Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Tratamiento Empirico de Infecciones Intraabdominales
Tratamiento Empirico de Infecciones Intraabdominales
Grupos de trabajo
INTRODUCCIN
La infeccin intraabdominal es una de las causas ms frecuentes de abdomen agudo, representando el 23% de las consultas por dolor abdominal1. En general ocurre como consecuencia de la contaminacin bacteriana o qumica del
peritoneo debida a perforacin del tubo digestivo o a la obstruccin e inflamacin de una vscera hueca (colecistitis, diverticulitis, apendicitis). La incidencia aumenta con la edad y
el nmero de enfermedades concomitantes, por lo que cabe
esperar un incremento en las prximas dcadas a medida que
se prolongue la esperanza de vida de la poblacin europea.
Patologas comunes como la colelitiasis ya afectan al 5-6% de
la poblacin, aunque nicamente el 3% desarrollar colecistitis aguda2; la prevalencia de apendicitis aguda es del 7%3 y la
enfermedad diverticular afecta al 50% de la poblacin con
edad superior a 70 aos, pero solamente el 20% presenta alguna complicacin como diverticulitis aguda4.
El tratamiento de la infeccin intraabdominal incluye el
control quirrgico, radiolgico o endoscpico del foco de infeccin, la antibioticoterapia, la administracin de lquido y
las medidas de soporte de los eventuales rganos
insuficientes5. Sin embargo, a pesar de estas recomendaciones,
la mortalidad global por fracaso del tratamiento sigue siendo
elevada, desde 22% en la ciruga abdominal de urgencias6
hasta el 44% en pacientes con abdomen agudo en la Unidad
de Cuidados Intensivos7. La mortalidad atribuible a cada tc-
221
emergencias 2005;17:221-227
222
lgica, estudios multicntricos) para aquilatar el perfil de resistencia en Espaa, teniendo presente las recomendaciones del
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y del Consejo Europeo20 para disminuir el uso inadecuado de antibiticos
y prevenir el avance de microorganismos resistentes.
TABLA 1. Patrn de actividad actual de los principales antimicrobianos frente a los microorganismos
indicadores de infeccin intraabdominal
Amoxicilina-cido clavulnico3
Piperacilina-tazobactam
Cefamicinas4
Cefotaxima/Ceftriaxona
Cefepima
Carbapenemas5
Ciprofloxacino
Metronidazol
Clindamicina
Aminoglucsidos
Ampicilina
Glucopptidos
Linezolid
Aztreonam
Escherichia
coli1
Bacteroides
fragilis
Enterococcus
faecalis
Staphylococcus
aureus2
Pseudomonas
aeruginosa
++
+++
+++
+++
+++
+++
++
+++
+
+++
+++
+++
++
+++
+++
++
+++
-
+++
+++
++6
+
+++
+++
+++
-
+++
+++
++
+++
+++
+++
+
++
+
+++9
+++9
-
+++
++
+++7
++
+++8
++
+ Actividad frente alrededor del 50% de los aislamientos; ++ actividad frente alrededor del 75 % de los aislamientos; +++ actividad frente a ms del 90% de los aislamientos.
1
Actividad superponible a Klebsiella spp, Proteus spp y Enterobacter spp; 2S. aureus sensible a la meticilina; 3la actividad de ampicilina-sulbactam es superponible a la
amoxicilina-cido clavulnico; 4cefamicinas: cefoxitina, cefmetazol y cefminox; 5carbapenemas: imipenem, meropenem y ertapenem; 6el meropenem y ertapenem es poco
activo frente a Enterococcus; 7el imipenem tiene una actividad media en Espaa del 86,2% (35) y el ertapenem (CMI90 >16 mg/L) presenta peor actividad que imipenem (36); 8cepas sensibles a amikacina y tobramicina; 9glucopptidos: teicoplanina; vancomicina y linezolid son los nicos antimicrobianos activos frente a cepas de S.
aureus resistentes a meticilina.
223
emergencias 2005;17:221-227
224
asociada a metronidazol o con ertapenem en monoterapia. Actualmente, el porcentaje de cepas de E. coli procedentes de la
comunidad, resistentes a la asociacin de amoxicilina con clavulnico supera el 10-15%. Si se tiene alguna duda respecto a
la eficacia o capacidad resolutiva de la intervencin quirrgica es preferible elegir cualquiera de las otras dos opciones teraputicas. Entre las pautas recomendadas no se ha incluido a
las cefalosporinas con actividad anaerobicida como la cefoxi-
sin factores
de riesgo4
Peritonitis
terciaria
con factores
de riesgo4
amoxiclina- clav.
cefalosporina de 3
gen.5 + metronidazol
ertapenem
piperacilina-tazobactam
cefepima + metronidazol ampicilina
imipenem
meropenem
+ glucopptido
o linezolid
fluconazol
1
En caso de hipersensibilidad a los betalactmicos consultar las pautas recomendadas en el texto. 2La distincin entre infeccin grave y leve-moderada se establece en funcin de la existencia o no de criterios de sepsis grave o una puntuacin en el APACHE II superior o inferior a 15. 3Tratamiento antibitico de amplio
espectro durante ms de 72 horas antes del inicio de la peritonitis. 4Los factores de riesgo incluyen: edad > 65 aos, desnutricin, existencia de comorbilidad
(insuficiencia cardiaca, diabetes, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica), peritonitis de ms de 24 h de evolucin. 5cefotaxima o ceftriaxona.
225
emergencias 2005;17:221-227
Monoterapia
Aminoglucsido1 o
Aztreoman2 o
Clindamicina3 o
Cefalosporina tercera o +
Metronidazol
cuarta generacin o
Ciprofloxacino1
Cefamicina
Piperacilina- tazobactam
Amoxicilina-cido clavulnico4
Carbapenema5
amplio espectro durante ms de 72 h antes del inicio de la peritonitis, pero que tiene factores de riesgo que pueden agravar
el pronstico (edad <65 aos, comorbilidad, desnutricin o infeccin de ms de 24 horas de evolucin), puede tratarse empricamente con ertapenem en monoterapia, con la asociacin
de piperacilina y tazobactam o con cefepima asociada a metronidazol. Tanto ertapenem como la asociacin de cefalosporina con metronidazol no son activos frente a Enterococcus
spp. Eventualmente puede ser necesario aadir ampicilina o
un glucopptido si el paciente sufre una valvulopata o se asla Enterococcus en un hemocultivo o en el exudado peritoneal
y la evolucin no es favorable.
3.- La infeccin comunitaria grave, nosocomial, en el paciente inmunodeprimido o que ha recibido antibiticos de amplio espectro durante ms de 72 h antes del inicio de la peritonitis, debe tratarse con pautas de antibioticoterapia que
incluyan en su espectro a P. aeruginosa y E. faecalis. Puede
emplearse cualquiera de los siguientes: piperacilina-tazobactam, la asociacin de cefepima, metronidazol y ampicilina o
monoterapia con un carbapenem (imipenem o meropenem).
4.- Los pacientes con peritonitis terciaria pueden recibir
cualquiera de las pautas mencionadas en el apartado anterior,
asociada a un antibitico activo frente a cocos grampositivos
resistentes a betalactmicos, como un glucopptido (vancomicina o teicoplanina) o linezolid, solos o junto con un antifngico activo frente a las especies de Candida ms frecuentes.
Si la situacin clnica del paciente es estable el antifngico de
eleccin es fluconazol. En pacientes con criterios de sepsis
grave o shock sptico debe considerarse la indicacin de caspofungina.
226
Dosis y va de administracin
Amoxicilina-cido clavulnico
Ampicilina
Aztreonam
Cefepima
Cefotaxima
Ceftriaxona
Clindamicina
Ertapenem
Imipenem
Linezolid
Meropenem
Metronidazol
Piperacilina-Tazobactam
Teicoplanina
Vancomicina
BIBLIOGRAFA
1- Fenyo G, Boijsen M, Enochsson L, Goldinger M, Grondal S, Lundquist
P, et al. Acute abdomen calls for considerable care resources. Analysis of
3727 in-patients in the county of Stockholm during the first quarter of
1995. Lakartidningen 2000 13;97:4008-12.
2- Bedirli A. Factors effecting the complications in the natural history of
acute cholecystitis. Hepatogastroenterology 2001;48:1275-8.
3- Lee JF, Leow CK, Lau WY. Appendicitis in the elderly. Aust N Z J Surg
2000;70:593-6.
4- Ferzoco LB. Acute diverticulitis. [review] N Engl J Med 1998;338:15216.
5- Tellado JM, Christou NV. Intraabdominal infections. Harcourt, Madrid
2000.
6- Arenal JJ, Bengoechea-Beeby M. Mortality associated with emergency
abdominal surgery in the elderly. Can J Surg 2003;46:111-6.
7- Gajic O, Urrutia LE, Sewani H, Schroeder DR, Cullinane DC, Peters SG.
Acute abdomen in the medical intensive care unit. Crit Care Med
2002;30:1187-90.
8- Kraemer M, Franke C, Ohmann C, Yang Q; Acute Abdominal Pain
Study Group. Acute appendicitis in late adulthood: incidence, presentation,
and outcome. Results of a prospective multicenter acute abdominal pain
study and a review of the literature. Langenbecks Arch Surg 2000;385:47081.
9- Hakkiluoto A, Hannukainen J. Open management with mesh and zipper
of patients with intra-abdominal abscesses or diffuse peritonitis. Eur J Surg
1992;158:403-5.
10- Sawyer RG, Rosenlof LK,damas RB, May AK, Spengler MD, Pruett
TL. Peritonitis into the 1990s: changing pathogens and changing strategies
in critically ill. Am Surg 1992;58:82-7.
11- Pacelli F, Doglietto GB, Alfieri S. Prognosis in intraabdominal infection. Multivariate analysis on 604 patients. Arch Surg 1996;131:641-5.
12- Wacha H, Hau T, Dittmer R. Risk factors associated with intraabdominal infections. A prospective, multicenter study. Langenbecks Arch Surg
1999;384:24-32.
13- Schoeffel U, Jacobs E, Ruf G. Intraperitoneal micro organisms and the
sevirity of peritonitis. Eur J Surg 1995;161:501-8.
14- lvarez Rocha L, Azanza JR, Balibrea JL. Pautas de tratamiento antibitico emprico de las infecciones intraabdominales. Rev Esp Quimioter
2000;13:1-8.
15- Montravers P, Gauzit R, Muller C, Marmuse JP, Fichelle A, Desmonts
JM. Emergence of antibiotic-resistant bacteria in cases of peritonitis after
intraabdominal surgery affects the efficacy of empirical antimicrobial therapy. Clin Infect Dis 1996;23:486-94.
16- Mazuski JE, Sawyer RG, Nathens AB et al and the Therapeutic Agents
Comit of the Surgical Infection Society. The Surgical Infection Society
Guidelines on antimicrobial therapy for intra-abdominal infections: Evidence for the recommendatios. Surg Infect 2002;3:175-233.
17- Mazuski JE, Sawyer RG, Nathens AB et al and the Therapeutic Agents
Comit of the Surgical Infection Society. The Surgical Infection Society
Guidelines on antimicrobial therapy for intra-abdominal infections: An executive summary Surg Infect 2002;3:161-73.
18- Solomkin JS, Mazuski JE, Baron EJ. Guidelines for the selection of an-
227