desaceleracin es horizontal el rin se lesionara al chocar con la pared abdominal posterior3.
En los traumatismos renales abiertos, los mecanismos predominantes son directos y obvios,
siendo los agentes responsables las armas de fuego y blancas. El dao renal ocasionado por las
armas de fuego es directamente proporcional a la energa cintica cedida por el proyectil, y sta
es funcin de su velocidad y de su masa. Los proyectiles (pistolas, fusiles) con velocidades
superiores a 914 m/seg, liberan mucha energa cintica ocasionando un fenmeno de cavitacin
que producir lesiones tisulares ms all de las ocasionadas en la trayectoria del proyectil; el
conocimiento de este fenmeno es de vital importancia ya que implica la produccin de necrosis
tisulares tardas que pueden ocasionar fstulas, hemorragias y abscesos por tejidos desvitalizados
que parecen normales en el momento de la ciruga. Los proyectiles (armas de caza) con menor
velocidad (305 m/seg) ceden menos energa cintica produciendo lesiones tisulares menores3.
Con respecto a las heridas con arma blanca, la probabilidad de lesionar estructuras
genitourinarias y vsceras vecinas depender de su localizacin, de tal manera que:
Las lesiones entre ambas lneas axilares anteriores (abdomen), afectan a estructuras
abdominales y renales de importancia (pedculo renal).
Las lesiones entre la lnea axilar anterior y posterior (flanco), afectan al parnquima
renal y con menor frecuencia a vsceras intraabdominales.
Las lesiones entre ambas lneas axilares posteriores (espalda), tampoco afectan a
vsceras intraabdominales y con menor frecuencia al rin debido al espesor muscular,
seo y fascial de la pared abdominal posterior3.
Los pacientes con traumatismos renales presentarn lesiones asociadas entre el 14-75%, en
funcin de la intensidad del traumatismo. Las lesiones del sistema nervioso central y seas son
las que ms se asocian con los TRC; mientras que los TRA/P presentan lesiones asociadas en el
80% de los casos, aumentando hasta el 90% cuando el agente causante son las armas de fuego3.
C/ Clasificacin de los traumatismos renales.
La clasificacin de los traumatismos renales tiene una doble finalidad: estudiar las lesiones
para aplicarles el tratamiento adecuado, y comparar las distintas series en cuanto a resultados de
los distintos tratamientos aplicados.
11
a) Sntomas.
Dolor lumbar o abdominal, secundario a las lesiones seas, renales y abdominales (el
dolor no nos orienta sobre la presencia o no de lesiones renales; sin embargo un dolor
intenso en el ngulo costovertebral podra ser debido a isquemia renal secundaria a
trombosis de la arteria renal) 7.
Hematuria macro/microscpica: es el signo ms frecuente (60-100% de las series) en
los pacientes con traumatismo renal, pero puede estar ausente en el 40% de las lesiones
renales, incluso en las graves; el 25% de las lesiones del pedculo renal y la va urinaria
no la presentan. Objetivar su presencia (microhematuria) es fundamental, ya que si
existe, ser necesario la realizacin de estudios radiolgicos del aparato urinario. Hay
que tener en cuenta que aunque la hematuria no guarda relacin directa con la gravedad
del traumatismo renal. La microhematuria para algunos autores es ms frecuente en las
contusiones renales que en laceraciones y estallidos renales 12.
2/ Exploracin fsica.
Durante la exploracin fsica del paciente podremos encontrar:
a) Inspeccin:
Lesiones cutneas (erosiones, hematomas, equimosis y soluciones de continuidad en
piel) secundarias al agente causante y localizadas en flancos, hipocondrios o espalda.
Signos clnicos de inestabilidad hemodinmica (palidez cutneo mucosa, sudoracin
escalofros, frialdad, taquicardia y prdida de conciencia), exploratorios (hipotensin),
analticos (descenso del hematocrito y de la hemoglobina). La frecuencia de shock
hipovolmico al ingreso oscila entre el 1-20% aumentando hasta un 30% en los TRA/P.
El origen principal de estos signos sern las lesiones asociadas. La alteracin
hemodinmica y la imposibilidad de estabilizar al paciente ser la principal indicacin
de la exploracin quirrgica de estos enfermos.
La presencia de oligoanuria en un paciente politraumatizado, puede ser debida a bajo
gasto secundario al shock hipovolmico, pero una vez remontado ste hay que descartar
la posibilidad de: - sndrome de aplastamiento - lesin renal en paciente monorreno trombosis bilateral de vena/arterias renales- lesin/obstruccin ureteral bilateral (por
cogulos o hematoma retroperitoneal)- rotura vesical (paso de orina al peritoneo)3.
13
b) Palpacin:
Masa en flanco (a veces pulstil), manifestacin de un hematoma retroperitoneal o
urinoma, asociada a contractura muscular parietal del lado afecto (por irritacin
peritoneal).
Distensin abdominal por hematoma intraabdominal o leo paraltico.
Crepitacin cuando hay paso de aire al tejido celular subcutneo (enfisema subcutneo)
en presencia de fracturas costales que perforan pleura o por fracturas de vrtebras
lumbares7.
No hacer puo percusin renal (riesgo de rotura).
c) Auscultacin abdominal:
Destacar la presencia de soplos abdominales en caso de fstulas arteriovenosas.
Ausencia de ruidos intestinales en presencia de leo7.
Destacar que la ausencia de alguno de estos signos clnicos no descarta la presencia de
lesiones renales.
B/ Pruebas de laboratorio.
Las pruebas de laboratorio a realizar son:
1/ Anlisis de orina, con la finalidad de detectar la presencia de microhematuria.
2/ Hemograma y tiempos quirrgicos (estudio de coagulacin), nos orientarn al grado de
prdida hemtica del paciente y de la necesidad de transfusin. La realizacin de
hemogramas seriados nos permitir controlar la evolucin de la prdida hemtica ante
una situacin expectante. Los tiempos quirrgicos permitirn valorar el estado de la
hemostasia ante la posibilidad de ciruga abierta y evaluar la presencia de alteraciones
de la coagulacin como: toma de anticoagulantes, sndrome de politransfusin y la
presencia de una coagulacin diseminada7.
3/ Bioqumica sangunea, en especial, las cifras de urea y creatinina aportarn datos de
valor sobre la funcin renal del paciente.
C/ Exploraciones radiolgicas: indicaciones y tcnicas utilizadas.
1/ Indicacin del estudio radiolgico.
Los criterios para la utilizacin de tcnicas de imagen en el estudio de los traumatismos
renales y cuando se tienen que utilizar, continua siendo uno de los temas ms debatidos en
14
urologa. Siguiendo los criterios de Mee y McAninch13, los estudios radiolgicos estn indicados
en los siguientes supuestos:
Lesiones penetrantes en el flanco o abdomen independientemente de la magnitud de la
hematuria.
Lesiones no penetrantes acompaadas de hematuria macroscpica.
Lesiones no penetrantes asociadas a microhematuria y shock.
Traumatismos en nios
2/ Tcnicas radiolgicas.
Del arsenal de tcnicas radiolgicas a nuestra disposicin describiremos aqullas ms
utilizadas en el diagnstico y tipificacin de los traumatismos renales.
a) Radiografa simple de abdomen.
Los datos radiolgicos que podemos encontrar en esta radiografa que nos orienten hacia la
existencia de un traumatismo renal son:
Desplazamiento del luminograma areo intestinal por grandes colecciones lquidas (hematoma,
urinoma).
Aumento de densidad en el rea renal, por la presencia de hematoma, urinoma o masa
previa como una hidronefrosis o un tumor renal.
Borramiento de la lnea del psoas.
La existencia de fracturas costales, vertebrales y de apfisis transversas.
Escoliosis de concavidad hacia el lado afecto (por contractura antilgica del psoas
ipsilateral).
Calcificaciones en el rea renal que indiquen la presencia de litiasis renales.
b) Urografa intravenosa (UIV).
La UIV es la exploracin radiolgica por excelencia para el diagnstico del traumatismo
renal en aquellos lugares donde no se disponga de TAC. Su finalidad es comprobar que ambos
riones estn presentes y funcionando, as como valorar el grado de traumatismo renal y el estado
de la va urinaria. Puede ser completada con la realizacin de cortes tomogrficos. Las causas por
las que el rin no se ve en la UIV son:
Ausencia (congnita o quirrgica) y ectopia (rin fuera de su lugar habitual).
Uropata obstructiva.
15
16
TRAUMATISMOS URETERALES.
1. EPIDEMIOLOGA.
A/ Incidencia.
Los traumatismos ureterales externos son menos frecuentes que los traumatismos renales,
representando el 0.5-1% de todos los traumatismos urolgicos. La lesin del urter en los
traumatismos abdominales penetrantes est presente en el 2-17% de stos, siendo excepcional en
los cerrados16. Sin embargo, las lesiones ureterales yatrognicas, son ms frecuentes que las
renales y se producen en el 0,9% de las intervenciones quirrgicas sobre el rea abdominal y
plvica17; aunque su frecuencia es difcil de precisar, pues algunas pasan desapercibidas y otras
no se publican. Adems su incidencia depender tambin del tipo de ciruga, teniendo una
incidencia mxima en las operaciones ginecolgicas.
B/ Edad y sexo.
Son ms frecuentes en mujeres dado que la causa ms importante es la yatrogenia
ginecolgica; al contrario las lesiones por agentes externos son ms frecuentes en varones. La
edad media en los traumatismos yatrognicos vara con el sexo. En las mujeres se ven por debajo
de los 45 aos y en varones por encima de esta edad; relacionndose con las patologas ms
frecuentes, en ambos sexos, que necesitan intervenciones quirrgicas, lesionndose el urter en el
18
transcurso de stas. Las lesiones por agentes externos son ms frecuentes en varones entre la 2-4
dcada17.
2. BASES ANATMICAS.
El urter es un conducto muscular mvil, que transporta la orina desde el rin hasta la
vejiga. Suele ser bilateral y nico aunque puede presentar alteraciones congnitas en su nmero y
posicin (duplicidad parcial o completa y cruzar la lnea media cuando el rin es ectpico). Su
longitud media es de 25 a 30 cm y se suele dividir en tres segmentos: urter lumbar, ilaco y
pelviano o en tercio superior, medio e inferior.
En la mujer pasa por detrs del ligamento infundibuloplvico (que contiene los vasos
ovricos) y del ligamento redondo, cruza por debajo de la arteria uterina y gira medialmente
hacia la vejiga encontrndose sobre la cara medial del ligamento ancho, lateral, a unos 2 cm del
crvix. Antes de entrar en la vejiga el urter vuelve a ser cruzado por la arteria uterina, y justo
antes de penetrar en la pared vesical cruza sobre el frnix anterior de la vagina.
Los sitios habituales de lesin yatrognica son: en el cruce de los vasos ilacos - en el urter
distal, lateral a la vagina donde la arteria uterina cruza ventralmente sobre el urter para entrar en
el tero - en el frnix vaginal anterior. El urter se lesiona con facilidad por su relacin con las
estructuras plvicas, su largo trayecto por el retroperitoneo y su dbil aporte sanguneo17.
3. ETIOLOGA.
La causa ms frecuente de lesin ureteral es la yatrogenia quirrgica, seguida de los
traumatismos penetrantes, siendo infrecuente la debida a traumatismos cerrados. (Tabla 5).
A/ Mecanismos de produccin de los traumatismos ureterales.
Los mecanismos de produccin de la lesin ureteral como en los traumatismos renales
pueden ser tambin directos e indirectos. Las fuerzas implicadas en la produccin de las lesiones
dependern si el traumatismo es abierto o cerrado, como ya vimos en los traumatismos renales.
En las lesiones abiertas por arma blanca y de fuego deberemos considerar los mismos fenmenos,
en especial, el de cavitacin en las lesiones por arma de fuego. En los traumatismos cerrados el
fenmeno a considerar es el de la hiperextensin de la columna vertebral con traccin de la va
urinaria y rotura de sta; adems consideraremos todos los mecanismos de choque y contusin
vistos en los traumatismos renales.
19
En las lesiones yatrognicas los mecanismos de lesin ureteral van a depender del tipo de
ciruga. En la ciruga abierta y laparoscpica la lesin ureteral se producir por: ligadura, seccin,
fulguracin, compresin prolongada o diseccin excesiva que ocasionan necrosis del urter. La
ciruga endoscpica del urter puede ocasionar lesiones de la mucosa y perforaciones del urter e
incluso avulsin de la va urinaria. Estas lesiones podrn ocasionar la aparicin de fstulas y
urinomas o uropata obstructiva con anulacin de un rin o anuria en caso de ligadura completa
ureteral bilateral.
B/ Tipos de traumatismos ureterales.
Los tipos de traumatismos ureterales pueden ser divididos tambin en:
Traumatismos ureterales cerrados (TUC) cuando no hay solucin de continuidad en la
piel.
Traumatismos ureterales abiertos o penetrantes (TUA/P) cuando hay solucin de
continuidad en la piel.
Lesiones ureterales yatrognicas. es una forma de traumatismo abierto, responsable de
un importante nmero de lesiones ureterales.
Los dos mecanismos de produccin de la lesin ureteral (directos/indirectos) se van a ver
en ambos tipos de traumatismos (cerrados/penetrantes/penetrantes yatrognicos), con predominio
de unos sobre otros en funcin del tipo de traumatismo.
1/ Traumatismos penetrantes.
Los traumatismos abdominales penetrantes, son los responsables de la mayora de las
lesiones ureterales por agentes externos. Entre el 2-17% de estos traumatismos presentan lesiones
ureterales asociadas16. Como responsables de estas lesiones tenemos:
Heridas por arma de fuego: son las ms frecuentes dentro de este grupo (67-97%).
Heridas por arma blanca (9%)18.
La afectacin bilateral de los urteres es rara, y derecho e izquierdo se afectan por igual.
Las lesiones anatmicas que encontramos son la seccin parcial o completa del urter con salida
de orina al retroperitoneo y formacin de un urinoma16. Localizndose predominantemente en el
urter alto y medio (73%) y bajo (27%)18.
Las lesiones asociadas se ven en el 94.2% de los traumatismos abiertos de urter, siendo los
rganos ms afectados intestino delgado, coln y vasos iliacos seguidos del hgado, vena cava,
estmago, rin y bazo18.
20
2/ Traumatismos no penetrantes.
Son excepcionales y requieren un traumatismo muy violento. Como responsables de estas
lesiones tenemos: accidentes de trfico cadas - deportes violentos
La lesin ms frecuente es la avulsin de la unin ureteropilica por hiperextensin forzada
(ms frecuente en nios por la gran elasticidad de su columna), separacin completa de la va
urinaria del parnquima renal y rotura del frnix calicial por aumento de la presin dentro de la
va urinaria19.
3/ Lesiones yatrognicas.
La lesin del urter durante la ciruga siempre es accidental y con frecuencia ocurre a pesar
de los esfuerzos del cirujano por evitarla (la lesin ureteral no se consigue bajar de una tasa del
0,9% en las histerectomas de rutina)17. La ciruga urolgica endoscpica como la
ureterorrenoscopia, la reseccin transuretral o las maniobras de extraccin de clculos ureterales
tambin causa lesiones ureterales. El 89% de las lesiones se producen durante cirugas
programadas, siendo infrecuentes durante procedimientos quirrgicos urgentes (cesrea,
reparacin de un aneurisma roto, etc)17.
4. DIAGNSTICO.
A/ Manifestaciones clnicas de los traumatismos ureterales.
Las manifestaciones clnicas de un traumatismo ureteral dependern del tipo de
traumatismo (cerrado, abierto o yatrognico). Seguiremos una sistemtica semejante a la utilizada
en los traumatismos renales. Un dato fundamental a tener en cuenta para el diagnstico de los
traumatismos ureterales es pensar en ellos ante un paciente politraumatizado.
1/ Anamnesis.
Como en los traumatismos renales es fundamental la realizacin de la historia clnica del
paciente (cuando es posible), de sus familiares o de los mdicos que lo atendieron en el lugar del
accidente. Recabando informacin acerca de antecedentes personales, urolgicos, tipo y
mecanismo del traumatismo y tiempo transcurrido desde que se produjo; si la lesin es
yatrognica preguntar por el tipo de ciruga y tiempo transcurrido
Ante un traumatismo abierto, sospecharemos lesin ureteral en las heridas penetrantes en el
abdomen, trax inferior o regin lumbar, sobre todo en la zona media.
21
2/ Exploracin fsica.
Durante la exploracin fsica del paciente podremos encontrar:
a) Inspeccin:
Lesiones cutneas.
Signos clnicos de inestabilidad hemodinmica.
Signos de Sepsis.
Salida de orina por la herida quirrgica, drenaje o vagina, secundaria a la formacin de
una fstula. sta suele aparecer en los primeros 10 das del postoperatorio. Puede
22
24
Caractersticas de la lesin:
26
TRAUMATISMOS DE VEJIGA.
1. EPIDEMIOLOGA.
A/ Incidencia.
La posicin anatmica de la vejiga hace que no sea un rgano lesionado con frecuencia en
los traumatismos abdominales abiertos o cerrados, especialmente si est vaca. Sin embargo, los
huesos de la pelvis, que por un lado la protegen, son responsables de roturas vesicales al ser la
vejiga perforada por esquirlas seas, producidas en las fracturas plvicas.
28
Los mecanismos de produccin de las lesiones vesicales pueden ser directos e indirectos,
cerrados (lesiones por cinturn de seguridad, golpes directos en hipogstrio y esquirlas seas que
interesan la pared vesical en las fracturas plvicas) y abiertos.
B/ Clasificacin.
En cuanto a la clasificacin y basndonos en la posicin anatmica de la vejiga,
dependiendo del lugar donde la vejiga sufra la rotura de su pared las podemos clasificar en:
extraperitoneales (cuando la vejiga se abre al espacio paravesical), son ms frecuentes en los
29
traumatismos cerrados, con vejiga vaca y se asocian a lesiones seas, afectando principalmente a
la cara vesical anterior prxima al cuello vesical e intraperitoneales (cuando la vejiga se
comunica con la cavidad peritoneal), afectando a la pared posterior vesical y cpula, y
producindose cuando la vejiga est llena por el adelgazamiento de su pared. Tanto los
traumatismos vesicales cerrados como abiertos pueden ocasionar contusiones vesicales sin rotura
de la pared.
4. DIAGNSTICO.
A/ Manifestaciones clnicas de los traumatismos vesicales.
Las manifestaciones clnicas de un traumatismo vesical dependern del tipo de traumatismo
(cerrado, abierto o yatrognico) y en el caso de los traumatismos vesicales es fundamental
considerar si estamos ante una rotura extraperitoneal o intraperitoneal. Dada su frecuente
asociacin con las fracturas de los huesos de la pelvis es fundamental pensar en l ante un
paciente politraumatizado con fracturas de los huesos plvicos.
1/ Anamnesis.
La realizacin de una historia clnica es fundamental, debemos recoger los mismos datos
que en cualquier tipo de paciente politraumatizado. Indagando en este tipo de traumatismo la
posibilidad de que el paciente estuviera con la vejiga llena (etilismo).
a) Sntomas:
Los sntomas de presentacin pueden ser diversos, dependiendo de la intensidad del
traumatismo, de que sean penetrantes o no, que la rotura sea intra o extraperitoneal y de las
lesiones asociadas (fracturas plvicas, vsceras)20, 22.
Dolor abdominal de predominio difuso en hipogstrio en las roturas extraperitoneales; en
las roturas intraperitoneales el paciente puede referir dolor a nivel de hombros y en el
centro de la espalda por acmulo de orina en cavidad abdominal y debajo del diafragma.
Los pacientes con roturas intraperitoneales pueden estar sin orinar durante horas sin tener
deseos miccionales (se estn orinando en su cavidad abdominal).
Hematuria macroscpica frecuente, pero puede ser microscpica o estar ausente.
Sndrome vasovagal y a veces obnubilacin por uremia secundaria a la absorcin
peritoneal
30
lesin vesical al estar sta tapada por cogulos. El estudio cistogrfico debe hacerse a
travs de una puncin suprapbica cuando sospechemos una rotura uretral.
Simple de abdomen. Nos informar de la presencia de fracturas plvicas, gas
intraabdominal, niveles hidroareos y borramiento de la lnea del psoas.
Tomografa axial computerizada (TAC). Puede ser utilizado en el diagnstico de la
rotura vesical 20, 22.
5. TRATAMIENTO.
El tratamiento de las lesiones vesicales depender del mecanismo de produccin y de la
extensin de la lesin. A continuacin describiremos la actitud a seguir con los traumatismos
vesicales2:
Contusin de la pared vesical. Muchas de las contusiones de la pared vesical pasarn
desapercibidas. Las contusiones vesicales, as como la retencin urinaria secundaria a
hematomas plvicos que obstruyan el cuello vesical ocasionando una retencin de orina
slo precisarn de sondaje vesical.
Los traumatismos vesicales abiertos o penetrantes tienen que ser todos explorados
quirrgicamente debido a la gravedad de las lesiones asociadas.
Las roturas vesicales intraperitoneales. La mayora de las roturas intraperitoneales, sean
causadas por traumatismos cerrados o abiertos, son mejor tratadas con exploracin
quirrgica y reparacin. Resaltar que aquellas lesiones pequeas de origen yatrognico
(perforaciones pequeas en el transcurso de una reseccin transuretral), pueden ser
tratadas con sonda uretral y drenaje peritoneal. Algunos autores han practicado
reparacin de las roturas intraperitoneales mediante laparoscopia.
Las roturas vesicales extraperitoneales producidas por traumatismos abiertos deben ser
exploradas quirrgicamente. En el caso de los traumatismos cerrados la actitud no est
tan clara; aunque el grado de extravasado no se relaciona con el tamao de la rotura
vesical, en el caso de extravasado mnimo se puede manejar con sondaje vesical durante
7-10 das; cuando los extravasados son muy abundantes o el paciente tiene que ser
intervenido por otras lesiones, la vejiga debe explorarse quirrgicamente.
32
V.
TRAUMATISMOS URETRALES.
1. EPIDEMIOLOGA.
A/ Incidencia.
En el momento actual los traumatismos uretrales tienen una gran importancia ya que su
incidencia se ha incrementado por el aumento de accidentes y por ser los pacientes ms jvenes;
adems sus secuelas pueden ser muy importantes (incontinencia urinaria, disfuncin erctil y
estenosis uretrales)23.
Las lesiones de la uretra posterior (prosttica y/o membranosa) se vern asociadas a
fracturas plvicas en el 90% de los casos; sin embargo de todas las fracturas de los huesos de la
pelvis, la incidencia de roturas de la uretra membranosa oscilar entre el 4-14%. Las roturas
totales sern del 66% y las parciales del 34%. Las lesiones de la uretra anterior (bulbar y/o
peneana) representan el 10% de los traumatismos del aparato urinario inferior24.
B/ Edad y sexo.
Las lesiones uretrales predominan en el sexo masculino, siendo excepcionales en el
femenino (uretra corta y relativamente mvil), donde slo se ven asociadas a los grandes
traumatismos con importantes fracturas de huesos plvicos.
2. BASES ANATMICAS.
La uretra del varn se puede dividir en:
A/ Uretra posterior, se extiende desde el cuello vesical hasta el bulbo uretral, pudiendo
diferenciarse dos porciones bien definidas:
1/ La uretra prosttica: parte de la uretra que est rodeada por el tejido prosttico, de 2-5 cm de
longitud, y se extiende desde el cuello vesical hasta el pex prosttico.
2/ La uretra membranosa: con una longitud de 1-2 cm, atraviesa el plano msculo-aponeurtico
medio del perin (esfnter estriado y diafragma urogenital), no posee tejido esponjoso y su
situacin la hace prcticamente inmvil por sus anclajes a los tejidos vecinos; esta fijacin
explica los mecanismos por los que se rompe en los traumatismos.
B/ Uretra anterior; se extiende desde la aponeurosis externa del diafragma urogenital hasta el
meato uretral. La uretra anterior queda dividida en dos segmentos bien diferenciados:
1/ Segmento bulboperineal: la uretra ocupa el perin anterior, tras penetrar el bulbo del cuerpo
cavernoso.
33
Se producen por mecanismos indirectos asociados a lesiones graves que precisan de fuerzas
de cizallamiento intensas para su produccin; por lo general se ve en pacientes que sufren
grandes accidentes con grandes fracturas de huesos plvicos donde la uretra que est fijada al
pubis por los ligamentos puboprostticos es arrancada del diafragma urogenital y se desplaza con
el hueso pbico. Tambin por mecanismos directos lesionndose con fragmentos o esquirlas
seas, son generalmente traumatismos cerrados2.
2/ Traumatismos de la uretra anterior.
La uretra anterior se lesionar por traumatismo directos e indirectos, abiertos (armas de fuego,
blancas, yatrognicos, empalamientos y heridas por hasta de toro) y cerrados (golpes directos en perin,
cadas a horcajadas, durante las relaciones sexuales).
34
B/ Clasificacin.
En cuanto a la clasificacin de las lesiones uretrales (basndonos en la distribucin
anatmica de la uretra) podemos clasificar los traumatismos uretrales en:
1/ Traumatismos de la uretra posterior (cuando la uretra se rompe por encima del diafragma urogenital,
comprendiendo la uretra prosttica y membranosa).
2/ Traumatismos de la uretra anterior (cuando la uretra se rompe por debajo del diafragma urogenital,
comprendiendo la uretra bulbar y peneana).
4. DIAGNSTICO.
A/ Manifestaciones clnicas de los traumatismos uretrales.
Las manifestaciones clnicas de un traumatismo uretral dependern del tipo de traumatismo
(cerrado, abierto, directo, indirecto o yatrognico) y en el caso de los traumatismos uretrales es
fundamental considerar si estamos ante un traumatismo de la uretra posterior o de la uretra
anterior. Dada su frecuente asociacin con las fracturas de los huesos de la pelvis es fundamental
pensar en el ante un paciente politraumatizado con fracturas de los huesos plvicos.
1/ Anamnesis.
La realizacin de una historia clnica es fundamental, debemos recoger los mismos datos
que en cualquier tipo de paciente politraumatizado. Indagando en este tipo de traumatismo la
posibilidad de que el paciente halla sufrido golpes a nivel perineal o cadas a horcajadas (golpes
con la barra de la bicicleta o montando a caballo), o la presencia de grandes fracturas plvicas
con desplazamiento de huesos plvicos. Distinguiremos entre:
a) Traumatismos de la uretra posterior:
Los pacientes con roturas de uretra posterior pueden referir que no pueden orinar, pero
tienen deseos de hacerlo (el paciente est en retencin de orina, en especial cuando el
cuello vesical permanece competente). Los pacientes que son capaces de orinar suelen
presentar uretrorragia24.
El dolor abdominal que presentan estos pacientes es debido a las fracturas seas y a la
presencia de globo vesical.
b) Traumatismos de la uretra anterior:
El dolor es una de las manifestaciones de las roturas de la uretra anterior. Describiremos
slo las caractersticas clnicas de la rotura de la uretra anterior durante el coito, ya que en
este caso particular el paciente s refiere datos anamnsicos especficos como son el
35
37
Cuando las lesiones son mayores, las actitudes teraputicas se han dividido en dos
pautas de tratamiento2: a) exploracin quirrgica primaria con realineamiento (pasando
sondas de forma retrgrada desde la uretra y antergrada desde el cuello vesical, y b)
colocacin de talla vesical y reparacin diferida de las lesiones a los tres meses. Con la
modalidad de tratamiento b el nmero de complicaciones (estenosis, incontinencia e
impotencia) fue menor, por lo que esta tcnica es la ms utilizada.
38
VI.
1. EPIDEMIOLOGA.
A/ Incidencia.
Son lesiones infrecuentes que se asocian con lesiones uretrales en un 20-30% de los casos.
Las rotura o fractura del pene (rotura de los cuerpos cavernosos), son raras (1 cada 175.000
admisiones hospitalarias) representando el 33- 58% de las lesiones del pene28.
2. BASES ANATMICAS.
Los genitales externos tienen una configuracin anatmica mvil y adems estn
recubiertos por tejidos elsticos que los hacen poco vulnerables a los agentes violentos29. En los
traumatismos de pene podemos distinguir las lesiones que afectan a los tegumentos superficiales
del pene y las lesiones de los cuerpos cavernosos25.
3. ETIOLOGA.
A/ Mecanismos de produccin de los traumatismos del pene.
Las lesiones cerradas del pene pueden ser causadas por contusiones y angulaciones
forzadas durante la ereccin producidas por choque del pene contra el pubis o perin durante las
relaciones sexuales, maniobras violentas durante la masturbacin o como describen algunos
pacientes por dar vueltas sobre la cama29.
Menos frecuentes son las lesiones abiertas, producidas de forma directa por agresin (armas
de fuego, blancas), fortuita (accidentes de trfico, domsticos, laborales) o voluntarios
(autoagresiones)25.
B/ Clasificacin.
Las lesiones traumticas del pene son muy variadas, pero pueden ser clasificadas segn
exista o no solucin de continuidad en la piel en abiertas y cerradas (son los ms frecuentes)28,
adems independientemente de que sean traumatismos abiertos o cerrados, los podemos clasificar
tambin en funcin de que afecten las cubiertas o tegumentos del pene, los cuerpos cavernosos o
el cuerpo esponjoso de la uretra25.
39
4. DIAGNSTICO.
El diagnstico de los traumatismos de pene es obvio y se basar en la historia y las
manifestaciones clnicas del paciente especialmente en los traumatismos abiertos.
A/ Manifestaciones clnicas de los traumatismos del pene.
1/ Traumatismos cerrados.
Rotura del ligamento suspensorio. Su rotura se produce en las flexiones del pene hacia
abajo cuando est en ereccin; el paciente refiere haber odo un chasquido con dolor
sbito en la base del pene.
Contusiones. Son el resultado de una fuerza externa, se producen cuando el pene est en
estado de flaccidez y hay una rotura de vasos cutneos cuya manifestacin clnica es el
hematoma y edema de la piel o tegumentos del pene. Dada la laxitud de estas estructuras
el hematoma puede extenderse a escroto y piel del abdomen29.
Rotura o fractura de los cuerpos cavernosos. Los cuerpos cavernosos se pueden romper por
heridas con arma de fuego o blanca as como durante las relaciones sexuales. Los sntomas ms
frecuentes son la aparicin de un dolor ms o menos agudo, sensacin de chasquido y
detumescencia inmediata. Dependiendo de la integridad de la fascia de Buck, el paciente
presentar un hematoma localizado al pene (fascia de Buck intacta) o el hematoma presentar una
distribucin semejante a la descrita en las roturas de la uretra con fascia de Buck rota. Destacar
tambin que el pene suele desviarse hacia el lado contrario de la rotura de la tnica albugnea. A la
exploracin podremos palpar la rotura de los cuerpos cavernosos2, 28, 29.
2/ Traumatismos abiertos.
Producidos por diferentes agentes (armas de fuego, blancas, maquinaria agrcola cuerpos
extraos alrededor del pene etc.), van a presentar manifestaciones clnicas evidentes cuya
intensidad y extensin depender de la energa, mecanismo del agente agresor y de la cantidad de
tejido y estructuras afectadas, es decir clnicamente pueden manifestarse de forma muy
heterognea, se pueden ver29:
Lesiones por estrangulamiento Este tipo de lesiones se producen cuando de forma yatrognica
(colectores urinarios apretados, parafimosis o por maniobras masturbatorias), un cuerpo
40
41
1. EPIDEMIOLOGA.
Las lesiones escrotales y testiculares pueden tener importantes implicaciones fsicas,
sexuales, endocrinas y psicolgicas ante la prdida genital y desfiguracin; todo sto puede
conllevar a implicaciones mdico legales, por lo que se hace del todo necesario, la explicacin al
paciente de las lesiones que sufre, y de las posibles implicaciones del tratamiento de stas
(posibilidad de orquiectoma)30.
A/ Incidencia.
Los traumatismos del escroto y de su contenido, no son muy frecuentes, pero su frecuencia
ha ido en aumento; este aumento se debe a la mayor frecuencia de accidentes de trfico (9%),
violencia y actividad deportiva (50%)25
Los traumatismos escroto-testiculares suponen el 0.4% de las urgencias por traumatismos,
el 12% de todas las urgencias urolgicas, y el 17% de los traumatismos que afectan rganos
genitourinarios. Son ms frecuentes en el lado derecho y predominan los traumatismos cerrados
sobre los abiertos (63 versus 37%)30.
B/ Edad.
Se pueden ver en todas las edades, con una edad media que oscila entre los 25-30 aos,
pero la mxima frecuencia se da entre los 10 y 30 aos, correspondiendo a la etapa de la vida con
mayor actividad fsica25.
44
2. BASES ANATMICAS.
A diferencia de otras estructuras urolgicas, el escroto y su contenido, no parecen disfrutar
de una proteccin anatmica adecuada, sin embargo, algunas de sus caractersticas les confieren
mecanismos de defensa evitando las lesiones.
La pared de la bolsa escrotal est formada por varias capas tisulares, entre las que
distinguimos: la piel en ntimo contacto con la capa inferior, el dartos (msculo cutneo de fibras
lisas), debajo de ste encontramos la fascia de Colles (tejido celular laxo en continuidad con el
del perin, pene y pared abdominal anterior) que permite el deslizamiento de la piel y el dartos,
sobre estructuras ms profundas como el msculo cremster y la tnica fibrosa. La bolsa escrotal
est dividida en dos partes independientes por medio de un tabique, cada una de estas cavidades
est ocupada por un testculo, apndices, epiddimo y cordn espermtico.
El escroto presenta unas caractersticas especiales de las cuales dependen por una lado su
proteccin ante las lesiones (situacin entre los muslos y debajo del arco pubiano, elasticidad,
movilidad y buen aporte sanguneo con curacin rpida), y por otro, la forma de manifestarse
stas (es un saco elstico muy distensible con poca capacidad para cohibir hemorragias por lo que
puede desarrollar grandes hematomas o aumentar su tamao por el acmulo de edemas).
Los testculos ocupan la bolsa escrotal junto con las estructuras del cordn espermtico. Se
encuentran en el interior de una cavidad virtual formada por la tnica vaginal, en cuya capa
parietal se insertan las fibras del cremster. El testculo est formado por la albugnea (membrana
fibrosa firme) y el tejido glandular o pulpa testicular. Los testculos estn dotados de unas
caractersticas, que los defienden de los traumatismos, como son: posicin, movilidad,
composicin anatmica (estar rodeados de la albugnea) y la traccin, que el cremster ejerce
sobre l elevndolo hacia el conducto inguinal, preservando as al testculo de los efectos del
traumatismo25, 28, 30.
3. ETIOLOGA.
A/ Mecanismos de produccin.
Las causas responsables de estas lesiones dependern de que los traumatismos sean
cerrados (Tabla 7)30 o abiertos (Tabla 8)30.
Debido a la posicin del escroto y testculos, as como a sus mecanismos de defensa. Los
mecanismos de produccin de las lesiones escrotales y testiculares, implican una serie de
caractersticas especiales, tienen que ser fuerzas intensas y repentinas de compresin, que actan
45
directamente, de abajo hacia arriba, o siguiendo una direccin oblicua de arriba abajo, o de
delante atrs, de tal manera que atrapan el testculo entre el marco seo o el muslo, y el agente
contundente.
B/ Clasificacin.
Los traumatismos escrotales y testiculares los podemos clasificar en: cerrados (los ms
frecuentes) que ocasionan lesiones en las estructuras intraescrotales sin romper las cubiertas
cutneas, y abiertos con solucin de continuidad en la piel. Podemos tener graves traumatismos
de la bolsa escrotal sin lesin de las estructuras internas (Figura 9)34.
Los diferentes tipos de lesiones, se pueden ver, tanto en los traumatismos cerrados como en
los abiertos, y se enumeran en las tablas 9 y 1030. Estas lesiones se pueden ver de forma aislada o
mezcladas. Otras lesiones son las ocasionadas por quemaduras (qumicas, trmicas o elctricas),
y por radiaciones.
4. DIAGNSTICO.
El diagnstico de los traumatismos escroto-testiculares es obvio, y se basar en la historia y
las manifestaciones clnicas del paciente especialmente en los traumatismos abiertos, planteando
ms dificultades el diagnstico de los cerrados.
A/ Manifestaciones clnicas de los traumatismos escroto-testiculares.
1/ Anamnesis.
La realizacin de una historia clnica es fundamental, debemos recoger los mismos datos
que en cualquier tipo de paciente politraumatizado. Indagando en este tipo de traumatismo la
posibilidad de que el paciente halla sufrido golpes a nivel escrotal y researlo especficamente en
la historia clnica por las posibles implicaciones legales.
Debido a la rica inervacin testicular, el paciente puede presentar tambin: nauseas, vmitos,
hipotensin con sncope y shock; as como retencin urinaria.
Aumento progresivo del volumen escrotal, con desaparicin de las arrugas caractersticas del
escroto. Esta inflamacin escrotal traduce la presencia de: edema escrotal - hidrocele reaccionalhematocele - orquiepididimitis traumtica, y puede o no, estar asociado a rotura testicular.
46
Algunos pacientes pueden presentar retencin de orina de origen reflejo o por lesin uretral.
2/ Exploracin fsica.
Durante la exploracin fsica podremos encontrar:
a) Inspeccin:
La inspeccin clnica revelar cambios en el tamao y coloracin de uno o de ambos
hemiescrotos. El hematoma se puede extender a la base del escroto, al pene y puede llegar al
perin. En los traumatismos abiertos observaremos todo tipo de lesiones cutneas puntiformes,
lineales irregulares y anfractuosas, hasta grandes destrozos con prdida en distintos grados de la
Eco-Doppler. Nos informa de la anatoma testicular y del flujo sanguneo, ayudando a diferenciar
la torsin testicular de otras patologas.
51
TABLAS DE TRAUMATISMOS
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
FIGURAS DE TRAUMATISMOS
subcapsular
Contusin
Laceracin
simple
TRAUMATISMOS MAYORES
Laceracin
profunda
Laceracin hasta
va excretora
Lesin
pedculo
Estallido
renal
62
hematuria macroscpica o
shock con microhematuria
Inestabilidad
hemodinmica
Estabilidad
hemodinmica
Laparotoma
exploradora
(UIV, placa nica)
TAC abdominal
UIV opcional
UIV
normal
Observacin
Lesiones asociadas
que necesitan
exploracin quirrgica
Hematoma
retroperitoneal
estable
Hematoma
retroperitoneal
pulstil o
en expansin
Lesin renal
Grado I-II
Observacin
Exploracin
quirrgica
renal
Observacin
No lesiones
asociadas
Lesin renal
Grado III-IV
Lesin renal
Grado I-II
Exploracin
quirrgica
renal
Observacin
Exploracin
quirrgica
renal
63
Hematuria macroscpica o
microscpica
Inestabilidad
hemodinmica
Estabilidad
hemodinmica
Laparotoma
exploradora
(UIV, placa nica)
TAC abdominal
UIV opcional
UIV
normal
Hematoma
retroperitoneal
estable
Hematoma
retroperitoneal
pulstil o
en expansin
Observacin
Exploracin
quirrgica
renal
UIV anormal o
no concluyente
Exploracin
quirrgica
renal
Lesin renal
Grado I-II
Observacin
Lesin renal
Grado III
Laparotoma
exploradora
por lesiones
asociadas
No lesiones
asociadas
Exploracin
quirrgica
renal
Observacin
Exploracin
quirrgica
renal
64
Traumatismo
CERRADO
Arma de fuego
Arma blanca
Exploracin
Quirrgica
TAC
Extravasado
ureteral
Normal
De forma diferida
Sntomas
Fstula
Obstruccin
TAC
ECO
UIV
Normal
Fstula
Obstruccin
Normal
Reparacin
quirrgica
UIV
(Diagnstico dudoso)
Extravasado
ureteral
PIELOGRAFA
RETRGRADA
Observacin
Reparacin
quirrgica
Manejo
Percutneo
Endourolgico
Normal
Observacin
65
VENA DORSAL
ARTERIA
DORSAL
PIEL
NERVIOS
DORSALES
CUERPO
CAVERNOSO
DARTOS
FASCIA
DE
BUCK
URETRA
ALBUGNEA
66
67
68
69
70
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CHOMN, G. Traumatismos ureterales. En Urgencias Urolgicas. Tema Monogrfico LXI
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19. CASS, A.S.; LEE, JY; SMITH, C.S.: Perirenal extravasation with blunt trauma from rupture
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Georgia.
22. CARRERO LPEZ, V.M.; GARCA LUZN A CABALLARO ALCNTARA, J.
Traumatismos vesicales. En: Urgencias en Urologa. Manual para residentes. Resel Estvez,
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72
73
32. PALOU, J. Hematoma en alas de mariposa por afectacin uretral con rotura de la fascia de
Buck. En Fondo de Imagen en Urologa. Traumatismos. Jimnez Cruz, F. Madrid. Accin
Mdica S.A. 1999; tomo I, unidad II: pag. 79.
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quirrgica revel gran hematoma escrotal sin ruptura de la albugnea testicular izquierda. En
Fondo de Imagen en Urologa. Traumatismos. Jimnez Cruz, F. Madrid. Accin Mdica S.A.
1999; tomo I, unidad II: pag. 80.
35. DEVINE, CJ. Jr. ANGERMEIER, KW. Anatomy of the penis and male perineum. AUA
Update Series 1994; 13(2, 3):10-23.
74
PRUEBA DE EVALUACIN
1.
a)
b)
c)
d)
e)
Las lesiones asociadas de otros rganos en los traumatismos renales son ms frecuentes en:
Los traumatismos renales cerrados.
Los traumatismos renales cerrados producidos por desaceleracin.
Los traumatismos renales penetrantes o abiertos.
Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por armas de fuego.
Ninguna de las anteriores.
2.
a)
b)
c)
d)
e)
3.
a)
b)
c)
d)
e)
4.
a)
b)
c)
d)
e)
5.
a)
b)
c)
d)
e)
6.
a)
b)
c)
d)
e)
7.
a)
b)
c)
d)
e)
8.
a)
b)
c)
d)
e)
9.
a)
b)
c)
d)
e)
10.
a)
b)
c)
d)
e)
11.
a)
b)
c)
d)
e)
12.
a)
b)
c)
d)
e)
TABLA DE RESPUESTAS
SON CIERTAS LAS MARCADAS EN ROJO.
13.
f)
g)
h)
i)
j)
Las lesiones asociadas de otros rganos en los traumatismos renales son ms frecuentes en:
Los traumatismos renales cerrados.
Los traumatismos renales cerrados producidos por desaceleracin.
Los traumatismos renales penetrantes o abiertos.
Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por armas de fuego.
Ninguna de las anteriores.
76
14.
f)
g)
h)
i)
j)
15.
f)
g)
h)
i)
j)
16.
f)
g)
h)
i)
j)
17.
f)
g)
h)
i)
j)
18.
f)
g)
h)
i)
j)
19.
f)
g)
h)
i)
j)
20.
f)
g)
h)
i)
j)
La ecografa.
21.
f)
g)
h)
i)
j)
22.
f)
g)
h)
i)
j)
23.
f)
g)
h)
i)
j)
24.
f)
g)
h)
i)
j)
78