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TALLER 1

INVESTIGACION Y REPORTE
DE INCIDENTES O
ACCIDENTES

OBJETIVO
Conocer la metodologa a desarrollar
en la investigacin de incidentes e
identificar las causas - raz para
evitar que sucedan o se repitan.

APRENDAMOS DE LOS AC
CIDENTES PARA QUE NO
VUELVAN A OCURRIR

IDENTIFICAR CAUSAS
Domin de F. Bird

Anlisis por
Diagrama de
Ishikawa
Materiales

PRDIDAS

Mtodos
de
Trabajo

Efecto o
Problema

Anlisis
por
rboles de
Falla FTA

Mano de
Obra
E

Maquinaria

Entorno

La metodologa utilizada
Para identificar causas raiz
.

IDENTIFICAR CAUSAS
Domin de F. Bird

Anlisis por
Diagrama de
Ishikawa

PRDIDAS

Materiales

Mtodos
de
Trabajo

Efecto o
Problema

Anlisis
por
rboles de
Falla FTA

Mano de
Obra
E

Maquinaria

Entorno

IDENTIFICAR CAUSAS
En base a la informacin
obtenida y utilizando el modelo
de causalidad debe
identificarse lo siguiente:
-Prdidas.
-Tipo de
contacto(Incidente/Accidente).
-Causas inmediatas .
-Causas bsicas.
-Faltas de control

Respuesta
Inicial
Recopilar
Informacin

Identificar
Causas

Medidas
Correctivas

Informe de
Investigacin

IDENTIFICAR CAUSAS

Respuesta
Inicial

Recopilar
Informacin

Identificar
Causas

Medidas
Correctivas

Informe de
Investigacin

EJEMPLO
Analicemos el
siguiente caso:
Cuando Vctor y Richard
realizaban
mantenimiento en
planta, se produce una
fuga de H2S, la cual le
ocasiona una
intoxicacin aguda a
Erick que se encontraba
realizando trabajos
cerca a la zona.

videp

Cmo se identifican las


causas?
Utilizando el modelo de causalidad de
perdidas

Lesin,
enfermeda
d, muerte

SOLUCION :
Identificacin de Causas
Dao
Causa
s
inmedi
tas
Causa
s
Bsica
s
Falta
de
Contro
l

Dao
a
la
Salud
por
intoxicacin
Actos y
Condiciones
Subestandar
Factores
Personales y
Factores de
Trabajo
Deficiencias en el
Sistema de Gestin
de SSO

Inciden
te

Inhalacin
H2S

de

No usa EPP
No obedece la
alerta
del
Detector
de
Gases

No conoce los
procedimient
os de trabajo

No se han
implementad
o
adecuadamen
te programas

TALLER 1

INCIDENTE VEHICULAR
Indicar el dao o perdida, incidente, causas inmediatas y
causas bsicas en el siguiente evento:
Un operador de montacargas, Choc un camin estacionado
en el rea de carga, atropellando al conductor, que se haba
bajado del camin y se encontraba muy cerca de este.
El camin sufri averas por el choque, el montacargas dobl
las uas de carga, qued fuera de servicio. El conductor result
con la cadera fracturada. 6 meses inhabilitado.
El operador iba rpido, sin respetar los limites de velocidad de
rea, era turno de noche, haba poca iluminacin.
El operador manejaba nervioso; porque haba discutido con su
jefe y no conoca los limites de velocidad de rea, debido a que
no haba recibido la capacitacin pertinente y tenia una
semana en el trabajo, adems las luminarias no se limpiaban
desde hace 6 meses.

Incidente en Espacios
Confinados

Indicar el dao o perdida, incidente, causas inmediatas causas


bsicas y planes de accin en el siguiente evento:
Se encontr un trabajador muerto en un tanque de petrleo
disel 2, El cual fue reportado por un compaero. El trabajador
realizaba labores de limpieza con insumos qumicos
El trabajador estaba solo, ya que su compaero haba ido al almacn a
recoger materiales.
El tanque no tenia ventilacin, el viga aun no haba llegado
El accidentando tenia recin una semana en el trabajo y no
conoca el trabajo

Incidente Elctrico
Indicar el dao o perdida, incidente, causas inmediatas causas
bsicas y planes de accin en el siguiente evento:
Un trabajador sufri una electrocucin, sufriendo quemaduras
elctricas, mientras cambiaba un tomacorriente en una oficina y otro
trabajador, activo la fuente de energa sin saber que se realizaba una
labor de mantenimiento.
El trabajador no era electricista, solo aisl la llave de alimentacin a
dicho tomacorriente, no aplico el procedimiento de bloqueo / etiquetado
Haba presin de su jefe para que haga el trabajo rpido.

Incidente Izajes
Indicar el dao o perdida, incidente, causas inmediatas causas
bsicas y planes de accin en el siguiente evento:
Un trabajador sufri un accidente mortal al caerle un riel,
mientras se realizaban labores de izaje con una gra mvil.
En este evento se utilizaron eslingas en mal estado ya que estas no se
pudieron cambiar, debido a que solo faltaban 20 minutos para la hora de
salida y era el ultimo izaje del da.
No haba rigger y el supervisor no se encontraba
La operacin de la gra fue realizada, por un trabajador del rea, no se
contaba con un operador autorizado

COMPLETAR ADMINISTRAR LA
DOCUMENTACIN
(INFORME DE INVESTIGACION)
El informe de investigacin debe reflejar
los hallazgos y hechos descubiertos por el
equipo de investigacin.
El documento debe ser completado tan
pronto como sea factible despus del
suceso. En la medida que el tiempo
transcurre, la informacin se pierde y la
evidencia se deteriora.

SOLUCION CASO 1 ACCIDENTE


VEHICULAR

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