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449 Disfagia Orofaringea-9sad
449 Disfagia Orofaringea-9sad
DR. GONZALO NAZAR M. (1), DR. ANDRS ORTEGA T. (1), INS FUENTEALBA M.(2)
1. Departamento de Otorrinolaringologa. Clnica Las Condes.
2. Fonoaudiloga. Departamento de Otorrinolaringologa. Clnica Las Condes
gnazar@clc.cl
RESUMEN
La disfagia corresponde a una sensacin de dificultad en el
avance de la comida desde la boca al estmago dada por
una alteracin en alguna de las cuatro etapas de la deglucin.
Su prevalencia en la poblacin general es de un 6-9% y se
asocia a complicaciones como neumona aspirativa, desnutricin, deshidratacin y obstruccin de la va area. La disfagia
orofarngea es especialmente prevalente en mayores de 75
aos, en portadores de cuadros neurolgicos (p.ej. accidente vascular enceflico) y en pacientes que han requerido una
instrumentacin de su va area (intubacin orotraqueal y/o
traqueostoma). El estudio de la disfagia orofarngea puede
realizarse mediante evaluacin clnica, videofluoroscopa, estudio endoscpico con y sin evaluacin sensitiva y en el laboratorio de seales de la deglucin. El manejo de los pacientes
con trastornos de la deglucin orofarngea es multidisciplinario: mdico otorrinolaringlogo, fonoaudilogo, nutricionista,
mdico fisiatra, radilogo, KNT, terapeuta ocupacional y enfermera.
CONCEPTO DE DISFAGIA
La disfagia se define como una sensacin de dificultad en el avance de
la comida desde la boca al estmago. Su prevalencia en la poblacin
general es de un 6-9% y aumenta progresivamente con la edad, llegando a afectar a un 60% de los pacientes aosos que viven en casas
de reposo. La disfagia tiene consecuencias sociales, econmicas y una
significativa morbimortalidad. Los frecuentes atoros e incluso episodios
de asfixia que pueden presentar estos pacientes hacen que se aislen
SUMMARY
The term dysphagia refers to a feeling of difficulty in the
advance of food from the mouth to the stomach caused
by an alteration in any of the four stages of swallowing.
Artculo recibido: 25-01-09
Artculo aprobado para publicacin: 18-05-09
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Pharyngeal Phase
Bolus
Pharyngeal Phase
Soft palate
Pharyx
Epiglottis
FISIOLOGA DE LA DEGLUCIN
La deglucin se desarrolla en cuatro fases:
Upper
esophageal
sphincter
Tongue
Trachea
1) Etapa de preparacin oral: Tiene una duracin variable y es voluntaria. En ella se prepara el bolo alimenticio, a travs de la masticacin
y de su mezcla con saliva (Figura 1A).
Esophagus
Lower
esophageal
sphincter
Stomach
Pharyngeal Phase
Pharyngeal Phase
Epiglottis
4) Etapa esofgica: Dura entre 6 y 8 segundos y tambin es involuntaria. Las ondas peristlticas y la apertura del esfnter esofgico inferior
(EEI) permiten que el bolo alcance el estmago (Figura 1D).
SEMIOLOGA DE LA DISFAGIA
Tomando en cuenta la fisiologa de la deglucin, la disfagia corresponde
a un Trastorno para tragar alimentos slidos, semislidos y/o lquidos
por una deficiencia en cualquiera de las cuatro etapas de la deglucin y
que puede desencadenar neumonia, desnutricin, deshidratacin y obstruccin de la va area (2).
La disfagia puede clasificarse desde un punto de vista topogrfico en
disfagia orofarngea o esofgica. Son caractersticas de la disfagia orofarngea la salivacin excesiva, lentitud en iniciar la deglucin, regurgitacin nasal, tos al deglutir (eventualmente con sensacin de ahogo),
degluciones repetidas, disfona y disartria, pudiendo asociarse a otros
sntomas neurolgicos. La disfagia esofgica suele presentar sensacin
de obstruccin retroesternal o epigstrica, dolor torxico, regurgitacin
tarda y puede asociarse a otros sntomas reumatolgicos. Por otro lado,
la disfagia tambin puede clasificarse respecto de su fisiopatologa en
funcional (o motora) y mecnica (u obstructiva). La disfagia funcional
en general es variable, puede presentarse tanto con slidos como con
lquidos, el trnsito de la comida puede favorecerse mediante algunas
maniobras (por ejemplo degluciones repetidas y/o elevar los brazos) y,
en algunos casos, existe una clara sensibilidad a alimentos fros y calientes. La disfagia mecnica, en cambio, es persistente (y muchas veces
progresiva), ms marcada con los slidos, la comida impactada lleva a
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SENSORY
V
IX
X
MOTOR
siendo el riesgo de desarrollar una neumona 6 veces mayor en pacientes mayores de 75 aos que en menores de 60 aos (3). Esto es
especialmente relevante, si consideramos el proceso de envejecimiento
poblacional que est experimentando nuestro pas: las personas mayores de 65 aos representan al 7,9% de la poblacin en la actualidad
y se proyecta que hacia el ao 2050 correspondern al 21,6% de la
poblacin total (4).
El accidente vascular enceflico (AVE) es una patologa neurolgica frecuente que suele asociarse a trastornos de la deglucin. Su incidencia
se ha estimado en 47 casos por cada 1.000 habitantes mayores de 55
aos y, dependiendo del mtodo de estudio utilizado, la prevalencia
de disfagia oscila entre el 43 y el 80% de los pacientes (5). La disfagia constituye un factor de mal pronstico en pacientes con AVE, al
aumentar el riesgo de infecciones respiratorias, desnutricin, estada
hospitalaria prolongada y mortalidad. Aproximadamente la mitad de los
pacientes con AVE y disfagia aspiran, de los cuales un 37% desarrollara
neumona (6). Los trastornos de la deglucin se recuperan en ms del
80% de los casos en las primeras 2 a 4 semanas post-accidente vascular
(7). Sin embargo, cuando es el hemisferio derecho el afectado, la recuperacin es ms lenta, habindose descrito que el 78-89% de pacientes
que aspiran a las 3-4 semanas tienen lesiones derechas (5).
La instrumentacin de la va area tambin se asocia a trastornos de la
deglucin. En pacientes sometidos a una intubacin orotraqueal por ms
de 48 horas, se ha reportado la presencia de disfagia post-extubacin en
aproximadamente la mitad de los casos. Sin embargo, en algunas series
con intubaciones prolongadas la incidencia de trastornos deglutorios
es de casi un 100%. La disfagia post-extubacin dura unas 96 horas,
asocindose a aspiracin silenciosa y a neumona en el 20% y 10% de
los pacientes, respectivamente. Desde un punto de vista fisiopatolgico,
la disfagia post-extubacin se debera a dos fenmenos que ocurren a
nivel faringo-larngeo durante la intubacin. Primero, existira un congelamiento muscular por inactividad; en segundo lugar, se producira
una alteracin sensitiva por compresin de receptores, inflamacin y
aparicin de lesiones mucosas (8). Por otro lado, est ampliamente descrito el efecto deletreo que tiene la traqueostoma sobre la fisiologa
de la deglucin, al impedir una adecuada elevacin laringotraqueal y
aumentar el riesgo de aspiracin (9).
V VII IX X XII
DISFAGIA Y ASPIRACIN
La aspiracin corresponde al paso de alimento o secreciones a la va respiratoria, por debajo del nivel de las cuerdas vocales. Si bien la disfagia
eleva el riesgo de presentar eventos de aspiracin alimentaria, no todo
paciente con disfagia aspira. El riesgo de aspiracin depender bsica-
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mente de la severidad del trastorno en la deglucin, pero tambin puede aumentar en la presencia de patrones respiratorios alterados, como
inspiracin rpida, ritmo respiratorio catico, entre otros (11).
La aspiracin silenciosa se define como una aspiracin que no gatilla
tos ni dificultad respiratoria. Al ser asintomtica, este tipo de aspiracin
no puede ser detectada clnicamente y su diagnstico se basa en la
evaluacin endoscpica o radiolgica de la deglucin. Su prevalencia
es de un 20 a 30% en pacientes con disfagia, pudiendo elevarse hasta
un 39% en los pacientes con trastornos de deglucin post-AVE. Este
fenmeno tiene gran relevancia clnica: Holas (12) estim que los pacientes con AVE en los que se pesquisaba la presencia de aspiracin
silenciosa tenan un riesgo relativo de desarrollar una neumona 5,57
mayor que los sujetos no-aspiradores o que los pacientes aspiradores
que tosen. Se ha descrito la presencia de aspiracin silenciosa asociada
a diversos cuadros: TEC complicado, intubacin prolongada, traqueostoma, ciruga cardiotorcica o abdominal, cncer de cabeza y cuello
tratado, miastenia gravis, Enfermedad de Parkinson, Sindrome de Down,
parlisis recurrencial y transplante pulmonar. No obstante lo anterior, la
aspiracin silenciosa tambin estara presente, como evento fisiolgico
durante el sueo, en casi la mitad de los sujetos sanos. Se plantea que
este fenmeno estara causado por una incoordinacin de la musculatura faringo-larngea, por una hipoestesia faringo-larngea y por una
alteracin en el reflejo de la tos (13).
No todo evento de aspiracin lleva a una neumona aspirativa; dicho
de otra forma, es una condicin necesaria, pero no suficiente. La aspiracin de contenido farngeo puede pasar inadvertida por una limpieza
traqueobronquial eficaz, pero en otros casos puede tener un importante
impacto respiratorio: laringoespasmo, neumonitis qumica o neumona
bacteriana (14). Se han descrito una serie de factores predisponentes
para el desarrollo de una neumonia aspirativa, que incluyen tanto caractersticas del material aspirado (volumen, pH, carga bacteriana) como
caractersticas del husped (eficacia de la tos, clearance mucociliar, estado de inmunidad celular y humoral) (5).
Figura 3. Imagen de videofluoroscopa, visin lateral. Se puede apreciar el normal paso del bolo con contraste (bario) a travs de la faringe y esfago superior.
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VFC
Porttil
No
Exposicin a radiacin
No
Molestia
Leve
No
Costo implementacin
++
+++
++
++
Detalle anatmico
Excelente
Regular
Evaluacin secreciones
Excelente
Pobre
Penetracin
Excelente
Regular
Aspiracin
Bueno
Excelente
Etapa farngea
Bueno
Excelente
Pobre
Excelente
C
Figura 4. Evaluacin endoscpica de la deglucin. El alimento es teido con
un colorante azul vegetal para aumentar el contraste con la mucosa de faringe
y laringe. Estas imgenes endoscpicas demuestran: A) Escasos residuos alimentarios en vallcula y senos piriformes, B) Penetracin del bolo al vestbulo
larngeo y C) Aspiracin alimentaria.
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cin farngea. En Clnica Las Condes est establecida una amplia gama
de regmenes con un rango de consistencias que van desde la papilla
espesa normal hasta el rgimen entero, pasando por diferentes tipos
de papillas, rgimen tipo pur, molido y blando, entre otros. En caso de
existir disfagia para lquidos, existe la alternativa de administrarlos con
espesantes, reducindose gradualmente su viscosidad en la medida que
el paciente vaya mejorando la coordinacin de su deglucin.
c) Cambios en los volmenes de los bolos: Pacientes con una
disfagia significativa tolerarn en principio pequeas cantidades de alimento por va oral, aumentndose los volmenes segn la rehabilitacin vaya progresando.
En los casos de disfagia de origen mecnico, los esfuerzos teraputicos
deben enfocarse en corregir la causa de la obstruccin farngea. De este
modo, si la disfagia se debe a un carcinoma de laringe o faringe, el
tratamiento oncolgico ayudar a recuperar, al menos en parte, una
deglucin fisiolgica. Un divertculo de Zenker se manejar quirrgicamente con una miotoma del cricofarngeo y diverticulectoma, pudiendo
realizarse ambos procedimientos en forma endoscpica. Una tiroidectoma ser curativa en el caso de una disfagia secundaria a un gran bocio
compresivo.
Sin embargo, la gran mayora de los pacientes con disfagia orofarngea
presentan alteraciones funcionales de origen neurolgico y/o muscular,
las que requerirn una rehabilitacin adems de la terapia de la patologa de base. La rehabilitacin de la disfagia es realizada principalmente
por el equipo de fonoaudiologa, contando con el apoyo de fisiatras,
nutricionistas, kinesilogos y terapeutas ocupacionales.
La rehabilitacin fonoaudiolgica de la deglucin se divide en:
a) Tratamiento indirecto: Se realiza sin alimentos y consiste en
ejercicios para mejorar motricidad oral, farngea y larngea. Se realiza
deglucin de saliva y estimulacin termal y con sabores. Se ensean
maniobras que previenen la aspiracin, como es la doble deglucin.
b) Tratamiento directo: Con alimento, incluye ejercicios motores
orales, tcnicas posturales compensatorias, maniobras de deglucin y
modificacin de la dieta. En algunos casos puede ser necesario el uso
de dispositivos que faciliten la alimentacin, como cucharas de goma,
pocillos hondos, vasos que prevengan el derrame de lquidos, etc. Las
maniobras de deglucin consisten en combinaciones de cambios posturales, ejercicios musculares y tcnicas respiratorias que permiten realizar una deglucin ms segura al compensar las alteraciones presentes
en el proceso. Un ejemplo es la deglucin supragltica, en la cual el
paciente deglute con una apnea forzada tras inspirar profundamente,
manteniendo las cuerdas vocales cerradas durante el trnsito del bolo
hacia el esfago.
Cuando un paciente ha estado en rgimen 0 durante algn perodo, el
reinicio de la alimentacin oral constituye un momento crtico para evaluar tanto la eficacia de la rehabilitacin como el riesgo de aspiracin.
En esta circunstancia se indica una ingesta teraputica, que corresponde a la administracin de alimento asistida por el fonoaudilogo y con
estricto control de saturacin de O2, aumento de secreciones y signologa aspirativa. Segn la tolerancia del paciente y las dificultades que
se detecten, se podr aumentar progresivamente la ingesta oral o bien
solicitar una reevaluacin endoscpica o videofluoroscpica. La meta
que se persigue en todo paciente con disfagia es lograr recuperar una
alimentacin exclusiva, o al menos parcial, por va oral. Si la respuesta
a la rehabilitacin es satisfactoria, se evaluar un eventual retiro de las
sondas de alimentacin.
En algunos casos puede ser necesaria la utilizacin de medicamentos
como terapia adyuvante. Los medicamentos sialogogos y anticolinrgicos permitirn regular el flujo salival. Para prevenir el reflujo gastroesofgico se utilizan inhibidores de la bomba de protones (omeprazol y
derivados). Muchos de los pacientes con disfagia orofarngea tienen
indicacin de farmacoterapia neurolgica: anticonvulsivantes, antiparkinsonianos, activadores centrales, etc.
La terapia protsica puede ser de gran utilidad en pacientes con alteraciones anatmicas de la va digestiva superior. As, defectos dentales,
linguales, maxilares y palatinos pueden compensarse en forma eficaz sin
necesidad de recurrir a complejas reconstrucciones quirrgicas.
Es fundamental el entrenamiento de familiares y cuidadores sobre las
tcnicas a incorporar durante la alimentacin del paciente, para as
mantener controlado el riesgo de eventos aspirativos una vez que el
paciente regrese a su hogar. Deben dejarse indicaciones generales por
escrito, que sean visibles para todo el equipo de salud durante la hospitalizacin. Al ser dado de alta, al paciente y su familia se le entregan por
escrito una serie de consejos de alimentacin: consistencia de slidos
y lquidos, posicin de la cabeza y del cuerpo, necesidad de ayuda y/o
supervisin, etc.
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b) Tcnicas que previenen la aspiracin: En casos de parlisis larngea con cuerda vocal fija en abduccin, se puede cerrar el hiatus
gltico y prevenir la aspiracin mediante una inyeccin cordal (25) o una
tiroplasta de medializacin (26). La tiroplasta es una ciruga realizada
sobre el esqueleto larngeo, en la cual la cuerda vocal paraltica es medializada mediante la colocacin de un injerto. La suspensin larngea
es otro procedimiento que reduce el riesgo de aspiracin, al elevar y
adelantar la laringe y as dejarla menos expuesta a una aspiracin por
derrame del bolo o por residuos hipofarngeos.
c) Permeabilizacin del EES (o esfnter cricofarngeo): En pacientes que sufren una hipertona persistente el EES, en forma similar a
una acalasia, ste puede ser permeabilizado mediante diferentes tcnicas: dilatacin mecnica, miotoma del esfnter cricofarngeo e inyeccin
de toxina botulnica. La dilatacin mecnica es un procedimiento de
bajo riesgo, relativamente bien tolerado que puede realizarse en una
sala de procedimientos, pero tiene una efectividad limitada al largo plazo. La miotoma del cricofarngeo, si bien es una opcin ms agresiva,
logra una permeabilizacin ms persistente del EES, pudiendo ser realizada en forma abierta o endoscpica con el uso de lser de CO2 (27).
La toxina botulnica (Botox ) es producida por la bacteria Clostridium
botulinum y provoca un bloqueo transitorio de la placa motora, al inhibir
la liberacin de acetilcolina a este nivel. Su aplicacin puede efectuarse
con anestesia general o local y requiere de una gua electromiogrfica.
La inyeccin de Botox en el EES ha demostrado aliviar la calidad de vida
de pacientes con disfuncin del cricofarngeo y permite seleccionar pacientes que pudieran beneficiarse de una miotoma como procedimiento
ms definitivo (28).
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