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Gola KP 5 DECLARACION JURADA DE INGRESOS DE NUEVOS BENEFICIARIOS * os” Caja eas PARA DETERMINAR EL VALOR DE LA ASIGNACION FAMILIAR Be i ea Los Andes (Para nuevos beneficiarios y pagos retroactivos de asignacién familiar) Folio _( > Yo, A | RUN | c mi condicién de trabajador de la empresa: C . ) CE -D, TNOMSRE © RAZOW SOCIAL DEL EMPLERDOR RUT Tipo de Contato ‘Contrato indefinido 0 plazo fjo superior a 6 meses: (rarer con una") Contrato por obra, faena o plazo fjo no superior a 6 meses DECLARO: (€ija ta atemativa 2) 6b), segin corresponds a su situacién) 2) | NOHABER PERCIBIDO INGRESOS durante el semestre enero a junio de 20__, 0 el periodo julio de 20__a junio de 20___(tarjar el periodo que no corresponda segun su tipo de contrato), y que el ingreso donde devengué la asignacién familiar es de: FIRMA DEL TRABAJADOR HABER PERCIBIDO LOS SIGUIENTES INGRESOS, conforme al detalle que se indica: a ANO_ be ® 20/5 _ im isso) ) Eu