SOLICITA: REEMBOLSO

DE

GASTOS

MDICOS
SEOR GERENTE DE LA POSITIVA SEGUROS-SEDE PUNO.
RUBN

SILVERIO

MAMANI

FLORES,

identificado con D.N.I. N42526580, con

domiciliado real en el Centro Poblado de
Llaquepa del Distrito de Pomata de la
Provincia de Chucuito del Departamento de
Puno, con el debido respeto ante usted me
presento y expongo:
Que, al amparo de lo previsto en el Art. 106 de la Ley 27444 Ley del
procedimiento administrativo general concordante con la Ley 27681
SOLICITO EL REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS REALIZADOS EN MI
REHABILITACION, peticin que la realizo en atencin a los siguientes
fundamentos:
1.-Que, el recurrente he sufrido un accidente de trnsito, con fecha 14 de
Marzo del 2016 en la va interocenica Puno-Moquegua Km. 60 en
circunstancias que viajaba como pasajero en el vehculo de placa Z6V-959 de
la Empresa Expreso Turismo San Martin, conforme lo suscribe la copia
certificada del documento que registra el Jefe del Comisario de la comisaria
de Laraqueri de la Polica Nacional del Per.
2.-Asimismo por las lesiones que sufr producto del accidente, fui trasladado
al Hospital Manuel Nez Butrn donde me atendieron y por no contar con
especialista en Maxilofacial, me trasladaron a la Clnica Monte Sina de
Juliaca, de igual forma no contaban con este especialista por lo cual me
internaron en la clnica Pro Salud de la ciudad de Puno; habiendo el
recurrente asumido el pago de los gastos mdicos, los cuales detallo a
continuacin con los comprobantes de pago y las recetas mdicas
respectivas:

DE LA LIQUIDACIN DE LOS GASTOS MDICOS.

N DE BOLETA
022970
023993
023995
026597
026598
026596
010509
022974
020199
012672
005540
007900
000600
001-216929
005581
012645
064062
092025
007363
0237765
000622
036254
005504
024708
TOTAL

MONTO S/.
34.50
1,175.00
1,000.00
96.00
157.50
138.00
85.00
5.00
32.00
9.30
18.00
7.50
16.00
10.00
5.60
16.00
111.50
30.00
20.00
10.00
29.60
110.00
87.30
100.00
S/. 3,303.80
SOLICITO que se me reembolse la cantidad

de S/3,303.80 (TRES MIL TRESCIENTOS TRES CON 80/100 SOLES) por

los gastos mdicos.
POR LO EXPUESTO:
A Ud. solicito disponer el reembolso de los
gastos mdicos irrogados, cubiertos por el recurrente en forma directa.
ANEXOS: A la presente, adjunto:
1.A.- Copia de DNI del recurrente
1.B.-Copia certificada del informe policial, expedida por la Comisaria de
Laraqueri de la Polica Nacional del Per.
1.C.- Original de los comprobantes de pago por gastos mdicos irrogados
( 24)
1.D.- Originales de recetas mdicas (05 ).
1.E.- Copia del Certificado de seguro obligatorio SOAT-2015 No. 05-534798-6
LA POSITIVA.

Puno, 23 de mayo de 2016