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Cuidados Iniciales Politraumatizado
Cuidados Iniciales Politraumatizado
Politraumatizado
Primary Trauma Care (PTC)
Authors
Douglas A Wilkinson
and
Marcus W Skinner
AUTORES
DOUGLAS A WILKINSON
MARCUS W SKINNER
Colaboradores
Dr. M Dobson ( RU )
Dr. H Perndt ( Australia )
Dr. J Nolan ( RU )
Dr. H Bukwirwa ( Uganda )
Dr. H Husum ( Noruega )
Dr. R McDougall ( Australia )
Dr. S Swallow ( Australia )
Teniente Coronel M Roberts ( RU )
Profesor Rebecca Jacobs ( India )
EDICION ESTANDAR 2000
Traduccin
Joaqun Otero Carrasco
Diagramacin versin espaol
Dr. Pedro Ibarra
Contenido
Introduccin
Visin global
ABCDE del politraumatizado
Manejo de la va area
Manejo de la ventilacin ( Respiracin )
Manejo del sistema circulatorio
Segunda revisin
Traumatismos torcicos
Traumatismos abdominales
Traumatismo craneal
Traumatismo espinal
Traumatismos sobre las extremidades
Casos especiales
Traumatismos peditricos
Traumatismos durante el embarazo
Quemaduras
Traslado del politraumatizado
Apndices
Apndice 1: Tcnicas de manejo de la va area
Apndice 2: Valores fisiolgicos normales en el enfermo peditrico
Apndice 3: Valores fisiolgicos cardiovasculares
Apndice 4: Escala de Glasgow de coma
Apndice 5: Suporte cardiaco avanzado
Apndice 6: Manejo del politraumatizado
Apndice 7: Plan de trabajo del equipo de trauma
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Introduccin
El enfermo politraumatizado es comn a todos los pases. Muchos de los pases en vas
de desarrollo tienen una incidencia ms elevada de accidentes de trfico e industriales en
enfermos ms jvenes. La mortalidad y morbilidad asociadas con tales traumatismos
puede reducirse mediante una intervencin mdica ms temprana y eficaz.
Este curso de cuidado del politraumatizado esta pensado para aportar el conocimiento
bsico y las tcnicas esenciales para identificar y tratar a aquellos enfermos que
necesitan una valoracin rpida, reanimacin y tratamiento de sus lesiones. Este curso
hace especial hincapi en la necesidad de un diagnstico temprano y tratamiento
inmediato de aquellas lesiones potencialmente mortales.
Esta diseado basado en conferencias y en sesiones prcticas de tratamiento del
politraumatizado. Constituye la estructura bsica sobre la cual, tanto mdicos como
profesionales sanitarios, pueden construir el aprendizaje de tcnicas de manejo del
politraumatizado con un nivel mnimo de equipamiento y sin grandes despliegues
tcnicos.
Tenemos a nuestra disposicin varios cursos muy bien organizados y establecidos a lo
largo de los aos, incluyendo el curso ATLS del Colegio Americano de Cirujanos, o el
curso EMST de Australia. Tanto uno como otro estn dirigidos a mdicos que trabajan en
hospitales equipados de oxgeno, sistemas de comunicacin y transporte, y cubren un
temario amplio de posibilidades. Este curso no es un substituto de ninguno de los
anteriores, sino que usa los mismos principios bsicos para el manejo del enfermo con un
nivel mnimo de recursos.
Objetivos
Al acabar este curso, el candidato debera:
1. Comprender las prioridades en el manejo del enfermo politraumatizado
2. Ser capaz de valorar de manera rpida y precisa las necesidades de tal enfermo
3. Ser capaz de reanimar y estabilizar a este grupo de enfermos
4. Ser capaz de organizar un equipo de profesionales en su propio hospital
Visin global
La mayor parte de los pases padecen una epidemia de traumatizados, pero el incremento
ms espectacular se ha producido en los pases en vas de desarrollo. La construccin de
nuevas carreteras y el aumento en el nmero de vehculos se han seguido de un aumento
en el nmero lesionados y de muertos, y muchos de los centros sanitarios aislados se han
visto sobrepasados por el nmero de vctimas despus de accidentes de autobuses y
otros desastres. Las quemaduras severas son muy frecuentes, tanto en reas rurales
como urbanas.
Hay una serie de diferencias muy importantes entre los pases desarrollados y los en va
de desarrollo que hacen de este curso uno de inters particular para estos ltimos. Entre
ellas se incluyen:
- las grandes distancias a travs de las cuales se deben trasladar las vctimas
para que puedan
ser tratadas.
- el tiempo que se tarda en tratar a tales enfermos.
- la falta de equipos y de material.
- la falta personal sanitario especializado para manejar y reparar tales equipos.
PREVENCION es, sin duda, la manera ms barata y eficaz de tratamiento del
politraumatizado. Depende, lgicamente de factores locales, tales como:
- cultura.
- personal.
- poltica.
- presupuesto sanitario.
- educacin.
El equipo de atencin del politraumatizado debera hacer todos los esfuerzos posibles
para incluir todos los factores que acabamos de sealar en la prevencin de los
accidentes. Muchos de estos factores estn muy lejos de las intenciones de este manual,
pero durante el curso de debe emplear cierto tiempo para discutir y analizar las
circunstancias locales, as como las posibilidades de prevencin de accidentes dentro de
cada comunidad.
Va Area
Valoracin inicial. El enfermo, puede hablar y respirar sin problemas?. Si esta obstruido,
los pasos a seguir son:
- Abra la boca, avance la mandbula ( la lengua esta insertada all ).
- Aspire secreciones ( si tiene el equipo necesario ).
- Inserte un tubo de Guedel o un tubo nasofarngeo.
- Intubacin.
Todas estas maniobras deben hacerse con un segundo miembro del equipo manteniendo
el cuello en posicin neutra e inmvil.
Respiracin
La respiracin del enfermo se valora junto con la va area. Si no es la adecuada, los
pasos a seguir son:
- Liberacin y drenaje de un neumotrax/hemotrax
- Cierre de la lesin si es un trax abierto.
- Respiracin asistida.
Administre oxgeno, si dispone de l.
Circulacin
Valore el sistema circulatorio del enfermo al tiempo que administra oxgeno, mantiene la
va area permeable y ventila adecuadamente al enfermo. Si no es adecuado, debe
considerar:
- Tratamiento de la hemorragia externa.
- Instaure dos vas endovenosas de gran calibre ( 14 16 G si es posible ).
- Administre lquidos endovenosos ( si los tiene ).
Discapacidad
Realice una valoracin neurolgica inicial rpida ( observe si el enfermo esta despierto,
responde a estmulos o esta inconsciente ). No hay tiempo para hacer una valoracin
completa segn la escala de Glasgow. Por lo tanto, observe si
- El enfermo esta alerta
A
- Responde a estmulos verbales
V
- Responde a estmulos dolorosos
D
- Esta inconsciente
I
Este sistema es suficiente y claro en esta fase del tratamiento.
Exposicin
Desnude al enfermo y busque las lesiones que presenta. Si sospecha que el enfermo
puede tener lesionado sus vrtebras tanto cervicales como toraco-lumbares, es
importante que mantenga una inmovilizacin adecuada de tales estructuras. Este
apartado se discutir con ms detalle en una de las sesiones prcticas.
NOTAS
Manejo de la va area
La prioridad inicial es el mantenimiento o la apertura de la va area
Auscultacin, buscando:
- Neumotrax ( ruidos respiratorios disminuidos en el lado afectado ).
- Deteccin de ruidos respiratorios anormales.
Reanimacin
Este tema se cubre durante la charla y las sesiones prcticas: ver apndice 5
- la sangre y el aire presentes en la cavidad pleural se pueden drenar mediante
un tubo de drenaje con carcter urgente y antes de que se haga una placa de trax, si es
que existe distress respiratorio.
- Si la intubacin est indicada, pero la intubacin es difcil o imposible, el
manejo debe hacerse mediante criotiroidotoma. Vase apndice 1.
Notas
- Administre oxgeno al enfermo, si lo tiene disponible, hasta que se estabilice
completamente.
- Si se sospecha la presencia de un neumotrax a tensin, el tratamiento debe
ser inmediato
mediante la colocacin de una cnula endovenosa en el segundo
espacio intercostal, lnea medioclavicular, para descomprimir la cavidad y ganar tiempo
para colocar un tubo de
drenaje intercostal
- Si no se puede intubar al enfermo despus de uno o dos intentos, la
realizacin de una cricotiroidotoma debe ser considerada como prioridad. Esta
intervencin se realizar
teniendo en cuenta la experiencia del personal sanitario
presente, as como del equipo necesario para realizarla y tratar las complicaciones, y en
algunos hospitales no va a ser posible realizarla.
Tratamiento circulatorio
La tercera de las prioridades es la obtencin de una circulacin
adecuada.
Definimos Shock como la perfusin tisular y el aporte de oxgeno inadecuados. En el
enfermo politraumatizado se debe, en la mayora de los casos, a la hipovolemia.
El diagnstico de shock se hace basndose en hallazgos clnicos: hipotensin,
taquicardia, taquipnea, as como hipotermia, palidez, extremidades fras, retorno venoso
disminuido, y escasa produccin de orina. Ver apndice 3.
Hay diversos tipos de shock:
Hemorrgico ( hipovolmico ): Producido por la prdida aguda de lquidos o sangre. La
cantidad de sangre que se pierde despus de un traumatismo abierto es muy difcil de
cuantificar, y en el caso de traumatismos cerrados se infravalora siempre. Recuerde:
- Las cavidades peritoneal y plvica pueden alojar grandes volmenes de
sangre.
- Las fracturas de fmur pueden producir prdidas de sangre de hasta 2 litros.
- Las fracturas pelvianas pueden seguirse de prdidas de ms de 2 litros de
sangre.
Shock cardiognico: Producido por el funcionamiento inadecuado del corazn. Este puede
ser debido a:
- Contusin miocrdica.
- Taponamiento cardaco.
- Neumotrax a tensin ( al bloquear el retorno venoso al corazn ).
- Herida cardiaca penetrante.
- Infarto de miocardio.
Debemos valorar la presin venosa yugular y obtener un trazado de ECG, si hay uno
disponible.
Shock neurognico: Debido a la prdida de tono simptico, caracterstico de los
traumatismos espinales, con la presentacin clsica de hipotensin sin taquicardia
asociada o vasoconstriccin cutnea.
Shock sptico: Infrecuente en los estados iniciales del politraumatizado, pero una causa
muy frecuente de muerte diferida ( mediante fracaso multiorgnico ) en las semanas que
siguen al accidente. Se observa ms frecuente en aquellos casos de traumatismo
abdominal y quemados.
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Orina
Utilice la medida horaria de produccin de orina como indicador de la reserva circulatoria.
El enfermo debe producir al menos 0.5 ml de orina por hora. Los enfermos inconscientes
pueden necesitar un catter vesical, si el estado de shock persiste.
Transfusin de sangre
La obtencin de sangre puede ser muy difcil. Recuerde la posibilidad de incompatibilidad,
el riesgo de hepatitis B, VIH, incluso entre los miembros de la familia del enfermo.
La administracin de sangre debe ser considerada cuando la inestabilidad del enfermo se
mantiene a pesar de la infusin de lquidos ( cristaloides/coloides ). Si no se dispone de
sangre cruzada o con igual grupo sanguneo, se debe emplear sangre del tipo O negativo.
La administracin de sangre debe considerarse prioritaria con niveles de hemoglobina
inferiores a 7 g/dl y si el enfermo contina sangrando.
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12
Exploracin de la cabeza:
- Anomalas del cuero cabelludo y de los ojos.
- Anomalas del odo externo y del tmpano.
- Lesiones de los tejidos blandos periorbitarios.
Exploracin neurolgica:
( vase
Exploracin torcica
- Clavculas y todas las costillas.
- Auscultacin cardiaca y respiratoria.
- Monitorizacin del ECG ( si hay uno disponible )
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Exploracin abdominal
haya
de su
Pelvis y extremidades
- Fracturas
- Pulsos perifricos
- Cortes, hematomas, y otras lesiones menores.
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Traumatismo torcico
Aproximadamente un cuarto de las muertes que se producen en el politraumatizado se
pueden atribuir a traumatismo torcico. Las muertes que se producen inmediatamente
despus del accidente se producen por dao directo sobre el corazn y los grandes
vasos. Las que se producen en el periodo posterior se producen por lesin sobre la va
area, taponamiento cardaco o aspiracin.
La mayor parte de los enfermos con traumatismos torcicos se pueden tratar con medidas
conservativas, sin necesidad de ciruga.
El distress respiratorio puede estar causado por:
- Fracturas costales/fragmento inestable.
- Neumotrax.
- Neumotrax a tensin.
- Contusin pulmonar.
- Neumotrax abierto.
- Aspiracin.
El shock hemorrgico puede ser debido a:
- Hemotrax
- Hemomediastino
Fracturas costales: Las fracturas costales pueden producirse por dao directo, y daar las
estructuras anatmicas que protegen, contusin pulmonar o rotura alveolar. En el
anciano, las costillas pueden fracturarse tras traumatismos mnimos. Las costillas
recuperan su estabilidad aproximadamente entre 10 15 das despus. Se puede
observar callo de fractura despus de aproximadamente 6 semanas.
Fragmento inestable: El fragmento inestable se mueve independientemente del resto del
trax y en direccin contraria durante los movimientos de inspiracin-espiracin. Se suele
seguir de distress respiratorio severo.
Neumotrax a tensin: Se produce cuando una cierta cantidad de aire entra en la cavidad
pleural pero no puede salir. La consecuencia inmediata es un incremento de la presin
intratorcica en el lado afectado con desplazamiento de las estructuras del mediastino. El
enfermo presentar entonces disnea e hipoxia. La descompresin inmediata mediante
una cnula es obligatoria, para seguirse posteriormente con la introduccin de un drenaje
intratorcico. La trquea puede estar desviada, pero es un signo tardo, al ser desplazada
por el aire a presin dentro del trax.
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Traumatismo abdominal
El abdomen se ve afectado frecuente en el politraumatizado. En caso de herida
penetrante, es el hgado el rgano afectado. En traumatismo cerrado, es el bazo el que se
afecta normalmente.
La valoracin del enfermo con traumatismo abdominal debe incluir el mantenimiento y
tratamiento de la va area ( A ), de la ventilacin ( B ), del sistema circulatorio ( C ), de la
discapacidad ( D ) y del defecto neurolgico, as como de una exploracin ( E ) por
sistemas detallada.
Todo enfermo politraumatizado debe ser tratado como portador de un traumatismo
abdominal hasta que se demuestre lo contrario. Un traumatismo abdominal que no se
diagnostica sigue siendo una causa comn de muerte prevenible despus de un
politraumatismo.
Bsicamente hay dos tipos de traumatismo abdominal:
- Traumatismo penetrante, donde la valoracin quirrgica es importante, por
ejemplo:
- Disparo de arma de fuego.
- lesin por arma blanca.
- Herida contusa:
- Compresin.
- Aplastamiento.
- lesin por cinturn de seguridad.
- Lesiones por aceleracin/deceleracin bruscas.
Aproximadamente un 20% de los enfermos con hemoperitoneo agudo ( coleccin de
sangre en la cavidad peritoneal ), no presentan signos de irritacin peritoneal durante la
primera exploracin y debemos hacer hincapi en la sospecha clnica de traumatismo
abdominal para valorar repetidamente a tales enfermos.
Los traumatismos cerrados son muy difciles de evaluar, especialmente en el enfermo
inconsciente. Estos enfermos pueden necesitar un lavado peritoneal ( se discute en una
sesin practica ). Una laparotoma exploradora puede ser el mejor instrumento
diagnstico si debemos excluir lesiones abdominales.
La exploracin abdominal debe incluir una exploracin rectal detallada, para determinar:
- Tono del esfnter.
- Integridad de la pared.
- Presencia de sangre.
- Posicin de la prstata
Recuerde que debe determinar la presencia de sangre en el meato urinario.
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Toda mujer debe ser tratada como si estuviera embarazada hasta que se demuestre lo
contrario. El feto puede salvarse y la mejor manera de conseguirlo es reanimando a la
madre. Sin embargo, una embarazada a trmino con frecuencia slo puede ser
reanimada adecuadamente despus del nacimiento del nio. Esta difcil situacin debe
ser valorada in situ.
El lavado peritoneal diagnstico ( LPD ) puede ser de utilidad para detectar la presencia
de sangre o lquido peritoneal libre despus de un traumatismo abdominal. Los resultados
del mismo son altamente sugestivos, pero su valor como prueba diagnstica se ha
sobrevalorado. Si hay alguna duda, la realizacin de una laparotoma es la prueba
indicada.
Entre las indicaciones para realizar un lavado peritoneal incluimos:
- Dolor abdominal de etiologa no filiada.
- Traumatismo en la parte inferior del cuerpo.
- Hipotensin, o prdida de hematocrito sin explicacin obvia.
- Cualquier enfermo con traumatismo abdominal y que tiene una alteracin del
sensorio. (Drogas, alcohol, dao cerebral )
- Traumatismo abdominal asociado con traumatismo espinal.
- Fracturas plvicas.
Entre las contraindicaciones relativas para un LPD encontramos:
- Embarazo.
- Ciruga abdominal previa.
- Tcnico no experto
- Si el resultado de la prueba no va a cambiar el manejo del enfermo.
Otras reas de inters en traumatismo abdominal:
Las fracturas de la pelvis se suelen asociar a hemorragias masivas y dao urolgico.
- La exploracin rectal es esencial para confirmar la posicin de la prstata, as
como la presencia de sangre en heces o de lesin perforante de recto.
- Debe obtenerse una imagen radiolgica de la pelvis si el diagnstico clnico es
difcil.
El tratamiento de las fracturas de la pelvis debe incluir:
- Reanimacin (ABC)
- Transfusin.
- Inmovilizacin y valoracin quirrgica.
- Analgesia.
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Trauma craneoenceflico
El retraso en la valoracin inicial de los enfermos con traumatismo craneoenceflico
puede tener consecuencias devastadoras en trminos de pronstico y supervivencia del
enfermo. La presencia de hipoxia e hipotensin en tales enfermos duplica su mortalidad.
Los siguientes cuadros clnicos son potencialmente mortales pero difciles de tratar en un
hospital de distrito. Es importante tratar solamente aquello que podemos manejar de
acuerdo con nuestros conocimientos y recursos, y valorar a los enfermos de manera
adecuada.
Debemos reconocer y tratar inmediatamente los siguientes cuadros clnicos:
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Nunca debe asumirse que la afectacin del nivel de conciencia del enfermo
se debe al alcohol
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Traumatismo espinal
La incidencia de lesin neurolgica en un politraumatizado es ms alta de lo que
generalmente se piensa. Entre los ms frecuentes se encuentran lesiones en los nervios
de los dedos, sobre el plexo axilar y traumatismos espinales.
La principal prioridad es realizar una valoracin inicial con especial atencin al ABCDE:
- A.- Mantenimiento de la va area patente con atencin especial si se
sospecha una lesin de
la columna cervical.
- B.- Control o soporte respiratorio.
- C.- Control circulatorio con monitorizacin de la presin sangunea.
- D.- Observacin del defecto neurolgico y nivel de conciencia.
- E.- Exposicin del enfermo para la identificacin de lesiones cutneas o dao
en las
extremidades.
La exploracin del enfermo en el que se sospecha una lesin cervical debe llevarse a
cabo con l en la posicin neutra, esto es, sin que la columna cervical est en flexin,
extensin o rotacin, y sin realizar ningn movimiento de la columna cervical. El enfermo
debe:
- Ser movido como una estructura rgida ( log roll), como se explica en una de
las sesiones prcticas.
- Inmovilizado adecuadamente ( alineado con el resto del cuerpo, con el cuello
sujeto
mediante un collarn cervical, y la cabeza fija mediante sacos de arena a
ambos lados ).
- Trasladado en esa posicin neutra.
Cuando se sospecha una lesin vertebral, debe buscarse:
- Dolor a la palpacin.
- Deformidad, as como salto en la lnea sea de la columna.
- Edema o hinchazn o hematoma sobre el rea.
Dentro del cuadro clnico que puede indicar la presencia de lesin cervical se incluyen:
- Dificultad respiratoria ( respiracin diafragmtica - valore la presencia de
respiracin
paradjica )
- Parlisis flccida, con ausencia de reflejos (compruebe la presencia/ausencia
de reflejo del esfnter anal ).
- Hipotensin y bradicardia ( sin hipovolemia ).
Radiologa de la columna cervical: Junto con la exploracin radiolgica inicial, todos los
enfermos con sospecha clnica de traumatismo cervical deben recibir una proyeccin AP y
otra lateral de la columna cervical, que debe incluir la articulacin atlanto-axilar. Deben
verse todas las vrtebras cervicales en ambas proyecciones.
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Valoracin Neurolgica
Debe determinarse el nivel de la lesin. Si el enfermo esta consciente, se le debe
interrogar sobre la sensacin, y debe ser capaz de realizar movimientos limitados para
determinar el grado de alteracin motora, tanto en las extremidades superiores como
inferiores.
A continuacin se describen signos claves para la determinacin del nivel de la lesin:
Respuesta motora
Diafragma intacto
Elevar los hombros
Bceps ( flexin de codo )
Extensin de la mueca
Extensin del codo
Flexin de la mueca
Abduccin de los dedos
Respiracin profunda
Flexin de la cadera
Extensin de la rodilla
Flexin dorsal del pie
Flexin plantar del pie
Diafragma intacto
C3, C4, C5
C4
C5
C6
C7
C7
C8
T1
L2
L3
L5
S1
C3, C4, C5
Respuesta sensitiva
Cara anterior del muslo
Cara anterior de la rodilla
Cara antero-lateral del tobillo
Dorso del primer y segundo dedos
Cara lateral del pie
Cara posterior de la pierna
Perin
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S2-S5
NB Si no hay sensacin o actividad motora ninguna con una lesin espinal completa, las
posibilidades de recuperacin son mnimas.
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Casos especiales
Traumatismos peditricos
Los accidentes son una causa principal de muerte en nios de todas las edades, con una
incidencia ms elevada en varones. La supervivencia de los nios que sufren un
politraumatismo depende del tratamiento que reciben antes de llegar al hospital y de la
reanimacin temprana.
La valoracin inicial del enfermo peditrico politraumatizado es idntica a la del adulto.
Las prioridades, el mantenimiento de la va area, la funcin respiratoria y el sistema
circulatorios son las mismas, y posteriormente se debern seguir de una valoracin
neurolgica inicial, y de la exposicin del nio, con especial cuidado de no someterlo a
bajas temperaturas.
Los valores fisiolgicos normales en el enfermo peditrico se recogen en el Apndice 2.
Sin embargo hay diferencias importantes en cuanto a la reanimacin y manejo de la va
area del enfermo peditrico, como por ejemplo:
- La cabeza, la lengua son relativamente ms grandes que en el adulto, y los
nios respiran
habitualmente por la nariz, por ser la va area de mayor tamao.
- El ngulo de la mandbula es ms grande, la laringe esta situada ms
cranealmente y la
epiglotis tiene forma de U y es proporcionalmente ms grande.
- La regin cricoidea es la zona ms estrecha de la laringe y es la que limita el
tamao del tubo endotraqueal. Cuando se llega a la edad adulta, el cartlago ha crecido y
la parte ms estrecha de la va area son las cuerdas vocales.
- La trquea de un recin nacido a trmino tiene 4 cm de largo y puede alojar
un tubo de 2.5 a 3 cm de dimetro interno ( la trquea del adulto tienen 12 cm de largo,
por trmino medio)
- La distensin gstrica es una complicacin frecuente al reanimar a un
enfermo peditrico, y un tubo nasogstrico puede ayuda a descomprimir el estmago.
Si es necesario intubar a un enfermo, debemos evitar los tubos endotraqueales con
manguito en nios menores de 10 aos, para reducir as el riesgo de edema y ulceracin
del espacio subgltico. Por otra parte la intubacin en nios pequeos es siempre ms
fcil por la boca que por la nariz.
Los principios bsicos de tratamiento del enfermo peditrico son los mismos
que en el enfermo adulto.
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Embarazo
Las prioridades de reanimacin son las mismas que en la enferma no embarazada.
Durante el embarazo, se producen una serie de cambios anatmicos y fisiolgicos que
son de una importancia capital en la valoracin inicial de la politraumatizada embarazada.
Cambios anatmicos
- El tamao del tero se incrementa de manera gradual y se convierte en un
rgano mucho
ms vulnerable, tanto en el traumatismo cerrado como en el
traumatismo penetrante.
- A las 12 semanas de embarazo, el fondo del tero se encuentra a nivel de la
snfisis del pubis.
- A las 20 semanas, llega a nivel del ombligo.
- A las 36 llega a nivel de las apfisis xifoides del esternn.
- El feto esta protegido en los primeros meses del embarazo por un tero de
pared gruesa y
grandes cantidades de lquido amnitico.
Cambios fisiolgicos
- Incremento del volumen minuto y alcalosis respiratoria.
- Aumento de la frecuencia cardiaca.
- Incremento del gasto cardaco en un 30 %.
- Reduccin de la presin arterial en un 15 %.
- Presencia de compresin artica y de vena cava inferior durante el ltimo
trimestre del
embarazo, con desarrollo de hipotensin.
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Quemaduras
El enfermo quemado tiene las mismas prioridades de cualquier otro enfermo
politraumatizado.
Valoracin inicial: Va area, Respiracin ( atencin con el dao por inhalacin y el
compromiso de la va area ), Circulacin ( reposicin de volumen ), Deformidades (
sndromes compartimentales ), Exposicin ( porcentaje de rea de piel quemada ).
Es importante conocer la causa de la quemadura, esto es, fuego, agua caliente, gasolina,
keroseno, etc. Las quemaduras por electricidad son, con frecuencia, mas serias de lo que
pueden aparentar en un principio. Recuerde que la lesin muscular y de la piel puede
producir fracaso renal agudo.
Los signos clnicos de dao por inhalacin pueden no aparecer durante las
primeras 24 horas.
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- Tubo de Guedel
El tubo de Guedel debe introducirse en la boca, ms all de la base de la lengua, y
normalmente se introduce invertido hasta que se toca el paladar duro y entonces se rota
180 . Debe introducirse con cuidado particularmente en nios por el riesgo de daar los
tejidos blandos.
- Tubo nasal
Es introducido por uno de los orificios nasales, despus de haberlo lubricado
convenientemente, hasta que se llega a la parte oral de la faringe. Este tubo se tolera
normalmente muy bien por parte del enfermo.
Tcnicas avanzadas
Intubacin orotraqueal
Si se realiza de manera incontrolada, este procedimiento puede causar la hiperextensin
del cuello. Es esencial que esto no se produzca, por lo que la posicin neutra del cuello
debe ser mantenida por una tercera persona. ( Se demuestra esta tcnica en una de las
sesiones prcticas ). Se debe ejercer presin sobre el cartlago cricoides si se sospecha
que el enfermo tiene el estmago lleno. Se debe inflar el manguito y comprobar que el
tubo esta en el lugar adecuado mediante la auscultacin a ambos lados.
Debemos pensar en la intubacin traqueal del enfermo cuando queramos
- Mantener una va area permeable, y prevenir el riesgo de aspiracin del
contenido gstrico.
- Administrar oxgeno cuando no se puedan utilizar una mascarilla y una bolsa
de
reanimacin.
- Ventilar los pulmones del enfermo y prevenir la hipercarbia.
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Cricotiroidotoma quirrgica
Esta tcnica debe emplearse en aquel enfermo en el que la intubacin no es posible y
cuyos pulmones no pueden ser ventilados. La membrana cricotiroidea se identifica
mediante la palpacin. Se realiza entonces una incisin longitudinal a travs de dicha
membrana. Se debe utilizar entonces una pinza para ensanchar la incisin, para que se
deje paso a un tubo endotraqueal de 4-6cm de dimetro interno o un tubo de
traqueostoma pequeo.
NOTAS...
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Variable
Recin
6 meses
12 meses
5 aos
Adulto
Frec.respiratoria
(rpm)
Vol.corriente ( ml )
Vol.minuto ( L/min )
Hematocrito
pH arterial
50 10
21
1.05
55 7
7.3 - 7.4
30 5
45
1.35
37 3
24 6
78
1.78
35 2.5
7.35 - 7.45
23 5
270
5.5
40 2
12 3
575
6.4
43-48
7.35 - 7.45
Edad
Frecuencia
cardiaca
( lat/min )
Presin arterial
sistlica
( mm de Hg )
0 - 1 ao
1 ao
2 aos
6 aos
10 aos
14 aos
Adulto
100 - 160
100 - 170
90 - 150
70 - 120
70 - 110
60 - 100
60 - 100
60 - 90
70 - 90
80 - 110
85 - 110
90 - 110
90 - 110
90 - 120
Edad
Recin
Recin
3 meses
1 ao
2 aos
3aos
4 aos
6 aos
8aos
10 aos
12 aos
Peso
( kg )
1.0-3.0
3.5
6
10
12
14
16
20
24
30
38
TET
Frecuencia TET
Respiratoria Dimetro Labios
( cm )
( resp/min ) ( mm )
40 - 50
40 - 50
30-50
20-30
20-30
20-30
15-25
15-25
10-20
10-20
10-20
3
3.5
3.5
4
4.5
5
5
5.5
6
6.5
7
5.5-8.5
9
10
11
12
14
14
15
16
17
18
TET
Nariz
( cm )
7-10.5
11
12
14
15
17
17
19
20
21
22
33
Presin
arterial
Relleno
capilar
Frecuencia
respiratoria
Volumen
Nivel
de orina
Estado
Conciencia
Prdida
hemtica
Hasta
750 ml
7501500
ml
15002000
ml
mas
de
2000ml
<100
normal
normal
normal
30mls/hora
normal
>100
Sistlica
positivo
normal
20-30
20-30
preocupado
>120
reducida positivo
30-40
5-15
Ansioso
preocupado
>140
reducida positiva
>40
10
Confuso comatoso
Respuesta
Puntuacin
Apertura de ojos
Espontneamente
A la orden
Al dolor
No los abre
Normal
Confuso
Palabras inapropiadas
Sonidos irreconocibles
No habla
Obedece ordenes
Localiza estmulos
dolorosos
Flexin de miembros
Flexin de miembros
anormal
Extensin de miembros al
dolor
Ningn movimiento
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
Verbalizacin
Motricidad
4
3
2
1
34
35
Lder ( Medico )
1. Coordinar ABCDE
2. Historia del enfermo o a travs de la
familia
3. Pedir la exploracin radiolgica
4. Realizar la segunda valoracin
5. Considerar profilaxis antitetnica
6. Valorar al enfermo de nuevo
7. Preparar al enfermo para ser
trasladado
8. Completar la documentacion
Enfermera
1. Ayudar en la coordinacin
2. Relaciones con la familia
3. Documentacin, incluyendo
- Alergias
- Medicaciones y antibiticos
- Ultima comida
- Historia previa al accidente
4. Notificar al personal de enfermera
de otros departamentos.
36
Criterios
Los siguientes enfermos deben recibir un estudio completo por el equipo de trauma:
Historia
- cadas de mas de 3 metros de altura
- Accidente de trfico: velocidad superior a 30 km/hora
- Atrapamiento en el interior del vehculo, o haber sido lanzado despedido
desde el interior.
- Muerte de otra persona en el mismo accidente.
- Accidente involucrando un peatn y un coche/bicicleta o un peatn y un coche
con ocupantes sin cinturn de seguridad.
Exploracin
Obstruccin o distrs respiratorio
- Presin arterial sistlica <100 mm de Hg
- ECG < 13/15
- Ms de una parte del cuerpo afectada.
- Herida incisa
37
0 - No sabe/no contesta
1 - Totalmente en desacuerdo
5 - Totalmente de acuerdo
0
Contenido de las conferencias
Objetivos
til para la practica personal en un futuro
Importante para la prctica personal actual
Demasiada informacin
Ejercicios prcticos tiles
Discusiones entre los participantes tiles
Informacin demasiado detallada
Comentarios sobre el estilo de las
presentaciones
Materiales empleados ( inaceptablesaceptables )
Otros comentarios