‘Sorento decode dhol 1200. Cpe revo prance ohbets eanisé eee drones erenqder mod eras. “ Ariel especial Rev Bp Crd. 20136512) 131.-082 Flinforme del Grupo de Trabajo fue financiado en su totali¢ad par a, ESCy la EACTSy se desarrolls sin ninguna pacticipacién dela indus- ‘ria, Los comités para las guias de prictica clinica de la ESC y la ACTS supervisan y coordinan la preparacién de esta nueva guia de prdetica clinica; ademés, son responsables del proceso de aproba- ‘ida, Los comités para las gufas de practice clinica de ESC/EACTS y ‘expertos externos revisan exhaustivamente el documento, tas 10 ‘ual es aprobado par todos los miembros del Grupo de Trabajo, Por ‘timo, el documento inal es aprobado por el GPC para su pubiica- cién en European Heart Journal y European Journal of Cardie-Thovacic Surgery. Tras la publicaci, la difusin de las guias de précticaeinicay su mensaje es de suma importancia Las ediciones de bosiloy las edi- clones digitales descargables (PDA) son especialmente dlies en Los centros de atencién médica, Encuestas reallzadas muestran que gue nos usuarios finales alos que van dirgidas las guias desconocen su ‘existenciao, simplemente, no las aplican en la prictica clinica: por este motivo, los programas de implementaci6n de las nuevas gutas forman parte fundamental de la difusin del conocimienco, Para elo, In ESC/EACTS organiza reuniones con as socedades nacionalesy Ide res de opinin en Europa; estas reuniones para i implementacin de las gutas también pueden celebrarse en cada pafs una vez que et ‘documento se aprueba por las sociedades nacionales dela ESCIEACTS Ye traducea as diferentes lengua Ls programas de implementa- ‘in son necesarios porque se ha demostrado que los resultados cin os Se ven influides favorablemente por la aplicacién de las recomendaciones cliicas. Latarea de elaboracin de guias de préctica clinica incluye no 36lo Ia imegracin de la investigacion més reciente, sino también la crea= cin de herramientas educativas y programas de implementacion de las recomendaciones. Asimismo es necesario realizar encuestas y regstros para verficar sla préctia clinica en la vida ceal se corres Donde con las recomendaciones de las gutas y asf completar el ciclo, ‘entre la investigacién clinic, lz elaboracign de las guiasy su imple- mentacin en la prctica clinica, Dichas encuestas y registros perm tenademis evaluar el impacto de la implementacién de as gaias en la evolucién de fos pacientes. No obstante, el uicio fikimo sobre et culdado de un paciente concreto, en consulta con dicho paciente y si fuera necesario, con su representante legal, debe hacerlo el médico responsable de u cuidado. Ademés, es responsabilidad del profesio- nal de a salud comprobar la normativa aplicable a rmacosy elspo- sitivos médicos antes de su prescripesn, 2. INTRODUCCION 21, gPor qué necesitamos unas nuevas gufas ‘sobre ef tratamiento de las valvulopatias? Aunque en los paises industializades ls valvulopatias son menos ‘comunes que Ia enfermedad coronaria (EC) Is insuficiencia cardiaca ((C) ofa hipertension (HTA}, es interesante disponer de una gufa de rdetica clinica sobre este terna debido ala inciencia de esta entidad Jrecuentemente asociadaa la necesidad de una intervencién'2, Como las valvulopattas se presentan narmalmente a una edad més avan-= zada y, por ello, la presencia de comorbilidades que conilevan ‘aumento de riesgo es mayor, la toma de decisiones sobre una posible Jntervencién suele ser compleja!2 Actualmente, otro aspecto impor- tance de las valvulopatias es la proporcion reciente de pacientes pre- viamente operados que se presentan con problemas adicionales', Por el contrario, la valvulopatia reumatica sigue siendo un importante problema Ge salud publica en patses en desarrollo, donde afecta pre- dominanterente alos adultos jvenes En comparacion con otras enfermedades del corazén, hay pocos censayos clinicos en el campo de las valvulopatissy los ensayos alea- torizados son particularmente escasos Por dtm, los datos del estudio Euro Heart Survey sabre valvulo- patias, que ats ensayos clinicos han confirmado, indican que hay lun auténtico desfase entre las guias disponibles y su aplicacién efec~ Creemos que existen dos razones principales para la actualizacion eas guas dela ESC publicadas en 2007% + En primer lugar, disponemos nueva evidencia, especialmente en el campo de laestratficacin del riesgo; ademss, so han producido cambios en los métodos diagnéstices —partcularmente en la ecocar- iograffa— y en las opefones terapéuticas debido alas avances en cing de sustitueidn valvular y la introduccién de técnicas percuts reas de intervencionisme, principalmente ia implantacién transcaté- ter de vélvula aértica (TAVI) y la reparacion valvulac por via percutsnea con el métad borcecon barde edge-to-edge). Estos cam bis afectan principalmente alos pacientes con estenosisa6stca EA) ceinsuficiencia mitra (IM, + En segundo lugar, la estrategia colaborativa entre cavdidlogos y cirujanos carciacos para el manejo de los pacientes con vaivulopatia especialmente los de mayor riesgo perioperatorio— fa llevado ala claboracin de un documento eonjunto de la ESCy la ACTS, Se espera que este esfuerzo conjunto proporcione una visién mas integral y faclite la implementacién de esta guia en ambas comunidades, 22. Contenido de esta guia la presente gufa se centra en las valvulopatias adquitidas, est orientada al tratamiento y no hace referenciaa la endocarditis nia las enfermedades valvularescongénitas,incluida la valvelopatia pulmo nat, ya que la ESC ha redactado recienternente unas guias sobre estos temas®™, Esta gua no incluye informacin dtallada sobre temas tra- tados en otras guias dela ESC, ls recarnendaciones dea ESC Associa~ tion/Grupos de Trabajo, declaraciones de posicionamiento y focumentos de consenso de expertos 0 los capitulos especificos del ‘Tratado de Medicina Cardiovasculars de la ESC®. 23. Como usar esta guia EI GPC hace hincapié en el hecho de que son muchos ls fatotes que determinan, en timo término, el tratamiento més adecuado de ‘ada paciente en una comunidad deverminada. Estos Factores inlu= yen [a cisponibilidad de equigos diagndsticos, la experiencia de los cardilogos intervencionistas y de los cirwjanos, sabre todo en el campo de la reparacin valvular y en las intervenciones pereutdneas, y especialmente fo que los pacientes bien laformados desean, Ade ‘mis, debidoa i escasez de datos basados en la evidenciaenel rea de las valvulopatias,la mayor parte de las recomendaciones se basan en [a opinin consensuada de expertes. Por fo tanto, en algunas lrcuns- tancia cinicas puede ser adecuado desviarse de las recomendacio- nes de esta gua 3. COMENTARIOS GENERALES Latoma de decisiones debe ser responsabilidad de un equipo car- iovascular (heart teem) on experiencia en valvulapatias, que inclaya a cardi6logos,cirujanns cardiacos, especialistas en imagen cardiac, anestesistasy, si fuera necesaio, médicos generals, geiataso inten sivistas. Esta estratega interdisiplinaia es especialmente recomen- dable en el manejo de pacientes de alto riesgo. aunque también es importante en tras subgrupas, com los pacientes asintomsticos, en los que la evaluacin de la posibilidad de reparacién valvular es un elemento clave para la toma de decisions, F proceso de toma de decisiones puede resumirsesegin la estra- tegia descrita ena tabla 3, Por dltima, las indicaciones para una intervencién, asi como para la leccidn del tipo de intervenciGn, deben basarse en ta evaluacténoxen despa de ivamnnesscartl ey 898720. eps pasts pon phe asm ke ese cane seraatgder maton Potato especies Esp Cnt 2013: 66(2) 314-042 Ss io baa tern caerigrcos pata defn des exten aber ave Preguras ens ena eauoin oun pate para unten valor ‘eestoqeinegat Taaalvdepat espa? espace den some? i = . : t sits | lossimors evn icra ona vatopats? a oes —) esata) “wey | *1Qatesernos dvi’ dena acetyl ein allsd devils epee? . re alread cm de « = | * dLosbenefis esperaos de interven comparas con vu a SEO re oO ‘Siponcdes suet sess? ‘aaiece edi (ti) re pel esta volun del acted Wlosistmixinadelchene(nb) 40 el centro on Sts par a interven plnicata? Cocente de weloidad 035 - speznrade vase esnapur ea Seva, coMDiliaesy esperanza deids "SC: sapeiseerper especial as ‘comparativa del prondstico espontineo y los resultados de la inter- vencién de acuetdo con las caractertstlcas dela valvulopatia y las, comorbilidades. 341 Evaluacién del paciente 3 | Evaluaclén clinica objetivo de analizar la historia clinica de cadacaso es evaluarlos sintoras y buscar comorbilidaes asociadas. Se Intervoga al paciente sobre suetlo de vida para detectar cambios progresivos en suzcivi- ‘dad diaria y asi poder Timitar la subjetvidad en el andlsis de los sin- tomas, sobre todo en pacientes ancianos. En las enfermedades ‘rénicas, debemos tener en cuenta Ia adaptaci6n del paciente 2 los sincomas, La aparicién de sintomas suele indicar la necesidad de intervenci6n, Los pacientes que no refieren sintomas en el momento de la evaluacién pero que han sido tratados antetiormente por IC deben ser considerados sintomsticas. La causa y el grado de limita- Laecocardiografi sla técnica cave para confirmar el dizgnéstico de una valvulopata, asi como para evaluar su gravedad’y su pron: tico examen ecacardiogrfico debe ser realizado einterpretado por personal adecuadamente entrenado',Esté indicado en cualquier ‘paciente que tenga un saplo, excepto euando tras a evaluacién clinica noha sospecha de valvulopatia, “Unpcientes on gas criauaj tania vrautes. Uulen paeteren storms, pus entre rep tcuent cari ‘tpt de Bumgartne a aeevaluacin ce la gravedad (0 “severidad”) estentica debe com- binar ladeterminacion del rea valvular y los indices dependlientes el flujo, como el gradiente medio y fa velocidad maxima de flujo (tabla 4)* Los indices dependientes del flujo aportan informacién Adicionaly tienen vale prondstico. En ia evaluecién de ainsufciencia valvularse debe combinardife- rentes indices que incluyan mediciones cuantitativas, como la anchura de fa vena contractay el drea del orliia regurgitante efec- {ivo (ORE), que son menos dependientes de las condiciones de fujo {que el tamafio del chorro en Doppler color (tabla 5)", No obstante, {odas las evaluaciones cuantitativas tienen limitaciones, particular. ‘mente porque combinan diversas mediciones y son muy sensibles a errares de medicion; ademas, son muy dependientes del operador, polo que sw uso requiere experiencia ya integracién de varias medi= ‘ones en lugar de un pardmetro nico. ‘Asi pues, cuando se eval la gravedadl de una valvulapatia, es ‘necesatio comprobar la concordancia entre ls dstintos parametros ‘ecocardiograficos, ademas de la anatomia y los mecenismos de la ‘enfermedad. También es nacesario omprobar faconcordancia coa la cevaluaci clinica Laecocardiogratia debe incluiruna evaluacién exhaustiva de todas las lvulas en busqueda de cualquier enfermerad valvular asociads 0 dela ora, Los indices de dilatacion y funci6n del venticulo izquierdo (V1) son factores pronsticos importantes. Aunque la medicién de diéme- twos ofiece una evalaciGn menos completa del tamatio del VI que los ‘volmenes, su valor pronéstico se ha estudiado mas extensamente Las dimensiones del VI deben serindexadas respecto ala superficie corporal (SC). E! uso de valores indexados es partcularmente intere= sente en pacientes con una SC pequea,pere debe evitase en pacien- Tes con obesidad mérbida (Indice ce masa corporal [2M] > 40). Los Indices derivados del Doppler tisular y del cSleule dl strain pueden ser interesantes para la devecci6n precozde alteraciones de a funcién del VI, peto su valor prondstico para las variables clinicas no se ha valida, Por ctimo, se debe evaluar también las presiones pulmonares ast ‘como la funcién del ventriculo derecho (VD)? {a ecocardiograta tridimensional (E3D} es una técnica ti para la evaluacién dela anatomfa valvular, la cual puede influr ena selee- cin del tipo de interveacin, especialmente cuando se tratade a Val- ‘ula mitral ‘Debe considerarse la ecocardiogratiatransesofégica (ETE) cuando {a ecocardiografiatranstorécica (ETT) sea de calidad subdptima ‘cuando se sospeche de trombosis, dsfunci6n protisicao endocarditis, 1a ETE intraoperatoria permite monitorizar los resoltadas de la repa~ ‘cin valvular los procedimientos percutineos. Durante las intervenciones de reparacin valvular es imprescindi- bie el uso de ETE intraoperatora y de ata calidad, Comparada conDosemene esengds doh saeco 2OSzE. Cope pas to pmol prohe a rrenin clo donmena pot uter ras olor «6 Arial especiales Esp Cart 207: 6602) 121 1-082 abs (itros cca cs pra dic dela isin val rave wa eee ‘once ‘stisenca es) Insufcland cur ‘rrror ianer : Norilesablar Datecode couric gnc, Daca captacin grande ny Onc dcp ale f roa fi : ‘ag tur de maroon see 7 ‘Cow reraare con Dept cle Grande en chorvscentales varie cherocenraleeactrscosnuy grande Choro cetata ecco may (nese adie esremalinay lan Gande que acts pce ued pester dea ‘Siu de Bcd chavo purine ema Denson Densriang con co prematu (peo <2 meas 7 ‘aaeis) ‘ts Inession holes de joes Zanadecomepenca deQujode pan — Lseudescensente(VID2200n) tama Caceiemaeioie See z ‘Aachre de a vera contra (| E 2768 parabola? a ij venso reer Inversia sistlica en veoas pulmenares _ nversidn silica en venas “ioceends 2 ~~ Soinddamintes Banani ae se ‘enpoehenipsiy 30m erm cenlcara mn subgrpe de pacts con morse events crates. ‘agate anc ea, ‘ecocatdiogrfiabidimensions} Ia ETE tridimensional permite un exa- men mas exhaustive de la anatorna valvelar y es una herramiema ‘ii para evaluar problemas valvular complejos y monitri2arintere vvenciones quirirgicas o percuténeas, 3.414. Otras pruebas no invasivas, 3.131, Pruchas de esfuerzo Las prucbas de esferzo se tratan aqut en relacién con tas valvulo- patias yo sus consecuencias, pero no para el diagnéstico dela EC as0- «ada, Los valores predctivos de las pruebas de capacidad funcional utlizadas para el diagnéstico de a EC pueden no ser aplicables en presencia de valvulopatia,y por lo general no se utilizan en este con- texto”, lectrocardiggrama de esfuer2o El objetivo principal de las pruebas de esfuerzo es desenmascarat Ja aparicién de sintomas objetivos en pacientes que se consideran asintomsticos © que tienen siatomas dudosos. Las pruebas de esfuerzo tienen un valor adicional para a estratificaciba del riesgo en In estenosis aortica (EA) Las pruebas de esfuerzo sirven tambien para determinar el grado de actividad fisica autorizado, incluida Ia participacion en deportes, Ecocrdiografa de efuerzo La ecocartiografa de esfuerzo puede aporarinfoemacinaico~ nal paca na mar Mentifiacin del orgen cardiac de Ta SES Coat stun singuna pacesapediice,mostando, por empl un aumento en los gradients de insuficicnciamitral/adrscay enlas pre~ slones sistlices pulmonares. Tene un valor diagnéstico en la IM isquémicaransrria, que puede no ser detectadaen as pruebas en ‘eposo. Limpactopronéstice dela ecocardiogtafia de esfuerzo sc ha observa principalmente en ia EA yen IM Noabstate estat ica no ests disponible de manera generalizada, puede presentardit- cultadestécicasy require experiencia, tees pruebas de estrés La determinacign de Ja reserva de flujo (tambign tlamada reserva contract) mediante ecocardiogratia de estrés con dasis bajes de dobutemina es Gil para la evaluacin dela gravedad y la estatifica- cin del siesgo operatario em la EA con funcién det Vi alterada y gea- diente bajo®. 313.2. Resonancia magnética cardiace En pacientes con una ventana ecocardiogrfca inadecuada 0 con resultados diserepantes, debe uiizarse la resonancia magnética car~ tiaca (RMC) para evalua la gravedad de las lesionesvalvolares, espeDanamun enced was esse 1808 7C, Conk para vo Fron poe asso de es cure por cular melo oma, ‘Artal especial ev Esp Cont, 2012621: 17.e-062 @ 50 mm, la probabilidad de muerte, sintomas 0 disfuncién del Vies de] 19% anual™, Lshistoria natural del aneurisma de aorta ascendente y de ralz adrtica se ha estuciaco sobre todo en pacientes con sindrame de Mat- an. Los ms potentes predictores de muerte o complcaciones adi cas son el didmetro de la cafe aéstica y la historia familiar de complicaciones cardiovasculares agudas (disecci6n abrtica, muerte siibita cardiaca. En el caso de pacientes con ottossindromes sisté- ‘micos asociados a la dilatacin de la eortaascendente, no se ha esta~ bleciso con claridad su tratamiento, aunque parece razonable presumir un prondstic similaral de os pacientes con sincrome de ‘Marfan y trataros en consecuencia, Por fo genera, se ereia que los pacientes con vilvulas a6rticas bicéspides tenfan mayor riesgo de Aiseccidn. La evidencia ciemifica mas reciente indica que ese riesgo puede estar relacionado com la alta prevalencia de dilatacin de ia sorta ascendente®. Sin embargo, y a pesar dela mayor tasa de cre ‘miento del didmetro a6rtico, actualmente no esté claro que haya ua aumento de riesgo de complicacionos asctcas respect alos pacien- tes con vilvula abrticatricdspide de tamafio aértic similar, 43, Resultados de la cirugia tratamiento dea IA sistada ha sido tradicionalinent el rem plazode a vlvla Enos mos vent ais se han desatliado t= hicas de reparacin de valvulasrtia regurgcante para valulas Birteaseicspies y anomaliscongenitas™ Cuando conearte un neursma de aria artic. el tratamiento quiirgcoconvencional Consist en el eemplazo dea aorta ya vaNula cn eimpantaton de as arteras coronas, is ntrvenciones de preservain dv ‘Yul abriea se utlizan cada vee mas en centorespecaizads, par tielarmente en pacientes jovenes, par rata al mismo tiempo la dilatcin de arate artic yl regurgitacion valvlar™* El recambio supracoroario ea aorta ascendonte puede ea zarze contin eparacin valvular cvando el amano de ara eta preservado™ El reemplac valvular aria con autineto pulmonar fs menos frecuentes utiliza mayormenteen pacientes jovenes (e30anosy® En pritca dni, el eemplao valvular sigue sondo a ténien nis iltads,peroel prcentjede tlovenans le uae ‘arest aurertand ei Toscenas con expergoda (acaleticalon etree de es Borde elas cspiesparecen sels princpa. ies factors adversos para los procedimientes de reparacion En Ta cig valvlaadtica amoral opetatoia esa 188) tanta Com procecimientos de eemplazo como con los de reparacn™ {3 moraidad s increments com la edad avanzada, a func dl Vt alts a necesidad de crusade revasculaizacgn coronaria {ABG) concomitante en que aleana un 3-752", Los ms ptentes Dredictores de moralidadopertoria son ia edad vaneada une case funcional preoperstria ata una FEV S08 yun DTSVL > 30 mm. En ‘éamings geetales,lacruga de raz a6rcaconreimpantacicn de arcetiascoronaris se soca con una moraliad ligament mise vada que Is iui valvtar iad. En individuos joven, lta. Inento combinado de anusisma de aorta ascendents con eemparo O preservacia valvular puede calzarse en ceatios especlizades on my bjs sas de moralidad*™ La motalidad suena eosDocume dnp dp Sn ater 808704 Coppa uo pra poh I renin de ee eocurenD pr loner MEd OOM. eo Arti especiales Esp Cok 2013: 66(2) Bte-e82 procedimientos urgentes por disecei6n aguda. Tanto las protesis bio- légieas come as mecinicas se asocian con riesgo de complicaciones a largo plazo relacionadas con la valvla (ase la secciin 1). 4.4. Indicaciones para cirugia [En pacientes con IA agua, sintomatica y grave, estéindicado et ‘rata ico_uigenlejemergente. “En los caf05 ce tA ranica grave los objetivos del tratamiento son prevenir la muerte, disminuir los sintomas, preven e}desarroto de Icy evitar complicaciones aérticas en pacientes con ancurisma a6r- tico®. ‘Acontinuacin se exponen las indicaciones quirdrgicas recomen- adas con base en evidencia cientifica robusta derivada de datos, bservacionaes(Cablas 8A y B: fg 1): + La aparicin de sintomas es una indicacin de cirugiaen pacien- tes con IA grave. También debe realizarsecirugia en pacientes con disfumein del Vio una marca dilatacién del Vi. una vez descartadas otras causas posibles. Aunque en estos pacientes la evolucion post ‘operatoria es peor que ea los pacientes operados en estadios mis ‘tempranos, se puede obtener una mortalidad operatoria aceptable, sna mejora de le sintomas y una supervivencia a largo plaza acepta- bent + La cirugia también est indicada para pacientes asintomsticos conIA grave y funcion del Valterada (PE <50%),y debe considerarse sleleidmetro telediastlic del VI(DTOV) es > 70 mmo el DISVies >50 mm (o>25 mm de SC en pacientes detalla pequetia), ya que 1a probabilidad de desartollar una disfuncin miocérdica imreversble ‘esata ise retrasalaintervencidn y los resultads cinicos postopera- torios son excelentes cuando la cirugia se realiza sin demora, Para pacientes asintométicos, se recomienda realizar técnicas de imagen Ae calidad y confirmar los datos mediante a repeticign de determina- cones antes de a citugla. Un empeoramiento répido de os pardine~ tras ventriculares determinados en pruebas seriadas es otra razon, para considerarlacirugia. + Las razones pare indica cirugia para pacientes con dilatacién en ralz y aorta ascendente estin mejor definidas en los pacientes con sindrome de Marfan. En los casos dudasos, debe tenerse en cuenta la historia individual y familiar la edad del paciente y los riesgos de 1a Intervencién previstos. En pacientes coa sindrome de Marfen la ‘irugia debe realizarse con menor grado de dilatacion (2 50 mm). En _guias anteriores se considerabs la ciugfa cuando el dimetroa6rtico cera > 45 mm, Los fundamentos de esta estrategia agresiva no estén justificadas por la evidencia clinica en todos los pacientes, Sin fembargo, en presencia de factores de riesgo (historia familiar de iseccidn, aumento de tamafio> 2 mm(afo determinado cn series de pruebas realizadas con la misma técnica y confirmadas por otra, 18 grave, intencion de gestar), debe considerarse la cirugia con un di- ‘metro de aie» 45 mm" En caso de digmetroa6rtico de 40-45 mm, el ‘crecimiento aértico previo y una historia famillar de diseecibn son factores importantes que indican que es recomendable desacansejar el embarazo”: Los pacientes con manifestaciones marfancides debi- dasa enfermedad del tjido conectivo pero que no presentan todos tos ritetios del sindrome deben ser tratados como pacientes con sin- drome de Marfan. En sujetos con vilwula a6ricabictspide, la decision de considerarla cirugia ante dismetros aérticos 50 mm debe basarse ‘en edae, tamaio corporal, comorbilidades, tipo de ccugiay presencia de otros factores de riesgo (historia familiar, HTA sistémica, coarta- ‘ién dela aortao aumento cel diametro aértio > 2 mmjafiodeterm- nado en series de pruebas realizadas con la misma técnica y conficmadas por otra), En otras circunstanclas, una dilatacion de le ‘aie a6rtica2 5S mm esindicacibnde cirugia independienterente del grado de A”, «Para pacientes que tienen indicacién de cirugia de vilvulaa6rtica se puede usar umbrales mis bajos (> 45 mim) en caso de cirugfa com ‘nada de reemplazo aértico, segun edad, superficie corporal, eiolo- ‘a de a valvulopatia, presencia de valvulaabrticabicispide, ademis dela forma ye grosor dela aorta ascendente evaluados intraoperato- amente” + También se puede considerar umbrales més bajes de los dlame- tros adrticas en pacientes de bajo riesgo sila reparacién valvular es [ncaciones paracrine atic save yn ferme dea fries dependence de raved aii 2c) ae ee] ‘A dears parc enfin erica west ‘peg a ada arapaenessinorces sai ca pra panes sac con FEV ea pose $e Ge deve cosa cna para points sinters on FE> Sky san istacn dl VE DTD> Tram @ DSM > 60 me [DSVIS 2 moi eS Indcaiones pam cra a enfermedad de fo az afc independiente den rovesed dea sunenca asia) ‘ar nds pare eae on ened dela le ostca candies mace de laa scendeie = 0.0 7 @ Maden de Maan ‘Se be consaerar ncaa pra pacens eon enfermedad de ale dra y wn deo maxno Gel aorta ascendeote "hsm eapacertes cou sare ge Marian yore de se? {Sm en pce con Ska ide y toes sao! [esGimmenouor paces (CAB: ug de revaselviz ain coronaria DOVE diimeteo neal dol vente quero: DTS dismetro west del vet ul aque Go: FE aca de ‘pec Sanpete corpora: venti, “sede ecmendaia fiovetaecvisene “feerncas que espldan las recomendcines ese (A B}y a+ (A). ‘Seater neers os carbs ene einen “pada bay ue tener en usa fora de Ginn parte dela uta. Sepusde ver unbralems bjopra lca combina ela ects sscendete ‘enpudenes qu enea una indtaln de Grugi vole sitien, "Pete constr fala de Sacn ries uments 0 2 mao en lagen cont xara eae imagen mediate mi il de ait con compatesn snc loncome po ea ee) see arbe2o mira gave eo de es, "Coaracinde naa perenne hts niin ce dite aba 9 wh eure deb ata» fa (ene seglaieto con sna enc dean, metas eu ele el densa con compan sd ado y conn pr oa)Decanters dees vessel ol OOH Coppa ze asta poh sare Acct espe Res Esp Codi. 20136612) 13.¢ 282 eteconmaro pr ctr meso atoms. ow worse a tip a FEV £50% v DTDVI> 79 ‘| TSVi> 80 mm (o> 25 mmm? ce SC) 1 st ‘Seuimiesto lug | | | Figur Tatamnto des astienda roc. DIDWE met tleiasc dal ventas ugar, DTS dima elastic del vena luo; Ws ascecla sins SC sper corpo st snd aa 888 “Tui = bebe considera ncaa si curate saints apccen cambios snes lama venta ir o ati, probable y se reaiza en centros con experiencia y con atas tasas de roparacién, a elecci6n del procedimiento quirdrsico debe adaptarse ala cexpetiencis del equipo mnédico, [a presencia de aneusisma en la rat, las caracterfstcas de las valvas, a esperanza de vida y el estado de anticoagulacién deseado. 45. Tratamiento médico Antes dela cirugfa valvular a6rtica e puede usa vasodilatadores y _agenes Inot pcos como Watamenta de cortaduracton para meiorar cf estager de fos pacientes con IC grave. Fy pacrentes CONTA crOnica ‘vasodilatadores (inbibidores def enzima de conver postoperatoria dei No est probaco el efecto pastvo de estos fir= acoso los antagonistas de los canales de calcio diidrapridinicos en pacientes asintomaticos sin HTA para retrasar la ciragia. En pacientes con sindrome de Marfan los bloqueadores beta retr- sanel procese de dilatacién dela raz aGrtica y ceducen el riesgo de ‘complicaciones aGrtica,y se debe considera su administracibn antes y después dela cirugi Rigunos hallazgos preliminares indican que los ARA«Iselectivos tienen un efecto intrinseco en a pared aértica al preservar las fibras de elastina. El beneficio clinica de esve trata- -mjento se esta estudiande en ensayos clinics actualmente en curso, ‘Se debe deseconsejar la prictica de ejercica isico extenuante 0 deportes de contacto isco, compeitvose sométricasa los pacientes con sindrome de Marfan o con didmetros de larae deta cercanos al Limite del umbral de intervencién, Dado el riesgo familia de los aneurismas en aorta toricica el i bdo de los familiares de primer grado del caso indice mediante pruc~ bas adecuadas de imagen est inicado en pacientes con sindrome de ‘Marfan y se debe considerar para pacientes con valvlas bicuspides ¥ enfermedad de aie aértica 46. Seguimiento ‘Alos pacientes con 1A de eve a moderada, se los puede evaluar anualinenie x tealizarles una ecocaudigrafa ala 2s, Todos los pacientes con JA grave y Ja funcién del Vi normal deen tener na consi. de seguro aos meses del amen ig Selim (Sa Ga eee eet eee infervalos de Gmeses.En pacientes con parametros estables el segul- iento puede realizarse anualmente. A los pacientes con dilatacién‘ecunaris oecegeo dehy eeepc THORN, Ces pao pauls tbe aren dese cman po nme oem, en ‘tia especal/ Rev Esp Carol 2076672) 13121-082 abrticay en especial es pacietes con sindrome de Marfan ovalvulas bictspides, se les debe realizar anualmente un estudio ecocardiogr’= fico. Se recomienca la realizacidn de TCM o preferiblemente RMC cuando no se visualice adecuadamente la 20na distal dela aorsa ascendente yjo cuando la indicacn de cirugia estébasada en la dila- tacién dela aorta, més que en el tamatio la funcién del Vi 47. Poblaciones especiales de pacientes Sia 1A que equiere cirugia concurre con IM grave, se debe operar ambas. Para pacientes con 1A moderada alos que se vaa realizar CABG 0 ‘Girugfa dela valvula mitral, la decisiOn de tratar la valvula a6rtica debe basarse en fa etiologia de la A, 1a edad, el empecramienta de la funcién del Vi ya posiblidad de separecin valvular, Fay infosmacin mas detallada sobre los pacientes con sindrome ‘de Marfan en las guas de Ia ESC sobre enfermedades cardiacas cong nitas ene adult, 5, ESTENOSIS AORTICA LAA se na convertdo en el tipo més frecuente de valvwopatia en Earopa y Norteameética, Se presenta principalmente como EA caleii- ‘ada en aloltos de edad avanzada (un 2-7% dela poblacién mayor de 65 afios) La segunda etiologia més frecuente, que predomina en srupos de menos ede, es la congénita, mientras que la EA reumatica hoy es rara Bl tratamiento de los pacientes con riesgo quirrgico alto se ha modifiado com Ia introduccion de la TAV! 54. Evaluacién, Es esencial Interrogarculdadosamene al paciente paca evataar ls presencia de sintomas (disnea de esfuerzo, angina. mareo 0 sincope) yy tomar detisiones sobre el manejo mis adecuaco teniendo cn event {que algunos pacientes pueden negar que tengan sintomas, pes redu- cen signlfcatvamente sus actividades sin darse cuenta La exstencia del caracterstico soplosistélico lama la atenci6n y sirve de guia para el proceso diagndstico posterior, Sin embargo, en ‘ocasfones el soplo puede ser tenue y la presentacién principal puede serIC de causa desconcida. La desapariciOn del segundo ruido aér- tico es una caracteristica especifica de Ia EA grave, aunque es un signe poco sensible" Los princpios generales paral uso de estudiosinvasivs y no inva sivossiguen as recomendaciones que se preseatan en a seeci6n3 Aspects espectios de ta EA * La ecocanografiaes la herramienta diagnéstica clave. Sirve para confirmar [a EA evaluar e grado de caleificacin valvula, la uncién del V1y ol grosor de la pared. detecrar otras afecciones en valvulas y aorta asociadas y proporcionarInformacién pronéstica La ecocardiogratia Doppler es fa eéenia preferida para evaluat la sravedad de laFA (tabla 4) Los gradients de presin transvalvular son depenclentes de flujo ¥y las mediciones del rea valvular representan, desde un punto de Vista te6rico, la forma ideal de cuantificar fa EA. Sin embargo, las ediciones de! érea valvular dependen del operadar y son menes Tobustas que las estimaciones de gradiente dela prctica clinica. Por lo tanto, la determinacién de! area valvular con puntos de cote abso lutos no debe bastar por si sola para tomar decisionesclfnicasyy debe realizarse en combinacién con la tasa defo los gradientes de pre= sin, lafuncion y el tamaio de Vy el grosor de la pared, el grado de ‘alcifcacin dela vélvulay la presién sanguinea, ast como el estado funcional. Aunque la EA con un érea valvular < 10 cm? se considera ‘rave, la EA critica” es ms probable con un rea valvular < 03 cm, {a indexaci6n por superficie corporal, con un valor de corte de 0.6 emt de SC, puede ser de ayuda, en especial en pacientes con luna SC extremadamente pequena, La EA grave es poco probable cuanda el gastocardiace (més con- cretamente el flujo transvalvular) es normal y hay un gragiente de presién medio < 40 mmbig. Sin embargo, en presencia ce bajo Mujose puede encontrar gradientes de presion bajos en pacientes con EA grave (EA de bao slujofbajo gradient) aunque la mayeria de los casos presentan gradientes elevatos. Hasta aliora ests hallazgos se han {etectadofundamentalmente en pacientes con mala funcion sistlica el VI. No obstante, cuanto el gradiente medio de presién es -<40 munllg. un tea valvular pequefi no sive para contitnar defini= tivamente una EA grave, ye que las vilvulas con afeccléa leve-mode- rada pueden no abrirse por completo, lo que da lugar a un eétea valvular funcionalmente pequefias (EA seudograve)”. En este con- texto, la ecocardiografia de estrés con dosis bajas de dobutarnina puede servir de ayuda para distinguir una EA verdaderamente grave ela EA seudograve. La EA verdaceramente grave presenta slo dis- «retos cambios enel rea valvular (aumento <0,2 em mantenigndose en< 1 cm’) con un aumento de la tsa de fjo, pero con incrementos significativos en los gradientes (gradiente medio > 40 mmHg), mien tras que le EA seudograve muestra aumentos marcadas en el dre val- vular, pero s6la cambios pequerios en los gradientes®, Ademés, esta prucbe puede detectar la presencia de reserva de Nujo, también Ua ‘mada reserva contractil (aumento > 20% del volumen lato), a cual tiene implicaciones pronésticas*” Recientemente sc a sefalado la posibtidad de que haya EA grave fen pacientes con un area valvular < 1.0 cm un gradiente medio -<40 mmiga pesar de que la FEVLestéconservada,con lo ques ino duce una nueva entidad denominada «EA paradjica de Nujo y gra~ diente bajos (volumen de eyeccién indexado < 35 mil’ y gradiente ‘medio < 40 mmilg respectivamente) con FEVI preservadas™, Este cua dro se encuentra tipicamente en ancianos y se asociacontamaio ven tricular pequetio, marcada hipertrofia del VI e historia de hipercensia, Este subgrupo de pacientes cow EA sigue siendo un reto. Se ha demos- trado también que los pacientes con un rea valvular pequena pero _radientes bas pese a conservar una FEVI normal frecuentemente presentan EA moderada”, Hay que reconacer que en muehas ocasio- tes hay razones distintas de la EA grave para que se produzca esta ‘omibinacién de medidas: en primer lugar, las determinaciones con Doppler suelen subestimar el fujo, fo cual resulta en subestimaciéa del fea valvular ye supuesto errénco de econdiciones de flujo bajos™: en segundo, puede tratarse de un paciente con tzmano corporal equetio® y por iltimo, los puntos de corte para los gradientes no concuercan completamente, Se ha demostrado™ que la generacin de lun gradiente medio de 40 mmFig requiere un rea valvular nas cer- ‘anaa08 quea 10 cx Por lo tanto, en este context el disgnéstice de EA grave requiere exciuir previamente otras posibilidades que expli- .quen los hallazgos ecocardiogrsficos antes de intervenir, dems de 108) y la reestenosis y el deterioso clinic ocurren durante lus primeros 6-12 meses en la mayoria de los pacientes, lo que da lugar a un resultado clinico a medio y largo plazo similar al dela his- tovia natural En pacientes con alto riesgo quirdrgico, se ha demostrado que la implantacion transcatéter (TAVT) es facible (Lasas de éxito del proce dimiento > 90%) usando diferentes vias de sbardaje comma la teanefe- ‘moral ola transapical y, menos frecuentemente, lz subclavia la ‘wansadrtica directa™=™", $i no hay contraindicaciones anatomicas, la via transfemoral es la preferida en la mayoria de ls centres. aun «que no disponemos de comparaciones directas entre los distintos abordajes (ransfemoral, transapicalu otros}. Igualmente, tampaco dlisponemas de comparaciones entre dstintos sistemas o dispositi- vos. as tasascle mortalidad alos 30 is varia del Sal 15%°™#™%8, Entre las complicaciones mis importantes relacionadas eon el proce dlimiento,seincyen accidente cerebwovascular(ACV){ -1-5%), nece- sidad de un nuevo marcapasos (hasta el 7 para los sistemas‘ecumets oespate do pt seenpeanr el TUCHACH. Con pars po on ou ‘expandidos con balén y hasta el 40% para los sistemas autoexpandt bles} y las complicaciones vasculares hasta el 20%), Laregurgi- tacién paravalvular es frecuente, aunque en la mayorfa de les pacientes suee ser mfima eve y en raras ocasiones tiene relevan= cia clinica: sin embargo, la regurgitacién a6rtica de mayor grado puede tener impacto en la supervivencia largo plazo™™ Este sigue siendo un motivo de preacupactén que requere un buen seguimiento y evaluaci6n critica. Aproximadamente un 1-2% de los pacientes “Sometidos aTAVI equleven cinugla cardiaca inmediata por complica- ciones que ponen en riesgo la vida®™, En t&rminos de gradientey érea valvulas a TAVL ofvece resultados hnemnodinsmicosligeramente superires ala implantacién de valvulas bioprotésicas convencionales*, ‘Segin fo publicedo la supervivencia a1 aio tras una TAVI se sitéa en un 60-803, dependiendo en gran medida de la gravedad de tas comorbilidades”™™=™""= La mayoria de ls pacientes supervi- ‘lentes experimentan una mejora signficativa de suestade de sahud Y calidad de vida, Sin embargo, queda por estudiar la durebilidad largo plazo de estas valvulas, si bien los resultados a 3-5 afios son prometedores!. {a reciente declaraci6n del Valve Academic Research Consortium incluye una definicién estandarizada para las variables de valoracién. (endpoints) tas la TAVI que permit una comparacion ms precisa y ‘adecuatla entre distintos dispostives y aporcajes™, Los pacientes considerados no aptos para SVA quirGrgica tras ‘consulta con los crujanos se benefician claramente del tratamiento ‘con TAVI, comparado con el tratamiento conservador.incluida fa ‘alvuloplastia con baléa, segin los datos de un ensayo aleatorizado mony Indices paral sot rac rtenen a ctenn aca rain Se ee omsmanlapar ener oem Artal especie Rev Ep Cardiol 201:6672) 5141-082 (tasa de mortaliad a 1 ato det 3 frente 21 S1% y superioridad signi- ficativaen la mejoria de los sintomas, con menos rehospitalizacio- rnes)*. El primer ensayo aleatorizaco en el ue se compars la TAVE com la SVA en pacientes de alto riesgo pero operables mosteé que Ia TAVLa0 es inferior en cuanto ala mortsldad por todas las cauras 1 ao (el 24.2 frente al 26,82), con marcada mejeria funcional en ambos grupos del estudio”. El andliss de las variables de valoracion secundarias mostré que la TAVI comporta mayor riesgo de eventos cerebrovasculares y complicaciones vascularesy tiene mayor inci= dencia de fugas paravalvulares, aunque estas suclen ser minimas 0 leves, Por el contraro, las complicaciones hemorrigicas y la FA post- operatoria son mis frecuentes tras las intervencione: quirdrgicas. Para la interpsetacin de los resultados dela serie deestudios PART- NER, hay que tener en cuenta las indicaciones y contraindicaciones espectficas de a TAVIy la experiencia quirirgica eintervencionista de os centros implicados?™, 54. Indicaciones para la intervencién 5.1 Indicaciones para la sustitucion valvular a6rtica as indicaciones para la SVA aparecen en la tabla 9yla figura 2. Et recambio valvular precoz ests muy recomendad en todos los pacien- tes sintomiticos con EA grave cue cumplan los requisites parala cin ais, Mientras el gradiente medio se mantenga en cifras > 40 mmHg, ‘no bay un limite inferior de FE paral cirugia, En cambio, el tratamiento de los pacientes con EA de gradiente y Sujo bajos (tea valvular < 1 em, FE < 40%, gradiente medio Li SVA esl indaca pra pacetes con ney cualquier sora wanda con ae 1 VA estima por pacientes con A rae que ar asomatene 3 CAG o cl de 1 svh dina pa psn 1h cinco pov pacientes sitios cont rae prueba de eterasornl qe moesran som dante ecco ‘etaconade con NEA, ‘Se debe considera VA paca pacentes de ao ress con EA sntomiia grave cna "Beamon igi eg el flail de ego yoann seta Se debe conscerar a VA ar pact: aslotonstics con E re yea defers Sora que mesa na aide a esi ors bales ca porate das ‘Expacers situmdcas on #4 cn Bo yan bjos (40 muri yaa ba dee conser a SVA as eveluacéo ‘besa yconfemaclin des roedad celia? ‘Se debe considera ls SVA para pacientes sinomSticos con EA grave ajay gradicnte hao, FE educa y evidencia de reserva de up ‘ede conser a SYA prs acente sintomstco co FE rormayninguta dels akeronso aprbade estes neonadas aes sempre qu el sg aac ns bj hayasso ome sigue alse “EA iy ga ina prt pco de leis trasviac> 3 ms 9 _Goleioia vavalaritersay wa tas de progestin del sco de veda asa eos conta rave ydsuncin del Vesti (F< 50%) 0 debs nota ask Sencar paces cn tlea ana soci Go igi rsa ante’ wo via Tagore aendanie oon al top aTAVL peo en os oe el eulpocartioico lar 203 ms porto "Se pede consider tap pacts smote con EA rave joy aie ey sus el sa een eo! ® ei ‘puede considera SVA pata pacts sninecs con EA gave Formal ynaguna de as areraones ea lapnwebadeesizo | AB smenconaas ates sempre qu ire igo se 3 bse ec rset alse ios marcatameie elas de pepes raisin conirmadoe ene sean sna pose pcan Un amet» 20mg el grime medio de pein “betofa det Veet en stenda de bpereasin, {CABG agi ce revasuarizacn coronas EA exten ata: ain de eyecin EVE clin de seein del went lguetés I een aA, “TE nla canscaee devas Se: superice corgoal SVR Sa "cased recomendain, ‘Niel deride. defer qu spléanles recomendacnes dese (A* B} y+ D(A) "alr sar eneleqaa ‘tata inederada define vero nie alr de 10-15 (6-09 ea Ge SC wn raet afc meso 25-40 rai en peer conilones noms ef sinembarg es recent lui en ‘Enpiionts conn cea vals ques pr raat bap pes aFEV conser varie epiacne poses pare dea) ques dob desea tuidaosarence tase lasecign spies esuatn dea "Tenbiéndeseminsea sev conic,‘onurants god pan eves 1869208. Cpe pro paaonl 2 eta tananisn ce derutonl pecsever made oer Artal especial Ry Sop Cariiol 208, 66) 131 21-62 as Fevion | { 1 i ts si camaideeren i mee | 1 | anes -__ | ae OS ie a ‘No Sf i Tore Cia 1 para SV devia cris Paar T — i w) fs Tera ae, pe t I ww] [es } al r Prasenca de fctores de riage? yieag queries indicus beoiternosic | ‘igure 2 Taleo dla estos aita gave Bl vaamicro Gls paces on gadlni y faci de epecoldn bj se Gas en oc EA: esas wn sn ce eyecn del enc qd SC: ape earpral SVR ul al “Consuela dein de ta gaeen a hla 4 ca; TV plain vance de vila abc, "Seeate consid ls ug ln C) en presencia uno Gees signee ietoes: pico de vlaad> 55s: elec vlateengortane#prapesn dl pice de two 203 sao. Sepuae considera aca lb) en presencia de ua de as gles aires tls tartadenete eleva depen ae sh aEnD ‘el gnfients matin» 20 mms cone sea hgertocl venti ner case, “Giequpa eiclaze tomar ls isn de never on as ese lnc sam ace. < 40 mtg} es mas complejo, Sia depresidn de Ia FEesté causada rincipalmente par una posearga excesiva (Cesequilibrio de la pot- ‘carga}- en general la funcin del VI mejora después de lacirugiae™™, Par el contrari, no es seguro que se produzca una mejorfa dela fun- cin del VI sila causa principal de a disfuncidn es la presencia de cicatrices producidas por un infarto de miocardi extenso o miocar- siopatia. En pacientes con gradiente bajo y con evidencia de reserva e fluo, ia crugia estérecomendada porque implica un riesgo acep~ table y mejora el resultado cliico a largo plazo en la mayoria de los casos, Aunque en os pacientes sin reserva de flujo el resultado ci- nico esti comprometide por una mortalidad operatoria mis alta, se ha demostrado que la SVA mejora la FE y el estado clinico™". La decisin clinica final debe tener en cuenta el estado clinica del pacinte (en particular la presencia de comorbilidadesy su gravedad), al grado decaleificacin valvular, la extensién dela EC la ectibilidad dela revascularizacin. La nueva eatidad reconocida como EA para deca, con flujo y gradiente alos y FE normal, requiere especial aten- cidn debido a la escasa informacién disponible sobre la histara6 natural y ls resultados tras la citugia™”. En estos casos, s6lo debe realizarse una intervencién quirdrgica si hay sintomas y sila evalua- ‘idm clinica indica que hay abstruccidn valvular significatva El manejo dela EA asintomatica grave sigue siendo uns cuestion controvertida. Los resultados de estudios recientes no proporcionan datos convincentes para respaldar la recomnendacion general de SVA prec, incluso en pacientes con EA asintomatica muy grave Enla decisin de operar alos pacientes asintomsticos es preciso sope- sarcuidadosamente tos benelicis y los resgos. La cirugia electiva precoz est indicada en Jos casos excepclonales 4e pacientes con fanciGn del VI deprimida no debida a otra causa o «om prueba de esfuerzo anormal, sobre todo si produce laaparicién de sincomas. También debe tenerse en consideracién en pacientes con ‘un descenso de la presion sanguinea por debajode la basal”, DDebe considerarse la cirugia en pacientes con riesgo quirdrgico bajo, prueba deesfuerzo normal y una de ls siguientes: “EA muy grave, definida por un pico de velocidad > 5.5 mjs**% + La combinacién de caeificacién valvular importante con répido Incremento del pico de velocidad transvalvaar 03 mys por ao”. _Ademis puede considecarse la cirugfa en pacientes con riesgo qui- rargico bajo y prueba de esfuerzo normal, pero con uno de los siguientes Factores: + Titulos muy altos de péptidos natriuréticos, confirmados en smeelcionesrepetias, sin otra expicacién®* “Un incremente > 20 mmlig del gradiente medio de presién conel ejercicio®™ + Hpertrfia del VI excesva sin histori de HTA®. En pacientes que no tienen los factores predictivos expuestos anteriorment, la espera en observacion parece la opcién mis segura, ya que es poco probable que la cirugia precoz sea beneficiosa. ‘Gea de cqip cadoipc (het tn ipa caren ncaa Indian de TA, uno lena a SYA no confine rel gupo cali xprsaa de viet <1 8 Daca deed pew revegerdel onl 2014. Capi pres pena be lo vounisn de ecarsper cular meio. Arcl specil Bev Bp Cardiol. 2013/6(2) 73.012 542 Indicaciones para la valvuloplastia con balén a valvuloplastia con balon puede considerarse un puente hacia la irugia 0 TAVI para pacientes hemodinimicamente inastables con alo riesgo quinirgica ocon EA grave sintomtica que precisaneirugla ‘no cardiaca mayor y urgente {recomendacion de ciase fb, nivel de ‘evidenciaC).Lavalvuloplastia con balén se puede considerar también ‘come medida palativa en casos individuales cuano a cicugia esté ‘contraindicada cebido la ravedad de ies comorbildades y la TAV1 no sea unaopeidn. 5.43. Indicaciones para Ia implantacién transcatéter de valvula abrtica Las intervenciones de TAMI s6lo debenrealizarse en hospitals eon servicio de cinugia cardiaca. El equipo cardiolégico (heart team} que valde los riesgo individuales del paciente, fa fctbiidad técnica de 1a TAVLy el tipo de abordaje es el indicado para tomar decisiones cli- ricesen este grupo de pacientes". Se debe identifica las contraindicaciones clinicas yanatémicas (tabla 10}, 10s pacientes candicatos deben tener una expecrativa de Vida = 1 aflo y probabilidades de mejorar su calidad de vida teniendo en cuenta sus comorbilidades. Con Tos datos cientficos actualmente disponibles, se secomlenda 1 TAVI para pacientes con EA grave que, seg el equipa cariologica, no sean candidatos a cirugia convencional debido a comorbilidades raves (tabla 1, ig 2) Para los pacientes de alto riesgo que siguen siendo candiatos para 20% para la indicacién de TAVI, aunque es sabido que el EuroSCORE sobrestima en mucho la mortalidad opera- Pos pcbabioades de mao ea cal de vita ean TA debi ales camara (oa vulpes prima prove ssodaca ques casa ping es onasyslo se puede tar con crt “acu de oil nese (<8 > 29) ‘Trombo cnvontet ised Exdecisactna ‘laces con iombos mdviles en a dora ascensenieo ee atc socio i dun esa corosario (calcficaci valvular asenérica cota distancia entre ¢] anil, el seno coronati, sens artic peques) Pree shod weno: ces asus adecudo taal cali, tetrad él vam} ‘omtrsindicacone relatvas ‘ior cSpier ono calicadse nermedadcraare no tad que requere reaction {nestabilide hemodinsmica z Foy <205 a Fara el aberdaewanapcalofermedad pulonut gave Spex el Vinacerible FE tcl de ein elvarrel queries SVA- sasuke "Covtsncacon ste wsanasespestes eu. "plate uate evel asiDanae cago de Minn emaparsl og 1208014. Copa para wo False obo annie oe desu pcs me oma Antal especial Rev Exp Cri, 20138602). 42 eo ‘aan 5.6, Seguimiento Feomentacones ara implanato ranscatte deta aa ieuane ge nipeeTRNa Bae] —_Enctpaciente asintométco la gran variabiidad dela asa de pro- ‘shia se debe rear ls TAVcon un ea to ‘bitdig qu apa ‘heaps cans erlsos ots estar ernest LLTAVLsS se debe ealiareniospiaiscon crigiantarsene cra [BTA etic para pales con a ‘Somdtea lve que enplade delequpo Catlin, na son eandatesaSVAy temen Drobabldaces de mejorar su caida de vida y Gracipeont go vidn> 1 ao tela aun fe larcomoraes Se debe cosa aan dH para alests deal sg cou EA sinus que Sn pueden secant pact pero pce (quem eguls carlo peice TA Del pet de ong nial del pense [Yess caracterstca satimias [sete se Svc rurale ater TA plantain ansatar ceva sans ‘cae cerecomenssoén, ‘Nive deters "Fefeecls qs esalan as recomendadones de case1(A3))H2 TDR). trie", El uso de! sistema STS, con valores > 10%, puede ofrecer una valoracin clinica mas tealista del riesgo operatorio™, Por otra parte, [a fragilidad del paciente y la presencia de entidades como aorta de porcelana, historia de radiacin torécica © injertos coronarios per- _meables pueden indicar que el paciente es menos apto para SVA pese 4 fener un EuroSCORE < 20% o un STS < 10%, Ante la careneia de un sistema cuantitatiwo perfecto, la valoracin del riesgo debe basarse en €l juici clinico del equipo cardiolégico, dems del uso combinado ddeescalas deriesgo®. [Actualmente no se debe realizar una intervencién de TAVI en pacientes con siesgo quttirgico intenmedio, pues son necesarios més ‘ensayos clinics en esta poblacin. 55. Tratamiento farmacol6gico La progresidn de 1a EA degenerativa es un proceso activo que comparte varias simlitudes con Ia aterosclerass, tsnque algunos ‘estudios rerospectivos han mostrado los efectos beneficiosos de las cestatinas y 1s IECA, en ensayos aleatorizados se ha demostrado de manera consistente que las estatinas no producen ningin efecto en la progresion de la EA", Por fo tanto, nose debe administra est2- tinas a pacientes con EA, ya que su daico propésito es eetrasar la progresiGn de Ia enfermedad. Por otra parte, se debe vecomendar ‘encarecidamente la modificaidn de fos factores de riesgo de ateros- clerosis, de acuerdo con las guias sobre prevencisn secundaria de fa aterosclerossh ‘Los pacientes sintomsticos requieren una intervenci6n precoz por- ‘que no hay tratamiento farmacolégico capaz de mejorar las resulta- {dos respecto ala historia natural. Sin embargo, los pacientes que no son candidates a cirugia o AVL los que se encuentran en espera de cirugia 0 TAVI pueden ser tratados con digoxina, iuréticos,1ECA 0 ARA-II si tienen sintomas de IC. Se debe tratar la HTA concomitante; sinembargo, se debe titular con precisin el tratamiento paraevitar ls higoteasion yse debe examinaralos pacientes con mas frecuencia Es particularmente importante mantener el itm sinusal, sresin cle la EA subraya la necesidad de que los pacientes reciban una ceducacidnadecuada sobre la importancia de seguimientoylanecesi- dad de informar de los sintomas en cuanto apazezcan, tas prucbas de estrés deen determinar el grado de recomendacién para [a actividad ‘sca Las consultas de seguimiento deben incluir una evatuacin eco- cardiogréfica que preste especial atencidn a a progresiGn hemodin- ‘mica, a funcién del VIylahipertroia, adems dela aorta ascendente. ELtipoy el incervato del seguimiento deben éeterminarse de acuerdo conel ecamen nical, [En los casos de EA grave, se tiene que reevaluar alos pacientes ‘cada 6 meses para comprobat la aparicién ce sintomas, cambios en la tolerancia al ejercicio (de ser posible, con una prueba de esfuerz0 20, ‘aso de que los sintornas sean dudosos) yen los pardmetros ecocar- iogrificos, Puede considerarse la determinacion de péptides natrive rétices, Los pacientes con EA de leve 2 maderada ycalificacién sigoifica- tiva deben ser reevaluados una vez al aio En pacientes jGvenes con EA leve y sin cakcificacion importante, el seguimiento puede reali= ‘arse cada 2 03 aos. 5.7. Poblaciones especiales de pacientes Lx combinacin de SVA y CABG comporta mayor tiesga que la SVA sola. Sin embargo, a realizacén de SVA mucho ticrpo después de la CABG también se asocia con un aumento significativo del riesgo. Aunque no dispaneros de estudio prospectivos y aleatori2ados, los datos de anilissretrospectvosindican que ls pacientes paras que «std indicada la CABG y que tienen EA moderada (gradiente medio 25-40 mmHg y flujo normal, rea valvular 10-15 em’) en general se benefican dela SVA concomitante, Se ha senalade que sla edad es 470 aos y, lo que es ms importante la cesa media de progresin de EA docuentada es de 5 mmHglafio, estos pacientes pueden beneti- arse dela susttucldn de valvula en el momenta ce [a CABG cuando el pico de gradiente basal exceda de 30 mmHg. Se recomienda una ‘evaluacién individuatizada que tenga en cuenta a SC de pacients, los datos hemodinémicos, el grado de eaeifcacién de las valvas, la asa dle progresiin de la EA la esperanza de vida y las comorbiliaces, asi ‘como el riesgo individual dela sustitueién valvular concorntante 0 una icervencién tardia, No se debe denesar ia posbilidad de una SVA a fos pacientes con EA grave sintomatica y EC cis alos que no se pueda revaseularizar, aunque s2 trate de un grupo de ato riesgo. ‘Algunos estudios recomiendan el uso potencal de fa vevascular- zaci6n coronaria percutinea en lugar de la CABG para pacientes con A, No obstante, ain no hay datos suficientes para recomendat esta ‘opci6n, excepto para pacientes seleccionads dealt riesgo con sin- drome coronario aguco 0 con EA no grave ‘Se ha demostrado que la ICP combinada con TAVIesfactibe, pero son necesarios mas datos para poder recomendar en firme esta estta- tegia. Se debe discutir individualizadamente a decisiba de intervenir 1yla cronologia de las intervenciones segéa el estado clinico del Daciente. a anatomfa coronal y el miocardio en riesgo, Cuando la IM se 2socia con EA la gravedad puede estar sobresti- ‘mada si hay presiones ventticulares elevadas, por fo que es necesaria tuna cuantficacién meticulos (véasela seccin 3 «Comentarios gene raless). Mientras ne haya anomalias morfologicas de las valvas (rotura ‘o prolapso, cambios posreumticos o signas de endocarditis infec- cosa), dilatacion anvlar mitral oanomalfas marcadas dela geometria el Via intervencién quirdrgic def valvula mitral generalmence no es necesariay la IM secundaria no grave a menudo mejera despues del tratamiento de la valvula a6rtica EL aneurisma y la dilatacin concomitantes de la aorta ascendente ‘equieren el mismo tratamiento que ia EA (véase la seccion 4‘erumarie drode doh: ceeapnsoor ol 1ANG90N4. Copa paws pmol ca ahaa tear ee azure po clued mas oe Artal especial Rev Esp Carte. 201,652). Para la EA congénita,consulte la guia de la ESC sobre enfermeda~ es cardiacas congénitas en ef adulto 6, INSUFICIENCIA MITRAL En Europa1a IM es a seyunda causa mds frecuenvede enfermedad valvular que tequiere cinugia’. Sea redefinido el tratamiento como consecuencla de les buenos resultados obtenidos con la reparacién valvular. Esta seeci6n trata separedamente la IM primariay la secur aria, de acuerdo con el mecanisino causal!, En los raros casos en ‘que ambos mecanisinos estén presentes, generalmente uno de ellos predominay determina la indicacin de tratamiento, 6.1, Insuficiencia mitral primaria 1a IM primaria incluye todas las etiologias en que las lesiones {ntinsecasafectan a uno o varios componentes del aparato de la vil- ‘ula mitral. La reduccién de la prevalencia dela flere reumaticay et aumenta de la esperanza de vida en los paises industralizados han ‘ambiado progresivamente la distibucién etiolégica,y hoy la IM ‘degenerativa esa mas comin". La endocarditis setrataen uns gula ‘specifica de In ESC 611. Bvaluacién Insuficencia trl guda ‘Tras el fnfarto agudo de miocardio, hay que considera la posbil- ad de que la rotura del mésculo papilar sea la causa dela IM aguda en los paciestes que presentan edema pulemonar agudo o shock. La cexploracgn sca puede induct a eror, en particular cuando hay un soplo de baja intensidad oinaudible, el estudio ecacaragréfica.can Doppler color puede subestimar la gravedad de lalesi6n. La demos- tuacién de foncién hiperdinémica en presencia de IC aguda indica el iagndstico y subreya la importancia de realizar una ecocardiografia gente en este contexto!® [a IM aguda también puede estar causada por endocarditis infec cosa otraumatisma, nsuficencia mitrterénice Laexploracién cinica normalmente proporciona las primeras pis- tas de a presencla de IM y de que puede sersignificativa, segin indi- can a intensidad y la duraci6n del soplosistélico y la presencia de tereerruido”, Los princpios generale para usar pruebas invasivas y no invasivas siguen las recomendaciones dela seccin 3. A continuacié se expo- nen los aspectos especifico de la IM; + La ecocardiograff es el examen principal y debe lncuir una eva- Juacién deta gravedad, los mecanismos. las posiblidades de repara- cidn y las consecuenciae”, Los eriterioe para definr Ia IM primaria grave se descriven en la tabla 5, Se puede usar varios métodos para seterminar a gravedad de la IM, Hay que descartar la planimetea del ‘chorro regurgitante. ya que esta determinacidn se reproduce mal y epende de numerosos factores. La medieién del ancho de la vena contracta, la parte més estrecha del chorzo,ofrece mas precisién Cuando sea posible, y teniendo en cuanta sus limitaciones, se reco- mienda el anilisis det rea de supesficie proximal de isovelocidad (método PISA) para valorar el volumen regurgitant vel area del rifi- cio regurgitante efectivo (ORE). La evaluaci6n final de la gravedad rrequiere integrar la informacion obtenida con Doppler y los datos sobre Ia morfologia, ademas de una comprobacidn cuidadosa de la validez de estos datos en relacin con las consecuencias en las presio- nes pulmonates y del ventriculo y la aurfcula derechos (tabla 5)”. La ETT proporciona una definicion anatémica precisa de las diferentes, ot lesiones, ue debe estar relacionada con la anatornfa segmentaria y funcional de acuerdo con la clasificacin de Carpentier pare poder ‘evaluat Ia factibildad de la reparaciGn La ETT también permite val. sarlas dimensiones del anillo mitral”. La ETE se realizacon frecuencia antes dela citugfa con este propdsto, pero si personas experimenta- das practican la ETT y las imagenes son de buena calidad, puede ser suficiente*® Hay que sefalar que en términos generales, [a evalua~ 60%. Aunque en el pasado se aceptaba generalmente un valor de corte de 45 mm, ha demostrado que un DTSVI > 40 mm (2-22 mm[m? de SC) se asocia deDocume dace dnp Sin vszcardkeg ORS Cera pars no pra kph Irani de gi ose por ult med fom ‘Arie espacial Rev Eo Carol 207;66(2)13101-02 ae ‘manera independiente con un aumento de la mortalidad con trata~ ‘mento médico comparado con la cirugia micral™. demas de las determinacionesiniciales, también se debe tener en cuenta los cam bios temporales de las dimensiones del Vy lafunci6n sistSlica ala hhora de tomar decisiones sobre el momento idéneo para a cirugla, ‘aunque estos parémetros require valldackin™. [a probabilidad de realizar una reparacién valvular duredera es de vital importancia. La IM degenerativa debida a prolapso valvular seg- ‘mentario normalmente puede repararse con un riesgo de reinterven- cidn bajo. La posibilidad de reparar las lesiones reuméticas, el prolapso extenso y, ain ms, la IM con caleificacin de las valvas 0 ‘alifcacin anular extensa no estan regular aunque la realicencirae Janos experimentados™. En la practica daria la experiencia quiri- fica en la reparacién de a valvula mitral esd aumentanda y se ests sgeneralizando”. Los pacientes en los que se prevé una reparacién compleja deben ser intervenidos en centros con experiencia en este tipo de interven- clones, con altas tasas de reparaci6a y baja mortalidad operato- ‘Cuando la reparacién noes facible, se prefiere un ecambio valvu- ar mitral con preservacién del aparato subvalvular. ‘61.4. Intervencién percuténea ‘Se han desarvollado Intervenciones percutineas para corregir la IM meciante catéteces La tinea intervencién que se ha evaluado en aM orgénica es la técnica wedge-toredger. Los datos de la serie de cestudos EVEREST (Endovascular Valve Eige-to-Ege REpuir STudy ™ y Jos resultados de registrs realizados en Europa” y Estacos Unidos indian que el procedimiento con MitraClip tiene una tasa de éxito del procedimiiento IM posprocedimiento s2+) de alrededor del 75%, es relativamente seguro y generalmente se tolera bien, incluso ‘pacientes en malas condiciones clinicas, La supervivencia libre de _nuerte, cirugia de vadvula mitral oIM superior a mederadaes del 55% 2 Talo, ste procediiento es menos efectivo que la civugia de vil- ‘vula mira para a reduecién de la iM. E seguimiento est imitado a ‘un maximo de 2 afiosy es probable que la recurrencia oel empeora- :miento de la IM ocurra durante el seguimiento, segin los datos del ‘estudio EVEREST en el ue un 20% de los pacientes requitieronrein- tervencion durante el primer afo, La utildad del procedimiento es ‘escasa porque requiese que se cumplan criterios ecocardiograticos uy precisos para que un paciente sea candidato™. En procedimien= tas fallidos de colocaci6n de clip mitra, se ha descrito ta ealizacién de citugia de reparacién valvular, aunque puede ser necesaria a sus- titucién valvular hasta en el 50% de los casos. ‘615. Indicaciones para ta intervencion a cirugia urgente est indicada en pacientes con IM aguda grave, La rotura de un mssculo papllarrequiere tratamiento quirdrgico de ‘urgencia, tras estabilizarel estado hemodinémico, mediante balén de contrapulsacién intraaértico (BCIA),férmacos inotrépicos positi- vs y cuando soa posible, vasoilatadores En la mayors de los casos cl tratamiento quinirgico consiste en la sustitucin valvular Las indicaciones para la ciragiaen la IM primariaerdnica grave se ‘muestranen|a tabla 12yla figura 3. a decisién de sustiturorepararla valvula depend fundamental= mente dele anatomla valvular, a experiencia quirargica det centroy ‘elestado del paciente, a cirugia esta indicad pare pacientes con sintomas debidos a IM ‘rénica pero sin contraindicaciones para a cirugla, Cuando la FEVI es < 30%, una reparacién quirdrgica perdurable puede mejorar los sintomas, aunque se desconoce su efecto en Ia ssupervivencia. En este cas, la decisién sobre la conveniencia de ape- ra deberd tener en cuenta la respuesta al tratamiento médico las ‘comorbilidadesy las probabilidades de reparar a vilvuls, ebiar2 Tndcaceoes paraia cry laasfceds mitral prinsea pene BE Ga Mier La eparacidnvabaar uals doa Te peter uandoseesper que sea suraters acing et inca pra paces ‘sete coe FEW 04 DTSV ¢58-0m) ‘marie con dcr dl (CSM 2asmmyo FAT <6) sedebe considera cogaparapadeates [B= |e ‘ennztcos confusion de Vi eed {yan surcls deers darn pares pelmonar (pea pacar seen epre> SO) ‘Sedebe onside gi pra pcienee {entamstie con nin de ond, ‘leaprotebucze de epacn dure by Fes que rota devas (ay Disis40imm Se debe considera ia cia parapet ‘en etncin dl Vga (FE «3059/0 DiaviesSew)reacannstrtamietto ‘anacoliglen cn ala prota repaid dra enoraaad ba “Se purde coasicerr acs para pane fonudstncdadeVgave(eeM430Rylo DISVi> SE sw), reeactarosa tatamients farmscliginy cnprbabiidabaa de parade cride comorbid bjs Seputde considera lacrugiaparapaceotes | Mb € Shean confunconde Wonserada, | ‘eaprobsbnaad de reprstn eure cn | ‘ttco boy, i Discs eur indie de ‘lumen alin eS) tno sna © *Hapertensg planar duane ea (32 deme durmied Jes) DISVE ismetro testis dl vrsclo nuit: FEV acai de eyes del vertical 2quierdo: POS: pesin pulmo sis; SC: superficie corpora Vevenicuo nqulerc. "clase ce emer, ‘Niele even "Teferenis qe espana ecomeneaiones de clase (AB) a (8B) Puede considetars la indicacin de un procedimiento con la tée- nica eige-to-edge para pacientes con IM primaria grave y sintematica {que cumplan los citerios ecocardiogrficos los que el equipo cardio- gio considere inoperableso cn riesgo quirirgico alto y quetengan tuna esperanza de vida> 1 afio(recomendacién de clase i, nivel de evidencia El tratamiento de los pacientes asintomticos es un tem contra- ‘vetido, ya que no ay estudio clinics aleatorizados que justifiquen un tipo particular de intervercién. Sin embargo, se puede recamen- dar la cirugia para pacientes asintomiticos seleccionados con IM save, especialmente cuando la reparacin es probable™® [a cirugta ests indicada para pacientes con signos de disfuncién {del Vi (FEVLs 60% yJo DTSVI2 45 mm), incluso aquellos con elevada probabilidad ¢e sustitucién valvular. Para pacientes de aja estatura, se puede considerar valores de DTSVI inferior. Sila funcidn del Viesté conservada, se puede considerar la crugta para pacientes asintomaticos con FA de nueva apariciin o hiperten= sin pulmonar (presion arterial pulmonar sistélica > 50 mmtig en reposo}®. En recientes ensayos clinicos praspectivos y aleatorizados, se han propuesto las siguientes indicaciones de ciraga para pacientes con riesgo quirdrgico bajo en los que haya alta probabilidad de que lasurat seg de nn ascasaogal HEH, Cop proposes probe atasrison os dcunE per co ma ome ao Artal especial Rev Esp Cro. 2013, 6012) 1 082 1 Faz o0%o T orsn>a5 iam Fev 50% | J 1 & we | c coo 7 elractaiaa ‘ratanieto ico T de gyeraapacion opPo> co mmiy 3 Wo fo si T Roparaiinvalulor irssery to corrtblian. “aa probbiad de fepalacion durece, tno reso auraraco alee — we Mp | |}___> gw 3: Tacmert de nafs mil pimaria gona grave Aaa quent TRV lime esta del veto geld Fs acinar Fis hace de yc eas led I suena cardaca FP. pres puooar bia; pee copra Vr veneer. "Guan aya la robbed de epracinvallar Grader coal esp, st de conse a rept lela Cen paces on retro la ales TSM Ata; dee conser a epaaan ahr (Ip Chen presen eo deo spurte: ote dla Al 60 mim Sey eto sisal hietennpatronae ‘cane erica (PPS 260 minke) "attains enterica dec separacion ea perdurable tenor de las lesiones valvularesy a expe~ rlencia del cnujano: + Sedebe considera ruta st hay cotura de vavas yDTSVI= 40 mm (2.22 mmm de SCen pacientes de baja estatura)™: “Se puede considerar la cirugiaen presencia de una o mas de las siguiontes condiciones: presin pulmonar sistéica » 60 mmHg en ejercicio®™, pacientes en ritmo sinusal can gran dilatacin dela Al (indie de volumen2: 60 mijn? de Sc)”. lay: teapn de esicrnizelon anes, postin de assteala veoiuay dspstnes de resin erica spans even, En otros pacientes asintomaticos se ha demostrado que se puede seguir de modo seguro la IM grave hasta que aparezcen sintomas 0 ¢ alcancen los valores de corte recomendados previameate, Fstaestra- ‘egiarequiere un seguimiento nguroso y regular ‘Cuando haya dudas sobre a factibilidad dela reparacién valvular, se recomienda un seguimiento clinic estrecho. En estos casos. ef ‘esgo operatorio y/o las complicaciones derivadas de valvula pio- tsica probablemente sobrepasen las ventaja de corregir la [Men una fase temprana, Estos pacientes deben ser examinados cuidadosa-can eet Mpa pcre S04. Copa ann pane ptt rans de ete amelie ‘Aria espacial Rev Esp Cvdck 2073:66(2) 3121-042 a mente se les debe incicar cirugia cuando aparezcan sintomas 0sig- nos objetivos de disfuncion del Vi ‘Cuando se alcanzan las indicationes de cirugfarecomendadas en Jas gufas de préctica clinica la eirugia temprana (en un plazo de 2 meses) se asocia a mejores resultados ya que la apariién de sinto- ‘mas, aunque sean leves, en el momento de la crusia se asocia a cam bie perjudiciales en ls funcin cardiaca tas la intervencién™™, Por dltmo, conviene mencionar que no se disponemos de datos firmes sobreel valor dela crugla para los pacientes con prolapso val~ vyular mitral y funcion det Vi conservada con arttmias ventriculares recurrentes a pesar del tratamiento médico, 161.6. Tratamiento farmacolégico EnlaIM aguda se puede obtener una reduccidn de las presiones de Henado con ntratosy diuéticos. El nitroprusiato de sodic seduce la poscargay la fraccién regurgitante, al igual que el BCIA. Las agentes, Inotrdpicos y el BIA deben utilizarse en casos de hipotensicn No hay evidencia cientifica que respaide el uso de vasodilatado +, lcluids os IECA, en la IM crénica sin I, de modo que no estén recomendados para este grupo de pacientes. Sin embargo, en caso Ge IC los IECA son beneficiosos y se puede utilizarios en pacientes, con IM avanzada y sintomas graves no candidatos para cirugia o ‘cuando todavia hay sintomas residuales después de la ciuga, Los Dloqueadores beta y la espironelactona también pueden ser apro- piados. 612.Seguimiento AAlos pacientes asintométicos con IM moderada y funcin del VI preservada, se les puede hacer un seguimientaclnieo anual y ecacar~ ‘grafico cada 2 20s. Ls pacientes asintomsticos con IM grave y funcidn del Vi preservada deben ser examinados cada 6meses yse les Gebe realizar una ecocardiografia cada af, EI seguimicnto debe ser atin mas esrecho cuando na se isponga de ninguna evaluacién pre- ia. os valores sean préximos al limite 9 se hayan producido cambios sigaificativas desdelatltima consulta Estos pacientes deben recibir insteucciones para que iaformea inmediatamtente sobre cualquier cambio que se produzca en el estado funciona 6.2, Insuficiencia mitral secundaria Ena IM secundaria, también Hamada eIM funcional las valvas y cuerdas deta vilvulaestin estructuralmente normalesy ia IM results de la distorsi6n geométrica del aparato subvalvular secundaria al aumento y el remodelado del Vi, producida por miocargiopatiaidio- pica EC. En est, t2 IM secundaria también se define como «lM {squémicas, aunque esto no implica que haya isquemia coronacia en ‘curso. Por lo tanto Ia IM secundaria no es una valvalopata primaria, singe resultado dela tension cordalo tethering (desplazamiento ap\- cal lateral de los msculos papilares) yuna pérdida dela fuerza de cierre secundaria a disfuncidn del Vi {contractilidad reducida ylo cisincronia del VI", 621, Bvaluacion Enla IM secundaria crbnica frecuentemente el soplocs tenue ysu Intensidad no esti rolacionada com la gravedad de Ia IML, La JM isqué- mica es una entidad dinémica y su gravedad puede variar con los, ‘cambios en las condiciones de carga ITA tratamiento médico0 ejer- Cicio. El componente dinémico se puede vatorar y cuantificar ‘mediante ecocardiagrafia de esfuerz0, Los cambios dinsmicos en Ix [IM isquémica pueden resulta en edema pulmanar agudo,con el con secuente aumento deas presiones pulmonares vasculares'# Fl examen ecocardiogréfica es Util para establece et dagnésticoy diferencia Ia M secundaria de la primaria en pacientes con EC 0 IC. Después de un infarto de miocardio y en pacientes con IC, se debe buscar sisteméticamente la presencia de IM secundaria y evaluar su ‘gravedad mediante Doppler. AL igual que en la IM primaria lz plani- metria del chorro regutgitanre sobrestima la gravedad de la iM isqus- mica y se reproduce mal, mientras que la determinaciGn de aanchura de fa vena contracta es més precisa. Por su valor predictivo, se ban propuesto valores umbral de gravedad mis bajos en Ia IM secundaria al utilizar métodos cuaatitativs (20 mn para el OREy 30 mt paral volumen regurgitante} (tabla 5)", La valoracion dela funcin sis- ‘élica del Vies mas complicada en presencia de IM aM isquémica es una enfermedad dinémica, por lo que las pruc- bas de estrés pueden desempetar un papel importante en su evalua~ cidn, La cuantificacion de la IM durante el ejercicio es actible proporciona una buena aprectacion de las caractristicas dinsmicas y ‘iene importancia pronéstica. Se ha demostcado que un increment del ORE 13 mse asocia aun aumento importante del riesgo rela- tivo de muertey hospitalizacién por descompensacidn cardiaca”®. Sin embargo, es necesario evaluar cul es el valor pronéstico de las pru- bas de esfuerzo para predeir los resultados de la cirugla. La impor tania prondstica de la IM dindmica no se aplica necesarlameate ala IM secundaria a miocardiopata iciopstica, El estudio del estado coronario es necesario para completar et Aiagndsticoy evaluar las opciones de revascularizaci. En pacientes con FEV! baja es imprescindible valorarsl hay viabl- lidad miocardica y en qué grado mediante unade las técnices de ima- sen disponibles actualmente (ecocardiografiacon dabutamina, TC ot emisin monatotsnica [SPECT] © RMC), En pacientes con EC programados para revascularizaci6n, la deci- sion de tratar la IM isquémica debe tomarse antes del cirugia, pues Js anestesia general reduce signiffcativamente la intensidad de la regurgitacion, Cuando fuera necesario, se puede realizar una prueba de precerga yo poscarga en el quitOfano para una estimacidn adicio- nal de ia gravedad de Ia IM, 62.2. Historia natural {Los pacientes con IM isquémica cronca tienen mal pranéstico"®, La EC grave yladisfuncign del VI tienen iportancia pronéstica. La relacidn causal entie IM y mal prondstico no ests clara, Sin embargo, a mayor gravedad se asocia peor resultado", En{a IM secundaria de tiologfanoisquémica los datos relativos a Ja historia natural son mas escasos que en la IM isquémica Es dict realizar un andlisis preciso, ya que el nsimero de series es escaso y ‘estas incluyen 2 pocos pacientes con muchos factores de confusiéo. En algunos estudios se ha observado una relacién independiente ‘entre IM significativa y mal pronéstio, 6.23, Resultados de la cieugia La cinugta para la IM secundaria sigue siendo un reto, a mortali- ‘dad operatoria es mis alta que en IM primaria, yl pronéstico largo plazo.es peor, en parte por la presencia de comorbilidades mis graves (tabla 7, Para los pacientes con IM isquémica, las indicaciones de 65 mm, angulo dela valva mia posterior > 45, nul distal dela valva mitral ante- Tior> 25" tea de angulacinsstdlica > 25 en?, distancia de coapts- ign ~distancia entre el plano anulary el punto de coaptacidn— > 10 mom distancia interpapilartelesistlica > 20 mm, indice de esfercida sistlica» 0,7), Sin embbargoel valor pronéstico de estos pardmetros require de mis validacion, ras la ciruga, ae aleracio- ‘nes geométricasy funcianaleslocalizadas en zonas adyacentes alos mtisculos paplares se asociar a aM recurrente. ‘Ala hotade decir sobre a intervencién, hay que tener en cuenta sihay viabilidad miocSrdica signieativa, ya que es un predictor de buen resultado después de la reparacion valvalar combinada con cirugia de typass™*, [No est claro sila anuloplastia restrictiva puede crear una estena- sis mitral EM) clinicamentesignficativa, No se ha realizado ningin estudio aleatorizado para comperar la reparacidn y la sustitucion valvular, En contextos complejos de alto riesgo, las supervivencia son similares con una wotra tenica. En tun reciente metaandliss de estudios etraspectivas se chservé mejor “supervivencia a corto y largo plazo tras la reparacién valvular que con la sustinucin’, Para os pacientes con los predictors preoperatrios, ‘de aumento de recurrencias de la M. se han propuesto varias téenicas ‘que se pueden considerar ademas dela anuloplasta para resolver la ‘ersidn subvalvular™. En un reciente estudio aleatorizado, se observ ‘mayor supervivencia yreducci6n signifcativa de ls evencos adversos ‘mayores en pacientes revascularizados en los que se realizé un remo delado ventricular. En la IM secundaria no isquémica, distintas ‘modalidades quirdrgicas para el remadelado inverso del VI, como las, téenicas de reconstruccin del VI, han dado resultados decepcionan- tesy no se puede recomendaras. 624. Intervencin percutinea Ln experiencta con el pequefio nimera de pacientes de fos estu- ios EVEREST y la ecogida en estudios observacionales indican queta ‘eparacion percutanea de la valvula mitral con la técnica edge-to-edge es factible, con bajo riesgo operatorioen pacientes con IM secundaria sino hay una tensidn cordal excesiva y que este tratamiento propor- ciona a corto plazo mejoria del estado funcional y de la funcién del Yi Se debe confirmar estos hallazgos en estudios aleatorizados con series ms grandes y seguimiento mis largo. Los datos sobre la anuloplatia mitral através del seno coronario on escasos la mayo- fa de los dspositivesutlizados inicialmente han sido retirados™, 625. Indicaciones para la intervencién, {a hoterogencidad de los datos relativos 2 Iz IM secundaria hacen ‘que su tratamiento esté menos basado en la evidencia cientifca que ena IM primaria (tabla 13) LaIM grave debe corregise em el momento dela ciugta de bypass, {as Indicaciones de s6lo crugia de valvula mitral para pacientes sintométicos con IM secundaria grave y funcién sistlica del VI muy Tedeaciowe paras digi lvl mice alse wil ecundars Cae river | Lacan et ican par pacetescon Mirae que YS aseeterse a CABG con FEV» 308 ‘Se dcbeconsiecrlacngaparapaseniscan ‘oefda que va asomeese AIG E ‘Sede conerar la cing pra paceairntonlcas fe ‘an IM givey FE <0 uz sm cect [ revsclareadén yon erdeniadeviabiidad ‘Se puede cosiderarla cya pata pines conINt wee ‘gave #21» 305 qusigue imi 3 esr cl Tatar lc icelde TR st ieado)y teaen como bys sempre ue easel ‘ANG: igi de eassaizacbn ornare eect esa ‘gure I: enc maa TRC: teria esneorzatn can ‘Clsedercamendacén, Niel de ein. Moz umbesas psa gravedad (ORE 2 20 mm Vt > 30 ml iar de os urulzsaov en at praise basa ens ar pronbstio para pre alot reslados sea toa “andy seapusble rez ecrardhapala de esluerz. la spercindediseay ue sumento dela iatensided de InN asooads # petension pulmonar spay reac de igi deprimids alos que no se pucde revascularizarosuften mivcardiopa~ tia son cuestionables. Puede considerarse a reparacign en pacientes Seleccionados sla comorbiliad es baja, a objeto de evita 9 pospo- ner el trasplante. Para ls dems pacientes, el tratamiento médico dpfimo actunimente esa mejor op, seguida en caso de qe fea~ case de tratamiento completo dela (terapia de resincronizacién Cardiac TRC] dispositivos de asistencia ventricular, cpositvos de contenein cardiac, trasplatecardiaco}- Se puede consderar un proceimiento pereutco con clip mitral para paclentes cn IM secundaria sitomatica y grave pese 2 trata- tmientoméico éptimo (ined Ja TRC est indica) que cunplan lescrteris ecocardogrficos de elec, que el equip cartilégieo ¥ loscirujanos considereninopecablesocon riesgo quidrsico alta y Aue aceris ergan una esperanza de vida > 1 ao (recomendaclén de tas ib, nivel de evidencia ©), Hay un debate continuo sobre cl tratamicnto de la 1M isquémica ‘modterada para pacientes que van a sometersea CABG. En estos casos, es preferibe fa reparacién valvar. En pacientes con una FE baja, es mas probable que se considere la crugia de valvaa mitral s hay vabilidad miocdtdiea a comarbilided es baj, Para los pacien- {es concapacidad de eetico, se debe considecar una ecocadiogrs- fia de estuerzo siempre que sea posible, La dsnea induc por el ejercicioy un incremento importante en el gradode My dela pee- sim arterial pulmonar sistlica favorecen la elcid deel combinada. [Nohay datos que respalden la correccin quirrgica dela IM leve 626, Tratamiento médico El tratamiento médico dptimo es imprescindible, es la primera ‘medida para el manejo de todos les pacientes con IM secundaria y se debe administrar de acuerdo com las gutas le prctica clinica sobre el ‘manejo dela IC, El tratamiento incluye IECA y bloqueadores beta, ‘omia mitral percutnea (CMP) ha tenido un impacto importante en cl tratamiento dela EM reumatca, 74. Evaluacién ! paciente con EM puede sentirse asintomatico durante afi y Juego presentarse con disminucién gradual dela actividad. El diag nostic se establece normalmente mediante la exploraci6n fsica, Tadiografa de trax, ECG y ecocardiograla, ‘LoS prncipos generates para el uso de pruebas invasivasy no inva- sivas siguen las recomendaciones establecidas en la seccién 3 «Comentarios generalese® ‘Acontinuzcién se exponen los aspectosespecifics dela EM: + La ecocardiografia es el método principal pata evaluar la grave~ dad y las consecuencias dela EM. ast como la extensicn de as les nes anatémicas.£LSrea valvular debe medirse mediante planimetiia y el método cle hemipresién, que son complementarios. La planime- tia, cuando es facile, es el método de eleccin, sobre toda inme- diatamente después de la CMP. Puede utilizarse lz ecuacién de 15 em (tabla 4), Laevaluacién dela morfologa valvular esimpor- ‘ante par la eleccion de [a estrategia de tratamiento, Para evaluarla idonekded de Ta estrategia, se han desarrollado sistemas de puntua- cidn en Jos que se tiene en cuenta el grosor valvular, la mawilidad, Ia caleiticacin, la deformation del aparato subvalvulary las 2onas decomisuiai™™, La ecocardiograffa también evalia las presiones arterials pulmo- nares la presencia de IM asociada y enfermedad valvular concomi: tante y el tamatio de a Al. Debio a la recuente asociaciin de la EM, con oiras valvulopatias, es fundamental evaluar en profundidad las ‘lvulas ricspie y a6rica. La ETT normaimente proporciona suft- 1.5 em? sin IM > 2/4, se aleanzan en mis del 80% de los casos. Las principales complicaciones son mortalidad operatoria (05-42), emopericardio (0,5-10%), embotias (05.5%) y regugitacin grave (2-104). Raramente se requiere cirugia de urgencia(< 18). Los datos de seguimiento clinico confirman la eficacia a largo plazo dela CMP con una supervivencia libre de eventos de un 30-70% trascurridas 10-20 afios, dependiendo de las caracteristicas del paciente™"*%, Cuando los resultados inmediatos na son satsfacto- ‘ios, normalmente se requlere cirugia en un plazo corto", Ep cambio, después de una CMP con éxito, los resultados a largo plazo son buenos en ia mayoria de los casos y se pueden predecir por las ‘catacterstcas anatémicasy linicas preaperatorias y por la calidad ‘te fos resultados inmediatos™™9, Cuando se produce deterioro funcional suele ser taro y relacionado fundamentalmeate con es- tenosis™, La CMP exitosa tambien reduce el resg0 embsico™. 732. Cieugia {a comisurotomia cerrada de valvula mitral se sigue realizando en paises en vias de desarrollo, mientras que en otros sea sustituido por la comisurotomia abierta mediante bypass cardiopulmonar,aun~ ‘que esta técnica se usa fara vez. En series realizadas en centras con experiencia, que en su mayorfa incluyen a pacientes jévenes, los resultados a largo plazo son buenos, con tasas de reintervencién para susttucin valvular de un 0-73 alos 36-50 meses y tasas de supervi- vencia de un 81-808 a los 10 aos”, nla prctica clinica actual, a cirugiapara la EM es mayormentela susttucldn valvular (-95%) como resultado de que la enfermedad se presentaa edades mis avanzada y as caractersticas de las valvalas para la reparacion valvular son desfavorables™* La mortalidad opera toria para la susttucign valvular se sitfa en un 3-10% y se correla- ‘iona con la edad, a clase funcional, la hipertensin pulmonar ya EC. La supervivencia a largo plazo esti relacionada con la edad, a clase funcional, la FA. la hipertensién pulmonat. la funcién de VV pre- peratorlay las complicaciones de la valvula protésia™ 7. Indicaciones para la intervene Se debe decidir el tip de tratamiento ef momento en que ini- ciarlo en funci6n de las caroceristias clnicas (como estado funcional _y predictores de! riesgo operatoria y de los resultados de la CMP), la anatoria valvalary la experiencia del centro, ‘A continuacisn se exponen las indicaciones para la intervencién (tabla 14, fig. 4): + Laintervencidn silo debe realizarse en pacientes con EM clinica- ignificatva (rea valvalar¢ 15 cm). “La ntervenci6n debe realizarse en pacientes sintométicos. La imayorta de los pacientes con ura anacornia valvular favorable son semetidos a CMP: sin embargo ls Grujanos experimentados pueden preferir la comisuratomia abierta en pacientes jvencs con IM leve-‘onan erga de ba ancestor YU0820%,Copn pe wo pn ee tenant dee rumen pec culver mode oem. ea Antcul special Rev Bp Crd. 20136612): TL.e-082 net Inaeacenesgaralacomistmi mil erates en eSenoHs sta en uh Sessa’ Ls on : Co Gee nite Ts CP ncaa pra paces Stones con corsets lates 1A OM ot inca papain otitis | ‘ha contacacn aah neeg dea cuit SedebeconsitcarlaChPcoma aaesena (otraicatoes pars comsuriots mira pret Vinecsaval inal Sea *rombn en surelaaquersa “taseiiencte ital de paso superior feve *Caecacin importante oticomiprl “hueenl dof comic -Valvulopata aéstica grave concomicnteoestensis nsficenca turpis « nial parapets tonteasenn arama | combina fdesinoraie pra sin carers lines. -Exvermeaie concen connate que requee cru de reco destorabies ‘eee ‘Se dabecnsdearla QW pa pacetee oe Ssiratos sin cancers dstvoab he Hiasptomboembaizo alto hits de moots conerateespensneodersoen | ‘ela queen tblagén sur eens | pute ya + Drscompersicn hemedindmicade ato ‘esp [pestn pulmonar sities 50mm nrepor neces mayoraa | {Sela dese depot" i (consti mea pects ‘Chee de cements ‘Rie de even “pees qe esalan is recomendacanes des (A By Ms (AB) ‘Se puede etn coma craters destavoraies pra ln CNP varias ce as sires Cased avanad,hisoria de cominuotomtclee Va How York tert ‘neon cin areal pemanestey pete plnena pave. ~Anatbeieat sere ecegitica> sore Ge Cormier 3 (aniguer grado de ‘altos velar ental eterna poe Muorscopa). ea valli ‘may pequetae sue tsi Bae smoderada. Cémo decidir el tipo de intervenci6n para pacientes con anatomfadestavorable sigue siendo motivo de debate. se debe tener fen cuenta a naturateza multifactorial dle os predictores del resultado de la CMP", Se debe considerar Ia CMP en el tratamiento inicial de pacientes selecefonados con caleificacién leve-moderada 0 aparato subvalvulardesfavorable que por lo demas tienen caracterfsticas cl- nicasfavorables, en particular pacientes jovenes en los que es mis atactivo posponer una intervencién de sustituci6n valvular” La cMPesel procedimiento deleccién cuando a cirugia esti con- ‘raindicada o come puente ala crugia en pacientes de ato riesgo que estén en estado critica. a cnugia es preferible en pacientes que no son adecuados para la cw, ‘Debio al riesgo —pequefio pero claro— inherente a la CMP, fos pacientes verdaderamente asintométicos no suelen ser candidatos para este procedimiento, excepto en caso le que hay2 alto riesgo de tromboembolia o descompenszcin hemodindmica. En ests pacien- tes, fa CMP slo debe realizarse si las caraceristicas son favorablesy por operadores experimentados. En pacientes asintomaticos con EM, la crugia se fimitaa Tos esca~ ses patientes que tienen alte riesgo de complicaciones contraindi caciones para la CMP. {a cingia es fa Ginicaalternativa cuando la CMP esta contraind cada (taba 15) La contraindicaci6n mis importante es la trombosis dela Al. Sin embargo, cuando el trombo est focalizado en la orejuela izquierda, puede considerarse la CMP en pacientes con contraindica- ciones para la cirugia o sin necesidad urgente de interveneién en quienes la anticoagulacién oral puede seguirse con seguridad de 2 a6 meses, siempre que el examen por ecocardiografiatransesofi- lca muestre la desaparicin del trombo. Sel trombo persist, est ‘ndicada Ia cirugia, 75. Tratamiento médico Los diréticoso las nitratos de aci6n protongaca mejoran transito- riamente la disnea. Los bloqueatiores beta o los bloqueadores de los canales de calcio que regulan la frecuencia cardiaca pueden mejorar la toleranciaa efercilo I tratamiento anticoagulente con un INR en la smitad superior del intervalo 2.3 ests indicado en pacientes con FA per- sitenteo paroxstca®. Para les pacientes en ritmo sinusal esthindicado ‘anticoagula siya han tenia emboli o hay un trombo en la Al (reco- ‘mendacin de cise I, nivel de evidencia C)y se puede considerar ‘cuando la ETE muestcecontraste denso espontineo crecimiento dela {AI (diSmetro en modo M> 50 mm a valumen de la A> 60 ma?) (secomendacin de clase il, nivel de evidencia C)*, El dcidoacetilseli- Cleo u otros agentes antiagregantes no son alteativas vias 76. Seguimiento ‘Los pacientes asintomsticas con EM clinicamentesignificativa que ‘no han sido intervenidos quirirgicamente deben ser seguidos cada afio mediante exdmenesclinicos y ecocandiogratcos, y con intervalos ‘mas largos (de 2a3 afos) cuando [a estenosis sea de menor grado, Eltratamiento de los pacientes después de una CMP exitosa es similar al de los pacientes asintomiticos El tratamiento debe ser mis estrcto en caso de reestenasis asintomatica. Cuando la CMP no se ha realizado con éxito y los sfntomas persisten, se debe considerar la ‘cugiainmediata, a menos que haya caras contraindicaciones, 77. Poblaciones especiales de pacientes ‘Cuando aparece reestenasis con sintomas despues de una comist- rotamia quirigica o percutdnea en la mayoria delos casos la reinter- venciéa requiere una susticuciGn valvulat la repeticlén de la CMP puede proponerse a pacientes selecciGnados con caraceristicas favo ‘ables si el mecanismo predominante es la fusia de las comisurae,y enalgunos casos en que la CMP ha tenido buenos resultados iniciales Si al cabo de unos aflos se produce reestenosis. La CMP puede rener Fines paliatives para pacientes caya anatomia valvular no presenta las caracterfstcasideales para esta intervencién pero que ne son candi- datos para lacirusia™*™*. Para informacién sobre la EM durante la gestacin,véase la sec- in, En los ancianos, cuando la cirugia presenta ato riesgo o est con- \rainicada pero la esperanza de vida es aceptabe, la CMP puede ser tuna opeidn titi, aunque soto sea paliatva. En pacientes con caracte- risticas anatémicas favorables, se puede intentar la CMP como pri ‘mera opcidny recur ala crugia silos resultados Son insatislctorios. Para otis pacientes, se prefiere la ciugia, Para pacientes con EM combinada con valvulopatia aértica grave, se prefiere a cirugie. En casos en que concomiten EM y valvulopatia aGriica maderada, la CMP se puede realizar con el objetivo de pospo- net el tratamiento quirirgico de las dos valvalas,Dosen dca nsw sparloy ATS Copl pare so pana 8 psi ra especial / Rev Esp Cnt, 200:66(2) 314-042 invari dete dosent prey nese otra es - ry " 7s Gamer te Sse =n f i | 4 ve = i ase rae a a bas Con sintomas. ‘Sin sintomas. Tareas Casein] | wager —| ieee ‘favorables? desfevorables? oe ww] [a cangwites| [Grcgigis rants | | eee vceite | | cae, ‘guraTatariete deo stenosis mal clncarent sgl Ci conbailiianen CMF cominwionin il partanay E eSone wR "Conia 1 "Se puede conser lacorsiotomss gine por etuno gues experimentade opr pacientes cen contreadkacanes pir CMR Para os pacientes con insuficiencia trieuspldea (I) grave, la CMP se puede intentar en aquellos en ritmo sinusal, con un aumento auricular moderado ef funcional secundaria ahipertensién palma- rar. En otros casos se profierelacragia de ls dos valvulas™, El paciente anciano puede presentar calcificacién anular mitral

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