PROYECTO ESPECIAL BINACIONAL

DIRECCIN GENERAL DE

LAGO TITICACA - PELT

CAPITANIA Y GUARDACOSTAS

DECLARACION DE ZARPEO O ARRIBO PARA EMBARCACIONES HASTA / 39 DE ESLORA

NOMBRE DE EMBARCACIN:

N DE MATRICULA :

NOMBRE DE PATRON:

N DE CARNET :

NOMBRE DE TRIPULANTES:

N DE CARNET :

DIA/ HORA DE ZARPEO/LUGAR:

DESTINO :

DIA/ HORA DE ARRIBO:

PROCEDENCIA :

MOTIVO DE VIAJE:

APELLIDOS Y NOMBRE

EDAD

DNI

NACIONALIDAD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

GRADO
NOMBRE DE PATRN

NOMBRE Y APELLIDO