HISTORIA CLNICA

I. DATOS DE FILIACIN E IDENTIFICACIN:

NOMBRE Y APELLIDOS: Cul es su nombre completo?

GRUPO ETNICO: rasgos fsicos

EDAD: Qu edad tiene?

SEXO:

ESTADO CIVIL: Es casada?

LUGAR DE RESIDENCIA:

-ACTUAL: Cul es su direccin actual?

-ANTERIORES: Dnde viva anteriormente?

VIVIENDA:
-MATERIAL: De qu material esta echo su casa?
-SERVICIOS: Con qu tipo de servicios cuenta su casa?

SITUACIN ECONMICA: Qu tipo de situacin econmica tiene?

OCUPACIN Y DEPORTES: Cul es su ocupacin?

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Cul es el motivo de su consulta?

Cul es su dolencia?
Qu malestar ha presentado en estos ltimos das?
Qu enfermedad grave tuvo anteriormente?
Tiene alergia a algn medicamento?
Esta enfermedad se present anteriormente en alguno de sus familiares?
Ha asistido anteriormente a algn centro de salud?
Se auto medico?

III.ENFERMEDAD ACTUAL:

CARACTERISTICAS: de cada uno de los sntomas y/o signos del paciente

IV.ANTECEDENTES:

Cundo fue nio tuvo alguna vez una enfermedad grave?

Qu enfermedades padeci anteriormente?
Alguna vez usted sufri algn accidente?
Tiene alguna adiccin?

V.ANAMNESIS SISTEMTICA:

Tienes algn dolor de cabeza?

Tienes algn problema en la visin?
Tiene problemas cardiacos?
Tienes algn problema respiratorio?
Te duele tu pecho?
Presenta algn dolor estomacal?
Presenta algn dolor de columna?
Presenta dolores musculares?
Presenta algn dolor de articulaciones?

HISTORIA CLNICA

I. DATOS DE FILIACIN E IDENTIFICACIN:

NOMBRE Y APELLIDOS:

GRUPO ETNICO:

EDAD:

SEXO:

ESTADO CIVIL:

LUGAR DE RESIDENCIA:

-ACTUAL:

-ANTERIORES:

VIVIENDA:
-MATERIAL:

-SERVICIOS:

SITUACIN ECONMICA:

OCUPACIN Y DEPORTES:

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Qu le duele?

Qu malestar has presentado en estos ltimos das?

Qu enfermedad grave tuviste anteriormente?

Tienes alergia a algn medicamento?

Esta enfermedad se present anteriormente en alguno de tus familiares?

Has asistido anteriormente a algn centro de salud?

Te auto medicaste?

III.ENFERMEDAD ACTUAL:

CARACTERISTICAS:

IV.ANTECEDENTES:

Cundo fue nio tuvo alguna vez una enfermedad grave?

Qu enfermedades padeci anteriormente?

Alguna vez usted sufri algn accidente?

Tiene alguna adiccin?

V.ANAMNESIS SISTEMTICA:

Tienes algn dolor de cabeza?

Tienes algn problema en la visin?

Tienes algn problema respiratorio?

Te duele tu pecho?