CODIGO PGCM-010-F001

VERSIN
02
FECHA
15/11/2013

SOLICITUD DE SERVICIO
Sres.
ELECTRO ORIENTE S.A.
Ciudad

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

D.N.I./C.E.:

N Telefnico

Documento de Identidad

Prop./Inquilino/Posesionario

RAZON SOCIAL (En caso de empresas)

Apellido Paterno

N DE R.U.C.

Apellido Materno
REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA

Ca./Jr./Psj./Av.

En caso de existir

Nombres

Distrito

Provincia

Direccin
Solicita atencin para el servicio de:
Nuevo Suministro Monofsico ( )
Nuevo Suministro Trifsico*** ( )
Conexin Temporal ( )
Declaro bajo juramento que los datos consignados se ajustan a la verdad, as como no tener deuda
alguna con Electro Oriente, y que en caso de no ser as automticamente queda anulada la presente
solicitud y/o cancelacin del servicio.
Por lo expuesto, agradecer a ustedes acceder a mi solicitud.
.. , ..... de ................ del 201.....

Firma
Apellidos y Nombres:
N DNI/CE
Adjunto a la Solicitud los siguientes requisitos:
Copia del Documento de Propiedad
Autorizacin del Propietario
Lista de Artefactos y Equipos a Utilizar
Copia de Constitucin de Empresa
Carta de Garanta

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Copia del Documento de Identidad

Croquis de Ubicacin
Constancia de No Adeudar
Copia de Representacin Legal
Declaracin Jurada

Observaciones:

***Presentar listado de aparatos, artefactos o equipos elctricos a utilizar.

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