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SECRETARIA DE SALUD PÚBLICA DIRECCION GENERAL DE SALUD

AREA DE SALUD Nº:

HOSPITAL:

SECRETARIA DE SALUD PÚBLICA DIRECCION GENERAL DE SALUD AREA DE SALUD Nº: HOSPITAL: FICHA EPIDEMIOLOGICA PARA

FICHA EPIDEMIOLOGICA PARA LA VIGILANCIA DE “COLERA”

NOMBRE

EDAD:

AÑOS

SEXO:

F

(

)

M

(

)

No. DE IDENTIDAD:

LUGAR DE TRABAJO:

DIRECCION EXACTA:

No. DE AFILIACIÓN: _________________________

LOCALIDAD: MUNICIPIO: DEPARTAMENTO: HA VIAJADO AL EXTRANJERO: SI ( ) NO ( ) DONDE? CUANDO? OTROS
LOCALIDAD:
MUNICIPIO:
DEPARTAMENTO:
HA VIAJADO AL EXTRANJERO: SI ( ) NO ( )
DONDE?
CUANDO?
OTROS CASOS EN LA FAMILIA:
FECHA DE INICIO:
/
/
Nº DE EVACUACION ULTIMAS 12 HORAS:
SIGNOS Y SINTOMAS
FIEBRE:
SI
(
)
NO
(
)
VOMITO:
SI
(
)
NO
(
)
DESHIDRATACION:
SI
(
)
NO
(
)
ESTADO DE CONCIENCIA:
ALERTA: ( ) COMATOSO: ( )
OTROS SINTOMAS ESPECIFICAR:
SEMICOMATOSO:
(
)
TRATAMIENTO INSTITUIDO:
COPROCULTIVO FECHA:
RESULTADO:
CONDICION DE EGRESO:
CURADO
(
)
MUERTO
(
)
GRAVE
(
)
CONTACTO:
POSIBLE FUENTE DE CONTAMINACION:
FUE ENVIADO VIA FAX
(
)
TELEFONO
(
)
PERSONAL
(
)
DIA:
MES:
AÑO:
HORA:
NOMBRE DE LA PERSONA QUE LO ENVIA:
FAX Nº:
DIRIGIDO A:
FECHA:
/
/
RECIBIDO POR: