va venosa central

INTRODUCCION

CONTRAINDICACIONES

La canalizacin de una va central es hoy en da

un procedimiento de frecuente ejecucin en los
Centros Hospitalarios, debido al incremento de
pacientes graves o que requieren teraputica intravenosa durante largo tiempo. Los riesgos a correr
son mnimos si se guardan rigurosamente las indicaciones y se respetan las claras contraindicaciones. Debe realizarse siempre en perfectas condiciones de asepsia. En general se usa la vena
yugular interna o la vena subclavia, y rara vez la
femoral. Se elegir aquella con la que se est ms
familiarizado, tanto con la propia puncin venosa
como con sus complicaciones. Para algunos autores la va central de eleccin es la vena yugular
debido al menor nmero de complicaciones que
conlleva, sin embargo, es una va ms incmoda
para el paciente que la subclavia.

Precaucin en caso de alteraciones importantes de

la coagulacin, sobre todo con la vena subclavia
por la incapacidad de hacer hemostasia por comprensin.

EQUIPO NECESARIO
Preparacin de la piel.
Gasas estriles o algodn.
Solucin de Povidona yodada.
Preparacin del campo estril.
Paos estriles con y sin fenestracin.
Guantes estriles.

INDICACIONES
Equipo para la intervencin.
Administracin de sustancias hiperosmolares
(nutricin parenteral, dextrosa hipertnica, etctera).
Administracin de drogas vasoactivas (dobutamina, dopamina).

Catter de subclavia de 14G o venocath u otros

catteres especficos (de gran calibre, 6-8G o catteres de 2 3 luces), gua metlica, dilatador y
aguja de puncin.
Anestesia local (Lidocana) sin vasoconstrictor.

Monitorizacin de la Presin Venosa Central.

Dos jeringas de 10 cc., estriles.

Establecimiento de una va venosa de urgencias.

Dos agujas I.M. o I.V., estriles.

Imposibilidad de canalizar una va perifrica.

Gasas estriles.

Aporte de volumen de forma rpida y cuantiosa.

Bistur desechable o tijera estril.

Plasmafresis.

Equipo de curas estril.

Hemodilisis.

Seda atraumtica del n. 00.

Colocacin de marcapasos transvenoso.

Esparadrapo estril.

98

Apsito estril.
Solucin de infusin.

TECNICAS PARA LA PUNCION

Y CANALIZACION SUBCLAVIA

Equipo de infusin.
Llave de tres pasos.
Tapn de ltex (si precisa).
Soporte de suero.
Preparacin del personal.

1. Seleccin de la tcnica.
Existen varias vas de abordaje de esta vena,
tanto supra como infraclaviculares. Sin embargo, la ms ampliada es la infraclavicular descrita por Aubaniac.

Lavado quirrgico de las manos.

2. Desinfeccin de la zona.

Guantes estriles.

Gorro, bata y mascarilla (a ser posible).

3. Preparar y colocar el campo (fig. 1).

Lo ms estril posible, realizndolo idealmente
con gorro, bata y mascarilla.

Preparacin del paciente.

4. Utilizar guantes estriles.

Decbito supino, en Trendelemburg 10-20, con

la cabeza girada hacia el lado contralateral a la
puncin. Almohadilla bajo los hombros.

5. Identificar los puntos anatmicos de referencia (fig. 2)

Figura 1.
Colocar en posicin
al paciente y preparar
el campo.

99

Arteria subclavia

1 costilla
Clavcula

Figura 2.

Vena subclavia
II costilla

6. Anestesiar la zona (fig. 3).

Infiltracin con anestsico local (Lidocana) al
1 % sin vasoconstrictor en el punto y trayecto
que vayamos a utilizar despus.
7. Puncin y canalizacin.
Se realiza a nivel de la unin del tercio medio
con el tercio interno de la clavcula, y aproximadamente 1 cm (fig. 4) por debajo de sta,
dirigiendo la punta de la aguja hacia la fosa
supraesternal (fig. 5). La puncin se realiza con
la aguja conectada a una jeringa y aspirando.

8. Insercin de la gua.
Una vez localizada la vena (entrada rpida de
sangre venosa en la jeriga), se procede a la
introduccin de la gua metlica por la luz de
dicha aguja (fig. 6).

9. Retirar la aguja de puncin.

Debe realizarse con cuidado de no sacar la
gua metlica.
10. Dilatacin del trayecto.
Se introduce a travs de la gua un dilatador
que se retirar posteriormente.

Identificar los puntos

anatmicos de referencia.

Figura 4.
Insertar la aguja 1 en
direccin caudal respecto
a la clavcula.

Figura 5.
Insertar la aguja y diri;;irla
hacia la fosa
supraesternal; aspirar.

Figura 6.
Introducir la aguja, aspirando
suavemente. Cuando la sangre venosa
retome libremente, retirar la jeringa y
deslizar la gua metlica a travs de
la aguja hacia la vena subclavia.

101

11. Insercin del catter.

Introducir el catter a travs de la gua metlica avanzando unos 15-20 cm en el adulto.
Este debe avanzar sin ningua resistencia. A
veces es til volver la cabeza hacia el lado
homolateral de la puncin. Aspirar, y despus
hacer pasar una jeringa llena de solucin salina por la cnula (fig. 7).
12. Comprobar la correcta canalizacin.
Conectar el equipo de perfusin. El goteo pulstil indicar que el catter est en ventrculo.
Al bajar el suero la sangre debe refluir por el
sistema, indicando su situacin adecuada.
13. Fijacin del catter.
Con un punto seda atraumtica del n. 00 en
la zona de insercin, cubrindola con un apsito estril (fig. 8).

14. Auscultar el hemitrax donde se ha realizado

la puncin.
15. Comprobacin radiolgica.
Se realizar radiografa de trax para compro-

Figura 7.
Aspirar y hacer pasar una
jeringa llena de solucin
salina por la cnula.

102

bar la correcta localizacin de la punta del

catter y excluir un neumotrax.

16. Anotar la fecha de colocacin.

Tabla i
Tcnica para la puncin y canalizacin subclavia
1. Seleccin de la tcnica.
2. Desinfeccin de la zona.
3. Preparar y colocar el campo.
4. Utilizar guantes estriles.
5. Identificar los puntos anatmicos de referencia.
6. Anestesiar la zona.
7. Puncin y canalizacin.
8. Insercin de la gua.
9. Retirar la aguja de puncin.
10. Dilatacin del trayecto.
11. Insercin del catter.
12. Comprobar la correcta canalizacin.
13. Fijacin del catter.
14. Auscultar el hemitrax.
15. Comprobacin radiolgica.
16. Anotar la fecha de colocacin.

Figura 8.
Colocar apsito.

TECNICA PARA LA PUNCION

Y CANALIZACION YUGULAR
1. Desinfeccin de la zona.
2. Preparar y colocar el campo.
3. Utilizar guantes.

4. Anestesiar la zona (fig. 9).

Se anestesiar ampliamente la zona donde se
va a efectuar la puncin con Lidocaria sin
vasoconstrictor.
5. Puncin y canalizacin.
Existen muchas tcnicas segn el abordaje se
haga por fuera o por dentro del msculo esternocleidomastoideo (ECM), las dos tcnicas ms
empleadas son la posterior de Jernigan y la
media o supraclavicular de Daily.

Figura 9.
Infiltrar el anestsico
I local

103

* Jernigan: La puncin se realiza por fuera del

ECM, unos 3 cm por enzima de la clavcula, y
dirigiendo la punta hacia la fosa supraesternal
(fig. 10).

En ambos casos la puncin se realiza con la

aguja conectada a una jeringa y aspirando (previamente se puede intentar localizar la vena
con una aguja I.M.)

* Daily: La puncin se realiza en el tringulo

de Sedillot, formado por las inserciones esternal y clavicular del msculo ECM. La aguja se
dirige en el plano sagita) y con una inclinacin
de 30 (fig. 11).

Un mtodo alternativo para localizar la vena

consiste en infiltrar el anestsico local con una
aguja espinal alojada dentro de la aguja de
puncin y, cuando se presente el reflujo de
sangre, deslizar la aguja de puncin hacia la
vena y retirar la aguja espinal (fig. 12).

Figura 10.
Insertar la aguja de
cateterizacin, dirigirla
hacia la fosa
supraesternal y aspirar.

Figura 11.

Va supraclavicular.

6. Insercin de la gula.

Una vez localizada la vena (entrada rpida de

sangre venosa en la jeringa), se procede a la
introduccin de la gua metlica por la luz de
dicha agua (fig. 13).

7. Retirar la aguja de puncin.

Debe realizarse con cuidado de no sacar la
gia metlica.

1 o. Comprobar la correcta canauzacion.

Conectar el equipo de perfusin y colocarlo
por debajo del nivel del enfermo. El reflujo de
sangre por el sistema nos indicar la correcta
colocacin del catter.
11. Fijacin del catter.
Con seda atraumtica del n. 00 en la zona de
insercin, cubrindola con un apsito estril
(fig. 14).

8. Dilatacin del trayecto.

Se introduce a travs de la gua un dilatador
que se retirar posteriormente.

9. Insercin del catter.

Insertar el catter a travs de la gua metlica
avanzando unos 15 cm en el adulto.

12. Comprobacin radiolgica.

Se realizar radiografa de trax para comprobar la correcta localizacin de la punta del
catter.

13. Anotar la fecha de colocacin.

Figura 12.

Mtodo alternativo:
A. infiltrar el anestsico local con una
aguja espinal alojada por dentro de
la aguja de puncin.
B. Deslizar la aguja de puncin hacia
la vena y retirar la aguja espinal.

105

Figura 13.
Cuando la sangre venosa retome
libremente, retirar la jeringa y
deslizar la gua metlica a travs
de la aguja hacia la vena yugular
interna.

Tabla 11
Tcnica para la puncin y canalizacin yugular

1. Desinfeccin de la zona.
2. Preparar y colocar el campo.
3. Utilizar guantes estriles.
4. Anestesiar la zona.
5. Puncin y canalizacin.
6. Insercin de la gua.
7. Retirar la aguja de puncin.
8. Dilatacin del trayecto.

9. Insercin del catter.

10. Comprobar la correcta canalizacin.
11. Fijacin del catter.
Figura 14.
Colocar el apsito.

106

12. Comprobacin radiolgica.

13. Anotar la fecha de colocacin.

Flebitis. Infusin de sustancias hipertnicas o irritantes.

TECNICA PARA LA PUNCION

Y CANALIZACION FEMORAL

Embolismo areo o del catter. Nunca retirar el

catter con la aguja de puncin en posicin intravenosa, pues sta puede desgarrar a aqul o incluso la vena.

1. Desinfeccin de la zona.
2. Preparar y colocar el campo.
3. Utilizar guantes.
4. Anestesiar la zona.
Se anestesiar ampliamente la zona donde se
va a efectuar la puncin con Lidocana sin
vasoconstrictor.
5. Puncin y canalizacin.
Con el paciente en decbito supino y ligera
abduccin de la cadera se puncionar 2-3 cm
por debajo del ligamento femoral y 1-1,5 cm
media) a la pulsacin arterial.
6. El resto de la tcnica es igual que el descrito
para la vena subclavia.

PRECAUCIONES

Puncin arterial . Puncin de la arteria subclavia o

yugular, segn la tcnica elegida. Para evitar esta
complicacin introduciremos la aguja de puncin
con una adecuada inclinacin, como se puede
observar en las figuras.
Perfusin extravenosa . Colocacin del catter en
el tejido subcutneo. Siempre se debe comprobar
la colocacin intravenosa del catter, observando
si refluye la sangre al situar el suero por cebajo
del nivel de puncin.
Quilotrax . Cuando se realiza la puncin subclavia o yugular (tcnica de Daily) en el lado izquierdo hay riesgo potencial de lesionar el conducto
torcico que desemboca en el confluente ygulo
subclavio izquierdo.
Neumotrax y/o hemotrax y/o hidrtorax. Se
produce por la puncin pleural durante la ejecucin de la tcnica. Lo evitaremos introduciendo la
aguja de puncin con una inclinacin adecuada
(fig. 4).
Sepsis por catter. Mala tcnica asptica o canalizacin de una vena durante demasiado tiempo.
Por este motivo, la puncin de una va venosa
siempre debe ser asptica.

Comprobacin radiolgica.

- Evitar el acodamiento del catter.

- Controlar la permeabilidad de la va que se
justificar con el reflujo de sangre.

COMPLICACIONES
Hematoma. Tcnica inadecuada o punciones repetidas. Lo evitaremos con una tcnica correcta y no
puncionando repetidas veces una misma vena.

Trombosis venosa.
Arritmias y/o perforacin de cavidades ventriculares. La colocacin ptima de una va ceniral es
en la vena cava superior en los ltimos 3 cm antes
de la entrada en la aurcula derecha, debiendo
evitarse la colocacin en cavidades cardiacas para
minimizar las complicaciones.

Hematoma retroperitoneal . En caso de puncin

de vena femoral.

Tabla III
Complicaciones
Hematoma.
Flebitis.
Embolismo areo o dei catter.
Puncin arterial.

Perfusin extravenosa.
Quilotrax.

Neumotrax y/o hemotrax y/o hidrotrax.

Sepsis por catter.
Trombosis venosa.
Arritmias y/o perforacin de cavidades
ventriculares.
Hematoma retroperitoneal (v. femoral).

107