BAB III

Asuhan Keperawatan
Kegawat Daruratan CVA Infark

Kasus :
Ny.T umur 60 tahun datang ke IGD RSUD Jombang pada tanggal 15 Januari 2016
pukul 17.00 WIB, pasien adalah rujukan dari pukesmas kesamben dengan keluhan lemas dan
sulit menelan serta tangan kiri sulit digerakkan.keluarga pasien juga mengatakan bahwa
ucapan pasen pilo.Saat datang ke pukesmas tensi pasien 160/70 kemudian diberi terapi NaCl
dan kemudian dirujuk ke RSUD Jombang. Keluarga pasien berkata pasien sulit makan sejak
kemarin malam, pasien mengeluh badan terasa lemas dan keluarga pasien mengatakan bahwa
ucapan pasien pilo. Saat dilakukan pemeriksaan di IGD didapatkan hasil pemeriksaan TTV
yaitu TD : 160/70 mmHg, Suhu : 37,5 0 C, N : 97 x/mnt, RR : 23 x/menit. Pasien memiliki
riwayat hipertensi selama 2 tahun terakhir, tetapi tidak minum obat secara rutin.
I.

Identitas
Identitas Pasien
Nama

: Ny.T

Umur

: 60 th

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama

: Islam

Alamat

: Jombang

Pekerjaan

: Petani

Pendidikan

: SMP

Tgl. MRS

: 15 Januari 2016

Jam

:17.00 WIB

Diangnosa

:CVA Infark

Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Ny.R

Umur

: 37 th

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama

: Islam

Alamat

: Jombang

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan

: SMA

II. Primary Survey

Airway
1. Bunyi suara nafas tambahan (-)
Breathing
1. Dipnea (-)
2. Retraksi Dinding Dada (-)
3. Pengembangan paru (-)
4. Suara napas : Vesikuler
5. Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung (-)
6. Sianosis sentral (-)
7. Aritmia (-)
8. Reflek batuk (-)
9. Ortopnea (-)
10. Dispnea nokturnal paroksismal (-)
Circulation
1. CRT >2 detik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Nadi normal, teratur
4. Penuranan curah jantung :berkeringat,pucat.sianosis.
5. Ditensi vena jugularis (-)
6. Akralhangat(+)
Disability
1.
2.
3.
4.

Kesadaran : alert
GCS : 445
Lemas
Kesulitanmenelan

III.Secondary Survey
I. Nursing History
Ny.T umur 60 tahun datang ke IGD RSUD Jombang pada tanggal 15 Januari 2016
pukul 17.00 WIB, pasien adalah rujukan dari pukesmas kesamben dengan keluhan lemas dan
sulit menelan serta tangan kiri sulit digerakkan.keluarga pasien juga mengatakan bahwa
ucapan pasen pilo.Saat datang ke pukesmas tensi pasien 160/70 kemudian diberi terapi NaCl
dan kemudian dirujuk ke RSUD Jombang. Keluarga pasien berkata pasien sulit makan sejak
kemarin malam, pasien mengeluh badan terasa lemas dan keluarga pasien mengatakan bahwa
ucapan pasien pilo. Saat dilakukan pemeriksaan di IGD didapatkan hasil pemeriksaan TTV
yaitu TD : 160/70 mmHg, Suhu : 37,5 0 C, N : 97 x/mnt, RR : 23 x/menit. Pasien memiliki
riwayat hipertensi selama 2 tahun terakhir, tetapi tidak minum obat secara rutin.
II. Observasi dan Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran alert, pucat, lemah.
2. Tanda tanda vital
1.
2.
3.
4.

Suhu : 37,5 0 C
N : 97 x/menit
TD : 160/70 mmHg
RR : 23 x/menit

3. Keluhan utama

: lemas,sulit menelan serta tangan kiri sulit digerakan

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada waktu sebelum tidur Ny. T mengelu merasakan ada sesuatu yang
mengganggu di tenggorokannya dan pada saat menelan terasa nyeri, pada saat itu hanya
diabaikan saja karena dianggap sakit biasa, dan saat bangun tidur Ny. T mengelukan
kesulitan menelan. Ny.T juga sering merasakan kesemutan dibagian ekstremitas sebelum
tangan kiri sulit untuk digerakan. Lalu keluarga pasien dibawah kepuskesmas, setelah
dibawah kepuskesmas pasien dirujuk ke RSUD.
5. Riwayat Penyakit Dahulu

: Klien memiliki riwayat hipertensi.

6. Riwayat Penyakit keluarga

: Di keluarga klien memiliki riwayat hipertensi

7. Riwayat Alergi

: Pasien memiliki alergi makan ayam,udang

8. Riwayat Pengobatan

: Pasien kalau sakit hanya pergi ke puskesmas

9. Riwayat Pekerjaan

: Pasien setiap harinya bekerja sebagai wiraswasta.

10. Pemeriksaan fisik Head to toe

a. Kepala
Inspeksi

: Bentuk simetris, penyebaran rambut merata, tidak ada jejas pada kepala.

Palpasi

: Nyeri tekan (-) , massa (-).

b. Mata
Inspeksi

: Simestris Ka-Ki, Konjungtiva anemis, skelera mata ikteris, pupil bulat

isokor, diameter 3 mm, reflek cahaya (+).

Palpasi

: Nyeri tekan (-).

c. Telinga
Inspeksi
Palpasi

: Telinga Ka-Ki simetris, serumen (-).

: Tidak ada nyeri tekan pada tragus

d. Mulut dan bibir

Inspeksi

: Bentuk mulut tidak smetris(penceng), sianosis sentral (-), Karies gigi (-),
stomatitis (-), mukosa lembab, lidah kaku dan bicara pilo.

e. Hidung
Inspeksi

: Cuping hidung (-), hidung simetris antara kanan dan kiri, tidak ada sekret
pada hidung.

Palpasi

: Nyeri tekan paranasal (-).

f. Leher :
Inspeksi
Palpasi

: Bentuk simetris.
: Distensi/bendungan vena jugularis (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

g. Dada
Paru
Inpeksi

: Retraksi (-), pergerakan dinding dada simestris.

Palpasi

: Massa (-), krepitasi (-)

Perkusi

: Sonor pada lapang paru

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis (-).

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V, 2 jari medial linea midklavikularis kiri.

Perkusi

: Batas jantung kiri dan kanan atas di ICS II, batas jantung bagian kanan
bawah ICS V dan jantung kiri bawah ICS VI.

Auskultasi

: S1>S2, reguler, gallop (+), murmur (-)

h. Abdomen
Anamnesa
: Klien mengatakan tidak mau makan sejak 2 hari yang lalu karena
mengalami sulit menelan.
Inspeksi

: Simetris, tidak terjadi asites

Palpasi

: Nyeri tekan (-), hepar 4 jari bawah arkus costa.

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus 4-6x/menit

i. Kandung kemih
Inspeksi

: Tidak terpasang kateter

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan

j. Genital
(tidak terkaji)
k. Ekstremitas bawah dan atas
Inspeksi

: Odem (-), akral dingin (+), tidak ada gangguan gerak, clubbing finger (-)

l. Kulit
Inspeksi

:Sianosis sentral (-), Penurunan turgor kulit (-)

m. Nervus
Nervus 1 :
Hyper/anosmia : (-)
Parosmia
: (-)
Nervus 2 :
Visus ka-ki : 1/60
Lapang pandang : normal
Tes warna
: normal

 Funduskopi
:Nervus 3,4,6 :
Bola mata
: Simetris
Pergerakan bola mata : nolmal
Pupil : Bentuk : simetris
Perbedaan lebar : isokor
Reaksi cahaya langsung : normal
Nervus 5 :
Sensai wajah (-)
Refleks kedip (-)
Nervus 7 :
Kerutan dahi
: simetris
Tinggi alis
: simetris
Sudut mata
: simetris
Menutup mata
: simetris
Memperlihatkan gigi : simetris
Nervus 8 : normal tidak ada gangguan
Nervus 9,10 :
suara pilo
Menelan : sulit menelan
Pengecapan lidah : normal
Nervus 11 :
Mengangkat bahu ka-ki: normal
Memalikan kepala ka-ki : normal
Nervus 12 :
Pasien dpt menggerakan lidah
Kekuatan otot
Ekstrimitas atas (kanan/kiri)
M. Deltoid (abduksi lengan atas) : 5/0
M. Biceps (flexi lengan atas)
: 5/0
M. Triceps (extensi lengan atas) : 5/0
Flexi sendi pergelangan tangan : 5/0
Extensi sendi pergelangan tangan : 5/0
Membuka jari-jari
: 5/0
Menutup jari-jari tangan
: 5/0
Eksrimitas bawah ( kanan/kiri
Flexi artic coxae (tungkai atas) : 5/0
Extensi artic coxae (tungkai atas) :5/0
Flexi sendi lutut
: 5/0
Extensi sendi lutut
: 5/0
Gerakan jari
: 5/0

III. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Darah

Parameter
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
SGOT
SPGT

Hasil
13 g/dL
41,1%
6.090 /L
266.000 /L
78
42

IV. Diagnosa Keperawatan

NS.
DIAGNOSIS :
(NANDA-I)

Hambatan mobilitas fisik (00089)

Nilai Normal
12-16 g/dL
35-47%
(4,8-10,8).103/L
(150-400).103/L
p.<31L
p.<31L

DEFINITION:

Keterbatasan pergerakan mandiri dari satu posisi ke posisi lain di tempat tidur.
Hambatan kemampuan mengubah dari posisi duduk lama ke terlentang.

DEFINING
CHARACTERI
STICS

Hambatan kemampuan mengubah dari posisi telungkup ke terlentang

Hambatan kemampuan mengubah dari posisi terlentang ke duduk
Hambatan kemampuan mengubah posisi sendiri di tempat tidur.
Hambatan kemampuan untuk miring ka/ki
Gangguan kognitif

ASSESSMENT

RELATED
FACTORS:
Subjective data entry

Objective data entry

Px mekelukan lemas dan sulit menelan

serta tangan kiri sulit digerakkan.
Pasien pucat dan akral hangat.
Keluarga pasien juga mengatakan bahwa
Pasien lemah dan gelisah.
ucapan pasen pilo
Pasien sesak dan terpasang O2
GCS : 445
TTV = TD : 160/70 mmHg, Suhu : 37,5 0 C, N : 97

DIAGNOSIS

x/mnt, RR : 23 x/menit

Ns. Diagnosis (Specify):

Client
Diagnostic
Statement:

Hambatan mobilitas fisik

Related to:
Gangguan kognitif

V. Intervensi
KRITERIA
HASIL

INTERVENSION

REASON

OUTCOME

A (airway)

Posisi Semi Fowler

Dispnea

yang

Untuk

dirasakan pasien

mempertahankan jalan

bisa berkurang.

nafas

supaya

tidak

terjadi dispnea.

B (Breathing) Pemasangan nasal

canul
.

Mensupport
udara

yang

Kebutuhan
terpenuhi
adekuat

oksigen
dengan

masuk ke dalam
paru.

C
(Circulation)

Pemasangan infuse
1. Infus RL.
2. Inj.Citicholin 250
mg

Untuk

Keseimbangan

cairan

merehidrasi

tubuh

dapat

cairan tubuh.

terpenuhi

klien

secara

adekuat

Untuk

Pemantauan TTV
(TD , S , N , RR )

Klien

dapat

memantau

menunjukkan

keadaan tanda-

keadaan

volume

tanda vital pada

cairan

normal

klien.

dengan

tanda

tekanan
darah,nadi
,pernafasam dalam
batas normal.

Periksa GCS

Untuk

TD = 110/70 mmHg

RR = 20 x/mnt

HR = 60 100 x/mnt

S : 36,5-37,5oC

(Disability)

mengetahui

Pasien

dapat

status kesadaran

menunjukkan

pasien.

kondisi
klien
mentis
normal.

kesadaran
compos
secara
EVM

456.

VI. Implementasi
tgl

jam

Tindakan

14/1/16

07.30
WIB

A (airway)
1. Memberi posisi semi fowler
B (breathing)
1. Memasang nasal canul.
C (circulation)
3. Melakukan observasi TTV & kesadaran tiap
jam.
4. Pemberian infus Rl.
5. Inj. Citicholin 250 mg
D (disability)
1. Memantau status GCS pasien.

VII. Evaluasi

Tanda tangan

KRITERIA HASIL EVALUASI

RENCANA

A (airway)

1. Pengaturan posisi semi fowler dapat

meringankan sesak nafas klien.

1.

B (breathing)

1. Pemberian
nasal
canul
dapat
mengurangi sesak nafas pasien.

1. Pemberian
diteruskan

C (circulation)

1. Pemasangan cairan infuse dapat

membantu
memberikan
keseimbangan cairan tubuh klien.
2. Pemantauan pada tanda-tanda vital
klien setiap jam.

1. Terapi diteruskan
2. Tindakan
pemantauan
TTV di teruskan

1. Setelah di lakukan pemantauan GCS

tingkat kesadaran klien meningkat .

1. Lanjutkan
GCS.

D (disability)

Lanjutkan pemberian
posisi semi fowler

support

O2

pemantauan