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Cardiologa
EDITADO POR:
DR. ALEJANDRO PAREDES
DANIELA GLVEZ
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INTRODUCCIN
La Endocarditis Infecciosa (EI) es una grave afeccin, que requiere de sospecha diagnstica y tratamiento
precoz debido a la alta morbi-mortalidad que presenta, a pesar del avance tecnolgico actual.
Es una enfermedad con variadas formas de presentacin caracterizada por un compromiso multiorgnico,
dada por la agresividad del agente infeccioso causante. Habitualmente se ve en pacientes con lesin valvular.
DEFINICIN
Es un proceso inflamatorio-infeccioso que afecta ms frecuentemente al endocardio valvular, pero que
tambin puede afectar al mural o al endoarterio (endoarteritis), localizndose tanto en defectos congnitos
como adquiridos, vlvulas protsicas, fstulas arteriovenosas y aneurismas.
EPIDEMIOLOGA
Incidencia en la poblacin general permanece reportada entre 1.7 a 6.2 por 100.000 habitantes/ao en
Europa y Estados Unidos. Estudios chilenos muestran incidencia 2-3 por 100.000 hab/ao. Por lo tanto,
contina siendo una afeccin prevalente, con una elevada morbilidad y una mortalidad promedio que
asciende a un 25% en las series extranjeras y a un 29% a nivel nacional.
La incidencia ha aumentado en ancianos, en usuarios de drogas por va parenteral, en usuarios de
dispositivos como marcapasos y pacientes sometidos a procedimientos invasivos (endocarditis
nosocomial).
Ms frecuente en hombres H:M 1,6-2,5 :1
55-75% de pacientes con EI en vlvula nativa, tienen lesin valvular o cardiopata predisponente:
Enfermedad reumtica
Cardiopata congnita
Valvulopata artica bicspide (presente en el 2% de la poblacin general)
Valvulopata degenerativa como el prolapso valvular mitral especialmente con insuficiencia
valvular
Miocardiopata hipertrfica obstructiva
Drogadiccin endovenosa y catteres derivativos (afectacin de vlvulas cardiacas derechas)
Prtesis cardiacas y marcapasos
Antecedentes de endocarditis previas
Alrededor del 7-25% de las EI ocurren en vlvulas protsicas.
Riesgo intermedio
Prolapso valvular mitral con
valvas
redundantes
y/o
insuficiencia mitral
Miocardiopata hipertrfica
V.adquirida
(Calcificacin
degenerativas
reumticas,
mesenquimopatas)
Prolapso mitral con valvas
redundantes y/o insuf. Mitral
Marcapasos endocavitarios y/o
epicrdicos/desfibriladores
Bajo riesgo
CIA tipo ostium secundum
Ciruga coronaria
Ciruga reparadora de CIA, CIV,
ductus luego de 6 meses de la
reparacin
Enfermedad de Kawasaky sin
disfuncin
Prolapso mitral sin insuficiencia.
El resumen del perfil epidemiolgico de los pacientes afectados por EI queda manifiesto y ms claramente
explicado en la tabla resumen del Estudio Cooperativo Nacional de Endocarditis Infecciosa, que incluy 321
pacientes, estudiados desde junio de 1998 a marzo de 2002, a travs de registros enviados desde 35 hospitales
de Chile, publicados el ao 2003 en la Rev. Mdica de Chile y que se adjunta a continuacin.
CLASIFICACIN
La EI se puede clasificar de diferentes maneras:
Perfil o presentacin clnica (*ver cuadro clnico)
Compromiso de vlvula nativa versus prtesis
Ms frecuentemente afectadas la vlvula mitral y la vlvula artica.
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COMPROMETIDA
EI EN VLVULA NATIVA
Streptococcus sp son los responsables de un 40-55% de los casos, sobre todo los del grupo viridans
Staphylococcus aureus (30-40%) (EI agresivas, agudas)
Sospechar Enterococo si la clnica aparece tras manipulacin genito-urinaria, adquiriendo importancia
sobre los 60 aos de edad
Streptococcus hemolitico grupo A y neumococo (raramente), este ltimo en enfermos alcohlicos y
asociado a neumonas o meningitis (Sd.de Austrian)
Infeccin por Streptococcus bovis sucede predominante en pacientes con lesiones en colon, plipos y
neoplasias de colon
Bacilos gram (-), pueden llegar al 5% de los casos, sobre todo Salmonella y Brucella sp.
En pacientes portadores de catteres hay que tener en cuenta Serratia y Pseudomona sp. y grmenes del
grupo HACEK
EI polimicrobiana: es poco frecuente (<5%). Predomina en DVA y prtesis valvulares.
EI EN VLVULA PROTSICA
SUBAGUDA:
ENDOCARDITIS DERECHA:
LPICA O DE
FISIOPATOLOGA
La primera fase en la patognesis de las vegetaciones es la formacin de una endocarditis trombtica no
bacteriana (ETNB), que suele ser el resultado de una lesin endotelial seguida de la adherencia de plaquetas y
fibrina. A su vez, microorganismos que circulan en el torrente sanguneo infectan dichos acmulos con lo que
se genera la lesin caracterstica que es la vegetacinEl endotelio puede ser lesionado por flujo de alta velocidad que
impacta el endocardio (diferencia entre zonas de alto a bajo flujo, ej:
CIV), dando lugar a la formacin de trombos en la superficie atrial de
las vlvulas AV o en la superficie ventricular de las vlvulas
semilunares. Los cuerpos extraos, como los dispositivos
intracardiacos, no se encuentran inicialmente endotelizados, y actan
como lugar de formacin de trombos con plaquetas y fibrina.
Al generarse una bacteremia se favorece la colonizacin de la ETNB y
se convierte en una vegetacin. Las puertas de entrada que ms
frecuentemente provocan bacteremia son dental, mucosas, y piel.
Los cuerpos extraos favorecen que los grmenes se acantonen y sea
ms difcil la accin de los mecanismos defensivos del husped y
antibiticos, haciendo que estas endocarditis sean ms difciles de
tratar. Si el germen es muy patgeno tiende a destruir la vlvula, ms que a producir vegetaciones.
MICROORGANISMOS INVOLUCRADOS
Parte de la microbiologa fue hecha referencia en el item anterior, pero cabe destacar la distribucin
porcentual que presentaron los microorganismos aislados en el estudio mencionado recientemente.
15-65 aos
45-65%
30-40%
5-8%
3-5%
4-8%
>de 60 aos
30-45%
25-30%
15%
5-8%
5%
PRESENTACIN CLNICA
Las manifestaciones clnicas son diversas, debido a que la enfermedad no se remite slo al tejido cardiaco sino
que por su patognesis puede generar fenmenos inmunolgicos con repercusin sistmica.
Los sntomas y signos guardan relacin con fenmenos inflamatorio-infecciosos sistmicos mediados por
citoquinas. Hay efectos de destruccin a nivel local, con siembra hematgena a sitios remotos durante la
bacteremia continua, puede haber embolizacin de fragmentos de vegetaciones con infartos o infeccin a
distancia (osteomielitis, infeccin discos vertebrales, infartos esplnicos, renales, etc). Secundario a todo esto,
se desencadena una respuesta inmunolgica con formacin de anticuerpos al microorganismo causante de EI
y dao tisular por depsito de complejos inmunes.
OTRAS MANIFESTACIONES
Manchas de Roth (2-15%): hemorragias retinales con un centro plido (poco frecuente).
Sntomas msculo-esquelticos: (son frecuentes) Artralgias, mialgias, artritis, dolor lumbar, dolor sacro,
etc.
Sntomas neurolgicos:
AVE emblico
Hemorragia cerebral (aneurismas micticos, se piensa que por fenmenos microembolicos a nivel
de la media en la vasa vasorum, se dilata la arteria, generalmente se presenta como ruptura de
este aneurisma produciendo hemorragia)
Abscesos cerebrales
Meningitis sptica o asptica (sptica cuando es por focos infecciosos 2rios, y asptica por
fenmenos inmunolgicos del cuadro de base, generalmente por Stephylococos).
Insuficiencia renal:
Glomerulonefritis por depsito de complejos inmunes, dao renal progresivo, con complemento
bajo.
Infarto renal emblicos: hematuria (ver sedimentos de orina para hematuria, proteinuria, etc.).
Nefrotoxicidad por antibiticos (aminoglicsidos)
LABORATORIO
GENERALES:
ESPECFICOS:
1.- ECOCARDIOGRAFA:
Abscesos
Fstulas intracardiacas
Repercusin cardiaca de la infeccin.
Tamao y funcin ventricular
Realizar en todo paciente con sospecha clnica de EI, an con hemocultivos negativos. Sensibilidad de
ecocardiograma de superficie 65% (EI vlvula nativa).
Sensibilidad de ecocardiograma transesofgico 95-100% con un valor predictivo negativo elevado, si ETE
negativo casi se puede descartar enfermedad.
ETE mxima utilidad en estudio de prtesis valvulares.
2.- HEMOCULTIVOS:
DIAGNSTICO
Para su diagnstico se ha propuesto la utilizacin de una serie de criterios clnicos y de laboratorio, que
ofrecen un alto grado de sensibilidad y especificidad, propuestos en 1994 por Durack et al y modificados
el ao 2000, los llamados Criterios de Duke.
Microbiologa:
Grmenes tpicos en 2 hemocultivos separados
S. viridans
Grupo HACEK (Haemophilus sp, Actinobacillus actinomyceten comitans, Cardiobacterium
hominis, Eikenella corrodens y Kingella sp)
S. Bovis
S. aureus
Enterococcus adquirido en la comunidad y aislados en 2 o ms cultivos de sangre, en
ausencia de un foco primario o
Hemocultivos persistentemente positivos a grmenes asociados a EI
o
Cultivo aislado positivo a Coxiella burnetii o anticuerpos IgG anti C burnetii >1:800
Evidencia de compromiso endocrdico:
Nueva insuficiencia valvular (aumento o cambio de soplo preexistente no es suficiente) o
Ecocardiograma positivo (ETE se recomienda en pacientes con vlvula protsica, alta sospecha
clnica de EI o los que presentan EI complicada)
Masas oscilantes intracardiacas en zonas de injuria endocrdica jet de regurgitacin o en
dispositivos de protsicos en ausencia de una explicacin anatmica vlida
Absceso peri anular
Nueva dehiscencia de vlvula protsica
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CRITERIOS MAYORES
HEMOCULTIVOS POSITIVOS:
CRITERIOS MENORES
TRATAMIENTO:
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
Erradicar el MO de la vegetacin
Resolver las complicaciones intracardiacas y extracardiacas de la infeccin.
Uso de antibiticos bactericidas, debido a que estos deben alcanzar el centro de la vegetacin (avascular)
por difusin pasiva, requiriendo altas concentraciones sricas.
Uso antibiticos siempre va endovenosa, requiriendo hospitalizaciones por tiempos prolongados (varias
semanas), para evitar recidivas y erradicar focos metastsicos
El tratamiento en muchos casos es mdico quirrgico
En la evolucin del tratamiento de la El, la terapia antibitica ha cobrado un rol preponderante en el control y
la eliminacin de los grmenes del organismo y del aparato cardiovascular. A pesar de esto, es necesario
recurrir a la ciruga en algunos casos para erradicar el foco infeccioso y mejorar de esta forma el pronstico del
enfermo.
En la prctica, existen mltiples esquemas de tratamiento antibitico. Se podran clasificar en relacin al
conocimiento o no del germen causal (aislamiento mediante hemocultivos).
ESQUEMAS PROPUESTOS
Tabla: tratamiento antimicrobiano para la EI o para terapia urgente cuando el microorganismo causante no
est identificado
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Germen ms probable
Frmaco
EI Aguda
S. Aureus
Cloxacilina o vancomicina
+ Gentamicina
EI Subaguda
S. Viridans
Penicilina G Na o ampicilina
+ Gentamicina
EI preotsica precoz
S. Epidermidis
Rifampicina + vancomicina
+ Gentamicina
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MANEJO QUIRRGICO
En muchos casos a pesar de un tratamiento antibitico bien llevado, no es posible reparar el tejido valvular
daado y es necesario reemplazarlo por una vlvula protsica, ya sea biolgica o mecnica.
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Estenosis valvular A
Inestabilidad de la prtesis A
Insuficiencia artica o mitral aguda con insuficiencia cardiaca NYHA III-IV A
Perforacin del septum A
Evidencia de absceso del anillo o valvular artico, aneurisma del seno verdadero o falso, formacin de
fstula o aparicin de nuevo trastorno de la conduccin A
Embolia mayor ms vegetacin mvil >10 mm + terapia antibitica adecuada <7-10 das B
Vegetacin mvil >15 mm + terapia antibitica apropiada <7-10 das C
Imposibilidad de administrar terapia antimicrobiana ptima A
Por lo tanto, la ciruga junto con un manejo mdico agresivo tiene un rol preponderante en presencia de
lesiones destructivas de las vlvulas cardiacas.
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CRITERIOS DE DERIVACIN:
Otro punto importante lo constituyen pacientes que se encuentran en centros mdicos que no cuentan todas
las medidas ptimas para el manejo del paciente con EI.
PRONSTICO Y COMPLICACIONES
La EI presenta una mortalidad de 20-30% a pesar del tratamiento, destacando que portadores de prtesis
tienen mortalidad de hasta 50%.
Endocarditis derecha presenta menor letalidad.
Infeccin por Gram negativos tienen mal pronstico, peor en caso de Hongos
Existen mltiples complicaciones asociadas al cuadro clnico de base:
CARDIACAS:
EXTRACARDIACAS:
CAUSAS DE MUERTE:
PROFILAXIS
No existen estudios clnicos randomizados en humanos que apoyen la eficacia de la profilaxis antibitica y slo
el 10-15% de las endocarditis son atribuibles a tcnicas que provocan bacteremia. En 1992, Van de Meer
demostr que la proporcin de casos que son potencialmente prevenibles por el uso de profilaxis antibitica
es solo del 6%.
La prctica de la profilaxis en la actualidad es emprica. Los estudios que informan de la eficacia de la profilaxis
antibitica para prevenir o alterar la bacteriemia en humanos despus de procedimientos dentales son
contradictorios, y hasta ahora no hay datos que demuestren que reducir la duracin o la frecuencia de la
bacteriemia despus de cualquier procedimiento mdico conlleve menos riesgo de EI relacionada con el
procedimiento. De manera similar, no hay evidencia suficiente de estudios de casos y controles que respalde la
necesidad de la profilaxis de la EI. Incluso la adherencia estricta a las recomendaciones generalmente
aceptadas para la profilaxis pueden tener poco impacto en el nmero total de pacientes con EI en la poblacin
general.
Finalmente, el concepto de eficacia de la profilaxis antibitica en s mismo nunca se ha investigado en un
ensayo aleatorizado y controlado, y los supuestos de eficacia se basan en una opinin experta no uniforme,
datos de experimentos con animales, informes de casos, estudios sobre aspectos aislados de la hiptesis y
estudios observacionales contradictorios.
La profilaxis antibitica debera ser administrada en una dosis nica antes del procedimiento a realizar. Si la
dosis de antibitico no fuese administrada en este plazo, el paciente podra recibirla hasta 2 horas posterior al
procedimiento en cuestin. Sin embargo, la administracin despus del procedimiento slo podra
considerarse cuando el paciente no recibi la dosis a tiempo.
Aunque las recientes guas de prctica clnica propusieron la limitacin de la profilaxis a los pacientes en mayor
riesgo de resultado adverso de la EI o incluso la completa suspensin de la profilaxis antibitica en cualquier
grupo de pacientes, las ltimas Guas de la Sociedad Europea de Cardiologa y la American Heart Association
han decidido: a) mantener el principio de la profilaxis antibitica cuando se lleven a cabo procedimientos con
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CARDIOPATAS CON MAYOR RIESGO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA (EI) PARA LAS QUE SE RECOMIENDA LA
PROFILAXIS CUANDO SE REALIZA UN PROCEDIMIENTO DE RIESGO ELEVADO
RECOMENDACIONES: PROFILAXIS
Clasea
IIa
Nivelb
C
1. Pacientes con una vlvula protsica o material protsico utilizado para la reparacin de la vlvula
cardiaca
2. Pacientes con EI previa
3. Pacientes con cardiopata congnita
a. Cardiopata ciantica congnita, sin ciruga de reparacin, o con defectos residuales,
cortocircuitos o conductos paliativos
b. Cardiopata congnita con reparacin completa con material protsico bien colocado por ciruga
o por tcnica percutnea, hasta 6 meses despus del procedimiento
c. Cuando un defecto residual persiste en el lugar de implantacin de un material protsico o
dispositivo por ciruga cardiaca o por tcnica percutnea
Ya no se recomienda la profilaxis antibitica en otras formas de cardiopata valvular o congnita
III
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES: PROFILAXIS
A. Procedimientos dentales
La profilaxis antibitica debera plantearse para los procedimientos dentales que precisan
manipulacin de la regin gingival o periapical de los dientes o la perforacin de la mucosa oral.
La profilaxis antibitica no se recomienda para las inyecciones de anestesia local en tejido no
infectado, la eliminacin de suturas, rayos X dentales, colocacin o ajuste de aparatos o
correctores prostodnticos u ortodnticos movibles.
Tampoco
recomienda
la profilaxis
de ladeextraccin
de dientes
deciduos labial
o dey
Tampoco seserecomienda
la profilaxis
despus despus
de la extraccin
dientes deciduos
o de traumatismo
mucosa
oral
traumatismo labial y de mucosa oral
B. Procedimientos del tracto respiratorioc
La profilaxis antibitica no se recomienda para los procedimientos del tracto respiratorio, que
incluyen la broncoscopia o laringoscopia, la intubacin transnasal o endotraqueal
C. Procedimientos gastrointestinales o urogenitalesc
La profilaxis antibitica no se recomienda en gastroscopia, colonoscopia, cistoscopia o ETE.
D. Piel y tejido blando
La profilaxis antibitica no se recomienda para ningn procedimiento
A Clase de recomendacin. b Nivel de evidencia..
Clasea
Nivelb
IIa
III
III
III
III
de
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SITUACIONES ESPECIALES
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN LA EI:
Aun cuando la vegetacin infectante es una lesin trombtica, no existe evidencia alguna que demuestre la
efectividad de este tratamiento. En paciente con vlvula nativa el TACO estara contraindicado por el mayor
riesgo de hemorragias intracerebrales. El empleo de derivados cumarnicos, sin embargo, se justifica en
aquellos pacientes portadores de prtesis valvulares, tratando de mantener un INR entre 2,5 y 3. En esta
circunstancia, no deben emplearse esquemas teraputicos que contemplen el uso de antibiticos por va
intramuscular. En caso de requerir terapia con rifampicina (se aconseja un control ms estricto de la
coagulacin por el efecto acelerador del clearance heptico de la warfarina).
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