SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD

FORMATO DE INSPECCION MENSUAL DE VEHICULOS

PERIODICIDAD: MENSUAL

PLANTA / MINA / OFICINA

FECHA:

A - INFORMACION BASICA VEHICULO

VEHICULO:

E - NEUMATICOS Y FRENOS

PLACA

NEUMATICO DE EMERGENCIA

MATRICULA VIGENTE HASTA

ESTADO GENERAL DE LOS NEUMATICOS

SI

NO

OBSERVACIONES

SI

NO

OBSERVACIONES

FUNCIONAMIENTO DE FRENOS
B - INFORMACION CONDUCTOR

FRENO DE MANO

NOMBRE:
LICENCIA N:
TIPO LICENCIA:

F - DOTACION DEL VEHICULO

LIENCIA VIGENTE HASTA

C - SISTEMA ELECTRICO

GATA
SI

NO

OBSERVACIONES

LLAVE DE RUEDAS

LUCES DELANTERAS

TRIANGULOS - CONOS

DIECCIONALES DELANTERAS

BOTIQUIN

LUCES POSTERIORES

EXTINTOR

DIRECCIONALES POSTERIORES

PAOS ABSORVENTES

LUCES DE FRENO

CAJA DE HERRAMEINTAS

LUCES DE TERTROCESO

BOTIQUIN PRIMEROS AUXILIOS

ALARMA CUSTICA DE RETROCESO

FAJA/ESLINGA PARA REMOLQUE

LUCES DE PARQUEO

OBSERVACIONES

BOCINA
LIMPIAPARABRISAS
AIRE ACONDICIONADO
OTROS
D - CABINA CARROCERIA

SI

NO

OBSERVACIONES

PANEL DE INSTRUMENTOS
PUERTAS Y ASIENTOS
ALZAVIDRIOS
ESPEJOS RETROVISORES
CINTURONES DE SEGURIDAD
VIDRIO PARABRISAS DELANTERO
VIDRIO PARABRISAS POSTERIOR
PARASOLES
PASAMANOS
ESTRIBOS
APOYA CABEZAS
OTROS

FIRMA:

FIRMA:
SGSS

CONDUCTOR

ADMINISTRADOR DE MINA / PLANTA / OFICINA