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HISTORIA CLINICA DEL RN

1. Antecedentes:
Paciente: 001
Edad de la madre 22 aos
Escolaridad de la madre: Secundaria
Situacin familiar: Madre Soltera
Antecedentes Personales de la madre: No refiere
Antecedentes familiares de la madre: No refiere
Antecedentes Gineco-obstericos: Gestacin #1, Abortos: #0, Partos: # 1, Cesareas: #0
Problemas mdicos y/o quirrgicos en la madre: No refiere
Desnutricin de la madre: NO
Grupo y rh de la madre: O+
Edad gestacional: 43 semanas
Control prenatal: 4
Complicaciones obsttricas: No Refiere
Tabaquismo: No
Alcoholismo: No
Uso de drogas durante el embarazo: No

Datos del nacimiento


Trabajo de parto: 09/06/2016
Duracin del trabajo de parto: N/A
Sitio del nacimiento: Medio Hospitalario
Forma de nacimiento: Parto vaginal
Lquido amnitico: claro
Presentacin del producto: ceflico
Tipo de anestesia: N/A
Sexo: Masculino

Datos del recin nacido


Apgar: 1minuto: 8/10 - 5 minutos: 9/10
Peso: 2500 gramos
Talla: 48 cm
Permetro ceflico: 32 cm
Grupo sanguneo y Rh: B+
Edad gestacional del Recin Nacido (Capurro): 43 semanas

Examen fsico
Signos vitales:

Pulso: 135 por minuto


Frecuencia Respiratoria: 44 rpm
Temperatura: 36, 5 C
Saturacin de oxgeno: 96%
Actitud: Flexin de las 4 extremidades
Llanto: fuerte y sostenido
Examen fsico regional:
Piel: Color amarillenta con acrocianosis, presenta textura seca con descamaciones,
ausencia de unto sebceo, presenta angiomas planos en la regin de la nuca,
acrocianosis en los primeros dos das de vida, mancha monglica en la regio sacro
lumbar, presencia de eritema toxico en miembro superior y cara.
Fanera:
Pelo: Abundante bien implantado.
Uas: Sobrepasan el borde distal de los dedos
Cejas: bien implantadas
Cabeza: normo cfalo, modelado segn la presentacin, fontanela anterior de 3cm,
pequeas zonas de craneotabes.
Cara:
simtrica, edematosa en la regin del parpado superior, milium en mejillas.
Ojos
Responden al parpadeo de la luz
Nariz:
Puente nasal aplanado, fosas nasales pequeas y permeables, no secreciones, ni aleteo
nasal.

Odos: orejas firmes y normalmente implantadas, con abundante cartlago, no doloroso


a la presin del trago, permeable no sangrado ni ningn tipo de secreciones, pabelln
auricular completamente curvado.
Boca: cianosis peribucal, presencia de perlas de Epstein en encas y velo del paladar.
Cuello: corto, sin pliegues ni tumoraciones.
Trax: simtrico con buena expansibilidad pulmonar, dimetro anteroposterior,
circunferencia torcica de 30 cm, pezones pigmentados, botn mamario de 0.10 cm,
apndice xifoides visible y palpable en el epigastrio.

Abdomen: globuloso, hgado palpable 2cm por debajo del reborde costal.

Corazn: Ruidos cardiacos regulares, sin soplos.

Pulmones: respiracin rtmica, llanto vigoroso.


Genitales: escroto pigmentado, testculos descendidos, presencia de pequeos hoyuelos
sacro, esfnter anal bien desarrollado y ano permeable
Miembros superiores e inferiores:
Simtricos, mviles, cortos, coloracin amarillenta con descamaciones, no lesiones, ni
ninguna otra patologa, no crepitacin, aduccin de la cadera normal, planta de los pies
cubiertas de pliegues

Examen neurolgico: alerta de llanto con vigilia, ligera hipertona y reflejos vivos, gira
la cabeza hacia la voz de la madre, buena coordinacin de succin y deglucin.
Presencia de reflejo de bsqueda, prehensin y moro.