TEMA 23. METRORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE: ABORTO, EMBARAZO ECTPICO Y MOLAR .

ABORTO
Interrupcin del embarazo de forma espontnea o provocada antes de la semana 22 (margen legal) de gestacin. Cuando ocurre antes de
la semana 11 se denomina aborto precoz (es raro que suceda tras la semana 11). El aborto espontneo es el que sucede sin la participacin
de mtodos mdicos o mecnicos (10-20% de los embarazos). Ms del 80% de los abortos ocurren en las primeras 12 semanas de gestacin.
Etiologa:

La causa ms comn del aborto espontneo son las anomalas genticas (80%), particularmente las trisomas autosmicas (par
16) y las triploidas. Las anomalas genticas tambin pueden ser causantes del huevo huero (no se desarrolla el embrin).

10-15%debidos a anomalas anatmicas o uterinas: el tero tabicado es el ms frecuente. El tero bicorne y la hipoplasia uterina
tambin son causas de aborto, as como los miomas submucosos e intramurales, las sinequias uterinas y la incompetencia cervic

Otras causas:
-

Edad materna riesgo del 133% en mujeres de 16-19 aos y del 51% en mujeres de 40-44 aos. Peor calidad ovocitos.

Trastornos endocrinos

Enfermedades infecciosassobre todo las agudas. Sfilis nica enfermedad con efecto demostrado de aborto recurrente.

Enfermedades inmunolgicas LES mayor incidencia de abortos

Agentes txicos

Iatrognica la biopsia corial y la amniocentesis tienen un riesgo del 05-1% de aborto

Traumatismos

Una vez producida la muerte embrionaria se produce una inflamacin y necrosis de la unin deciduo-corial y un posterior desprendimiento
placentario. La hemorragia suele ser profusa y encontramos contracciones uterinas con dolor y dilatacin cervical. La unin deciduo-corial
en las gestaciones de menos de 10 semanas es laxa, por lo que con mayor facilidad los abortos son completos. En las de ms de 10, la
unin es firme y la expulsin ser parcial (dolor y hemorragia ms intensas).
Formas clnicas:

Amenaza de aborto metrorragia del primer trimestre (escasa y dolor ausente/leve). El crvix se encuentra cerrado y la
metrorragia es de cantidad variable. En la eco encontramos un saco intrauterino con embrin y actividad cardaca positiva. La
actitud a seguir es reposo fsico absoluto y sexual y progesterona (en el caso de que hubiera que frenar el parto).

Gestacin anembrionada (Huevo huero) NO EMBRIN. Se desarrolla el saco gestacional, pero no el embrin. Evacuacin,
dilatar el cuello con prostaglandinas para inducir legrado. A la exploracin encontramos crvix cerrado o permeable. En la eco
observamos un saco intrauterino mayor de 20-25 mm sin evidenciarse estructuras embrionarias en su interior. La sintomatologa
es metrorragia por el desprendimiento

Aborto retenido o diferido huevo muerto y retenido. La gestacin se ha detenido, pero el saco y el embrin permanecen
retenidos en la cavidad uterina. Paciente asintomtica o con leves molestias, metrorragia escasa. A la exploracin encontramos
el crvix cerrado. En la eco vemos el saco intrauterino con embrin en su interior (CRL>5mm) pero sin evidenciarse actividad
cardaca. Situacin que pone en potencial riesgo a la paciente puesto que puede ser causa de infeccin grave, endometritis y
CID.

Aborto en curso es la situacin ms habitual. Metrorragia procedente de la cavidad uterina, dolor en hipogastrio y/o lumbar y
expulsin de restos ovulares. La prueba del embarazo puede ser positiva o negativa, el embriocardio es negativo y el saco est
desestructurado. Ala exploracin encontramos el crvix dilatado, puesto que el aborto y la expulsin ya estn en curso. En este
caso hay que un simple manchado (como ocurra en la amenaza de aborto).

Aborto incompletoexpulsin parcial de restos ovulares, cavidad uterina con restos abortivos y metrorragia habitualmente
profusa. Crvix dilatado. Podemos tratar de forma conservadora (revisamos a los 2 das si la expulsin ha finalizado).

Aborto completo expulsin espontnea y total del embrin y sus anejos.

Aborto sptico suele estar producido por interrupciones voluntarias de embarazo llevadas a cabo en condiciones higinicas
poco deseables. Es un aborto infectado, que puede afectar a estructuras vecinas (pelviperitonitis). Fiebre >38, dolor abdominal
y en ambas fosas ilacas y flujo maloliente. Ingreso y atb: ampicilina, gentamicina y clindamicina. Posteriormente evacuacin de
restos o huevo si lo hubiera.

Imprescindible documentar el grupo y Rh sanguneo materno, para proceder a la administracin de inmunoglobulina anti D en caso de que
el factor Rh materno sea negativo. No se requiere la administracin de la ig en abortos completos precoces que no precisan evacuacin
uterina. El aborto no afecta a la fecundidad posterior, excepto en casos en los que hubiera infeccin.
El tratamiento ser evacuacin de los productos embrionarios retenidos mediante ciruga. Solamente indicada conducta conservadora en
abortos en cursos muy iniciales con un embrin con frecuencia cardiaca +, con modificaciones cervicales escasas y sangrado poco
abundante (amenaza de aborto).
Algunos abortos son evacuados solamente con MISOPROSTOL (200 microgramos cada 4 horas hasta un total de 800). Se asocia a un
incremento de tasa de complicaciones y mayor incidencia de hemorragias respecto al aborto quirrgico.

En el aborto y la mola se realiza una dilatacin cervical previa al legrado uterino con MISOPROSTOL. 400 microgramos introducidos en el
fondo de saco posterior de la vagina 4 h antes del procedimiento quirrgico para facilitar la dilatacin mecnica. Administracin con
precaucin en pacientes con: asma, glaucoma, cardiopatas, estenosis mitral, insuficiencia renal y/o heptica grave. Efectos secundarios
ms frecuentes: nuseas, vmitos, diarrea y fiebre. Esto no es necesario cuando el crvix ya est dilatado.
Legrado instrumental: mediante una legra se hace un raspado sistemtico guiado por todas las caras del tero hasta evacuar la cavidad
uterina. Existe riesgo de perforacin.
EMBARAZO ECTPICO
Implantacin anormal del blastocisto fuera de la cavidad uterina. Gestacin inviable. Cuadro de abdomen agudo y presencia de
hemorragias internas que ponen en peligro la vida materna.
Etiologa:

Patologa tubrica salpingitis (ETS), endometriosis (adherencias en las trompas), ciruga tubrica previa (ligadura de trompas)
y ciruga plvica o abdominal

Factores ovulares anomalas cromosmicas y grandes malformaciones

Factores ovricos estimulacin ovrica

Utilizacin de DIU

Cuando una mujer ha tenido un embarazo ectpico anterior, el riesgo de nuevo ectpico aumenta un 20-25%.
Lo ms frecuente es que se asiente en la trompa de Falopio: zona ampular 55%, istmo 25%, fimbrias 17% e intersticial 2%. Otras localizaciones
son abdomen, cuello uterino, ovario e intraligamentario.
Un embarazo heterotpico consiste en la presencia simultnea de un embarazo normal (intrauterino) y otro extrauterino (ectpico).
Formas clnicas:

Resolucin espontnea el desarrollo puede detenerse precozmente y el trofoblasto y embrin ser reabsorbidos. El cuadro
clnico puede ser ignorado.

Aborto tubrico cuando se desarrolla en la regin ampular o fmbrica, la pared de la trompa no est preparada para soportar
la penetracin del trofoblasto, por lo que se produce una evacuacin espontnea del contenido tubrico a la cavidad abdominal,
con hemorragia interna de intensidad variable. Suele cursar como cuadro autolimitado y pasar inadvertido o como una
dismenorrea intensa ocasional. Si la hemorragia es profusa, el cuadro ser similar al del ectpico accidentado.

Embarazo ectpico evolutivo lo ms frecuente. La gestacin ectpica continua su desarrollo hasta que inicia la clnica (la
trompa se obstruye con facilidad). Los momentos ms frecuentes de rotura de la trompa uterina segn la localizacin del
embarazo ectpico son:
-

Embarazo stmico: 6-8 semanas

Embarazo ampular: 8-12 semanas.

Cuando hay abundante sangrado y dolor muy intenso: ruptura de la trompa. Si no se pone remedio embarazo ect.
accidentado. ste cursar con dolor abdominal intenso espontneo y brusco (abdomen agudo) de inicio en hipogastrio,
extendindose rpidamente al resto del abdomen. Es frecuente el shock hipovolmico por hemorragia intensa.
Tratamiento:

Tratamiento expectante o conservador: cifras de -HCG<1.000-1.500 mUI/ml y en descenso, saco gestacional inferior a 3 cm, no
dolor, no derrame en Douglas y posibilidad de control exhaustivo.

Tratamiento mdico con METROTEXATE. Se da una segunda dosis de MTX si al 7 da la -HCG es mayor que en el da 4. Criterios
de inclusin:

Tamao del saco embrionario menor de 3-4 cm

Querer conservar deseo reproductivo. Niveles estables de -HCG < 5.000 mUI/ml.

Serosa tubrica intacta

Ausencia de sangrado activo

En casos de ectpico intramular o cervical es muy aconsejable, ya que el tratamiento quirrgico es muy complicado.

Funcin renal, heptica y hemograma normal.

Tratamiento quirrgico:
-

Salpingostoma ciruga conservadora. En caso de ectpico no accidentado. Se evaca todo el contenido tubrico.

Salpinguectoma embarazo ectpico accidentado. Escisin total o parcial del segmento de la trompa involucrado en el
embarazo ectpico.

ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL (ETG)

Tumores dentro del tero de una mujer gestante. Las clulas anormales empiezan en la placenta. Mola hidatdica mola invasiva
coriocarcinoma. Caractersticas de la mola hidatdica (tumor de clulas sincitiales):
1.

Ausencia o degeneracin vascular: no existe vascularizacin en la vellosidad o es rudimentaria.

2.

Hipertrofia e hiperplasia del epitelio de revestimiento (sincitiotrofoblasto). Aqu se origina la -HCG, por lo que aparece muy
elevada en esta enfermedad.

3.

Tumefaccin del estroma del tejido conjuntivo de las vellosidades coriales: acmulo de lquidos, que en ausencia de basos, no
puede ser transportado.

Etiologa:

Carcter familiar

Edad: en mujeres mayores de 40 aos aumenta la incidencia.

Vara dependiendo de la localizacin geogrfica (ms prevalente en asiticos y menos en pases occidentales). Se cree
relacionado con dieta pobre en protenas, carotenos y vitamina A.

No est muy clara, lo nico que est claro es que hay una alteracin cromosmica de base. Si una mujer tiene una mola, al siguiente
embarazo las posibilidades de sufrir otra son del 1-2%, mientras que de producirse un tercer embarazo, las probabilidades de presentar
otra mola ascienden al 25%.

Mola hidatdica: degeneracin hidrpica de las vellosidades limitada a la cavidad uterina, conservando la estructura de la
vellosidad. Degeneracin de la placenta con edema y quistificacin de las vellosidades, formando hidtides, tomando la
apariencia de un gran racimo de uvas.
-

Mola completa/total ms frecuente. Toda la placenta degenera a tejido molar. Anembrionada con material gentico
paterno solamente. Mayor capacidad de malignizacin.

Mola incompleta/parcial solo degenera una parte de la placenta, con vellosidades normales y anmalas. Puede ser
embrionada y en ella existe material gentico paterno y materno. Menores tasas de -HCG y de malignizacin.

Mola invasiva: invade cavidad uterina y/o estructuras vecinas, pero se conserva la estructura de la vellosidad.

Coriocarcinoma: crecimiento invasivo en el que no se reconoce la estructura vellositaria. En el 50% de los casos en los que
aparece un coriocarcinoma, la mujer haba sufrido una mola.

Debido al aumento de -HCG producido por la mola, lo que se producir es una exageracin de los sntomas del embarazo. Clnica:
METRORRAGIA + HIPEREMESIS GRAVDICA + TERO ENORME (se nota muy bien a la palpacin).
En la mola, al igual que en el aborto, se realiza una dilatacin cervical previa al legrado uterino con MISOPROSTOL. El legrado que se lleva
a cabo es POR ASPIRACIN (para evitar diseminar la mola por la ruptura de un vaso). Se introduce una cnula rgida en la que se acciona
el vaco. Antes, desvitalizar la mola con METOTREXATE. Adems, pauta profilctica con antibiticos y oxitcicos. Control de -HCG/3das.
Tratamiento mola: MTX+MISOPROSTOL+LEGRADO POR ASPIRACIN.
Ms del 80% de las molas hidatiformes son benignas (no cancerosas) y el pronstico despus del tratamiento es por lo general excelent.
Control postevacuacin de la mola: tras el tratamiento, se deben usar anticonceptivos muy efectivos por lo menos de 1-2 aos.

Tras la evacuacin de la mola, controles semanales de -HCG hasta su negativizacin. Tras esto un control al mes durante los 6
primeros meses y cada dos meses hasta completar el ao.

Exploracin ginecolgica y ecogrfica a las 2 semanas tras evacuacin y luego cada 3 meses (descartar quistes teca-lutenicos en
ovarios).

Radiografa de trax a las 2 semanas tras evacuacin, a los 6 meses y al ao (posibilidad de metstasis pulmonares)

Si los controles de -HCG no se negativizan en 6 semanas o vuelven a ascender enfermedad trofoblstica persistente/maligna. Se suele
tratar con quimioterapia (metotrexate y actinomicina D).
Los DIU no deberan insertarse hasta que la -HCG se haya normalizado, riesgo de perforacin, hemorragia e infeccin si existe tumor
residual.
ABORTO Y MOLA: HUEVOS ABORTIVOS
La mola hidatdica se engloba dentro de los huevos abortivos, al igual que el aborto porque nunca llega la gestacin a trmino. Sin
embargo:

En el aborto normal primero muere el embrin y luego se produce la degeneracin total, desapareciendo el aparato vascular y
expulsndose el huevo. En la mola hidatdica ocurre al contrario, existe una ausencia o degeneracin del aparato vascular que
lleva a la muerte fetal y expulsin del huevo

El aborto ovular suele tener lugar entre las 8-12 semanas. La mola hidatdica es tolerada durante ms tiempo en el tero y el
aborto molar ocurrir entre la semana 14- 18.

DIAGNSTICO (de todas las entidades): CLNICA (metrorragia tras amenorrea + dolor abd) + ANALTICA (-HCG) + ECO

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Importante el DD entre las 3 entidades.
Sintomatologa

En el embarazo ectpico la metrorragia suele ser ms escasa que en el aborto

Sospechar un embarazo ectpico cuando los niveles de -HCG son superiores a 2.000-3.000 mUI/ml y no se encuentra mediante
la eco transvaginal el saco gestacional en el interior del tero.

En caso de -HCG muy elevada, pensaremos que se trata de una mola, pero hay que descartar el embarazo mltiple.

En la eco transvaginal podemos observar:

Mola: cambios qusticos focales en el tejido placentario.

Embarazo ectpico: tero vaco y en ocasiones masa anexial, derrame en Douglas

Aborto: tero vaco si ha sido completo o imgenes de restos, embrin sin latido A veces hematoma por despegamiento del
trofoblasto

Descartar embarazos heterotpicos, aunque su incidencia es muy baja.

Otras entidades con las que hay que hacer DD: salpingitis aguda, apendicitis, diverticulitis, clico reno-ureteral, torsin ovrica, rotura de
quiste ovrico, cuerpo lteo hemorrgico
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO
Ante la persistencia de una hemorragia vaginal durante o tras un legrado deben descartarse: desgarros cervicales o vaginales, perforacin
uterina, retencin de restos ovulares dentro de la cavidad uterina, atona uterina e infeccin.