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INTRODUCCIN
Resulta interesante recordar que, hasta el ao 1921, los diabticos que hoy llamamos de
tipo 1 moran de cetoacidosis a las pocas horas del diagnstico, aunque unos pocos sobrevivan un poco
ms con desnutricin y debilidad progresivas, hasta morir 1-2 aos despus en caquexia extrema. Por
otro lado, en esos aos la expectativa de vida al nacer de gran parte de la poblacin mundial era de poco
ms de 40 aos, de modo que muy pocas personas llegaban a tener lo que hoy llamamos Diabetes tipo 2,
enfermedad que comienza habitualmente despus de esa edad.
Era esta la situacin cuando en 1921 se descubri y purific la insulina. Tan pronto como
los primeros diabticos comenzaron a ser tratados con inyecciones de insulina, una oleada de optimismo
contagi a mdicos, pacientes y familiares, y muchos pensaron que el problema de la Diabetes estaba
resuelto para siempre. No ocurri as. Por un lado, en los 75 aos transcurridos desde 1921, la esperanza
de vida al nacer aument a ms de 70 aos en extensas reas del mundo, aumentando enormemente el
nmero de diabticos. Por otro lado, el tratamiento con insulina de los tipo 1 elev su expectativa de vida
cifras cercanas a las de la poblacin general. Como resultado, en los ltimos 75 aos han ocurridos dos
cosas: (a) La as llamada epidemia global de Diabetes Mellitus, que hoy afecta a 100-120 millones de
personas en el mundo. (b) La emergencia de las complicaciones crnicas de la Diabetes, que antes de
1940 no se conocan, simplemente porque los diabticos no vivan el tiempo suficiente para
desarrollarlas. Estas complicaciones crnicas, que comenzaron a conocerse 20 aos despus del
descubrimiento de la insulina, emergieron como una nueva amenaza para la calidad de vida de los
diabticos, y constituyen hoy da problemas mayores de salud pblica a nivel mundial.
Las complicaciones microvasculares crnicas de la diabetes son tres: retinopata, nefropata
y neuropata.
La Gran Culpable - La Hiperglicemia:
Entre las dcadas de 1940 y 1970, se saba que las complicaciones crnicas existan, y que
aparecan varios aos despus del diagnstico de la Diabetes. Inicialmente, los mdicos las consideraron,
con criterio algo fatalista, como parte de la historia natural de la enfermedad. Sin embargo, en la dcada
de los aos 70 comenzaron a aparecer diversos estudios retrospectivos que correlacionaban la severidad
de las complicaciones, con la mala calidad del control glicmico de los diabticos.
Finalmente, en 1993 qued demostrado que el control estricto de la glicemia en
diabticos era capaz de reducir drsticamente la aparicin de complicaciones crnicas:
retinopata, nefropata y neuropata.
El estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) mostr que, en gran parte, la
fisiopatologa de las tres complicaciones crnicas de la Diabetes tiene un punto en comn para el origen
de la retinopata, la nefropata y la neuropata: la hiperglicemia. Es la sumatoria de las elevaciones de la
glicemia la que, a travs de los aos, va desencadenando procesos bioqumicos y fsico-qumicos en los
tejidos, los que finalmente se manifiestan como los sntomas y signos clsicos de las complicaciones. El
estudio DCCT tambin demostr los enormes beneficios del buen control de la glicemia: reduccin en la
aparicin de neuropata (en 76%), nefropata (en 56%) y neuropata (en 60%). Se demostr tambin que,
mientras ms cercana a lo normal se mantiene la glicemia y la hemoglobina glicosilada, mayor es el
beneficio en la reduccin de complicaciones.
Mecanismos Fisiopatolgicos de Complicaciones a partir de la Hiperglicemia:
En general, hay tres vas metablicas a travs de las cuales la hiperglicemia lleva, a travs
de los aos, a las complicaciones microvasculares crnicas de la diabetes:
1) Aumento de la actividad de la Aldosa Reductasa
2) Aumento del Diacilglicerol (DAG) y de la actividad de la b2 - Proten Kinasa-C
3) Aceleracin de la glicosilacin no enzimtica de protenas.
1) Aumento de la Actividad de la Enzima Aldosa-Reductasa: La Aldosa-Reductasa, es una enzima que
cataliza la reduccin de hexosas, como la glucosa, a sorbitol. La Aldosa-Reductasa est presente en el ojo
(epitelio corneal, cristalino y pericitos retinales), rin (podocitos, clulas mesangiales, epitelio tubular),
y nervio perifrico (axones y clulas de Schwann).
Cada vez que hay hiperglicemia, la Aldosa Reductasa transforma a la glucosa en sorbitol, y
este ltimo es metabolizado a fructosa a travs de la Sorbitol-Deshidrogenasa. En este proceso ocurren
observa una disminucin en la velocidad de conduccin nerviosa. El edema tambin puede producir
compresin de nervios que pasan por canales seos inextensibles, como los pares craneanos
(mononeuropatas), fenmeno que puede ocurrir a poco de diagnosticada la Diabetes, y que es reversible.
Ms adelante, la combinacin de obstruccin de vasa nervorum (arteriolosclerosis y
engrosamiento de membrana basal), ms la glicosilacin de la mielina, que la hace apetecible a los
macrfagos, produce desmielinizacin segmentaria. A esto se agrega la glicosilacin de la tubulina, con
severo dao del transporte axonal. Este ltimo fenmeno producira mayor dao en las fibras ms largas,
lo que explicara la mayor severidad distal de la neuropata diabtica.
Clsicamente, esta secuencia de eventos hace que en una biopsia de nervio perifrico,
aparezca una combinacin simultnea de fibras normales, fibras desmielinizadas, fibras destruidas, y
axones en regeneracin.
Cabe recalcar que la susceptibilidad de las fibras nerviosas al dao por la diabetes no es la
misma para cada tipo de fibra. En general, las fibras mielinizadas gruesas (motoras, sensibilidad tctil y
vibratoria) son ms resistentes a la hiperglicemia y ms susceptibles al dao por la isquemia. Por otro
lado, las fibras mielinizadas delgadas, y las fibras no mielinizadas (sensaciones de dolor y calor), son ms
sensibles al dao por hiperglicemia y ms resistentes a la isquemia. Es por esta razn que los diabticos
pueden perder la sensibilidad al dolor y al calor en los pies, aos antes de tener prdida de sensibilidad
vibratoria o tctil.
El dao que produce la hiperglicemia en los nervios perifricos no slo ocurre precozmente
en la Diabetes, sino que es extraordinariamente frecuente. Tambin, por su naturaleza, puede producir una
variada gama de manifestaciones clnicas. Sin embargo, el conocimiento de su fisiopatologa le permitir
entender que el clnico no debe esperar a que estas manifestaciones clnicas aparezcan para comenzar a
luchar por obtener glicemias normales en los diabticos.
La neuropata, junto con las otras complicaciones crnicas de la diabetes nos ensean que el
mdico debe hacer esfuerzos por obtener euglicemia desde el momento del diagnstico de la Diabetes, y
debe continuar esa lucha por toda la vida del paciente.
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